Khảo sát bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và tình trạng xơ vữa động mạch ở người cao tuổi có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa kiên giang

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP .... Do vậy bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh được xem là một chỉdấu quan trọng của xơ v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trongbất cứ công trình nào khác

ĐỖ THIỆN TOÀN

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình và biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA NGƯỜI CAO TUỔI 4

1.2 ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP 4

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Phân độ tăng huyết áp 5

1.2.3 Sinh lý bệnh 6

1.2.4 Nguyên nhân 8

1.2.5 Chẩn đoán 9

1.2.6 Các dạng THA thường gặp ở người cao tuổi 10

1.3 XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH 11

1.3.1 Cấu tạo động mạch 11

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 12

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch 14

1.4 SIÊU ÂM KHẢO SÁT ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH 18

1.4.1 Nguyên lý siêu âm 18

1.4.2 Giải phẫu động mạch cảnh vùng ngoài sọ 19

1.4.3 Thao tác thực hiện 20

1.4.4 Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 20

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP 22

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước 22

1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Dân số nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3 Cỡ mẫu 25

2.2.4 Thu thập số liệu 26

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu 29

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 32

2.3 Y ĐỨC 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 34

3.1.1 Phân bố tăng huyết áp theo tuổi và giới tính 34

3.1.2 Đặc điểm nhân trắc học 36

3.1.3 Các thông số sinh hoá 36

3.1.4 Tăng huyết áp 37

3.1.5 Thói quen sinh hoạt hàng ngày 38

3.1.6 Rối loạn lipid máu 38

3.1.7 Đái tháo đường 39

3.2 KẾT QUẢ SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH 40

3.2.1 Bề dày và tỷ lệ dày CIMT của dân số nghiên cứu 40

3.2.2 Xơ vữa động mạch cảnh 41

3.3 SO SÁNH CIMT VÀ TỶ LỆ XƠ VỮA ĐMC THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH 42

3.3.1 Tuổi và giới 42

3.3.2 Tăng huyết áp 43

3.3.3 Đái tháo đường 45

3.3.4 Rối loạn lipid máu 45

3.3.5 Hút thuốc lá 46

3.3.6 Các yếu tố nguy cơ khác 47

3.3.7 CIMT, tỷ lệ xơ vữa ĐMC và số yếu tố nguy cơ 49

3.3.8 Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và CIMT 50

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 51

4.1.1 Tuổi 51

4.1.2 Giới 52

4.1.3 Chỉ số khối cơ thể 53

4.1.4 Tăng huyết áp 54

4.1.5 Các đặc điểm về tiền sử và thói quen sinh hoạt hàng ngày 54

4.1.6 Rối loạn lipid máu 56

4.1.7 Đái tháo đường 57

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH 58

4.2.1 CIMT của dân số nghiên cứu 58

4.2.2 Xơ vữa động mạch cảnh 61

4.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XVĐM VỚI CIMT VÀ XƠ VỮA ĐMC 63

4.3.1 Tuổi và giới 63

4.3.2 Tăng huyết áp 66

4.3.3 Đái tháo đường 68

4.3.4 Rối loạn lipid máu 69

4.3.5 Hút thuốc lá 70

4.3.6 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa khác 71

4.3.7 Liên quan quan giữa CIMT và các YTNC 73

4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 74

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Hội Tim Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thể

CIMT

Hội Tim Châu Âu

Hội THA Châu Âu

Ủy ban liên tịch quốc gia Hoa Kỳ

Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 5

Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC 5

Bảng 1.3: Các thay đổi sinh lý góp phần làm THA ở người cao tuổi 6

Bảng 1.4: Các nguyên nhân gây THA 9

Bảng 1.5: Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân THA 10

Bảng 2.6 Phân độ BMI ở người Châu Á của WHO-2000 31

Bảng 3.7: Các đặc điểm nhân trắc học trong dân số nghiên cứu 36

Bảng 3.8: Các thông số sinh hoá trung bình trong nghiên cứu 36

Bảng 3.9: Tỷ lệ các đặc điểm về thói quen sinh hoạt hàng ngày 38

Bảng 3.10: Giá trị trung bình của bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 40 Bảng 3.11: Tỷ lệ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 40

Bảng 3.12: Giá trị CIMT theo giới 42

Bảng 3.13: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo giới 42

Bảng 3.14: Giá trị CIMT theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.15: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.16: Giá trị CIMT theo giai đoạn THA 43

Bảng 3.17: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo giai đoạn THA 44

Bảng 3.18: Giá trị CIMT theo thời gian THA 44

Bảng 3.19: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo thời gian THA 44

Bảng 3.20: Giá trị CIMT và đái tháo đường 45

Bảng 3.21: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh và đái tháo đường 45

Bảng 3.22: Giá trị CIMT và rối loạn lipid máu 45

Bảng 3.23: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh và rối loạn lipid máu 46

Bảng 3.24: Giá trị CIMT và hút thuốc lá 46

Bảng 3.25: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh và hút thuốc lá 47

Bảng 3.26: Giá trị CIMT theo BMI 47

Bảng 3.27: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo BMI 48

Bảng 3.28: CIMT và vận động thể lực 48

Bảng 3.29: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh và vận động thể lực 48

Bảng 3.30: Giá trị CIMT theo số YTNC 49

Bảng 3.31: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo số YTNC 49

Bảng 3.32: Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến giữa các YTNC và CIMT 50

Bảng 4.33: Tỷ lệ phân bố THA theo nhóm tuổi trong một số nghiên cứu 51

Bảng 4.34: Tỷ lệ nam:nữ trong một số nghiên cứu về THA khác 52

Bảng 4.35: So sánh tỷ lệ thừa cân & béo phì với một số nghiên cứu khác 53

Bảng 4.36: So sánh tỷ lệ các dạng rối loạn lipid máu với các nghiên cứu khác 56

Bảng 4.37: So sánh tỷ lệ đái tháo đường với một số nghiên cứu khác 58

Bảng 4.38: So sánh giá trị CIMT trung bình với các nghiên cứu khác 59

Bảng 4.39: So sánh tỷ lệ dày CIMT với các nghiên cứu 60

Bảng 4.40: So sánh tỷ lệ xơ vữa ĐMC với các nghiên cứu khác 61

Bảng 4.41: So sánh tỷ lệ vị trí xuất hiện MXV với các nghiên cứu khác: 63

Bảng 4.42: So sánh CIMT ở nam và nữ với các nghiên cứu khác: 65

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

Hình 1.1: Tiến triển các giai đoạn xơ vữa động mạch cảnh 12

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch cảnh 20

Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu 27

Hình 2.4: Máy siêu âm Aloka prosound alpha 6 28

Hình 2.5: IMT động mạch cảnh 29

Biểu đồ 3.1: Phân phối tỷ lệ theo nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ theo giới 35

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ theo tuổi và giới 35

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phân độ tăng huyết áp theo JNC 37

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ rối loạn lipid máu trong dân số nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các dạng rối loạn lipid máu trong dân số nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh trong dân số nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ xuất hiện mảng xơ vữa động mạch cảnh theo vị trí 41

Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn ngày càng gia tăng.Trong những năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%,năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là 18,3% Theo điều tra của Viện Tim mạchViệt Nam năm 2008 tiến hành tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta thì thấy tỷ

lệ tăng huyết áp đã tăng lên đến 25,1% [31] Trong đó tỷ lệ tăng huyết áp đặcbiệt cao ở người cao tuổi, theo một nghiên cứu ở tỉnh Long An trên 1288người trưởng thành vào năm 2005 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở người caotuổi bằng và trên 60 tuổi là 50% [23]

Đặc điểm tăng huyết áp ở người cao tuổi là thường có nhiều yếu tốnguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh đi kèm Theo Hội Tim Hoa Kỳnăm 2007, có 79,4 triệu người trưởng thành ở Mỹ có một hoặc nhiều yếu tốnguy cơ của bệnh tim mạch, trong đó có 37,5 triệu người trên 65 tuổi [83]

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành mảng xơ vữa vàtiến triển bệnh lý cơ tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim và tai biến mạchmáo não: tại Hoa Kỳ huyết áp >140/90 mmHg thấy được trên 69% số bệnhnhân bị nhồi máu cơ tim lần đầu, 77% trên những bệnh nhân bị tai biến mạchmáu não lần đầu và 74% những bệnh nhân bị suy tim [48]

Xơ vữa động mạch là một bệnh lý thầm lặng tiến triển suốt cả đờingười Trong đó sự dày lên của lớp nội trung mạc của hệ thống động mạchnói chung và động mạch cảnh nói riêng là một hình thức tiến triển của xơ vữađộng mạch Tổn thương này hiện diện rất sớm, dễ phát hiện và là thước đo cógiá trị trong việc dự đoán trước bệnh lý mạch vành và mạch não trong tươnglai Do vậy bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh được xem là một chỉdấu quan trọng của xơ vữa động mạch.

Những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có sựgia tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh có liên quan chặt chẽ vớinguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong ở người cao tuổi không có bệnhmạch vành trước đó [79], [80]

Theo hướng dẫn của Hội Tim và Hội Tăng huyết áp Châu Âu năm

2003, cập nhật và sửa đổi năm 2013 nhấn mạnh việc cần thiết phải đánh giánguy cơ tim mạch tổng thể trước khi tiến hành điều trị tăng huyết áp Khuyếncáo đề cao vai trò của siêu âm động mạch cảnh kiểu B đo độ dày lớp nội trungmạc động mạch cảnh và phát hiện mảng xơ vữa trong việc đánh giá tổnthương cơ quan đích ở bệnh nhân chưa có triệu chứng lâm sàng Đo bề dàylớp nội trung mạc động mạch cảnh bằng siêu âm kiểu B là phương phápkhông xâm lấn, có độ nhạy cao và tính lặp lại, là công cụ lý tưởng để xác địnhcác tổn thương xơ vữa động mạch dưới lâm sàng

Tại Việt Nam có một số công trình nghiên cứu khảo sát độ dày lớp nộitrung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân tăng huyết áp Tuy nhiên nghiên cứutrên đối tượng người cao tuổi còn chưa nhiều

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát bềdày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và tình trạng xơ vữa động mạch ởngười cao tuổi có tăng huyết áp tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân caotuổi có tăng huyết áp

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát giá trị trung bình và tỷ lệ dày lớp nội trung mạc động mạchcảnh trên bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp

2 Khảo sát tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh trên bệnh nhân cao tuổi có tănghuyết áp

3 Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi, huyết áp, hútthuốc lá, thừa cân béo phì, ít vận động thể lực, đái tháo đường, rối loạnlipid máu) với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA NGƯỜI CAO TUỔI

Người cao tuổi được định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới là ≥ 60 tuổi.Định nghĩa theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi Tuy nhiên theo y học lãokhoa, cần phân ra: 60-69: sơ lão (young-old), 70-79: trung lão (middle-old),

≥80: đại lão (old-old) Ở Việt Nam, tại điều 2 Luật người cao tuổi ban hànhngày 23/11/2009 quy định rõ : ―Người cao tuổi được quy định trong Luật này

là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên‖

1.2 ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP

THA là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tốnguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất THA được coi là kẻ giết người thầmlặng và là nguy cơ mạnh nhất gây ra các biến cố tim mạch, đặc biệt ở ngườicao tuổi

Phần lớn (khoảng 90%) các bệnh nhân bị THA là không rõ nguyênnhân (còn gọi là THA nguyên phát) Chỉ một số nhỏ các bệnh nhân (<10%) bịTHA có tìm được nguyên nhân Do đó những dấu hiệu thể hiện bệnh THAthường không đặc hiệu và người bệnh thường không thấy có gì khác biệt vớingười bình thường

Theo một điều tra của Viện Tim mạch tại 4 tỉnh phía Bắc Việt Namnăm 2003 cho thấy THA là nguyên nhân hàng đầu (10%) gây suy tim tại cộngđồng ở người lớn Việt Nam 46% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được điềutrị tại Viện Tim mạch (2005) có liên quan với THA và hơn 1/3 bệnh nhân taibiến mạch máu não điều trị tại Khoa Thần kinh, bệnh viện Bạch Mai (2003)

có nguyên nhân là THA [31]

THA thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là béo phì,rối loạn lipid máu, hút thuốc lá và đái tháo đường.

1.2.2 Phân độ tăng huyết áp

Hiện nay có hai phân độ THA thường được áp dụng trên lâm sàng làphân loại theo JNC VII [40] năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC năm 2007[70]

Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC

Bình thường < 120 và < 80

Tiền tăng huyết áp 120 – 139 hoặc 80 – 89

Tăng huyết áp giai đoạn 1 140 – 159 hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp giai đoạn 2 ≥ 160 hoặc ≥ 100Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC

Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức huyết

áp cao hơn để xếp loại

1.2.3 Sinh lý bệnh

Việc điều hòa huyết áp trong giới hạn bình thường trong khi vẫn đảmbảo cung cấp đủ máu tưới não đòi hỏi một quá trình điều hòa và tương tácphức tạp Khi cơ thể ngày càng lão hóa, quá trình này cũng trở nên suy giảm.Một yếu tố đơn độc không thể lý giải được hết nguyên nhân của THA vô cănbất chấp THA xuất hiện ở độ tuổi nào Tuy nhiên một số thay đổi sinh lý liênquan tới tuổi có thể góp phần làm THA ở người cao tuổi

Bảng 1.3: Các thay đổi sinh lý góp phần làm THA ở người cao tuổi [92]

1 Thành ĐM xơ cứng

2 Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất

3 Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm

4 Thay đổi đáp ứng của thụ thể α và β adrenergic

5 Rối loạn chức năng nội mạc

6 Giảm thải trừ muối, nước tại thận

7 Hoạt tính renin huyết tương thấp

8 Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường

trương Tình trạng xơ cứng ĐM, đặc biệt xảy ra ở các ĐM lớn là biến đổi sinh

lý bệnh đặc trưng cho dạng THA do lão hóa: tăng huyết áp tâm thu đơn độc

và áp lực mạch cao

Ngoài sự thay đổi thành mạch máu, sự điều hòa kháng lực mạch máucũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già do sự thay đổi của hệ thần kinh tự động và nộimạc mạch máu Sự nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến (1) cầnphải có sự thay đổi huyết áp với biên độ lớn mới đủ kích thích thay đổi nhịptim và (2) tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch Sự tănghoạt giao cảm được chứng minh bởi tăng nồng độ norepinephrine huyếttương Tuy nhiên, có hiện tượng giảm số lượng thụ thể giao cảm khi bị kíchthích qúa mức Do đó có thể lý giải ở những người cao tuổi có huyết áp bìnhthường, mặc dù có tăng hoạt hệ giao cảm nhưng không có THA Ngược lại ởnhững người cao tuổi có THA, có tình trạng tăng đáp ứng của thụ thể αadrenergic với nồng độ norepinephrine huyết tương cao

Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũngthay đổi theo tuổi tác Sự rối loạn chức năng nội mạc được chứng minh qua sựgiảm sản xuất NO (nitrit oxide), một chất dãn mạch NO giảm dẫn đến khánglực mạch máu ngoại biên tăng

Sự thay đổi chức năng thận liên quan đến tuổi và đặc biệt là điều hòacân bằng muối và nước có thể là nguyên nhân làm THA Tình trạng giảm tướimáu thận ở người cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nước tại thận

Điểm cần lưu ý là ở người cao tuổi là hoạt tính renin huyết tương giảm,đặc biệt giảm ở những người cao tuổi có THA hơn người cao tuổi có huyết ápbình thường Nồng độ aldosterone cao có thể liên quan đến béo phì vùngbụng, rối loạn chức năng nội mạc, đề kháng insulin và giảm nhạy cảm vớimuối Những điều này góp phần làm THA ở người cao tuổi

1.2.4 Nguyên nhân

Mặc dù có quan điểm cho rằng THA ở người cao tuổi thường vô căn.Tuy nhiên một số thăm khám chuyên sâu có thể cần thiết để phát hiện nguyênnhân gây THA, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có: (1) THA nặng, (2) HA đápứng kém với thuốc điều trị, (3) HA tăng cao sau một thời gian kiểm soát tốt,(4) THA khởi phát đột ngột và (5) lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân

Bệnh thận mạn là nguyên nhân không thể bỏ sót khi tầm soát trên bệnhnhân cao tuổi có THA Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi bắt đầu từ thập kỷthứ 3-4 của tuổi đời và đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2ml/phút/năm Nếu bệnh nhân có HATT không được kiểm soát tốt, độ lọc cầuthận có thể giảm 4-8 ml/phút/năm Bệnh thận mạn được xác định khi (1) độ

có thành phần tâm trương, (3) THA tiến triển, (4) THA trước đây dễ kiểmsoát nay kháng trị, (5) có những cơn THA gây phù phổi thoáng qua, (6) suythận không rõ nguyên nhân, đặc biệt không có protein niệu và phân tích nướctiểu bất thường, (7) suy thận cấp khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặcchẹn thụ thể angiotensin khi có tình trạng tắc nghẽn hai động mạch thận hoặc

có giảm thể tích tuần hoàn trung bình – nặng [40]

Người cao tuổi có thể dùng một số thuốc như cam thảo, kháng viêmnon-steroid, corticoids, erythropoietin, cyclosporine có thể gây THA

Bảng 1.4: Các nguyên nhân gây THA [40]

Bệnh thận mạnHẹp quai động mạch chủHội chứng CushingThuốc

Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu

U tủy thượng thậnCường aldosterone nguyên phátBệnh lý mạch máu thận

Ngưng thở khi ngủBệnh lý tuyến giáp và cận giáp

1.2.5 Chẩn đoán

1.2.5.1 Đo huyết áp

Đo huyết áp là phương pháp bắt buộc để chẩn đoán một người có THA.Bệnh nhân được chẩn đoán THA khi có trị số huyết áp >140/90 mmHg saukhi được khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất hai lần Khôngđiều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp duy nhất [65, 99]

Huyết áp có thể đo bằng một huyết áp kế thủy ngân Tuy nhiên cần lưu

ý ở người cao tuổi có hiện tượng xơ cứng thành động mạch làm THA giả tạo.Khi nghi ngờ điều này cần đo huyết áp động mạch xâm lấn để chẩn đoánchính xác mức THA Ngoài ra cần loại trừ THA áo choàng trắng ở người caotuổi khi đo huyết áp ở phòng khám,bệnh viện [68]

1.2.5.2 Lâm sàng và cận lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân cao tuổi có THA đều không có triệu chứng lâmsàng Một số ít có triệu chứng choáng váng, hồi hộp hoặc nhức đầu Đôi khicác biến chứng tổn thương cơ quan đích như đột quỵ, suy tim hoặc suy thận làdấu hiệu ban đầu phát hiện THA

Hỏi bệnh sử ở người cao tuổi có THA cần lưu ý vấn đề sử dụng thuốc.Người cao tuổi thường bị bệnh khớp và các thuốc NSAIDs và corticoids cóthể góp phần làm tăng hoặc khó kiểm soát huyết áp Tần suất ngưng thở khingủ cao ở người cao tuổi có THA và cũng có thể là một trong những nguyênnhân làm THA Mặc dù u tủy thượng thận hiếm gặp nhưng có bằng chứngcho thấy tần suất của bệnh tăng theo tuổi [40], [92].

Bảng 1.5: Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân THA

Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp Đo nồng độ PTH, TSH huyết tương

1.2.6 Các dạng THA thường gặp ở người cao tuổi

1.2.6.1 Tăng huyết áp áo choàng trắng

Bệnh nhân có THA hàng ngày hoặc đo huyết áp 24h trong giới hạnbình thường nhưng lại tăng khi được đo ở bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ

Tỷ lệ THA áo choàng trắng tăng theo tuổi Nguyên nhân một phần là do cảmxúc lo lắng, bất an thường gặp ở người cao tuổi khi đi khám bệnh Bệnh nhânđược chẩn đoán THA áo choàng trắng khi huyết áp đo ở phòng khám, bệnhviện ≥ 140/90 mmHg với nhiều lần khám, và đo holter huyết áp 24h < 125/80mmHg Những bệnh nhân này chỉ cần theo dõi sát và thay đổi lối sống Chỉ sử

dụng thuốc khi có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ timmạch cao [70].

1.2.6.2 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Đối với người cao tuổi, HATT có xu hướng tăng và HATTr có xuhướng giảm Bệnh nhân được chẩn đoán tăng HATT đơn độc khi có trị sốHATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg

1.2.6.3 Tăng huyết áp giả tạo

Ở người cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng, khi đohuyết áp động mạch cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băngquấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính) Nếu nghi ngờ có tình trạngTHA giả tạo, bệnh nhân cần được đo huyết áp nội động mạch để chẩn đoánxác định THA và theo dõi điều trị

1.3 XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa ―Bệnh xơ vữa động mạch là sự phốihợp biến đổi của lớp nội mạc động mạch bao gồm sự tích tụ tại chỗ các lipid,phức hợp glucid, máu và các sản phẩm từ máu, tổ chức xơ và calci kèm theobiến đổi lớp trung mạc‖

Xơ vữa động mạch có thể bắt đầu từ thời thơ ấu và tiến triển qua nhiềuthập kỷ Tần suất mảng xơ vữa động mạch đang gia tăng nhanh, ước tính năm

2020 xơ vữa động mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thếgiới

Áo giữa: là lớp dày, trong có nhiều sợi cơ trơn, một số tế bào liên kết,nhiều sợi tạo keo và đặc biệt nhiều lá chun Động mạch càng lớn thì lớp áogiữa càng dày và số lượng lá chun càng nhiều.

Áo ngoài: là lớp mô liên kết khá dày, gồm nhiều sợi tạo keo, sợi chun

và tế bào sợi Phía ngoài áo ngoài chứa nhiều mạch của mạch (vaso vasorum)

có chức năng nuôi áo ngoài Thần kinh của mạch cũng phân bố ở lớp áongoài

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh [4]

Xơ vữa động mạch được xem là bệnh thoái hóa ảnh hưởng chủ yếu lênngười cao tuổi, diễn tiến chậm trong nhiều năm và chỉ gây triệu chứng khi hẹplòng mạch có ảnh hưởng đến dòng máu Tiến triển của bệnh gây những hậuquả nặng nề và tử vong, điều quan trọng là chẩn đoán và điều trị giai đoạnsớm chưa có triệu chứng Các động mạch có kích thước lớn và trung bình dễ

bị ảnh hưởng bởi tiến trình xơ vữa mạch là động mạch vành, động mạch cảnh,động mạch chủ, động mạch não và động mạch thận

Hình 1.1: Tiến triển các giai đoạn xơ vữa động mạch cảnh(Nguồn: Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374)

Cơ chế sinh học liên quan đến sự khởi đầu và tiến triển của mảng xơvữa đã được nghiên cứu tích cực trong những thập niên qua Hai thập niênqua đã làm sáng tỏ vai trò then chốt của lớp nội mạc trong tiến trình tạo mảng

xơ vữa Nội mạc là một lớp đơn tế bào lót mặt trong của toàn bộ hệ thống

và vị trí ở bên trongmạch máu, nó giúp điều hòa sự tưới máu, tính thấm thành mạch và sự thoátdịch của mạch máu Nội mạc là cơ quan tự tiết/cận tiết động, do đó giúp điềuhòa sự co thắt, sự tiết, hoạt động phân bào trong thành mạch và huyết độngtrong lòng mạch Nội mạc đáp ứng với huyết động và các tín hiệu sinh ratrong máu bằng cách tổng hợp và/hoặc phóng thích nhiều yếu tố vào máu

Rối loạn chức năng nội mạc, được định nghĩa như giảm tổng hợpvà/hoặc giảm tiết NO, được xem là tín hiệu bệnh học sớm nhất của xơ vữađộng mạch Những yếu tố nguy cơ toàn thân và tại chỗ có thể khởi phát rốiloạn chức năng nội mạc và khởi đầu cho các tổn thương xơ vữa

Khi lớp nội mạc bị tổn thương, các phân tử LDL-C dễ dàng đi qua đểvào lớp dưới nội mạc, tại đây sẽ bị đại thực bào bắt giữ và phình to ra tạothành tế bào gọi là tế bào bọt Nhiều tế bào bọt tích tụ ở lớp dưới nội mạcthành vệt màu vàng gọi là vệt mỡ Vệt mỡ không gây triệu chứng Tổn thươngnày được xem là trung gian hay tiền vữa động mạch để phát hiện lõi lipid đặctrưng cho tổn thương nặng là mảng xơ

Mọi người trẻ đều có vệt mỡ nhưng không phải tất cả đều diễn tiến tớitổn thương nặng hơn của xơ vữa động mạch Điều này chứng tỏ có sự hiệndiện của các yếu tố nguy cơ thúc đẩy tổn thương xơ vữa động mạch nặng hơn

Mảng sợi: Là những vùng dày lên của nội mạc nổi cao sờ thấy, đượcmiêu tả đặc trưng nhất của xơ vữa động mạch nặng Các tổn thương đó đầutiên xuất hiện ở lứa tuổi 25 Mảng xơ vữa điển hình rắn chắc, nổi gồ và cóhình vòm, kèm theo bề mặt mờ đục lấp lánh lồi vào ống động mạch Nó gồm

các lõi trung tâm lipid ngoài tế bào (cùng với tinh thể cholesterol) và cácmảnh vụn tế bào hoại tử được một lớp hay mũ cơ xơ chứa số lượng lớn các tếbào cơ trơn, đại thực bào và chất tạo keo bao phủ.

Thương tổn biến chứng: lõi lipid của mảng sợi gia tăng kích thước vàtrở nên vôi hóa Thương tổn có thể xuất huyết, bề mặt phía nội mạc có thểloét, nứt tạo chỗ vỡ cho cục máu đông phát triển làm nghẽn lòng mạch

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch

1.3.3.1 Các yếu tố nguy cơ toàn thân

Sự tạo thành mảng xơ vữa liên quan đến sự hiện diện của một số yếu tốnguy cơ tim mạch ( rối loạn lipid máu, đái tháo đường, THA, tuổi cao và một

số yếu tố khác ) dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc

Tăng cholesterol máu: là một yếu tố nguy cơ quan trọng hình thành

nên mảng xơ vữa và điều chỉnh cholesterol máu giúp giảm đáng kể nguy cơbệnh tim mạch Tăng LDL-C gây rối loạn chức năng nội mạc, bước đầu tiêncủa quá trình tạo mảng xơ vữa, trong khi đó điều chỉnh rối loạn chuyển hóanày bằng cách chiết tách lipid hay điều trị với thuốc chống rối loạn lipid máu

có thể bình thường hóa rối loạn nội mạc Thêm vào đó những quan sát gầnđây đã nhấn mạnh vai trò của HDL-C và sự vận chuyển cholesterol dư thừatrong máu Mức HDL-C trong máu thấp dẫn đến tăng nguy cơ tim mạch, tuynhiên gần đây nó mới được cho là một yếu tố nguy cơ chính đòi hỏi điều trịthích hợp.Vài nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh vai trò chống tạo mảng

xơ vữa của HDL-C, nó có thể giúp ngăn ngừa và làm chậm tiến triển mảng xơvữa Gần đây người ta đã chứng minh rằng HDL-C giúp hồi phục chức năngnội mạc bởi việc tăng tính sinh học của NO ở những bệnh nhân tăngcholesterol máu [4]

Tăng huyết áp: là một trong những yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến hình

thành mảng xơ vữa và tiến triển bệnh lý cơ tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ

tim và tai biến mạch máo não: tại Hoa Kỳ huyết áp >140/90 mmHg thấy đượctrên 69% số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim lần đầu, 77% trên những bệnhnhân bị tai biến mạch máu não lần đầu và 74% bệnh nhân bị suy tim Nguyênnhân chính trong THA dẫn đến hình thành mảng xơ vữa là sự rối loạn chứcnăng nội mạc, mất cân bằng giữa quá trình chết và tái tạo tế bào nội mạcmạch máu Lớp nội mạc mạch máu đóng vai trò quan trọng trong điều hòa sự

co và dãn mạch, do đó có thể kiểm soát áp lực máu trong lòng mạch; đóng vaitrò trong cân bằng sự hình thành huyết khối và tiêu huyết khối, giúp ngănchặn tạo huyết khối trong lòng mạch, tạo sự cân bằng chống phản ứng viêmtrong lòng mạch máu, chống tăng sinh cơ trên dưới lớp nội mạc Các tế bàonội mạc mạch vành có khả năng truyền tải các tín hiệu hóa sinh từ máu, cảmnhận các lực cơ học trong lòng mạch và điều chỉnh sự co hoặc dãn mạch máuthông qua sự sản xuất một loạt các yếu tố dịch thể tác động lên mạch máu làmdãn mạch như "yếu tố làm dãn mạch nội mạc" (EDRF-Endothelium-derivedrelaxing factor), NO, prostacylin , chất làm co mạch như endothelin 1 (ET-1), angiotensin II, Bình thường thì Nitric oxide (NO), prostacyclin của nộimạc mạch máu làm dãn mạch, có tính kháng viêm, chống tăng sinh tế bào, và

ức chế sự hình thành huyết khối (cùng với t-PA, TFPI tiết ra từ tế bào nộimạc) Dưới ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ như THA gây giảm sản xuất

NO, tăng tiết endothelin gây co mạch, tăng phản ứng viêm, làm tăng sinh tếbào và tăng nguy cơ hình thành huyết khối (cùng với sự giảm tiết t-PA, tăngtiết PAI) Rối loạn chức năng nội mạc có thể phát hiện được bằng những thayđổi trong đáp ứng co dãn mạch máu với các chất vận mạch, sự tăng sinh tếbào, sự kết tập tiểu cầu, tính thấm thành mạch hoặc sự tương tác giữa bạchcầu và tế bào nội mạc

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy giảm sản xuất NO và tăng quá trình chếttheo chương trình của tế bào nội mạc (Apoptosis) là một trong những nguyên

nhân chính gây loạn chức năng nội mạc dẫn đến hình thành mảng xơ vữađộng mạch Trên những bệnh nhân THA thì giảm NO do giảm sản xuất NO,

và tăng quá trình ức chế NO đã được tiết ra Giảm sản xuất NO do: (1) GiảmL-arginin là tiền chất tổng hợp nên NO synthase [96], [109], (2) Sản xuấtnhiều trong tế bào ADMA (Asymetric dimethylArginine) là chất ức chế cạnhtranh NO synthase, dẫn đến giảm sản xuất NO [93], (3) Thiếu cộng tố(cofactor) để tổng hợp eNOS (endothelial NO synthase) Giảm hoạt tính của

NO đã được tiết ra chủ yếu do tế bào dưới ảnh hưởng của THA sản sinh nhiều

Các tế bào nội mạc mạch máu nói chung và mạch vành nói riêng luônluôn diễn ra quá trình chết tế bào theo chương trình và tân tạo tế bào mới giúpcho lớp nội mạc luôn liền lạc và duy trì các chức năng của lớp nội mạc Dướiảnh hưởng của THA các tế bào nội mạc chết theo chương trình (apoptosis)nhiều hơn tạo điều kiện cho hình thành mảng xơ vữa động mạch [71] Cơ chếchính làm quá trình apoptosis của nội mạc mạch chết theo chương trình nhiềuhơn là sự tăng tạo angiotensin II nhiều trong máu và trong mô tế bào Nhiềunghiên cứu đã cho thấy khi THA làm tăng nồng độ angiotesin II, giảm sảnxuất NO, tăng stress oxy hóa, dẫn đến tăng LDL-oxy hóa Đồng thờiangiotensin II cũng làm tăng quá trình apoptosis, làm màng tế bào nội mạckhông liền lạc, dẫn đến phân tử LDL oxy hóa dễ đi vào lớp dưới nội mạc.Angiotensin II tác động lên tiếp nhân thể AT-1 làm tăng stress oxy hóa vàtăng phản ứng viêm, kích hoạt các phân tử kết dính như ICAM-1, VCAM-1,phân tử hấp dẫn tế bào monocyte, tạo thành tế bào bọt dưới nội mạc, cuốicùng là hình thành mảng xơ vữa động mạch

Tăng glucose máu mạn tính: cũng làm suy giảm chức năng nội mạc,

dẫn đến vận mạch bất thường Tăng glucose máu kéo dài sẽ glucose hóanhững hỗn hợp protein ngoại bào bằng phản ứng kết hợp glucose không cần

enzym dẫn đến tạo những sản phẩn glucose hóa cao Sự tích lũy những sảnphẩm như vậy làm tăng độ cứng thành mạch, gắn kết lipoprotein và tăng sinh

tế bào cơ trơn mạch máu

Hút thuốc lá: gây tổn thương nội mạc gây ra do những kích thích hóa

học có thể khởi phát tổn thương nội mạc mạn tính tạo thuận lợi cho sự tíchlũy lipid và tế bào đơn nhân vào lớp nội mạc

Thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ tim mạch chính hay sự ảnh hưởng

của béo phì lên biến cố mạch máu là thông qua tác dụng làm tăng đườnghuyết mạn tính do rối loạn dung nạp glucose, đề kháng insulin, THA, ít vậnđộng thể lực, rối loạn lipid máu

1.3.3.2 Những yếu tố nguy cơ tại chỗ [104]

Mặc dù nhiều vùng khác nhau trên bề mặt nội mạc cùng tiếp xúc vớicác yếu tố gây tổn thương nhưng chỉ một vị trí nào đó mới phát triển mảng xơvữa Rõ ràng là phải có yếu tố tại chỗ điều hòa ảnh hưởng của tăngcholesterol máu và các yếu tố nguy cơ khác lên thành mạch để quyết định vịtrí và tốc độ hình thành mảng xơ vữa

Mảng xơ vữa thường nằm gần chỗ chia đôi và uốn cong của mạch máu

Sự rối loạn của dòng chảy cũng làm phát triển mảng xơ vữa Những nghiêncứu gần đây đã khẳng định vai trò của lực xé (shear stress) lên rối loạn chứcnăng nội mạc, gây nên tái cấu trúc và tái hẹp sau can thiệp mạch máu và tạohuyết khối Lớp nội mạc, đối diện giữa một bên là dòng máu một bên là thànhmạch, do đó sẽ phản ứng nhạy bén và nhanh chóng với những kích thích sinh

lý và sinh hóa để duy trì hằng định hình thái mạch máu

Bất chấp bản chất hệ thống của những yếu tố nguy cơ tim mạch toànthân, xơ vữa động mạch là một bệnh tại chỗ về mặt hình thái, ảnh hưởng nhấtđến những chỗ chia đôi mạch máu và nó được đặc trưng bởi lực xé âm ỉ vàdao động Tổn thương xơ vữa khu trú tại những vùng chịu lực xé âm ỉ trên

toàn cây động mạch, từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến chỗ chia đôi độngmạch vành, động mạch thận và động mạch đùi.

1.4 SIÊU ÂM KHẢO SÁT ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH

Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và sự dày lên của nó có liênquan với rất nhiều YTNC tim mạch và biến cố tim mạch CIMT được xemnhư là một chỉ điểm của xơ vữa động mạch CIMT được chấp nhận là công cụ

dự đoán độc lập các biến cố tim mạch trong tương lai Do đó, khảo sát CIMTtrên siêu âm là một biện pháp an toàn, rẻ tiền, chính xác và dễ thực hiện đểphát hiện những dấu hiệu sớm của xơ vữa động mạch, và sự thay đổi củaCIMT theo thời gian phản ánh nguy cơ mắc bệnh tim mạch

1.4.1 Nguyên lý siêu âm

Siêu âm là một dạng năng lượng với những sóng âm tần số cao hơn20.000 Hertz và tai ta không nghe được Trong chẩn đoán, dùng đầu dò bằngchất áp điện nằm trong một điện trường xoay chiều, tinh thể áp điện này épvào và dãn ra dưới ảnh hưởng của điện trường xoay chiều và tạo năng lượng

âm học có tần số cao của sóng siêu âm và phát ra đều đặn 1000 xung/giây đivào trong các tổ chức của cơ thể

Các sóng âm phát ra từ đầu dò, sẽ xuyên qua các cấu trúc của cơ thể đithẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng trở kháng, nhưng sẽ dộilại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác trở kháng Các sóng siêu

âm dội lại sẽ trở về đầu dò phát sóng và được đưa về bộ phận tiếp nhận rồi bộkhuếch đại của máy siêu âm để xuất hiện trên màng hình hiện sóng Các tínhiệu ghi trên màng hình là phản ánh của các cấu trúc sóng siêu âm dội trở vềqua đầu dò Kích thước, độ dài, biên độ di động, khoảng cách giữa các cấutrúc đó có tỷ lệ chính xác so với thực tế

1.4.2 Giải phẫu động mạch cảnh vùng ngoài sọ

Mỗi bên cổ có một động mạch cảnh chung, chia đôi thành động mạchcảnh ngoài và động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong cung cấp máucho hầu hết các thành phần đựng trong hộp sọ và ổ mắt Động mạch cảnhngoài cung cấp máu cho các phần còn lại của đầu và cổ

1.4.2.1 Động mạch cảnh chung

Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ cung ĐM chủ, ĐMC chungphải từ ĐM thân cánh tay đầu ở phía sau khớp ức đòn Do đó, ĐM bên trái cóthêm một đoạn ở ngực Khi vào trong cổ, đường đi của hai ĐM giống nhau

Ở người Việt Nam, ĐMC chung phân đôi ở ngang bờ trên sụn giáp(90,1%) tương đương đốt sống C4 thành ĐMC trong và ĐMC ngoài Ở ngườiViệt Nam chiều dài của ĐMC chung phải là 93 mm và đường kính là 6,44

mm, chiều dài của ĐMC chung trái là 123,5 mm và đường kính là 6,92 mm.ĐMC chung chỉ chia hai nhánh bên cùng là ĐMC trong và ngoài [26]

1.4.2.2 Động mạch cảnh trong

ĐMC trong bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi phía trên vùng cổ chui vào lỗđộng mạch cảnh ở phía dưới xương đá rồi vào ống ĐMC ở trong xương đá vàcuối cùng chui ra khỏi xương đá ở đỉnh xương để vào trong hộp sọ đi trongxoang tĩnh mạch hang và tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia thành 4ngành cùng để cấp máu cho não đó là ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐMthông sau và ĐM mạc trước, để tham gia vào việc tạo nên vòng ĐM não

1.4.2.3 Động mạch cảnh ngoài

ĐMC ngoài bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đến sau cổ hàm và tận hết ở đórồi chia hai nhánh cùng là ĐM hàm và ĐM thái dương nông ĐMC ngoài chosáu nhánh bên: ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM hầu lên, ĐM chẩm và

ĐM tai sau

Hệ thống ĐMC nông, vì thế có thể quan sát dễ dàng qua siêu âm vớiđầu dò có tần số cao trong đánh giá xơ vữa động mạch

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch cảnh(Nguồn: Carotid artery anatomy – A.D.A.M)

1.4.3 Thao tác thực hiện

Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu nghiêng qua bên đối diệnkhi khảo sát mặt cắt sau bên Người siêu âm ngồi bên cạnh ở ngang vùngngực bệnh nhân Đầu dò siêu âm tần số cao ( 7 -10 MHz) cắt mặt cắt ngang từphần thấp của cổ đến góc hàm nhằm xác định động mạch cảnh, độ sâu vàđường đi của động mạch, xác định vị trí chỗ chia đôi cũng như định hướngtìm các nhánh của động mạch vùng cổ [38]

1.4.4 Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh

Khởi đầu người ta dùng siêu âm kiểu B đề hướng dẫn chùm tia Dopplergiúp đo vận tốc dòng máu, cùng với tiến bộ kỹ thuật vi tính, hình ảnh siêu âmkiểu B có độ phân giải ngày càng cao Đến những năm cuối thập niên 80,người ta sử dụng siêu âm kiểu B để đánh giá cấu trúc thành mạch máu và theodõi xơ vữa động mạch thông qua đo IMT động mạch cảnh Đây là kỹ thuật

không xâm lấn, nhạy cảm dùng để xác định bệnh mạch máu dưới lâm sàng vàđánh giá nguy cơ tim mạch Đo IMT động mạch cảnh và xác định mảng xơvữa giúp phân loại lại nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ timmạch trung bình Đo CIMT hữu ích ở bệnh nhân: (1) Tiền sử gia đình có bệnhtim mạch sớm, (2) bệnh nhân 60 tuổi có 1 yếu tố nguy cơ nặng nhưng khôngthể dùng thuốc, (3) phụ nữ dưới 60 tuổi có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch.

Máy siêu âm được cài đặt cho hình ảnh rõ ràng của thành mạch máu vàđiều chỉnh đầu dò sao cho đường sáng song song rõ nét nhất Hình ảnh siêu

âm mặt cắt dọc cho thấy ở thành xa động mạch cảnh tạo thành hai đườngthẳng, một đường thẳng là giới hạn lòng ống và lớp nội mạc, một đườngthẳng là giới hạn giữa lớp trung mạc và lớp ngoại mạc Sự kết hợp giữa lớpnội mạc và trung mạc tạo nên bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh Kỹthuật siêu âm hiện nay chưa đủ độ nhạy để đo riêng từng phần nội mạc vàtrung mạc Đo CIMT nên thực hiện ở vùng không có mảng xơ vữa, nơi màhai đường thẳng phân biệt lòng ống với lớp nội mạc rõ nhất, phóng to hìnhảnh đến mức tối đa mà vẫn rõ nét giúp việc đo đạc trở nên dễ dàng hơn [42].Các nghiên cứu đề nghị đo CIMT ở thành xa động mạch cảnh chung do ở vịtrí này phức hợp nội trung mạc dễ phân biệt với các cấu trúc khác Theohướng dẫn mới nhất của Hội siêu âm Hoa Kỳ 2008, Hội tim châu Âu 2015cũng như đồng thuận IMT ở Mannhein 2004, đề nghị khảo sát IMT trên độngmạch cảnh chung đoạn xa dưới chỗ chia đôi 5-10 mm [95]

Với cách đo cẩn thận, chú ý trong từng chi tiết thì đo CIMT chính xác

và có tính lặp lại qua từng lần đo khác nhau IMT động mạch cảnh tăng theotuổi và theo các yếu tố nguy cơ đặc biệt là THA, đo CIMT là công cụ đánhgiá quá trình lão hóa thành mạch và xác định xơ vữa động mạch dưới lâmsàng [24], [95] Khi mới sinh giá trị CIMT là 0,4 mm, cho đến độ tuổi 80 thìgiá trị là 0,8 mm nếu trong suốt cuộc đời không có yếu tố nguy cơ nào [42]

Cần lưu ý những vùng thay đổi đường kính mạch máu đột ngột và hìnhảnh không vuông góc với sóng siêu âm như tại vị trí động mạch cảnh chungvào chỗ chia đôi có thể gây hình ảnh giả thành mạch máu [90].

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước

Có nhiều nghiên cứu về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ởtrong nước, tuy nhiên trên đối tượng người cao tuổi còn chưa nhiều và cỡ mẫutrong mỗi nghiên cứu còn chưa lớn:

Tác giả Chu Hoàng Vân nghiên cứu 36 bệnh nhân đái tháo đường cóTHA, bề dày IMT ở động mạch cảnh phải và trái ở nhóm có phì đại thất tráidày hơn nhóm không có phì đại thất trái [30]

Đỗ Thị Hồng Liên nghiên cứu 108 bệnh nhân THA có IMT động mạchcảnh tăng gần 13% so với nhóm không THA Tần suất mảng xơ vữa rất cao,chiếm 62,96% [17]

Tác giả Huỳnh Văn Cười khảo sát động mạch cảnh đoạn ngoài sọ trên

61 bệnh nhân THA từ 45 tuổi trở lên ghi nhận bề dày IMT của ĐMC chungbên trái là 0,98 ± 0,14 mm dày hơn so với ĐMC chung bên phải 0,96 ± 0,12

mm (p> 0,05) Tỷ lệ BN có mảng XVĐM ở chỗ chia đôi bao gồm bên phải là36,1% và bên trái là 37,7% và ở 2 bên là 36,1% Tỷ lệ BN có XVĐM ở ĐMCchung bên phải là 9,8%, bên trái là 9,8% ĐMC trong bên phải là 27,9%, bêntrái là 29,5% [5]

Tác giả Nguyễn Hoàng Hải khảo sát động mạch cảnh trên 126 bệnhnhân THA mới chẩn đoán tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, ghi nhận giá trịCIMT trung bình ở bệnh nhân THA là 0,84 ± 0,14 mm, tỷ lệ xơ vữa độngmạch cảnh là 26% Trong đó xơ vữa tại vị trí chỗ chia đôi chiếm tỷ lệ caonhất (64,7%) Tác giả cũng ghi nhận Tuổi, HATT, phân độ THA, ĐTĐ, hút

thuốc lá, ít vận động thể lực và hs-CRP là các yếu tố nguy cơ làm tăng CIMT.Trong đó tuổi, phân độ THA, hút thuốc lá và hs-CRP là yếu tố nguy cơ độclập của dày thành động mạch cảnh [9].

Tác giả Lý Huy Khanh khảo sát động mạch cảnh trên 335 bệnh nhânTHA nguyên phát đến khám và điều trị tại BV Trưng Vương, ghi nhận giá trịCIMT trung bình là 1,39 ± 0,42 mm, tỷ lệ dày-xơ vữa động mạch cảnh là86,7% Có sự tương quan yếu giữa nồng độ acid uric và độ dày nội trung mạcđộng mạch cảnh [16]

Có thể thấy ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về CIMT, nhưngnghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi thì chưa được nghiên cứu nhiều ởnước ta

1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Tác giả Bots và cộng sự khảo sát mối liên quan giữa THA tâm thu đơnđộc và XVĐM trên 11,854 đối tượng người cao tuổi(>55 tuổi) Kết quả chothấy CIMT ở nhóm có THA tâm thu đơn độc cao hơn nhóm chứng 0,07 mm,khác biệt có ý nghĩa thống kê [37]

Tác giả C Cuspidi khảo sát ảnh hưởng của CIMT trong phân tầng nguy

cơ ở 230 bệnh nhân cao tuổi có THA ghi nhận giá trị CIMT trung bình là 0,85

± 0,21 mm, tỷ lệ dày CIMT là 54%, và tỷ lệ xơ vữa ĐMC là 85% Theo cáchphân tầng nguy cơ truyền thống, tác giả ghi nhận có 56% bệnh nhân thuộcnhóm nguy cơ trung bình, 29% nguy cơ cao và 15% nguy cơ rất cao, sau khixác định CIMT và tiến hành phân tầng nguy cơ lại thì số bệnh nhân thuộcnhóm nguy cơ trung bình giảm xuống còn 29% trong khi nhóm nguy cơ caotăng lên 56% [41]

Tác giả Salonen và cộng sự đã nghiên cứu trên 1224 đối tượng namgiới tuổi từ 42 – 60 tuổi Kết quả nghiên cứu đã khẳng định vai trò củaHATT, hút thuốc lá, LDL-c và tuổi là YTNC chính làm tăng CIMT [85]

Tác giả Lee YH và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 2,635 đối tượng

về mối liên quan giữa mức độ THA với CIMT và XVĐM cảnh Kết quả chothấy có sự gia tăng đáng kể tần suất xơ vữa động mạch cảnh ở nhóm có THA

so với nhóm chứng Và nghiên cứu cũng khẳng định lợi ích và vai trò của siêu

âm động mạch cảnh ở nhóm bệnh nhân THA [61]

Tác giả Manuel A Gómez-Marcos và cộng sự khảo sát ĐMC bằng siêu

âm trên 121 bệnh nhân đái tháo đường và 352 bệnh nhân THA ghi nhậnCIMT ở bệnh nhân THA cao hơn nhóm đái tháo đường (0,781 mm so với0,738 mm), tuy nhiên mức tăng CIMT hàng năm ở bệnh nhân đái tháo đườnglớn hơn ở nhóm bệnh nhân THA [49]

Tác giả Wang và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ THAvới CIMT và XVĐM ở 524 đối tượng người trung niên và cao tuổi ở TrungQuốc Kết quả cho thấy có mối liên quan thuận giữa độ dày lớp nội trung mạcđộng mạch cảnh và huyết áp tâm thu, đặc biệt ở nam giới Tác giả kết luậnTHA là YTNC độc lập trong việc hình thành XVĐM [98]

Tác giả Byung-Hee Oha và cộng sự đã tiến hành khảo sát tình trạng xơvữa động mạch ở người Châu Á có các yếu tố nguy cơ tim mạch và chưa điềutrị thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu Lần đầu tiên một nghiên cứu đa trungtâm được thực hiện tại 8 quốc gia Châu Á, trong đó có Việt Nam, nhằm đưa

ra giá trị IMT động mạch cảnh trung bình ở người Châu Á có các yếu tố nguy

cơ tim mạch Kết quả cho thấy giá trị CIMT trung bình-trung bình là 0,662 ±0,16 mm CIMT trung bình-trung bình theo độ tuổi lần lượt là 0,485; 0,527;0,614; 0,665; 0,715 và 0,797 (mm) tương ứng với các nhóm tuổi ≤ 29, 30-39,40-49, 50-59, 60-69 và ≥ 70 tuổi Phân tích đa biến khẳng định mối liên quanchặt chẽ giữa sự gia tăng CIMT trung bình-trung bình với độ tuổi, giới nam,HDL-C thấp, và đường huyết khi đói [76]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân trên 60 tuổi được chẩn đoán tăng huyết áp đếnkhám và điều trị khoa nội tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân trên 60 tuổi được chẩn đoán tăng huyết áp

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

 p: Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu CIMT trên bệnh nhân tăng huyết

áp mới được chẩn đoán với tỷ lệ dày CIMT là p = 0,44 [9], vì vậychọn p trong nghiên cứu là 0,44

Áp dụng vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu nghiên cứu là 131

2.2.4 Thu thập số liệu

2.2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu

Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu được:

Hỏi và ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipidmáu, và lối sống (hút thuốc lá, vận động)

Đo huyết áp: Bệnh nhân không được hút thuốc lá, không uống rượu,không uống cà phê trước khi đo 30 phút và được nằm nghỉ ngơi ở tư thế nằmngửa tại giường trước khi đo 15 phút Đo huyết áp hai lần lần cách nhau 5phút rồi lấy trung bình cộng, đo huyết áp cả hai tay, lấy giá trị ở tay có huyết

áp cao hơn để đề phòng hẹp động mạch một bên

Đo cân nặng, chiều cao theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới: bệnhnhân mặc đồ mỏng, đứng trên bàn cân, chụm hai chân hình chữ V Hai ngónchân cái cách nhau 10cm, đầu thẳng, kéo thước lên, đưa thanh ngang chạmđỉnh đầu và vuông góc với đoạn thẳng trước, đọc chỉ số chiều cao và cânnặng

Lấy máu vào buổi sáng đói và nhịn qua đêm (ít nhất 8 giờ) thử đườnghuyết, chức năng thận, bilan lipid máu

Siêu âm động mạch cảnh xác định độ dày lớp nội trung mạc động mạchcảnh và mảng xơ vữa

Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu

Kết luận 1

Kiến nghị

Bệnh nhân thoả tiêu chuẩn nghiên cứu

Lấy máu xét nghiệm: glucose, creatinin,

bilan lipid máu

Siêu âm động mạch cảnh

Kết luận 3

Hỏi và ghi nhận tiền sử lối sống, bệnh lý

Đo huyết áp, cân nặng, chiều cao

- Phép kiểm t

- Hồi quy tuyến tính đa biến

2.2.4.2 Siêu âm động mạch cảnh

Siêu âm được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa trên cùng một máy siêu

âm đầu dò 7,5 MHz hiệu Aloka prosound alpha 6, có thể hội chẩn siêu âm vềkết quả đo CIMT khi cần thiết

Đo CIMT bằng phần mềm Auto IMT GE

Hình ảnh và số liệu đo được sẽ tự động lưu vào bảng báo cáo

Hình 2.4: Máy siêu âm Aloka prosound alpha 6Sau khi xác định được động mạch cảnh ở mặt cắt ngang, xoay đầu dò

sát siêu âm kiểu B ở mặt cắt trước bên, nghiêng và sau bên ở cả hai độngmạch cảnh ở động mạch cảnh chung 1cm gần chỗ chia đôi [24]

Ở mỗi bên động mạch cảnh, đo CIMT đo bề dày bằng phần mềm AutoIMT GE trên một đoạn dài 1cm ở thành sau đoạn xa động mạch cảnh chung,phía dưới chỗ chia đôi

Hình 2.5: IMT động mạch cảnh: khoảng cách giữa 2 mũi tên là IMT thành xa

động mạch cảnh chung trên siêu âmIMT được định nghĩa là vùng không sinh âm ở giữa hai đường sángsong song nhau, đo ở thì tâm trương, đơn vị đo bằng mm, không đo IMT ở vịtrí có mảng xơ vữa

CIMT được xem là dày bệnh lý khi 0,9 mm ≤ CIMT ≤ 1,5 mm

Mảng xơ vữa được định nghĩa là khi tăng CIMT trên 50% so với bề dàythành đoạn mạch kế cận, khu trú, nhô vào lòng mạch hoặc khi CIMT > 1,5

 HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.

Được phân giai đoạn theo JNC [53]:

HATTr ≤ 99 mmHg

2.2.5.3 Số năm tăng huyết áp

Là biến định lượng liên tục, tính từ lúc phát hiện tăng huyết áp cho đếnthời điểm nghiên cứu Đơn vị tính bằng năm

2.2.5.5 Vận động thể lực

Các đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm là: Nhóm có hoạtđộng thể lực thường xuyên (có vận động) và nhóm không hoạt động thể lựcthường xuyên (ít vận động) Xác định có hay không có vận động thể lựcthường xuyên theo khuyến cáo của AHA 2015 [33]:

Đối tượng được xem là có vận động thể lực thường xuyên khi tập thểdục đều đặn từ 5 đến 7 ngày trong tuần với thời xuyên ít nhất 30 phút mỗingày (như tập thể dục, đi bộ hay chơi môn thể thao nào đó )