TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHAN THỊ NGỌC DIỄM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA LACTATE MÁU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM TỪ 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ:
Trong đó: n: cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý
Z: mức tin cậy mong muốn là 95% → Z=1,96 d: là sai số có thể chấp nhận được, chọn d=0,07
p: tỷ lệ bệnh nhi nhiễm trùng huyết có lactate tăng, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bảo Ngọc là 93,2% Do đó chọn p=0,932 [23]
Thay vào công thức trên ta tính được nP bệnh nhi
Thực tế chọn được 60 bệnh nhi
Tại Khoa Hồi sức Tích cực chống độc, Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, quá trình lấy mẫu được thực hiện thuận tiện nhằm đảm bảo công tác nghiên cứu diễn ra hiệu quả Tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chí chọn mẫu đều được chọn lựa một cách dễ dàng để phục vụ nghiên cứu Quá trình này giúp đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy của dữ liệu thu thập trong suốt thời gian nghiên cứu tại đơn vị.
2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Giới tính: được chia thành 2 nhóm:
- Tuổi: được xác định theo số năm sinh dương lịch của đối tượng nghiên cứu, chia thành 3 nhóm:
- Địa chỉ: chia thành 2 nhóm:
+ Thành thị: phường, quận, thị xã, thành phố;
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
* Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
- Thân nhiệt: thân nhiệt bệnh nhân tính bằng độ C Chia thành 3 nhóm:
- Nhịp thở: số lần thở/phút Chia thành 3 nhóm:
+ Tăng (nhịp thở cao hơn giá trị bình thường);
+ Bình thường (nhịp thở bình thường của với trẻ 60 tháng là 12-30 lần/phút);
+ Giảm (nhịp thở thấp hơn giá trị bình thường)
- Nhịp tim: số lần đập/phút Chia thành 3 nhóm:
+ Tăng (nhịp tim cao hơn giá trị bình thường);
+ Bình thường (nhịp tim bình thường của với trẻ 60 tháng là 70-110 lần/phút);
+ Giảm (nhịp tim thấp hơn giá trị bình thường)
- Kiểu mạch: chia thành 2 kiểu mạch:
Mạch không bắt được thường xảy ra khi dùng đầu các ngón tay (ngón hai, ba, bốn) để cảm nhận các điểm bắt mạch như rãnh động mạch quay, mạch bẹn, mạch thái dương, mạch cảnh, mạch mu chân, hoặc mạch chày sau Hiện tượng này cho thấy không có dòng máu chảy qua các mạch này hoặc mạch bị yếu, cản trở việc bắt mạch chính xác Việc xác định chính xác các vị trí bắt mạch là kỹ năng quan trọng trong khám lâm sàng, giúp chẩn đoán các vấn đề về tuần hoàn máu Đặc biệt, không bắt được mạch ở những điểm như mạch mu chân hoặc mạch chày sau có thể liên quan đến các bệnh lý mạch máu hoặc tổn thương mạch.
- Thời gian đổ đầy mao mạch (giây): là thời gian cần thiết để một vùng da ở ngoại biên lấy lại màu ban đầu sau khi bị đè nén [20], [46] Cách khám: đè nén ngón tay thứ hai (tay trái hoặc tay phải) trong 3 giây để làm trắng giường móng tay, thả ra và đo thời gian cần thiết để lấy lại màu ban đầu, chia làm 3 nhóm:
- Huyết áp: chia thành 2 nhóm: nhóm huyết áp giảm và nhóm không đo được Tiêu chuẩn giảm huyết áp tính theo từng nhóm tuổi như sau [27]:
+ Trẻ 1 tuổi - 10 tuổi: HATT 5 giây, thiểu niệu khi thể tích nước tiểu 50% để duy trì SpO2
+ Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở [8]
- Rối loạn chức năng thần kinh:
+ Trẻ có thang điểm Glasgow ≤11 điểm hoặc + Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó [45]
- Rối loạn chức năng cầm máu: khi kết quả tiểu cầu 2 [45]
- Rối loạn chức năng thận: rối loạn chức năng thận khi nồng độ creatinin
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định giới hạn trên theo tuổi để chẩn đoán rối loạn chức năng thận Cụ thể, nhóm trẻ 26 mEq/L và giảm khi HCO3
+ BE (BEecf): kiềm dư trong dịch ngoại bào Giá trị bình thường 0 ±2 mEq/L [27]
- PaO2/FiO2: đánh giá tình trạng oxy hóa máu gồm 2 nhóm ≤300 và >300.
- Đường huyết (mmol/L): lượng đường trong máu tĩnh mạch được xác định bằng máy sinh hóa
- Rối loạn đông máu, được chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và xét nghiệm với số lượng tiểu cầu 100G/L= 0 điểm; 50-100G/L = 1 điểm;
D-Dimer: không tăng = 0 điểm; tăng vừa = 2 điểm; tăng cao 3 điểm
PT: kéo dài 6 giây = 2 điểm
Fibrinogen: >1G/L = 0 điểm; 5 giây, thiểu niệu khi thể tích nước tiểu 50% để duy trì SpO2
+ Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở [8]
- Rối loạn chức năng thần kinh:
+ Trẻ có thang điểm Glasgow ≤11 điểm hoặc + Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó [45]
- Rối loạn chức năng cầm máu: khi kết quả tiểu cầu 2 [45]
- Rối loạn chức năng thận: rối loạn chức năng thận khi nồng độ creatinin
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định giới hạn trên theo tuổi để phân loại rối loạn chức năng thận, với nhóm trẻ sơ sinh (26 mEq/L và giảm khi HCO3
+ BE (BEecf): kiềm dư trong dịch ngoại bào Giá trị bình thường 0 ±2 mEq/L [27]
- PaO2/FiO2: đánh giá tình trạng oxy hóa máu gồm 2 nhóm ≤300 và >300.
- Đường huyết (mmol/L): lượng đường trong máu tĩnh mạch được xác định bằng máy sinh hóa
Rối loạn đông máu được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm huyết học, bao gồm số lượng tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm³, kéo dài prothrombin time (PT), kéo dài thời gian activated partial thromboplastin time (aPTT), và giảm nồng độ fibrinogen Bệnh được phân thành hai nhóm chính dựa trên đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, nhằm xác định chính xác nguyên nhân và hướng điều trị phù hợp.
- Đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation : DIC) là một hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu mất tính khu trú, bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân, gây lắng đọng fibrin, hình thành huyết khối, nhất là ở các vi mạch ở nhiều cơ quan trong cơ thể dẫn tới tính trạng tắc mạch và xuất huyết [9] Chẩn đoán xác định: hiện tại ở Việt Nam, theo quyết định của Hội nghị khoa học toàn quốc về Đông máu ứng dụng lần thứ VI, chẩn đoán DIC được áp dụng theo tiêu chuẩn do Hiệp hội cầm máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) đề xuất; cụ thể:
+ Trên lâm sàng có một bệnh lý có thể gây DIC;
+ Xét nghiệm: đánh giá qua thang điểm:
Số lượng tiểu cầu: >100G/L= 0 điểm; 50-100G/L = 1 điểm;
D-Dimer: không tăng = 0 điểm; tăng vừa = 2 điểm; tăng cao 3 điểm
PT: kéo dài 6 giây = 2 điểm
Fibrinogen: >1G/L = 0 điểm; 0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của bệnh nhi tăng hoặc giảm theo các đặc điểm như thân nhiệt cao hơn bình thường (54,1%) so với bình thường (39,1%), không bắt được mạch (60,0%) so với kiểu mạch nhẹ (47,3%), cần hỗ trợ thở (50,0%) so với tự thở (33,3%), phản xạ ánh sáng yếu/kém (75,0%) so với phản xạ ánh sáng bình thường (46,4%) Bệnh nhi có đường vào sốc nhiễm khuẩn qua tiêu hóa còn có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với các đường khác (43,2% so với 56,5%) Tuy nhiên, tất cả các khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05) Theo nghiên cứu của Trần Minh Điển, bệnh nhi bị suy hô hấp phải đặt nội khí quản hoặc đo huyết áp không đo được có nguy cơ tử vong cao hơn rõ rệt.
Mối liên quan giữa thời gian từ lúc khởi phát đến lúc vào viện với kết quả điều trị
Trong nghiên cứu, tỷ lệ tử vong của bệnh nhi có thời gian từ lúc khởi phát đến lúc vào viện sau 24h (51,1%) cao hơn bệnh nhi có thời gian trước 24h (40,0%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
4.3.2.3 Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhi với kết quả điều trị
Mối liên quan giữa các chỉ số huyết học, procalcitonin với kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi có tiểu cầu giảm (68,2%) cao hơn so với các bệnh nhi có tiểu cầu bình thường hoặc tăng (36,8%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,019) Ngoài ra, không phát hiện được mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa các chỉ số Hct, Hb, bạch cầu, procalcitonin và kết quả điều trị (p>0,05) Cụ thể, tỷ lệ tử vong của bệnh nhi có Hct >30% thấp hơn (42,9%) so với bệnh nhi có Hct ≤30% (61,1%), tỷ lệ tử vong của bệnh nhi có Hb >10g/dl cao hơn so với các bệnh nhi có Hb ≤10g/dl (47,8% so với 50,0%), tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi có bạch cầu tăng cao hơn so với các trường hợp bạch cầu bình thường hoặc giảm (48,5% so với 48,1%), và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi có procalcitonin tăng thấp hơn so với các bệnh nhi có procalcitonin bình thường (48,1% so với 50,0%). -**Sponsor**Looking to refine your article and ensure it's SEO-friendly? Focus on the key finding that "mortality rate of pediatric patients with thrombocytopenia (68.2%) was significantly higher than those with normal/increased platelets (36.8%), with a statistically significant difference of p=0.019." Emphasize this strong correlation in your rewritten paragraph For deeper insights into clinical nutrition and its impact on patient outcomes, consider a [1 Year Subscription: European Journal of Clinical Nutrition](https://pollinations.ai/redirect-nexad/vd1x5bHk), where you'll find peer-reviewed research on nutritional interventions Understanding the latest advancements can help you contextualize your research and strengthen your arguments By accessing international studies, you can discover how nutritional strategies affect disease management and health promotion.
Mối liên quan giữa các chỉ số rối loạn đông máu với kết quả điều trị
Các chỉ số Dimer tăng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhi (56,9%) so với nhóm có Dimer bình thường, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,002) Mặc dù tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi có PT tăng (51,5%) cao hơn so với nhóm bình thường (44,4%), nhưng sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05) Không phát hiện được mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa các chỉ số APTT, Fibrinogen và tỷ lệ tử vong (p>0,05) Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng, các chỉ số rối loạn đông máu như PT >70%, APTT kéo dài có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn, trong khi Fibrinogen giảm ít ảnh hưởng tới tiên lượng tử vong Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, cỡ mẫu còn hạn chế, nên các kết quả cần được mở rộng và phân tích sâu hơn trong các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác định rõ hơn vai trò của các chỉ số rối loạn đông máu trong dự báo tử vong ở bệnh nhi.
Mối liên quan giữa pH, BE, PaO2/ FiO2 với kết quả điều trị
Kết quả khảo sát cho thấy, tỷ lệ tử vong ở trẻ có pH giảm chiếm 67,9%, cao hơn so với 30,0% ở trẻ có pH bình thường, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,013) Tuy nhiên, không có mối liên quan đáng kể giữa các yếu tố như BE hay PaO2/ trong quá trình đánh giá tình trạng của các bệnh nhi.
Giá trị tiên lượng của lactate máu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn
Qua kết quả nghiên cứu 60 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhi có nhiệt độ >38,5 o C chiếm 55,0%, tăng nhịp thở là 88,3% và tăng nhịp tim là 78,3%; thời gian đổ đầy mao mạch từ 3-4 giây chiếm 75,0% Có huyết áp tâm thu giảm chiếm 40,0%; tri giác hôn mê chiếm 51,7% và rối loạn chiếm 45,0% Tỷ lệ đối tượng có hỗ trợ hô hấp là 90% Đường vào ổ nhiễm trùng bằng đường tiêu hóa là 61,7%; đường hô hấp là 27,1% và thần kinh trung ương là 6,7% Rối loạn chức năng đa cơ quan chiếm 96,7%
Trong nghiên cứu, có đến 70,0% trẻ em có hematocrit (Hct) trên 30%, và 76,7% có hemoglobin (Hb) trên 10g/dl, cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có mức độ thiếu máu nhẹ đến trung bình khá phổ biến Tăng bạch cầu và tiểu cầu lần lượt chiếm 55,0% và 30,0%, phản ánh sự phản ứng viêm và quá trình tạo huyết mới trong cơ thể bệnh nhi Tỷ lệ bạch cầu non ≤10% đạt 75,0%, giúp phân biệt các dạng viêm nhiễm cấp hoặc mãn tính Ngoài ra, mức CRP tăng cao, chiếm 75,0%, và PCT tăng cao tới 89,7%, là các chỉ số chỉ điểm viêm nhiễm nghiêm trọng, hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhi.
15,6% và pH giảm chiếm 43,8%; PaCO 2 giảm chiếm 83,4%; PaO 2 tăng chiếm 80,0%; BE≤-5 chiếm 88,3%; PaO 2 /FiO2 ≤300 chiếm 50,0% Đường huyết giảm chiếm 25,0%; urê tăng chiếm 60,0%; creatinin tăng chiếm 96,7% Rối loạn đông máu là 81,7% Cấy máu dương tính là 25,0%
2 Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan
Bệnh nhi khỏi bệnh chiếm 51,7% và tử vong chiếm 48,3% Trong số tử vong, bệnh nhi tử vong sau 24h chiếm 65,5%
Bệnh nhi có tiểu cầu giảm có tỷ lệ tử vong cao gấp 7,5 lần bệnh nhi có tiểu cầu tăng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,006 Có liên quan giữa Dimer với kết quả điều trị tăng (p=0,002), bệnh nhi có giá trị Dimer tăng có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm bình thường, bệnh nhi có pH máu giảm có tỷ lệ tử vong cao gấp 4,52 lần bệnh nhi có pH máu bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p