Mô hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế hộ gia đình tại huyện Ba Vì tỉnh Hà Tây, 2001 - 2002

Mô hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế hộ gia đình tại huyện Ba Vì tỉnh Hà Tây, 2001 - 2002

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ

ViÖn vÖ sinh dÞch tÔ trung −¬ng

Người hướng dẫn khoa học

1- PGS-TS Phan Thị Cúc 2- TS Dương Huy Liệu

Phản biện 1: GS.TS Trương Việt Dũng- Bộ Y tế

Phản biện 2: PGS.TS Đào Văn Dũng- Ban Tuyên giáo TW

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Duy Luật- Đại học Y Hà Nội

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Viện vệ sinh Dịch tễ Trung

Ương

Vào hồi 9 giờ 30 phút ngày 18 tháng 5 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Viện vệ sinh dịch tễ Trung Ương

II §¨ng t¶i ë n−íc ngoµi:

2 Thuan NTB, Curt L, Chuc NTK, Urban J, Lars L (2006)-, “Household out-of-pocket payments for

illness: Evidence from Vietnam”, BMC Public Health, 6:283 doi:10.1186/1471-2458-6-283

3 Thuan NTB, Curt L, Lars L, Chuc NTK (2008), “Choice of healthcare provider following reform in

Vietnam”, BMC Health Services Research, 8:162 doi: 10.1186/1472-6963-8-162

4 Thuan NTB, Curt L, Chuc NTK, Lars L (2008), “Are the Estimates of Catastrophic Health

Expenditure among Rural Population too High? A Comparison of Studies in Vietnam”, The Open

Public Health Journal, 1, 25-31

BHYT Bảo hiểm y tế

Filabavi Cơ sở nghiên cứu thực địa dịch tễ học Ba vì

(Epidemiological Field Laboratory in Bavi)

Điển (Division of International Health, Karolinska Institute, Sweden)

(Vietnam Living Standard Survey)

Organization)

Đặt vấn đề

Công tác y tế, chăm sóc sức khoẻ (CSSK) là vấn đề mà các quốc gia trên thế giới đều quan tâm ở nước ta sau khi chuyển đổi từ nền kinh tế tập trung bao cấp sang nền kinh tế thị trường, nền kinh tế Việt Nam tăng trưởng nhanh chóng và mức sống của người dân được cải thiện đáng kể Tuy nhiên đã làm tăng khoảng cách về kinh tế giữa người giàu và người nghèo Việt Nam vẫn còn là nước nghèo, ngân sách nhà nước (NSNN) phân bổ cho ngành y

tế còn hạn chế Vì vậy Chính phủ đã thực hiện một số biện pháp nhằm huy động nguồn lực mới cho ngành y tế Trong đó có chính sách viện phí, BHYT và phỏt triển công nghiệp dược, cũng như bán lẻ thuốc ngoài thị trường Sự thay đổi trên đã nâng cao chất lượng DVYT ở Việt Nam, tuy nhiên cũng làm tăng chi phí y tế (CPYT) từ người dân từ 59% tổng CPYT năm 1989 lên 80% năm 2000 Điều đó đã dẫn đến 1 tỷ lệ dân số không có khả năng tiếp cận DVYT

Để tìm hiểu sâu hơn về tình hình sử dụng DVYT và CPYT của người dân ở vùng

nông thôn, từ đó đưa ra giải pháp can thiệp, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Mô hình sử

dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế hộ gia đình ở Huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây”

Mục tiêu chung: Mô tả mô hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế của các hộ gia

đình tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây, năm 2001-2002, từ đó đề xuất một số giải pháp can thiệp phù hợp, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho CSSK HGĐ nông thôn nói chung và hộ nghèo nói riêng

Mục tiêu cụ thể

1- Mô tả thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của các hộ gia đình tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây, năm 2001-2002

2- Phân tích chi phí y tế của hộ gia đình tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây năm

2001-2002, từ đó đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho chăm sóc sức khoẻ hộ gia đình nông thôn nói chung và hộ nghèo nói riêng

Phạm vi nghiên cứu của luận án: Nghiên cứu thuộc lĩnh vực tài chính y tế (TCYT), đi

sâu nghiên cứu về tài chính y tế HGĐ, đây là vấn đề cấp thiết về chính sách hỗ trợ tạo

nguồn TCYT cho người nghèo

Những đóng góp mới của Luận án: Các kết quả nghiên là cơ sở để điều chỉnh, bổ sung

một số chính sách của ngành y tế ở Hà Tây và ở trung Ương về tăng cường DVYT ở các vùng nông thôn và hoàn thiện các chính sách BHYT, hỗ trợ người nghèo trong KCB, góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác CSSKND nói chung, tăng khả năng tiếp cận với DVYT của người dân, nhất là người nghèo Đề tài, nghiên cứu có ý nghĩa về lý luận và thực tiễn trong giai đoạn hiện nay, đặc biệt là giai đoạn ngành y tế bắt đầu lộ trình thực hiện Nghị quyết 18/2008/Q2 ngày 3/6/2008 về đẩy mạnh chính sách XHH để nâng cao CSSK

nhân dân của Quốc hội

Bố cục luận án: Luận án gồm 171 trang, 4 chương (Chương 1: 24 trang; Chương2:

20trang; Chương 3: 39 trang; Chương 4: 39 trang), 136 tài liệu tham khảo, 31 biểu đồ, 5

hình và 22 bảng

2

Chương 1 - Tổng quan

1.1 Mối quan hệ giữa ốm đau bệnh tật và sự đói nghèo

ốm đau gây ảnh hưởng lớn đến kinh tế HGĐ, có thể sụt giảm về tài sản, nợ nần và chi tiêu thiết yếu của gia đình Đối mặt với CPYT cao, người nghèo có thể bị hạn chế việc tiếp cận và sử dụng các DVYT

Có hai nhân tố ảnh hưởng lớn tới gánh nặng kinh tế HGĐ do ốm đau: (1) Khi bị ốm họ không có khả năng làm việc để tạo ra thu nhập mới (2) Do chi phí cho DVYT cao dẫn đến sụt giảm ngân quỹ của HGĐ và buộc phải cắt giảm các chi phí thiết yếu CPYT cao trở thành nguyên nhân chính làm con người dẫn đến đói nghèo Vì thế người ta gọi đây là "cái bẫy đói nghèo về y tế "

1.2 Thực trạng sức khoẻ, sử dụng DVYT, các nguồn tài chính y tế và chi phí y tế HGĐ ở Việt Nam

1.2.1 Tình hình sức khoẻ: Trong quá trình đổi mới Việt Nam đã đạt được những bước tiến

nhanh chóng trong kiểm soát các bệnh dịch và 1 số chỉ tiêu về sức khỏe như: Tuổi thọ trung bình tăng từ 65,2 tuổi năm 1989 lên 71,3 năm 2002 Tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng giảm xuống 25%, bằng với mức phổ biến ở những nước có thu nhập đầu người cao gấp 2-3 lần Việt Nam Bên cạnh đó, các thách thức mới về sức khoẻ, như dịch SARS, cúm gia cầm, dịch tiêu chảy cấp, môi trường thiên nhiên diễn biến phức tạp là nhân tố ảnh hưởng đến tình hình CSSK người dân

1.2.2 Cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế

1.2.2.1 Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế: Chủ yếu do y tế công lập cung cấp, chia

thành 4 tuyến: (1) Trung ương, (2) Tỉnh thành phố, (3) Quân/huyện, (4) Phường/xã

1.2.2.2 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế: Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tự điều trị

thường rất phổ biến trong các HGĐ nông thôn Người giàu thường sử dụng các cơ sở y tế tuyến cao hơn Người nghèo mỗi khi đau ốm hầu như phải sử dụng một tỷ lệ thu nhập của

họ chi cho y tế cao hơn người giàu Người nghèo có xu hướng phải bán đồ đạc và vay tiền

để chi trả, người giàu thường có sẵn tiền để chi trả

1.2.3 Tài chính y tế (TCYT) và các nguồn tài chính y tế

1.2.3.1 Tài chính y tế và nguồn TCYT trên thế giới : (1) Nguồn NSNN và nguồn

BHYT còn gọi là nguồn công cộng, (2) Nguồn từ tiền túi của người dân, (3) Nguồn khác Mỗi quốc gia, trong thời gian nhất định sẽ áp dụng mô hình nào có lợi nhất cho mình

1.2.3.2 Các nguồn tài chính y tế ở Việt Nam: Tương tự như các nước đang phát triển,

nguồn tài chính phục vụ cho các hoạt động y tế ở Việt Nam gồm: (1) Ngân sách nhà nước cấp, (2) Bảo hiểm y tế, (3) Viện phí (từ tiền túi người dân), (4) Viện trợ nước ngoài Trong

đó nguồn từ tiền túi người dân chiếm tỷ lệ cao (70%) Tuy nhiên nguồn NSNN vẫn chiếm vai trò chủ đạo và là nguồn duy nhất để đảm bảo cho hoạt động YTDP

1.3 Thách thức về tăng CPYT HGĐ trong thời kỳ đổi mới

1.3.1 Cơ sở vật chất của CSYT thiếu thốn và xuống cấp

1.3.2 NSNN cho y tế còn thấp và phân bổ chưa hợp lý

1.3.3 Quản lý nhà nước đối với công tác CSSK nhân dân còn nhiều hạn chế, chưa được cải cách

1.3.4 Huy động nguồn lực x∙ hội cho đầu tư phát triển y tế còn hạn chế, hiệu quả sử dụng các nguồn vốn chưa cao

4

Chương 2 - đối tượng, phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây (nay

là Hà Nội), trong khuôn khổ cơ sở thực địa dịch tễ học Ba Vì, thuộc Dự án “Nghiên cứu Hệ thống y tế” (gọi tắt là FilaBavi) Dự án được tổ chức Sida/SAREC tài trợ, do Trường Đại học

Y Hà Nội và Đơn vị Nghiên cứu sức khoẻ quốc tế (IHCAR), Viện Karolinska chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế và Trường Đại học Umea Thuỵ Điển

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu: Là các hộ gia đình (HGĐ) và các thành viên của HGĐ (theo

mẫu chọn) được lấy ngẫu nhiên trong các HGĐ thuộc Filabavi Chủ HGĐ là đối tượng được phỏng vấn để thu thập các thông tin chung về HGĐ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Là cứu mô tả định lượng có phân tích Nghiên cứu được theo

dõi dọc trong thời gian 1 năm (số liệu được thu thập mỗi tháng một lần gồm 12 tháng) Các

số liệu về HGĐ trong nghiên cứu này được thu thập từ nguồn số liệu của thực địa

Trong đó: - Z(1-α/2) là hệ số tin cậy, mức xác xuất 95%, giá trị là 1,96

- p là tỷ lệ HGĐ có CPYT cao hơn ngưỡng 5% tổng chi phí HGĐ trong năm và

được ước tính với giá trị là 0,5 để đảm bảo ước lượng cỡ mẫu n có giá trị lớn nhất trong khi chọn cùng một giá trị d

- d là sai số ước lượng mong muốn được lấy ở mức 0,05

- k là hệ số chọn mẫu với giá trị là 1,5 cho mẫu chùm

Với độ tin cậy 95%, cỡ mẫu được chọn là 629 hộ

Phương pháp chọn mẫu: Theo phương pháp chọn mẫu chùm Để đơn giản việc chọn

mẫu và thuận tiện khi điều tra thực địa, toàn bộ 67 cụm điều tra tại FilaBavi đều được chọn vào mẫu nghiên cứu

2.2.3 Mô tả các nhóm biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số trong nghiên cứu

- Đặc trưng của người dân trong các HGĐ được điều tra

- Sự kiện ốm đau

- Loại cơ sở y tế được sử dụng và tiếp cận

- Thu nhập HGĐ: theo nội dung trình bày tại phần tổng quan

- Chi tiêu HGĐ: phân theo nội dung chi theo bộ câu hỏi

- Chi KCB: phân loại theo chi trực tiếp, gián tiếp, hoặc theo chi phí nội trú, ngoại

trú, tự điều trị

- Chi phí y tế: gồm chi cho KCB; mua BHYT; chi dịch vụ phòng bệnh,

KHHGĐ/khác

- Nguồn chi tiêu của hộ gia đình: Gồm thu nhập, vay mượn, quà biếu, bán tài sản

2.2.3.2 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

Chi phí y tế được ước tính bằng các khoản chi phí bằng tiền thông qua việc hỏi các

HGĐ về sự chi trả cho các DVYT như chi cho KCB, chi cho phòng bệnh và KHHGĐ

Chi phí y tế thảm họa (catastrophic expenditure) được định nghĩa liên quan đến

khả năng chi trả của HGĐ CPYT được coi là chi phí thảm họa khi tỷ số về tổng CPYT HGĐ vượt quá mức cho phép Khả năng chi trả của 1 HGĐ tính theo công thức sau đây:

i i

CTP = ư (45ư55) nếu FEXPi > SE(45-55)

i i

CTP = ư nếu FEXPi < SE(45-55)

TEXP là tổng chi phí; FEXP là chi phí cho ăn uống; SE là chi phí tối thiểu được

chuẩn hóa và là chi phí ăn uống bình quân cho cho các HGĐ mà có tỷ lệ chi phí ăn uống trên tổng chi phí nằm ở khoảng tỷ lệ từ 45% đến 55%

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu, phương pháp thu thập số liệu

Bộ câu hỏi được sử dụng điều tra thử, sau đó được hiệu chỉnh cho phù hợp với điều kiện thực tế Các thông tin về tình hình ốm đau, sử dụng dịch vụ y tế, thu nhập HGĐ, chi tiêu HGĐ và nguồn chi tiêu trong tháng được thu thập bằng cách phỏng vấn bộ câu hỏi có sẵn Người thu thập thông tin là hệ thống giám sát viên thực địa và điều tra viên của Filabavi

Xây dựng và sử dụng hệ thống quản lý số liệu của Microsoft Access 2000 để nhập số liệu từ bộ câu hỏi đã được phỏng vấn

2.2.5 Phân tích số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm chương trình SPSS để tính toán và phân tích số liệu điều tra

Để kiểm định quần thể nghiên cứu đã sử dụng phần mềm STATA 9 bằng các test như phân bố chuẩn; sử dụng “khi-bình phương” và phân tích “ANOVA” để so sánh các giá trị trung bình và tỷ lệ được hiệu chỉnh theo cách chọn mẫu

2.2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Bộ Y và Chính quyền địa phương cũng như các chủ HGĐ trong mẫu nghiên cứu

6

Chương 3 - Kết quả nghiên cứu

3.1 Mô tả thực trạng ốm đau và mô hình SDDVYT của HGĐ

3.1.1 Tóm tắt nghiên cứu:

Trong tổng số 629 HGĐ đã bị giảm 8 hộ, do 6 hộ chuyển đi, 2 hộ không hợp tác Nghiên cứu chỉ còn 621 HGĐ, gồm 2727 người được theo dõi trong suốt 12 tháng (từ 7/2001 đến 6/2002)

3.1.2 Thông tin chung về hộ gia đình

Trung bình có 4,4 người trong một hộ Tỷ lệ phụ nữ và trẻ em cao hơn ở nhóm nghèo (lần lượt 55,7% so với 50,8% và 32% so với 23,3%) cao hơn, trình độ học vấn thấp hơn (10,8% so với 36,1%) Tỷ lệ hộ nông dân và dân tộc Mường cao hơn ở nhóm giàu (lần lượt 81,8% so với 50,4%; 5,3% so với 2%)

3.1.3 Sự kiện ốm đau

Hơn 90% số người có ít nhất một lần ốm đau trong năm (theo dõi 12 tháng) và không

có sự khác biệt về số người bị ốm giữa các nhóm kinh tế

Biểu đồ 3.4 Phân bố sự kiện ốm đau theo tình trạng bệnh (%)

Tuy nhiên số sự kiện ốm đau của một người ở nhóm nghèo cao hơn các nhóm khác,

đặc biệt cao hơn nhóm giàu (3,7% so với 3,1%) Có tới 97% lượt ốm đau có sử dụng thuốc hoặc dịch vụ y tế, bao gồm cả tự điều trị Người giàu thường khai báo ốm đau thuộc nhóm ít

nghiêm trọng hơn người nghèo [nhóm “có thể đi làm” là (39,2% so với 32,6%) hoặc nhóm

“nghỉ ở nhà” là (36,8% so với 27,7%)].Nhóm bệnh nặng “nằm liệt giường” thì nhóm nghèo

có tỷ lệ ốm cao hơn nhóm giàu (39,7% so với 24%)

Những bệnh về lây nhiễm chiếm gần 2/3 trên toàn bộ sự kiện ốm đau Những bệnh không lây nhiễm chiếm khoảng 1/4 và số còn lại khoảng 1/10 là các bệnh khác cũng như bị tai nạn thương tích hoặc hỗn hợp giữa các bệnh Nhóm giàu có tỷ lệ bệnh lây nhiễm ít hơn

và bệnh không lây nhiễm nhiều hơn nhóm nghèo (lần lượt 58,2% so với 64,3%; 30,2% so với 21,4%)

3.1.4 Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

3.14.1 Tình hình SDDV CSSK theo loại hình dịch vụ

36,8%

34,1%

29,2%

Có thể đi làm Nghỉ ở nhà Nằm liệt gường

Bảng 3.3 Số sự kiện ốm đau phân theo loại hình dịch vụ theo tình trạng kinh tế

hộ gia đình (%)

Nhóm chi phí ngũ phân Loại

480(26,7)

283(15,7)

242(14,5)

<0,

05 Tư nhân 776(51,

1)

887(55,5)

1.060(58,9)

1.170(

65,1)

1.105(66,4)

172(9, 6)

190(11, 4)

833(5 2,1)

953(52, 9)

998(5 5,5)

915(55, 0)

Dịch vụ

công

129(8,5) 128(8,0) 136(7,6) 220(12,2) 225(13,5) <0,05

Bảng 3.4 Số lượng và tỷ lệ người sử dụng dịch vụ y tế dự phòng, KHHGĐ cho sức khỏe

theo tình trạng kinh tế hộ gia đình

<0,0

5 KHH

<0,0

5

8

Nhóm giàu sử dụng dịch vụ y tế dự phòng, KHHGĐ/khác cao hơn nhóm kinh tế nghèo (lần lượt 0,8% so với 0,3% và 0,7% so với 1,1%)

Số người sử dụng dịch vụ YTDP là 82 người (3%), KHHGĐ/khác là 47 người (1,8%),

có 609 người mua BHYT chiếm 22,3% Nhóm giàu sử dụng dịch vụ YTDP, KHHGĐ/khác

và mua BHYT cao hơn nhóm nghèo Lý do lựa chọn cơ sở y tế đầu tiên của người dân nhiều nhất là lý do gần nhà (chiếm 49,4%)

3.1.4.2 Yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ y tế

Số người sử dụng dịch vụ y tế hoặc thuốc tăng theo trình độ văn hoá lần lượt từ thấp hơn đến cao hơn (2,10; CI:1,29-3,42 và 3,59; CI:1,65-6,79) Nhóm giàu sử dụng thuốc hoặc dịch vụ cao hơn nhóm nghèo gần 5 lần Số người quyết định sử dụng dịch vụ tăng từ nhóm nhẹ hơn đến nhóm nặng hơn (1,31; CI:1,15-1,5 và 1,85; CI:1,59-2,16), và tăng từ nhóm trung bình đến nhóm giàu

3.2 Đánh giá gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình

3.2.1 Chi tiêu hộ gia đình

Bảng 3.6 Cơ cấu chi tiêu trung bình của hộ gia đình, theo tình trạng kinh tế hộ gia

đình (%) Nhóm chi phí ngũ phân P

Loại

chi

Cận nghèo

3.2.2 Chi phí y tế hộ gia đình

3.2.2.1 Chi phí khám chữa bệnh

Nhóm nghèo chi cho tự điều trị cao hơn nhóm giàu (17,3% so với 8,7%) Nhóm giàu

có tỷ lệ chi phí cho các tuyến nêu trên cao hơn nhóm nghèo (lần lượt 7,6% so với 6,6% tại bệnh viện huyện và 22,4% so với 9,8% tại bệnh viện tỉnh/trung ương) Tại trạm y tế xã nhóm giàu chi cho điều trị ít hơn so với nhóm nghèo (2,1% so với 6,3%) Không có sự khác biệt giữa các nhóm trong sử dụng DVYT tư nhân

Chi phí cho bệnh lây nhiễm ở nhóm giàu chiếm tỷ lệ nhỏ hơn nhóm khác (gần 1/2 tổng chi KCB) Chi cho bệnh không lây nhiễm ở nhóm giàu cao hơn nhóm nghèo (35,6% so

với 19,5%);

Chi phí KCB của HGĐ chủ yếu là chi cho điều trị ngoại trú (77,3%) Trung bình một HGĐ chi 367.000đ/năm cho ngoại trú và tự điều trị, 104.000đ/năm (22,7%) cho điều trị nội trú

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ chi KCB theo nội trú ngoại trú(%)

Tỷ lệ chi phớ cho dịch vụ y tế công (30% so với 25%) và tư nhõn (63% so với 50%) của người dõn ở đồng bằng cao hơn miền nỳi Vùng đồng bằng cú tỷ lệ chi KCB tại tuyến

xó thấp hơn so với người dân ở miền núi (3,1% so với 8,7%)

77,3%

22,7%

Ngoại trỳ Nội trỳ