Luận án tiến sĩ y tế công cộng: Mô hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế hộ gia đình tại huyện ba vi, tỉnh hà tây 2001-2002

§Æt vÊn ®Ò C«ng t¸c y tÕ, ch¨m sãc søc khoÎ (CSSK) lµ vÊn ®Ò mµ c¸c quèc gia trªn thÕ giíi ®Òu quan t©m, ®Æc biÖt lµ c¸c quèc gia ®ang trong qu¸ tr×nh kinh tÕ chuyÓn ®æi nh−ë n−íc ta. Trong h¬n 2 thËp kû quac¸c quèc gia trªn thÕ giíi ®ang thùc hiÖn chiÕn l−îc t¨ng tr−ëng vµ xo¸ ®ãi gi¶m nghÌo, theo ®ã ®æi míi ngµnh Y tÕ ®· chiÕm vÞ trÝ −u tiªn cao trong ch−¬ng tr×nh nghÞ sù mang tÝnh chÝnh trÞ ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn vµ c¸c n−íc ph¸t triÓn trªn thÕ giíi. T¹i nhiÒu n−íc ®ang ph¸t triÓn, chÝnh phñ ®ang ph¶i ®èi mÆt víi søc Ðp ngµy cµng t¨ng nh»m n©ng cao hiÖu qu¶ vµ kh¶n¨ng tµi chÝnh cho hÖ thèng cung cÊp dÞch vô y tÕ, theo tinh thÇn cam kÕt ®æi míi nh»m n©ng cao ®iÒu kiÖn sèng cho ng−êi nghÌo [118]. Tuy nhiªn, nh÷ng thay ®æi vµ xu h−íng thùc tiÔn cña ngµnh y tÕ cña c¸c quèc gia trªn thÕ giíi, ®Æc biÖt lµ c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn trong h¬n 2 thËp kû qua th−êng m©u thuÉn víi nh÷ng môc tiªu ®Ò ra. Nh×n chung, tæng chi phÝ cho CSSK ®· t¨ng nhanh h¬n so víi tèc ®é t¨ng tr−ëng kinh tÕ. Nh−ng còng cã mÆt tr¸i cña c¬ chÕ thÞ tr−êng lµ t×nh tr¹ng thiÕu c«ng b»ng trong cung cÊp tµi chÝnh vµ trong kh¶ n¨ng tiÕp cËn dÞch vô CSSK ngµy cµng trë nªn nghiªm träng vµ nh÷ng thµnh qu¶ vÒ hiÖu qu¶ kinh tÕ so víi c¸c môc tiªu ®· ®Ò ra vÉn cßn rÊt h¹n chÕ [35]. ë n−íc ta sau khi chuyÓn ®æitõ nÒn kinh tÕ tËp trung bao cÊp sang nÒn kinh tÕ thÞ tr−êng cã ®Þnh h−íng XHCN, nÒn kinh tÕ ViÖt Nam t¨ng tr−ëng nhanh chãng vµ møc sèng cña ng−êi d©n c¶ thµnh thÞ vµ n«ng th«n ®−îc c¶i thiÖn ®¸ng kÓ. Cïng víi viÖc t¨ng tr−ëng trªn ®· lµm t¨ng kho¶ng c¸ch lín vÒ kinh tÕ gi÷a ng−êi giµu vµ ng−êi nghÌo. ViÖt Nam vÉn cßn lµ n−íc nghÌo, trong khi tû lÖ t¨ng tr−ëng kinh tÕ hµng n¨m cao thø 2 trong khu vùc, t¨ng tõ 4,8% (1999) ®Õn 8,4% (2007), nh−ng møc thu nhËp míi chØ kho¶ng 370USD vµo n¨m 2002 [98], [99] vµ kho¶ng 700USD n¨m 2006 [18]. Ng©n s¸ch nhµ

ViÖn vÖ sinh dÞch tÔ trung −¬ng

luËn ¸n TiÕn sÜ y tÕ c«ng céng

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:

1- PGS.TS Phan ThÞ Cóc 2- TS D−¬ng Huy LiÖu

Hµ néi, 2009

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lμ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c

sè liÖu, kÕt qu¶ trong luËn ¸n lμ trung thùc vμ ch−a tõng ®−îc ai c«ng

bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nμo kh¸c

Nghiªn cøu sinh

NguyÔn ThÞ BÝch ThuËn

định có lên BV tỉnh cũng khó chữa khỏi vì bệnh nhân bị quá nặng, thuốc tây khó chữa được Cha tôi tự bào chế thuốc nam để chữa và hứa sẽ miễn phí cho cháu Sau 1 tuần cháu đã bình phục, cha tôi không lấy 1 khoản chi phí nào kể cả tiền ăn ở của 2 mẹ con Quá nghèo, tuần sau mẹ cháu đến cảm ơn cha tôi bằng 1 đôi gà “ra giàng” để tỏ lòng biết ơn cha tôi Câu chuyện đã ám ảnh tôi

về người nghèo thỡ làm sao đủ tiền KCB khi giá viện phí quá cao

Làm việc tại ngành y tế, qua GS.TS Nguyễn Văn Thưởng tôi được tiếp cận các anh chị đi trước, trong đó có PGS.TS Nguyễn Thị Kim Chúc và 2 thày hướng dẫn Thuỵ Điển- GS.TS Lars Lindholm và Curt Lofgren Cùng tôi trong nghiên cứu là Ths Trần Văn Phương Thật buồn, khi chặng đường gian nan còn đang phía trước thì Phương đã ra đi do căn bệnh ung thư quái ác

Được sự giúp đỡ của Bộ Y tế, Viện Chiến lược và chính sách y tế, Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Ba Vì, Viện Karolinska, Đại học Umea, Đại học YTCC Bắc Âu-TĐ và Cơ quan Sida/SAREC để tôi tiến hành nghiên cứu này Trong đó được sự ủng hộ nhiệt tình của GS.TS Vinod Diwan, TS Anna Thomson, TS Boo Erikson, GS.TS Phạm Huy Dũng, BS Nguyễn Văn Lâm, Ths Hoàng Đức Hạnh, DS Nguyễn Bình Minh cùng các anh chị em Văn phòng Filabavi, TS Nguyễn Thành Đô, TS Hồ Đăng Phúc, KS Nguyễn Tuấn Anh và các bạn NCS đã chia sẻ kiến thức với tôi như TS Nguyễn Duy Khê, Nguyễn Hoàng Long, Ngô Văn Toàn, Hoàng Minh Hằng, Nguyễn Phương

Hoa, Nguyễn Xuân Thành, Hoàng Văn Minh, Đào Lan Hương, BS Lê Thị Thanh, Ths Nguyễn Thị Thắng, Trần Mai Oanh, Dương Thuý Anh…

Từ nghiên cứu trên tôi đã tiến hành NCS tại Việt Nam, với sự giúp đỡ của Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ TW, Khoa Đào tạo và Quản lý Khoa học-Phòng Đào tạo sau Đại học, với những người tiền nhiệm là GS.TS Hoàng Thuỷ Long, GS.TS Đặng Đức Phú và PGS.TS Hồ Minh Lý và đương nhiệm là PGS.TS Nguyễn Trần Hiển, PGS TS Phan Thị Ngà và TS Nguyễn Thị Thuỳ Dương, cùng cán bộ các phòng ban Để tháo gỡ khó khăn về đăng ký NCS ngạch YTCC ở Việt Nam, tôi đã được sự giúp đỡ của lãnh đạo và chuyên viên

Vụ Sau đại học, Bộ Giáo dục-đào tạo

Quyết định sự thành công này nhờ sự giúp đỡ tận tình của hai thầy cô hướng dẫn PGS.TS Phan Thị Cúc và TS Dương Huy Liệu, đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Cuối cùng động lực lớn nhất quyết định thành công của tôi là gia đình,

đó là sự động viên chia sẻ của 2 con trai và chồng tôi trong thời gian tôi tiến hành nghiên cứu ở trong và ngoài nước Đặc biệt những lúc khó khăn, tôi lại nhận được động viên của mẹ, các chị, em, cháu đã hỗ trợ động viên tôi lúc thăng trầm của cuộc sống

Qua trang viết này cho tôi được tỏ lòng biết ơn sâu sắc của tôi đến các tổ chức và cá nhân đã giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình nghiên cứu này, cảm ơn toàn thể gia đình và những người thân yêu của tôi

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Thị Bích Thuận

Mục lục

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Danh mục các chữ viết tắt vii

Danh mục bảng iix

Danh mục biểu đồ xi

Danh mục hình xiii

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng Quan 5

1.1 Mối quan hệ giữa ốm đau bệnh tật và sự đói nghèo 5

1.2 Thực trạng sức khoẻ, sử dụng dịch vụ y tế, các nguồn tài chính y tế và chi phí y tế hộ gia đình ở Việt Nam 9

1.2.1 Tình hình sức khoẻ 9

1.2.2 Cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế 10

1.2.3 Tài chính y tế (TCYT) và các nguồn tài chính y tế 16

1.3 Thách thức của ngành Y tế Việt Nam trong thời kỳ đổi mới 27

1.3.1 Cơ sở vật chất kỹ thuật của các chính sách y tế thiếu thốn và xuống cấp 27 1.3.2 Ngân sách Nhà nước cho y tế còn thấp và phân bổ chưa hợp lý 28

1.3.3 Quản lý nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân còn nhiều hạn chế, chưa được cải cách 28

1.3.4 Huy động nguồn lực xã hội cho đầu tư phát triển y tế còn hạn chế, hiệu quả sử dụng các nguồn vốn chưa cao 29

Chương 2 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Địa điểm và tổ chức triển khai nghiên cứu 30

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 32

2.2.3 Mô tả các nhóm biến số nghiên cứu 33

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu, phương pháp thu thập số liệu 40

2.2.5 Phương pháp quản lý, nhập và phân tích số liệu 46

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 48

2.2.7 Tóm tắt nghiên cứu: 49

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 51

3.1 Mô tả thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của các hộ gia đình51 3.1.1 Thông tin chung về hộ gia đình 51

3.1.2 Sự kiện ốm đau 55

3.1.3 Sử dụng dịch vụ y tế 57

3.2 Phân tích gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình 64

3.2.1 Tổng chi tiờu trung bỡnh hộ gia đình 64

3.2.2 Chi phí y tế hộ gia đình 66

3.2.3 Thu nhập hộ gia đình 85

3.2.4 Vay và bán đồ để thanh toán chi phí y tế 87

Chương 4 Bàn luận 90

4.1 Thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của hộ gia đình 91

4.1.1 Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu 91

4.1.2 Tình hình ốm đau và sử dụng dịch vụ y tế: 93

4.2 Đánh giá gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình 99

4.2.1 Thu nhập hộ gia đình 99

4.2.2 Chi tiêu của hộ gia đình 101

4.2.3 Chi phí cho y tế của hộ gia đình 104

4.2.4 Chi phí khám chữa bệnh của hộ gia đình 108

4.2.5 Chi phí y tế hộ gia đình liên quan đến khả năng chi trả 112

4.2.6 Đánh giá gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình từ khả năng tài chính 116

4.2.7 Đánh giá chung về gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình 118

4.2.8 Giải pháp can thiệp giảm chi phí y tế cho các hộ nghèo ở nông thôn 122

4.3 Các sai số và hạn chế của nghiên cứu 129

Kết luận 132

1 Thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của hộ gia đình tại Huyện Ba Vì năm 2001-2002 132

1.1 Thực trạng ốm đau: 132

1.2 Sử dụng dịch vụ y tế 132

2 Phân tích chi phí y tế của hộ gia đình 133

2.1 Chi phí y tế nói chung: 133

2.2 Chi phí cho khám chữa bệnh: 133

2.3 Khả năng chi trả cho y tế: 134

Kiến nghị 135

Danh mục các bài báo liên quan đến luận án 137

I Đăng tải ở trong nước: 137

II Đăng tải ở nước ngoài: 137

Tài liệu tham khảo 138

I Tài liệu tiếng Việt 138

II Tài liệu tiếng Anh 146

Phụ lục 155

Danh mục Các chữ viết tắt

Filabavi Cơ sở nghiên cứu thực địa dịch tễ học Ba vì

(Field Laboratory Demographical Surveillance Site in Bavi)

(Division of International Health)

KHHGĐ&SKSS Kế hoạch hoá gia đình và sức khoẻ sinh sản

NCHTYT

NCKH

NCS

Nghiên cứu hệ thống y tế Nghiên cứu khoa học Nghiên cứu sinh

NSNN Ng©n s¸ch nhµ n−íc

(Swedish Department for Research Co-operation)

(Swedish International Development Agency)

(Vietnam Living Standard Survey)

3.4 Số lượng và tỷ lệ người sử dụng dịch vụ y tế dự phòng, kế hoạch hóa gia

đình cho sức khỏe theo tình trạng kinh tế hộ gia đình

61

3.5 Phân tích đa biến mối liên quan giữa sử dụng dịch vụ y tế và một số yếu

tố văn hoá, kinh tế xã hội

3.8 Tỷ lệ lần ốm (theo nhóm bệnh) và chi phí khám chữa bệnh theo khả

năng chi trả của hộ gia đình (%)

71

3.9 Tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tế theo khả năng chi trả theo số liệu điều

tra năm 2001 của Filabavi (%)

74

3.10 Chi phí khám chữa bệnh bình quân cả năm (theo dịch vụ y tế) theo tình

trạng kinh tế hộ gia đình

76

3.11 Chi phí khám chữa bệnh bình quân (cho một sự kiện ốm đau theo dịch

vụ y tế) theo tình trạng kinh tế hộ gia đình

chi tiờu và tổng thu nhập (%) theo tình trạng kinh tế hộ gia đình

3.14 Chi phớ y tế của hộ gia đình cho khám chữa bệnh, y tế dự phòng, kế

hoạch hoá gia đình và bảo hiểm y tế theo nhóm kinh tế hộ gia đình

3.17 Mối liên quan giữa vay chi trả cho y tế của hộ gia đình và chi phí y tế hộ

gia đình theo tình trạng kinh tế

89

3.18 Phân tích đa biến mối liên quan giữa vay chi trả cho y tế hộ gia đình với

thu nhập hộ gia đình và chi phí hộ gia đình

89

4.2 So sánh chi tiêu trung bình đầu người / tháng 1999-2002 và 2004 (theo

giá thực tế)

102

Danh Mục biểu đồ

1.2 Cơ cấu phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế cho ngành y tế 23 3.1 Phân bố nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu (%) 51 3.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu (%) 52 3.3 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (%) 52 3.4 Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu (%) 53 3.5 Phân bố sự kiện ốm đau theo tình trạng bệnh (%) 56 3.6 Tỷ lệ người bị ốm đau theo tình trạng kinh tế hộ gia đình 57 3.7 Phân bố sự kiện ốm đau theo loại hình sử dụng dịch vụ y tế (%) 58 3.8 Lý do lựa chọn cơ sở y tế đầu tiên của người dân có sự kiện ốm đau (%) 60 3.9 Phân bố người dân sử dụng dịch vụ y tế khám chữa bệnh, kế hoạch hóa

3.22 Cơ cấu chi phí mua bảo hiểm y tế theo hình thức bắt buộc và tự nguyện

của hộ gia đình (%)

83

3.23 Cơ cấu chi phí y tế hộ gia đình cho sức khỏe (%) 83

3.25 Tỷ lệ các hộ gia đình vay và bán đồ đạc chi cho y tế 87 4.1 Tỷ lệ lượt người ở nông thôn khám chữa bệnh nội ngoại trú 98 4.2 Tỷ lệ lượt người khám chữa bệnh nội trú chia theo loại hình dịch vụ y tế

Danh Mục hình

1.2 Sơ đồ hệ thống dịch vụ y tế công lập ở Việt nam 11

2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình nghiên cứu và phân tích số liệu 49

Tuy nhiên, những thay đổi và xu hướng thực tiễn của ngành y tế của các quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển trong hơn 2 thập kỷ qua thường mâu thuẫn với những mục tiêu đề ra Nhìn chung, tổng chi phí cho CSSK đã tăng nhanh hơn so với tốc độ tăng trưởng kinh tế Nhưng cũng có mặt trái của cơ chế thị trường là tình trạng thiếu công bằng trong cung cấp tài chính và trong khả năng tiếp cận dịch vụ CSSK ngày càng trở nên nghiêm trọng và những thành quả về hiệu quả kinh tế so với các mục tiêu đã đề ra vẫn còn rất hạn chế [35]

ở nước ta sau khi chuyển đổi từ nền kinh tế tập trung bao cấp sang nền kinh tế thị trường có định hướng XHCN, nền kinh tế Việt Nam tăng trưởng nhanh chóng và mức sống của người dân cả thành thị và nông thôn được cải thiện đáng kể Cùng với việc tăng trưởng trên đã làm tăng khoảng cách lớn về kinh tế giữa người giàu và người nghèo Việt Nam vẫn còn là nước nghèo, trong khi tỷ lệ tăng trưởng kinh tế hàng năm cao thứ 2 trong khu vực, tăng từ 4,8% (1999) đến 8,4% (2007), nhưng mức thu nhập mới chỉ khoảng 370USD vào năm 2002 [98], [99] và khoảng 700USD năm 2006 [18] Ngân sách nhà

nước (NSNN) phân bổ cho ngành y tế còn hạn chế ở mức khoảng 5,7USD (91.100đ) trên đầu người vào năm 2002 [11], đến năm 2006 chỉ trên 6USD [18] Vì vậy Chính phủ đã thực hiện một số biện pháp nhằm huy động nguồn lực cho ngành y tế Một trong số những biện pháp quan trong đó là ban hành chính sách viện phí ở bệnh viện, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) và phát triển công nghiệp dược cũng như chính sách bán lẻ thuốc ngoài thị trường [127] Với các biện pháp trên, Chính phủ đã xem xét trao quyền tự chủ cho người cung cấp dịch vụ, kinh doanh dược và phí dịch vụ y tế (DVYT) [33] Sự thay đổi trên đã nâng cao đáng kể về chất lượng DVYT ở Việt Nam như việc

sử dụng các DVYT khác nhau và tăng chi phí cho DVYT Tuy nhiên các biện pháp trên cũng làm tăng chi phí y tế (CPYT) của hộ gia đình từ 59% tổng chi phí y tế năm 1989 lên 84% năm 1998 [94] và 80% năm 2001 [86], [126] Năm

2006 tỷ lệ này đã giảm xuống còn 69% nhưng vẫn ở mức cao [7], [8] Điều đó

đã dẫn đến nhiều người dân không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế Trong khi đó mục tiêu của ngành y tế được xác định là tập trung vào bảo vệ sức khoẻ người dân thông qua các hoạt động phòng chống và kiểm soát hữu hiệu các bệnh không truyền nhiễm cũng như các bệnh truyền nhiễm, đồng thời đảm bảo sự công bằng trong việc tiếp cận các DVYT chất lượng cao, đặc biệt là đối với các nhóm cần được ưu tiên như trẻ em, người nghèo và dân tộc thiểu số [49] Gần đây nhất, chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân đến

2010 cũng nêu rõ mục tiêu là giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ người dân, đảm bảo công bằng, nâng cao chất lượng và hiệu quả CSSK,

đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của nhân dân, cải thiện giống nòi Mục tiêu này không thay đổi trong nhiều năm qua, trong khi những chính sách mà ngành y tế và các cơ quan khác đã có để hướng dẫn và định hướng các hoạt

động của ngành y tế để đạt được các mục tiêu này đã giảm đáng kể Một trong các nguyên nhân chính là sự phát triển của khu vực y tế tư nhân, do chi y tế của tư nhân ngày càng tăng lên (từ tiền của HGĐ) [9], [94]

Nước ta là nước nông nghiệp chưa phát triển, năng suất lao động nông nghiệp cũng rất thấp so với các nước trong khu vực, thực tế vẫn còn 74% dân cư sống ở nông thôn, nhưng đến những năm đầu thế kỷ 21 vẫn còn thiếu các chính sách tài chính cho y tế nông thôn Việt Nam [63] Để tìm hiểu sâu hơn

về tình hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế (CPYT) của hộ gia đình, đặc biệt là các hộ gia đình (HGĐ) ở vùng nông thôn, để từ đó đưa ra các giải pháp

can thiệp, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Mô hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế hộ gia đình ở Huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây”

Nhằm tiếp cận với việc đánh giá CPYT HGĐ ở nông thôn Việt Nam, nghiên cứu trên được tổ chức SiDa/Sarec Thụy Điển tài trợ đã được thực hiện Kết quả của nghiên cứu được so sánh với kết quả điều tra mức sống HGĐ của Tổng cục thống kê năm 2002, 2004 và 2006 về tình hình sử dụng DVYT và CPYT HGĐ ở nông thôn Từ đó đưa ra những giải pháp can thiệp về mặt chính sách, đặc biệt là chính sách về tạo nguồn tài chính y tế (TCYT) cho người nghèo

ắ Mục tiêu chung

Mô tả mô hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế của các hộ gia đình tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây, năm 2001-2002, từ đó đề xuất một số giải pháp can thiệp phù hợp, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho chăm sóc sức khoẻ hộ gia

đình nông thôn nói chung và hộ nghèo nói riêng

ắ Mục tiêu cụ thể

1 Mô tả thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của các hộ gia

đình tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây, năm 2001-2002

2 Phân tích chi phí y tế của hộ gia đình tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây năm 2001-2002, từ đó đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp, nhằm

đảm bảo chi phí y tế cho chăm sóc sức khoẻ hộ gia đình nông thôn nói chung và hộ nghèo nói riêng

ắ Phạm vi nghiên cứu của luận án

Nghiên cứu thuộc lĩnh vực tài chính y tế (TCYT), trong đó đi sâu nghiên cứu về tài chính y tế HGĐ, đây là vấn đề cấp thiết về chính sách hỗ trợ tạo nguồn TCYT cho người nghèo được nhiều nước trên Thế giới quan tâm,

đặc biệt là các nước đang phát triển và đang trong cơ chế thị trường vừa chuyển đổi như ở nước ta

Chương 1 Tổng Quan

1.1 Mối quan hệ giữa ốm đau bệnh tật và sự đói nghèo

ốm đau có ảnh hưởng lớn đến kinh tế HGĐ Sự ảnh hưởng như vậy có thể dẫn đến sự sụt giảm về tài sản, chi tiêu thiết yếu của gia đình và gia tăng

nợ nần Cung cấp các DVYT theo chính sách hợp lý của Nhà nước có thể gắn liền với việc giảm gánh nặng chi phí HGĐ, đặc biệt là các nước đang phát triển [39],[75] Tuy nhiên đối mặt với chi phí y tế (CPYT) cao, người nghèo có thể bị hạn chế trong việc tiếp cận và sử dụng các DVYT, thậm chí ngay cả trong trường hợp khi CPYT của người nghèo có tỷ lệ trên thu nhập nhỏ hơn của người giàu Nguy cơ về chi phí cao (thảm họa) cho y tế đối với người nghèo ở nông thôn tại một số điều tra cho thấy có tỷ lệ còn cao ở cả người giàu

Có hai nhân tố do CPYT gây nên ảnh hưởng lớn tới gánh nặng kinh tế HGĐ do ốm đau là:

ắ Nhân tố thứ nhất: ảnh hưởng tới thu nhập của họ do khi bị ốm đau hoặc nằm bệnh viện, họ không có khả năng làm việc để tạo ra thu nhập

nên chi phí vô hình làm giảm chất lượng cuộc sống, gây bất lợi và đau đớn cho người bệnh [10]

Mặc dù chi phí bình quân của HGĐ nghèo chi trả cho y tế thấp hơn HGĐ giàu, nhưng vẫn có 10%-15% số bệnh nhân thuộc nhóm gia đình nghèo, cận nghèo phải chi trên 1 triệu đồng cho một lần nằm viện cho một người, đây

là một số tiền quá lớn đối với các HGĐ mà thu nhập hàng ngày chỉ đủ ăn, hoặc phải lo từng bữa ăn [13] Đối với người nghèo, khi bị đau ốm, sức lao

động bị giảm sút làm cho nguồn thu nhập bị suy giảm, thậm chí bị mất hẳn trong trường hợp người bệnh là lao động chính của gia đình Vì lo mất thu nhập và không có nhiều tiền nên người nghèo thường không đi KCB khi bệnh còn nhẹ Khi bệnh đã nặng thì chi phí điều trị càng lớn, gây khó khăn cho người nghèo Trong trường hợp có bệnh nặng và cần có chăm sóc y tế khẩn cấp, hầu hết mọi người đều cố gắng hết khả năng của mình để tìm đủ kinh phí chi trả cho những dịch vụ y tế [50], [51] Như vậy chi trực tiếp từ tiền túi của người dân cho CPYT có đặc điểm khác biệt so với các khoản chi trực tiếp thông thường khác, đó là tình huống bất ngờ; tính bắt buộc cao; người bệnh thường ít có khả năng lựa chọn dịch vụ, giá dịch vụ và không lường trước được tổng số tiền cần chi trả [13], [14] Để có tiền chi cho KCB, người nghèo thường phải cắt giảm các chi tiêu thiết yếu trong gia đình như chi cho lương thực, thực phẩm hàng ngày, thậm chí họ phải bán cả các sản phẩm lao động của họ, bán tư liệu và phương tiện sản xuất, vay mượn từ họ hàng, bạn bè, kể cả vay nặng lãi và bắt con cái thôi học [95], [115] Với những đặc điểm rất khác biệt này mà chi tiêu cho KCB có nguy cơ cao gây đói nghèo, và người nghèo lại càng nghèo hơn

Nếu như không có sẵn tiền, người ốm thường phải vay mượn bạn bè và người quen để chữa trị bệnh Những khoản vay này thường phải hoàn trả, điều

đó có nghĩa là đôi khi sử dụng những khoản tiền lớn, các gia đình phải giảm bớt khoản chi dành cho thực phẩm và giáo dục Nếu phải bán đi tài sản, sức

lao động hay khả năng kiếm tiền của họ sẽ bị giảm xuống [10] Hậu quả là trong trường hợp xấu nhất là tổn thất và nợ nần triền miên, hoặc sẽ bị ốm đau

do thiếu dinh dưỡng Ngày nay CPYT cao trở thành nguyên nhân chính làm

con người dẫn đến đói nghèo Vì thế người ta gọi đây là "cái bẫy đói nghèo về

y tế " [88], [90]

Hình 1.1 Vòng luẩn quẩn của bệnh tật và đói nghèo

Nguồn: Bộ Y tế, Xây dựng y tế Việt Nam công bằng và phát triển 2003

Nghèo đói được coi là nguyên nhân chính gây ra tình trạng sức khỏe kém, hay nói cách khác, nghèo đói là mầm bệnh nguy hiểm nhất trên thế giới,

là một nguy cơ cho ốm đau, và khi ốm đau vì phải chi nhiều cho y tế, mất thu nhập do nghỉ việc lại càng nghèo đói hơn Đối với những người có điều kiện kinh tế tốt hơn sẽ dễ dàng cải thiện sức khỏe hơn [82], [85] Đây là một vòng luẩn quẩn có tính chất phổ biến đối với tất cả hộ nghèo trên thế giới

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những con số cụ thể về vòng luẩn quẩn này Thực hiện công bằng xã hội, nhất là trong một nền kinh tế thị

giảm năng xuất LĐ - Thu nhập giảm

trường, đang là vấn đề được các quốc gia trên toàn cầu cũng như từng thành viên trong cộng đồng hết sức quan tâm [10], [121]

Một số nghiên cứu của các quốc gia trên Thế giới về CPYT HGĐ cho biết CPYT chiếm tỷ trọng trong tổng thu nhập HGĐ của các hộ nghèo cao hơn

hộ giàu, những nghiên cứu gần đây nhất đã thống kê được là các HGĐ ở các nước như Brazin, Nga, ấn Độ và Trung Quốc chi tiêu 8% thu nhập vào các dịch vụ y tế [71], [125] Khi các HGĐ dễ dàng tiếp cận hơn với các DVYT cơ

sở thì sẽ giảm bớt được gánh nặng chi phí đối với họ và các nguồn hỗ trợ ở bệnh viện, được sử dụng thông qua việc nâng cao tính hiệu quả và bao cấp chéo để cung cấp dịch vụ miễn phí Một số nước nghèo đang phát triển đã đưa

ra bằng chứng là những nhóm có thu nhập thấp hơn đã phải sử dụng một tỷ lệ thu nhập của mình cho y tế cao hơn nhóm có thu nhập cao hơn [70], [78]

Những mô hình này có ảnh hưởng quan trọng đến phúc lợi HGĐ Những hộ nghèo để tồn tại họ phải sử dụng một số calo chi phí tới 80% thu nhập của họ cho thực phẩm mà chủ yếu là chất tinh bột, những hộ cực nghèo chi từ 70-80% của tổng chi phí cho thực phẩm mà suất ăn vẫn chưa có đủ 80% năng lượng cần thiết Đối tượng này bao gồm từ 10-15% các hộ gia đình tại các nước thu nhập thấp [86], [88]

ở Việt Nam trong rất nhiều nghiên cứu cho thấy, nguyên nhân đầu tiên dẫn đến đói nghèo là do không biết cách làm ăn, nguyên nhân tiếp theo là do bệnh tật Những người nghèo nhất không có tư liệu sản xuất, thu nhập chính của họ là từ làm thuê Với khoảng 1/3 trong số đó là do phải bán hoặc cầm cố tư liệu sản xuất để lấy tiền chữa bệnh cho người thân Đối với những người đủ sống hay mới thoát nghèo thì bệnh tật là nguyên nhân thường nhất đưa họ trở lại tình trạng nghèo Mỗi khi trong gia đình có người bệnh là cả nhà rơi vào tình trạng nợ nần Người nghèo rất khó tiếp cận với các nguồn vốn từ nhà nước nếu có thì họ không thể chờ để làm các thủ tục vay mượn từ nhà nước do tính

cấp thiết của bệnh tật Đa số người nghèo phải vay ngoài từ tư nhân và chịu mức lãi cao hơn ngân hàng, đời sống của họ đã khó khăn lại càng khó khăn hơn Khi phõn tớch chi tiờu của cỏc hộ gia đỡnh, một số dự ỏn ghi nhận rằng khoản chi tiờu lớn nhất của cỏc hộ gia đỡnh nghốo hoặc đủ ăn là mua lương thực thực phẩm, kế đến là chi phớ để chữa bệnh [48]

Túm lại, đối với người nghốo, họ bị trúi trong vũng luẩn quẩn giữa đúi nghốo và bệnh tật nên những người càng nghốo càng dễ mắc bệnh nhất Do vậy muốn xúa nghốo hiệu quả, ngoài cỏc giải phỏp kinh tế, xó hội, giỏo dục cần phải chỳ trọng đến việc cắt đứt mắt xớch bệnh tật trong chu trỡnh nghốo đúi và bệnh tật [48]

1.2 Thực trạng sức khoẻ, sử dụng dịch vụ y tế, các nguồn tài chính y tế

và chi phí y tế hộ gia đình ở Việt Nam

1.2.1 Tình hình sức khoẻ

Trong quá trình đổi mới ở Việt Nam, các chỉ số sức khoẻ chính tiếp tục

được cải thiện, tỷ lệ sinh đẻ nhìn chung đã được kiểm soát Việt Nam cũng đã

đạt được những bước tiến nhanh chóng trong kiểm soát các bệnh dịch có thể phòng chống bằng vắc-xin như: sởi, bạch hầu, ho gà, uốn ván; triển khai tiêm chủng một số vắc-xin mới như viêm gan B, viêm não Nhật Bản và thương hàn Bệnh bại liệt đã được thanh toán và uốn ván sơ sinh đã bị loại trừ Việt Nam cũng đã có những thành công đáng kể Một số chỉ tiêu về sức khỏe như: tuổi thọ trung bình của Việt Nam đặc biệt gây ấn tượng (từ 65,2 tuổi năm 1989 tăng lên 68,3 năm 1999 và 71,3 năm 2002) đây là một thành tựu phúc lợi xã hội quan trọng cho người dân [58]

Trên thực tế từ năm 2003, Việt Nam đã đạt được mục tiêu cho đến năm

2010 về một số chỉ tiêu quan trọng [63] Tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng giảm xuống 25%, đạt mục tiêu Đại hội IX Các chỉ số về tử vong trẻ em, tỷ suất chết

mẹ có nhiều chuyển biến tích cực [58] Năm 2005 tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi giảm xuống còn 18/1.000, và trẻ em dưới 5 tuổi là 28/1.000, bằng với mức phổ biến ở những nước có thu nhập đầu người cao gấp 2-3 lần Việt Nam; tỷ suất chết mẹ giảm xuống còn 80/100.000 trẻ đẻ sống [18]

Bảng 1.1 Một số chỉ số về sức khoẻ giai đoạn 1990-2003 và mục

tiêu năm 2010

2010 Tuổi thọ trung bình (tuổi)

1.2.2 Cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế

1.2.2.1 Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế: Dịch vụ y tế ở Việt Nam chủ

yếu do y tế công lập cung cấp, được chia thành 4 tuyến [28], [35]: (1) Trung

ương, (2) Tỉnh thành phố,(3) Quân/huyện, (4) Phường/xã

Hệ thống dịch vụ Y tế ở Việt Nam được biểu diễn theo hình 1.2 dưới

đây [13], [21]:

Quản lý trực tiếp Quản lý nhà nước Hướng dẫn, chỉ đạo chuyên m ôn, nghiệp vụ

đa khoa khu vực

Trung tâm Y

tế huyện

Trạm Y tế xã

Y tế thôn, bản

Ch ín h ph ủ B ộ Y tế

C á c đ ơ n v ị sự n g h iệp

y tế tu y ến T W

Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống dịch vụ y tế công lập ở Việt Nam

Nguồn: Bộ Y tế, Tài khoản y tế quốc gia 2004 và TTLT số 03/2008/TTLT-BYT-BNV

Cụ thể, hệ thống cung cấp DVYT công hiện nay được chia thành các nhóm như sau:

ắ Nhóm các đơn vị thực hiện nhiệm vụ phòng bệnh bao gồm: Các đơn vị thuộc hệ YTDP, các đơn vị này thực hiện nhiệm vụ YTDP như phòng chống các bệnh dịch nguy hiểm Các đơn vị thuộc nhóm này bao gồm: các Viện Sốt rét ký sinh trùng và côn trùng, Viện Vệ sinh dịch tễ, Viện Y học Lao động (Bộ y tế quản lý); Các Trung tâm YTDP của các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các đội vệ sinh phòng dịch của các quận, huyện trong cả nước do các Sở Y tế địa phương quản lý; thực hiện vệ sinh phòng dịch tuyến xã/phường thuộc trạm y tế xã/ phường

ắ Nhóm các đơn vị thực hiện nhiệm vụ khám và chữa bệnh bao

gồm các cơ sở KCB và điều dưỡng trong toàn ngành y tế từ Trung ương

tới tuyến huyện như: các bệnh viện và viện có giường bệnh ở TW, các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện, các phòng khám đa khoa khu vực

và các trạm y tế (TYT) xã, các phòng y tế các cơ quan, doanh nghiệp, trường học

Riêng một số bệnh viện và Viện đầu ngành ở Trung ương, ngoài nhiệm

vụ KCB, phòng bệnh còn có nhiệm vụ nghiên cứu khoa học (NCKH) và đào tạo cán bộ y tế từ bậc đại học trở lên Theo con số thống kê y tế năm 2005, cả nước có trên 13.000 cơ sở khám chữa bệnh công, trong đó phần lớn tập trung

ắ Nhóm các đơn vị điều dưỡng bao gồm: các cơ sở y tế có nhiệm

vụ chăm sóc bệnh nhân sau khi được chữa trị ở bệnh viện hoặc cán bộ

nhà nước bị suy giảm sức khoẻ sau nhiều năm làm việc [21]

Ngoài ra DVYT ở Việt Nam còn được cung cấp bởi các cơ sở KCB ngoài công lập (tư nhân) Hệ thống cung cấp DVYT tư nhân được thực hiện theo Pháp lệnh Hành nghề tư nhân ban hành từ năm 1987 và được bổ sung sửa

đổi theo quá trình đổi mới kinh tế ở Việt Nam năm 2001 [56]

Về lý thuyết, tiếp cận và sử dụng các DVYT có nghĩa là các nguồn lực

y tế phải được phân bổ và sử dụng theo nhu cầu của người bệnh, chứ không phải theo khả năng chi trả cho các dịch vụ đó [71], [75], [80] Công bằng có nghĩa là phải ưu tiên cho người nghèo, cho người có công với cách mạng và những vùng còn nhiều khó khăn [49] Tuy nhiên, những thay đổi nhanh chóng

do cơ chế thị trường ở nước ta đã gây ra không ít những khó khăn cho Chính phủ trong việc đảm bảo tính công bằng về khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế,

đặc biệt là người nghèo

Kinh nghiệm từ Trung Quốc về vấn đề cung cấp dịch vụ y tế : giống như Việt Nam, dưới cơ chế kinh tế kế hoạch hoá, Trung Quốc đã xây dựng một hệ

thống cung ứng DVYT giá rẻ bao gồm các cơ sở y tế do Nhà nước bao cấp để cung cấp miễn phí các dịch vụ CSSK cho mọi tầng lớp nhân dân Các khoản ngân sách bao cấp được phân bổ dựa theo nhu cầu của các bệnh viện Từ những năm 1980, Chính phủ Trung Quốc đã giảm hỗ trợ ngân sách dành cho các CSYT Các cơ sở y tế này chủ yếu dựa vào nguồn thu viện phí và được trao thêm quyền tự chủ để mở rộng sang các lĩnh vực dịch vụ mới (tương tự như Nghị định 10 của Việt Nam) Kết quả là các dịch vụ CSSK phát triển nhanh chóng cùng với tốc độ tăng trưởng kinh tế Thời gian đó cơ sở y tế nhà nước vẫn chiếm hơn 90% tổng số bệnh viện và số giường bệnh cũng như 100% các trung tâm CSSKBM&TE Tuy nhiên NSNN chỉ chiếm 15% tổng CPYT Mặc dù Chính phủ đã có nhiều nỗ lực kiểm soát phí dịch vụ, nhưng CPYT ngày càng tăng đáng kể (mỗi năm tăng 16% suốt thập kỷ 1990) Tình trạng lạm dụng trong KCB của thày thuốc tăng cao, các bác sĩ kê đơn quá nhiều loại thuốc và với mức giá cao bất hợp lý Các bệnh viện mua sắm trang thiết bị để cạnh tranh trong việc khám, xét nghiệm để thu phí, mà đã không chú trọng cung ứng các hoạt động thiết yếu như điều trị bệnh cơ bản, thực hiện các chương trình YTCC, hợp tác, hỗ trợ và giám sát các cơ sở y tế ở nông thôn Chính sự sụp đổ của hệ thống DVYT xã đã khiến cho nhân dân tại các khu vực nông thôn chịu nguy cơ bần cùng hoá do CPYT cao, đặc biệt là người nghèo lại càng nghèo Các điều tra nghiên cứu đã phát hiện ra rằng người nghèo không có khả năng chi trả CPYT cao, nên chủ yếu là tự điều trị [130]

Một nghiên cứu từ vùng Serria Leon và một số vùng khác đã chỉ ra rằng người nghèo bị bất lợi trong việc chi trả dịch vụ y tế, họ phải chi trả với tỷ lệ trên thu nhập cho y tế cao hơn các hộ khá giả Mặc dù các địa phương đã có

hệ thống chia sẻ chi phí tại cấp y tế cơ sở để hỗ trợ chi phí y tế cho người nghèo, nhưng hoạt động rất ít hiệu quả [78]

Một số nghiên cứu tại Việt Nam về tình hình sử dụng dich vụ y tế của người dân cho thấy việc tự điều trị thường rất phổ biến trong các HGĐ Người

nghèo thường không điều trị gì và có xu hướng sử dụng thầy thuốc tư nhân và các trạm y tế xã nhiều hơn người giàu Người giàu thường sử dụng các cơ sở y

tế tuyến cao hơn như bệnh viện, thậm chí ngay cả trong trường hợp ốm không nặng [115] Người nghèo mỗi khi đau ốm dường như phải sử dụng một tỷ lệ thu nhập của họ chi cho y tế cao hơn là người giàu [61] Người nghèo có xu hướng phải bán đồ đạc và vay tiền để chi trả, trong khi đó người giàu thường

có sẵn tiền để chi trả [94], [83]

Theo điều tra về mức sống dân cư Việt Nam năm 1997-1998, tỷ lệ sử dụng DVYT của người nghèo thấp hơn so với người có thu nhập khá giả Việt Nam có gần 20% dân số sống trong các điều kiện rất nghèo theo quy định về

sự nghèo đói của Chính phủ Mức sống của người dân ở những vùng này vẫn rất thấp, trong khi đó sự phát triển về kinh tế trong cả nước đã được cải thiện nhanh Sự phân hoá giữa giàu và nghèo trong dân cư là yếu tố rất quan trọng làm tăng sự mất công bằng trong y tế và sử dụng DVYT [61]

Tình hình ốm đau không sử dụng dịch vụ y tế

ốm đau không sử dụng DVYT nghĩa là những đợt ốm mà bệnh nhân không khám và cũng không điều trị Hiện tượng không điều trị một phần do bệnh nhẹ có thể chờ tự khỏi, nhưng cũng có thể do người ốm không tiếp cận với DVYT vì những lý do như ở xa cơ sở y tế, địa hình hiểm trở khó đi lại hoặc thiếu tiền khám ốm đau không sử dụng DVYT dẫn đến bệnh tật không

được điều trị kịp thời, cho đến khi bệnh trở nên nặng và nguy kịch thì việc

điều trị càng khó khăn và tốn kém hơn [16]

Tình hình ốm đau tự mua thuốc về chữa không qua khám bệnh

Hiện tượng tự mua thuốc về tự chữa bệnh vẫn thường phổ biến trong dân cư, vì hình thức này nhanh, thuận tiện, không phải mất thời gian, chi phí

đi khám bệnh thấp Kết quả điều tra Y tế quốc gia năm 2001-2002 cho thấy tỷ

lệ chi phí tự mua thuốc về chữa bệnh của nhóm hộ nghèo cao hơn hộ không nghèo, cụ thể: hộ nghèo chiếm tỷ lệ là 38,4%, hộ trung bình là 32,9%, trong khi đó hộ giàu chỉ chiếm 24,2% [20] Khi điều tra nếu như chỉ có 1,4% người giàu bị ốm trả lời tự mua thuốc về chữa vì lý do kinh tế thì có tới 16,5% số người nghèo bị ốm tự mua thuốc về chữa vì lý do kinh tế, cao gấp 12 lần [15], [18]

Từ tình hình trên đây còn cho thấy thông thường ở các vùng nông thôn miền núi, vùng sâu vùng xa do điều kiện đi lại khó khăn của HGĐ đến cơ sở y

tế, dẫn đến tình trạng là chi phí y tế của HGĐ ở khu vực này có thể thấp hơn các khu vực đồng bằng hoặc thành phố nơi dễ dàng tiếp cận với dich vụ y tế hơn Điều đó đòi hỏi Chính phủ phải đề ra những biện pháp mới thích hợp và hiệu quả đảm bảo sự công bằng giữa các khu vực trong cả nước [40]

1.2.3 Tài chính y tế (TCYT) và các nguồn tài chính y tế

1.2.3.1 Tài chính y tế và các nguồn tài chính y tế trên thế giới

Chi tiờu cho CSSK toàn cầu ước tớnh tăng từ 3% tổng thu nhập Thế giới (GDP) năm 1948, lờn 8% vào năm 1997 Chi phớ của DVYT hiện nay trờn thế giới tương đương với khoảng 2,5 nghỡn tỷ đô la Mỹ Điều này làm cho CSSK trở thành một trong những lĩnh vực kinh tế chớnh của thế giới Do vậy TCYT đúng vai trũ rất quan trọng trong tất cả cỏc nước cú thu nhập thấp

và thu nhập cao Nó luôn là điểm mấu chốt trong bất kể hệ thống y tế nào Mỗi quốc gia, trong thời gian nhất định sẽ áp dụng mô hình nào có lợi nhất cho mình, có thể có những quốc gia sẽ áp dụng hỗn hợp Tỷ lệ CPYT trực tiếp

từ cá nhân càng cao, tính bất công bằng càng lớn

Tuy nhiên, việc thu viện phí và BHYT tự nguyện là giải pháp mà nhiều quốc gia, đặc biệt là các quốc gia nghèo vẫn phải áp dụng, khi TCYT nhà

nước không đủ sức chi trả cho các nhu cầu y tế Điều đó đã dẫn đến nhiều khó khăn cho các đối tượng nghèo

Mục đớch chớnh của TCYT là chi trả cho CSSK và bảo đảm cho tất cả cỏc cỏ nhõn được tiếp cận với CSSK Hệ thống TCYT phải đảm bảo sự cụng bằng trong tiếp cận dịch vụ CSSK cho tất cả cỏc cụng dõn trong một quốc gia

Để làm được điều này, hệ thống TCYT phải quan tõm đến ba chức năng: tổng hợp nguồn thu, phõn bổ nguồn lực và chi trả cho cỏc can thiệp về sức khỏe

Cú năm nguồn thu chớnh để hỗ trợ cho hệ thống y tế bao gồm (1) Hệ thống thuế, (2) Bảo hiểm y tế bắt buộc, (3) Bảo hiểm tự nguyện, (4) Chi trả từ tiền tỳi (cỏc loại phớ sử dụng) và (5) Nguồn viện trợ [129] Từ năm nguồn thu trên

được tổng hợp thành 3 nguồn TCYT cơ bản [111] :

• Nguồn NSNN và nguồn BHYT còn gọi là nguồn công cộng

• Nguồn của tư nhân (nguồn từ tiền túi của người dân)

• Nguồn khác

Nguồn NSNN: chủ yếu từ thuế (tax) và phí (fee), nhằm chủ yếu là xây

dựng cơ sở vật chất kỹ thuật cho ngành y tế, bao gồm các khoản chi như chi

đầu tư xây dựng, chi mua sắm trang thiết bị máy móc chuyên dụng về y tế, nâng cấp cải tạo sửa chữa lớn nhà cửa, buồng bệnh của cơ sở y tế công lập từ tuyến TW đến tuyến xã, và một phần chi thường xuyên để vận hành hệ thống cung cấp dịch vụ y tế công lập thuộc sở hữu nhà nước

Nguồn từ BHYT: thường được lấy từ sự đóng góp của sử dụng lao động

(doanh nghiệp, công ty thuộc các thành phần kinh tế có sử dụng lao động) và

từ sự đóng góp người lao động để chi trả theo các chính sách KCB của các quốc gia theo luật pháp quốc gia đó ấn định, tiền sinh lời thường do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm tận dụng quỹ nhàn rỗi, nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ Có một số quốc gia quỹ BHYT độc lập với quỹ NSNN nhưng

được chính phủ hỗ trợ trong các trường hợp đặc biệt như ốm đau, thường do dịch bệnh hoặc các nguyên nhân thâm hụt quỹ bất khả kháng Quỹ BHYT thường là quỹ thành phần của quỹ bảo hiểm xã hội (BHXH) Một số quốc gia khác quỹ BHYT độc lập với quỹ BHXH được tổ chức theo các hình thức: BHYT bắt buộc (quỹ đóng) hoặc quỹ BHYT tự nguyện (quỹ mở) theo quy

định khác nhau của các quốc gia

Đối với các nước phát triển: hầu hết các quốc gia có thu nhập cao dựa

phần lớn vào hệ thống thuế hoặc vào đóng góp từ bảo hiểm y tế bắt buộc Hệ thống thu từ thuế ở các nước phát triển trung bình chiếm hơn 40% của GDP

Hệ thống BHYT có ảnh hưởng lớn tại các quốc gia có thu nhập cao đặc biệt ở Tây Âu và Bắc Mỹ, Australia và nhiều nước Mỹ Latinh Hầu hết các hệ thống này có sự kết hợp giữa bảo hiểm tư nhân và bảo hiểm công cộng Vương quốc Anh và Thụy Điển là những nước được coi như là hình thức trung gian với sự kết hợp giữa các dịch vụ y tế quốc gia với các hệ thống BHYT quốc gia Tại Anh dịch vụ y tế quốc gia bao phủ toàn bộ dân số, các bác sĩ đa khoa có quan

hệ hợp đồng với chính phủ, và các bác sĩ vẫn có thể có những bệnh nhân riêng

ở các giường bệnh dịch vụ trong bệnh viện của chính phủ Thụy Điển có hệ thống tương tự cho đến những năm 1990 Mặc dù trong thực tế ở Thuỵ Điển y

tế tư nhân đóng vai trò thứ yếu Nhưng từ những năm 1990 trở đi, hệ thống y

tế của Thụy Điển đã được dần dần thay đổi Những cải cách về hệ thống y tế

đã thay đổi phương thức cung ứng và vấn đề tài chính cho CSSK đang được tiến hành ở nhiều nước để kiềm chế chi phí, cải thiện chất lượng và khả năng tiếp cận với các DVYT [124], [127]

Nguồn của tư nhân (nguồn từ túi của người dân): Người dân sử dụng

các DVYT đã chi trả trực tiếp (một phần viện phí, mua thuốc tự điều trị) và chi trả gián tiếp (đi lại, chăm sóc của người nhà, quà biếu), từ các quỹ gia

đình, từ thiện, từ các chủ sử dụng lao động để chi trả CPYT cho người lao

động

ở các nước đang phát triển: tỷ lệ hỗ trợ từ thuế chiếm chưa đầy 20%, khoản thu này ở các nước có thu nhập thấp thường không đủ cung cấp tài chính cho các chi tiêu cần thiết cho chăm sóc sức khỏe Vì vậy hệ thống y tế ở các nước có thu nhập thấp chủ yếu dựa vào nguồn chi trả từ túi cá nhân Điều này có nghĩa là bệnh nhân phải tự thanh toán tiền khi họ bị ốm Nguồn này ở các nước đang phát triển tuỳ theo chính sách xã hội hóa của các quốc gia được hình thành một cách khác nhau để huy động sự đóng góp của cộng đồng [69]

Một nghiên cứu của tác giả Russell về các nước đang phát triển chỉ ra rằng tại nhiều nước đang phát triển, người dân do phải đóng góp cho chi phí y

tế bằng tiền túi, việc chi trả cho việc khám chữa bệnh của người dân đã trở thành vấn đề đặc biệt cấp bách Để có được tiền chi phí cho y tế, các HGĐ buộc phải cắt giảm chi tiêu cho các nhu cầu thiết yếu khác như thực phẩm và giáo dục, hoặc phải vay mượn, bán đồ dùng thiết yếu hoặc thóc gạo Thậm chí nhiều gia đình đã phải buộc con thôi học do không đủ tiền KCB Tình trạng đó dẫn đến những gánh nặng CPYT cho gia đình hay các cá nhân [106]

Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy có tới 30% người nghèo bị gánh nặng chi phí y tế, đã làm suy giảm đáng kể nguồn tài chính của hộ gia

đình, dẫn đến bần cùng hóa [88]

Tình hình nghiên cứu ở Nepal đã đưa ra con số về nhóm dân cư nghèo nhất trong nhóm ngũ phân, đã phải chi trung bình 10% tiền thu nhập cho khám chữa bệnh so với mức 6% ở nhóm giàu [105]

Một nghiên cứu về khả năng chi trả CPYT của các nước đang phát triển của tác giả Rusell cho thấy, để người dân có thể duy trì được đời sống của mình, thì chi phí cho sức khoẻ của HGĐ chỉ nên nằm trong ngưỡng 5% tổng thu nhập (hoặc tổng chi tiêu của HGĐ), đây là mốc mà HGĐ có khả năng chi trả được, vì hầu hết các điều tra CPYT tại các nước đang phát triển cho thấy một HGĐ thông thường chi vào khoảng từ 2-5% mức thu nhập của mình cho y

tế [75], [106] Do vậy đối với các nước đang phát triển, nguồn NSNN (dựa vào thuế) vẫn là nguồn tài chính lớn nhất cho y tế, đây cũng là nguồn đã và đang giữ vai trò chủ đạo đặc biệt đối với CSSK ban đầu

Nguồn khác: đối với các nước đang phát triển, nguồn này đóng vai trò

khá quan trọng, chủ yếu hình thành từ viện trợ của các Chính phủ và Tổ chức phi chính phủ của quốc tế đối với nước chủ nhà

1.2.3.2 Các nguồn tài chính y tế ở Việt Nam

Tương tự như các nước đang phát triển, Việt Nam cũng có 5 nguồn thu chớnh để hỗ trợ cho hệ thống y tế (1) Hệ thống thuế (do nhà nước quản lý, còn gọi là Ngân sách nhà nước), (2) Bảo hiểm y tế bắt buộc, (3) Bảo hiểm tự nguyện, (4) Chi trả từ tiền tỳi (viện phí) và (5) Nguồn viện trợ nước ngoài Từ

5 nguồn thu trên tổng hợp thành 4 nguồn TCYT cơ bản, gồm [13]:

1 Ngân sách nhà nước cấp

2 Bảo hiểm y tế

3 Viện phí

4 Viện trợ nước ngoài

Nguồn NSNN: ở Việt Nam đến nay nguồn NSNN vẫn chiếm vai trò

chủ đạo Ngoài việc đầu tư cho các cơ sở KCB, đây là nguồn tài chính y tế duy nhất để đảm bảo cho hoạt động YTDP Từ hoạt động của các viện VSDT đầu ngành như Viện VSDT Trung Ương cho đến các Trung tâm YTDP tuyến tỉnh, thành phố, tuyến quận, huyện và xã (trang thiết bị, dây chuyền bảo quản vắc xin), chi bồi dưỡng cho cán bộ y tế ở các đội YTDP tuyến huyện, xã, cán bộ tiêm chủng đều được nhà nước chi trả thù lao phần tối thiểu nhất Ngoài ra có

hỗ trợ một phần từ nguồn viện trợ nước ngoài cho lĩnh vực này, nhưng chủ yếu tập trung vào nghiên cứu khoa học (NCKH) Các nguồn viện phí, BHYT là những nguồn hỗ trợ cho cơ sở KCB Nguồn viện trợ nước ngoài đóng vai trò quan trọng đầu tư cho y tế

Chính phủ, Quốc hội bố trí tăng tỷ lệ chi NSNN cho lĩnh vực y tế theo

đúng Nghị quyết số 46-NQTW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị về công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới và Quyết định số 243/2005/QĐ-TTg ngày 5/10/2005 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Chương trình hành động của Chính phủ thực hiện Nghị quyết 46-NQ-TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị về công tác CSBV và nâng cao SKND trong tình hình mới [5], [20], [32], trên tinh thần đảm bảo năm sau tăng hơn năm trước cả về tỷ trọng và số tuyệt đối (xem bảng 1.2) Trong đó đã bố trí ưu tiên cho vùng núi và nông thôn, vùng sâu, vùng xa, vùng nghèo, thực hiện chính sách đối với người nghèo, người có công với cách mạng

* Chưa kể 3.750 tỷ chi từ trái phiếu chính phủ

Nguồn: Bộ Y tế, Niên giám Thống kê 2007-2008 và Báo cáo chi tiêu NSNN của BYT

2009

Về cơ cấu phân bổ nguồn NSNN chủ yếu đảm bảo nguồn chi thường xuyên (khoảng 77%), chi cho đầu tư phát triển (khoảng 20%), còn lại chi đào tạo, NCKH, quản lý hành chính và chi khác (xem biểu đồ 1.1) [18], [19]

Biểu đồ 1.1 Cơ cấu NSNN phân bổ cho ngành y tế

Nguồn: Bộ Y tế, Niên giám Thống kê 2007

Về cơ cấu chi sự nghiệp y tế, mặc dù hiện nay ngành y tế đã quan tâm

ưu tiên cho chi YTDP và CSSK ban đầu Tuy nhiên hiện mức chi cho KCB vẫn chiếm tỷ lệ cao (gần 60% tổng chi ngân sách), chi YTDP mới ở mức khoảng 20%, phần còn lại chi cho chương trình mục tiêu quốc gia (CTMTQG) và chi KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi (xem biểu đồ 1.2)

6.

0,05%

1 Đầu tư phát triển

2 Chi cho sự nghiệp y tế theo nguồn

3 Nghiên cứu khoa học

4 Đào tạo

5 Quản lý hành chính.

6 Chi khác

1=59%

4=9%

3=12%

1.Chi khám chữa bệnh 2 Chi phòng bệnh

3 Khám chữa bệnh TE<6 4 Chi CTMTQG

Biểu đồ 1.2 Cơ cấu phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế cho

ngành y tế

Nguồn: Bộ Y tế, Niên giám Thống kê 2007

Nguồn BHYT: quan điểm của nhà nước về BHYT là tiến tới mục tiêu

BHYT toàn dân đã được xác định từ hiến pháp năm 1992 [54], kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân, thực hiện BHYT để tạo điều kiện cho mọi người dân được chăm lo sức khoẻ luôn là quan điểm nhất quán trong chính sách phát triển tài chính y tế của nhà nước

Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ X của Đảng Cộng sản Việt Nam đã nhấn mạnh phát triển và nâng cao chất lượng BHYT, phát triển các loại hình BHYT tự nguyện; xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân Mở rộng diện các cơ sở y tế cộng lập và ngoài công lập, KCB theo BHYT, hạn chế và dẫn tới giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực

tiếp từ túi người bệnh Đổi mới phương thức thanh toán viện phí thông qua quỹ BHYT [1]

Chỉ thị 06-CT/TW ngày 22/1/2002 của ban Bí thư TW Đảng về củng cố

và hoàn thiện y tế cơ sở đã định hướng: “…phát triển BHYT ở nông thôn đặc biệt là BHYT cho người nghèo, những người thuộc diện chính sách xã hội (CSXH) và nông dân” [1] Từ những quan điểm và chính sách trên đây trong mọi thời kỳ đổi mới kinh tế, nhà nước ta đều khẳng định mục tiêu từng bước tới BHYT toàn dân, đây chính là quan điểm xây dựng một nguồn tài chính y tế cho các hộ nghèo ở nông thôn một cách bền vững nhất Đến nay chính sách BHYT cho người nghèo đã giúp đảm bảo nguồn trang trải chi phí y tế của HGĐ ở nông thôn Các đối tượng nghèo đến các cơ sở KCB công lập không phải đóng tiền tạm ứng khi nhập viện

Nguồn chi phí KCB cho người nghèo ở địa phương sẽ được cân đối trong dự toán NSĐP hàng năm, các ngành Y tế, Lao động TBXH, Tài chính cùng với các tổ chức chính trị xã hội ở địa phương như MTTQVN, liên đoàn lao động, hội người cao tuổi và các tổ chức thành viên phối hợp giám sát kiểm tra thực hiện trên toàn quốc

Nguồn viện phí: là nguồn hỗ trợ quan trọng cho các cơ sở KCB, đặc

biệt là tuyến Trung ương đã giúp cho các cơ sở này ngày càng được nâng cấp; trang thiết bị y tế phục vụ cho KCB ngày càng hiện đại, trình độ chuyên môn cán bộ y tế ngày được nâng cao; đời sống cán bộ y tế dần dần được cải thiện Song, chế độ thu một phần viện phí đã làm cho chi phí y tế từ người dân tăng lên đáng kể và một bộ phận dân số gặp khó khăn khi nằm viện

Theo số liệu trong Tài khoản y tế quốc gia của Bộ Y tế xác định cơ cấu nguồn vốn y tế của toàn xã hội 3 năm 1998-2000, trong đó từ HGĐ chiếm gần 70% tổng CPYT toàn xã hội [20], [31], [49] Kết quả nghiên cứu tại luận văn thạc sĩ cho thấy CPYT trực tiếp từ túi người dân chiếm 66,3% tổng CPYT

[114] Con số nói lên gánh nặng về CPYT của người dân ở Huyện Ba Vì Tỉnh

Hà Tây

Theo NTH Hà (2002), ở Việt Nam con số này được đánh giá chiếm 80% của tổng chi phí cho y tế (dựa trên số liệu điều tra cắt ngang trong 4 tuần của Tổng Cục Thống kê năm 2000) [83] Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (2000) và Ngân hàng Thế giới (2001) [125], [126], cuối những năm 90 ở Việt Nam chi phí y tế trực tiếp từ túi người dân chiếm khoảng 80% tổng chi phí y tế Tỷ lệ này tương đối cao so với một số nước trong khu vực như In-đô-nê-xi-a, Băng-la-đét, ấn Độ (khoảng 40%) [10], [71] Tuy nhiên theo Hotchkiss (1998), chi phí y tế trực tiếp từ túi người dân chiếm khoảng 75% trong tổng chi phí y tế tại Nepal [89] Điều đó đã thể hiện mức độ gánh nặng của người dân khi ốm đau [13], [126]

Một số nghiên cứu và các bài viết về công bằng trong CSSK đã được đề cập nhiều trong những năm gần đây, cho thấy tổng chi phí thực tế mà bệnh nhân phải chi trả thường cao hơn so với mức viện phí đã quy định chính thức Ngay cả các dịch vụ y tế ở tuyến xã đã được quy định miễn phí mà thực tế đã không được miễn Bộ Y tế đã có một cuộc điều tra về sử dụng dịch vụ y tế đã cho thấy: bình quân có 81% bệnh nhân đã phải trả tiền điều trị cho dịch vụ y

tế ở xã [6]

Nguồn viện trợ nước ngoài: hợp tác quốc tế trong thời kỳ này khá phát

triển; đã giúp cho ngành y tế những khoản viện trợ đáng kể bằng hàng và bằng tiền Nguồn viện trợ bằng tiền bao gồm các khoản tiền cho các hội nghị, hội thảo, các lớp tập huấn; đồng thời có các khoản tiền cho các cuộc khảo sát,

điều tra thực địa Những khoản tiền này đã giúp cho ngành y tế có điều kiện tìm hiểu các hoạt động trong toàn ngành về thực trạng y tế và đưa ra giải pháp

để giúp cho Bộ Y tế hoạch định chính sách về y tế, đồng thời nâng cao năng