Khảo sát tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm với thị trường humphrey ngưỡng 24 2 trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát

Ngày nay, với sự phát triển khoa học kĩ thuật cùng với sự ra đời củachụp cắt lớp cố kết quang học Optical Coherence Tomography – OCT, thịtrường, glôcôm được định nghĩa là bệnh lý của thị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: NT 62 72 56 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS LÊ MINH THÔNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng Tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Tác giả

Nguyễn Sỹ Sang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

TỔNG QUAN Y VĂN 4

CHƯƠNG 1 1.1 Giải phẫu và chức năng võng mạc – hoàng điểm 4

1.2 Tổng quan về glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) 13

1.3 Tổng quan về máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) 18

1.4 Khái quát về thị trường kế tự động Humphrey 21

1.5 Các công trình nghiên cứu đã tiến hành trong và ngoài nước 26

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 2 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Vấn đề y đức 41

KẾT QUẢ 42

CHƯƠNG 3 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng 45

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 46

BÀN LUẬN 57

CHƯƠNG 4 4.1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng 59

4.3 Tương quan cấu trúc và chức năng 66

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng thị trường Humphrey ngưỡng 24-2 47

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng OCT 48

Bảng 3.5 Tương quan tỉ lệ C/D và thị lực, nhãn áp 49

Bảng 3.6 Tương quan giữa GCIPL và RNFL 50

Bảng 3.7 Tương quan giữa thị trường và GCIPL, RNFL (n=87) 51

Bảng 3.8 Thể hiện mối tương quan ngưỡng các vùng trung tâm với chiều dày RNFL, GCIPL ở các góc giờ 52

Bảng 4.1 Đối chiếu tuổi trung bình qua các nhóm nghiên cứu 57

Bảng 4.2 Đối chiếu tỉ lệ giới tính qua các nghiên cứu 58

Bảng 4.3 Đối chiếu giá trị nhãn áp trung bình qua các nghiên cứu 60

Bảng 4.4 Đối chiếu tỉ lệ mất định vị qua các nghiên cứu 61

Bảng 4.5 Đối chiếu dương sai qua các nghiên cứu 62

Bảng 4.6 Đối chiếu giá trị MD qua các nghiên cứu 63

Bảng 4.7 Đối chiếu PSD qua các nghiên cứu 64

Bảng 4.8 Đối chiếu chiều dày GCIPL qua các nghiên cứu 65

Bảng 4.9 Đối chiếu chiều dày trung bình RNFL qua các nghiên cứu 66

Bảng 4.10 Đối chiếu mức độ tương quan giữa GCIPL và RNFL ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát qua các nghiên cứu 67

Bảng 4.11 Đối chiếu hệ số tương quan giữa MD và chiều dày trung bình GCIPL, RNFL qua các nghiên cứu 70

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng theo độ tuổi và giới tính 44Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa chiều dày trung bình GCIPL vùng hoàng điểmvới trung bình ngưỡng vùng trung tâm 53Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa chiều dày RNFL với trung bình ngưỡng vùngtrung tâm thị trường 54Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa chiều dày GCIPL nửa dưới vùng hoàng điểmvới ngưỡng nửa trên vùng trung tâm thị trường 55Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa chiều dày nửa dưới RNFL quanh gai vớingưỡng nửa trên trung tâm thị trường 56

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp võng mạc 4

Hình 1.2 Sự sắp xếp tế bào hạch và sợi trục thần kinh tương ứng ở võng mạc và thị thần kinh (trái) 6

Hình 1.3 Giải phẫu vùng hoàng điểm 7

Hình 1.4 Giải phẫu thần kinh thị 9

Hình 1.5 Cơ chế tổn thương thần kinh thị trong Glôcôm 12

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương thị trường trong glôcôm 18

Hình 1.7 Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec) 20

Hình 1.8 Hệ thống máy đo thị trường Humphrey 21

Hình 2.1 Hình kĩ thuật số hóa của thị trường 24-2 và đáy mắt [27] 35

Hình 2.2 Hình ảnh minh họa các điểm thị trường nằm trùng hoặc cạnh các bó sợi thần kinh bị tổn thương [27] 35

Hình 2.3 Bản đồ tương quan cấu trúc – chức năng [27] 36

Hình 2.4 Minh họa lấy số liệu chiều dày phức hợp GCIPL qua kết quả chụp OCT 37

Hình 2.5 Minh họa lấy số liệu chiều dày RNFL gai thị 38

Hình 2.6 Các số liệu ghi nhận trên kết quả thị trường 39

Hình 2.7 Minh họa ghi nhận trung bình ngưỡng trung tâm thị trường, nửa trên, nửa dưới vùng trung tâm thị trường 39

Hình 2.8 Ngưỡng trung bình 4 vùng trung tâm 40

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh Tiếng Việt

C/D : Cup/Disc ratio Tỉ lệ lõm đĩa Cup/Disc

GCIPL : Ganglion cell inner plexiform

layer

Phức hợp đám rối trong – tếbào hạch

MD : Mean deviation Độ lệch trung bình

OCT : Optical coherence tomography Chụp cắt lớp cố kết quang họcPOAG : Primary open angle glaucoma Glôcôm góc mở nguyên phátPSD : Pattern standard deviation Độ lệch riêng biệt

RNFL : Retinal nerve fiber layer Lớp sợi thần kinh võng mạcSAP : Standard automated perimetry Thị trường kế chuẩn

Tế bào M : Magnocellular neurons

TTTDD Trung tâm thái dương dướiTTTDT Trung tâm thái dương trên

VF : Visual field Thị trường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1995, glôcôm là nguyênnhân gây mù thứ ba trên thế giới, chiếm tỉ lệ (13,5%) sau đục thủy tinh thể(41,8%) và mắt hột (15,5%) [77] Đến năm 2010, glôcôm đứng thứ hai gây

mù lòa sau đục thủy tinh thể, gây mù lòa cho khoảng 3,1 triệu bệnh nhân vàgiảm thị lực 5,7 triệu người [63] Số người mắc bệnh glôcôm được dự báotăng 33% từ 60 triệu người vào 2010 lên khoảng 80 triệu bệnh nhân vào năm

2020 [65]

Ngày nay, với sự phát triển khoa học kĩ thuật cùng với sự ra đời củachụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography – OCT), thịtrường, glôcôm được định nghĩa là bệnh lý của thị thần kinh, tiến triển chậm,gây mất thị trường do liên quan đến cấu trúc thị thần kinh và lớp sợi thần kinhvõng mạc, gây mất thị lực do mất tế bào hạch và sợi trục [66] Mối tươngquan giữa tổn thương thị trường và giảm chiều dày lớp sợi thần kinh võngmạc đã được nghiên cứu bằng thị trường độ phân giải cao, bản đồ tương quangiữa tổn thương lớp sợi thần kinh võng mạc (retinal nerve fibre layer –RNFL) và bất thường chức năng đã được công bố bởi nhiều tác giả[12],[81],[61] Tuy nhiên, sự tương ứng giữa sự tổn thương thị trường và thayđổi cấu trúc thị thần kinh cũng như vùng hoàng điểm cũng chưa được nghiêncứu rõ ràng Dựa trên các nghiên cứu về sự tương quan cấu trúc và chức năng

ra đời trước của các tác giả Weber J [79], Yamagishi [83], Anton[17], năm

2000, nghiên cứu của Garway và cộng sự đã công bố bản đồ tương quan giữacấu trúc và chức năng của đầu thị thần kinh và thị trường [27]

Với bản đồ tương quan của Garway, kèm sự phát triển của kĩ thuật OCTđánh giá chiều dày tế bào hạch – đám rối trong (GCIPL) vùng hoàng điểm,năm 2013, Hye Young Shin cùng cộng sự nghiên cứu dựa trên 213 bệnh

nhân, đã kết luận sự tương quan giữa tổn thương thị trường với chiều dàyGCIPL vùng hoàng điểm ở mức độ cao và mạnh hơn so với chiều dày RNFL[71].

Theo Nguyễn Hoàng Duy, năm 2014, kết luận có sự sụt giảm đáng kể

về chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc, chiều dày trung bình hoàng điểm vàthể tích hoàng điểm bệnh nhân glôcôm so với người bình thường [2]

Năm 2015, Phạm Thị Minh Hiền bắt đầu nghiên cứu giá trị chẩn đoáncủa chiều dày lớp GCIPL trong bệnh glôcôm

Nghiên cứu năm 2017 của Hoàng Liên Anh trong nghiên cứu của mìnhcũng chưa thể hiện được mối tương quan cấu trúc – chức năng giữa vùnghoàng điểm và thị trường Vì vậy, để hiểu rõ hơn tương quan cấu trúc – chứcnăng ở từng vùng thị trường và từng góc hoàng điểm, chúng tôi thực hiệnnghiên cứu với đề tài “ Khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bàohạch – đám rối trong vùng hoàng điểm và thị trường Humphrey 24-2 ở bệnhnhân glôcôm góc mở nguyên phát”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát sự tương quan giữa thị trường 24-2 và chiều dày lớp tế bàohạch – đám rối trong vùng hoàng điểm ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyênphát

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Phân tích tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch – đám rối trongvùng hoàng điểm và chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị

2 Xác định tương quan chức năng – cấu trúc giữa các vùng trung tâm thịtrường của kiểm định 24-2 với các vùng tương ứng của bề dày lớp tế bào hạch– đám rối trong vùng hoàng điểm và bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai

Nguồn: Atlas of ophthalmology [33]

Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị và bámchắc nhất tại 2 nơi này Từ ngoài vào trong, võng mạc đƣợc cấu tạo bởi 10 lớpsau [4], [8]:

1) Lớp biểu mô sắc tố: Chỉ gồm 1 lớp tế bào sắc tố, trải dài từ miệng thắttới vòng củng mạc gần rìa gai thị

2) Lớp tế bào nón và que: Là những tế bào cảm giác có nhiệm vụ cảm thụánh sáng Cực ngoài của tế bào này biệt hóa thành cơ quan thụ cảm ánh sáng.Cực trong nối khớp với đoạn kéo dài của các tế bào lưỡng cực.

3) Màng ngăn ngoài: Là cấu trúc tinh tế chứa những lỗ nhỏ cho trụ giác tếbào nón và que xuyên qua

4) Lớp nhân ngoài: Gồm 2 nhóm nhân, lớp ngoài là nhân tế bào nón, lớptrong là nhân tế bào que Lớp này dày nhất tại mép vùng hoàng điểm

5) Lớp rối ngoài: Là nơi tiếp trụ giác tế bào nón và que với trụ trạng của tếbào lưỡng cực Xuất huyết và xuất tiết được tích tụ ở đây

6) Lớp nhân trong chứa tế bào lưỡng cực, nhân tế bào ngang, tế bàoamacrine và tế bào nhân bầu dục của tế bào Muller

7) Lớp rối trong: là nhánh các tế bào hạch Đây là nơi tiếp vận giữa các tếbào lưỡng cực, tế bào amacrine và tế bào hạch

8) Lớp tế bào hạch: Gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh Cókhoảng 1 triệu tế bào hạch, được chia thành 2 loại tế bào chính: Tế bào M và

tế bào P Tế bào M chiếm khoảng 10% số lượng tế bào hạch võng mạc.Chúng có đường kính lớn, tiếp hợp với tế bào M của thể gối bên, nhạy cảmvới sự thay đổi ánh sáng khi cường độ sáng yếu Tế bào P chiếm 90% sốlượng tế bào hạch võng mạc So với tế bào M, tế bào P có đường kính nhỏhơn, thị trường tiếp nhận nhỏ hơn, và cường độ dẫn truyền cao hơn Chúngtiếp hợp với tế bào P của thể gối bên, thực hiện thị giác màu, phân biệt các chitiết nhỏ và hoạt hóa trong cường độ ánh sáng mạnh [6], [13]

9) Lớp sợi thần kinh: Gồm các sợi trục của tế bào hạch Các sợi trục nàychạy ngang qua lớp trong của võng mạc và hội tụ lại đầu thị thần kinh Nó giữvai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của glôcôm Ngoài ra, các thành phầnkhác như tế bào đệm, mô liên kết, vi mạch của đầu thị thần kinh đều có vai tròtrong việc đảm bảo chức năng của các sợi trục trên đường đi từ nhãn cầu đến

não Các sợi trục khi đi về đầu thị thần kinh được chia thành từng bó: Bó gaithị hoàng điểm, bó hình cung phía thái dương và bó hướng tâm phía mũi.Việc sắp xếp các sợi trục của các tế bào thần kinh trong võng mạc và đĩa thịtheo một cấu trúc như sau: Sợi trục của các tế bào hạch ở vùng võng mạc tháidương càng xa hoàng điểm thường nằm sâu hơn trong lớp sợi thần kinh, tứcgần biểu mô sắc tố Sợi trục của các tế bào hạch nằm gần võng mạc trung tâmcực sau hơn, sẽ bắt ngang qua các bó sợi sâu này và nằm trong lớp nông củalớp sợi thần kinh Như vậy theo cách sắp xếp này, khi đi vào đầu đĩa thị, các

bó nông của lớp sợi thần kinh nằm ở vùng trung tâm của thần kinh thị, còncác bó sâu xuất phát từ tế bào hạch ở võng mạc ngoại biên có xu hướng nằmgần khoang hắc củng mạc (hình 1.2) Khi sắp xếp như vậy, tất cả các sợi trụccủa hơn 1000 mm2

võng mạc tập trung tại một vùng khoảng 2-3 mm2 quanhđầu thị thần kinh[13], [59]

10) Màng ngăn trong: Là màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc,được tạo nên bởi chân các tế bào Muller và các tế bào sao

Hình 1.2 Sự sắp xếp tế bào hạch và sợi trục thần kinh tương ứng ở võng

mạc và thị thần kinh (trái)

Nguồn: Atlas of Glôcôm [59]

Hình 1.2 Thiết diện cắt ngang các bó sợi thần kinh hình vòng cung của

võng mạc đi vào phần trước của thần kinh thị khi soi đáy mắt (phải) Vùng

dương trên dưới Hình tam giác là các tế bào hạch ở ngoại biên, đi vào phần chu biên của thần kinh thị Hình chấm tròn chỉ các tế bào hạch ở trung tâm đi vào phần giữa của thần kinh thị và trung tâm của thần kinh thị là sợi trục của các tế bào hạch quanh gai (hình vuông).

1.1.2 Giải phẫu học vùng hoàng điểm

Hình 1.3 Giải phẫu vùng hoàng điểm

Nguồn: http://www.forbestvision.com/

Võng mạc trung tâm: Nằm ở cực sau đáy mắt, về phía thái dương của gaithị, giữa 2 cung mạch máu thái dương trên [8] và dưới, có đường kính 5,5-6mm, tương ứng với 15o

thị trường Trên mô học, vùng này khác biệt vớinhững vùng võng mạc khác ở chỗ nó có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên [84].Hoàng điểm có đường kính 1,5-1,85 mm (tương đương khoảng 1 đườngkính gai), tương ứng với 5o

thị trường và độ dày trung bình khoảng 250µm.Trong hoàng điểm có vùng vô mạch trung tâm với đường kính 250-600µm[23], [84]

Lõm trung tâm: Ở giữa hoàng điểm, có đường kính 0,35mm, tương ứngvới 1o

thị trường và có độ dày trung bình 130-150µm [84] Trong vùng nàykhông có lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, lớp nhân trong, lớp rối trong,mạch máu và tế bào cảm thụ quang toàn là tế bào nón [23] Mỗi tế bào nóntương ứng với một tế bào hạch và một sợi thần kinh nên đây là vùng cho thịlực cao nhất[84]

Vùng cạnh hoàng điểm: Rộng khoảng 0,5mm và tính cả vùng hoàngđiểm thì có đường kính 2,5mm[84] Đây là vùng dày nhất của võng mạc dolớp tế bào hạch và lớp nhân trong bị đẩy dạt ra khỏi hoàng điểm Lớp nhântrong có thể dày đến 12 hàng tế bào và lớp tế bào hạch 10 hàng tế bào Lớprối ngoài Henle cũng khá dày và bao gồm lớp sợi trục của tế bào nón vàque[23]

Vùng chu biên hoàng điểm: Rộng 1,5mm và giới hạn ngoài chấm dứt khilớp tế bào hạch giảm xuống còn 1 lớp tế bào như tất cả các vùng khác củavõng mạc[23]

Hoàng điểm là nơi có mật độ tế bào hạch tập trung cao nhất Tại hoàngđiểm có đến 7 lớp tế bào hạch trong khi tất cả các vùng khác của võng mạcchỉ có 1 lớp tế bào Người ta ước tính có khoảng 50% số lượng tế bào hạchcủa toàn võng mạc tập trung ở hoàng điểm[13], đặc biệt là vùng ±8o

tính từ

trung tâm hố hoàng điểm Đây là vùng chịu trách nhiệm chính cho chức năngthị giác hàng ngày Tế bào hạch có vai trò quan trọng trong bệnh lý glôcôm.Theo dõi và lượng giá tế bào hạch giúp xác định tiến trình bệnh glôcôm Tổnthương tế bào hạch thường xảy ra trước khi có biến đổi lớp sợi thần kinh võngmạc Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra tổn thương glôcôm trong giai đoạn sớm

có thể ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm Tuy nhiên, những tổn thương sớm tạivùng hoàng điểm gần như không được quan tâm cho đến ngày nay[36]

1.1.3 Đầu thần kinh thị

Đầu thị thần kinh, trên lâm sàng coi như là đĩa thị, được tạo thành từphần đi ra của các sợi trục tế bào hạch qua ống củng mạc Vùng củng mạc cóhình oval dọc với kích thước 1,5 mm theo chiều dài Kích thước này thay đổigiữa những người bình thường, cũng như người ta ghi nhận có sự thay đổi sốlượng sợi trục từ 1 triệu tới 1,2 triệu tế bào

Hình 1.4 Giải phẫu thần kinh thị

Nguồn: Shields Textbook of Glaucoma [66]

Về mặt giải phẫu, dựa vào mô liên kết lá sàng, đầu thị thần kinh đượcchia thành 4 vùng[13], [66] :

Lớp sợi thần kinh trước võng mạc

Thần kinh thị trước vùng lá sàng

Thần kinh thị vùng lá sàng

Thần thị thị vùng sau lá sàng

Sự khác nhau giữa các vùng này là do sự thay đổi của sợi trục gồm:

Hiện tượng myelin sau vùng lá sàng

Nguồn cung cấp máu

Sự giảm đột ngột áp lực giữa nội nhãn và áp lực dịch não tủy

Sự cấp máu cho đầu thị thần kinh như sau: Lớp sợi thần kinh võng mạcnhận máu chủ yếu từ động mạch trung tâm võng mạc Riêng các sợi trục phíathái dương nhận thêm nguồn cung cấp máu từ động mạch mi ngắn sau Thầnkinh thị trước lá sàng và tại lá sàng thì mạch máu cung cấp cho vùng này chủyếu từ các động mạch mi ngắn sau Thần kinh thị sau lá sàng nhận máu từđộng mạch trung tâm võng mạc Tại lớp sợi thần kinh và vùng lá sàng của hắcmạc, các mạch máu nằm trong và giữa các bó sợi thần kinh và tế bào sao Tạivùng lá sàng, mạch máu được sắp xếp thành từng lớp bao quanh các bó sợitrục Sau vùng lá sáng, các mạch máu nằm trong lớp vách liên kết Ngược lạivới sự cấp máu động mạch, sự dẫn lưu máu khỏi thần kinh thị tương đối đơngiản Ở tất cả các vị trí đầu thị thần kinh, chủ yếu được dẫn lưu máu vào tĩnhmạch trung tâm võng mạc Tĩnh mạch này nằm ở đầu thị thần kinh, nằm cạnh

và chung bao ngoài với động mạch trung tâm võng mạc

1.1.4 Cơ chế tổn thương thần kinh thị trong bệnh glôcôm

Có khoảng 1 triệu tế bào hạch, được chia thành hai loại tế bào chính: Tếbào M và tế bào P Tế bào M chiếm khoảng 10% số lượng tế bào hạch võng

mạc[6] Nhiều nghiên cứu đã nhận định tế bào M chịu tác động của bệnhglôcôm sớm nhất vì vậy nó là một trong những tế bào tổn thương đầu tiêntrong giai đoạn sớm nhất của bệnh Sự tổn thương này có khuynh hướng tậptrung ở phần nhạy cảm của lớp lá sàng Các nghiên cứu về sự tổn hại glôcômgiai đoạn sớm của tế bào M và tế bào P bằng những kiểm tra thị trườngchuyên biệt đều có kết quả tương tự Mật độ tế bào hạch có liên quan đếnchức năng thị giác thực tế trên lâm sàng Mất khoảng 25% số lượng tế bàohạch có biểu hiện khiếm khuyết tại gai thị, mất khoảng 35% số lượng tế bàohạch trước khi phát hiện tổn thương trên thị trường ngưỡng white-on-white vàkhi có ảnh hưởng đến thị lực thì đã mất 40% tế bào hạch của người đó Trong

đó, các tế bào hạch ở vùng hoàng điểm nửa dưới dễ bị tổn thương hơn so vớinửa trên hoàng điểm Giải thích cho điều đó có giả thuyết rằng lớp sợi thầnkinh võng mạc ở phía trên ít bị tổn thương do glôcôm bởi vì chúng đi vàovùng gai thị phía thái dương trên, trong khi đó những sợi ở phía dưới đi vàovùng gai thị thái dương dưới, vùng này chật chội, các sợi thần kinh chen chúcnhau mà người ta gọi là “ vùng dễ tổn thương” [36], [37] Sự phân bố tế bàođược chia thành 6 vùng, khi tổn thương vùng nào thì sẽ ảnh hưởng đến lớp sợithần kinh quanh gai hướng đó và vùng thị trường tương ứng Vì vậy, các thửnghiệm lâm sàng ưu tiên phát hiện sự tổn hại tế bào hạch về số lượng cũngnhư chức năng ở giai đoạn sớm đang được nghiên cứu tích cực [13]

Nếu như tế bào hạch được xem là mốc để dự báo trước sự xuất hiện củabệnh glôcôm, thì thị thần kinh được xem như là dấu hiệu biểu hiện tình trạnghiện tại chính là sự tiến triển của bệnh Cấu trúc thần kinh thị đóng vai tròchính trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm Có 2 giả thuyết chính về sự tổn hạithị thần kinh trong glôcôm được minh họa ở hình 1.6 [13]

Hình 1.5 Cơ chế tổn thương thần kinh thị trong Glôcôm

Hình A Giả thuyết về cơ chế mạch máu: Tổn thương thần kinh thị do những thay đổi vi tuần hoàn trong mạch máu của gai thị gây nên.

Hình B Giả thuyết về cơ chế cơ học: Sự gia tăng nhãn áp tác động trực tiếp lên vùng lá sàng, vùng này không được nâng đỡ nên dễ bị tổn thương trước

và tạo ra những tổn thương đặc trưng dạng vòng cung.

Nguồn: http://www.uspharmacist.com/

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu chỉ ra sự kích hoạt các tế bào thần kinh đệm,các phản ứng oxy hóa của quá trình miễn dịch, mất các yếu tố dinh dưỡngthần kinh gây ra thoái hóa đầu thần kinh thị và sự chết có lập trình của tế bàohạch [51], [80]

Lõm gai là đặc trưng chính trong sự tiến triển bệnh glôcôm Vì vậy các

cấu trúc dễ tổn thương của thần kinh thị được quan tâm đặc biệt Nhữngnghiên cứu về cơ chế sinh học của mô vùng lá sàng và trước lá sàng cho thấy

sự tương tác của nhãn áp và quá trình lão hóa lên sự tiến triển của lõm gaitrong bệnh glôcôm [13]

Lá sàng củng mạc có cấu trúc đặc biệt gồm nhiều lỗ cho các sợi trục tếbào hạch chui để vào thần kinh thị Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu vùng nàykhông đồng nhất, mật độ mô nâng đỡ phía trên và dưới đầu thần kinh thị íthơn những vùng khác, nên các lỗ sàng ở đây có khuynh hướng to hơn phíamũi và thái dương Do đó, tổn thương sớm do glôcôm thường ảnh hướng đếncác bó sợi thần kinh trên dưới, đặc trưng bởi khiếm khuyết thị trường hìnhcung [13] Đồng thời yếu tố di truyền còn góp phần làm tổn thương glôcôm.Tóm lại, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng mỏng lớp sợi thầnkinh có liên quan tới mỏng phức hợp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàngđiểm, phức hợp này gồm 3 lớp trong cùng của võng mạc

- Lớp sợi kinh võng mạc (sợi trục tế bào hạch)

- Lớp tế bào hạch (gồm thân tế bào hạch)

- Lớp rối trong (sợi nhánh tế bào hạch)

Tất cả 3 lớp của phức hợp tế bào hạch mỏng hơn đáng kể ở bệnh nhânglôcôm và biểu thị số lượng tế bào hạch chết đi, nhiều nghiên cứu cho thấycác mô thần kinh đệm còn lại duy trì độ dày khoảng 50% ngay cả khi gần nhưmất tất cả tế bào hạch [54],[73]

1.2 Tổng quan về glôcôm góc mở nguyên phát (POAG)

1.2.1 Định nghĩa

POAG là bệnh lý mãn tính của thị thần kinh tiến triển gây tổn hại khônghồi phục đối với thị thần kinh và tế bào hạch võng mạc, từ đó dẫn đến tổn hạithị trường đặc hiệu, trong đó nhãn áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu

Trước đây, tăng nhãn áp là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán chính

POAG Trong những năm cuối thế kỉ trước, nhiều nhà nghiên cứu đã đưa rakhái niệm về glôcôm nhãn áp thấp và sau nữa là nhãn áp bình thường Vìnhãn áp không đủ để chẩn đoán và theo dõi glôcôm, đo nhãn áp lại ít chínhxác, bị tác động nhiều yếu tố nên nhãn áp không còn là tiêu chuẩn chẩn đoán

mà là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của POAG [64] Ngoài ra, bề dày giácmạc trung tâm cũng được đưa ra là một yếu tố nguy cơ mới trong phát triển

và tiến triển glôcôm Tiêu chuẩn chẩn đoán mới để định nghĩa và theo dõiglôcôm hiện tại bao gồm bằng chứng của tổn thương lớp sợi thần kinh, đầuthị thần kinh và/ hoặc tổn thương thị trường [69]

1.2.2 Dịch tễ học

Theo báo cáo của tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, có khoảng 37 triệungười mù trên thế giới, trong đó glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ haichiếm 12,3% sau đục thủy tinh thể và đứng thứ ba ở Châu Á trong các nguyênnhân giảm thị lực [69] Tỉ lệ OAG ở Châu Á theo WHO năm 1994 chiếm7,2% ít hơn so với tỉ lệ glôcôm góc đóng (ACG) 17,6% [29], [44] Theo ướcđoán, đến năm 2020 trên thế giới sẽ có 79,6 triệu người bị glôcôm trong đóOAG chiếm 74%, tỉ lệ OAG tại các nước Đông Nam Á sẽ là 5,2% [65] Dotiến triển bệnh chậm, lâu dài và khi thị lực đã bị tổn hại sẽ không hồi phụcđược Do đó, việc phát hiện sớm để theo dõi và điều trị hiện nay là phươngpháp duy nhất được biết đến để ngăn chặn mù lòa và tổn hại thị lực gây ra bởiglôcôm

Các yếu tố nguy cơ:

Tăng nhãn áp

C/D mất cân xứng giữa hai mắt

Cận thị

Tiền sử gia đình

Viền thần kinh thu hẹp khu trú hay lan tỏa.

Bất thường lớp sợi thần kinh khu trú hay lan tỏa đặc biệt tại cực dưới

và trên

Xuất huyết đĩa thị

Đĩa thị hoặc viền thần kinh mất cân xứng so với mắt đối bên gợi ý tổn

thương mất mô thần kinh (sự khác biệt của C/D giữa 2 mắt > 0,2).

Khuyết thị trường nghi ngờ do glôcôm giai đoạn sớm

Từ năm 2000 đến nay: Với sự phát triển khoa học kĩ thuật, ngày càng cónhiều phương tiện theo dõi sự biến đổi của lớp sợi thần kinh và tế bào hạchvõng mạc Từ đó, glôcôm được chẩn đoán sớm hơn và chính xác hơn nhờ cáctiêu chuẩn: Nhãn áp cao + tổn hại thị trường + tổn thương gai thị, lớp sợi thầnkinh và lớp tế bào hạch

Tiêu chuẩn nhãn áp:

Ưu điểm: Nhanh và tiện lợi

Nhược điểm: Độ biến thiên rộng, phụ thuộc nhiều vào chiều dày giácmạc, nhãn áp dao động trong ngày, ngưỡng tổn thương nhãn áp khác nhaunhư tăng nhãn áp, glôcôm nhãn áp bình thường

Tiêu chuẩn thị trường:

Ưu điểm: Đánh giá chức năng tổn thương và theo dõi tiến triển bệnh

Nhược điểm: Chủ quan, độ khác biệt cao và ngưỡng cảm thấp trongchẩn đoán sớm

Đánh giá gai thị chủ quan:

Ưu điểm: Tiện lợi, đánh giá hình ảnh ba chiều qua đèn khe sinh hiển vi

Nhược điểm: Chủ quan, cần dãn đồng tử, đường vẽ cơ bản có thểkhông chính xác, khó chẩn đoán sự thay đổi

Chụp hình gai thị: Tiêu chuẩn vàng để đánh giá gai thị là chụp hình nổiđáy mắt.

Đánh giá chủ quan: Dựa vào hình nổi chụp được, mang tính chất địnhtính Hạn chế của phương pháp này là cần phải có môi trường trong suốt,đồng tử dãn, kỹ thuật viên chụp chuyên nghiệp, người đọc có kinh nghiệm

Đánh giá khách quan: Dùng các phương pháp chụp cắt lớp laser phâncực (GDx), chụp cắt lớp cố kết quan học (OCT), chụp cắt lớp võng mạcHeidelberg (HRT) [6]

1.2.5 Các hính thái tổn thương đầu thị thần kinh trong bệnh glôcôm

Giai đoạn 1: Mất hình dạng bình thường của vành thần kinh, nhưngchưa biểu hiện rõ dấu hiệu khuyết trên vành thần kinh

Giai đoạn 2: Khuyết vành thần kinh tại vị trí thái dương dưới, tháidương trên

Giai đoạn 3: Lõm gai tiến triển, mất lớp thần kinh tại vị trí thái dương.Giai đoạn này không còn thấy rõ dấu hiệu khuyết khu trú vành thần kinh

Giai đoạn 4: Lõm gai sâu, mất gần toàn bộ vành thần kinh tại vị trí tháidương

Giai đoạn 5: Teo gai toàn bộ (glôcôm tuyệt đối) [13], [55], [59], [66]

1.2.6 Các hình ảnh tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm

Trên thị trường, tổn thương lớp sợi thần kinh có các dạng sau: Ám điểmtrung tâm, ám điểm hình cung Bjerrum, khuyết hình chêm phía thái dương vàkhuyết hình bậc mũi Ở giai đoạn cuối, tổn thương chỉ còn đề lại một đảo thịgiác ở trung tâm [13]

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương thị trường trong glôcôm.

A: Ám điểm bậc mũi, B: Ám điểm hình chêm phía thái dương, C: Ám điểm vòng cung, D: Ám điểm cạnh trung tâm, E: Ám điểm trung tâm, F: Ám điểm vòng cung và chu biên nữa phía trên, G: Thị trường hình ống, H: Mất toàn bộ thị trường Nguồn [21]

1.3 Tổng quan về máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT)

Chụp định khu sử dụng sóng có độ kết hợp thấp OCT hay gọn hơn làchụp cắt lớp cố kết quang học OCT Đây là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnhcho ra những hình ảnh cắt xuyên có độ phân giải cao của những cấu trúc bêntrong mô sống

1.3.1 Lịch sử ra đời và phát triển của máy OCT

Năm 1991, nhóm tác giả David Huang và cộng sự đã nghiên cứu ứngdụng OCT trong cắt lớp hai chiều của mô sinh học dựa trên nguyên lý giaothoa kết hợp sóng ngắn của Michelson

Đến năm 1995, Carmen Puliafito và cộng sự đã thực hiện thành côngứng dụng này trong khảo sát mô học võng mạc Từ đó, các thế hệ máy OCT

ra đời với nhiều cải tiến

1.3.2 Máy OCT chuẩn (time domain OCT)

Năm 2002, máy Stratus OCT thế hệ thứ 3 ra đời với độ phân giải 8-10

µm và có thể đạt 400 lát cắt trong giây, được sử dụng rộng rãi để chụp cắt lớpvõng mạc cực sau Tuy nhiên, do dựa trên công nghệ time – domain, mộtphương pháp thu nhận hình ảnh bề dày mô bằng cách đo thời gian phản hồiánh sáng dựa trên nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn nên máy bị giới hạn

về tốc độ Với mỗi lát cắt liên tiếp, sự chuyển động mắt của bệnh nhân là yếu

tố quyết định tính chính xác và chất lượng hình ảnh Sự chuyển động của mắt,phim nước mắt bị khô và chớp mắt đều làm cho chất lượng hình ảnh kém đi

và tăng thời gian chụp ảnh Do đó, mật độ bao phủ võng mạc của OCT chuẩncòn giới hạn Những bệnh lý tại chỗ có thể không được phát hiện bới OCT B-scan, gây sai lệch mẫu Ngoài ra, số lượng OCT B-scan còn giới hạn, rất khó

để có thể làm cân xứng giữa kết quả OCT và các đặc điểm của đáy mắt [45]

1.3.3 Máy OCT thế hệ mới

Năm 2004, thế hệ tiên tiến SD-OCT được đưa vào thực hành lâm sàng.Máy sử dụng công nghệ spectral domain với việc mã hóa quang phổ của ánhsáng bằng sự nhiễu xạ chứ không dùng tấm gương tham chiếu, không cầnphải đo phản xạ những thay đổi giữa các lớp võng mạc trong mỗi lát cắt A-scan Thay vào đó, máy phát hiện biên độ tương đối của nhiều tần số quanghọc đồng thời trong ánh sáng phản xạ Do đó, có nhiều điểm được thu nhậnđồng thời, toàn bộ độ sâu của lớp võng mạc với mỗi lát cắt A-scan được tínhtoán bằng cách dùng chuyển đổi Fourier (Fourier Transformation) Công nghệnày cải thiện đáng kể tốc độ thu nhập dữ liệu Máy hoạt động nhanh hơnkhoảng 50 lần và có độ phân giải trục tốt hơn so với time domain OCT

Cirrus OCT là một trong những nhãn hiệu thương mại sử dụng côngnghệ này Cirrus OCT được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 2007, đến nay đã

có nhiều thế hệ máy ra đời với tốc độ chụp ngày càng nhanh và độ phân giải

ngày càng cao Máy Cirrus HD-OCT5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc) với độphân giải trục 5µm có thể thực hiện 27.000 lát cắt mỗi giây Nhờ vậy, máy cócác ưu điểm sau:

Hình 1.7 Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec)

Nguồn: http://www.ophthalmologyweb.com/

 Tăng cường chất lượng hình ảnh: Do tăng tốc độ chụp ảnh lên cùng vớicác sai số đo chuyển động được giảm thiểu, làm cho chất lượng hình ảnh tốthơn và phân biệt được các lớp trong võng mạc rõ hơn Mỗi hình ảnh chỉ đượcchụp trong một phần giây và không phải canh chỉnh các sai số do chuyểnđộng

Tăng cường mật độ chụp võng mạc SD-OCT cho phép cắt nhiều lát cắtngang liên tiếp theo mật độ dày hơn để có thể chụp vùng võng mạc rộng hơn.Những phương thức chụp phù hợp có khả năng phát hiện ra những sangthương khu trú mà OCT chuẩn có thể bỏ sót

 Ngoài ra, SD-OCT còn cho phép tạo ảnh không gian 3 chiều của võngmạc cần chụp để quan sát các lớp võng mạc rõ hơn Bên cạnh đó, SD-OCTcòn có những chức năng theo dõi diễn tiến của các tổn thương [11], [26], [40],[45]

1.4 Khái quát về thị trường kế tự động Humphrey

Hình 1.8 Hệ thống máy đo thị trường Humphrey

Nguồn: Bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh

1.4.1 Nguyên lý hoạt động [5]

Thị trường kế Humphrey xác định độ cảm thụ ánh sáng sai biệt củanhững điểm phân bố trong nhiều vùng của thị trường Độ cảm thụ ánh sángsai biệt tương ứng với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền thịtrường kế được chiếu sáng Do đó, để một chấm sáng có thể được cảm nhận,

độ sáng của nó phải cao hơn nền của máy đo thị trường Ở một độ tương phảnánh sáng nào đó giữa chấm sáng và nền thị trường kế, tiêu sáng được nhậnthấy Khi tiêu sáng chỉ vừa đủ cảm nhận, độ chiếu sáng của nó được gọi làngang mức giới hạn của cảm thụ Khi chấm sáng này sáng hơn nhiều so vớinền, đó là tiêu trên mức Ngược lại, những tiêu sáng dưới ngưỡng là tiêu dướimức Độ sáng của tiêu thử sử dụng sẽ xác định loại test áp dụng là testngưỡng hay test phát hiện (trên ngưỡng)

1.4.2 Tiêu thử

Kích thước: O=1/16mm2

, I=1/4mm2, II=1mm2, III=4mm2(0,43o), IV=16mm2, V= 64mm2

Thường tiêu thử III là chuẩn.

Thời gian xuất hiện: 200ms, xuất hiện và biến mất đột ngột

Màu sắc tiêu thử/ nền TTK: Trắng/ trắng, đỏ/ trắng, xanh dương/ trắng,xanh dương/ vàng (đối với SWAP), trắng/ trắng là chuẩn

Độ chiếu sáng nền: 10cd/ m2

.Khoảng cách từ mắt tới tiêu thử là 33cm

1.4.3 Đánh giá độ tin cậy của test

Mất định thị (fixation loss): Cho biết khả năng định thị của bệnh nhân.Giá trị càng thấp thì độ tin cậy có được của test càng cao Để test có giá trị thìgiá trị mất định thị phải nhỏ hơn hoặc bằng 20%

Âm sai (false negative): Ngưỡng đã được xác định nhưng khi kiểm soátlại cho cường độ ánh sáng lớn hơn trước 9dB bệnh nhân lại không đáp ứng

Âm sai càng có ý nghĩa bệnh lý khi SF và PSD cũng bất thường

Dương sai (false positive): Máy ghi chỉ số này trong trường hợp: Bệnhnhân ấn nút trước khi có chấm sáng xuất hiện, chấm sáng xuất hiện nhưngbệnh nhân không thấy mà vẫn bấm

Tỉ lệ âm sai và dương sai vượt quá 33% máy sẽ in biểu tượng XX bêncạnh coi như test không đáng tin cậy

1.4.4 Các cặp biểu đổ

Cặp biểu đồ chuẩn (Standard Plots): Gồm biểu đồ trị số chuẩn phía trênbên trái ghi trị số ngưỡng bằng dB ở các điểm được khảo sát và biểu đồ sắc độchuẩn tương ứng ngay bên phải Biểu đồ này cho thấy hình ảnh của ám điểm

và khuyết thị trường gần giống như thị trường kế Goldmann Mỗi mức thayđổi sắc độ tương ứng với sự thay đổi nhạy cảm 5dB (theo thang sắc độ dB ởcuối trang in kết quả)

Cặp biểu đồ độ lệch toàn bộ (Total deviation plots): Ở bên trái của biểu

đồ trị số chuẩn.

Biểu đồ độ lệch dạng số ở trên trình bày độ lệch theo đơn vị dB giữa kếtquả ngưỡng đo được của bệnh nhân với dữ liệu của người bình thường theotuổi tại mỗi thời điểm thử trong thị trường

Biểu đồ độ lệch xác suất (Probability deviation plots) ở dưới, chuyển từbiểu đồ độ lệch dạng số ở trên, trình bày dưới dạng những biểu tượng sắc độxám, căn cứ vào những kí hiệu xác suất in ở bảng nhỏ phía bên phải của biểu

đồ này Biểu tượng sắc độ càng đậm thì càng ít có khả năng bình thường, tạinhững vị trí đó ô vuông đen toàn bộ p < 0,5% có nghĩa ít hơn 0,5% khả năngxảy ra ở người bình thường

Cặp biểu đồ độ lệch thiết kế (Pattern deviation plots): Ở dưới bên phảicủa biểu đồ trị số chuẩn cũng giống như cặp biểu đồ độ lệch toàn bộ Biểu đồ

độ lệch dạng số ở trên trình bày sự khác biệt ngưỡng giữa những điểm đượckhảo sát theo đơn vị dB và so sánh với những giá trị ngưỡng bình thường theotuổi, đã được điều chỉnh bất cứ sự thay đổi nào đó do ngưỡng cảm toàn thểgây nên (ví dụ đục thủy tinh thể, đồng tử co hoặc người siêu nhân

“supernormal”) bằng một lượng dB thích hợp nhằm tăng ngưỡng đối vớinhững tổn thương ám điểm khu trú

Biểu đồ độ lệch xác suất bên dưới biểu thị ý nghĩa thống kê của kết quảtại một thời điểm bằng biểu tượng sắc độ xám, biểu tượng càng có sắc độ đậmthì mức lệch khỏi giá trị bình thường càng có ý nghĩa

1.4.5 Các chỉ số bao quát

Độ lệch trung bình (mean deviation – MD)

Liên quan đến sự khác biệt giữa ngưỡng võng mạc của người bìnhthường theo tuổi và ngưỡng võng mạc của người được thử

Chỉ số này bất thường liên quan đến sự khuyết thị trường toàn bộ hoặcmất một cách đáng kể một phần thị trường do ảnh hưởng ngưỡng võng mạc

của mọi điểm khảo sát Vì vậy nó rất thuận tiện trong lượng giá thị trường.

 MD = 0: Thị trường được đo nằm khoảng giữa dãy thống kê

 MD > 0: Cho thấy được lệch trung bình nằm trong giá trị trung bìnhngười bình thường

 MD < 0: Cho thấy độ lệch trung bình nằm trên mức độ trung bình củađịnh mức chuẩn theo tuổi

Giá trị trung bình thường nằm trong khoảng ± 2dB

Ví dụ: MD = -5.18dB (p < 2%): Nghĩa là kết quả thử nghiệm có ngưỡngcảm ánh sáng dưới mức bình thường 5,18dB; p < 2% có ít hơn 2% dân

số bình thường có chỉ số MD lớn hơn giá trị được tìm thấy ở thử nghiệm.Mức độ giá trị của p thường là p < 10%, P9< 5%, p<2, p < 1%, p rất có ýnghĩa khi nhỏ hơn 1%

Độ lệch riêng biệt (Pattern Standard Deviation – PSD)

Tính toán sự khác biệt ngưỡng giữa những điểm và so sánh chúng Nócho phép đánh giá sự không đồng nhất của thị trường từng điểm một, chủ yếu

là định lượng ám điểm Trong trường hợp khuyết thị trường toàn bộ chỉ sốnày không thay đổi

Giá trị bình thường từ 0 4dB Một giá trị thấp của PSD cho thấy đảothị giác trơn láng

 Một giá trị cao của PSD cho thấy đảo thị giác gồ ghề, có thể do thayđổi đáp ứng của bệnh nhân hoặc do tổn thương thị trường thật sự

Dao động ngắn hạn (Shortterm Fluctuation – SF)

 Giá trị bình thường từ 0 +2dB

 Chỉ số này biến đổi do sự lệch lạc trong tập trung Một số tác giả chorằng bất thường riêng lẻ của chỉ số này có thể là dấu hiệu đầu tiên của tổnthương sợi thần kinh hạch trong bệnh Glôcôm

Độ lệch thiết kế có điều chỉnh (Corrected Pattern Standard Deviation –

 Giá trị bình thường từ 0 4dB

 Chỉ số này phản ánh độ lệch riêng biệt có tính đến sự giao động ngắnhạn có giải thích ở trên Giá trị này được trừ đi hiệu ứng biến thiên của bệnhnhân trong khi kiểm định để trình bày những sự bất thường gây ra do sự mấtthị trường thật sự Chỉ số này phản ánh chính xác hơn sự hiện hữu của những

ám điểm

Glôcôm Hemifield Test (GHT)

Nguyên tắc: So sánh 5 vùng của thị trường phía trên tương ứng 5 vùngthị trường phía dưới Sau đó so sánh sự khác biệt này với dân số bình thường

◦ Within normal limit: Trong giới hạn bình thường

Tuy nhiên, GHT không xác định được tổn thương dạng hình chêm thị

trường thái dương.

Hình 1-11: Các thông tin kết quả đo thị trường.

Nguồn : Kết quả từ máy đo thị trường Humphrey, bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí

Minh

1.5 Các công trình nghiên cứu đã tiến hành trong và ngoài nước

1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 1996, Desatnik và cộng sự kết luận rằng mất tế bào hạch vùnghoàng điểm 12 độ có thể xuất hiện ở giai đoạn nhẹ

Năm 1998, Anton và cộng sự chứng tỏ sự tương quan giữa tổn thươngthị trường và gai thị và lần đầu tiên đưa ra bản đồ tương quan tổn thương thịtrường và tổn thương gai thị tương ứng [17]

Năm 2000, Garway và cs dựa trên hình ảnh chụp tổn thương lớp sợi thầnkinh và kết quả thị trường, lần đầu tiên đưa ra bản đồ chi tiết tương quan giữatừng vùng thị trường và tổn thương góc thị thần kinh tương ứng [27]

Năm 2010, nhờ tiến bộ của OCT đánh giá chính xác các lớp võng mạc

và đặc biệt là vùng hoàng điểm, Kim và cs đã nghiên cứu chứng minh đượcchiều dày lớp tế bào hạch vùng hoàng điểm cũng có tương quan chức năng vàcấu trúc với ngưỡng thị trường [48]

Năm 2012, Na và cs đã cho thấy chiều dày tế bào hạch có tương quanvới thị trường và mức độ tương quan lớn hơn đáng kể có ý nghĩa thống kê sovới chiều dày RNFL[58]

Năm 2013, Hye Young Shin và cs đã chứng minh mối tương quan có ýnghĩa giữa thị trường và chiều dày phức hợp tế bào hạch – đám rối trong đượctìm thấy ở tất cả các vùng của hoàng điểm[71]

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Hiện nay chưa có nghiên cứu trong nước chứng tỏ mối tương quan giữa

độ dày phức hợp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm với thị trườnghay cụ thể hơn là tương quan cấu trúc – chức năng giữa các vùng thị trườngtrung tâm của kiểm định 24-2 với các vùng tương ứng của bề dày lớp tế bàohạch – đám rối trong tại hoàng điểm Nhưng có một số công trình nghiên cứu

có liên quan đến độ dày phức hợp GCIPL trong việc chẩn đoán glôcôm nhưsau:

- Nguyễn Hoàng Duy (2014): Khảo sát chiều dày và thể tích vùng hoàngđiểm ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát bằng phương pháp OCT[2]

- Phạm Thị Minh Hiền (2015): Nghiên cứu giá trị chẩn đoán glôcôm củachiều dày hoàng điểm và lớp tế bào hạch – đám rối trong theo diện tích đĩa thị[3]

- Hoàng Liên Anh (2017): Khảo sát mối tương quan giữa độ dày hoàngđiểm với thị trường ở bệnh nhân glôcôm và nghi ngờ glôcôm [1]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

CHƯƠNG 2.

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mục tiêu: Bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát.

2.1.2 Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị glôcôm góc

mở nguyên phát tại khoa Glaucoma – bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc mở với nguyên phát với:

- Nhãn áp: Có thể > 21mmHg hoặc trong giới hạn bình thường

- Có tổn thương đĩa thị do glôcôm được xác định trên khám lâm sàngbằng sinh hiển vi với kính Volk 90D và kính Goldmann 3 gương xác định gócmở

- Và/ hoặc có tổn thương thị trường do glôcôm biểu hiện trên TTK chuẩnSAP, với dương giả < 15%, âm giả < 15%, mất định vị < 20%

- Thị lực chỉnh kính tối đa ≥ 6/10

- Độ khúc xạ cầu tương đương ≤ ± 3 diopters, độ trụ ≤ 3 diopters

- Không có đục môi trường trong suốt hoặc đục thủy tinh thể độ I, II theophân loại S.Milozzo và P.Turut

- Không có tiền sử các bệnh lí tại mắt khác như bệnh lí võng mạc nhưthoái hóa hoàng điểm tuổi già hay bệnh lý võng mạc đái tháo đường , tiềncăn chấn thương hay phẫu thuật nhãn cầu, kể cả phẫu thuật glôcôm, trừ phẫuthuật đục thủy tinh thể không biến chứng, các bệnh lý thị thần kinh trừglôcôm Tiền sử dùng thuốc toàn thân hoặc có tiền căn bệnh lý mạch máu não

có thể ảnh hưởng tới kết quả thị trường

- Không có nguyên nhân gây glôcôm góc mở thứ phát

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Kết quả thị trường đo bằng thị trường kế SAP không đáng tin cậy

- Độ mạnh tín hiệu OCT < 6,0

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu cho nghiên cứu ước tính hệ số tương quan [10]

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu này là

+ 3Với:

Trong nghiên cứu trước của tác giả Hye-Young Shin cùng cộng sự [71],kết quả r ghi nhận được là 0,452 Do đó, cỡ mẫu tính được tối thiểu là 47

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Kính sinh hiển vi, nhãn áp kế Goldmann, kính volk 90D, kính Goldmann

3 gương

Bộ dụng cụ đo khúc xạ

Máy đo thị trường tự động Humphrey

Máy chụp cắt lớp võng mạc Cirrus HD model 5000 của Carl ZeissMeditec, inc.

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Các bệnh nhân đã được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát được đothị trường SAP Humphrey 24-2 và cirrus HD OCT 5000

Dựa trên OCT sẽ ghi nhận các số liệu liên quan tới GCIPL và RNFL.Dựa trên thị trường 24-2: Ghi nhận ngưỡng trung bình, ngưỡng 4 góc tưvùng trung tâm thị trường theo phân bố của Garway

Từ đó, tìm hiểu mối tương quan cấu trúc – chức năng giữa GCIPL vớithị trường và giá trị chẩn đoán cũng như theo dõi tiến triển của bệnh nhânglôcôm

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

Khám chọn bệnh: Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân được khám, chẩnđoán glôcôm góc mở nguyên phát tại Khoa Glaucoma bệnh viện Mắt ThànhPhố Hồ Chí Minh từ tháng 4/2017 đến tháng 4/2018 Tiến hành khám toàndiện và chọn mẫu theo các tiêu chuẩn đã nêu trên gồm:

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Khai thác tiền căn gia đình, bản thân, tiền sử về chấn thương và phẫuthuật mắt, những bệnh lý tại mắt và các bệnh toàn thân

- Đo thị lực và chỉnh kính

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

- Khám mắt toàn diện bằng sinh hiển vi và kính Volk 90D, soi góc tiềnphòng bằng kính Goldmann 3 gương

Đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey, test ngưỡng 24-2

Đối với bệnh nhân:

- Chuẩn bị tâm lý tốt cho bệnh nhân, giải thích ý nghĩa việc đo thị

trường, cần sự chính xác, đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân, thời gian tậptrung ngắn, trung bình 12-15 phút.

- Điều chỉnh ghế ngồi cho bệnh nhân: Với giá nâng cằm và tựa đầu thoảimái

- Hướng dẫn cách bấm nút: Cầm hệ thống bấm nút trong lòng bàn tay,ngón cái dùng để bấm nút, cho bệnh nhân bấm thử và nghe tiếng “bíp” tronglúc bấm, khi thấy kích thích xuất hiện, không bấm nút khi không thấy hoặcchưa thấy kích thích xuất hiện

- Hướng dẫn khi đo: Bệnh nhân phải tập trung vào đèn vàng định thị ởtrung tâm, không được liếc mắt, trong quá trình đo sẽ xuất hiện những chấmsáng ở những vùng khác với cường độ sáng khác nhau Bệnh nhân bấm nútđáp ứng khi thực sự thấy chấm sáng Khi mệt có thể nghỉ và buông tay cầm

- Điều chỉnh kích thích thích hợp nếu bệnh nhân có tật khúc xạ

- Che kín mắt còn lại khi làm thử nghiệm

Đối với kĩ thuật viên đo thị trường:

- Nhập dữ liệu bệnh nhân vào máy

- Chèn chương trình đã được quy định ở đây là test ngưỡng 24-2

- Theo dõi quá trình thực hiện của bệnh nhân qua màn hình ở mặt bêncủa máy để điều chỉnh kịp thời nếu bệnh nhân không tập trung

- In kết quả ra giấy và lưu dữ liệu

Đối với phòng đo thị trường:

- Ánh sáng không được quá sáng, không được chiếu đèn trực tiếp vàovòm thị trường kế

- Không ồn làm bệnh nhân mất tập trung và không nghe tiếng “bíp”trong quá trình đo thị trường

Đọc kết quả đo thị trường: