Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm tổn thương động mạch vành và giá trị chẩn đoán của các thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực taị bệnh

NGÔ MIÊN TƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC THANG ĐIỂM DỰ BÁO TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐAU

NGÔ MIÊN TƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC THANG ĐIỂM

DỰ BÁO TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2020

NGÔ MIÊN TƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC THANG ĐIỂM

DỰ BÁO TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 8720107.CK

Người hướng dẫn khoa học

TS BS HUỲNH TRUNG CANG

BS CKII MAI LONG THỦY

CẦN THƠ - 2020

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn đến:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban Giám đốc, khoa Can thiệp nội mạch Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long

- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Tiến sĩ Bác sĩ Huỳnh Trung Cang, bác sĩ Chuyên khoa II Mai Long Thủy đã hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Ngô Miên Tường

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử bệnh mạch vành và giải phẫu hệ động mạch vành 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đau thắt ngực ổn định 4

1.3 Các thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành 11

1.4 Các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định 14

1.5 Các nghiên cứu liên quan 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Y đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 40

chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền………… 46

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 60 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 66 4.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, ngưỡng giá trị chẩn đoán của các thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền 73 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACC American College of Cardiology

(Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) AHA American Heart Association

(Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) CAD Coronary Artery Disease Consortium

CASS Coronary Artery Surgery Study

CCS Canadian Cardiovascular Society

(Hiệp hội tim mạch Canada) DCS Duke Clinical Score

DSA Digital Subtraction Angiography

(Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền) ESC European Society of Cardiology

(Hiệp hội tim mạch Châu Âu) NICE The National Institute for Health and Care Excellence

(Viện quốc gia về chăm sóc sức khỏe Anh Quốc)

Bảng 1.1 Giá trị của những dấu hiệu đặc hiệu trong bệnh sử đau ngực đối với

chẩn đoán của nhồi máu cơ tim cấp 6

Bảng 1.2: Thang điểm dự báo tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có triệu chứng đau ngực dựa trên tuổi và giới (kết hợp Diamond/Forrester và dữ liệu CASS) 12

Bảng 1.3: So sánh thang điểm dự báo tổn thương ĐMV ở nhóm nguy cơ thấp và nhóm bệnh nhân đau thắt ngực có nguy cơ cao (cơ sở dữ liệu Duke) 12

Bảng 1.4: Thang điểm CAD1 13

Bảng 1.5 Tóm tắt hướng dẫn của 3 hiệp hội: Anh, Châu Âu, Mỹ 19

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp 24

Bảng 2.2 Cách tính điểm SYNTAX 28

Bảng 2.3 Thang điểm Diamond/ Forrester kết hợp CASS 31

Bảng 2.4 Thang điểm dự báo tổn thương ĐMV theo NICE 32

Bảng 2.5 Thang điểm CAD 32

Bảng 3.1 Yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành 40

Bảng 3.2 Phân nhóm các kiểu đau ngực 40

Bảng 3.3 Mức độ nặng của cơn đau thắt ngực 40

Bảng 3.4 Triệu chứng kèm theo với cơn đau thắt ngực 41

Bảng 3.5 Điện tâm đồ ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 41

Bảng 3.6 Vị trí tổn thương động mạch vành 41

Bảng 3.7 Số nhánh động mạch vành bị tổn thương 42

Bảng 3.8 Mức độ hẹp động mạch vành bị tổn thương 42

Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương động mạch vành theo SCAI 42

Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương động mạch vành theo SYNTAX Score 42

Bảng 3.11 Mức độ hẹp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ 43

Bảng 3.14 Đặc điểm hẹp khít động mạch vành theo mức độ nặng cơn đau thắt ngực 44 Bảng 3.15 Đặc điểm hẹp có ý nghĩa động mạch vành theo mức độ nặng cơn đau thắt ngực 44 Bảng 3.16 Đặc điểm hẹp khít động mạch vành theo triệu chứng kèm cơn đau thắt ngực 45 Bảng 3.17 Vị trí tổn thương động mạch vành theo kiểu đau ngực 45 Bảng 3.18 Đặc điểm hẹp có ý nghĩa động mạch vành theo điện tâm đồ 46 Bảng 3.19 Điểm trung bình của các thang điểm theo mức độ hẹp khít động mạch vành 46 Bảng 3.20 Điểm trung bình của các thang điểm theo kiểu đau ngực 47 Bảng 3.21 Phân nhóm nguy cơ của thang điểm CAD theo mức độ hẹp khít động mạch vành 47 Bảng 3.22 Phân nhóm nguy cơ của thang điểm CAD1 theo mức độ hẹp khít động mạch vành 48 Bảng 3.23 Phân nhóm nguy cơ của thang điểm CAD2 theo mức độ hẹp khít động mạch vành 48 Bảng 3.24 Phân nhóm nguy cơ của thang điểm NICE theo mức độ hẹp khít động mạch vành 48 Bảng 3.25 Phân nhóm nguy cơ của thang điểm DUKE 2 theo mức độ hẹp khít động mạch vành 49 Bảng 3.26 Giá trị diện tích dưới đường cong của thang Diamond – Forresster kết hợp CASS 52 Bảng 3.27 Kết quả dự báo của thang Diamond – Forresster CASS 52 Bảng 3.28 Giá trị diện tích dưới đường cong của thang NICE 53

Bảng 3.31 Giá trị dự báo của thang CAD 54

Bảng 3.32 Giá trị diện tích dưới đường cong của thang CAD1 55

Bảng 3.33 Giá trị diện tích dưới đường cong của thang CAD1 55

Bảng 3.34 Giá trị diện tích dưới đường cong của thang CAD2 56

Bảng 3.35 Giá trị dự đoán của thang CAD2 56

Bảng 3.36 Giá trị diện tích dưới đường cong của thang DUKE1 57

Bảng 3.37 Giá trị dự báo của thang DUKE1 57

Bảng 3.38 Giá trị diện tích dưới đường cong của thang DUKE 2 58

Bảng 3.39 Giá trị dự báo của thang DUKE 2 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân không tổn thương hẹp khít mạch vành ở các phân nhóm của từng thang điểm 49 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương hẹp khít mạch vành ở các phân nhóm của từng thang điểm 50 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân không tổn thương hẹp có ý nghĩa mạch vành ở các phân nhóm của từng thang điểm 50 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương hẹp có ý nghĩa mạch vành ở các phân nhóm của từng thang điểm 51

Hình 3.1 Đường cong ROC thang điểm Diamond – Forresster kết hợp CASS

51

Hình 3.2 Đường cong ROC thang điểm NICE 52

Hình 3.3 Đường cong ROC thang điểm CAD 53

Hình 3.4 Đường cong ROC thang điểm CAD1 54

Hình 3.5 Đường cong ROC thang điểm CAD2 55

Hình 3.6 Đường cong ROC thang điểm DUKE 1 56

Hình 3.7 Đường cong ROC thang điểm DUKE 2 57

Hình 3.8 Đường cong ROC của 4 thang điểm NICE, CAD, CAD1, CAD2

58

Hình 3.9 Đường cong ROC của 3 thang đo Diamond – Forresster kết hợp và DUKE 1, DUKE 2 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cách đây hơn 240 năm William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực”, cho đến bây giờ đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng mạnh ở các nước đang phát triển Trên 50% các bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có biểu hiện duy nhất là triệu chứng đau thắt ngực ổn định Bệnh này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống thông qua việc làm giảm đáng kể khả năng gắng sức, giảm tuổi thọ mà còn ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh Gánh nặng chi phí cho chăm sóc y tế cũng như xã hội cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định đáng kể

và có xu hướng tăng do tích lũy theo tuổi thọ, ước tính chi phí cho các thăm

dò chẩn đoán bệnh là 4,5 tỷ USD [46]

Năm 1979 khi Diamond-Forresster đưa ra thang điểm dự đoán khả

năng mắc bệnh mạch vành được áp dụng trong hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 1999 [43], việc dự báo khả năng mắc bệnh mạch vành quá mức cộng với sự phát triển khoa học công nghệ, nhiều nghiên cứu đã cải tiến thang điểm này, giúp dự báo một cách chính xác hơn Mỗi hiệp hội tim mạch lớn trên thế giới đều dựa trên thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành trong khuyến cáo của mình Ví dụ: Hiệp hội tim mạch Châu Âu năm 2013 đã đưa ra khuyến cáo điều trị bệnh mạch vành ổn định, trong đó dựa trên thang điểm Coronary Artery Disease Consortium (CAD) để dự đoán khả năng tổn thương động mạch vành [58], cũng tương tự như vậy Viện quốc gia về chăm sóc sức khỏe Anh Quốc (The National Institute for Health and Care Excellence-NICE) cũng đưa ra thang điểm dự báo tổn thương mạch vành trong khuyến cáo điều trị đau thắt ngực năm 2010 [71], Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2012 đưa ra thang điểm dự báo dựa trên thang điểm của Duke Clinical Score (DCS) [46] Mỗi thang điểm có ưu khuyết, độ chính xác

khác nhau cho từng nhóm đối tượng Ở Việt Nam, hiện tại vẫn chưa xây dựng thang điểm riêng cũng như chưa có khuyến cáo sử dụng thang điểm nào Các nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn ít, để hạn chế sự chỉ định quá mức cũng như không phát hiện kịp thời các bệnh có tổn thương động mạch vành chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm tổn

thương động mạch vành và giá trị chẩn đoán của các thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực tại Bệnh viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020”,nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định tại Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020

2 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, ngưỡng giá trị chẩn đoán của các thang điểm Diamond- Foresster kết hợp CASS, CAD, NICE, DUKE dự báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền tại Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử bệnh mạch vành và giải phẫu hệ động mạch vành

1.1.1 Lịch sử bệnh mạch vành

Edward Jenner và Caleb Parry là người đầu tiên nghi ngờ triệu chứng đau thắt ngực (ĐTN) có nguồn gốc từ động mạch vành (ĐMV), sự kiện này được đăng trong “Syncope Anginosa” năm 1799 [9] Tuy nhiên, việc ĐMV gây ra đau thắt ngực (ĐTN) vẫn không được chấp nhận cho đến cuối thế kỷ

19, William Osler và những tác giả khác đã liên kết cơn đau thắt ngực với nhồi máu cơ tim (NMCT), Herrick đã có bài báo “Đặc điểm lâm sàng của tắc nghẽn ĐMV đột ngột”, ông được công nhận là người đầu tiên nắm bắt được các nguyên nhân gây NMCT

Andreas Gruentzig (1977) đã nghĩ ra và phát triển việc nong mạch vành qua da để điều trị đau thắt ngực, đây được đánh giá là cột mốc quan trọng trong điều trị bệnh mạch vành Phương pháp nong mạch vành qua da này sau

đó đã phát triển rất nhanh, Sigwart và Puel đã đặt stent mạch vành đầu tiên vào năm 1986, nong mạch vành tiên phát điều trị NMCT cấp (1988) [1]

1.1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành

Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study)

ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

Đoạn gần: ½ đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau

Thân chung ĐMV trái: Từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐM liên thất trước

và ĐM vành mũ

ĐM liên thất trước chia thành 3 đoạn:

Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

Đoạn xa: từ sau nhánh chéo hai

ĐM mũ chia làm 2 đoạn:

Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1 [21], [24]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đau thắt ngực ổn định

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng đau thắt ngực ổn định

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Hoàn cảnh xuất hiện: thường khởi phát sau gắng sức (bữa ăn quá nhiều, thịnh soạn, hít thở không khí lạnh, gió lạnh, cơn rối loạn nhịp nhanh, sốt, giao

hợp, ), giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc dãn mạch vành

Vị trí: điển hình là sâu phía sau xương ức, phân phối cân xứng; còn kiểu đau nông và ngay dưới núm vú trái hoặc dọc đường nách trước bên trái ít điển hình hơn cho ĐTN, ngoài ra có thể ở vai trái hoặc phải, bụng trên, lưng [7]

Hướng lan: lan xuống mặt trong cánh tay ngón tay 4 - 5 trái (ngón cái không bao giờ bị), tuy nhiên nó có thể lan lên vai và ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ Không lan vượt tới hàm trên, có thể xuống thượng vị nhưng không lan quá tới rốn hoặc hạ sườn phải [18]

Tính chất đau: có thể mơ hồ kiểu như có gì chẹn ngực, co thắt, như có vật

gì nặng đè ép lên ngực Một số bệnh nhân cảm giác khó thở, mệt lả, đau đầu, vã

mồ hôi, buồn nôn [15],…

Thời gian: đau ngắn và kéo dài không quá vài phút, nếu đau kéo dài quá 20 phút xuất hiện cả khi nghỉ thì có thể là dạng nặng của bệnh tức ĐTN không ổn định hoặc NMCT [16]

Thiếu máu cơ tim thường ít biểu hiện triệu chứng điển hình, trong số những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được theo dõi holter 24 giờ thì có từ 40% – 72% các giai đoạn không đau ngực [63]

Ở người cao tuổi: triệu chứng ĐTN thường không điển hình, có thể chỉ

là khó thở, đau bả vai hay sau lưng, cảm giác yếu mệt (thường là phụ nữ) và khó chịu vùng thượng vị Tần suất thiếu máu cơ tim yên lặng ở người cao tuổi cao hơn người trẻ: 20% – 50% ở người ≥ 65 tuổi [26]

Có 5% trường hợp ĐTN ổn định sẽ chuyển sang NMCT, mức độ nặng nhẹ phụ thuộc mức độ thiếu máu cơ tim gây ra, cường độ của 1 cơn đau, chu kỳ

và số cơn đau trong 1 tuần lễ [7], [10], [13]

Nghiên cứu của Swap và cộng sự đăng trên tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ đã tóm tắt nhiều câu hỏi liên quan, giá trị của những đặc điểm đau ngực giúp phân biệt ĐTN và hội chứng vành cấp hoặc NMCT với nguyên nhân khác Qua khai thác các yếu tố trên: nếu bệnh nhân có cơn đau kiểu ép hoặc bó lấy ngực thường đúng là có CĐTN Đau kiểu nhói, đau kiểu màng phổi, đau liên quan tư thế hoặc đau lặp đi lặp lại thường ít khả năng là CĐTN Cơn đau lan tỏa nhiều gợi ý tới ĐTN trong khi những cơn đau rất khu trú (kích thước nhỏ như đồng xu) thường ít nghĩ đến cơn đau do nguyên nhân tim mạch [74], tuy nhiên sự khác biệt trên cũng không đủ độ tin cậy hoàn toàn để loại bỏ nguyên nhân tim mạch ở những bệnh nhân có cơn đau ngực [14]

Nghiên cứu của Stephen Bosner và cộng sự Trên 1249 bệnh nhân đau thắt ngực cho thấy có thể loại trừ bệnh mạch vành ngay từ tiếp xúc ban đầu chỉ dựa vào 5 yếu tố: nữ ≥ 65, nam ≥ 55, có biết bệnh mạch máu lớn (bệnh mạch vành, bệnh mạch não), đau tăng lên khi tập thể dục, đau không xuất hiện khi sờ, ấn, bệnh nhân cho rằng cơn đau có nguồn gốc từ tim, thang điểm này có điểm từ 0-5 (mỗi yếu tố 1 điểm), phương pháp này có diện tích dưới đường cong là 87%, nếu có 3 điểm trở lên thì chẩn đoán dương tính với độ

Lan xuống tay phải hoặc lên vai 770 4,7 (1,9 - 12) Lan xuống cả hai tay hoặc lên vai 893 4,1 (2,5 - 6,5)

Kèm với buồn nôn hoặc nôn 970 1,9 (1,7 - 2,3)

Đã từng có cơn ĐTN hoặc tương tự 7734 1,8 (1,6 - 2,0)

vi, [19]

Trong CĐTN có thể nghe thấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi,… ngoài

ra, ít có triệu chứng thực thể nào đặc hiệu [10] Khám lâm sàng giúp chẩn

đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau ngực như: hẹp ĐM chủ, bệnh

cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sụn sườn,…[16], [23]

1.2.1.3 Các yếu tố làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim

Các yếu tố đi kèm kết hợp với mạch máu tổn thương không nghiêm trọng (≥50%) gây ra tình trạng đau thắt ngực: giảm sự vận chuyển oxy (thiếu máu, co thắt mạch vành), tăng nhu cầu oxy (nhịp nhanh, phì đại thất trái), thiếu máu một vùng lớn của tế bào cơ tim (vùng tổn thương nằm ngay đoạn gần), tổn thương sang thương kéo dài [22]

1.2.1.4 Các yếu tố làm giảm bớt tình trạng thiếu máu cơ tim

Các yếu tố làm giảm tình trạng thiếu máu ở sang thương nặng (≥ 70%) không gây đau ngực: tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho vùng thiếu máu tốt, tổn thương thiếu máu vùng nhỏ của tế bào cơ tim: sang thương ĐMV ở đoạn xa, NMCT cũ ở phạm vi ĐMV được cung cấp máu [71]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng đau thắt ngực ổn định

có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn

X quang tim phổi thẳng

Giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử NMCT hoặc suy tim, giúp đánh giá mức độ dãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác

Có dày thất trái và ST chênh xuống < 1mm

Mức III: chống chỉ định điện tâm đồ gắng sức

Hội chứng WPW

Đang được đặt máy tạo nhịp tim

Đã có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ

Block nhánh trái hoàn toàn

Dữ kiện dự đoán nguy cơ cao BMV trên điện tâm đồ gắng sức:

Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

Nghiệm pháp dương tính sớm (3 phút)

Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống 2 mm)

ST chênh xuống 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping)

Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim thấp (120 lần/phút)

Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim 120 lần/phút

Điện tâm đồ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà điện tâm đồ

cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp,

bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền , cũng không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu

Holter điện tim

Có ý nghĩa ở bệnh nhân ĐTN do co thắt ĐMV (ĐTN Prinzmetal) Trong cơn co thắt ĐMV có thể thấy ST chênh lên Tuy nhiên, phương pháp này không được thăm dò thường quy trong BMV, được coi là mức B

Siêu âm tim

Tìm rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim)

Rối loạn chức năng thất trái trầm trọng được đánh giá khi nghỉ (EF < 35%) là dấu hiệu nguy cơ cao cần chụp ĐMV bằng DSA

Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản, cho phép dự đoán vùng thiếu máu cơ tim, vị trí ĐMV bị tổn thương Tuy nhiên, kết quả thăm dò này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, đôi khi khó khan nếu hình ảnh mờ (bệnh nhân béo, bệnh phổi)

Dấu hiệu nguy cơ cao cần xem xét chụp ĐMV bằng DSA: suy giảm chức năng thất trái, rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp < 120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng

Chụp cắt lớp vi tính hệ thống ĐMV

Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây, cho phép chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp động mạch vành Tuy vậy, phương pháp này còn một số hạn chế và bị ảnh hưởng khi bệnh nhân có nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, vôi hóa nhiều, không hợp tác tốt Hiện nay, các tác giả khuyên nên chỉ đinh ở những bệnh nhân nghi ngờ

bị bệnh ĐMV và các nghiệm pháp gắng sức không thể kết luận được

1.2.2.3 Chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền

Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định mức độ, vị trí hẹp ĐMV, chỉ định điều trị can thiệp ĐMV nếu có thể

Chỉ định chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền

Khuyến cáo chụp ĐMV ở những bệnh nhân đã biết hay nghi ngờ BMV không có triệu chứng hay có CĐTN [12], [17]

Nhóm I:

ĐTN nhóm III & IV theo CCS khi điều trị thuốc (Mức chứng cứ: B)

Có tiêu chuẩn của nguy cơ cao trên các thăm dò không xâm nhập bất kể

ĐTN độ I hay II mà với liệu pháp điều trị nội khoa đầy đủ không dung nạp, không đáp ứng, hay tái phát triệu chứng (Mức chứng cứ C)

Bệnh nhân có nghề nghiệp liên quan tới sự an toàn của người khác (vd: phi công, tài xế xe bus, ), những người có bất thường nhưng không có nguy

cơ cao trên trắc nghiệm gắng sức hay có nhiều biểu hiện lâm sàng gợi ý nguy

cơ cao (Mức chứng cứ C)

Khuyến cáo chụp ĐMV ở những bệnh nhân ĐTN không đặc hiệu [12]

Nhóm I: có nguy cơ cao trên thăm dò không xâm nhập (Mức chứng cứ B)

Nhóm IIa: không

Nhóm IIb: tái nhập viện vì đau ngực, có bất thường (không phải nguy cơ cao)

hay nghi ngờ trên xét nghiệm không xâm nhập (Mức chứng cứ B)

1.3 Các thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành

1.3.1 Thang điểm Diamond – Forrester

Nghiên cứu George A Diamond, James S Forrester và cộng sự [43] được đăng tải trên tạp chí New English Medical Journal năm 1979 khi phân tích khả năng dự báo tổn thương ĐMV dựa vào tuổi, giới và triệu chứng ở 23.996 bệnh nhân được tử thiết và 4952 bệnh nhân có đau ngực được xem là cột mốc của các thang điểm dự báo tổn thương ĐMV Nghiên cứu có kết quả

tỷ lệ % bệnh nhân có tổn thương ĐMV ở nhóm ĐTN không kiểu tim, ĐTN không điển hình và ĐTN điển hình lần lượt là 16%, 44,9% và 88,9%

Tỷ lệ bệnh mạch vành ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực điển hình khoảng 90%, trong khi không điển hình chỉ khoảng 50% (p <0,001)

Kết quả nghiên cứu cho ra dự đoán nguy cơ tổn thương ĐMV dựa trên triệu chứng, tuổi và giới:

không do tim

Không điển hình Điển hình

30 - 39 5,2 ± 0,8 0,8 ± 0,3 21,8± 2,4 4,2 ± 1,3 69,7± 3,2 25,8± 6,6

40 - 49 14,1 ± 1,3 2,8 ± 0,7 46,1± 1,8 13,3± 2,9 87,3± 1,0 55,2± 6,5

50 - 59 21,5 ± 1,7 8,4 ± 1,2 58,9± 1,5 32,4± 3,0 92,0± 0,6 79,4± 2,4

60 - 69 28,1 ± 1,9 18,6 ± 1,9 67,1± 1,3 54,4± 2,4 94,3± 0,4 90,6± 1,0

1.3.2 Thang điểm Diamond - Forrester kết hợp CASS

Nghiên cứu CASS tiến hành từ năm 1975 đến 1979 của Bernard R Chaitman và cộng sự trên 20.391 bệnh nhân được chụp ĐMV cho kết quả: với ĐTN điển hình, không điển hình và đau ngực không kiểu tim ở nam giới

có tỷ lệ tổn thương ĐMV lần lượt là 93%, 66% và 14% và tương tự ở nữ giới

lần lượt là: 72%, 36% và 6% [38] Nền tảng kết quả này có mức độ phù hợp cao với các nghiên cứu trước, chính vì thế dữ liệu của nghiên cứu này đã được hòa hợp và đưa vào hướng dẫn về xử trí bệnh ĐTN ổn định năm 2002 của Hiệp hội tim mạch và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ [46]

Bảng 1.2 Thang điểm dự báo tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có triệu chứng đau ngực dựa trên tuổi và giới (Diamond/Forrester kết hợp CASS)

Dựa vào đó có thể ước tính khả năng bị bệnh tim thiếu máu

1.3.3 Thang điểm Duke Clinical Score (DCS)

David B Pryor, Linda Shaw và cộng sự nghiên cứu trên 1030 từ bệnh nhân ĐTN (168 bệnh nhân được thông tim) bắt đầu tháng 3/1983 đến 01/1985 Nghiên cứu đã thêm vào các yếu tố nguy cơ tim mạch (hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng mỡ máu, điện tâm đồ (sóng Q bệnh lý, thay đổi ST-T) [46]

Bảng 1.3 So sánh thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành

ở nhóm nguy cơ thấp và nhóm bệnh nhân đau thắt ngực có nguy cơ cao

(cơ sở dữ liệu Duke)

không do tim

ĐTN không điển hình

ĐTN điển hình

1.3.4 Thang điểm CAD

Thang điểm dự báo tổn thương ĐMV được đưa ra bởi Diamond và Forrester vào năm 1979 vẫn được áp dụng trong một số hướng dẫn thực hành lâm sàng của các hiệp hội lớn trên thế giới, tuy nhiên thang điểm này có một

số hạn chế: tuổi bệnh nhân nghiên cứu từ 30 - 70 tuổi, đánh giá bằng tử thiết ĐMV, nghiên cứu cắt ngang và chỉ trên nước Mỹ Chính vì lý do đó Tessa S.S Genders, Ewout W Steyerberg và cộng sự tiến hành nghiên cứu tại 14 bệnh viện ở nhiều quốc gia tại Châu Âu và Mỹ, tổng số đối tượng được nghiên cứu gồm có 2.272 bệnh nhân (1521 nam, 739 nữ), trong đó 1319 bệnh nhân có tổn thương ĐMV trên chụp ĐMV xâm lấn, tiêu chuẩn tổn thương ĐMV là hẹp ít nhất 50% ở ít nhất 1 mạch máu lớn Nghiên cứu đã cải thiện

độ chính xác của thang điểm và cập nhật thêm với nhóm đối tượng trên 70 tuổi [49] Nghiên cứu này đã được Hiệp hội tim mạch Châu Âu đưa vào trong hướng dẫn về quản lý BMV ổn định năm 2013, bao gồm: tuổi, giới, kiểu đau ngực [58]

Bảng 1.4 Thang điểm CAD1

Tuổi

ĐTN điển hình

ĐTN không điển hình

Đau không kiểu tim

1.3.5 Thang điểm CAD2

Nghiên cứu đa trung tâm tại 18 bệnh viện ở Châu Âu và Mỹ với 5.677 bệnh nhân (3.283 nam và 2.394 nữ có độ tuổi trung bình 58-60) Hầu hết bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính ĐMV (91%), trong số các bệnh nhân được đó

có 1634 (31%) có biểu hiện tổn thương cấu trúc ĐMV tiếp tục được tiến hành chụp ĐMV thì có 886 bệnh nhân có kết quả dương tính Trong số 3556 bệnh nhân còn lại không có phát hiện tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính ĐMV,

526 (15%) bệnh nhân được chụp ĐMV, chỉ có 5% là có tổn thương

Dựa trên các số liệu đã có Tessa S S Genders và cộng sự còn cập nhật thêm các dữ liệu dự báo cho đối tượng nguy cơ thấp và thêm vào chụp cắt lớp

vi tính ĐMV (tính điểm vôi hóa) như là một yếu tố tiên đoán chính 0,88; 102%) [56] Qua đó đã xây dựng một mô hình dự báo khả năng có bệnh mạch vành ở các bệnh nhân ĐTN, mô hình (thang điểm) gồm có 3 bậc:

(0,79 Mô hình cơ bản (CAD1) gồm các yếu tố: tuổi, giới, triệu chứng

- Mô hình lâm sàng (CAD2) gồm: các yếu tố của mô hình cơ bản và các yếu tố: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc

- Mô hình thứ 3 (CAD3): gồm các yếu tố trong mô hình lâm sàng và sử dụng thang điểm vôi hóa động mạch vành dựa trên CTscans [49]

1.4 Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

1.4.1 Khuyến cáo của Viện quốc gia về chăm sóc sức khỏe Anh Quốc

Việc đánh giá lâm sàng đơn độc có thể đủ để xác định hoặc loại trừ chẩn đoán ĐTN ổn định, tuy nhiên khi không chắc chắn thì các xét nghiệm bổ sung thêm (về chức năng hoặc giải phẫu) là cần thiết giúp ước đoán khả năng

bị tổn thương ĐMV Khai thác kỹ lâm sàng, yếu tố nguy cơ giúp nhận biết các yếu tố nguy cơ tim mạch, dấu hiệu của các bệnh tim mạch khác, nguyên nhân không phải do mạch vành gây nên (vd: hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim,…) [71]

Khuyến cáo năm 2010 về đánh giá và chẩn đoán đau thắt ngực hoặc những khó chịu nghi ngờ do nguyên nhân từ tim của Viện quốc gia về chăm sóc sức khỏe Anh Quốc đối với các đối tượng nghi ngờ BMV nên được đánh giá khả năng có tổn thương ĐMV theo thang điểm của Diamond- Forrester và

có chỉnh sửa trên cơ sở dữ liệu của nghiên cứu Duke năm 1993 [60]

Nếu bệnh nhân có ĐTN điển hình dựa trên đánh giá lâm sàng và tỷ lệ ước đoán khả năng tổn thương ĐMV là > 90% thì việc làm thêm các thăm dò khác để chẩn đoán là không cần thiết mà khẳng định luôn là ĐTN do BMV

Nếu ước đoán tỷ lệ tổn thương ĐMV < 10%: đầu tiên nên xem xét các nguyên nhân gây đau ngực không phải do BMV (như: làm công thức máu xem tình trạng thiếu máu, kiểm tra X.quang phổi phát hiện viêm phổi hoặc u phổi, ) Đối với các bệnh nhân này cần làm xét nghiệm đo điện tâm đồ lúc nghỉ sớm ngay sau khi xuất hiện triệu chứng, nhưng cũng không thể loại trừ chẩn đoán chỉ dựa trên việc điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường

Bệnh nhân có triệu chứng ĐTN ổn định, không thể chẩn đoán hoặc loại trừ bằng đánh giá bằng lâm sàng đơn thuần và có tỷ lệ ước đoán bị BMV

là 61 - 90% thì nên:

Chụp ĐMV thì đầu sau khi đánh giá lâm sàng và đo điện tim lúc nghỉ nếu: bệnh nhân được xem xét việc tái thông mạch vành và chụp ĐMV xâm lấn không có chống chỉ định và được đánh giá là cần thiết và thích hợp ở bệnh nhân

Tiến hành làm các xét nghiệm không xâm lấn sau khi đánh giá lâm sàng và đo điện tim nếu: việc tái thông mạch vành chưa được xem xét ở bệnh nhân và chụp ĐMV xâm lấn không thích hợp và được chấp nhận ở bệnh nhân

Đối với các bệnh nhân ĐTN ổn định có điểm ước đoán: 30 - 60% làm các xét nghiệm khảo sát hình ảnh chức năng trước tiên (như: SPECT, siêu âm tim gắng sức, MRI tim)

Nếu ước đoán khả năng tổn thương ĐMV là 10 - 29%: nên làm xét nghiệm tính điểm vôi hóa dựa trên chụp cắt lớp vi tính [61]:

Không có vôi hóa: tìm các nguyên nhân khác

1 - 400 ở CTScans 64 lát cắt trở lên: chụp cắt lớp vi tính ĐMV

>400: chụp ĐMV xâm lấn [60]

1.4.2 Khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu năm 2013

Khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu sử dụng thang điểm dự báo tổn thương ĐMV do Gender và cộng sự nghiên cứu dựa trên nền tảng của nghiên cứu Diamond - Forrester [49]

Bệnh nhân có tỷ lệ ước đoán BMV theo thang điểm CAD1 thấp <15%: nên kiểm tra tìm các nguyên nhân không phải do BMV, cân nhắc BMV chức năng [22]

Bệnh nhân có khả năng tổn thương ĐMV trung bình 15%-65%: nên tiến hành làm trắc nghiệm điện tim gắng sức trước tiên (nếu không chống chỉ định) Tuy nhiên, nếu có chuyên gia tại chỗ và có thể thực hiện được xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn để tìm tổn thương mạch vành thì nên được lựa chọn hơn vì độ nhạy của trắc nghiệm điện tim gắng sức chỉ 50% (độ đặc hiệu 90%), làm cho một số lượng lớn âm tính giả hơn là số lượng người được chẩn đoán đúng, sử dụng chụp cắt lớp vi tính giúp giảm được số trường hợp chụp ĐMV xâm lấn có kết quả bình thường hơn so với các xét nghiệm chức năng (3,4% so với 4,3%, p <0,05) [44] Việc thực hiện thêm chụp cắt lớp vi tính giúp giảm bớt việc đánh giá quá mức tổn thương ĐMV nếu dựa vào thang điểm ước đoán tổn thương ĐMV [39]

Với nhóm có tỷ lệ ước đoán là 66%-85% nên thực hiện xét nghiệm hình ảnh không xâm nhập như chụp cắt lớp vi tính tim, MRI, để xác định BMV.Với bệnh nhân có tỷ lệ > 85% có thể chẩn đoán BMV và không nên làm thêm các thăm dò khác mà nên kiểm tra ĐMV xâm lấn [58]

1.4.3.Khuyến cáo của Hiệp hội và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2012

Những bệnh nhân có đau ngực nên kiểm tra dựa vào tiền sử, thăm khám lâm sàng để đánh giá khả năng bị BMV trước khi thực hiện thêm các kiểm tra khác (Nhóm 1, mức chứng cứ C)

Thăm khám lâm sàng cần đánh giá kỹ các triệu chứng gồm: đặc tính, vị trí, mức độ, thời gian kéo dài của cơn đau, hướng lan, triệu chứng kèm theo, yếu tố khởi phát, yếu tố giúp làm giảm cơn đau Các đặc tính dùng để mô tả cơn đau gồm: thắt lại, nghẹt, nặng ép, hiếm khi có vị trí hay hình dạng cụ thể

và không thay đổi tính chất vị trí cũng như theo nhịp hô hấp Trong một số trường hợp bệnh nhân có thể có dấu Levine điển hình: bệnh nhân tự nhiên nắm chặt lấy nắm tay của họ và đặt chúng vào ngực khi đang mô tả dấu hiệu khó chịu vùng ngực Không phải bệnh nhân nào cũng có đau ngực điển hình, đôi khi họ chỉ có cảm giác nặng tức, thắt hoặc khó chịu Bệnh nhân nữ lớn tuổi thì triệu chứng thường không điển hình, trong nghiên cứu WISE có đến 65% phụ nữ với thiếu máu cơ tim biểu hiện ĐTN không điển hình [64]

Sau khi đánh giá và thăm khám lâm sàng xong thì việc tiếp theo xem khả năng có tổn thươngĐMV, thang điểm mà Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ áp dụng là thang điểm theo Diamon - Foresster kết hợp CASS [4+6] và thang điểm DCS

Nếu khả năng tổn thương ĐMV < 5%, các xét nghiệm khác không cần thiết vì với mức này khả năng không bị tổn thương ĐMV là cao hơn rất nhiều

Ngược lại khi các trắc nghiệm gắng sức âm tính ở bệnh nhân có tỷ lệ nguy cơ tổn thương ĐMV rất cao, nếu tin vào kết quả trắc nghiệm gắng sức khả năng rất lớn là chúng ta sẽ bỏ sót bệnh

1.4.4 So sánh ba khuyến cáo của NICE, ESC, AHA

Khuyến cáo của NICE lấy các điểm cắt là <10%, 10% - 60% và >60%, ESC lấy điểm cắt là: 15%, 15% - 65% và >65% cho các đối tượng nguy cơ thấp, trung bình và cao Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ không đưa ra điểm cắt cụ

thể nào, một số tác giả lấy điểm cắt là 20% - 70% đối với thang điểm theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ cho nhóm đối tượng nguy cơ trung bình, với nhóm đối tượng này việc làm trắc nghiệm gắng sức điện tâm đồ nên

là lựa chọn đầu tiên [68]

Khuyến cáo Hội tim mạch Châu Âu: nếu có chuyên gia về chụp cắt lớp

vi tính thì chụp cắt lớp vi tính ĐMV là lựa chọn đầu tiên, không khuyên dùng trắc nghiệm điện tim gắng sức (khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ) Với nhóm đối tượng nguy cơ cao: ESC và NICE khuyên nên chụp ĐMV kiểm tra

ngay, trong khi đó ACC/AHA khuyên vẫn nên kiểm tra thêm [46]

Bảng 1.5 Tóm tắt hướng dẫn của 3 hiệp hội: Anh, Châu Âu, Mỹ [47]

Không có

Có thể gắng sức: trắc nghiệm điện tim gắng sức

Không thể gắng sức: siêu âm tim gắng sức

Chống chỉ định gắng sức: Chụp CT Scans ĐMV

chụp CT Scans ĐMV 66% - 85% hoặc EF < 50%

không có ĐTN điển hình:

xét nghiệm hình ảnh chức năng)

Có thể gắng sức:

- Trắc nghiệm điện tim gắng sức (nhóm 1A)

- Chụp CT Scans ĐMV (mức nguy cơ mắc BMV trung bình)

- Chụp xạ hình cơ tim, siêu

âm tim gắng sức hoặc MRI tim (mức nguy cơ mắc BMV trung bình cao)

Không thể gắng sức

- Siêu âm tim gắng sức hoặc

xạ hình tim

NICE ESC ACC/AHA

MRI tim hoặc chụp CTScans tim (ưu tiên thứ 2)

Chống chỉ định gắng sức: Chụp CT Scans mạch máu tim

- Nguy cơ thấp (tử vong <

1%/năm): nội khoa

- Nguy cơ trung bình (tử vong 1% - 3%): nội khoa ± chụp ĐMV xâm lấn

- Nguy cơ cao (tử vong >

3%/năm): chụp ĐMV xâm lấn

Điều trị nội khoa tối ưu ± chụp ĐMV xâm lấn

1.5 Các nghiên cứu liên quan

Jessica Ball, Andrew Cai và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Anh Quốc nhằm so sánh hai thang điểm đánh giá khả năng bị BMV theo khuyến cáo của hội tim mạch Châu Âu và khuyến cáo của Anh Quốc, đã thực hiện trên 1968 bệnh nhân từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 12 năm 2012, cho thấy các bệnh nhân thực hiện theo thang điểm của NICE khuyến cáo chia các mức 61% - 90%, 31% - 60%, 10% - 29% và dưới 10% thật sự có BMV lần lượt là 31% (95% CI 27,6 - 34,5), 4,4% (3,0-6,5), 2,5% (1,2-5,0) và 0,28% (0,1-1,6) Trong khi đó, nếu áp dụng theo thang điểm khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu, với các nhóm >85%, 66-85%, 15-65% và <15%, tỷ lệ bị BMV thật sự tương ứng là 73,4% (63,7- 82,7), 58,5% (51,1-65,5), 6,4% (5,3-7,8) và 0,76% (0,2-2,7) Cho thấy thang điểm theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu chính xác hơn và thang điểm theo khuyến cáo của Anh có

vẻ vượt quá mức thực tế nhiều hơn, điều này làm chi phí điều trị nếu theo

thang điểm của Anh sẽ gấp 3 lần so với thang điểm của Châu Âu [33]

Nghiên cứu của Caroloine Marie Patterson và cộng sự (2014) trên 557 bệnh nhân với biểu hiện đau ngực được đánh giá và điều trị theo và không theo khuyến cáo của NICE cho thấy: 360/ 370 (97,3%) bệnh nhân ở nhóm không theo hướng dẫn của NICE không cần phải làm thêm các thăm dò khác với những người không đau ngực kiểu tim 92/557 (16,5%) bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh mạch vành, trong đó 35/557 (9,5%) là ở nhóm không theo hướng dẫn của NICE so với 57/557 bệnh nhân ở nhóm thực hiện theo hướng dẫn (30.5%, p<0.0001) 11 bệnh nhân có ít nhất một biến cố tim mạch chính, 7/557 (1.9%) là từ nhóm không theo hướng dẫn so với 4/557 ở nhóm theo hướng dẫn (2.1%, p=1.000) Cho thấy nếu áp dụng theo khuyến cáo của NICE để đánh giá nhanh các bệnh nhân đau ngực sẽ giúp 2/3 bệnh nhân không cần phải làm thêm các thủ thuật xâm lấn để đánh giá ĐMV và có thêm hơn 10% bệnh nhân này được chẩn đoán bị BMV [65]

Trong một nghiên cứu khác của Daniela Cassar Demarco và cộng sự (n

= 908 bệnh nhân) khi so sánh hai thang điểm theo khuyến cáo của ESC và NICE cho thấy thang điểm theo khuyến cáo của NICE đánh giá quá mức 20%

so với thang điểm theo khuyến cáo của ESC, khi dựa trên khuyến cáo của NICE thì 44% bệnh nhân có biểu hiện đau ngực cần phải thực hiện thêm các khảo sát xâm lấn bằng cách chụp ĐMV, sử dụng thang điểm theo khuyến cáo của ESC chỉ có 0,3% bệnh nhân cần phải thực hiện thăm dò xâm lấn [40]

Ozan M Demir và cộng sự nghiên cứu trên 479 bệnh nhân cho thấy điểm nguy cơ trung bình khi dùng thang điểm theo khuyến cáo của NICE cao hơn so với khuyến cáo của ESC (66,3% sv 47,9%, p <0,0001) [40]

Gần đây một số tác giả đã đưa ra thang điểm CAD2 dựa trên tuổi, giới, kiểu đau ngực, và các yếu tố nguy cơ tim mạch: đái tháo đường, tăng huyết

áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc Có vài nghiên cứu nghiên cứu so sánh

đánh giá tính chính xác của thang điểm CAD2 này, điển hình là Joao Almeida, Paulo Fonseca và cộng sự (2015) đã thực hiện nghiên cứu so sánh thang điểm CAD1, CAD2 và thang điểm Duke Clinical Score (theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) trong việc dự đoán BMV bằng chụp ĐMV xâm lấn Nghiên cứu này cho thấy BMV được chẩn đoán ở 58,5% bệnh nhân và diện tích dưới đường cong là 0,685 với thang điểm DCS, 0,664 với CAD1 và 0,683 với CAD2 và có sự khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê giữa CAD1 với các thang điểm khác (p <0,001), đối với nhóm đối tượng khả năng cao mắc BMV thì thang điểm DCS nhận biết chính xác hơn ở nhóm nguy cơ cao, còn nhóm đối tượng nguy cơ thấp thì thang điểm CAD2 nhận biết tốt hơn

2 thang điểm còn lại [30]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, có chỉ định kiểm tra động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.2.1 Cơn đau thắt ngực ổn định

Đau thắt ngực điển hình hoặc đau thắt ngực không điển hình hoặc đau

thắt ngực không kiểu tim [12] Và

Các đặc điểm của cơn đau thắt ngực (tần suất, độ nặng, thời gian, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 30 - 60 ngày trước, [25]

2.1.2.2 Chỉ định chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền

ĐTN nhóm III & IV theo CCS khi điều trị thuốc Hoặc

ĐTN độ I hay II theo CCS mà với liệu pháp điều trị nội khoa đầy đủ không dung nạp, không đáp ứng, hay tái phát triệu chứng Hoặc

Tái nhập viện vì đau ngực, có bất thường (không phải nguy cơ cao) hay nghi ngờ trên xét nghiệm không xâm nhập [17]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Đã được chụp hay can thiệp ĐMV trước đây

Đau ngực do nguyên nhân chấn thương

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Can thiêp nội mạch Bệnh viện Đa

khoa Hoàn Mỹ Cửu Long từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 2 năm 2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Z: hệ số tin cậy; với độ tin cậy 95% thì 𝑍1−𝛼

2

2

= 1.96 d: sai số cho phép; chọn d= 7 %

p: tỷ lệ bệnh nhân ĐTN ổn định có tổn thương ĐMV được xác định bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền [30], p= 0,585

Áp dụng công thức tính được cỡ mẫu: n = 133, 32(≈ 134 người)

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ

mẫu ước lượng

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi

Tuổi nghiên cứu = thời điểm nghiên cứu-ngày tháng năm sinh Ghi nhận: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi thấp nhất, độ tuổi cao nhất

Tuổi trung bình ở nhóm có tổn thương hẹp khít động mạch vành và nhóm không có tổn thương hẹp khít động mạch vành

Giới tính Chia 2 nhóm: nam và nữ

Yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành:

Tăng huyết áp (THA) Chia 2 nhóm: có và không THA

Chẩn đoán THA dựa theo phân độ của Tổ chức Y tế thế giới, hội THA thế giới JNC 8 và hội THA Việt Nam [11],[53]

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp

(mmHg)

Và/Hoặc

HA tâm trương (mmHg)

Đái tháo đường (ĐTĐ) Chia 2 nhóm: có và không đái tháo đường

Rối loạn lipid máu Chia 2 nhóm: có và không rối loạn lipid máu Theo tiêu chuẩn của AHA, NICE, ESC và khuyến cáo ATP IV, rối loạn lipid máu khi kết quả xét nghiệm bất thường một trong các thành phần:

Cholesterol toàn phần > 6,47 mmol/l

Triglycerid tăng > 2,3 mmol/l

HDL-C giảm < 0,9 mmol/l

LDL-C tăng > 3,4 mmol/l [61], [80]

Hút thuốc lá Chia 2 nhóm: có và không hút thuốc lá

Có hút thuốc lá: hút thuốc lá ít nhất 1 điếu thuốc/ngày [35]

Không hút thuốc lá: không hút thuốc lá hoặc hút thuốc lá < 1 điếu thuốc/ngày hoặc bỏ thuốc > 5 năm (tính đến thời điểm nghiên cứu)

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

 Đặc điểm lâm sàng đau thắt ngực ổn định

Đau thắt nghẹt sau xương ức

Vị trí đau Chia 2 nhóm: sau xương ức, trước tim

Hướng lan Chia 4 nhóm: cổ, vai, cánh tay, sau lưng

Tính chất đau Chia 5 nhóm: thắt, nghẹt, rát, đè nặng, buốt giá

Thời gian Chia 2 nhóm: có hay không kéo dài khoảng 5- 20 phút

Yếu tố làm tăng đau ngực Chia 2 nhóm: gắng sức, xúc cảm

Yếu tố làm giảm đau ngực Chia 2 nhóm: nghỉ ngơi, dùng thuốc nhóm nitrtate

Kiểu đau ngực Theo AHA/ACC năm 2012, ESC 2013 và khuyến cáo

về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa của hội tim mạch học Việt Nam năm

2008 [12], [46], [58] Chia 3 nhóm:

Đau thắt ngực điển hình (gồm 3 yếu tố: CĐTN với tính chất điển hình, tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm, giảm đau khi nghỉ ngơi và/hoặc dùng thuốc Nitrat dãn vành)

Đau thắt ngực không điển hình: có 2 trong 3 yếu tố

Đau ngực không phải kiểu tim: có1 yếu tố hoặc không có cả 3 yếu tố

Mức độ nặng CĐTN theo hội tim mạch Canada (CCS) [12] Chia 4 nhóm:

Độ I: hoạt động thông thường (đi bộ, leo cầu thang…) không gây ra CĐTN CĐTN xảy ra khi gắng sức nhiều, kéo dài hoặc nhanh

Độ II: hạn chế nhẹ hoạt động CĐTN khi đi bộ, lên cầu thang nhanh, lên dốc,

đi bộ hoặc lên cầu thang sau bữa ăn, trong gió lạnh, trời lạnh, đang có stess,

xúc cảm hoặc chỉ vài giờ sau thức dậy CĐTN khi đi bộ hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường, trong điều kiện bình thường

Độ III: hạn chế nhiều hoạt động CĐTN xảy ra khi đi bộ 1-2 khu nhà hoặc leo lên 1 tầng lầu với tốc độ bình thường, trong điều kiện bình thường

Độ IV: CĐTN xảy ra với mỗi hoạt động, có thể cả khi nghỉ ngơi

Triệu chứng kèm theo Chia các nhóm: buồn nôn, nóng rát thượng vị,

vã mồ hôi, khó thở, dấu ép ngực, triệu chứng khác (ghi rõ)

 Đặc điểm cận lâm sàng đau thắt ngực ổn định: chúng tôi đo điện tâm đồ

và ghi nhận thay đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

Sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

Thay đổi ST-T trên điện tâm đồ

Chia 2 nhóm: có và không có đoạn ST chênh xuống có giá trị chẩn đoán thiếu máu cơ tim

Tiêu chuẩn đoạn ST chênh xuống có giá trị chẩn đoán thiếu máu cơ tim

Đoạn ST chênh xuống có giá trị trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim khi:

ST chênh xuống dưới đường đẳng điện ≥ 1mm (≥ 0,5mm ở V2,V3) Đoạn ST (tính từ điểm J) ≥ 8msec

Đoạn ST phải dốc xuống hoặc nằm ngang [10]

 Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

Vị trí tổn thương động mạch vành Chia 4 nhóm: thân chung, động mạch liên thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ

Số nhánh động mạch vành bị tổn thương Chia các nhóm: không có ĐMV bị tổn thương, tổn thương 1 nhánh ĐMV, tổn thương 2 nhánh ĐMV, tổn thương 3 nhánh ĐMV, tổn thương thân chung và 2 nhánh ĐMV, tổn thương thân chung và 3 nhánh ĐMV

Kiểu B: Hẹp lệch tâm, dài 10-20mm, lòng mạch không đồng đều, gồ ghề, đoạn gần ngoằn nghèo, hẹp nằm ở đoạn góc phân nhánh > 450; < 900, dấu hiệu canxi hoá vừa, hẹp lỗ vành, huyết khối lòng mạch