Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số hba1c và độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc trên bệnh lý võng mạc đái tháo đường giai đoạn chưa tăng sinh

Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2.. Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh và chỉ số HbA1c trên bệnh nhâ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐOÀN SANG

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ HbA1c VÀ

ĐỘ DÀY LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC TRÊN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

GIAI ĐOẠN CHƯA TĂNG SINH

NGÀNH: NHÃN KHOA

MÃ SỐ: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS VÕ QUANG MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan

và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

ĐOÀN SANG

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh võng mạc đái tháo đường 4

1.1.1 Dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường 4

1.1.2 Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đường 4

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường 7

1.1.4 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường trên lâm sàng 9

1.1.5 Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh VMĐTĐ 10

1.2 Thoái hóa thần kinh võng mạc ở bệnh ĐTĐ 17

1.2.1 Bằng chứng về sự thoái hóa thần kinh võng mạc tiền lâm sàng 17

1.2.2 Cơ chế của sự thoái hóa thần kinh võng mạc do ĐTĐ 19

19

1.3 Chụp cắt lớp kết cố quang học (OCT) 26

1.3.1 Nguyên lý hoạt động của OCT 27

1.3.2 Các thế hệ máy OCT 27

1.3.3 Vai trò của OCT trong phân tích lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) 28

1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam 32

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1.Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Dân số mục tiêu 35

2.1.2 Dân số nghiên cứu 35

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu 36

2.3 Phương tiện nghiên cứu 37

2.3.1 Máy chụp OCT Optovue model RTVue XR Avanti 37

2.3.2 Các phương tiện và dụng cụ khác 37

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.4.1 Khai thác hành chính, bệnh sử, tiền căn 38

2.4.2 Khám lâm sàng 38

2.4.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 39

2.5 Các biến số cần thu thập 40

2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 42

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu 45

3.1.1 Đặc điểm giới tính trong nghiên cứu 45

3.1.2 Đặc điểm độ tuổi trong mẫu nghiên cứu 46

3.2 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu 46

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 49

3.3.1 Đặc điểm chỉ số HbA1c 49

3.3.2 Đặc điểm các chỉ số cấu trúc trên OCT 49

3.4 Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và các yếu tố nguy cơ hệ thống 51

3.4.1 Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 51

3.4.2 Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và chỉ số BMI 53 3.4.3 Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và chỉ số huyết áp 54

3.5 Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và chỉ số HbA1c 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 65

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 65

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 67

4.2 Sự thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường 73

4.3 Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 85

4.3.1 Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh và chỉ số HbA1c trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 85

4.3.2 Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh và chỉ số huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 89

4.3.3 Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 90

4.3.4 Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh và chỉ số khối cơ thể BMI trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 91

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

BRB Blood-Retinal Barrier Hàng rào máu võng mạc

FA Fluorescein Angiography Chụp mạch huỳnh quang

FAZ Foveal Avascular Zone Vùng vô mạch hoàng điểmGCL Ganglion Cell Layer Lớp tế bào hạch

IPL Inner Plexiform Layer Lớp rối trong

INL Inner Nuclear Layer Lớp nhân trong

Retinopathy

Không có bệnh võng mạc đáitháo đường

Chụp cắt lớp kết cố quang họcmạch máu

ONH Optic Nerve Head Đầu thị thần kinh

RPE Retinal Pigment

Epitheliun Biểu mô sắc tố võng mạcSS-OCT Swept Source Optical

Coherence Tomography

Chụp cắt lớp kết cố quang họcquét sâu

TD-OCT Time Domain Optical

Coherence Tomography

Chụp cắt lớp kết cố quang họctheo miền thời gian

VEGF Vascular Endothelial

Growth Factor

Yếu tố tăng trưởng nội mạch

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1: Các biến số về đặc điểm dịch tễ 40

Bảng 2 2: Các biến số lâm sàng và cận lâm sàng 40

Bảng 3 1: Đặc điểm độ tuổi trong mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3 2: Đặc điểm lâm sàng trong mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3 3: Đặc điểm chỉ số HbA1c trong mẫu nghiên cứu 49

Bảng 3 4: Đặc điểm OCT chụp độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Phải trong mẫu nghiên cứu 50

Bảng 3 5: Đặc điểm OCT chụp độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Trái trong mẫu nghiên cứu 51

Bảng 3 6: Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Phải và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 52

Bảng 3 7: Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Trái và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 53

Bảng 3 8: Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Phải và chỉ số BMI 53

Bảng 3 9: Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Trái và chỉ số BMI 54

Bảng 3 10: Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Phải và chỉ số huyết áp 55

Bảng 3 11: Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Trái và chỉ số huyết áp 56

Bảng 3 12: Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Phải và chỉ số HbA1c 57

Bảng 3 13: Tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Trái và chỉ số HbA1c 60

Bảng 4 1: Đặc điểm độ tuổi trong các nghiên cứu 66

Bảng 4 2: Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trong các nghiên cứu 67

Bảng 4 3 Đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu trong các nghiên cứu 68

Bảng 4 4: Đặc điểm chỉ số BMI trong các nghiên cứu 70

Bảng 4 5 Đặc điểm chỉ số HbA1c trong các nghiên cứu 71

Bảng 4 6: Đặc điểm độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Phải trong các nghiên cứu 75

Bảng 4 7: Đặc điểm độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt Trái trong cácnghiên cứu 76Bảng 4 8: Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh mắt Phải

và chỉ số HbA1c trong các nghiên cứu 86Bảng 4 9: Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh mắt Trái

và chỉ số HbA1c trong các nghiên cứu 86

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu 45Biểu đồ 3 2: Phân bồ thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu ởnhóm NDR và NPDR 47Biểu đồ 3 3: Phân bố huyết áp tâm thu trong mẫu nghiên cứu ở hai nhómNDR và NPDR 48Biểu đồ 3 4: Tương quan Pearson giữa RNFL trung bình MP với chỉ số

HbA1c 58Biểu đồ 3 5: Tương quan Spearman giữa RNFL phía trên MP với chỉ sốHbA1c 58Biểu đồ 3 6: Tương quan Pearson giữa RNFL phía dưới MP với chỉ số

HbA1c 59Biểu đồ 3 7: Tương quan Pearson giữa RNFL phía mũi MP với chỉ số HbA1c 59Biểu đồ 3 8: Tương quan Pearson giữa RNFL phía thái dương MP với chỉ sốHbA1c 60Biểu đồ 3 9: Tương quan Pearson giữa độ dày RNFL trung bình MT với chỉ

số HbA1c 61Biểu đồ 3 10: Tương quan Pearson giữa độ dày RNFL phía trên MT với chỉ

số HbA1c 62Biểu đồ 3 11: Tương quan Pearson giữa độ dày RNFL phía dưới MT với chỉ

số HbA1c 62Biểu đồ 3 12: Tương quan Spearman giữa độ dày RNFL phía mũi MT với chỉ

số HbA1c 63Biểu đồ 3 13: Tương quan Pearson giữa độ dày RNFL phía thái dương MTvới chỉ số HbA1c 64

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1: Cơ chế bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ 7

Hình 1 2: Đặc điểm lâm sàng bệnh VMĐTĐ 9

Hình 1 3 Sơ đồ quá trình phát triển của bệnh VMĐTĐ 19

Hình 1 4: Kết quả chụp OCT đầu thị thần kinh MP của bệnh nhân 32

Hình 2 1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 39

có sự bất thường mạch máu ở võng mạc 5-13 Trong những thay đổi thần kinh ởvõng mạc trên bệnh nhân ĐTĐ thì sự mỏng đi của lớp sợi thần kinh võng mạc(RNFL) được cho là một sự thay đổi xảy ra sớm nhất 14,15 Do đó việc đánh giá

sự thay đổi độ dày lớp RNFL quanh gai ở bệnh nhân ĐTĐ có thể cung cấp mộtcách tiếp cận mới để hiểu rõ hơn về sự thoái hóa thần kinh võng mạc ở các giaiđoạn khác nhau của bệnh VMĐTĐ

Chụp cắt lớp kết cố quang học (OCT) cho phép chụp cắt ngang võng mạc vớihình ảnh có độ phân giải cao, đang nổi lên như một phương pháp hiệu quả để

đo đạc đồ dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai RNFL 16

Có nhiều yếu tố liên quan đến sự hình thành và pháp triển của bệnh VMĐTĐnhư thời gian mắc bệnh, chỉ số huyết áp, chỉ số HbA1C 17-19 Những yếu tố nàyảnh hưởng có ý nghĩa lên tần suất mắc bệnh và sự phát triển của bệnh

VMĐTĐ20,21 Tuy nhiên vài trò của các yếu tố nguy cơ hệ thống này trong cơchế bệnh sinh của sự tổn thương thoái hóa thần kinh võng mạc còn chưa được

rõ ràng

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số

mạc đái tháo đường giai đoạn chưa tăng sinh” để làm rõ sự ảnh hưởng của

các yếu tố nguy cơ hệ thống, đặc biệt là mức độ kiểm soát đường huyết thôngqua chỉ số HbA1C trong cơ chế bệnh sinh của thoái hóa thần kinh võng mạc ởbệnh nhân đái tháo đường típ 2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo Sát mối liên quan giữa chỉ số HbA1c và độ dày lớp sợi thần kinhvõng mạc (RNFL) trên bệnh lý võng mạc đái tháo đường giai đoạn chưa tăngsinh

Mục tiêu chuyên biệt

1 Khảo sát sự thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc trên bệnh lýđáo tháo đường giai đoạn chưa tăng sinh

2 Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số HbA1c với độ dày lớp sợi thầnkinh võng mạc (RNFL) trên bệnh lý võng mạc đái tháo đường giaiđoạn chưa tăng sinh

3 Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ khác (chỉ số huyết

áp, chỉ số BMI, thời gian mắc bệnh ĐTĐ) với độ dày lớp sợi thầnkinh võng mạc (RNFL) trên bệnh lý võng mạc đái tháo đường giaiđoạn chưa tăng sinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh võng mạc đái tháo đường

1.1.1 Dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ ước tính ảnh hưởng đến 415 triệu người trên toàn thế giớinăm 2015 và với con số dự kiến sẽ tăng lên 642 triệu vào năm 2040 22 Với sựgia tăng của bệnh ĐTĐ và ngày càng có nhiều người mắc bệnh ĐTĐ sống lâuhơn, số người mắc bệnh võng mạc tiểu đường và suy giảm thị lực do căn bệnhnày đang gia tăng trên toàn thế giới 23

Tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ nặng ở những người mới được chẩn đoán bệnhĐTĐ phụ thuộc vào típ bệnh (típ 1 hoặc 2) Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnhVMĐTĐ khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ típ 1 được báo cáo là thấp, từ 0 đến 3%,trong khi tỷ lệ cao hơn ở những người mới được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ típ

2 có bằng chứng về bệnh VMĐTĐ là từ 6,7–30,2%24 Sau 5 năm có 25% người

có bệnh VMĐTĐ, sau 10 năm là 60%, sau 15 năm là 80% và có 25% có bệnhVMĐTĐ tăng sinh 25

1.1.2 Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh VMĐT từ lâu đã được phân loại là một bệnh vi mạch Tăng đườnghuyết được coi là đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tổnthương vi mạch võng mạc Nhiều con đường chuyển hóa có liên quan đến tổnthương mạch máu do tăng đường huyết bao gồm con đường polyol, tích tụ cácsản phẩm sản phẩm glycat hoá bền vững (AGEs), con đường protein kinase C(PKC) và con đường hexosamine3

Các phản ứng sớm nhất của mạch máu võng mạc đối với tăng đườnghuyết là giãn mạch và thay đổi lưu lượng máu Những thay đổi này được coi làquá trình tự điều hòa chuyển hóa để tăng chuyển hóa ở võng mạc ở bệnh nhânđái tháo đường Mất pericyte là một dấu hiệu khác của những thay đổi sớmtrong bệnh VMĐTĐ Bằng chứng về quá trình chế theo chu trình tế bào của

pericytes được kích hoạt bởi lượng glucose cao đã được chứng minh trong cảnghiên cứu in vitro và in vivo 3 Vì pericytes chịu trách nhiệm cung cấp hỗ trợcấu trúc cho các mao mạch, việc mất chúng sẽ dẫn đến sự dãn ra tại chỗ củacác thành mao mạch Quá trình này liên quan đến sự hình thành vi phình mạch,

là dấu hiệu lâm sàng sớm nhất của bệnh VMĐTĐ Ngoài mất pericyte, quá trìnhchế theo chu trình (apoptosis) của các tế bào nội mô và sự dày lên của màngđáy cũng được phát hiện trong quá trình sinh bệnh của bệnh VMĐTĐ, nhữngnguyên nhân này góp phần chung vào sự suy giảm hàng rào máu-võng mạc 26.Hơn nữa, sự mất đi rõ rệt của pericytes và các tế bào nội mô dẫn đến tắc maomạch và thiếu máu cục bộ Thiếu máu cục bộ / thiếu oxy võng mạc dẫn đếnđiều hòa yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) thông qua kích hoạt yếu

tố gây giảm oxy máu 1 (HIF-1) 27 Các bằng chứng khác cho thấy rằng sự tăngphospholipase A2 (PLA2) trong tình trạng bệnh ĐTĐ cũng kích hoạt sự điềuhòa VEGF 28 VEGF, một yếu tố quan trọng liên quan đến sự tiến triển của bệnh

lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) và phù hoàng điểm đái tháo đường(DME), được cho là làm tăng tính thấm thành mạch bằng cách gây ra quá trìnhphosphoryl hóa các protein kết nối ngoại màng như occludin and zonulaoccludens-1 (ZO-1) 3 Hơn nữa, là một yếu tố tạo mạch, VEGF thúc đẩy sự tăngsinh của các tế bào nội mô thông qua sự hoạt hóa của protein hoạt hóa mitogen(MAP) 3 Các yếu tố tạo mạch khác như angiopoietins (Ang-1, Ang-2) cũngtham gia vào quá trình điều hòa tính thấm thành mạch bằng cách tương tác vớithụ thể nội mô tyrosine kinase Tie2 Ang-2, chất đối kháng của Tie2, đã đượcchứng minh là thúc đẩy sự rò rỉ mạch máu ở võng mạc chuột mắc bệnh ĐTĐ 3.Người ta suy đoán rằng các yếu tố tạo mạch ngoài VEGF có thể liên quan đến

sự thay đổi vi mạch trong thời gian bệnh VMĐTĐ

Viêm đóng một vai trò thiết yếu trong cơ chế bệnh sinh của BệnhVMĐTĐ Viêm mức độ thấp mãn tính đã được phát hiện rộng rãi trong các giai

đoạn khác nhau của Bệnh VMĐTĐ trên cả mô hình động vật và người bệnh đáitháo đường Sự ngưng tập bạch cầu đã được công nhận là một quá trình quantrọng trong giai đoạn đầu của bệnh VMĐTĐ Năm 1991, Schröder và cộng sự.lần đầu tiên báo cáo về sự tắc vi mạch võng mạc bởi bạch cầu đơn nhân và bạchcầu hạt ở chuột đái tháo đường do streptozotocin (STZ) gây ra Tăng sự bámdính của bạch cầu được phát hiện trong mạch máu võng mạc sớm nhất là bangày sau khi khởi phát bệnh ĐTĐ ở chuột Các nhà nghiên cứu cũng phát hiện

ra rằng sự gia tăng ngưng tập bạch cầu có tương quan về mặt không gian vớitổn thương nội mô và suy giảm BRB ở chuột mắc bệnh tiểu đường Các nghiêncứu sâu hơn đã chứng minh rằng ự ngưng tập bạch cầu góp phần làm mất tếbào nội mô và phá vỡ BRB thông qua con đường Fas (CD95) / Fas-ligand 3

Sự kết dính bạch cầu-nội mô qua trung gian các phân tử kết dính có liênquan đến bệnh bạch cầu ở bệnh ĐTĐ Tăng độ kết dính bạch cầu và biểu hiệnđiều hòa của bạch cầu b2-integrins CD11a, CD11b và CD18 đã được báo cáo

ở chuột và bệnh nhân đái tháo đường Ngoài ra, các phân tử kết dính tế bào nội

mô như phân tử kết dính gian bào (ICAM-1), phân tử kết dính tế bào mạch máu(VCAM-1) và selectin (E-selectin) cũng được tìm thấy tăng ở động vật và bệnhnhân mắc bệnh tiểu đường 3 Sự biểu hiện của VCAM-1 và E-selectin tronghuyết tương của bệnh nhân có tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnhVMĐTĐ 29 Sự thiếu hụt di truyền của CD18 hoặc ICAM-1 dẫn đến giảm đáng

kể lượng bạch cầu kết dính 30 Chemokine, chất điều chỉnh sự thu hút và hoạthóa của bạch cầu, cũng được chứng minh là có liên quan đến cơ chế bệnh sinhcủa bệnh VMĐTĐ Các hóa chất như protein monocyte chemotactic-1 (MCP-1), macrophage inflammatory protein-1alpha (MIP-1α), và MIP-1β đã đượcbáo cáo là tăng cao ở bệnh nhân đái tháo đường 31 Thiếu hụt MCP-1 dẫn đếngiảm rò rỉ mạch máu võng mạc ở chuột mắc bệnh ĐTĐ 32 Hơn nữa, cáccytokine gây viêm như yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α), interleukin 6 (IL-

6), IL-8 và IL-1β được điều chỉnh đáng kể ở bệnh nhân đái tháo đường, và mức

độ biểu hiện của chúng tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh VMĐTĐ

do kết quả của sự phá vỡ hàng rào máu - võng mạc, hoặc có thể tạo huyết khối

Vi phình mạch là một dấu hiệu sớm nhất của bệnh VMĐTĐ trên lâm sàng 34.Hình 1 1: Cơ chế bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ

Triệu chứng thực thể: Các chấm nhỏ màu đỏ, ban đầu thường là xuấthiện về phía thái dương so với hoàng điểm, có thể khó phân biệt được với nhữngchấm xuất huyết trên lâm sàng34.

Chụp mạch huỳnh quang (FA) cho phép phân biệt giữa các chấm xuấthuyết và những vi phình mạch Những thì sớm cho thấy các chấm nhỏ tănghuỳnh quang, thường FA sẽ thấy nhiều và rõ hơn so với khi khám lâm sàng.Các thì muộn cho thấy hiện tượng tăng huỳnh quang khuếch tán do sự rò rỉ34

1.1.3.2 Xuất huyết võng mạc

Xuất huyết lớp sợi thần kinh võng mạc phát sinh từ các tiểu động mạchtrước mao mạch ở bề mặt mạch và giả định hình dạng đặc trưng giống hìnhngọn lửa của chúng vì cấu trúc của lớp sợi thần kinh võng mạc

Xuất huyết trong võng mạc phát sinh từ đầu tận tiểu tĩnh mạch của maomạch và nằm ở lớp giữa của võng mạc với một 'chấm / đốm' màu đỏ kết quả.Các vết xuất huyết hình tròn sẫm màu sâu hơn đại diện cho

nhồi máu võng mạc xuất huyết và nằm trong các lớp võng mạc giữa1.1.3.3 Xuất tiết võng mạc

Xuất tiết cứng nằm ở giữa lớp rối trong và lớp nhân trong của võng mạc.Với những hình thù khác nhau có màu sáp vàng, ranh giới rõ, bờ sắc và chúngthường sắp xếp thành vòng tròn quanh vùng phù là các dấu hiệu của xuất tiếtcứng Bản chất của xuất tiết cứng là chất lắng đọng lipoprotein, có nguồn gốc

từ huyết tương do quá trình phù võng mạc, hoàng điểm lâu ngày25

Xuất tiết mềm (hay còn gọi là xuất tiết dạng bông) là do tắc mao mạchtrong lớp sợi thần kinh thị giác Sự tắc nghẽn này gây tổn thương sợi trục thầnkinh tạo nên những xuất tiết mềm hay còn gọi là xuất tiết dạng bông Trên lâmsàng đó là những đám trắng mờ ranh giới không rõ, thường nằm ở chỗ phânnhánh của mạch máu võng mạc Trên huỳnh quang vùng này thể hiện khôngngấm huỳnh quang (còn gọi là vùng võng mạc thiếu máu)25

1.1.4 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường trên lâm sàng

Ngày nay có nhiều cách để phân loại bệnh VMĐTĐ, nhưng phân loạitheo nghiên cứu điều trị sớm bệnh VMĐTĐ (ETDRS) được sử dụng rộng rảitrên thực tế lâm sàng trên toàn thế giới 34

Hình 1 2: Đặc điểm lâm sàng bệnh VMĐTĐ

 Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (NPDR)

- NPDR trung bình: Nhiều vi phình mạch, xuất huyết võng mạc <

4 cung phần tư, rải rác các bất thường vi mạch trong võng mạc, bất thường tĩnhmạch < 2 cung phần tư

- NPDR nặng: có một trong những biểu hiện sau: Xuất huyết võngmạc ở 4 cung phần tư và/hoặc tĩnh mạch hình chuỗi hạt ở 2 cung phần tưvà/hoặc nhiều các bất thường vi mạch trong võng mạ ở 1 cung phần tư

- PDR nhẹ đến trung bình : tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch ở bất kỳđâu nhưng chưa đủ yếu tố để xếp vào nhóm PDR nguy cơ cao

- PDR nguy cơ cao: Tân mạch đĩa thị có đường kính ≥1/3 đườngkính đĩa thị, hoặc tân mạch đĩa thị kèm xuất huyết pha lê thể, hoặc tân mạchnơi khác có đường kính >1/2 đường kính đĩa thị kèm xuất huyết pha lê thể

- Bệnh mắt do ĐTĐ tiến triển: Xuất huyết dịch kính, Bong võngmạc co kéo và/hoặc có rách,Tân mạch mống mắt/ glocom tân mạch

1.1.5 Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh VMĐTĐ

Cơ chế bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ là đa yếu tố và phức tạp Nghiêncứu phân tích tổng hợp các bệnh về mắt cho thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ,kiểm soát đường huyết kém và huyết áp cao là những yếu tố nguy cơ chính pháttriển bệnh VMĐTĐ 23 Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm rối loạn lipid máu,tình trạng kinh tế xã hội, mang thai và dậy thì35

1.1.5.1 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ

Có một mối quan hệ tích cực chặt chẽ giữa thời gian mắc bệnh tiểu đườngvới tỷ lệ hiện mắc và sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ Hầu hết tất cả bệnh nhânđái tháo đường típ 1 và hơn 3/4 số bệnh nhân đái tháo đường típ 2 sẽ có một sốdạng biến chứng võng mạc sau 20 năm mắc bệnh Nghiên cứu Dịch tễ học củaWisconsin về Bệnh VMĐTĐ cho thấy trong số những bệnh nhân ĐTĐ khởiphát trẻ tuổi, tỷ lệ mắc bất kỳ bệnh lý võng mạc nào tăng dần từ 8% sau 3 năm,lên 25% sau 5 năm, lên 60% sau 10 năm và lên 80% sau 15 năm, và tỷ lệ mắcPDR tăng từ 0% sau 3 năm lên 25% sau 5 năm Tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ tăng

từ 21,1% ở đối tượng mắc bệnh đái tháo đường 10 năm lên 54,2% với thời gian

từ 10 đến 20 năm lên 76,3% với thời gian mắc bệnh ≥20 năm trong nghiên cứuphân tích tổng hợp các bệnh về mắt Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ đãbiết, nguy cơ tương đối của những người mắc bệnh ĐTĐ típ 1 phát triển bệnhVMĐTĐ tăng từ 1,38 ở những người có thời gian <10 năm lên 2,69 đối vớinhững người có thời gian mắc bệnh ≥20 năm; ở bệnh nhân đái tháo đường típ

2, nguy cơ tương đối tăng từ 1,0 đến 2,45 Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 cóthời gian> 20 năm có nguy cơ bị ảnh hưởng thị lực do bệnh VMĐTĐ cao gấp8,7 lần so với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mắc bệnh trong thời gian <10năm 35

1.1.5.2 Hiểu quả kiểm soát đường huyết

Rõ ràng rằng tăng đường huyết mãn tính là yếu tố nguy cơ quan trọngnhất có thể thay đổi được đối với sự khởi phát và tiến triển của bệnh VMĐTĐ.Kết quả nghiên cứu dịch tễ học của Wisconsin về bệnh VMĐTĐ chỉ ra rằngkiểm soát đường huyết kém làm tăng tỷ lệ mắc và sự tiến triển của các biếnchứng vi mạch do ĐTĐ, không phụ thuộc vào loại bệnh ĐTĐ35

Thử nghiệm kiểm soát và biến chứng đái tháo đường đã chứng minh rằng

ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin, việc kiểm soát tích cực

lượng đường trong máu làm giảm đáng kể nguy cơ tiến triển bệnh VMĐTĐxuống 54% (KTC 95%: 62–85%) và nguy cơ phát triển bệnh VMĐTĐ xuống

76 % (KTC 95%: 62–85%) Nghiên cứu tiến cứu về bệnh ĐTĐ của Vươngquốc Anh cũng chỉ ra rằng việc kiểm soát đường huyết được cải thiện bằng liệupháp điều trị chuyên sâu làm giảm 25% tỷ lệ biến chứng vi mạch tổng thể ởnhững bệnh nhân không phụ thuộc insulin 35

Ủy ban Chuyên gia Quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hiệp hộiĐái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã khuyến nghị sử dụng mức HbA1c từ 6,5%trở lên làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ Điểm giới hạn cụ thể là 6,5% đốivới HbA1c dựa trên dữ liệu tổng hợp từ 9 nghiên cứu cho thấy tần suất bệnhvõng mạc trung bình tăng ở giá trị số là 6,5% Do đó tồn tại một mối liên hệchặt chẽ giữa HbA1c và bệnh VMĐTĐ 35

Tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ tích lũy 10 năm sau khi mắc ĐTĐ típ 1 làkhoảng 90% ở những bệnh nhân có HbA1c từ 10,2 đến 11,5% Bệnh nhân cómức HbA1c 6,5–6,9% có nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ sau 3 năm cao hơn 2,35lần so với những người có mức HbA1c từ 5,0–5,4% Nghiên cứu phân tíchtổng hợp các bệnh về mắt cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh VMĐTĐ tăng từ 18,0lên 51,2% khi HbA1c tăng từ ≤7,0 đến> 9,0% Nghiên cứu dịch tễ học củaWisconsin về bệnh VMĐTĐ cho thấy rằng ở bệnh ĐTĐ típ 1 cứ tăng 1% giátrị HbA1c thì nguy cơ tiến triển bệnh VMĐTĐ tăng 1,21 lần HbA1c giảm 10%cho thấy làm giảm 43% nguy cơ biến chứng vi mạch Nghiên cứu của NguyễnThị Lan Anh năm 2017 cũng chỉ ra rằng những người bệnh có đường máu bìnhthường dưới 7,0 mmol /l ít có nguy cơ mắc bệnh gấp 2,6 lần so với những bệnhnhân có đường máu từ 7,0 - 10 mmol/l (p = 0,001 <0,05; 95% CI = 1,5-4,5) và9,1 lần so với những người bệnh có đường máu trên 10 mmol / l (p <0,001;95% CI = 4,2-19,3) 36 Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Khải năm 2018chỉ ra rằng mức đường huyết của bệnh nhân cũng là một yếu tố nguy cơ của

bệnh VMĐTĐ, bệnh nhân có mức đường huyết ≥ 9mmol/l có nguy cơ mắcbệnh tăng gần gấp đôi so với bệnh nhân giữ được mức đường máu bình thường(<7mmol / l) (OR = 1,99; 95% KTC = 1,35-2,91) 37 Một số bệnh nhân khôngphát triển các biến chứng vi mạch mặc dù kiểm soát kém, nhưng kết cục nàykhá hiếm 35.

Tăng đường huyết mãn tính thúc đẩy stress oxy hóa và tăng sản xuất cácloại oxy phản ứng Những nguyên nhân này bắt đầu một loạt các sự kiện cuốicùng gây ra rối loạn chức năng của tế bào nội mô mạch võng mạc, dẫn đến tăngkhả năng thấm của mạch võng mạc, dày màng đáy, tăng tạo mạch và tiến triểnbệnh VMĐTĐ Stress oxy hóa khởi phát và làm trung gian cho một phản ứngviêm mạnh mẽ, làm tăng dòng chảy của con đường polyol; biểu hiện của cácsản phẩm cuối glycation tiên tiến; kích thích giải phóng cytokine, interleukin(IL-1, IL-6, IL-8), TNF alpha, và các chất trung gian khác như nitric oxide vàprostaglandin; và quá nhiều protein kinase C Các mô hình nghiên cứu độngvật của bệnh ĐTĐ đã cho thấy sự gia tăng các thụ thể của yếu tố tăng trưởngnội mô mạch máu (VEGF) với sự hiện diện của tăng đường huyết dai dẳng.Các phương pháp làm giảm tăng đường huyết mãn tính có thể rất quan trọng

để giảm các biến chứng vi mạch và thần kinh của bệnh ĐTĐ 35

1.1.5.3 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp kiểm soát kém làm trầm trọng thêm bệnh VMĐTĐ Tănghuyết áp có thể là một yếu tố nguy cơ sâu sắc đối với bệnh VMĐTĐ liên quanđến bệnh ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu phân tích tổng hợp các bệnh về mắt cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng từ 30,8 đến 39,6% và tỷ lệ đe dọa thị lực bệnhVMĐTĐ tăng từ 7,60 lên 17,63% khi bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp ≤140 / 90mmHg so với bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp> 140/90 mmHg Nguy cơ tương đối

để phát triển bất kỳ bệnh VMĐTĐ là 1,5 với huyết áp tâm thu từ 125 đến 139mmHg và 2,8 đối với huyết áp tâm thu cao hơn 140 mmHg 35

Nghiên cứu tiến cứu về bệnh ĐTĐ của Vương quốc Anh cho thấy rằngviệc kiểm soát huyết áp tích cực (<150/85 mmHg) ở bệnh nhân tăng huyết ápvới bệnh ĐTĐ típ 2 giúp giảm đáng kể 34% nguy cơ xấu đi hai bậc đối vớibệnh võng mạc và giảm 47% nguy cơ xấu đi trong ETDRS với thị lực từ badòng trở lên Tuy nhiên, việc giảm nguy cơ này không kéo dài khi việc kiểmsoát huyết áp không được duy trì như đã thấy sau khi kết thúc nghiên cứu Mặc

dù tác dụng có lợi của việc kiểm soát huyết áp tích cực ở những người mắcbệnh ĐTĐ típ 2 đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm, nhưng tác dụngcủa nó đối với bệnh VMĐTĐ liên quan đến típ 1 là không thể kết luận 35

Cơ chế gây tăng huyết áp làm trầm trọng thêm bệnh VMĐTĐ vẫn chưa

rõ ràng Bệnh nhân tiểu đường bị tăng huyết áp có nguy cơ cao bị bệnhVMĐTĐ Cả đái tháo đường và tăng huyết áp đều là những yếu tố nguy cơ độclập đối với rối loạn chức năng nội mô Tăng huyết áp có thể gây suy giảm khảnăng tự điều hòa mạch máu võng mạc, đặc biệt khi có tăng đường huyết Tănghuyết áp có thể thúc đẩy stress oxy hóa liên quan đến tổn thương và tình trạngviêm do bệnh tiểu đường gây ra Bệnh võng mạc tiểu đường dường như tiếntriển nhanh hơn nếu tăng huyết áp đồng thời Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (với angiotensin II) điều chỉnh huyết áp có liên quan đến việc thúcđẩy các thay đổi vi mạch của bệnh VMĐTĐ Angiotensin II, ngoài tác dụng làmột chất co mạch mạnh của các tiểu động mạch, còn kích thích sự bài tiếtVEGF 35

1.1.5.4 Béo phì

Nhiều nghiên cứu báo cáo rằng chỉ số khối cơ thể (BMI) càng cao là mộtyếu tố nguy cơ của bệnh VMĐTĐ Trong nghiên cứu tiến cứu có nhóm chứngcủa Lisinopril ghi nhận rằng béo phì hoặc số đo vòng eo cao là một yếu tố nguy

cơ độc lập đối với bệnh VMĐTĐ ở những người bị ĐTĐ típ 1 Dirani và cáccộng sự đã chỉ ra rằng BMI và độ dài vòng quanh cổ có liên quan độc lập với

sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của bệnh VMĐTĐ Nguy cơ mắc bệnhVMĐTĐ tăng gấp ba lần khi béo phì Dữ liệu của nghiên cứu dịch tễ học củaWisconsin về bệnh VMĐTĐ gợi ý rằng béo phì (BMI 31,0 kg / m2 đối với nam

và 32,1 kg / m2 đối với nữ) làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh VMĐTĐ

và sự tiến triển của nó, nhưng kết quả này không có ý nghĩa thống kê

Các cơ chế sinh lý bệnh liên kết giữa béo phì và bệnh VMĐTĐ vẫn chưa

rõ ràng Trong các mô hình bệnh nhân tiểu đường ở động vật, các dấu hiệu viêm

và sinh tiền chất angiogenic được tăng điều hòa khi béo phì Béo phì cũng liênquan đến tăng lipid máu và tăng huyết áp, bản thân chúng là những yếu tố nguy

cơ của bệnh VMĐTĐ 35

Nghiên cứu phân tích tổng hợp các bệnh về mắt cho thấy xu hướng tỷ lệlưu hành của bệnh VMĐTĐ có đe dọa thị lực cao hơn ở bệnh nhân đái tháođường có mức cholesterol ≥4,0 mmol /L Cholesterol toàn phần trong huyếtthanh cũng có liên quan đến tỷ lệ lưu hành phù hoàng điểm do ĐTĐ cao hơntrong nghiên cứu này 35

Điều trị bằng fenofibrate, một loại thuốc làm giảm chất béo trung tính(kết hợp với statin trong nhiều trường hợp), đã được chứng minh là làm giảm

sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ từ 30–40% trong vòng 4-6 năm ở những ngườimắc bệnh ĐTĐ típ 2 trong các nghiên cứu Fenofibrate là chất chủ vận α đượckích hoạt bởi thụ thể peroxisome tăng sinh (PPAR) và có đặc tính chống viêm

và chống oxy hóa Nó thúc đẩy sự biểu hiện và kích hoạt các enzym chống oxyhóa, chẳng hạn như superoxide dismutase và glutathione peroxidase, đồng thời

ức chế bệnh leukostasis và rò rỉ mạch máu võng mạc Thuốc chủ vận PPAR-αcũng ức chế sự biểu hiện của thụ thể VEGF 2 và điều hòa sự biểu hiện củaVEGF 35

1.1.5.5 Tình trạng kinh tế xã hội

Chênh lệch về sức khỏe có thể liên quan đến sự khác biệt về tình trạngkinh tế xã hội Tuy nhiên, tác động đầy đủ của tình trạng kinh tế xã hội đối vớibệnh tiểu đường vẫn chưa được biết đến Nhiều yếu tố như lối sống, hành visức khỏe và khả năng tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể gây nhiễu.Các nhóm kinh tế xã hội cao hơn ở các nước đang phát triển có thể có lối sống

ít vận động hơn và có chế độ ăn nhiều calo hơn và dễ béo phì hơn những người

có tình trạng kinh tế xã hội thấp 35

Sự khác biệt này có thể trái ngược lợi ích của việc tiếp cận y tế tốt hơndành cho người giàu Tỷ lệ tăng huyết áp và tăng cholesterol máu đanggia tăng ở các nước đang phát triển đông dân nhất là Trung Quốc và Ấn Độ,góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh VMĐTĐ Tình trạng béo phì ngày càng gia tăng

ở các nước phát triển, do đó làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường; tuy nhiên,tuổi thọ tăng là yếu tố chính dẫn đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường

35

1.1.5.6 Các yếu tố nguy cơ khác

Điều quan trọng là phải tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ hệ thống Mặc dùHbA1c, huyết áp và cholesterol toàn phần trong huyết thanh là những yếu tốnguy cơ quan trọng có thể thay đổi được đối với sự phát triển của bệnhVMĐTĐ, nhưng chúng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (~ 10%) nguy cơ Như đã chỉ

ra bởi Antonetti và cộng sự, các yếu tố khác bao gồm ngưng thở khi ngủ, bệnhgan nhiễm mỡ không do rượu, và prolactin huyết thanh , adiponectin, vàhomocysteine Chế độ ăn uống và dinh dưỡng được cũng được nghi ngờ là cóvai trò trong bệnh VMĐTĐ, các nghiên cứu trong lĩnh vực này còn thưa thớt

và còn nhiều tranh cãi Một số ý kiến cho rằng chế độ ăn Địa Trung Hải vớihàm lượng trái cây, rau và cá cao có thể mang lại hiệu quả bảo vệ đối với việcphát triển bệnh VMĐTĐ Các yếu tố không xác định khác cũng có thể ảnhhưởng đến sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ35

1.2 Thoái hóa thần kinh võng mạc ở bệnh ĐTĐ

Bệnh VMĐTĐ từ lâu đã được coi là một bệnh của vi mạch võng mạc vàthực sự vẫn được chẩn đoán và phân loại bằng các biểu hiện tổn thương vi mạch

rõ ràng trong khám lâm sàng Những phát hiện này bao gồm từ các vi phìnhmạch, xuất huyết hình ngọn lửa, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm, tĩnh mạch dạnghạt và các bất thường vi mạch trong võng mạc, cho đến thiếu máu cục bộ lanrộng, tân mạch và xuất huyết dịch kính tiềm ẩn sau đó và bong võng mạc theohướng bệnh VMĐTĐ tăng sinh tiến triển Tuy nhiên, trong vài năm qua, ngàycàng có nhiều bằng chứng cho thấy thoái hóa thần kinh võng mạc là một thànhphần bổ sung của bệnh VMĐTĐ có thể xảy ra trước các bất thường mạch máuvõng mạc 5 Hiểu được sự khởi phát, bệnh sinh và sự tiến triển của các biểuhiện “tiền lâm sàng” này của bệnh VMĐTĐ có thể khám phá ra các chiến lượcmới để phát hiện và điều trị sớm hơn Phần tổng quan này sẽ thảo luận về bằngchứng thoái hóa thần kinh VMĐTĐ sớm từ bệnh nhân cũng như các mô hìnhthực nghiệm, đề xuất các cơ chế phân tử tiềm năng và các loại tế bào có liênquan, đồng thời nêu bật ý nghĩa đối với việc chẩn đoán và điều trị bệnhVMĐTĐ sớm

1.2.1 Bằng chứng về sự thoái hóa thần kinh võng mạc tiền lâm sàngTrong khi các tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh VMĐTĐ được phát triểnvào thời điểm khám lâm sàng, ảnh chụp hình màu đáy mắt và chụp mạch huỳnhquang là những cơ sở chính để đánh giá võng mạc, thì sự ra đời của hình ảnhchụp cắt lớp kết cố quang học (OCT) không xâm lấn và nhanh chóng quan sátđược các lớp của hoàng điểm trong mặt cắt ngang cho thấy những thay đổitrong cấu trúc võng mạc trước khi bắt đầu bệnh VMĐTĐ Cho đến nay, nhiềunghiên cứu đã sử dụng OCT để chứng minh sự mỏng của võng mạc bên trongbao gồm lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), lớp tế bào hạch (GCL) và nhiềubiến thể hơn là lớp rối trong (IPL) ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 mà chưa

có bệnh VMĐTĐ 8 Những thay đổi cấu trúc này không chỉ giới hạn ở hoàngđiểm Giảm độ dày lớp RNFL quanh gai đã được mô tả ở bệnh nhân đái tháođường có hoặc không có bệnh VMĐTĐ, độ dày RNFL liên quan nghịch vớihemoglobin glycated (HbA1c), thời gian mắc bệnh đái tháo đường và mức độnghiêm trọng của bệnh VMĐTĐ 38,39

Mối tương quan giữa độ mỏng GCL và khuyết thị trường đã được chứngminh ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 không có bệnh VMĐTĐ 40 Tương tự, một nghiêncứu thuần tập lớn gần đây về bệnh nhân đái tháo đường không có bệnh VMĐTĐ

đã chứng minh mối liên quan giữa sự khiếm khuyết thị trường và số lượng tếbào hạch võng mạc, được suy ra từ độ dày GCL trên OCT 41.Tuy nhiên, cũng

có các nghiên cứu tương tự đánh giá thị trường và OCT cho thấy mối quan hệphức tạp giữa cấu trúc bên trong võng mạc và chức năng võng mạc Montesano

và cộng sự đã tìm thấy mối liên quan khác biệt giữa cấu trúc / chức năng ở bệnhnhân ĐTĐ nhưng không có bệnh VMĐTĐ so với nhóm chứng 42 Tương tự,trong khi Park và cộng sự cho thấy sự giảm độ nhạy trên thị trường cũng như

sự mỏng của võng mạc bên trong (được định nghĩa là phức hợp GCL / IPL /INL trong nghiên cứu này) ở những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnhVMĐTĐ sớm hoặc không có bệnh VMĐTĐ, những khiếm khuyết về chức năng

và cấu trúc này chỉ liên quan yếu, gợi ý rằng các yếu tố khác ngoài độ dày củavõng mạc có thể góp phần gây rối loạn chức năng võng mạc sớm do ĐTĐ 43

Điều thú vị là rối loạn chức năng tế bào thần kinh trong bệnh VMĐTĐgiai đoạn đầu có thể góp phần vào sự phát triển và tiến triển bệnh VMĐTĐ tiếptheo Độ dày lớp RNFL và GCL mỏng dần ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 không cóbệnh VMĐTĐ có liên quan đến sự hiện diện của bệnh VMĐTĐ khi theo dõitrong khoảng thời gian 6 năm44

Tóm lại, những thay đổi về độ dày lớp thần kinh bên trong võng mạc vàsuy giảm chức năng thị giác xảy ra trước bệnh VMĐTĐ lâm sàng ở bệnh nhân

ĐTĐ, cho thấy một sự thoái hóa thần kinh của bệnh VMĐTĐ có thể độc lậpvới hoặc là đồng thời với các biểu hiện tổn thương mạch máu.

1.2.2 Cơ chế của sự thoái hóa thần kinh võng mạc do ĐTĐ

Kích thích độc tế bào (excitotoxicity) qua trung gian tích tụ glutamate,giảm điều hòa các yếu tố bảo vệ thần kinh do võng mạc tổng hợp, sự gia tăngstress oxy hóa và viêm thần kinh là những yếu tố gây bệnh quan trọng dẫn đếnthoái hóa thần kinh ở mắt bệnh nhân ĐTĐ

 Glutamate excitotoxicity

Hình 1 3 Sơ đồ quá trình phát triển của bệnh VMĐTĐ

Chất chuyển hóa gây độc thần kinh chính liên quan đến quá trình thoáihóa thần kinh võng mạc của bệnh nhân ĐTĐ là glutamate Glutamate là chấtdẫn truyền thần kinh kích thích chính trong võng mạc và tham gia vào quá trìnhdẫn truyền thần kinh từ cơ quan thụ cảm ánh sáng đến tế bào lưỡng cực và từ

tế bào lưỡng cực đến tế bào hạch Mức độ tăng cao của glutamate trong võngmạc đã được tìm thấy trong các mô hình thực nghiệm của bệnh tiểu đường 45,46cũng như trong dịch kính của bệnh nhân ĐTĐ có bệnh VMĐTĐ tăng sinh 47.Các lý do tại sao bệnh ĐTĐ tạo điều kiện cho sự tích tụ glutamate ngoại bàobao gồm:

- Tăng sản xuất glutamat bởi các tế bào thần kinh đệm do mất enzymglutamine synthetase đặc hiệu của tế bào Müller, enzym này chuyển glutamatthành glutamine45

- Giảm khả năng của võng mạc để oxy hóa glutamat thành ketoglutarate48

α Suy giảm khả năng hấp thu glutamate của các tế bào thần kinhđệm Nồng độ glutamate ngoại bào và vùng tiếp hợp thần kinh tăng cao trongvõng mạc dẫn đến cái gọi là 'kích thích độc tế bào', trong đó sự kích thích dưthừa glutamate gây ra phản ứng canxi nội bào không kiểm soát được trong các

tế bào thần kinh sau synap dẫn đến chết tế bào47 Độc tính của glutamat là kếtquả của việc kích hoạt quá mức các thụ thể glutamat dạng ion, chủ yếu là α-amino-3-hydroxyl-5-metyl-4-isoxazo le-propionat (AMPA) và N-metyl-D-aspartame (NMDA), đã được phát hiện là biểu hiện quá mức ở chuột mắc bệnhĐTĐ do streptozotocin gây ra49

Có ít nhất hai cơ chế liên quan đến quá trình chết theo chu trình tế bào

do glutamate: một con đường phụ thuộc caspase-3 và một con đường khôngphụ thuộc caspase liên quan đến yếu tố gây ra quá trình chết theo chung trình

tế bào của ty thể và calpain 50

 Mất yếu tố bảo vệ thần kinh

Võng mạc tổng hợp các yếu tố bảo vệ thần kinh chống lại tác động cóhại của các yếu tố gây độc thần kinh liên quan đến quá trình thoái hóa thầnkinh Việc mất đi các yếu tố bảo vệ thần kinh này hoặc giảm hiệu quả của chúng

là điều kiện cho sự phát triển của quá trình thoái hóa thần kinh võng mạc Trong

số các yếu tố bảo vệ thần kinh hoặc yếu tố dinh dưỡng thần kinh, yếu tố bắtnguồn từ biểu mô sắc tố, somatostatin và erythropoietin dường như đóng mộtvai trò thiết yếu

Trong bệnh VMĐTĐ có sự giảm yếu tố bắt nguồn từ biểu mô sắc tố làmột yếu tố bảo vệ thần kinh và chống tạo mạch, yếu tố bắt nguồn từ biểu môsắc tố bảo vệ các tế bào thần kinh khỏi sự thoái hóa thần kinh qua trung gianglutamate và gần đây đã có báo cáo rằng yếu tố bắt nguồn từ biểu mô sắc tốlàm tăng sự biểu hiện của glutamine synthetase trong giai đoạn đầu của trongthử nghiệm bệnh ĐTĐ 51 Gen chuyển hóa nội nhãn của yếu tố bắt nguồn từbiểu mô sắc tố làm tăng đáng kể thời gian sống sót của tế bào thần kinh do thiếumáu-tái tưới máu sau chấn thương và tiếp xúc với ánh sáng quá mức Nhữngkết quả đầy hứa hẹn này cho thấy rằng việc tăng cường biểu hiện và chức năngcủa yếu tố bắt nguồn từ biểu mô sắc tố có thể là một mục tiêu điều trị ở bệnhVMĐTĐ Tuy nhiên, vai trò bảo vệ thần kinh của yếu tố bắt nguồn từ biểu môsắc tố vẫn chưa được kiểm tra trong các nghiên cứu mô hình bệnh ĐTĐ, mộtthực tế cần khuyến khích các nghiên cứu sâu hơn về vai trò điều trị tiềm năngcủa yếu tố bắt nguồn từ biểu mô sắc tố

Somatostatin hoạt động như một chất điều hòa thần kinh và yếu tố kìmmạch trong võng mạc và nó chủ yếu được tổng hợp bởi biểu mô sắc tố võngmạc (RPE) 52 Với mức độ cao đáng kinh ngạc somatostatin được tìm thấy trongdịch kính có thể suy ra lượng somatostatin được sản xuất bởi võng mạc của conngười là đáng 53 Ngoài dạng somatostatin, các thụ thể somatostatin cũng được

biểu hiện trong võng mạc 52, do đó gợi ý một hoạt động tự tiết Trong bệnhVMĐTĐ có sự điều hòa giảm tiết lộ ở võng mạc của mức RNA thông tin củasomatostatin, và sự giảm đáng kể của somatostatin đã được tìm thấy trong dịchkính của bệnh nhân tiểu đường Somatostatin hoặc các đồng dạng củasomatostatin như một phương pháp điều trị mới trong bệnh VMĐTD 54 Gầnđây chúng tôi đã phát hiện ra rằng sự giảm sản xuất somatostatin của võng mạc

có liên quan đến sự thoái hóa thần kinh võng mạc 55

Erythropoietin và thụ thể của nó được tìm thấy trong võng mạc của conngười, Erythropoietin chủ yếu được sản xuất bởi RPE và được điều hòa tăngtiết ở bệnh VMĐTĐ 56 Điều này phù hợp với nồng độ tăng cao củaerythropoietin được tìm thấy trong dịch kính của bệnh nhân tiểu đường (∼30 -cao hơn gấp đôi so với huyết tương và ∼10 lần so với những người không mắcbệnh tiểu đường) 56 Hậu quả của sự biểu hiện quá mức của erythropoietin trongbệnh VMĐTĐ vẫn còn được làm sáng tỏ, nhưng phần lớn thông tin có sẵn chỉ

ra tác dụng bảo vệ hơn là tác dụng gây bệnh, ít nhất là trong giai đoạn đầu củabệnh VMĐTĐ Ngoài ra, erythropoietin là một kích thích sinh lý mạnh để huyđộng các tế bào tiền thân nội mô và do đó, nó có thể đóng một vai trò liên quantrong việc điều chỉnh lưu lượng của các tế bào tiền thân nội mô tuần hoàn đếncác vị trí võng mạc bị thương tổn57 Về vấn đề này, sự gia tăng tổng hợperythropoietin nội nhãn xảy ra trong bệnh VMĐTĐ có thể được coi là một cơchế bù đắp để phục hồi những tổn thương do ĐTĐ gây ra Trên thực tế, sử dụngerythropoietin ngoại sinh bằng cách tiêm trong cơ thể 58 hoặc trong màng bụng

59trong giai đoạn đầu của bệnh ĐTĐ có thể ngăn ngừa tổn thương cấu trúc mạchmáu và thần kinh ở chuột tiểu đường do streptozotocin gây ra Tuy nhiên, trongcác giai đoạn nặng, nồng độ erythropoietin tăng cao có thể làm tăng tác dụngcủa VEGF, do đó góp phần tạo tân mạch và hậu quả là làm trầm trọng thêm

bệnh VMĐTĐ tăng sinh 57 Do đó, erythropoietin nội sinh có thể hoạt động nhưmột con dao hai lưỡi trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ

Các yếu tố bảo vệ thần kinh khác như insulin, neuroprotectin D1, yếu tốdinh dưỡng thần kinh có nguồn gốc từ não, yếu tố dinh dưỡng thần kinh cónguồn gốc tế bào thần kinh đệm, yếu tố dinh dưỡng thần kinh thể mi, yếu tốtăng trưởng thần kinh và adrenomedullin cũng có thể tham gia vào quá trìnhthoái hóa thần kinh xảy ra ở bệnh VMĐTĐ, nhưng các nghiên cứu cụ thể vềvấn đề này vẫn còn thiếu Gần đây, sự hiện diện với hàm lượng thấp của protein

ở khoang gian bào retinol-binding (IRBP) đã được báo cáo trong võng mạc củanhững người hiến tạng bị ĐTĐ ở giai đoạn rất sớm của bệnh VMĐTĐ, và sựgiảm điều hòa này có liên quan đến sự thoái hóa thần kinh võng mạc 60 Vai tròthiết yếu của IRBP đối với chu trình quang học và với vai trò là nơi cung cấpaxit béo cho các tế bào cảm quang, nên sự thay thế hoặc bổ sung IRBP là mộtmục tiêu mới quan trọng trong điều trị bệnh VMĐTĐ

Cuối cùng, cần đề cập rằng VEGF, ngoài việc dẫn đến tăng tính thấm vàtăng sinh tế bào nội mô mạch máu, còn là một yếu tố tăng trưởng và bảo vệthần kinh đã được công nhận Về vấn đề này, sự giảm phụ thuộc vào liều lượngcủa các tế bào hạch đã được báo cáo sau khi tiêm một loại kháng thể ngăn chặntất cả các đồng dạng VEGF ở chuột 61 Những phát hiện này có thể có ý nghĩalâm sàng vì cho đến nay, các thử nghiệm lâm sàng sử dụng điều trị kháng VEGF

đã được chú trọng , nhưng chỉ dựa trên nghiên cứu các tác dụng phụ toàn thân

mà không phải tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa thần kinh võng mạc, chẳng hạn nhưteo võng mạc hoặc thoái hóa RPE Do đó, cần có nhiều nghiên cứu hơn để lấpđầy khoảng trống khoa học liên quan đến tác dụng lâu dài của liệu pháp khángVEGF, đặc biệt là ở những người mắc bệnh ĐTĐ

 Stress oxy hóa

Stress oxy hóa đóng một vai trò thiết yếu trong cơ chế bệnh sinh củabệnh VMĐTĐ62 Trên thực tế, võng mạc là mô thần kinh duy nhất tiếp xúc trựctiếp và thường xuyên với ánh sáng Những điều này dẫn đến quá trình oxy hóaquang nhiều lipid, đặc biệt là các poly axit béo không bão hòa (chủ yếu nằm ởlớp cảm thụ quang áng sáng ngoài) và các este cholesterol, và các lipid bị oxyhóa này trở nên cực kỳ độc hại đối với các tế bào võng mạc 62 Ở bệnh VMĐTĐ,vấn đề này trở nên trầm trọng hơn bởi sự gia tăng của stress oxy hóa và quátrình oxy hóa khử lipid liên quan đến bệnh ĐTĐ.

Có một số nghiên cứu về dược lý cho thấy rằng giảm stress oxy hóa cóthể là một cách tiếp cận hiệu quả để làm chậm quá trình thoái hóa thần kinhtrong nghiên cứu thử nghiệm bệnh63 VMĐTĐ Ngoài ra, sự thiếu hụt của axitascorbic (AA) là dấu hiệu chuyển hóa chính của dịch kính của bệnh nhânVMĐTĐ tăng sinh trong phương pháp tiếp cận siêu phân tử 1H-NMR đã đượcchứng minh 64 AA là một chất chống oxy hóa mạnh, tham gia sản xuấtneuropeptide và ức chế VEGF Do đó, hậu quả của mức AA trong tế bào thấp

sẽ là gia tăng stress oxy hóa, suy giảm sản xuất neuropeptide (do đó góp phầnlàm thoái hóa thần kinh), và tăng tạo mạch (có lợi cho sự hình thành tân mạch)

Do đó, có vẻ hợp lý khi thiết kế các chiến lược để tăng mức AA trong bệnhVMĐTĐ

 Viêm thần kinh

Viêm đóng một vai trò thiết yếu trong cơ chế bệnh sinh của BệnhVMĐTĐ Viêm mức độ thấp mãn tính đã được phát hiện rộng rãi trong các giaiđoạn khác nhau của Bệnh VMĐTĐ trên cả mô hình động vật và người bệnh đáitháo đường 29,65 Leukostasis đã được công nhận là một quá trình quan trọngtrong giai đoạn đầu của bệnh VMĐTĐ Năm 1991, Schröder và cộng sự lầnđầu tiên báo cáo về sự tắc vi mạch võng mạc bởi bạch cầu đơn nhân và bạchcầu hạt ở chuột đái tháo đường do streptozotocin (STZ) gây ra 66 Tăng sự bám

dính của bạch cầu được phát hiện trong mạch máu võng mạc sớm nhất là bangày sau khi khởi phát bệnh ĐTĐ ở chuột 67 Các nhà nghiên cứu cũng pháthiện ra rằng sự gia tăng bệnh leukostasis có tương quan về mặt không gian vớitổn thương nội mô và suy giảm BRB ở chuột mắc bệnh tiểu đường 67 Cácnghiên cứu sâu hơn đã chứng minh rằng bệnh leukostasis góp phần làm mất tếbào nội mô và phá vỡ BRB thông qua con đường Fas (CD95) / Fas-ligand 68.

Sự kết dính bạch cầu-nội mô qua trung gian các phân tử kết dính có liên quanđến bệnh bạch cầu ở bệnh ĐTĐ Tăng độ kết dính bạch cầu và biểu hiện điềuhòa của bạch cầu b2-integrins CD11a, CD11b và CD18 đã được báo cáo ởchuột và bệnh nhân đái tháo đường 69 Ngoài ra, các phân tử kết dính tế bào nội

mô như phân tử kết dính gian bào (ICAM-1), phân tử kết dính tế bào mạch máu(VCAM-1) và selectin (E-selectin) cũng được tìm thấy tăng ở động vật và bệnhnhân mắc bệnh tiểu đường 29,70 Sự biểu hiện của VCAM-1 và E-selectin tronghuyết tương của bệnh nhân có tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnhVMĐTĐ 29 Sự thiếu hụt di truyền của CD18 hoặc ICAM-1 dẫn đến giảm đáng

kể lượng bạch cầu kết dính 30 Chemokine, chất điều chỉnh sự thu hút và hoạthóa của bạch cầu, cũng được chứng minh là có liên quan đến cơ chế bệnh sinhcủa bệnh VMĐTĐ Các hóa chất như protein monocyte chemotactic-1 (MCP-1), macrophage inflammatory protein-1alpha (MIP-1α), và MIP-1β đã đượcbáo cáo là tăng cao ở bệnh nhân đái tháo đường 31 Thiếu hụt MCP-1 dẫn đếngiảm rò rỉ mạch máu võng mạc ở chuột mắc bệnh ĐTĐ 32 Hơn nữa, cáccytokine gây viêm như yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α), interleukin 6 (IL-6), IL-8 và IL-1β được điều chỉnh đáng kể ở bệnh nhân đái tháo đường, và mức

độ biểu hiện của chúng tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh VMĐTĐ

33

Một cơ chế phức tạp của các yếu tố tiền viêm bị rối loạn điều tiết xảy ra

ở võng mạc tiểu đường, và mặc dù thần kinh đệm võng mạc và các tế bào đơn

bào thâm nhiễm có thể đóng góp quan trọng, nhưng cũng có bằng chứng mạnh

mẽ cho thấy thần kinh Müller thể hiện các phản ứng liên quan đến viêm khitiếp xúc với mô bệnh tiểu đường 71 Đánh giá bộ gen của toàn bộ võng mạc củachuột mắc bệnh ĐTĐ đã xác định được sự gia tăng biểu hiện của các gen viêmCCL2, ICAM-1, STAT3, CCR5 và CD44, và các tế bào Müller được phân lập

từ chuột mắc bệnh ĐTĐ đã tăng biểu hiện của một số gen liên quan đến chứcnăng miễn dịch và viêm 72 Ngoài ra, gần đây người ta đã chứng minh rằng việckích hoạt thụ thể cho các sản phẩm cuối cùng của quá trình đường hóa đóngmột vai trò quan trọng trong việc kích hoạt tăng glucose máu do Müller và quátrình sản xuất cytokine trong bối cảnh bệnh VMĐTĐ

1.3 Chụp cắt lớp kết cố quang học (OCT)

Chụp cắt lớp kết cố quang học (OCT) là một trong những tiến bộ quantrọng nhất trong lĩnh vực nhãn khoa trong hai thập kỷ qua OCT đã trở thànhmột công cụ cần thiết cho các bác sĩ chuyên khoa võng mạc trong việc chẩnđoán và theo dõi các bệnh hoàng điểm Vì OCT cung cấp các thông số và dấu

ấn sinh học khác nhau liên quan đến đầu thần kinh thị giác (ONH), lớp sợi thầnkinh võng mạc (RNFL) và tình trạng hoàng điểm bên trong với khả năng tái tạocao, nó đã thay thế các công nghệ trước đây73

Chụp cắt lớp kết cố quang học (OCT) là một kỹ thuật chẩn đoán hìnhảnh dựa trên phép đo phản xạ quang học, thu được hình ảnh in vivo có độ phângiải cao từ các mô trong suốt hoặc bán trong suốt, với độ phân giải theo thứ tựcủa kính hiển vi công suất thấp với độ sâu xuyên thấu 2– 4 mm Nó tương tựnhư hình ảnh siêu âm, sự khác biệt duy nhất là ánh sáng laser được sử dụng.Việc sử dụng ánh sáng thay vì sóng siêu âm giúp cải thiện độ phân giải hìnhảnh đáng kể mặc dù độ thâm nhập của mô chỉ bị giới hạn ở một vài mm OCT

đo cường độ và thời gian phản hồi lại của ánh sáng tán xạ phía sau từ các môsinh học trong suốt hoặc bán trong suốt và cung cấp hình ảnh mặt cắt ngang in

vivo, không xâm lấn Vì thời gian phản hồi lại từ các mô khác nhau không thểđược định lượng trực tiếp vì lý do kỹ thuật, nên phép đo giao thoa được sử dụng

để khắc phục vấn đề này OCT được sử dụng nhiều trong lĩnh vực nhãn khoa

vì nhiều hệ thống OCT thương mại có sẵn cho các mục chẩn đoán Với hệ thốngOCT hiện đại, hình ảnh 3D có độ phân giải cao của các mô đích có thể đượcthu thập trong vòng vài giây Những đặc tính này đã làm cho OCT trở thànhmột công cụ không thể thiếu để chẩn đoán và theo dõi các bệnh võng mạc 73

1.3.1 Nguyên lý hoạt động của OCT

Trong hệ thống hình ảnh sinh học, các đặc tính của mô phải được pháthiện để xác định loại mô và vị trí tương đối của các mô quan tâm để tạo ra hìnhảnh cuối cùng Các mô sinh học khác nhau có đặc tính phản xạ ánh sáng (phản

xạ ngược) khác nhau dẫn đến cường độ dội lại khác nhau Những khác biệttương đối này cho phép OCT phân biệt các lớp của mô đích Để tái tạo kiếntrúc mô, hệ thống phải xác định vị trí tương đối của các lớp khác nhau với nhau.Điều này phụ thuộc vào thời gian phản hồi lại Do đó, quãng đường truyền đicàng dài thì thời gian phản hồi để ánh sáng quay trở lại máy dò càng lâu Dotốc độ ánh sáng, việc đo khoảng cách với độ phân giải 10 μm trong võng mạcyêu cầu thời gian phản hồi lại là 30 femto giây (30 × 10-15 giây), rất khó đobằng các thiết bị hiện có Để phát hiện những độ trễ nhỏ như vậy trong một tínhiệu phản xạ, cần phải có các kỹ thuật đo giao thoa Các kỹ thuật này bắt đầuvới Time Domain-OCT và phát triển theo thời gian thành Fourier Domain-OCT

1.3.2 Các thế hệ máy OCT

Hai kỹ thuật chính để phát hiện và so sánh ánh sáng tán xạ ngược từ các

mô đích bao gồm kỹ thuật Time Domain-OCT và Fourier Domain-OCT Kỹthuật Fourier Domain-OCT có thể thuộc hai dạng phụ được gọi là spectraldomain and swept source

- Time Domain OCT (TD-OCT) có thể tạo ra các lớp cắt ngang và dọcvới chiều dày mỗi lớp cắt 10 µm, tốc độ cắt 400 lớp cắt trong 1 giây.

- Spectral Domain OCT (SD-OCT) mang tới tốc độ cắt nhanh hơn, cóthể lên tới 50000 lớp cắt trong một giây, chiều dày mỗi lớp cắt từ 3-5

µm, diện tích vùng quan sát từ 6-9 mm

- Fourier Domain OCT (FD-OCT) cho tốc độ cắt nhanh nhất, có thểlên tới 100000 lớp cắt trong một giây, chiều dày mỗi lớp cắt trungbình chỉ 1µm, diện tích vùng quan sát có thể lên tới 12 mm

Có hai chiến lược cơ bản để phân tích RNFL quanh gai với OCT Đầutiên là quét và xây dựng bản đồ ba chiều của RNFL xung quanh đầu thị thầnkinh (ONH) Các hệ thống SD-OCT hiện tại của Carl Zeiss Meditec, TopconMedical Systems và Optovue Inc xây dựng các bản đồ này, cung cấp phân tíchchi tiết về những thay đổi RNFL có trong khối lập phương Chiến lược thứ hai

và được nghiên cứu nhiều nhất là đo độ dày RNFL quanh gai trên một vòngquét 3,46 mm tập trung vào đầu thị thần kinh (ONH) 73

1.3.3.1 Bản đồ độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL)

Các thiết bị SD-OCT có thể quét vùng ONH trong vài giây và xây dựngbản đồ ba chiều của RNFL xung quanh ONH với độ chính xác cao Các thiết

bị OCT khác nhau sử dụng các kích thước khối quét khác nhau; Cirrus OCT quét một khu vực 6 × 6 mm com được đánh giá cao trong số 200 lần quétngang, mỗi lần quét gồm 200 A-scan, tạo ra bản đồ độ dày RNFL ba chiều với

HD-độ phân giải 200 × 200 A-scan Mỗi lần A-scan tương ứng với một hình vuông

30 micron của võng mạc trong mắt chính thị Những thay đổi RNFL trên khuvực 6 × 6 mm (200 × 200 pixel) xung quanh ONH có thể phát hiện mất RNFLtốt hơn so với một lần quét RNFL quanh đĩa thị 3,46 mm đơn lẻ 73

Leung và cộng sự so sánh bản đồ độ dày RNFL với dữ liệu vòng tròntính toán RNFL quanh đĩa thị và kết luận rằng bản đồ trước đây đã cải thiệnđáng kể độ nhạy chẩn đoán bằng cách cung cấp thêm thông tin hình thái vàkhông gian về tổn thương RNFL Trong một nghiên cứu khác, cùng một nhóm

đã chỉ ra rằng vị trí mỏng phổ biến nhất của RNFL là ở cách tâm đĩa khoảng 2

mm về phía thái dương-dưới Vì bán kính của vòng tròn tính toán 3,46 mm là1,73 mm, cần quét bản đồ độ dày RNFL để hiển thị những thay đổi trong vùngnày 73

1.3.3.2 Vòng tròn RNFL

Phép đo RNFL quanh gai dựa trên vòng tròn tính toán RNFL là phươngpháp thường được sử dụng nhất để đánh giá sự mất RNFL Trong những ngàyđầu của OCT, các hệ thống TD-OCT không có đủ độ phân giải và tốc độ quét

để xây dựng bản đồ độ dày RNFL; do đó, chỉ một lần quét RNFL mao mạchduy nhất tập trung vào ONH được sử dụng Vòng tròn quét được đặt thànhđường kính 3,4 mm dựa trên một nghiên cứu trước đó của Schuman và cộng

sự Sau đó, tất cả các nhà sản xuất OCT đã áp dụng vòng tròn quét 3,46 mm và

nó trở thành tiêu chuẩn cho các nghiên cứu chẩn đoán bệnh Glôcôm trong yvăn 73