Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp cố kết quang học trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già

Do đó, chúng tôithực hiện đề tài: “Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp cố kết quang học trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già”.. Khảo sát mối tương quan

TRONG BỆNH THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ

Chủ nhiệm đề tài: PGs.TS BS VÕ THỊ HOÀNG LAN

Người thực hiện: BS PHẠM NGỌC HẠNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (THHĐ tuổi già) là bệnh do tích tụ các chấtchuyển hóa ở hoàng điểm Ở giai đoạn sớm, drusen và rối loạn sắc tố là chủ yếu.Giai đoạn muộn đặc trưng bởi thể khô và thể ướt kèm tân mạch hắc mạc (CNV).THHĐ tuổi già gây rối loạn thị giác như nhìn mờ trung tâm cuối cùng dẫn đến mù[57] THHĐ tuổi già là một trong những nguyên nhân chính gây mù và mất thị lựcnghiêm trọng ở những người trên 50 tuổi, ảnh hưởng nghiênm trọng đến chất lượngcuộc sống Việc chẩn đoán sớm, điều trị sớm bệnh này ở những giai đoạn có thểđiều trị được nhằm cải thiện thị lực cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống.Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THHĐ tuổi già là chụp mạch huỳnh quang[57] Tuy nhiên, chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) là phương tiện chẩn đoán xâmlấn Do đó, rất nhiều bệnh nhân cao tuổi có chống chỉ định với chụp mạch huỳnhquang Trong khi đó, chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) là xét nghiệm khôngxâm lấn, thời gian thực hiện nhanh, dễ dàng chỉ định trên nhiều bệnh nhân và có thểlàm nhiều lần để theo dõi OCT có khả năng cung cấp hình ảnh cắt ngang của lớpvõng mạc thần kinh cảm giác với độ phân giải cao Những năm gần đây, với sự rađời của các thế hệ OCT có độ phân giải càng cao nên OCT được xem như một công

cụ có ích trong chẩn đoán cũng như theo dõi, điều trị bệnh lý hoàng điểm, biểu môsắc tố(BMST), hắc mạc

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về khảo sát tổn thương hoàng điểmtrong THHĐ tuổi già bằng OCT Năm 2005, Sandhu S [52] khảo sát mối tươngquan giữa OCT và CMHQ trong THHĐ tuổi già tân mạch Năm 2007, Sturzlinger

và cộng sự [57] so sánh OCT với CMHQ trong chẩn đoán THHĐ tuổi già Tại ViệtNam, năm 2004, Mai Đăng Tâm [5] đã khảo sát hình thái thoái hóa hoàng điểm tuổigià trên chụp mạch huỳnh quang Năm 2014 Tô Yến Phượng [6] khảo sát độ phùhợp giữa CMHQ và OCT trong bong biểu mô sắc tố bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổigià Trong những năm gần đây, chất chống tân mạch trở thành lựa chọn điều trị cho

tất cả các sang thương tân mạch hắc mạc dưới hoàng điểm nên việc chẩn đoánTHHĐ tuổi già có nhiều thay đổi Một số bác sĩ có khuynh hướng chỉ dựa vào thịlực và OCT để chẩn đoán và điều trị THHĐ tuổi già do OCT dễ làm và có kết quảnhanh hơn CMHQ Chính vì vậy, khi khảo sát mối tương quan giữa CMHQ vàOCT, ngoài việc giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan về THHĐ tuổi già, còn giúpcác nhà lâm sàng lựa chọn kỹ thuật phù hợp cho từng bệnh nhân Do đó, chúng tôi

thực hiện đề tài: “Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và

chụp cắt lớp cố kết quang học trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già ở nhóm nghiêncứu này

2 Mô tả tổn thương hoàng điểm bằng chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp

cố kết quang học

3 Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp cốkết quang học trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC

1.1.1 Hoàng điểm

Võng mạc trung tâm (central retina): nằm ở cực sau đáy mắt, về phía tháidương của gai thị và giữa hai cung mạch máu thái dương trên và dưới, có đườngkính khoảng 5,5-6 mm, tương ứng với 15o thị trường Trên mô học vùng võng mạctrung tâm khác với những vùng võng mạc khác ở chỗ có từ hai lớp tế bào hạch trởlên Hố trung tâm (fovea) nằm ở giữa vùng võng mạc trung tâm, cách vùng trungtâm gai thị 4mm về phía thái dương và nằm dưới kinh tuyến ngang 0,8mm Hoàngđiểm có đường kính khoảng 1,5-1,85mm (tương đương khoảng 1 đường kính gaithị), tương ứng với 5o thị trường và độ dày trung bình khoảng 250 µm Trong hoàngđiểm có vùng vô mạch trung tâm với đường kính khoảng 250-600 µm

Lõm trung tâm (foveola): ở giữa hoàng điểm, có đường kính 0,35mm tươngứng với 1o

thị trường và độ dài trung bình khoảng 130-150 µm.Trong vùng nàykhông có lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, lớp rối trong, lớp nhân trong, mạchmáu và tế bào cảm thụ quang toàn là tế bào nón và mỗi tế bào tương ứng với mộtsợi thần kinh nên đây là vùng thị lực cao nhất

Vùng cận hố hay bờ hố (parafovea) rộng 0,5mm và tính cả vùng hoàng điểm thì cóđường kính 2,5mm Đây là vùng dày nhất của võng mạc do lớp tế bào hạch và lớpnhân trong bị đẩy dạt ra khỏi hoàng điểm Lớp nhân trong có thể dày đến 12 hàng tếbào và lớp tế bào hạch có thể dày đến 10 hàng tế bào Lớp rối ngoài Henle cũng khádày và bao gồm sợi trục của tế bào nón và que

Vùng quanh hố (perifovea): rộng 1,5mm và giới hạn ngoài chấm dứt khi lớp tế bàohạch giảm xuống chỉ còn 1 lớp tế bào như tất cả các vùng khác của võng mạc

1.1.2 Biểu mô sắc tố võng mạc

Biểu mô sắc tố võng mạc phục vụ chức năng hoàng điểm bình thường theonhiều cách: 1) tạo thành hàng rào máu- võng mạc ngoài giữa lớp mao mạch hắcmạc và võng mạc cảm thụ, 2) thực bào bởi các đoạn ngoài của tế bào que và tế bàonón, 3) chuyển hóa vitamin A, 4) đáp ứng teo và tăng sản đối với bệnh lý.

Biểu mô sắc tố võng mạc là một lớp đơn của những tế bào hình khối lục giác

có nguồn gốc ngoại bì thần kinh Phần đỉnh của biểu mô sắc tố tiếp giáp và liênquan mật thiết với lớp tế bào cảm thụ Mỗi tế bào có một phần đỉnh với các nhungmao bao bọc đoạn ngoài của các tế bào cảm thụ, phần đáy gắn với màng Bruch, lớptrong cùng của màng này được tạo thành bởi màng đáy của BMST võng mạc

Ở phần sau của nhãn cầu, các tế bào BMST là những tế bào hình khối thấp,kích thước, hình dạng tương đối đồng đều, nhưng càng dày đặc hơn hơn ở vùng cựcsau Mặt bên của các tế bào liền kề gắn chặt vào nhau và liên kế bởi các phức hợpnối kín ở gần đỉnh tế bào Các phức hợp nối của các tế bào này là vị trí của hàng ràomáu võng mạc ngoài mắt

1.1.3 Hắc mạc

Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc mạcchính danh, màng Bruch

Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm 5 lớp từ trong ra ngoài:[1]

Màng đáy của biểu mô sắc tố

Lớp colagen trong

Lớp sợi đàn hồi

Lớp colagen ngoài

Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc

1.2 BỆNH LÝ THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ

1.2.1 Đại cương

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già là sự giảm thị lực kết hợp với Drusen và teohình bản đồ lớp biểu mô sắc tố hay những biến đổi kết hợp với tân mạch dưới võngmạc ở những bệnh nhân trên 50 tuổi Bệnh xảy ra hai bên mặc dù mức độ tổn

lực không hồi phục ở những người trên 60 tuổi ở các nước phương Tây [3].

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

Tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ chính Bệnh thường gặp ở nhữngngười trên 60 tuổi [34] Bệnh có xu hướng gia tăng theo nhóm tuổi, theo nghiên cứucủa Gupta và cộng sự tại miền Bắc Ấn Độ tỷ lệ THHĐ tuổi già muộn là 1,4% với tỷ

lệ 0,4% trong nhóm tuổi 50-59, tăng lên 4,6% ở nhóm tuổi > 70 tuổi [36] Theonghiên cứu của Smith W và cộng sự đánh giá THHĐ tuổi già trong ba quần thểChâu Âu, Châu Úc và Bắc Mỹ tỷ lệ THHĐ tuổi già có CNV tăng từ 0,17% ở nhómtuổi từ 55-64 lên 5,8% ở nhóm tuổi ≥ 85 tuổi [54] Nhưng hiện nay người ta xácđịnh rõ là THHĐ tuổi già không hiếm gặp ở những chủng tộc da màu Theo nghiêncứu tại trung tâm mắt Shiphai Đài Loan, THHĐ tuổi già giai đoạn sớm là 9,2% vàgiai đoạn muộn là 1,9%[67] Theo nghiên cứu của Cho BJ và cộng sự tại Hàn Quốc

tỷ lệ THHĐ tuổi già giai đoạn sớm là 6,7%, giai đoạn muộn là 0,7% [45] Tỷ lệbệnh THHĐ tuổi già ở Trung Quốc, Hàn Quốc cũng tương tự như tỷ lệ ở các nướcChâu Á và các nước Phương Tây

Tiền sử gia đình rất quan trọng Nhiều thống kê chỉ rằng trên cơ thể conngười có năm gen có nguy cơ cao gây THHĐ tuổi già chiếm tới 74% số ca bịTHHĐ tuổi già, đó là các gen ApoE, ABCA4, CFH, CFB, LOC387715 [1]

Hút thuốc tăng nguy cơ bệnh gấp đôi

Tăng huyết áp và những yếu tố nguy cơ tim mạch cũng liên quan

Chế độ ăn như mỡ máu cao, béo phì tăng nguy cơ bệnh THHĐ tuổi già,những chất chống oxy hóa có vai trò bảo vệ.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể, mống mắt màu xanh, tiếp xúc ánh sáng mặt trờicũng ảnh hưởng đến THHĐ tuổi già [6]

1.2.4 Sinh bệnh học

Những yếu tố khởi phát như: sự già hóa, tiếp xúc ánh sáng, peroxidationlipid, gây ra những thay đổi bệnh lý biểu mô sắc tố, lắng đọng lipofusin: drusen trênlâm sàng, lắng đọng màng đáy Đồng thời tạo ra những biến đổi không phải tânmạch, bong biểu mô sắc tố, CNV, teo hắc võng mạc, teo bản đồ, loạn sản biểu môsắc tố, sẹo dạng đĩa [2]

1.2.5 Phân loại THHĐ tuổi già

1.2.5.1 Thể khô (thể không xuất tiết ) 80%

- Drusen và bất thường lớp biểu mô sắc tố

dạng không đều, xanh nhạt, bờ rõ, kích thước > 63 µm.

1.2.6.2 Thể không xuất tiết (thể khô)

Đây là do sự thoái hóa từ từ của biểu mô sắc tố và mao mạch hắc mạc bêndưới Soi đáy mắt cho thấy một hỗn hợp vừa giảm, vừa tăng sắc tố ở vùng hoàngđiểm Loại thoái hóa này tiến triển qua một loạt các giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Bong võng mạc thanh dịch của Biểu mô sắc tố.

+ Võng mạc cảm thụ

Vùng bong cho thấy 1 sang thương bị đội lên hình tròn hoặc bầu dục, có giớihạn rõ, màu vàng hơi xám Võng mạc bong thường trong suốt và độ dày bìnhthường, dịch dưới võng mạc cũng thường trong

- Giai đoạn 2: Sự tạo thành màng tân mạch hắc mạc

Võng mạc trong như bị đội lên, có thể có những chấm xuất huyết nhỏ, hoặcnhững chấm xuất tiết, vùng võng mạc có màu xám

- Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết Xuất huyết võng mạc hoặc dưới võng

mạc, có thể xuất huyết trong khoang pha lê thể

- Giai đoạn 4: Tạo sẹo.

Sau một thời gian, màng tân mạch hắc mạc trải qua quá trình tái tạo bằng cáchgia tăng mô sợi Mô sẹo sợi dày đặc được tạo ra, hình dạng tròn giống hình đĩa Vìthế được gọi là thoái hóa hoàng điểm dạng đĩa [5]

1.3 ỨNG DỤNG CỦA CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG TRONG BỆNH THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ

1.3.1 Tổn thương của THHĐ tuổi già trên chụp mạch huỳnh quang

1.3.1.1 Drusen

Hình 1.1 Hình DrusenNguồn Francesco Bandello / 2010 [24]

Trong thì sớm, tăng fluorescein dạng chấm được thấy do hiệu ứng cửa sổ từteo biểu mô sắc tố Fluorescein từ Drusen gia tăng song song với nồng độ của thuốcnhuộm trong vòng tuần hoàn Ở giai đoạn muộn của chụp mạch huỳnh quang, hầuhết những drusen cứng và nhỏ cho thấy giảm huỳnh quang Tuy nhiên drusen mềm

và lớn hơn tiếp tục ngấm fluorescein

1.3.1.2 Thể khô

Thì tiền động mạch cho thấy hiệu ứng cửa sổ của vùng hoàng điểm Tăngfluorescein từng mảng được thấy trong suốt quá trình, kết thúc với mức độ nhuộm ít

ở thì muộn

1.3.1.3 Bong biểu mô sắc tố thanh dịch

Trên chụp mạch huỳnh quang thuốc nhuộm rò rỉ qua mao quản hắc mạc, dồnvào khoang dưới BMST tạo nên vùng phồng tăng chất màu Rõ nét ở giai đoạn sớmcủa chụp mạch Ở thì động tĩnh mạch cho thấy gia tăng chất màu tập trung dưới chỗbong Ở thì muộn bờ vùng bong có giới hạn rõ

Hình 1.2 Bong biểu mô sắc tố thanh dịchNguồn Albert & Jakobiec’ s /2008 [8]

1.3.1.4 CNV kinh điển

CNV kinh điển chủ yếu nằm giữa BMST và võng mạc thần kinh cảm giác, xácđịnh bằng chụp mạch huỳnh quang dễ dàng hơn CNV ẩn Màng CNV kinh điểnnhìn thấy ở giai đoạn sớm của chụp mạch Tổn thương CNV có bờ tăng huỳnhquang do mật độ các mạch máu cao hơn ở khu vực này Màng thấy rõ sắp xếp theohình bánh xe ngựa ở giai đoạn rất sớm Kiểu hình này được hình thành bởi cácmạch ở trung tâm cung cấp máu và các mạch máu hướng tỏa ra từ trung tâm Hiệntượng đặc trưng: ở thì muộn do rò rỉ của thuốc nhuộm có thể che khuất bờ củaCNV

Hình 1.3 CNV kinh điển thì sớm và thì muộn trên chụp mạch huỳnh quang

Nguồn Albert & Jakobiec’ s /2008 [8]

Phân loại CNV dựa trên thành phần tổn thương

Tổn thương tối thiểu kinh điển: khi tổn thương CNV dạng kinh điển 0% 50% của toàn bộ vùng tổn thương.

Tổn thương chủ yếu kinh điển: thành phần tổn thương kinh điển ≥ 50% toàn

bộ vùng tổn thương

-Tổn thương không có CNV kinh điển chiếm 0% toàn bộ vùng tổn thương

Hình 1.4- hình 1.8 Tổn thương chủ yếu kinh điểnNguồn Francesco Bandello / 2010 [24]

1.3.1.5 CNV ẩn

CNV ẩn được chia làm hai dạng khác nhau dựa trên sự xuất hiện trên chụpmạch: bong biểu mô sắc tố sợi mạch và rò rỉ có nguồn gốc không xác định ở thìmuộn Thuật ngữ này xuất hiện theo nghiên cứu quang đông hoàng điểm MPS ( theMacular Photocoagulation Study ) tiến hành cuối năm 1980 và đầu năm 1990 đượcgiới thiệu như định nghĩa trong thiết kế nghiên cứu

Bong biểu mô sắc tố sợi mạch xảy ra khi một CNV ẩn làm đội BMST bấtthường Sự nhô lên này trở lên rõ ràng khoảng 1-2 phút chụp mạch như một vùngtăng quang chấm không đều Tăng phát huỳnh quang tăng dần vào thì muộn Bờ củavùng bong thường không rõ, do mật độ huỳnh quang ở vùng bong BMST có thểkhông đều, mờ dần ở nhiều mức độ khác nhau [2]

Hình 1.5 Bong biểu mô sắc tố sợi mạchNguồn Francesco Bandello / 2010 [24]

Rò rỉ muộn từ vùng không xác định thường ít được chẩn đoán hơn bongBMST sợi mạch Vài phút sau khi tiêm fluorescein, vùng tăng huỳnh quang khôngđồng nhất, không đều xuất hiện và tăng dần về mật độ cuối của thì muộn Ở vị trítương ứng ở thì sớm không có vị trí tăng quang đặc hiệu có thể xác định đượcnguồn gốc [51]

Hình 1.6 Rò rỉ muộn từ vùng không xác định

Nguồn Francesco Bandello / 2010 [24]

1.3.1.6 Teo hình bản đồ

Nồng độ fluorescein gia tăng chậm

trong suốt quá trình với dò thuốc nhuộm

trong thì muộn

Hình 1.7 Teo hình bản đồ

Nguồn Francesco Bandello / 2010 [24]

1.4 ỨNG DỤNG CŨA CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC (OCT) TRONG BỆNH THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ

1.4.1 Tổng quan về chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT)

Chụp cắt lớp cố kết quang học là một bước tiến trong chẩn đoán hình ảnh.Chụp cắt lớp cố kết quang học với độ phân giải cao, cùng với tốc độ xử lý của máytính cho hình ảnh như mô sinh thiết nên hầu hết chụp cắt lớp cố kết quang học đượcứng dụng cho những vị trí không thể sinh thiết được

1.4.2 Tổn thương của THHĐ tuổi già trên OCT

1.4.2.1 Drusen

Đây là dấu hiệu sớm nhất của THHĐ

tuổi già- là những nơi có đường đội lên của

lớp biểu mô sắc tố, màng Bruch, hắc

mạc-các chất tăng phản xạ bên trong, võng mạc

liền kề phía trên và dưới bình thường

Nguồn Francesco Bandello / 2010

Giảm độ dày võng mạc, tăng phản

Nguồn “Arevalo (2013)” [65]

Dấu hiệu điển hình của thể ướt bao gồm bong lớp BMST, võng mạc thầnkinh, xuất huyết dưới BMST và xuất huyết dưới võng mạc.

Tóm lại OCT cung cấp nhiều thông tin quan trọng về các giai đoạn của THHĐtuổi già như: Bong võng mạc thanh dịch, bong võng mạc xuất huyết, phù võng mạc,phù hoàng điểm dạng nang, bong RPE, màng tân mạch, xơ hóa dưới võng mạc.OCT có thể xác định được rất rõ vị trí và mức độ dịch, ngoài ra còn cho biết thêmcác thành phần của dịch (máu, thanh dịch, sắc tố và fibrin) OCT cho biết thông tinđịnh tính về độ dày võng mạc, thể tích và kích thước của CNV

Hình 1.9 Tân mạch kinh điểnNguồn “Jennifer I Lim (2008) ” [29]

1.4.2.5 CNV ẩn

Bong biểu mô sắc tố với màng

ngoài bất thường và nhiều dịch trong

võng mạc hoặc dưới võng mạc

Hình 1.10 Tân mạch ẩnNguồn “Arevalo (2013)” [65]

1.4.2.6 Bong biểu mô sắc tố

Thường kèm với CNV thể ẩn

-OCT và bong biểu mô sắc tố thanh dịch: dấu hiệu trên OCT là hình vòm vớikhoảng trống giữa biểu mô sắc tố và mao mạch hắc mạc Thành phần trong khoangthanh dịch có thể trống hoặc chứa tế bào hoặc fibrin Vị trí bong có thể một hoặcnhiều chỗ Thỉnh thoảng chúng có thể hợp nhất với nhau tạo thành “quả bóng”,nhưng vẫn quan sát được hắc mạc bên dưới

-OCT và bong biểu mô sắc tố xuất huyết: máu là do từ màng tân mạch Giốngvới bong biểu mô sắc tố thanh dịch là tạo với mao mạch hắc mạc một góc dốc,nhưng khác ở chỗ là không thấy mao mạch hắc mạc bên dưới và tất cả các lớp ởphía sau do tia sáng từ OCT không thể xuyên qua máu Phần trước của xuất huyết

Hình 1.12 Sẹo hình đĩa.

Nguồn “ Bruno (2009)” [12]

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.5.1 Ngoài nước

Năm 1996, Hee và cộng sự [28] đã khảo sát 391 bệnh nhân được chẩn đoán

là THHĐ tuổi già trên lâm sàng bằng OCT Tác giả cho rằng: OCT có giá trị địnhlượng trong việc đánh giá dịch dưới và trong võng mạc, theo dõi CNV trước và saulaser quang đông OCT không thể phát hiện CNV bên dưới lớp bong biểu mô thanhdịch OCT có thể xác định chính xác ranh giới mạch máu ở CNV thể ẩn

Năm 2005, Sandhu S và cộng sự [52] thực hiện khảo sát 118 bệnh nhânTHHĐ tuổi già nghi ngờ có CNV bằng OCT và CMHQ Tác giả kết luận rằng :OCT phát hiện tốt sự hiện diện của CNV ở bệnh nhân nghi ngờ có CNV nhưng ítchính xác trong việc xác định thành phần của CNV Hiện tại, OCT không thể thaythế CMHQ trong việc xác định thành phần của CNV Tuy nhiên, OCT đóng vai trònhư một công cụ sàng lọc (screening tool) hướng đến chỉ định CMHQ

Năm 2007, Sturzling và cộng sự [57] so sánh giữa OCT với CMHQ trongviệc chẩn đoán THHĐ tuổi già Tác giả đi đến kết luận rằng: OCT không thể thaythế hoàn toàn CMHQ

1.5.2 Trong nước

Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về THHĐ tuổi già Năm

2004, tác giả Mai Đăng Tâm [5] thực hiện khảo sát hình thái thoái hóa hoàng điểmtuổi già trên chụp mạch huỳnh quang Năm 2014 Tô Yến Phượng [6] khảo sát độ

phù hợp giữa FA và OCT trong bong biểu mô sắc tố bệnh thoái hóa hoàng điểmtuổi già.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bệnh nhân nội và ngoại trú đến khám tại bệnh viện Mắt TP HồChí Minh và được chẩn đoán là THHĐ tuổi già trong thời gian từ 10/2014-06/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là THHĐ tuổi già

Đáy mắt soi được với các thành phần của võng mạc

Có khả năng hợp tác để đo thị lực

Có địa chỉ cư trú ổn định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân có các bệnh nặng hay có nguy cơ gây tổn thương võngmạc phối hợp: như cận thị nặng, tiểu đường, Stargardt…

Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp của các môi trường trong suốt không soi đượcđáy mắt như: đục thủy tinh thể nhiều, đục pha lê thể, viêm màng bồ đào

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang có phân tích

p 

Trong đó

2

1

Z là phân vị của phân phối chuẩn bình thường (standard

normal distribution) tại

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Hồ sơ hoặc phiếu khám bệnh

Bảng thị lực + hộp kính.Lưới Amsler

Sinh hiển vi, kính Volk 90 D - Thuốc nhỏ dãn đồng tử

Thuốc Fluorescein 10%

Máy chụp mạch huỳnh quang võng mạc kỹ thuật số Topcon TRC – 50 IX

Máy chụp cắt lớp cố kết quang học Cirrus HD-OCT của hãng Zeiss

2.2.4 Các bước nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân có bảng thu thập số liệu nhận từ hồ sơ bệnh nhân: họ tên, tuổigiới, nghề nghiệp, tiền căn ( hút thuốc lá, cao huyết áp, đã phẫu thuật đục thủy tinhthể )

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các triệu chứng sau: giảm thị lực, ám điểm,biến dạng hình Dùng lưới Amsler để kiểm tra.Thị lực đo bằng bảng Snellen 5m

Nhỏ dãn đồng tử bằng Mydrin P Tiến hành khám đáy mắt và ghi nhận cáctổn thương có thể thấy được Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng THHĐ tuổi già

Cho bệnh nhân khám nội để tiến hành chụp mạch huỳnh quang

Chụp OCT , chọn chế độ chụp “Macular Cube 518 x 128”

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lâm sàng là THHĐ

tuổi già

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Hỏi bệnh sử

Khám mắt : -Đo thị lực – Đo khúc xạ

-Soi đáy mắt

Chụp OCT Chụp mạch huỳnh quang

Đƣa vào nghiên cứu

2.2.6.5 Hình thái tổn thương hoàng điểm trên CMHQ

Bao gồm 5 biến số định danh:

Hình 0.1 Các tổn thương hoàng điểm trên CMHQNguồn bệnh nhân tại khoa chẩn đoán hình BV Mắt Tp HCM

2.2.6.6 Hình thái CNV trên chụp mạch huỳnh quang

“1” CNV chủ yếu kinh điển “2” CNV tối thiểu kinh điển

“3” Bong BMST sợi mạch “4” Rò rỉ muộn

Hình 0.2 Các dạng CNV kinh điển trên chụp mạch huỳnh quangNguồn bệnh nhân tại khoa chẩn đoán hình BV Mắt Tp HCM

2.2.6.7 Vị trí CNV trên CMHQ

“2”: Cạnh hoàng điểm

Hình 0.3 Vị trí CNV trên chụp mạch huỳnh quangNguồn bênh nhân tại khoa chẩn đoán hình BV Mắt Tp HCM

2.2.6.8 Hình thái tổn thương trên OCT

“3” Bong BMST “4” Teo dạng bản đồ

“5” Drusen

Hình 0.4 Các hình thái tổn thươnghoàng điểm trên CMHQ

Nguồn bênh nhân tại khoa chẩn đoánhình BV Mắt Tp HCM

2.2.6.9 Đặc điểm CNV trên OCT

2.2.7 Xử lý số liệu

Dữ liệu sẽ được nhập, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Các số liệu thống kê mô tả được trình bày dưới dạng tần số, tỉ lệ % Dùng test Chi-bình phương (2), test Fisher để tính mối tương quan giữa các yếu tố với độ tin cậy 95%, tính chỉ số Kappa để tính mức độ phù hợp giữa soi đáy mắt và chụp OCT.

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này không vi phạm vấn đề y đức vì:

Đối tượng được giải thích rõ mục đích nghiên cứu và cách thực hiện nghiên cứu, đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu không bị ép buộc.Mọi thông tin nghiên cứu được giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ

Từ tháng 10/2014 đến tháng 6/2015, 62 bệnh nhân gồm 90 mắt thỏa tiêuchuẩn chọn mẫu Trong mẫu nghiên cứu có 28 bệnh nhân tổn thương hai mắt và 34bệnh nhân tổn thương một mắt

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ

3.1.1.1 Phân bố tuổi theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi theo giới

Nhận xét :Tuổi: Nhỏ nhất 41 tuổi, lớn nhất 84 tuổi, trung bình 66,29 ± 9,1

Sự khác biệt về tuổi theo giới không có ý nghĩa thống kê với t=0,236

p= 0,815 > 0,05 ( phép kiểm t- test )

3.1.1.2 Phân bố tuổi theo nhóm

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi theo nhómNhận xét: Nhóm tuổi ≤ 65 chiếm đa số 43,5 % Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có

ý nghĩa thống kê với p = 0,00 (p < 0,05, phép kiểm Fisher )

3.1.1.3 Phân bố giới tính

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi giới tính

Nhận xét:Tỉ lệ mắc bệnh nam : nữ = 1: 1,14 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p= 0,967 (p > 0,05, phép kiểm chi-square )

3.1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Biểu đồ 3.4 Các yếu tố nguy cơNhận xét: Yếu tố nguy cao huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất ( 46,8% ), yếu tố hút thuốc

lá chiếm tỷ lệ ít nhất ( 27,4 % ).Các yếu tố trên đều có p> 0,05 không có ý nghĩathống kê ( phép kiểm chi square )

Biểu đồ 3.5 Phân bố nhóm tuổi theo bên mắt bệnh

Nhận xét: Tuổi càng lớn khả năng mắc bệnh 2 mắt càng cao - sự khác biệt nhómtuổi theo bên mắt tổn thương có ý nghĩa thống kê với p = 0,022 (p < 0,05 phép kiểmFisher )

3.1.2 Đặc điểm chung

3.1.2.1 Phân bố thị lực theo nhóm

Biểu đồ 3.6 Phân bố thị lực theo nhóm

Nhận xét: Đa số bệnh nhân là mù thực tế chiếm tỷ lệ 46,7% Thị lực cao chỉ chiếm3,3% Sự khác biệt giữa các nhóm thị lực có ý nghĩa thống kê với p=0,03 ( p< 0,05;phép kiểm Fisher )

3.1.2.2 Các thể lâm sàng THHĐ tuổi già

Biểu đồ 3.7 Các thể lâm sàng THHĐ tuổi già

Nhận xét: Trên cả OCT và CMHQ thể ướt chiếm tỷ lệ cao hơn thể khô

Sự khác biệt giữa các thể bệnh có ý nghĩa thống kê với p=0,00 ( p< 0,05;phép kiểm Fisher)

3.1.2.3 Mắt bệnh

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ mắt bệnhNhận xét: Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh giữa các mắt không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05; phép kiểm chi square )

3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG HOÀNG ĐIỂM TRÊN CHỤP MẠCH

HUỲNH QUANG VÀ OCT

3.2.1 Đặc điểm tổn thương hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các hình thái tổn thương trên CMHQNhận xét: CNV ẩn chiếm tỷ lệ cao nhất 38,9% Teo dạng bản đồ chiếm tỷ lệ thấpnhất 7,8% Sự khác biệt giữa các hình thái tổn thương có ý nghĩa thống kê (p <0,05 phép kiểm chi square)

3.2.1.2 Hình thái tổn thương trên CM hùynh quang và thị lực

Bảng 3.1 Liên hệ giữa nhóm thị lực và tổn thương trên CMHQ

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hình thái tổn thương trên

CMHQ và nhóm thị lực với p=0,00 (p< 0,05, phép kiểm Fisher )

3.2.1.3 Các hình thái CNV trên chụp mạch huỳnh quang

Bảng 3.2 Các hình thái CNV trên chụp mạch huỳnh quang

Hình thái CV Tần số (n) Tỷ lệ (%)

CNV kinh điển

Chủ yếu kinh điểnTối thiểu kinh điển

1713

Nhận xét: CNV nằm dưới hoàng điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 60%

Khác biệt giữa các vị trí tổn thương có ý nghĩa thống kê p= 0,00,

thương có ý nghĩa thống kê p < 0,05, phép kiểm chi square

3.2.2.2 Hình thái tổn thương trên OCT và thị lực

Bảng 3.3 Liên hệ giữa nhóm thị lực và tổn thương trên OCT

Tổn thương trên OCT Nhóm thị lực

3.2.2.3 Đặc điểm CNV trên OCT

Bảng 3.4 Đặc điểm CNV trên OCT