Nghiên cứu sự thay đổi đặc điểm siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa kiên giang năm 2021 2022

Thay đổi chỉ số chỉ số sức căng dọc thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định .... Đánh giá sự thay đổi các chỉ số c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐA KHOA KIÊN GIANG NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM TRÊN BỆNH NHÂN

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH CÓ CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KIÊN GIANG NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS TRẦN KIM SƠN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được tác giả nào khác công bố

Tác giả

Danh Phước Quý

LỜI CẢM ƠN

Qua một thời gian học tập và thực hiện đề tài, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp nhờ vào sự chỉ dẫn tận tình và luôn tạo điều kiện thuận lợi của quý thầy Cô và đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ts.Bs Trần Kim Sơn, người đã hết lòng chỉ dẫn tôi thực hiện đề tài này

Tôi cũng chân thành biết ơn và xin gửi lời cảm ơn trân trọng đến:

✓ Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

✓ Thầy Cô Khoa Y và Bộ Môn Nội

✓ Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

✓ Ban Giám Đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

✓ Tập thể cán bộ, nhân viên Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

Tôi cũng chân thành gửi lời biết ơn đến gia đình và các bạn, những người hết lòng ủng hộ và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Cần Thơ, ngày 18 tháng 10 năm 2022

Xin chân thành cảm ơn

Danh Phước Quý

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Trang

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương đau thắt ngực ổn định 3

1.2 Chỉ số căng dọc thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim và một số yêu tố liên quan ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 8

1.3 Thay đổi chỉ số chỉ số sức căng dọc thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 18

1.4 Các công trình nghiên cứu về siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu y học 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 363.2 Chỉ số chỉ số sức căng dọc thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim

và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 423.3 Đánh giá sự thay đổi các chỉ số chỉ số sức căng thất trái bằng siêu âm

đánh dấu mô cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 49CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 544.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 544.2 Chỉ số sức căng dọc thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim và một

số yêu tố liên quan ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 624.3 Thay đổi các chỉ số siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau can thiệp động mạch vành 69KẾT LUẬN 74KIẾN NGHỊ 75TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐMV

ĐM

Động mạch Vành Động mạch

CCS Canadian Carovascular Society Hội tim mạch Canada

EDV End diastolic volume Thể tích cuối tâm

trương

ESC European Society of

Cardiology

Hiệp hội tim mạch Châu

Âu ESH European Society of

Hypertension

Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu

ESV End systolic volume Thể tích cuối tâm thu

thất trái GLS Global longitudinal strain Sức căng trục dọc toàn

bộ HDL-c: High Density Lipoprotein

cholesterol

Cholesterol lipoprotein

tỷ trọng cao HMG CoA: 3-Hydroxy- 3Methyglutaryl

Coenzyme A ISH International Society of

Hypertension

Hội tăng huyết áp quốc

tế LDL-c Low Density Lipoprotein

cholesterol

Cholesterol lipoprotein

tỷ trọng thấp LVIDd Left ventricular intenal

diameter diastolic

Đường kính trong thất trái cuối tâm trương PCI Percutaneous Coronary

Intervention

Can thiệp mạch vành qua da

PWT Posterior wall thickness Bề dày thành sau

RWT Relative wall thickness Độ dày thành tương đối STE Speckle tracking

echocardiography

Siêu âm tim đánh dấu

mô WHO World Health Oragnization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp 26

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu 26

Bảng 2.3 Chỉ định can thiệp ĐMV khuyến cáo[46] 33

Bảng 3.1 Đặc điểm phân nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Phân bố giới 36

Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố cân nặng 37

Bảng 3.4 Đặc điểm tăng huyết áp và triệu chứng đau ngực và suy tim 37

Bảng 3.5 Phân bố theo nhóm tuổi và giới 38

Bảng 3.6 Phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch 38

Bảng 3.7 Đặc điểm phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch và giới 39

Bảng 3.8 Đặc điểm cận lâm sàng 40

Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương mạch vành 40

Bảng 3.10 Phân bố theo nhánh động mạch vành được can thiệp 41

Bảng 3.11 Thông số siêu âm 2D bệnh nhân trước can thiệp động mạch vành 42 Bảng 3.12 Thông số siêu âm 2D phân suất tống máu 42

Bảng 3.13 Chỉ số sức căng trục dọc và số vùng giảm sức căng 43

Bảng 3.14 Liên quan sức căng dọc thất trái và giới, nhóm tuổi, hút thuốc lá, thừa cân 44

Bảng 3.15 Liên quan giữa chỉ số sức căng thất trái và phân suất tống máu 44

Bảng 3.16 Sức căng dọc thất trái toàn bộ với yếu tố nguy cơ đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu 45Bảng 3.17 Tương quan giữa sức căng trục dọc thất trái và rối loạn lipid máu 45Bảng 3.18 Liên quan chỉ số căng dọc thất trái với số nhánh động mạch vành 46Bảng 3.19 Tương quan chỉ số GLS và EF 47Bảng 3.20 Liên quan chỉ số căng dọc thất trái với số vị trí tổn thương động mạch vành 47Bảng 3.21 Thông số siêu âm trước và sau can thiệp động mạch vành qua da trước và sau can thiệp 50Bảng 3.22 Thay đổi sức căng dọc thất trái trước và sau can thiệp ĐMV 51Bảng 3.23 Sự thay đổi sức căng trục dọc toàn bộ thất trái trước và sau can thiệp theo số nhánh ĐMV tổn thương 51Bảng 3.24 Đánh giá sức căng dọc toàn bộ thất trái theo nhánh động mạch được can thiệp 52Bảng 3.25 Thay đổi sức căng cơ tim theo vị trí giảm sức căng 53

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang Hình 1.1 Sức căng dọc của một chủ thể 9Hình 1.2 Các sarcomere- đơn vị của sự co cơ và sức căng dọc cơ tim trong thì tâm thu và thì tâm trương 11Hình 1.3 Sức căng dọc theo trục dọc 13Hình 2.1 Máy siêu âm vivid E 95 30Hình 2.2 Phân vùng tưới máu của các nhánh ĐMV chi phối trên Bull's eye 32

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa sức căng dọc thất trái với sức co bóp cơ tim EF

48Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa sức căng dọc thất trái với sức co bóp cơ tim theo EF biplan 49

MỞ ĐẦU

Cơn đau thắt ngực ổn định là bệnh phổ biến và trầm trọng ở các nước phát triển và cũng có xu hướng gia tăng rất nhanh ở các nước đang phát triển trong những năm gần đây, đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong suốt những thập kỷ qua Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2019

tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành tại Mỹ 874,613 ca [73] Năm 2020 khoảng 19 triệu ca tử vong do bệnh động mạch vành trên toàn cầu, tỷ lệ này tăng 18,7% so với năm 2010 [73] Bệnh mạch vành mạn theo ước tính ảnh hưởng hơn 16,8 triệu người Mỹ [31] Do đó, phát hiện sớm quản lý và điều trị bệnh động mạch vành để tránh được biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim hay tử vong ngày càng quan trọng Những năm gần đây lĩnh vực y tế ngày càng phát triển trong nước nhưng tỷ lệ bệnh động mạch vành ngày tăng hơn, đặc biệt

là trong thời đại ngày nay khi con người đang phải đối mặt với các yếu tố nguy

cơ như: độ tuổi trung bình của dân số tăng, tỷ lệ mới mắc của các bệnh lý béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2 đang gia tăng một cách đáng báo động trên phạm vi toàn cầu và cũng không thể không nhắc tới một thực tế là các yếu

tố nguy cơ tim mạch càng ngày càng ảnh hưởng đến những đối tượng trẻ tuổi hơn, trong độ tuổi lao động và do đó còn gây ảnh hưởng không nhỏ đến nguồn lực lao động của xã hội

Việc phát hiện sớm bệnh nhân bệnh động mạch vành ngày càng có vai trò quan trọng trên lâm sàng và cận lâm sàng [13] Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành mạn sử dụng cận lâm sàng không xâm lấn như siêu âm tim gắng sức, siêu âm đánh dấu

mô cơ tim để phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng, nên được lặp lại từ

3-5 năm ở bệnh nhân động mạch vành mạn đánh giá lại tình trạng thiếu máu cục

bộ [42]

Đặc biệt hơn trong gần thập kỷ qua sự phát triển của siêu âm đánh dấu

mô cơ tim cho thấy đây là phương pháp thăm dò không xâm lấn có độ nhạy và

độ chuyên cao giúp đánh giá vùng cơ tim thiếu máu phát hiện trường hợp hẹp động mạch vành Do đó việc điều trị tái tưới máu sớm giúp cải thiện triệu chứng

và khả năng gắng sức đồng thời đem lại hiệu quả tốt trong việc tăng cường chức năng co bóp của cơ tim Ở nước ta có một số nghiên cứu về siêu âm đánh dấu

mô cơ tim về: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, vận động viên thể thao nhưng trên đối tượng bệnh động mạch vành mạn chưa được nghiên cứu nhiều và phần mềm siêu âm chưa được cải tiến như hiện nay chính vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi đặc điểm siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có can thiệp động mạch vành qua

da tại Bệnh Viện Đa Khoa Kiên Giang năm 2021- 2022” với các mục tiêu

sau:

1 Khảo sát chỉ số sức căng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định trước can thiệp

2 Đánh giá sự thay đổi chỉ số sức căng thất trái bằng siêu âm đánh dấu

mô cơ tim sau can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực

ổn định

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Dịch tễ bệnh động mạch vành

Theo ước tính tại Mỹ BTTMCB ảnh hưởng chính lên vấn đề sức khỏe của quốc gia Cứ một trong ba người lớn tại Mỹ có vấn đề về bệnh mạch vành Trong số này 17 triệu người với biểu hiện bệnh mạch vành và gần 10 triệu người có cơn đau thắt ngực [31] Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2017 ở

Mỹ, 6 triệu người nhập viện cấp cứu vì đau ngực và 1 triệu người được chụp động mạch vành [18] Trong những người từ 60-79 tuổi cho thấy tỷ lệ nam giới mắc bệnh chiếm khoảng 25% và nữ giới là 16% có bệnh lý ĐMV và con số này càng tăng theo tuổi [31] Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào năm 2010 con số này vẫn là 380 000 ca và đứng hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong ở nam giới tỷ lệ này chiếm 27% so với tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ung thư 22% [31]

Tuy chưa có được những khảo sát lớn với quy mô trên toàn quốc nhưng kết quả từ một nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do bệnh lý mạch vành trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về van tim và tăng huyết áp [10] Trong số những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (hay còn được gọi là đau thắt ngực

ổn định) chiếm tới xấp xỉ 50%, chính những mối quan ngại do tỷ lệ mắc bệnh,

tỷ lệ tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý mạch vành đặt ra đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý động mạch vành mạn tính thu hút được sự quan tâm lớn của tất cả các chuyên gia y tế [23]

1.1.2 Đau thắt ngực ổn định

1.1.2.1 Định nghĩa

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (hay còn được gọi là bệnh mạch vành mạn tính) là tình trạng bệnh lý xảy ra trên hệ thống động mạch vành và hậu quả là hẹp lòng động mạch vành gây ra mất cân bằng cán cân cung cấp- nhu cầu oxy cơ tim hay là thiếu máu cục bộ cơ tim [2], [31]

Đau thắt ngực ổn định xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá nguồn cung cấp Biểu hiện lâm sàng thường là cảm giác khó chịu ở ngực Đau thắt ngực ổn định được đề cập khi bệnh nhân có thể dự đoán cơn đau thắt ngực xảy

ra ở một mức gắng sức nhất định và giảm đau khi nghỉ ngơi hoặc dung nitroglycerin [2]

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Các mảng xơ vữa ở thành ĐMV sẽ gây hẹp lòng ĐMV và hậu quả là thiếu máu đến nuôi phần cơ tim do nhánh động mạch đó đảm nhiệm tưới máu Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim không phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ hẹp lòng ĐM, nhưng cũng chung quy cho mối cán cân cung cấp nhu cầu oxy cho tim [2]

Nguồn cung và cầu oxy cơ tim

Tim bình thường được động mạch vành cung cấp oxy cơ tim, sự cân bằng giữa cung-cầu oxy được duy trì ngay cả khi có những hoạt động gắng sức với cường độ cao nhờ vào các cơ chế thích nghi của cơ thể

Bất cứ nguyên nhân nào làm giảm nguồn cung cấp oxy của cơ tim đều

có thể gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ vữa động mạch vành, ngoài ra còn có các nguyên nhân khác bao gồm co thắt động mạch vành, xơ hóa, tắc mạch, bóc tách động mạch vành [24] Vì vậy, phát hiện tình trạng co thắt động mạch vành và hẹp lòng động mạch vành thì khó phát

hiện được hơn vì thường chỉ thoáng qua, đòi hỏi chụp lại hình ảnh ĐMV sau khi cho nitrat hay các nghiệm pháp gây co thắt khác [2]

Cơ chế đau thắt ngực

Cảm giác đau thắt ngực có cơ chế phức tạp và chưa rõ ràng khi cơ tim thiếu máu: thoái giáng ATP hình thành Adenosine dẫn đến tình trạng nhiễm toan, giảm số lượng bơm Na- K ATP bình thường, mất sự nguyên vẹn của màng

tế bào cơ tim Hình thành các hóa chất kích thích tế bào thần kinh không myelin phân bố trong cơ tim và xung quanh động mạch vành[32],[33] Các chất bao gồm lactate, serotonin, bradykinin, histamine, adenosine và chất phóng thích từ tiểu cầu bao gồm các chất như serotonin, thromboxane A2 và 5-hydroxytyrptamine [34], [35]

Có bằng chứng mạnh mẽ rằng chịu trách nhiệm chính là adenosine, thông qua kích thích các thụ thể adenosine A1 [27], [36] Tín hiệu sau đó theo các sợi thần kinh hướng tâm đến hạch giao cảm (từ cổ 7 đến ngực 4) Các xung thần kinh ngay sau đó được truyền tới đồi thị và cuối cùng là kích hoạt một số vùng vỏ não Hơn nữa, tín hiệu do kích thích các thụ thể cảm giác ở các vùng khác nhau của cơ tim đều được dẫn truyền trên cùng một đường giống nhau Chính những đặc tính này mà cơn đau thắt ngực thường có hướng lan tới cổ hàm dưới và xuống cánh tay [27]

1.1.2.3 Nguyên nhân

Xơ vữa động mạch - nền tảng bệnh động mạch vành [2]:

Tình trạng rối loạn chức năng nội mạc: Nội mạc là lớp tế bào lót hệ thống động mạch Lớp tế bào này đảm trách nhiều chức năng và đảm bảo sự toàn vẹn của thành động mạch Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành như tăng Cholesterol máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng thêm homocystein máu, tuổi cao gây ra tình trạng rối loạn chức năng nội mạc

Các vệt mỡ: Khi lớp nội mạc bị tổn thương thì dễ dàng cho các lipoprotein có tính gây xơ vữa (như LDL) đi qua để vào lớp dưới nội mạch và

sẽ bị đại thực bào ăn vào Khi đại thực bào ăn nhiều LDL thì sẽ phình to và tạo thành các tế bào bọt Nhiều tế bào bọt tích giữ dưới lớp nội mạch tạo nên một vệt màu vàng gọi là vệt mỡ Sang thương xơ vữa động mạch tiến triển: Sự tiến triển vượt qua giai đoạn bạn vệt mỡ không chỉ kết hợp với sự tích lũy lipid mà còn có các mô liên kết - được tạo thành bởi các tế bào cơ trơn - tạo ra sang thương xơ vữa không đồng nhất, giai đoạn này sang thương được gọi là mảng

xơ vữa

1.1.2.4 Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định và phân tầng nguy cơ

Phân loại đau thắt ngực ổn định [9], [42]

Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định theo hiệp hội tim mạch Canada CCS phân loại kinh điển:

Độ I: Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực Đau thắt được chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực rất mạnh

Độ II: Hạn chế hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao> 1 lầu bằng cầu thang hoặc đi bộ khoảng cách dài hơn hai dãy nhà

Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực khi đi bộ khoảng cách từ một đến hai dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng lầu

Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

1.1.2.5 Cận lâm sàng chẩn đoán

Xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản

Các xét nghiệm đòi hỏi khác giúp chúng ta đánh giá được các yếu tố nguy cơ của bệnh và giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũng như thái độ điều trị cho phù hợp [6], [9], [42]

Điện tim đồ lúc nghỉ, X-quang tim phổi thẳng [55]

Điện tim đồ gắng sức: Có giá trị trong chẩn đoán đau thắt ngực[55] Bệnh nhân có kết quả điện tâm đồ gắng sức dương tính phải được chụp động mạch vành để xác định chẩn đoán

Siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô cơ tim

Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá được chức năng tâm thu, tâm trương của thất trái, phát hiện rối loạn vận động vùng do bệnh động mạch vành gây ra, các bệnh lý màng ngoài tim, cơ tim van tim [55]

Những năm gần đây các nhà khoa học đang tập trung nhiều nghiên cứu vào một kỹ thuật siêu âm đánh giá chỉ số sức căng thất trái: speckle tracking Đây là kỹ thuật đánh dấu một vùng cơ tim và theo vết chuyển động của vùng

cơ tim đã được đánh dấu đó trong một chu chuyển tim [17], [38], [40]

Siêu âm tim gắng sức:

Giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương [55]

Xạ hình tưới máu cơ tim:

Được sử dụng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, đánh đánh giá chức năng co bóp của thất trái và đánh giá khả năng sống còn của tế bào cơ tim sau nhồi máu cơ tim có giá trị chẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương [38]

Chụp cộng hưởng từ cơ tim:

Phương pháp chụp cộng hưởng từ có thể cung cấp những hình ảnh rất đẹp theo giải phẫu cơ tim từ bất kỳ mặt cắt nào Nhiều nghiên cứu cả trên thực nghiệm cũng như trên người đã cho thấy cộng hưởng từ (MRI) có thể đánh giá chính xác các rối loạn chức năng toàn thể cũng như rối loạn chức năng từng vùng cơ tim [9], [42], [55]

1.2 CHỈ SỐ CĂNG DỌC THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU

MÔ CƠ TIM VÀ MỘT SỐ YÊU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

1.2.1 Siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Nghiên cứu sâu tất cả các chuyển động của cơ tim trong không gian ba chiều như: chuyển động co giãn theo chiều dọc, chuyển động hướng vào phía tâm theo chiều ngang, chuyển động xoắn và tháo xoắn Các đại lượng đo được strain (sức căng cơ tim) và strain rate (tỷ suất căng cơ tim) là những thông số đặc trưng cho sự biến đổi hình dạng của cơ tim và được dùng để đánh giá trực tiếp khả năng co/giãn của cơ tim [67]:

- Đòi hỏi các kỹ thuật phức tạp

- Phải khắc phục những khó khăn về kỹ thuật để lấy được hình ảnh đủ tiêu chuẩn

- Có những vấn đề còn tồn tại khi xử lý sai số và hình ảnh nhiễu

- Cho tới nay vẫn còn chưa có được ý kiến đồng thuận của các chuyên gia về các kỹ thuật trong phép đo, phần mềm của nhà sản xuất cũng như các giá trị chuẩn

1.2.1.1 Nguyên lý và các khái niệm siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Nguyên lý hoạt động STE: STE đo lường sự dịch chuyển của những hình ảnh siêu âm tim và dùng để đánh giá chức năng cơ tim như vận tốc (velocity)

và sức căng dọc (strain) Hơn nửa STE có thể sử dụng để đánh giá chức năng xoay và xoắn của thất trái

Các điểm đánh dấu “speckle” được tạo ra do sự tương tác giữa các điểm đánh dấu của chùm tia siêu âm với cơ tim được ghi nhận hình ảnh trên B-mode đặc trưng cho các mô hình điểm đã đánh dấu [11], [21]

Trong siêu âm đánh dấu mô một phức hợp hình ảnh được phân tích dựa trên phần mềm xác định cơ tim và theo dõi nó trong suốt chu chuyển tim từ khung hình này đến khung hình khác

Phân tích sự dịch chuyển của các điểm đánh dấu theo thời gian cho phép chúng ta tính được sự vận động, chỉ số sức căng thất trái

Khái niệm siêu âm đánh dấu mô cơ tim:

Sự dịch chuyển: Sự dịch chuyển, d là một tham số xác định khoảng cách

mà một điểm, chẳng hạn như một đốm hoặc cấu trúc tim, di chuyển giữa hai khung hình liên tiếp Sự dịch chuyển được đo bằng cm [3], [4]

Hình 1.1 Sức căng dọc của một chủ thể

L0 là chiều dài ban đầu, L: chiều dài sau (nguồn: tác giả Nguyễn Anh Vũ cập nhật siêu âm tim năm 2014 [12])

Vận tốc: Vận tốc v, phản ánh sự dịch chuyển trên một đơn vị thời gian,

có nghĩa là, vị trí của một điểm thay đổi nhanh như thế nào và được đo bằng cm/giây [11]

Sự chuyển động và chỉ số sức căng: Phân biệt giữa sự chuyển động và chỉ số sức căng là quan trọng Sự dịch chuyển và vận tốc là sự di chuyển, trong khi strain và strain rate là chỉ số sức căng Một chủ thể không có chỉ số sức căng khi mỗi phần của chủ thể đó di chuyển với cùng vận tốc Chủ thể đó được gọi là có vận tốc tịnh tiến đơn thuần nhưng hình dạng vẫn không thay đổi Theo thời gian, chủ thể sẽ thay đổi vị trí, tức là dịch chuyển Ngược lại, nếu các phần

khác nhau của chủ thể có vận tốc khác nhau, chủ thể có thay đổi hình dạng tức

là chỉ số sức căng [21]

Tốc độ chỉ số sức căng: Tốc độ chỉ số sức căng là tốc độ của sự thay đổi

về sức căng và được tính bằng 1/sec hoặc sec-1 Sự dịch chuyển và vận tốc là những vector, có nghĩa là thêm vào độ lớn, chúng có phương hướng Do đó, có thể kiểm tra những thành phần khác nhau trong không gian của chúng dọc theo hướng x, y, z, hoặc theo tọa độ giải phẫu của buồng tim, theo chiều dọc, xuyên tâm và xoắn Nó liên quan đến đặc tính của cơ tim Lợi thế của chỉ sô chỉ số sức căng là phản ánh vùng độc lập với chuyển động tịnh tiến của tim Thuật ngữ chỉ số sức căng toàn thể nói lên trung bình chỉ số sức căng của tất cả các đoạn Tốc độ chỉ số sức căng có giá trị âm khi ngắn lại (tâm thu), có giá trị dương khi dài ra (tâm trương) Ví dụ tốc độ của sự dài ra hoặc mỏng đi sẽ cho giá trị dương trong thời kỳ tâm trương Vì vậy, hai chủ thể có thể có cùng chỉ

số sức căng nhưng có thể có tốc độ chỉ số sức căng khác nhau

Chỉ số sức căng cơ tim: từ được sử dụng trong tim mạch đầu tiên bởi tác giả Mirsky và Parmley để mô tả chỉ số sức căng cơ tim Cơ tim dày lên trong thời kỳ tâm thu cho giá trị âm

Chỉ số sức căng tâm thu theo trục dọc của thất trái là sự ngắn lại, bình thường dài trong thì tâm trương (giống như phân suất tống máu, nó là sự giảm

về mặt thể tích trong so với thể tích cuối tâm trương) Sự ngắn lại theo trục dọc thể hiện hoạt động bơm máu thật sự, gọi là chức năng theo trục dọc Có mối liên quan mạnh mẽ giữa phân suất tống máu và chỉ số sức căng theo trục dọc

Rõ ràng là chỉ số sức căng Lagrangian rất thích hợp để diễn tả chỉ số sức căng tâm thu [21]

1.2.1.2 Cơ chế hoạt động chỉ số sức căng cơ tim

Sarcomere là đơn vị căn bản nhất của sự co bóp cơ tim Mỗi sarcomere thường kết nối với ít nhất 15 sarcomere khác Dưới kích thích điện cơ, cơ tim

chỉ số sức căng trong thì tâm thu co ngắn lại Sự co ngắn của các sợi cơ tim sẽ thay đổi kích thước và hình dạng của mô cơ tim hay còn gọi là chỉ số sức căng

cơ tim[20] Trong thì tâm thu, các sarcomere co ngắn lại, kết quả là giảm kích thước buồng tim và chỉ số sức căng cơ tim Từ thời điểm này mô cơ tim không thể co rút hơn nữa, thể tích của thất trái và khối lượng cơ tim luôn giữ cố định trong các giai đoạn chu chuyển tim

Chỉ số sức căng xuất hiện trong không gian 3 chiều và còn xảy ra dọc theo ba trục tọa độ của thất: chỉ số sức căng theo trục dọc, chỉ số sức căng co ngắn theo chu vi và chỉ số sức căng hướng tâm làm thất dày lên [20]

Hình 1.2 Các sarcomere- đơn vị của sự co cơ và chỉ số sức căng cơ tim

trong thì tâm thu và thì tâm trương

(nguồn: tác giả Bijoy K Khandheria , thực hành siêu âm tim năm 2017 [20]) Vùng nội mạc cơ tim co thắt đồng thời theo trục dọc và theo mặt phẳng chu vi và dày lên theo mặt phẳng hướng tâm và thay đổi tương hỗ như vậy trong thì tâm trương

Chỉ số sức căng thứ tư là chỉ số sức căng xoay ở vị trí hai đầu của tâm thất khác biệt giữa xoay và xoắn Xoay hay xoắn vặn gọi chung là “shear strain”, chỉ số sức căng được tính dựa trên sự thay đổi chiều dài của sợi cơ tim trong chu chuyển tim được biểu thị trong một bình diện thông số gọi là “strain” Thời điểm cuối tâm thu biểu thị giá trị của phân suất tống máu theo vùng, chỉ

số sức căng toàn bộ thất trái và chỉ số sức căng cuối tâm thu biểu thị cho chức năng tâm thu thất trái toàn bộ [20], [11]

Hình ảnh siêu âm đánh dấu mô 2D cần thiết phải có hình ảnh chất lượng với tần suất khung hình (frame rate) cần đạt tối thiểu là 50 frames/s (50-100 frames/s) Doppler biểu thị chỉ sô chỉ số sức căng cần có độ phân giải theo thời gian tốt hơn bởi vì chất lượng hình ảnh cần đạt khoảng 200 frames/s [11]

1.2.1.3 Các phương pháp đánh giá chỉ số sức căng cơ tim

Chỉ số sức căng theo trục dọc: Chỉ số sức căng theo trục dọc (GLS) được định nghĩa là chỉ số sức căng của sợi cơ tim theo hướng song song với nội mạc

cơ tim Chỉ số sức căng theo trục dọc điển hình có giá trị là khoảng -15% đến -25%, được tính từ điểm ngang vòng van hai lá từ đáy tim đến mỏm tim [54]

Chỉ số sức căng trục dọc tăng dần từ đáy đến mỏm tim và được biểu thị bằng % của sự co bóp cơ tim Nó không hằng định, tùy thuộc vào tình trạng cơ tim Chỉ số sức căng trục dọc thay đổi sớm nhất trong trường hợp cơ tim bị thiếu máu Rất nhạy trong đánh giá thiếu máu cơ tim giai đoạn sớm do bất thường sự co bóp của lớp nội mạc [21]

Chỉ số sức căng chu vi: không biểu thị cho các sợi cơ co bóp theo chu

vi Nó là sự co ngắn theo chu vi (circumferential shortening) Chỉ số sức căng chu vi chủ yếu là sự di chuyển hướng vào trong theo vòng chu vi thất trái và làm thành thất dày lên Chỉ số sức căng theo vùng của chỉ số sức căng chu vi

có thể ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như yếu tố nội tại cơ tim (thiếu máu, nhồi máu cơ tim) Lớp nội mạc cơ tim co rút theo chu vi tốt hơn lớp giữa và lớp ngoại mạc Chỉ số sức căng theo chu vi toàn thể được tính dựa trên giá trị trung bình Giai đoạn sớm của rối loạn chức năng tâm thu hay suy tim tâm thu, chỉ

số sức căng theo trục dọc sẽ giảm trong khi đó chỉ số sức căng theo chu vi vẫn bình thường hay thậm chí còn tăng [22], [54].

Chỉ số sức căng theo trục ngang: là sự mỏng đi và dày lên của thành tim[22]

Chỉ số sức căng xoay và xoắn thất trái: Chỉ số sức căng xoắn là sự khác nhau giữa góc xoay của đáy tim và góc xoay của mỏm tim Ở người bình thường, trong thì tâm thu đáy tim xoay cùng chiều kim đồng hồ (cho giá trị âm), còn mỏm tim xoay ngược chiều kim đồng hồ (cho giá trị dương)

Hình 1.3 Chỉ số sức căng theo trục dọc

(Nguồn: tác giả Mondillo S “ kỹ thuật mới đánh giá siêu âm đánh dấu mô cơ

tim năm 2011 [54]) Chỉ số sức căng xoắn = (góc xoay của mỏm tim - góc xoay của đáy tim),

vì thế có giá trị dương Do các sợi cơ bắt chéo của thành tim được chia làm 3 lớp, sắp xếp theo 3 kiểu khác nhau: những sợi cơ tim ở lớp ngoại tâm mạc nằm chếch hướng về phía tay trái Sự co lại của những sợi này làm cho đáy xoay theo hướng cùng chiều kim đồng hồ và mỏm xoay theo hướng ngược chiều, do hướng đi khác của các sợi cơ ở lớp nội mạc và ngoại mạc làm cho hai lớp cơ này xoay ngược chiều nhau Tuy nhiên, do bán kính xoay của lớp ngoại tâm mạc lớn hơn bán kính của lớp nội tâm mạc nên lớp ngoại tâm mạc tạo ra lực xoắn lớn hơn lớp nội tâm mạc Kết quả là sự xoay của lớp ngoại tâm mạc chiếm

ưu thế Ngược lại, những sợi cơ tim ở lớp nội tâm mạc nằm chếch về phía tay phải Sự co lại của các sợi cơ này làm cho đáy xoay theo hướng ngược chiều

kim đồng hồ và mỏm xoay theo hướng cùng chiều kim đồng hồ Ở giữa thành tim, các sợi cơ chạy theo hướng chu vi [54], [57]

1.2.1.4 Các thông số kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

● Thực hiện các mặt cắt siêu âm tim 2D: mặt cắt 4 buồng từ mỏm, 2 buồng mỏm theo trục dọc cũng như mặt cắt cạnh ức trục ngắn đáy, giữa và mỏm [67]

● Ghi ECG hiển thị đủ 3 chuyển đạo kề nhau lúc cuối kỳ thở ra

● Chỉnh frame rate từ 50 - 100 frames/s, điều chỉnh độ sâu và hình ảnh phù hợp để hiển thị ảnh tốt nhất

● Hình ảnh cần thấy rõ nét các cấu trúc của cơ tim trên siêu âm

● Mặt cắt trục dọc thất trái chia làm 3 mức: đáy, giữa, mỏm

● Sử dụng Trackball và click vào 3 điểm nội mạc hay lớp giữa của cơ tim ở vị trí mỏm và 2 đáy thì phần mềm sẽ tự động chạy bao quanh lớp ngoại mạc cơ tim

● Số lượng điểm chọn bao nhiêu tùy thuộc vào góc của nội mạc

● Ở mặt cắt 3 buồng mỏm, chọn 3 điểm ở vị trí nội mạc 2 bên mép van

2 lá và mỏm tim

● Sau đó chúng ta có thể chỉnh đường viền (border zone) cho đúng nhất

● Vùng khảo sát (ROI) ở vị trí nội mạc cơ tim vào thời điểm cuối tâm thu[54]

● Dấu “mắt bò” đánh giá các các phân vùng khi ta khảo sát xong các mặt cắt trục dọc từ mỏm 3 buồng, 4 buồng, 2 buồng và trục ngắn: đáy tim, giữa và mũi sau đó phần mềm sẽ tự tính ra kết quả [74]

● Giá trị bình thường của các thông số chỉ số sức căng cơ tim theo hiệp hội tim mạch Châu Âu và hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ [78]: GLS -18% đến -20%; GCS -20,9% đến -27,8%; GRS ≥ 40%

1.2.1.5 Siêu âm đánh dấu mô cơ tim bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

Chỉ số chỉ số sức căng (GLS) của thất trái được chi phối chủ yếu bởi lớp dưới nội mạc Lớp dưới nội mạc là lớp dễ bị tổn thương nhất, đau thắt ngực ổn định nguyên nhân chính được chỉ định siêu âm đánh dấu mô cơ tim cho thấy

có sự giảm chỉ số sức căng theo trục dọc ở bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng trong dự đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ [51] Chỉ số sức căng cơ tim theo trục dọc GLS >-18% cho thấy tổn thương động mạch vành đáng kể bệnh nhân đau thắt ngực ổn định với độ nhạy 91,1% và độ đặc hiệu 63% [26] Theo Radwan và Husan cho thấy sự giảm chỉ số sức căng song song với sự gia tăng

số lượng tổn thương động mạch vành bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, đồng thời có mối tương quan thuận giữ GLS và EF với hệ số tương quan 0,33 với p

< 0,005[66], chỉ số sức căng cơ tim theo trục dọc đánh giá rối loạn chức năng tâm thu thất trái mà còn phát hiện sớm được bệnh động mạch vành và cơ tim còn sống [51]

1.2.2 Một số yếu tố liên quan giữa chỉ số chỉ số sức căng thất trái bằng siêu

âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

1.2.2.1 Liên quan các yếu tố nguy cơ tim mạch với chỉ số chỉ số sức căng thất trái

Mặc dù di truyền có ảnh hưởng tạo thuận lợi cho sự hình thành và phát triển bệnh, nhưng đa số các bất thường liên quan đến XVĐM đều là mắc phải

và có thể ngăn ngừa được

Thay đổi nhiều YTNC sẽ tạo ra một hiệu quả hiệp đồng làm giảm các biến cố tim mạch Qua nhiều công trình nghiên cứu, những yếu tố sau đây đã được công nhận là YTNC của BMV

YTNC có thể thay đổi được: (1) Rối loạn chuyển hóa lipid, (2) Đái tháo đường, (3) Tăng huyết áp, (4) Hút thuốc lá, (5) Giảm HDL-c, (6) Béo phì kiểu nam

YTNC không thể thay đổi được: (7) Giới nam, (8) Tuổi, (9) Tiền sử gia đình có người bị BMV sớm, (10) Nhân cách típ A, (11) Tiền sử có bệnh mạch máu não hoặc bệnh mạch máu ngoại biên [2]

Tuy nhiên, có những trường hợp bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ nêu trên nhưng vẫn bị bệnh động mạch vành Trong nghiên cứu gần đây khoảng 120.000 bệnh nhân, 15% bệnh nhân nam và 19% bệnh nhân nữ có bệnh ĐMV

mà không có các yếu tố nguy cơ kinh điển (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá) Vì vậy, đã xuất hiện nhiều công trình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ mới của bệnh ĐMV như: homocysteine, lipoprotein (a), các chất đánh dấu tình trạng viêm (hs-CRP, IL-6), các chất đánh dấu chức năng tiêu sợi huyết (fibrinogen, t-PA, D-Dimer, PAI-1) [47], [63]

Theo Nabila Soufi Taleb Bendiab và cộng sự nghiên cứu GLSowr bệnh nhân tăng huyết áp có phân suất tống máu bảo tồn cho thấy chỉ số sức căng toàn

bộ thất trái trên nhóm THA và ĐTĐ type 2 là -16,3 ± 3,1% thấp hơn nhóm chứng [70] Trong báo cáo gần đây cũng cho thấy là các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá có liên quan đến giảm chỉ số sức căng cơ tim [16]

1.2.3 Liên quan nhánh động mạch vành bị tổn thương với chỉ số sức căng thất trái

Bệnh mạch vành ảnh hưởng đến cả chức năng theo vùng lẫn chức năng toàn bộ thất trái Siêu âm đánh dấu mô cho thấy có nhiều ưu điểm trong đánh giá chức năng theo vùng và chức năng thất trái toàn bộ Có thể phát hiện tổn thương thiếu máu ở giai đoạn sớm trong khi đánh giá chức năng tim bằng các phương pháp khác vẫn chưa ghi nhận bất thường Siêu âm đánh dấu mô tăng khả năng phát hiện vùng thiếu máu cơ tim Mặc dù tất cả các chỉ số sức căng theo trục dọc, theo chu vi và xuyên thành đều bị ảnh hưởng do thiếu máu cơ tim nhưng chỉ số sức căng theo trục dọc luôn có những biến đổi ở giai đoạn

sớm nhất do ảnh hưởng thiếu máu của các sợi cơ lớp nội mạc giai đoạn sớm nhất Giảm chỉ số sức căng tâm thu theo trục dọc sẽ xuất hiện sớm trước khi xuất hiện các bất thường chức năng thất trái có thể nhìn thấy được, các nghiên cứu gần đây cho thấy siêu âm đánh dấu mô ở thời điểm co bóp sau tâm thu (post systolic contraction-PSC) tức là ngay sau khi van động mạch chủ đóng sẽ

là một chỉ điểm rất nhạy để đánh giá thiếu máu cơ tim [17], [52], [58] Giảm chỉ số sức căng STE-2D, giảm GLS, GRS, GCS liên quan đến vùng thiếu máu, chỉ số sức căng dày thất sau tâm thu được đánh giá qua Radial strain liên quan đến một nhánh động mạch vành hay nhiều nhánh tổn thương

Tuy nhiên ở liều dobutamine cao đỉnh xoắn và đỉnh vận tốc xoắn tăng lên rõ rệt ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành Thời gian tới đỉnh tháo xoắn giảm rõ và đây là chỉ số có giá trị dự báo bệnh động mạch vành Mặc dù Strain theo trục dọc thất trái bị suy giảm đo sự giảm tưới máu của lớp nội tâm mạc, chỉ số sức căng xoay và xoắn của thất trái vẫn không thay đổi trong bệnh tim thiếu máu cục bộ [52]

1.2.4 Liên quan chức năng co bóp cơ tim với chỉ số sức căng thất trái

Bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn đánh giá bằng siêu âm 2D còn hạn chế, đánh giá sức căng cơ tim có vai trò ngày càng quan trọng theo sức căng toàn bộ theo trục dọc Lâm sàng nhận được nhiều thông số cụ thể hơn thông qua siêu âm STE [39] Đánh giá phân suất tống máu thất trái bình thường nhưng đã có rối loạn chức năng tâm thu thất trái do đó chức năng co bóp cơ tim còn bị hạn chế bởi kỷ thuật và bệnh lý thực thể việc đánh giá co bóp cơ tim bằng chỉ số sức căng ưu thế hơn trong đánh giá chức năng thất trái giúp phân tầng nguy cơ bệnh thiếu máu cơ tim không triệu chứng Sức căng toàn bộ thất trái cho chỉ số trung bình đánh giá rối loạn vận dộng vùng trong thì tâm thu [65], [71]

Một số nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng chỉ số sức căng cơ tim theo trục dọc, vận động xoắn của thất trái và chỉ số phân suất tống máu (EF) thất trái có mối tương quan chặt chẽ Nhưng chỉ số xoắn thất trái mô tả các biến đổi về huyết động trong khi chỉ số EF chỉ phản ánh sự suy giảm thể tích tống máu trong thì tâm thu Nghiên cứu đã sử dụng phương pháp đánh giá dP/dtmax- một chỉ số đánh giá huyết động xâm lấn tốt nhất đánh giá sự co bóp của thất trái- để chứng minh rằng vận động xoắn của thất trái có mối tương quan mạnh hơn so với EF (R=0,746 so với R=0,408) Điều này thể hiện vận động xoắn thất trái nói lên chức năng thất trái rõ hơn so với chỉ số tống máu thất trái EF, chỉ ra rằng sự dày lên của cơ tim theo chiều ngang đóng góp 15% và co ngắn lại theo chiều dọc chỉ đóng góp không quá 30% cho chỉ số tống máu EF và để đạt được

EF 60% cần đến cấu trúc đặc biệt của cơ tim để tạo nên một lực xoắn tống máu Vận động xoắn của thất trái không chỉ thể hiện khả năng co bóp của thất trái

mà còn liên quan chặt với quá trình tái cực của thất trái Sự dẫn truyền điện trong các tế bào cơ tim phụ thuộc vào cấu trúc xoắn của cơ tim, nó tạo nên sự không đồng hướng trong dẫn truyền Vì vậy, đánh giá vận động xoắn của thất trái giúp chúng ta hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của suy tim [48]

SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

1.3.1 Thay đổi phân suất co bóp cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua

da

Theo nghiên cứu K Chibini sự thay đổi phân suất tống máu bệnh nhân trước và sau can thiệp ĐMV theo dõi sau 24 giờ, sau 1 tuần trước PCI EF 42,3±10,1% sau PCI theo dõi sau 24h EF(%) là 44,5±11,08% và sau 1 tuần 47,85±11,79% với p<0,001[41] Nghiên cứu Sodiqur Rifqi và cộng sự nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có BMV, đánh giá kết quả siêu âm tim trước và sau can

thiệp động mạch vành qua da, EF (%) trước can thiệp 43,2±11,0%, sau can thiệp 45,6±11,7%, p<0,001 [69] Trong nghiên cứu Misato Chimuravà cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tim trước và sau can thiệp động mạch vành qua da, đánh giá chỉ số sức căng cơ tim toàn bộ nhóm trước PCI GLS -12,4±4,1% so với sau PCI là -14,5±4,1%, p<0,001 [25]

1.3.2 Thay đổi chỉ số sức căng cơ tim theo trục dọc sau can thiệp động mạch vành qua da

Năm 2019, nghiên cứu Misato Chimura Nhật Bản trên 70 bệnh nhân bệnh mạch vành mạn theo dõi sau can thiệp động mạch vành qua da 9 tháng cho thấy có sự thay đổi rõ chức năng co bóp cơ tim thất trái đối tượng được can thiệp ĐMV thông qua đánh giá chỉ số sức căng cơ tim toàn bộ nhóm trước PCI GLS -12,4±4,1% so với sau PCI là -14,5±4,1%, p< 0,001 [25]

Liang H, Telika và cộng sự nghiên cứu 61 bệnh nhân đau thắt ngực đã được chẩn đoán bằng phương pháp chụp động mạch vành và phân làm 2 nhóm: nhóm 1 có hẹp >70% ở một trong 3 nhánh ĐMV chính, nhóm 2 có hẹp<50% ở

cả 3 nhánh ĐMV, các tác giả đã thấy tuy không có sự khác biệt nào về chức năng tim giữa 2 nhóm trên siêu âm tim thường quy nhưng trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim lại có sự khác nhau rõ rệt Cụ thể: Strain rate tâm thu (sSR) và đầu tâm trương (eSR) ở nhóm bệnh thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm bình thường Kết hợp giữa 2 chỉ số sSR và eSR với giá trị cut off lần lượt là

- 0,85 s-1và -0,96s-1 cho phép chẩn đoán có hẹp >70% ĐMV với độ nhạy là 92% Độ đặc hiệu cao nhất (93%) đạt được với giá trị đỉnh Strain rate đầu tâm trương (eSR) [46]

Một báo cáo đăng trên tạp chí Cicurlation vào năm 2006, Tanaka và cộng

sự cũng đã báo cáo những kết quả tương tự Trên 22 bệnh nhân đau thắt ngực

ổn định có chỉ số vận động vùng thất trái bình thường nhưng kết quả chụp ĐMV cho thấy có hẹp đáng kể (>70%) ở một trong 3 nhánh lớn, các tác giả đã nhận

thấy mặc dù chỉ số vận động vùng bình thường nhưng đỉnh strain tâm thu và strain rate đầu tâm trương ở những vùng cơ tim bị thiếu máu thấp hơn một cách

có ý nghĩa so với những vùng cơ tim không bị thiếu máu [72]

Theo K Chbini và cộng sự cho thấy hồi phục thất trái sớm sau can thiệp động mạch vành bằng đánh giá chỉ số chỉ số sức căng thất trái theo trục dọc toàn bộ tốt hơn đánh giá phân suất tống máu cho thấy sự tương quan cải thiện GLS trong tái tưới máu động mạch vành liên thất trước [41] Nghiên cứu Misato cho thấy cải thiện rõ chức năng thất trái bằng đánh dấu mô cơ tim theo trục dọc đối bệnh nhân mạch vành mạn sau khi can thiệp mạch vành [25]

CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

1.4.1 Các công trình nghiên cứu ngoài nước

Năm 2014, nghiên cứu sự tương quan của STE ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định của Shaimaa Moustafa và cộng sự nghiên cứu trên 200 bệnh nhân kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số sức căng toàn

bộ thất trái theo trục dọc giữa bệnh nhân có động mạch vành bình thường 20,1±0,8%, một nhánh động mạch vành là -18,34±2,5% (độ nhạy 90% độ chuyên 95,1% điểm cắt cut off -18,44, AUC 0,954), hai nhánh động mạch vành

-là -16,14±2,8 (độ nhạy 90% độ chuyên 88,9%, cut off -17,35 AUC 0,954) và

ba nhánh ĐMV là -14,8±2,12% (độ nhạy 63% độ chuyên 72,2%, cut off -15,33 AUC 0,681)[56] Năm 2013 nghiên cứu tác giả Tor và cộng sự phân tích STE trên siêu âm 2D cho thấy cải thiện chẩn đoán bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, nghiên cứu 296 bệnh nhân bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường được siêu âm STE và chụp mạch vành khảo sát 18 vùng

cơ tim cho thấy bệnh nhân hẹp động mạch vành >70% hẹp một nhánh chiếm

107 trường hợp GLS (-17,1±2,5% so với BN không hẹp động mạch vành -18,8±2,6% p< 0,001) [19]

Nghiên cứu Zuo và cộng sự siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân ĐMV đái tháo đường kết quả GLS (-16,65 ± 2,29% so với -17,32 ± 2,27%,

p <0.05) cut off -18,35% độ nhạy 78,8 % độ chuyên 77,5% ở bệnh nhân có ĐMV không có đái tháo đường còn bệnh nhân có ĐMV và đái tháo đường GLS (cutoff: -17,15%; độ nhạy 61,1%, độ chuyên 52,9%) Năm 2016, nghiên cứu

đa trung tâm Kevin Lion và cộng sự trên 1385 bệnh nhân phát hiện hẹp ĐMV bằng siêu âm STE cho thấy tuổi trung bình nghiên cứu 59,9 tuổi EF= 61,1% trong đó tăng huyết áp 54,9% đái tháo đường 20,9%, cho thấy bệnh nhân có hẹp động mạch vành độ nhạy 74,4%, độ chuyên 72,1 %, giá trị trung bình có hẹp động mạch vành sức căng trục dọc -16,5% (-15,8% đến -17,3%, độ tin cậy 95%) nhóm không hẹp động mạch vành -19,7% (95% CI,-18.8% đến -20,7%) [49]

Nghiên cứu STE dự đoán bệnh nhân hẹp ĐMV của Hanan khoảng 80 bệnh nhân cho thấy GLS giảm rõ ở nhóm hẹp động mạch vành (-11,86± 2,89%

so với -18,65 ±0,79%, p<0.0001) điểm cut off -15.6% (AUC 0,88; 95% KTC 0,78-0,96 p<0,0001) độ nhạy 93,1% độ chuyên 81,8%[66] Năm 2018, Mustafa

có bệnh nhân đau thắt ngực ổn định trên 79 bệnh nhân có 43 bệnh nhân ĐMV hẹp>70% (GLS -18,2+2,4% với không hẹp GLS -22,2±2,2% p <0,001) [77]

Năm 2020, nghiên cứu Prashant và cộng sự, về tương quan giữa STE và chụp mạch vành bệnh nhân đau thắt ngực ổn định nghiên cứu 80 bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường được chụp mạch vành khi bệnh nhân có chỉ định theo khuyến cáo Kết quả cho thấy GLS (-16,1±2,6% so bệnh nhân không

có hẹp ĐMV -19,4±2,2 % với p < 0,0001) Cut off -18,05% (độ nhạy 81,8% độ chuyên 85%) [15]

1.4.2 Các công trình nghiên cứu trong nước

Năm 2014, Nghiên cứu Đỗ Phương Anh đánh dấu mô cơ tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau điều trị tái tưới máu [1]

Năm 2015, nghiên cứu Phùng Thị Lý về giá trị phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim dự đoán tắc động mạch vành bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có phân suất tống máu bảo tồn [7]

Năm 2018, nghiên cứu của Phạm Thị Hằng Hoa về khảo sát đặc điểm chỉ số căng dọc thất trái trên 2D đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực

ổn định kết quả cho thấy chỉ số căng dọc thất trái toàn bộ trung bình -17,6±3,1,

có sự liên quan giữa số nhánh động mạch vành tổn thương với chỉ số căng dọc thất trái[5]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhập vào Khoa Tim Mạch Bệnh Viện Đa Khoa Kiên Giang từ tháng 5/2021 đến tháng 6/2022 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTNÔĐ

Bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định có chỉ định chụp động mạch vành và được can thiệp động mạch vành chỉ định theo khuyến cáo Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2019 [42]

Tuổi từ ≥ 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có tiền sử can thiệp mạch vành, phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Hội chứng mạch vành cấp

Hẹp hở van tim

Rung nhĩ, các rối loạn nhịp tim khác

Bệnh nhân có chất lượng hình ảnh siêu âm không rõ nét

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, từ chối chụp mạch vành

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Thực hiện nghiên cứu tại Bệnh Viện Đa Khoa Kiên Giang từ tháng 5 năm 2021 đến tháng 06 năm 2022

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu

• Trong nghiên cứu Misato Chimuravà cộng sự: đánh giá kết quả siêu âm tim trước và sau can thiệp động mạch vành qua da, thông qua đánh giá chỉ số sức căng cơ tim toàn bộ nhóm trước PCI GLS -12,4±4,1% so với sau PCI là -14,5±4,1%, p< 0,001[25]

• Từ đó tính được hệ số ảnh hưởng ES (effect size) =0,512 Chọn hằng số C= (𝑧𝛼/2+ 𝑧𝑏)2 liên quan do sai lầm loại 1 là 7,85 (α = 0,05 Power=0,8) được xác định bởi luật phân phối chuẩn tra bảng ta có

• Thay vào công thức n= 30 chúng tôi tăng cỡ mẫu lên nhằm giảm sai số

và tăng độ tin cậy nghiên cứu hơn nên lấy gấp đôi n = 60

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

Mô tả đặc điểm chung dân số nghiên cứu về tuổi, giới và các yếu tố nguy

cơ đi kèm của bệnh nhân:

- Giới: phân thành 2 nhóm nam và nữ

- Tuổi: tính bằng năm điều tra-năm sinh Phân nhóm tuổi được chia thành nhóm ≤49 tuổi, 50-69 và ≥70 tuổi

- BMI: tính giá trị trung bình = Cân nặng(kg)

- Hút thuốc lá: chia hai nhóm có hút và không hút theo tiêu chuẩn của nghiên cứu COMMIT (Community Intervention Trial)

Bệnh nhân hiện là người đang có hút thuốc lá và đã hút ít nhất 100 điếu trở lên được xem là người có hút thuốc lá

Người bệnh chưa bao giờ hút thuốc lá hoặc có hút nhưng đã nghỉ hút ít nhất là 5 năm gần lại đây được xem là người không hút thuốc lá

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm: chia 2 nhóm có và không Gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm đối với nam<55 tuổi, đối với nữ <65 tuổi

2.2.4.2 Chỉ số sức căng dọc thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

- Đái tháo đường: có và không Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn năm

2017 của Hội đái tháo đường Mỹ (ADA) khi thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn sau[14]

• Đã được chẩn đoán ĐTĐ và đang dùng thuốc điều trị

- Thừa cân-béo phì: có và không Tiêu chuẩn đánh giá thừa cân-béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người châu Á theo WHO 2000: thừa cân-béo phì khi BMI ≥23 kg/m2

- Tổn thương động mạch vành:

• Có tổn thương thân chung

• ĐM liên thất trước đơn thuần (LAD)

• ĐM mũ đơn thuần (LCx)

• ĐM vành phải đơn thuần (RCA)

• Tổn thương 2 thân (LAD và RCA)

• Tổn thương 2 thân (LAD và LCx)

• Tổn thương 2 thân (LCx và RCA)

• Tổn thương 3 thân ĐM

- Phân độ THA theo Hiệp Hội Tim Mạch Việt Nam[8] được trình bày bảng 2.1 sau đây:

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp

Phân loại/ độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Độ 1

Độ 2

Độ 3

140-159 160-179

≥180

90-99 100-109

≥110

- Rối loạn lipid máu: có và không Theo khuyến cáo hiệp hội tim mạch Canada 2021 điều trị rối loạn lipid máu[64] khi có một trong các bất thường được trình bày bảng 2.2 sau đây:

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu

Cholesterol máu ≤5,2mmol/l >5,2mmol/l

Triglycerid máu ≤1,7mmol/l >1,7mmol/l

HDL-C máu ≥1,03mmol/l nam

≥1,29mmol/l nữ

<1,03mmol/l nam

<1,29mmol/l nữ LDL-C máu ≤1,4mmol/l >1,4mmol/l

- Phân suất tống máu[37] :

• EF- Teicholz (%)

• EF- Simpson (%)

Phân suất tống máu giảm LVEF ≤40%

Phân suất tống máu giảm nhẹ LVEF 41-49%

Phân suất tống máu bảo tồn LVEF ≥ 50%

2.2.4.3 Thay đổi các chỉ số chỉ số sức căng thất trái bằng siêu âm đánh dấu

mô cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau can thiệp động mạch vành qua da

Tiêu chuẩn thành công của thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV qua da thành công khi có đủ các tiêu chuẩn sau[45]:

- Đánh giá kết quả chụp mạch vành và can thiệp động mạch vành[42],[59]:

chụp ĐMV có hẹp ≥70% khẩu kính lòng mạch ít nhất 1 nhánh ĐMV hoặc hẹp ≥50% thân chung (khuyến cáo mức độ IA)

- Hẹp >50% đoạn gần LAD (khuyến cáo mức độ IA)

- Tổn thương hẹp nhiều không đáp ứng điều trị nội khoa (khuyến cáo mức độ IA)

- Đường kính lòng mạch không hẹp tồn lưu hoặc mức hẹp < 20%

- Không bóc tách thành ĐMV có ý nghĩa

- Dòng chảy trong lòng ĐMV TIMI mức độ 3

- Không có huyết khối lấp đoạn xa của động mạch vành thủ phạm Thành công về mặt lâm sàng: Bệnh nhân hết đau ngực và các dấu hiệu thiếu máu cơ tim

- Bệnh nhân được siêu âm tim theo dõi đánh giá chức năng tâm thu thất trái GSL trước can thiệp động mạch vành, sau can thiệp động mạch vành ba tháng[69]

- So sánh số nhánh động mạch vành hẹp: một nhánh, hai nhánh, ba nhánh, vị trí tổn thương động mạch vành theo giải phẫu

- Đánh giá siêu âm 2D và siêu âm đánh dấu mô cơ tim:

GLS: Chỉ số sức căng toàn bộ thất trái theo trục dọc trình bày giá trị trung bình và độ lệch chuẩn so trước và sau can thiệp

GLS 2 buồng (%), GLS 3 buồng (%), GLS 4 buồng (%), số vùng giảm sức căng được phân 17 đoạn

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh sử, tiền sử bản thân và gia đình, thăm khám lâm sàng, đồng thời thực hiện các xét nghiệm:

• Xét nghiệm máu: công thức máu, đường huyết, ure, creatinine, điện giải

đồ, bilan lipid

• Đo điện tâm đồ, chụp X-quang ngực thẳng, siêu âm tim

• Siêu âm tim:

Kỹ thuật siêu âm Doppler tim của bệnh nhân theo qui trình thống nhất của Hội Siêu âm Hoa Kỳ trên máy siêu âm tim

Bệnh nhân được giải thích về mục đích của siêu âm tim

Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: nghiêng trái 900 so với mặt giường khi thăm

dò các mặt cắt cạnh ức trái, nghiêng trái 300 - 400 khi thăm dò các mặt cắt ở mỏm tim, hai tay để cao lên phía đầu để làm rộng thêm các khoang liên sườn Siêu âm tim M-mode:

Đo phân suất tống máu thất trái

Cách tính:

EF= (EDV- ESV)/EDV

EF (ejection fraction): phân suất tống máu

EDV (end diastolic volume): Thể tích cuối tâm trương

ESV (end systolic volume): Thể tích cuối tâm thu

Tính phân suất tống máu thất trái bằng phương pháp Simpson

Theo khuyến cáo của hội Siêu âm Tim Châu Âu 2015: