Theo dõi sự thay đổi lớp sợi thần kinh võng mạc sau cơn góc đóng cấp nguyên phát bằng máy oct

Do đó, việc theo dõi, tiênlượng điều trị sau cơn góc đóng cấp có vai tr đặc biệt quan tr ng.Đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc có vai tr đặc biệt quan tr ng, vì có độ nhạy, khách quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THÙY LIÊN

THEO DÕI SỰ THAY ĐỔI LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC SAU CƠN GÓC ĐÓNG CẤP NGUYÊN PHÁT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kếtquả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thùy Liên

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương về góc đóng – cơn góc đóng cấp 5

1.2 Sinh lý bệnh tổn thương lớp sợi thần kinh võng mạc trong bệnh tăng áp lực nội nhãn 12

1.3 Đại cương máy OCT 19

1.4 Các nghiên cứu có liên quan đến nghiên cứu này 23

Chương ĐỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PH P NGHI N C U 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp tiến hành 28

2.4 Biến số nghiên cứu 32

2.5 Vai trò của nghiên cứu viên 36

2.6 Vấn đề y đức 37

Chương 3 KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của mẫu nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm về độ dày lớp sợi thần kinh 43

3.3 Đặc điểm về hình dạng và cấu trúc gai thị sau APAC 48

Chương 4 B N LUẬN 51

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng mẫu nghiên cứu 51

4.2 Độ dày lớp sợi thần kinh 55

4.3 Đặc điểm cấu trúc, hình thái gai thị 62

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

AACC Acute Angle Closure Góc đóng cấp

AACC Acute Angle Closure Crisis Cơn góc đóng cấp

ACA Anterior Chamber Angle Góc tiền ph ng

APAC Acute Primary Angle

IOP Intraocular pressure Áp lực nội nhãn

Tomography

Chụp c t lớp cố ết quang

h cPACG Primary Angle Closure

Glaucoma

Glo co m góc đóng nguye nphát

Glaucoma

Glôcôm góc mở nguyênphát

RNFL Retinal Nerve Fiber Layer Lớp sợi thần kinh võng

mạc

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Quy trình sàng l c và lấy mẫu 32

Bảng 2.2 Bảng phân loại các biến số 33

Bảng 3.1 Đặc điểm các yếu tố dịch tễ của mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Thị lực của bệnh nhân bị cơn góc đóng cấp 40

Bảng 3.3 Áp lực nội nhãn trung bình ở m t bị cơn góc đóng cấp và m t bình thường 40

Bảng 3.4 Sự thay đổi độ dày trung bình lớp sợi thần kinh ở m t bị cơn góc đóng cấp và m t bình thường theo thời gian 43

Bảng 3.5 Độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc trung bình và ở 4 góc phần tư qua thời gian theo dõi 45

Bảng 3.6 Sự thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh ở m t bị cơn góc đóng cấp và m t bình thường theo thời gian 46

Bảng 3.7 Hình dạng gai thị sau cơn góc đóng cấp 48

Bảng 3.8 Tỉ lệ C/D ở m t bệnh và m t bình thường theo thời gian 49

Bảng 4.1 Đối chiếu về tuổi giữa các nghiên cứu 51

Bảng 4.2 Đối chiếu về giới giữa các nghiên cứu 53

Bảng 4.3 Bảng đối chiếu áp lực nội nhãn với các nghiên cứu trên thế giới 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Áp lực nội nhãn (IOP) ở m t bị cơn góc đóng cấp và m t bình thường sau 12 tuần theo dõi 41 Biểu đồ 3.2 So sánh áp lực nội nhãn trước và sau điều trị cơn góc đóng cấp 42 Biểu đồ 3.3 So sánh độ dày trung bình lớp sợi thần kinh ở m t bị cơn góc đóng cấp theo thời gian 44 Biểu đồ 3.4 So sánh độ dày trung bình lớp sợi thần kinh ở m t bị cơn góc đóng cấp

và m t bình thường theo thời gian 44 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ C/D ở m t bị cơn góc đóng cấp qua 12 tuần theo dõi 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại glôcôm 5

Hình 1.2 Cơ chế góc đóng 9

Hình 1.3 Một số hình ảnh lâm sàng cơn góc đóng cấp 11

Hình 1.4 Thần kinh thị giác 13

Hình 1.5 Mạch máu đầu thị thần kinh 15

Hình 1.6 Cơ chế gây mất thị lực khi áp lực nội nhãn tăng 17

Hình 1.7 Sinh bệnh h c bệnh glôcôm 18

Hình 2.1 Máy 3D OCT 1 maestro của Topcon 29

Hình 2.2 Đo độ dày trung bình lớp sợi thần kinh võng mạc bằng máy Topcon 35

Hình 2.3 Đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc ở bốn góc phần tư 35

Hình 2.4 Đo tỉ lệ C/D bằng máy Topcon 36

Hình 4.1 OCT của 1 bệnh nhân tại thời điểm 1 tuần theo dõi 73

Hình 4.2 OCT của 1 bệnh nhân tại thời điểm 4 tuần theo dõi 74

Hình 4.3 OCT của 1 bệnh nhân tại thời điểm 12 tuần theo dõi 75

MỞ ĐẦU

Glôcôm là bệnh lý thị thần kinh: tiến triển chậm, gây mất thị trường doliên quan đến cấu trúc đầu thị thần kinh và lớp sợi thần kinh võng mạc và gâymất thị lực do mất tế bào hạch và sợi trục

Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù trên thếgiới Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới WHO năm 2010, glôcôm lànguyên nhân gây mù lòa thứ 2 (8%) sau đục thủy tinh thể (51%), gây mù lòacho 3,1 triệu người và gây giảm thị lực cho khoảng 5,7 triệu người [36]

Hai loại phổ biến trên lâm sàng thường gặp nhất trong bệnh lý Glôcôm[36] là: glôcôm góc đóng nguyên phát (PACG) và glôcôm góc mở nguyênphát (POAG)

Có khoảng 15,7 triệu trường hợp PACG được báo cáo trên toàn thế giới[11] Dự kiến số lượng các trường hợp PACG sẽ đặt 21 triệu vào năm 2020,trong đó ước tính khoảng 5,3 triệu người sẽ bị mù [31] Trong tất cả cáctrường hợp thì tỉ lệ mất thị lực ở nhóm PACG cao gấp 3 lần so với nhómPOAG [17] [18] Tại bệnh viện M t TP.HCM, theo Ngô Như H a, glôcômnguyên phát chiếm 2/3 tổng số bệnh nhân glôcôm nằm viện từ 01/01/1985đến 20/06/1985, trong đó hình thái góc đóng chiếm 91,7% Theo khảo sát củaLâm Minh Vinh, tại bệnh viện M t TP.HCM, tỉ lệ mù ít nhất một m t doglôcôm nguyên phát góc đóng là trên 50%, do glôcôm nguyên phát góc mở là37,1% [3]

Glôcôm góc đóng chiếm tỷ lệ cao ở Châu Á nói chung và người ViệtNam nói riêng do các yếu tố liên quan dịch tễ, yếu tố nguy cơ [17] Trongnhóm bệnh glôcôm góc đóng, cơn góc đóng cấp nguyên phát (acute primaryangle closure) là một dạng tổn thương đặc trưng và hay gặp Cơn góc đóngcấp nguyên phát là một cấp cứu nhãn hoa, đặc trưng bởi sự tăng nhãn áp rất

cao và đột ngột gây ra bởi sự đóng toàn bộ góc tiền phòng Mặc dù nếu đượcđiều trị đúng và ịp thời, bệnh không gây mất thị lực nghiêm tr ng tức thì,nhưng theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, những tổn thương thị thần kinhmuộn vẫn tiếp tục diễn ra sau khi nhãn áp trờ về bình thường [20], [6], [34],[35], [38] Nhiều nghiên cứu đã mô tả sự thay đổi đầu thị thần kinh trong cơntăng nhãn áp cấp là: đĩa thị thường phù nề, sau đó nhạt màu dần và có thể xuấthiện lõm gai hoặc không sau khi bệnh được điều trị ổn [8], [40], [12] Nhữngthay đổi sâu hơn ở lớp sàng trước, ở ngay lá sàng hay vùng h c võng mạcquanh gai sau cơn tăng nhãn áp cấp gây tổn thương sợi trục của tế bào hạchvõng mạc Đặc biệt, nếu quá trình hạ nhãn áp bị trì hoãn hoặc chậm trễ, tổnthương có thể gây giảm thị lực nghiêm tr ng [15] Do đó, việc theo dõi, tiênlượng điều trị sau cơn góc đóng cấp có vai tr đặc biệt quan tr ng.

Đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc có vai tr đặc biệt quan tr ng, vì

có độ nhạy, khách quan và là yếu tố xác định sự thay đổi cấu trúc, chức năngcủa đĩa thị ngay cả khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng hoặc diễn tiến mộtcách âm thầm, và đóng một vai trò quan tr ng trong việc theo dõi diễn tiếnbệnh Glôcôm Hiện tại, ở Việt Nam, việc theo dõi tổn thương đầu thị thầnkinh và lớp sợi thần kinh võng mạc sau cơn tăng nhãn áp cấp chưa được chú

tr ng hoặc chỉ được theo dõi bằng soi đáy m t truyền thống Việc này gây

hó hăn cho quá trình theo dõi, tiên lượng sau cơn góc đóng cấp Chụp c tlớp quang h c cố kết nhãn cầu (OCT) với công nghệ chụp theo dải ánh sáng(spectral domain) là kỹ thuật hình ảnh có độ nhạy và độ chính xác cao, khôngxâm lấn, kết quả nhanh và với độ phân giải trục cho độ dày lớp sợi thần kinhvõng mạc lên tới 10µm, là kỹ thuật vượt trội để đánh giá sự tiến triển của mấtlớp sợi thần inh sau cơn tăng nhãn áp cấp tính Do đó chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này, sử dụng máy SD-OCT để theo dõi diễn tiến mất lớp sợi thầnkinh võng mạc sau cơn góc đóng cấp nguyên phát

MỤC TIÊU NGHIÊN C U

1 Khảo sát sự thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc bằng SD-OCTsau cơn góc đóng cấp nguyên phát sau 12 tuần và so sánh với m t chưalên cơn

2 Khảo sát sự thay đổi hình dạng cấu trúc đầu thị thần inh sau cơn gócđóng cấp nguyên phát sau 12 tuần

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về góc đóng – cơn góc đóng cấp

Góc tiền ph ng đóng hi có sự tiếp xúc của mống m t và vùng bè do áphoặc do dính và xuất hiện theo nhiều cơ chế khác nhau, dẫn đến cản trở sự lưuthông của thủy dịch qua vùng bè, gây tăng nhãn áp và biến đổi các cấu trúcgiải phẫu Góc đóng có thể là nguyên phát hoặc thứ phát

1.1.1 Phân loại Glôcôm góc đóng

Phân loại Glôcôm góc đóng dựa trên triệu chứng và thời gian của bệnh

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại glôcôm

Glôcôm góc đóngnguyên phát

Glôcôm góc đóngnguyên phát cónghẽn đồng tử

Cấp

Bán cấp

Mạn

Glôcôm góc đóngnguyên phát khôngnghẽn đồng tử

Cùng với sự phát triển của dịch tễ h c và hiểu rõ cơ chế bệnh sinh củagóc đóng, diễn tiến tự nhiên của bệnh, chính vì vậy Hiệp hội Glôcôm thế giới(the Association of International Glaucoma Societies) đã đưa ra phân loạiglôcôm góc đóng với ba giai đoạn [25]:

- Nghi ngờ góc đóng nguyên phát (PACS: primary angle closuresuspect):

 Có sự tiếp xúc giữa mống m t ngoại biên và mặt sau mạng lưới bècủng mạc, được xác định bằng soi góc

 Không có bất thường cấu trúc nào khác của m t: tiền phòng bìnhthường, áp lực nội nhãn (IOP, lâm sàng hay dùng từ “nhãn áp”)bình thường, không có tổn thương gai thị và thị trường

- Góc đóng nguyên phát (PAC)

 Có sự t t nghẽn mạng lưới bè, đặc biệt ở góc tiền phòng Dẫn đếncác triệu chứng: tiền phòng nông, tăng áp lực nội nhãn, dính mống,glaucoflecken, l ng đ ng s c tố trên mạng lưới bè Các triệu chứngnày có thể xuất hiện đột ngột hoặc diễn tiến âm thầm

 Không có dấu hiệu tổn thương đĩa thị và thị trường

- Glôcôm nguyên phát góc đóng (PACG)

Bao gồm các dấu hiệu của góc đóng nguyên phát và có chứng cứ của sựphá huỷ, tổn thương địa thị và thị trường đặc trưng của bệnh lý glôcôm

Trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập ch nh đến góc đóng nguyênphát

1.1.2 Yếu tố nguy cơ góc đóng

1.1.2.1 Tuổi

- Tăng theo tuổi Nguyên nhân: do độ sâu và thể tích tiền phòng giảmdần theo tuổi, ch thước thủy tinh thể tăng dần theo tuổi (tăng về độdày) dẫn đến gai tăng nguy cơ đóng góc tiền phòng

- Thường gặp 35-40, đặc biệt trên 50

1.1.2.2 Giới

Xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam

1.1.2.3 Chủng tộc

- Thường gặp ở người Châu Á hơn Châu Âu, hiếm thấy ở B c Âu

- Ít gặp ở người Nhật (do tần suất cận thị ở người Nhật cao)

1.1.2.4 Tiền sử gia đình

1.1.2.5 Cấu trúc nhãn cầu

- Độ sâu tiền phòng là yếu tố nguy cơ quan tr ng nhất

+ Tiền phòng < 1,5 mm: nguy cơ bị là 79%

+ Tiền ph ng = 1,5 đến 2 mm: nguy cơ bị là 20%

+ Tiền ph ng >/=2: nguy cơ bị là 1%

1.1.3 Yếu tố thúc đẩy vào cơn góc đóng cấp

Nhiều yếu tố có thể thúc đẩy vào cơn cấp Có thể có hoặc không cóhiện diện “nghẽn (block)” đồng tử Bao gồm các yếu tố sau:

- Tiền phòng nông

- Góc tiền phòng hẹp

- Trục nhãn cầu ng n

- Giác mạc nhỏ

- Tăng ch thước thể thủy tinh

- Các nguyên nhân gây giãn đồng tử sinh lý: vào buồng tối, xem phimtrong rạp chiếu phim

- Các nguyên nhân gây giãn đồng tử do sử dụng thuốc: Atropin,neosynephrine,

- Một số thuốc điều trị bệnh toàn thân cũng thúc đẩy vào cơn cấp: thuốcngủ, thuốc co đồng tử, thuốc điều trị bệnh lý đường hô hấp

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Đóng vai tr quan tr ng, đặc biệt trong việc theo dõi và lên kế hoạchđiều trị M c xích quan tr ng trong cơ chế bệnh sinh là do sự t c nghẽn bêntrong nhãn cầu của hệ thống dẫn lưu thủy dịch qua mạng lưới bè củng mạc

Bốn cấu trúc giải phẫu quan tr ng gây ra sự t c nghẽn:

Góc tiền ph ng đóng vì hai loại lực: lực đẩy mống m t ra trước và lựckéo mống m t áp vào lưới bè Vì vậy cơ chế của góc đóng nguyên phát đượcchia làm hai loại.

m t, gây tăng áp lực sau mống m t, đẩy mống m t ra ph a trước áp vào vùng

bè và gây đóng góc Đây là v ng xo n bệnh lý có thể gây tăng áp lực nội nhãnrất cao, cấp tính

2 Không có nghẽn đồng tử:

Khi đồng tử dãn tạo nên các nếp gấp ở chân mống m t làm chân mống

m t dày lên, áp vào, che đóng vùng dẫn lưu thủy dịch ở góc tiền phòng.Trường hợp này mống m t không bị đẩy ra ph a trước , tiền phồng có độ sâutrung bình [28] Thường xảy ra ở m t có góc tiền phòng hẹp, đỉnh góc nh n

và vị trí về sau ống Schlemm Gặp trong các bệnh lý glaucoma mống m tphẳng, glôcôm góc đóng có nghẽn màn ch n thể thủy tinh dịch kính

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng của cơn góc đóng cấp

Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, không thể tự hết cơn Bệnh cảnhlâm sàng rất điển hình, diễn biến rầm rộ thành cơn, dễ chẩn đoán Cơn gócđóng cấp nguyên phát cũng có thể xuất hiện lần đầu hoặc xuất hiện sau nhữngcơn bán cấp trước đó

Hầu hết các trường hợp thường xảy ra ở một m t, chỉ có khoảng 5% 10% cơn xuất hiện đồng thời cả hai m t

-1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau nhức m t xuất hiện đột ngột dữ dội, lan nửa đầu cùng bên

- Nhìn mờ

- Thấy quầng nhiều màu s c quanh nguồn sáng

- Buồn nôn, nôn

- Tiền phồng nông, tyndall (+), flare

- Dấu hiệu “glaucomflec en (đục bao trước thể thủy tinh)”

1.2 Sinh lý bệnh tổn thương lớp sợi thần kinh võng mạc trong bệnh tăng

áp lực nội nhãn

1.2.1 Tế bào hạch và lớp sợi thần kinh

Thần kinh thị được cấu tại chủ yếu từ các sợi thần kinh (sợi trục tế bàohạch võng mạc) RGC ( retinal ganglion cells), tế bào thần inh đệm (Glialcells), mô ngoại bào và các yếu tố mạch máu

Tế bào hạch đóng vai tr sống c n đối với cơ quan thị giác của conngười, nó là nơ ron dẫn truyền trong cung phản xạ thần kinh

Mỗi m t có khoảng hơn một triệu tế bào hạch, xếp thành 6 đến 8 lớp ởquanh trung tâm hoàng điểm và giảm dần chỉ còn một lớp ở chu biên võngmạc

Tế bào hạch tiếp nối với sợi trục của tế bào hai cực bởi những đuôi gai,các sợi trục của nó được các sợi Muller bao b c tạo thành bó sợi, các bó sợi ởđĩa thị tạo nên dây thần kinh thị giác.sự phân bố sợi trục của các tế bào hạch ởvõng mạc như sau:

- Những sợi xuất phát từ hoàng điểm, xung quanh hố trung tâm hoàngđiểm tạo nên bó gai thị - hoàng điểm chạy thẳng về ph a thái dương củađĩa thị

- Các sợi từ vùng võng mạc ph a mũi tiến thẳng về ph a mũi của đĩa thị,gồm hai bó: bó mũi trên và bó mũi dưới, được chia ra theo kinh tuyếnngang Vùng cảm nhận của bó này tương ứng với thị trường phía tháidương

- Các sợi ph a thái dương được tạo thành các bó chạy theo hình vòngcung quang bó gai thị hoàng điểm để đi vào cực trên và cực dưới củađĩa thị Tương ứng thị trường ph a mũi và cạnh trung tâm

Độ dày lớp sợi thần inh (RNFL) tăng dần hi đến gần đĩa thị Độ dàyRNFL quanh đĩa hông đều nhau, ở ph a trên và ph a dưới dày hơn, ph a mũi

và ph a thái dương mỏng hơn, chỗ mỏng nhất chỉ bằng ¼ độ dày RNFL ởphía thái dương trên và dưới.

Trong mỗi bó sợi các sợi trục được bao b c, bảo vệ bằng tổ chức thầnkinhđệm Những bó sợi chứa nhiều sợi trục, ít tổ chức thần inh đệm dễ bị tổnthương hơn dưới tác dụng của áp lực nội nhãn Do đó các sợi trục ở cực trên

và cực dưới của đĩa thị bị tổn thương trước và nhiều hơn trong bệnh lý tăng áplực nội nhãn

1.2.2 Đầu dây thần kinh thị giác

Đầu dây thần inh thị có mô thần inh, mô thần inh đệm, mô collagen

và mạch máu Gai thị do hoảng 1,2 triệu sợi trục thần inh tạo thành, các sợitrục được các tế bào hình sao bao b c Nhân của các sợi trục thần inh nằm ởlớp tế bào hạch võng mạc Đường nh của gai thị hoảng 1.5mm

Hình 1.4 Thần kinh thị giác.

“Nguồn: Allingham R R., (2011), [6]”

Về mặt giải phẫu, dựa vào mô liên ết lá sàng, đầu thị thần inh đượcchia thành 4 lớp:

- Lớp sợi thần inh (RNFL): nằm nông nhất, được các tế bào hình saocủa thần inh đệm nâng đỡ, bảo vệ Các tế bào hình sao đan xen nhautạo thành đường hầm nối thông với những lỗ của lá sàng để bảo vệ cho

bó sợi thần inh hi đổi hướng đi từ võng mạc vào đĩa thị giác Tế bàohình sao có một cực d nh vào mao mạch, chúng bao quanh sợi trục vàđảm nhiệm việc dinh dưỡng cho sợi trục Vì vậy hi tế bào thần inhđệm (Glial cell) bị tổn thương, sẽ ảnh hưởng đến chức năng sợi trục.Ngoài ra các tế bào hình sao c n ết d nh với các hoang thần inh và

ết d nh với các cấu trúc dịch nh tại bề mặt đĩa thị, màng bồ đào xungquanh và củng mạc, mô collagen của lá sàng và mạch máu Do đó, hilớp tế bào hình sao và lá sàng bị ép xuống do áp lực nội nhãn tăng, cóthể gây biến dạng, phá vỡ, chuyển hướng các mạch máu

- Lớp trước lá sàng: lớp này nhận các sợi trục của thần inh thị hi chúngquặt ra sau, từ võng mạc tới h c mạc Trên lâm sang fchir thấy đượcvùng lõm đĩa trung tâm

- Lớp lá sàng: là một phần của củng mạc, được uốn cong ra ph a sau.Chỗ yếu nhất của nhãn cầu Là một mô liên ết gồm hoảng mười tấmsàng thủng lỗ hông đều nhau, xếp chồng lên nhau để cho các bó sợithần inh ra hỏi nhãn cầu, ở vách ngăn chứa những mạch máunhỏ.Các lỗ lớn có mô liên ết mỏng dễ b tổn thương hơn và ngược lại

- Lớp sau lá sàng: đi từ lá sàng ra ph a sau, phần này nằm sau nhãn cầu

Kể từ lớp này, sợi trục được b c bởi bao myelin

Sự khác nhau giữa các vùng này là do sự thay đổi của sợi trục gồm:

- Hiện tượng myelin sau vùng lá sàng

- Nguồn cung cấp máu

- Sự giảm đột ngột áp lực giữa nội nhãn và áp lực dịch não tủy.

Sự cấp máu cho đầu thị thần inh như sau: Lớp sợi thần inh võng mạcnhận máu chủ yếu từ động mạch trung tâm võng mạc Riêng các sợi trục

ph a thái dương nhận thêm nguồn cung cấp máu từ động mạch mi ng nsau Thần inh thị trước lá sàng và tại lá sàng thì mạch máu cung cấp chovùng này chủ yếu từ các động mạch mi ng n sau Thần inh thị sau lá sàngnhận máu từ động mạch trung tâm võng mạc Tại lớp sợi thần inh vàvùng lá sàng của h c mạc, các mạch máu nằm trong và giữa các bó sợithần inh và tế bào sao Tại vùng lá sàng, mạch máu được s p xếp thànhtừng lớp bao quanh các bó sợi trục Sau vùng lá sáng, các mạch máu nằmtrong lớp vách liên ết Ngược lại với sự cấp máu động mạch, sự dẫn lưumáu hỏi thần inh thị tương đối đơn giản Ở tất cả các vị tr đầu thị thầninh, chủ yếu được dẫn lưu máu vào tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tĩnhmạch này nằm ở đầu thị thần inh, nằm cạnh và chung bao ngoài với độngmạch trung tâm võng mạc

Hình 1.5 Mạch máu đầu thị thần kinh.

“Nguồn: Wentz S et al, 2016 to 2018, figure 1 [43]”

(TK: thần inh, ĐM: động mạch, TM: tĩnh mạch)

1.2.3 Cơ chế tổn thương lớp sợi thần kinh võng mạc

Một yếu tố nguy cơ ch nh đối với hầu hết các dạng bệnh tăng nhãn áp

là áp lực nội nhãn (IOP) IOP tham gia vào cả sự phát triển và tiến triển củabệnh tăng nhãn áp Nó có thể ảnh hưởng trực tiếp đến các tế bào và mô nhạycảm với áp lực trong m t, đặc biệt là những tế bào liên quan đến tổn thươngthần kinh thị giác

Áp lực nội nhãn cao tác động lên các cấu trúc sau:

- Cấu trúc lưới trabecular (TM)

- Các tế bào trong đầu dây thần kinh thị giác (ONH), bao gồm tế bàolamina cribrosa và tế bào hình sao đầu dây thần kinh thị giác (ONHAs)

- Màng cứng quanh m t quanh ONH

Lưu lượng tưới máu nhãn cầu: đối với nhãn cầu, thì áp lực tĩnh bằnghoặc hơi cao hơn áo lực nội nhãn (IOP) Do đó, áp lực tưới máu nhãn cầuđược xem như là sự chênh lệch giữa áp lực động mạch m t và IOP Vì vậy, sựtưới máu cho các thành phần của m t có thể bị giảm đi hi áp lực IOP tănglên hoặc khi áp lực động mạch m t bị giảm đi Ở những bệnh nhân glôcôm,thường cơ chế điều hoà lưu lượng máu bị rối loạn, dẫn đến thay đổi lưu lượngtưới máu nhãn cầu và tưới máu đầu thị thần kinh (thông qua sự thay đổi lưulượng máu động mạch hoặc thay đổi IOP) Bên cạnh đó, hi IOP tăng lên, áplực tưới máu nhãn cầu sẽ giảm xuống mà không cần phải thông qua cơ chếthay đổi áp lực động mạch Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu chỉ ra rằng

không cần IOP phải tăng rất cao hoặc áp lực động mạch phải giảm rất thấpmới làm tăng nguy cơ bị glocom, mà nguy cơ bị glocom sẽ liên quan mật thiếtvới sự thay đổi của IOP Cơ chế này thường được giải thích trong bệnh lýglocom góc mở [29].

Hình 1.6 Cơ chế gây mất thị lực khi áp lực nội nhãn tăng

“Nguồn: Mueller B H et al, [29]”

(NMDA: N-methyl-D-aspartate)

Cơ chế tác động cơ h c: Khi áp lực nội nhãn tăng sẽ tác dụng làm căngcác sợi trục không myelin hoá của các nơ ron tại hạch thị giác Tình trạng kéocăng các sợi trục tại vùng đầu thị thần inh này được xem như là yếu tố khởiđầu chính làm tổn thương các sợi trục của các nơ ron vùng hạch thị giác, dẫnđến ức chế vận chuyển ngược dòng của các chất trong sợi trục thần kinh,thậm chí dẫn đến chết tế bào của hạch thần kinh thị Sau tình trạng tổn thương

sợi trục thần kinh sẽ dẫn đến tình trạng giải phóng các yếu tố gây độc tế bàobao gồm: glutamate, endothelin, yếu tố hoại tử TNF-α và tăng sinh tế bàohình sao Những yếu tố gây độc tế bào thứ cấp nãy cũng được cho là có liênquan đến tình trạng chết tế bào vùng hạch thần kinh thị [38] Những cơ chếhác liên quan đến glocom bao gồm: thiếu máu/ nhồi máu ở vùng đầu thị thầnkinh, mà có thể dẫn đến việc phóng thích các yếu tố như: glutamate,endothelin-1, và yếu tố hoại tử u TNF- α, mà những yếu tố này có thể gópphần vào tình trạng thoái hoá sợi thần kinh, tác động lên lớp sợi thần kinhvõng mạc.

Đồng thời khi áp lự nội nhãn tăng cao đột ngột cũng dẫn tới tình trạngthiếu mấu cấp tính, cục bộ đầu thị thần kinh hậu quả là cung cấp oxy khôngđầy đủ đưa đến sự thiếu máu và phù gai thị Và tình trạng tăng nhãn áp càngcao càng kéo dài sẽ càng làm chèn ép các vi mạch máu, các sợi thần kinh, cấutrúc nâng đỡ thị thần kinh và làm thiếu máu nặng hơn dấn đến tổn thướng cấutrúc thần kinh thị nặng hơn, có thể dẫn đến teo gai

Hình 1.7 Sinh bệnh học bệnh glôcôm.

“Nguồn: Song et al, 2015, [38]”

1.3 Đại cương máy OCT

1.3.1 Tổng quan máy OCT

OCT (Optical Coherrance Tomography) có thể hiểu là chụp c t lớp cốkết quang h c nhãn cầu hay ng n g n hơn là chụp c t lớp kết quang

OCT được đề cập lần đầu tiên vào khoảng tháng 11 năm 1991, tuynhiên những hình chụp c t lớp võng mạc trên người sống đầu tiên chỉ đượcthực hiện vào khoảng năm 1993 Suốt hai thập kỷ nghiên cứu và phát triển,chúng ta có thể chia lịch sử phát triển của máy chụp c t lớp võng mạc thành 4giai đoạn chính [11] [21]:

- Giai đoạn 1 (từ 1991 – 1995): là giai đoạn mà các nhà sáng chế đãchứng minh được vai trò của máy OCT trong việc chẩn đoán bệnh ởlớp h c mạc

- Giai đoạn 2 (từ 1995 – 2000): những chiếc máy OCT thương mạiđầu tiên được xuất xưởng, tuy nhiên chất lượng và độ phân giải hìnhảnh còn thấp nên máy OCT chưa được sử dụng rộng rãi

- Giai đoạn 3 (từ 2000 – 2005): do sự phát triển của các loại máychụp/ ghi hình giúp cải thiện chất lượng hình ảnh, máy OCT được sửdụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý võng mạc Trong giaiđoạn này, các loại thuốc điều trị bệnh thoái hóa võng mạc và bệnhvõng mạc do đái tháo đường được chấp thuận trong điều trị làm chomáy OCT được sử dụng trên toàn thế giới

- Giai đoạn 4 (từ 2005 đến nay): dòng máy OCT mới, SD-OCT cungcấp thêm nhiều t nh năng quan tr ng được giới thiệu trên thị trường.Máy SD-OCT có tốc độ quét cao hơn với t nh năng theo dõi m t đãcung cấp hình ảnh với chất lượng cao hơn [22] Các thiết bị quét thế

hệ mới cung cấp những gói dữ liệu có thể giúp phân tích cấu trúc –hình thái của võng mạc, ví dụ như đo được mức độ thiểu dưỡng, thểtích lớp biểu mô s c tố bong tróc ra Điều này giúp hầu hết các bác sĩnhãn hoa đưa ra quyết định điều trị sau khi xem bản đồ võng mạc

và một số hình ảnh c t ngang võng mạc điển hình

Cho đến nay trên thế giới có khoảng 15 tiêu chuẩn và 40 phương pháp

để xác định tiến triển bệnh Glaucoma Trong đó OCT được xem là công cụ có

độ nhạy rất cao OCT có vai tr đặc biệt quan tr ng trong bệnh lý tăng áp lựcnội nhãn [16], [34] :

- Xác định bệnh

- Tầm soát, chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm

- Theo dõi tiến triển bệnh

- Là công cụ hình ảnh h c duy nhất có khả năng chụp, phân tích kết quảđầu dây thần kinh thị, lớp sợi thần kinh võng mạc và điểm vàng

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tổn thương sớm nhất trongbệnh lý tăng áp lực nội nhãn là dấu hiệu tổn thương lóp sợi thần kinh quanhgai, nó xuất hiện sớm hơn so với tổn thương thị trường [36], [37], [44] Đồngthời nhiều nghiên cứu cho thấy các chỉ số về cấu trúc đĩa thị giác và đặc biệt

là độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mang t nh hách quan, ch nh xác hơn sovới thăm hám đáy m t trực tiếp Vì vậy, hệ thống chụp OCT bán phần sau,đánh giá lớp sợi thần inh quanh gai có ý nghĩa rất lớn trong việc chẩn đoánbệnh ở giai đoạn sớm cũng như theo dõi diễn tiến bệnh theo thời gian [12]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hệ thống máy 3D OCT 1maestro của Topcon để đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanhgai, cấu trúc đĩa thị sau cơn góc đóng cấp nguyên phát theo thời gian

Máy 3D OCT 1 maestro của Topcon với độ phân giải trục 5µm có thểthực hiện 50.000 lát c t mỗi giây, tạo ra khả năng quét và đồ h a 3D mịn, tạođiều kiện cho việc quan sát hình thái bệnh và điều kiện trên mỗi lớp Nhờ vậy,máy có các ưu điểm sau:

- Tăng cường chất lượng hình ảnh: do tăng tốc độ chụp ảnh lên cùng vớicác sai số đo chuyển động được giảm thiểu, làm cho chất lượng hìnhảnh tốt hơn và phân biệt được các lớp trong võng mạc rõ hơn Mỗi hìnhảnh chỉ được chụp trong một phần giây và hông phải canh chỉnh cácsai số do chuyển động

- Tăng cường mật độ chụp võng mạc SD-OCT cho phép c t nhiều lát c tngang liên tiếp theo mật độ dày hơn để có thể chụp vùng võng mạcrộng hơn Những phương thức chụp phù hợp có hả năng phát hiện ranhững sang thương hu trú mà OCT chuẩn có thể bỏ sót

Máy OCT từ trường quang phổ (SD-OCT) có thể chụp được cấu trúccác lớp của võng mạc, như là lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và lớp phứchợp tế bào hạch (GCC – Ganliong cell complex) Lớp phức hợp tế bào hạchđược cấu tạo bởi 3 lớp trong cùng của võng mạc (lớp sợi thần kinh, lớp tế bàohạch và lớp màng rối trong) bao gồm sợi trục, tế bào và nhánh sợi trục của tếbào hạch võng mạc sẽ cho phép đo đạc chính xác các mức độ lõm đĩa, tổnthương viền thần kinh và các sợi thần inh quanh đĩa thị giác giúp chẩn đoánglôcôm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh

Ngoài ra, SD-OCT còn cho phép tạo ảnh không gian 3 chiều của võngmạc cần chụp để quan sát các lớp võng mạc rõ hơn Bên cạnh đó, SD-OCTcòn có những chức năng theo dõi diễn tiến của các tổn thương

Nguồn sáng được sử dụng là nguồn sáng hồng ngoại, nên người bệnhkhông cảm thấy khó chịu trong khi chụp vì không nhìn thấy tia quét.

Màu s c hiển thị trên kết quả OCT hoàn toàn là màu mã hóa, khôngphải màu thật để phân biệt các cấu trúc mô và mặt tiếp xúc Các cấu trúc phảnquang mạnh thường có màu đỏ hoặc vàng

1.3.3 Ứng dụng trong bệnh tăng nhãn

Có ba thông số ch nh được sử dụng nhằm phát hiện tiến triển bệnh lýtăng áp lực nội nhãn là :

- Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai (RNFL)

- Đầu thị thần kinh (ONH)

- Phức hợp tế bào hạch (GGC):

+ Chiều dày lớp sợi thần kinh vòng mạc (RNFL) quanh hoàng điểm

+ Lớp tế bào hạch (GCL)

+ Lớp đám rối bên trong (IPL)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung lên sự thay đổi độ dày lớpsợi thần kinh quanh gai và sự thay đổi hình dạng, cấu trúc đĩa thị sau cơn gócđóng cấp nguyên phát

1.4 Các nghiên cứu có liên quan đến nghiên cứu này

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Theo tổ chức Y tế thế giới, glôcôm là bệnh lý gây mù cho hàng chụctriệu người trên toàn thế giới, là nguyên nhân gây mù loà chỉ đứng sau đụcthủy tinh thể, glôcôm hông chỉ ảnh hưởng đến chất lượng sống của cá nhânbệnh nhân nói riêng mà c n là gánh nặng cho nền inh tế cũng như y tế côngcộng nói chung Ch nh vì vậy đã có nhiều nhà nghiên cứu tìm hiểu về nguyênnhân, cơ chế bệnh sinh của glôcôm, đặc biệt là từ hi các thế hệ máy chụp cố

ết nhãn cầu (OCT) ra đời, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để hảo sátđặc điểm lâm sàng cũng như biến chứng lâu dài của glôcôm

Vào năm 2004, để đánh giá sự thay đổi của lớp sợi thần inh võng mạcsau cơn góc đóng cấp, tác giả Aung T và cộng sự đã hảo sát trên 37 bệnhnhân người châu Á, các tác giả đã ghi nhận được rằng trong hoảng thời gian

4 – 10 năm sau hi bị cơn góc đóng cấp, hoảng 17,8% số bệnh nhân bị mù

và hơn phân nữa số lượng bệnh nhân bị bệnh lý thị thần inh do glôcôm [9]

Đến năm 2006, tác giả Friedman D S và cộng sự thực hiện đánh giákết quả lâu dài sau cơn góc đóng cấp và đã ghi nhận được phần lớn bệnh nhânđều bị bệnh lý thị thần kinh, áp lực nội nhãn tăng cao và mất thị lực ở hơn50% bệnh [22] Cũng trong năm 2006, Shen S Y và cộng sự tiến hành mộtnghiên cứu hồi cứu, quan sát trên 40 bệnh nhân và đã mô tả rằng sự thay đổicủa hình thái gai thị, tỷ lệ CDR và diện t ch vành thần inh hác biệt có ýnghĩa thống ê sau 16 tuần theo dõi bênh nhân góc đóng cấp [36] Cũng trongnăm này, tác giả Tsai sử dụng máy OCT thực hiện một cuộc nghiên cứu mô tả

c t ngang với 28 bệnh nhân bị cơn góc đóng cấp, kết quả tác giả ghi nhậnđược là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dày của lớp sợi thần kinhvõng mạc ở góc phần tư dưới nhưng thị lực vẫn bình thường [41]

Vào năm 2007, tác giả Fang và cộng sự thực hiện nghiên cứu để đánhgiá sự thay đổi của lớp sợi thần inh võng mạc sau cơn góc đóng cấp bằngmáy OCT với thời gian theo dõi là 4 tháng (16 tuần) [18], các tác giả đã ghinhận được rằng độ dày trung bình lớp sợi thần inh võng mạc tăng lên ngaysau cơn cấp và độ dày này giảm dần sau 3 tháng theo dõi Cũng trong năm

2007, tác giả Tsai và cộng sự đã nghiên cứu trên các bệnh nhân người ĐàiLoan và ghi nhận được rằng độ dày trung bình lớp sợi thần inh võng mạctăng lên ngay sau cơn cấp và độ dày này giảm dần sau đó [42]

Năm 2011, Các tác giả Sng CCA và cộng sự [37] hi thực hiện nghiêncứu về sự thay đổi lớp sợi thần inh, hình thái đầu thị thần inh sau cơn gócđóng cấp trên 25 bệnh nhân đã thu được ết quả là độ dày trung bình của lớpsợi thần inh giảm ở m t hởi phát cơn góc đóng cấp

Năm 2013, một nghiên cứu hác được thực hiện trên các bệnh nhânngười Ấn Độ để đánh giá sự độ dày của lớp sợi thần inh võng mạc sau cơngóc đóng cấp, tác giả Mansoori T và cộng sự cũng đã ghi nhân được rằng độdày trung bình lớp sợi thần inh võng mạc ở m t bị cơn góc đóng cấp thìgiảm so với m t ở nhóm chứng, các tác giả cũng đề nghị rằng các bệnh nhân

bị cơn góc đóng cấp cần được theo dõi để đánh giá tác động lâu dài của cơngóc đóng cấp lên thần inh thị, độ dày lớp sợi thần inh và thị lực [27]

Đến năm 2017, nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến mất lớp sợithần inh võng mạc sau cơn góc đóng cấp của tác giả Lee E J và cộng sự đãquan sát trên 30 bệnh nhân và ghi nhận được rằng độ dày trung bình lớp sợithần inh giảm sau 12 tháng theo dõi [26]

Các nghiên cứu trên đều ghi nhận được một số kết quả tương tự nhau

đó là sau cơn góc đóng cấp, độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc sẽ giảm dầntheo thời gian Điều này sẽ đưa đến hậu quả là bệnh nhân sẽ bị giảm thị lựchoặc đôi hi bị mất hẳn thị lực Đây cũng là một biến chứng lâu dài của bệnh

glôcôm làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân cũng như an sinh

xã hội

1.4.2 Các nghiên cứu có liên quan trong nước

Ở Việt Nam, bệnh glôcôm là bệnh lý hay gặp, có nhiều biến chứng lâudài và với việc hội nhập thế giới, chúng ta đã tiến hành nhiều nghiên cứu, sửdụng máy OCT trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý glôcôm

Năm 2005, tác giả Nguyễn Thị Kiều Thu dã dùng OCT để khảo sát độdày lớp sợi thần kinh võng mạc ỏ người trưởng thành [4]

Năm 2008, tác giả Nguyễn Thị Kiều Thu [5] cũng tiến hành nghiên cứu

so sánh vai trò của máy chụp c t lớp võng mạc và OCT trong chẩn đoánGlôcôm

Năm 2017 tác giả Nguyễn Sĩ Sang đã dùng OCT để đánh giá chiều dàylớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm ở bệnh nhân glôcôm góc

mở nguyên phát tại bệnh viện M t TP.HCM

Năm 2019, tác giả Nguyễn Hoàng Tùng đã kết hợp các chỉ số về cấu trúc(máy OCT) và chức năng (HVF) để đánh giá giai đoạn bệnh glôcôm góc mởnguyên phát tại bệnh viện M t TP.HCM

Tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu ứng dụng chụp cố kếtnhãn cầu để theo dõi sự thay đổi của lớp sợi thần kinh võng mạc cũng nhưhình thái gai thị sau cơn góc đóng cấp Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiệnnghiên cứu đánh giá sự thay đổi lớp sợi thần kinh võng mạc sau cơn góc đóngcấp nguyên phát bằng máy OCT

Chương ĐỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PH P NGHI N C U

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từtháng 12/2019 đến 08/2020 Chúng tôi tiến hành lấy mẫu các bệnh nhân cócơn góc đóng cấp nguyên phát lần đầu được chẩn đoán và điều trị tại khoa

M t bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh thoả mãn tiêu chuẩn ch nmẫu và được theo dõi trong 12 tuần

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu c t d c hàng loạt ca

Cỡ mẫu: tất cả bệnh nhân trong thời gian lấy mẫu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có cơn góc đóng cấp nguyênphát lần đầu được chẩn đoán và điều trị tại khoa M t bệnh viện Chợ RẫyThành phố Hồ Chí Minh thoả mãn tiêu chuẩn ch n mẫu và được theo dõitrong 12 tuần

2.2.4 Tiêu chuẩn chọn vào

- Để được đưa vào nghiên cứu này, bệnh nhân phải được chẩn đoán m cAPAC và đã được theo dõi ít nhất 12 tuần sau hi đợt cấp

Chẩn đoán APAC dựa trên các tiêu chí sau[32],[14]:

 Hiện diện ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:

 Đau m t hoặc quanh m t

 Soi góc tiền phòng: góc đóng toàn bộ chu vi

 Triệu chứng tại chỗ của m t: Kết mạc cương tụ rìa, giác mạcphù, tiền ph ng nông, đồng tử dãn méo, mất phản xạ ánh sáng

- Tuổi: từ 40 tuổi trở lên

- Áp lực nội nhãn ổn định trong 12 tuần sau cơn góc đóng cấp

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tuổi: dưới 40 tuổi

- Tiền căn: đã được chẩn đoán glaucoma trước đây hoặc có bằng chứngglaucoma ở m t nghiên cứu (CDR>0,5 hoặc chênh lệch CDR >0,2 giữahai m t)

- Có các bệnh lý đi èm: bệnh võng mạc, bệnh lý giác mạc, bệnh lý thầnkinh thị khác

- Phù giác mạc éo dài sau cơn glôcôm góc đóng cấp nguyên phát không

đo được OCT

- Thị lực: thấp, Tật khúc xạ nặng ảnh hưởng đến kết quả đo OCT – Có

đo húc xạ (>5D cận/viễn, >3D loạn)

2.3 Cỡ mẫu

Để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng công thức tính

cỡ mẫu cho nghiên cứu theo dõi kết quả trước và sau điều trị như sau:

n=

Trong đó:

- Với độ tin cậy 95% thì Z=1,96

- : độ lệch chuẩn = 20,4 (theo kết quả khảo sát thử nghiệm củachúng tôi trước đó trên 20 đối tượng, cũng tương đồng với nghiên cứucủa Tsai và cộng sự [42])

- mong muốn là 7 micromet

- Chúng tôi tính được n=32,6

- Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 33

2.4 Phương pháp tiến hành

2.4.1 h i gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu:

Từ 01/12/2019 đến 01/08/2020

Toàn bộ quỹ thời gian nghiên cứu:

Từ 01/12/2019 đến 01/08/2020

2.4.2 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa M t bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh

2.4.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp OCT

- Hồ sơ bệnh án nội và ngoại trú

- Kính sinh hiển vi, nhãn áp kế Goldmann, kính volk 90D, kínhGoldmann 3 gương

Hình 2.1 Máy 3D OCT 1 maestro của Topcon.

“Nguồn: Topcon [30]”

Trong nghiên cứu này chúng tôi xin trình bày chính về máy OCT

Ứng dụng trong bệnh tăng nhãn áp có ba thông số ch nh được sử dụngnhằm phát hiện tiến triển bệnh lý tăng áp lực nội nhãn là :

- Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai (RNFL)

- Đầu thị thần kinh (ONH)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung lên sự thay đổi độ dày lớpsợi thần kinh quanh gai và sự thay đổi hình dạng, cấu trúc đĩa thị sau cơn gócđóng cấp nguyên phát.

Chúng tôi sử dụng máy 3D OCT 1 maestro tại bệnh viện Chợ Rẫy đểchụp OCT vòng quét theo hình tròn và chương trình quét nhanh RNFL quanhgai, khảo sát RNFL và cấu trúc đầu thị thần inh để khảo sát tổn thương saucơn góc đóng cấp Kết hợp với kết quả hình màu đáy m t khảo sát thay đổihình dạng đĩa thị theo thời gian sau cơn góc đóng cấp Thu thập và phân tíchcác kết quả sau:

Phân tích lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai

- Đo độ dày RNFL được vẽ biểu đồ hình tròn, mô tả theo 4 góc phầntư: I, S, N,T và được so sánh với tuổi phù hợp, với dữ liệu quychuẩn

- Độ dày RNFL mô tả thông qua biểu đồ hình sin

- Giá trị trung bình RNFL trong mỗi góc phần tư

Phân t ch OCT đầu thị thần kinh

- Độ dày trung bình RNFL ở gai thị

- So sánh sự tương đồng ở 2 m t

- Tỷ lệ C/D trung bình

Các kết quả trên được khảo sát ở các thời điểm 1 tuần, 4 tuần, 12 tuầnsau cơn góc đóng cấp

2.4.4 Các bước tiến hành và thu thập số liệu

- Bước 1: Sàng l c đối tượng

- Sàng l c bệnh nhân tại khoa M t bệnh viện Chợ Rẫy

- Sàng l c qua tiền căn, bệnh sử

- Nếu thỏa tất cả tiêu chuẩn ch n mẫu và không có tiêu chuẩn loạitrừ, bệnh nhân được giải th ch và hướng dẫn cam kết về giấyđồng thuận tham gia nghiên cứu.

- Nếu bệnh nhân đồng ý thì mã hóa thông tin cá nhân bệnh nhânđưa vào nghiên cứu

- Bước 2: Lấy thông tin - Thu thập số liệu

- Bước 3: Ghi nhận dữ liệu và phân tích số liệu

Bảng 2.1 Quy trình sàng lọc và lấy mẫu 2.5 Biến số nghiên cứu

Ghi nhận các ết quả lâm sàng (hồ sơ)

Ghi nhận các ết quả cận lâm sàng (hồ sơ):

ghi nhận ết quả chụp OCT đáy m t

THU THẬP, XỬ LÝ SỐ LIỆU