Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung tâm an giang 2018 2019

Tình trạng này sẽ gây tử vong trừ khi bệnh nhân được điều trị thay thế thận bằng các biện pháp như thận nhân tạo, lọc màng bụng liên tục ngoại trú, ghép thận [8].. Từ tháng 6 năm 2004, k

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS NGUYỄN NHƯ NGHĨA

CẦN THƠ – 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Huỳnh Trinh Trí

của quí thầy cô, quí đồng nghiệp, quí bạn bè đã tận tình giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến:

Ban Giám hiệu trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

Ban chủ nhiệm cùng quí thầy cô và cán bộ viên chức Bộ môn Nội trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Tập thể Bác Sĩ và Điều Dưỡng Khoa Nội Thận-Tiết niệu- Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc gửi đến TS.BS Nguyễn Như Nghĩa,

người thầy mẫu mực đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Chân thành cám ơn các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu và viết luận văn

Xin tỏ lòng biết ơn đến những bệnh nhân và gia đình đã hợp tác và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng chân thành biết ơn của tôi

Cần thơ, tháng 10 năm 2019

Huỳnh Trinh Trí

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………3

1.1 Bệnh thận mạn 3

1.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận ……4

1.3 Viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng……… … 11

1.4 Tình hình viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng…… ….…….19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 23

2.1 Đối tượng……… 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu ………23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu…… 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1.Đặc điểm chung bệnh nhân lọc màng bụng 36

3.2.Viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng……… 39

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng……… 42

4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân……… .………54 4.2 Viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng……… ….57 4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng……… ….61 4.4 Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc và biến đổi tính thấm màng bụng trước và sau viêm phúc mạc……… …… ….66

KẾT LUẬN……… ……74 KIẾN NGHỊ……… …… 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú CCPD Continuous Cycling Peritoneal Dialysis

Lọc màng bụng liên lục chu kỳ

Độ lọc cầu thận ISPD International Society for Peritoneal Dialysis

Hội thẩm phân phúc mạc thế giới KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes

Hội đồng cải thiện hiệu quả bệnh thận Hoa kỳ NIPD Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis

Lọc màng bụng cách quãng ban đêm NKF- KDOQI National Kidney Foundation-Kidney Disease

Outcomes Quality Initiatives Hội đồng Thận học Quốc gia Hoa kỳ

PET Peritoneal Equilibration Test

Xét nghiệm cân bằng màng bụng

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn……… ……… 4

Bảng 1.2 Thành phần các chất trong dịch lọc màng bụng … ………10

Bảng 1.3 Nguồn gây viêm phúc mạc……….………… …11

Bảng 1.4 Tác nhân gây viêm phúc mạc……… .…….12

Bảng 1.5 Biểu hiện lâm sàng của viêm phúc mạc……… …….12

Bảng 1.6 Chẩn đoán phân biệt dịch xả lọc màng bụng đục………… …13

Bảng 1.7 Phác đồ kháng sinh ngâm ổ bụng ……….15

Bảng 1.8 Tính thấm màng bụng……… ………17

Bảng 2.1 Phác đồ kháng sinh ngâm ổ bụng … 27

Bảng 2.2 Xếp loại tính thấm màng bụng……… 29

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính ……… ….36

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi ……… ……… 36

Bảng 3.3 Số lượng bệnh nhân phân bố theo nơi cư trú ……… ….37

Bảng 3.4 Thời gian lọc màng bụng theo tháng ……… …….37

Bảng 3.5 Mức độ giảm albumin ở bệnh nhân lọc màng bụng ……… … 37

Bảng 3.6 Đặc điểm về sinh hóa máu ở bệnh nhân lọc màng bụng …… …38

Bảng 3.7 Mức độ giảm protein ở bệnh nhân lọc màng bụng …… …… 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng …… …… 39

Bảng 3.9 Tỷ lệ viêm phúc mạc theo giới ……… ………….39

Bảng 3.10 Tỷ lệ viêm phúc mạc theo tuổi …… 40

Bảng 3.11 Tỷ lệ viêm phúc mạc theo nơi cư trú ……… ……… 40

Bảng 3.12 Tỷ lệ viêm phúc mạc theo thời gian ……… …… 41

Bảng 3.13 Tỷ lệ viêm phúc mạc theo mức độ giảm albumin ………… …41

Bảng 3.14 Dấu hiệu lâm sàng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng ………42

ở bệnh nhân viêm phúc mạc đợt 1……… … 43 Bảng 3.17 Đặc điểm vi sinh theo kháng sinh đồ

ở bệnh nhân viêm phúc mạc …… 44 Bảng 3.18 Tỷ lệ có vi khuẩn trong dịch màng bụng qua soi nhuộm gram

ở bệnh nhân viêm phúc mạc đợt 2, đợt 3, đợt 4, đợt 5……… …44 Bảng 3.19 Tỷ lệ có vi khuẩn trong dịch màng bụng qua nuôi cấy dịch màng

bụng ở bệnh nhân viêm phúc mạc đợt 2, đợt 3, đợt 4, đợt 5… 45 Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc đợt 1 ở các nhóm tế bào

dịch màng bụng …… 45 Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc đợt 2 ở các nhóm tế bào

dịch màng bụng ………46 Bảng 3.22 Tỷ lệ các chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân viêm phúc mạc

đợt 1 …….46 Bảng 3.23 Tỷ lệ các chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân viêm phúc mạc

đợt 2……… …….47 Bảng 3.24 Tỷ lệ các chỉ số huyết học ở bệnh nhân viêm phúc mạc

đợt 1……… ….47 Bảng 3.25 Tỷ lệ các chỉ số huyết học ở bệnh nhân viêm phúc mạc

đợt 2……… ………48 Bảng 3.26 Thời gian dịch màng bụng trong của điều trị viêm phúc mạc ….48 Bảng 3.27 Thời gian đáp ứng dịch trong của điều trị viêm phúc mạc

đợt 1……… 49 Bảng 3.28 Tỷ lệ đáp ứng điều trị kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân

viêm phúc mạc ……… ………49

Bảng 3.31 Đáp ứng điều trị viêm phúc mạc ở các nhóm tế bào

dịch màng bụng đợt 1……… ……51 Bảng 3.32 Tỷ lệ rút ống catheter trong điều trị viêm phúc mạc ……… … 51 Bảng 3.33 Tính thấm màng bụng trước viêm phúc mạc ……… …52 Bảng 3.34 Tính thấm màng bụng sau viêm phúc mạc ……… .52 Bảng 3.35 So sánh tính thấm màng bụng trước và sau viêm phúc mạc 53 Bảng 4.1 Tỷ lệ các loại màng bụng của các nghiên cứu……… 69

Sơ đồ 1.1 Phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm……… .……16

Sơ đồ 1.2 Đường cong PET của creatinine và glucose……… … 19

Hình 1.1 Các loại lỗ lọc của phúc mạc……… …… 6

Hình 1.2 Các giai đoạn trao đổi dịch……… … 8

Hình 1.3 Bộ catheter dùng để lọc màng bụng……… 9

Hình 1.4 Hệ thống túi đôi CAPD twinbag……… 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn, biểu hiện lâm sàng do tình trạng tích tụ các độc chất, nước và điện giải bình thường thải qua thận gây nên hội chứng urê huyết cao Tình trạng này sẽ gây

tử vong trừ khi bệnh nhân được điều trị thay thế thận bằng các biện pháp như thận nhân tạo, lọc màng bụng liên tục ngoại trú, ghép thận [8]

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú đã được triển khai tại Việt Nam từ năm

1998, nhưng không phát triển mạnh được vì tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc khá cao Từ tháng 6 năm 2004, kỹ thuật lọc màng bụng liên tục ngoại trú với túi đôi đã được thực hiện ở Việt Nam, làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm phúc mạc,

do đó lọc màng bụng liên tục ngoại trú đã phát triển mạnh cho đến nay và trở thành một trong ba phương pháp chính để điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [3]

Viêm phúc mạc là biến chứng chính của lọc màng bụng, chiếm tỷ lệ hàng đầu trong thất bại về kỹ thuật và là vấn đề sống còn trong lọc màng bụng, viêm phúc mạc chiếm 15% - 35% ở bệnh nhân lọc màng bụng [1]

Nghiên cứu của Võ Thị Kim Hoàng đánh giá hiệu quả thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú từ năm 2002 đến 2007 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho thấy tỷ lệ viêm phúc mạc là 25% [6]

Nghiên cứu của Trần Lê Quân khảo sát tỷ lệ viêm phúc mạc của bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm, năm 2009 có tỷ lệ viêm phúc mạc 0,357 đợt/bệnh nhân/năm, năm 2010

có tỷ lệ 0,481 đợt/bệnh nhân/năm, năm 2011 có tỷ lệ 0,575 đợt/bệnh nhân/ năm [11]

Các nghiên cứu đã cho thấy sau viêm phúc mạc có thể có sự thay đổi về

tỷ lệ các loại màng bụng, viêm phúc mạc gây tổn thương màng bụng, làm

thay đổi cấu trúc màng bụng từ đó làm thay đổi tính thấm và hiệu quả lọc của màng bụng [51], [57]

Tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, lọc màng bụng liên tục ngoại trú trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối đã bắt đầu triển khai vào năm 2010 Hiện nay đã có hơn 141 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú ở khoa nội thận Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang và có nhiều bệnh nhân bị viêm phúc mạc và một số biến chứng khác của lọc màng bụng cần phải nhập viện

điều trị, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài : “ Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang 2018-2019” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân suy thận mạn lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019

2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ở bệnh nhân suy thận mạn lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm

An Giang năm 2018-2019

3 Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc và biến đổi tính thấm màng bụng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc màng bụng sau viêm phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo dài trên 3 tháng:

- Dấu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều): Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumine creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ

>30mg/24giờ), bất thường cặn lắng nước tiểu, bất thường điện giải, các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận, bất thường về mô bệnh học thận, xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường, tiền căn ghép thận [9]

- Giảm độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng, có hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận [9]

1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Hoa kỳ NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận(ĐLCT)

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn Giai

1.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận

Điều trị thay thế được chỉ định khi độ lọc cầu thận dưới 15ml/phút hoặc trong những trường hợp có biến chứng: phù phổi cấp, tăng huyết áp kháng trị, thừa nước không đáp ứng với lợi tiểu, toan chuyển hóa nặng Có nhiều phương pháp điều trị thay thế thận như lọc máu bằng thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc (TPPM), ghép thận [51]

1.2.1 Phương pháp thận nhân tạo

Đây là phương pháp lọc máu bằng cách tạo ra một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích lấy đi những sản phẩm cặn bã và nước dư thừa nhờ các cơ chế khuếch tác, siêu lọc Nguyên tắc hoạt động của thận nhân tạo dựa vào hiện tượng khuếch tán phân tử đi từ nơi có nồng độ cao (máu bệnh nhân) sang nơi có nồng độ thấp (dịch lọc), máu và dịch sẽ đi ngược chiều nhau qua màng bán thấm Ngoài ra việc loại bỏ nước ra khỏi cơ thể cần đặt một áp lực âm ở phía đầu dịch lọc tạo ra một lực hút xuyên qua màng lọc kéo theo các chất thải hòa tan trong nước, giúp đào thải các chất tồn dư trong máu như urê, creatinin, cân bằng nước điện giải và kiềm toan Sự trao đổi các chất

hòa tan và nước giữa hai bên màng được thực hiện theo hai cơ chế cơ bản là khuyếch tán và siêu lọc [51]

103, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Việt Đức Từ đó đến nay đã có nhiều bệnh viện trên cả nước tiến hành ghép thận thành công và đã có hơn 1000 ca

ca ghép thận được thực hiện tại Việt Nam [4]

1.2.3.2.1 Giải phẫu của phúc mạc

Phúc mạc hay còn gọi là màng bụng là thanh mạc bao phủ khoang

bụng Màng bụng được chia thành hai phần: lá tạng che phủ ruột và các tạng

khác,và lá thành che phủ thành bụng Màng bụng có diện tích bề mặt gần bằng diện tích bề mặt cơ thể và thông thường dao động từ 01–02 m2 ở người lớn Bình thường, khoang ổ bụng chứa khoảng 100ml dịch sinh lý và có thể chứa tới 2 lít dịch LMB hay nhiều hơn mà không gây khó chịu hoặc ảnh hưởng chức năng hô hấp [1], [19]

1.2.3.2.2 Sinh lý của phúc mạc

Phúc mạc có khả năng hấp thu nhanh nhờ có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và diện tích bề mặt rộng nên khi đưa dịch lọc màng bụng vào phúc mạc, dịch được hấp thụ ngay và nhanh chóng khuếch tán vào trong tuần hoàn của cơ thể [19]

Phúc mạc cho phép vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xảy ra đồng thời đó là khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ Phúc mạc lúc này đóng vai trò như một máy thận nhân tạo, nó cho phép chọn lọc một số chất qua lại Có được điều này là do phúc mạc có các lỗ lọc với các kích thước khác nhau và là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vận chuyển các chất tan và nước [53]

Có 3 loại lỗ lọc:

Hình 1.1: Các loại lỗ lọc của phúc mạc (Nguồn: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015 [25]) + Lỗ lớn có đường kính 20-40 nm, các phân tử protein được vận chuyển qua lỗ này một cách dễ dàng

+ Lỗ nhỏ có đường kính 4-6nm, cho phép các phân tử nhỏ đi qua như urê, creatinine, Na+ , Cl-

+ Lỗ siêu nhỏ có đường kính<0,8 nm cho phép nước đi qua

Trên bề mặt phúc mạc có rất nhiều lỗ nhỏ, trong khi đó lỗ lớn thường ít

+ Siêu lọc được tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm thấu, sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa dịch LMB và mạch máu phúc mạc

là do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc là cơ chế chính trong việc lấy bỏ nước từ mạch máu màng bụng ra ngoài khoang phúc mạc, nước sẽ thẩm thấu từ khoang máu vào khoang phúc mạc, đây cũng là cơ chế nhằm loại bỏ nước của kỹ thuật này [1], [54]

+ Nồng độ glucose trong dịch LMB cho áp lực thẩm thấu dịch lọc khác nhau và quyết định thể tích dịch được siêu lọc khác nhau.Vai trò của LMB là giúp loại trừ các chất chuyển hóa; kiểm soát lượng nước và điều hòa các chất điện giải trong cơ thể [1], [54]

1.2.3.4 Các phương pháp lọc màng bụng

Hai phương thức LMB đang dùng rộng rãi hiện nay là LMB liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – CAPD) và LMB tự động hóa (Automated Peritoneal Dialysis – APD) [1]

*Phương pháp lọc màng bụngliên tục ngoại trú

Trong LMB liên tục ngoại trú, dịch lọc luôn hiện diện trong khoang phúc mạc của người bệnh Thông thường dịch được thay đổi 4 lần trong ngày,

và dao động từ 3 đến 5 lần tùy vào tình trạng bệnh của từng người bệnh Dẫn lưu dịch đã ngâm và cho dịch mới vào được thực hiện bằng tay, dưới tác dụng của trọng lực để đưa dịch vào và ra khoang phúc mạc [1],[19]

Các giai đoạn trao đổi dịch:

+ Giai đoạn 1: Đưa dịch vào Cho dịch lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter

+ Giai đoạn 2: Ngâm dịch Dịch được ngâm trong ổ bụng từ 4 - 6- 8 giờ tùy nồng độ dịch

+ Giai đoạn 3: Xả dịch ra Dịch đã ngâm được xả ra ngoài, dịch chảy tự nhiên dưới tác dụng của trọng lực Sau khi xả hết dịch đã ngâm, bắt đầu lại giai đoạn 1 Với thao tác đơn giản, chi phí tương đối thấp, và không bị ràng buộc với máy lọc máu khiến LMB liên tục ngoại trú trở thành phương thức LMB phổ biến nhất ở các nước đang phát triển [1]

Giai đoạn kết nối catheter Giai đoạn xả dịch đã ngâm

Giai đoạn cho dịch mới vào

Hình 1.2: Các giai đoạn trao đổi dịch: kết nối catheter, xả dịch đã ngâm, cho dịch mới vào (Cẩm nang lọc màng bụng,2015 [1] )

*Lọc màng bụng chu kỳ tự động (APD)

APD trở nên rất phổ biến những năm gần đây, đặc biệt ở các nước đang phát triển Thông thường APD được phân thành LMB liên lục chu kỳ (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis - CCPD) và LMB cách quãng ban đêm (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis - NIPD) [1], [19]

Trong CCPD, từ 3 - 10 lần dịch lưu được đưa vào cơ thể mỗi đêm bằng việc sử dụng một thiết bị trao đổi dịch chu kỳ tự động Ban ngày, người bệnh được lưu một thể tích dịch LMB trong ổ bụng và dịch này được tháo ra trước chu kỳ lọc ban đêm [1], [19]

NIPD tương tự như CCPD, ngoại trừ không có dịch lọc trong bụng ban ngày Do đó, số lần trao đổi chu kỳ thực hiện ban đêm tăng lên để bù trừ lại

sự thiếu lần lưu dịch ban ngày, thời gian lưu dịch khi dùng thiết bị trao đổi chu kỳ cũng ngắn lại tương ứng, trong thực hành, liều dịch LMB với thiết bị trao đổi chu kỳ thường không khác biệt với liều trong CCPD [1],[19]

Hình 1.3: Bộ catheter dùng để lọc màng bụng (Nguồn: Cẩm nang lọc màng bụng, 2015 [1] )

1.2.3.5 Các loại dịch lọc màng bụng

Hiện nay dịch LMB được đựng trong túi nhựa dẻo, có nhiều thể tích khác nhau (2 lít, 5 lít) gồm có thành phần điện giải, chất đệm và chất thẩm thấu Chất thẩm thấu được sử dụng chủ yếu là glucose Ngoài ra còn có chất thẩm thấu khác như icodextrin [1], [25]

Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch lọc màng bụng Nồng độ

Độ thẩm thấu 346 (mOsmol/L) 396 (mOsmol/L) 485 (mOsmol/L)

1.3 Viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng

VPM là biến chứng chính của LMB, chiếm tỷ lệ hàng đầu trong thất bại

về kỹ thuật và là vấn đề sống còn trong LMB VPM chiếm 15% - 35% trong

số các nguyên nhân nhập viện của người bệnh LMB VPM là nguyên nhân, góp phần thúc đẩy làm tăng tỷ lệ tử vong ở người bệnh LMB VPM gây xơ hóa và mất chức năng siêu lọc của màng bụng, do đó cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực [1], [38]

1.3.1.Nguyên nhân viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng

1.3.1.1.Nguồn gây viêm phúc mạc

Nguồn gây viêm phúc mạc rất đa dạng Trong đó, nguồn gây viêm phúc mạc liên quan đến kỹ thuật vô trùng có tỷ lệ cao nhất Theo số liệu thống kê của Baxter Healthcare Việt Nam [1]

Bảng 1.3: Nguồn gây viêm phúc mạc

Không tuân thủ quy trình điều trị 16

(Nguồn: cẩm nang lọc màng bụng,2015 [1] ) 1.3.1.2.Tác nhân gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng

Theo số liệu thống kê của Baxter Healthcare Việt Nam, tỷ lệ vi trùng gây viêm phúc mạc tại các trung tâm lớn ở Việt Nam năm 2012 như ở Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy tỷ lệ viêm phúc mạc do E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất, tại Bệnh viện chợ Rẫy tỷ lệ vi trùng gây viêm phúc mạc nhiều nhất là Streptococcus sp [1]

Bảng 1.4: Tác nhân gây viêm phúc mạc

1.3.2.1 Lâm sàng của viêm phúc mạc

Các triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng thường gặp nhất là đau bụng và dịch lọc màng bụng đục [1]

Bảng 1.5: Biểu hiện lâm sàng của viêm phúc mạc

1.3.2.2.Cận lâm sàng của viêm phúc mạc

- Bạch cầu trong dịch lọc >100/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính ≥50% [1],[19]

- Có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy) [1],[19]

1.3.2.3.Chẩn đoán xác định (khi có 2 trong 4 biểu hiện sau)

- Dịch lọc ra đục [1],[19]

- Đau bụng [1], [19]

- Bạch cầu trong dịch lọc >100/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 50% [1],[19]

- Có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy) [1],[19]

1.3.2.4.Chẩn đoán phân biệt dịch đục

Trong chẩn đoán viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng cần phân biệt các trường hợp viêm phúc mạc ngoại khoa hoặc dịch đục không phải do viêm phúc mạc như các nguyên nhân sau

Bảng 1.6: Chẩn đoán phân biệt dịch xả lọc màng bụng đục

VPM nhiễm trùng cấy dương tính

VPM nhiễm trùng cấy âm tính

do các nguyên nhân: Fibrin, máu, bạch cầu ái toan, dưỡng chấp (hiếm), ác tính (hiếm), mẫu dịch lọc lấy từ ổ bụng “khô” [1]

- Viêm phúc mạc vi trùng cấy (-): Do kỹ thuật và điều kiện cấy không đúng, lấy mẫu cấy không đúng, đã dùng kháng sinh trước, vi trùng mọc chậm (lao ) [1]

- VPM thứ phát: Người bệnh VPM thứ phát thường có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, choáng kèm bệnh lý nặng trong ổ bụng: thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa hoại tử, viêm tụy cấp hoại tử Chẩn đoán phân biệt đôi khi khó khăn: chụp phim bụng đứng xác định hơi ổ bụng, dịch xả như dịch phân gợi ý thủng ruột, xét nghiệm amylase dịch xả [1]

1.3.3.Điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng

- Điều trị VPM theo phác đồ hướng dẫn của hiệp hội LMB thế giới (ISPD-International Society for Peritoneal Dialysis ) 2016 [46]

- Sau khi chẩn đoán viêm phúc mạc, sẽ khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ceftazidim phối hợp với cefazolin Liều nạp ceftazidim dùng lần đầu 1000 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng, liều duy trì ceftazidim 250 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng mỗi 4 giờ Liều nạp cephazolin dùng lần đầu 1000 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng, liều duy trì cephazolin 250 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng mỗi 4 giờ, nếu dịch màng bụng trong sẽ tiếp tục ngâm kháng sinh 14 đến 21 ngày [46]

Nếu sau 3 đến 5 ngày dịch màng bụng vẫn còn đục, đổi kháng sinh Imipenem phối hợp với ciprofloxacin bơm vào dịch thẩm phân ngâm ổ bụng.Liều nạp imipenem dùng lần đầu 500 mg bơm vào túi dịch ngâm ổ bụng, liều duy trì imipenem 100 mg bơm vào túi dịch ngâm ổ bụng mỗi 4 giờ Liều nạpciprofloxacin dùng lần đầu 100 mg bơm vào túi dịch ngâm ổ bụng, liều duy trì ciprofloxacin 100 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng mỗi 4 giờ, nếu dịch trong sẽ tiếp tục ngâm kháng sinh 14 đến 21 ngày [46]

Bảng 1.7: Phác đồ kháng sinh ngâm ổ bụng Ngắt quãng

(Cho 1 lần trao đổi dịch 1 lần/ ngày)

Liên tục (tất cả các lần trao đổi dịch) mg/L

lt 25, ldt 12

lt 8, ldt 4 ldt 10 mg/l

2g/ngày

15 mg/kg mỗi 5 ngày Không số liệu

lt 30 mg/kg, ldt 1,5 mg/kg/túi

lt 1000, ldt 250

lt 400 mg/túi, ldt 20 mg/túi

lt: Liều tải, ldt: Liều duy trì

(Nguồn: ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment,Peritoneal Dialysis International, Vol 36 [46] )

Sơ đồ 1.1: Phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

(Nguồn: Cẩm nang lọc màng bụng,2015 [1] ) 1.3.3.4 Biến đổi tính thấm màng bụng

Viêm phúc mạc gây tổn thương màng bụng, làm thay đổi cấu trúc màng bụng từ đó làm thay đổi tính thấm và hiệu quả lọc của màng bụng[51]

Khi viêm phúc mạc, tùy theo loại nguyên nhân sẽ có quá trình viêm tại chỗ, ở đó sẽ có quá trình xâm nhập các tế bào viêm, xuất tiết dịch rỉ viêm, thoát hồng cầu khỏi lòng mạch, tạo các sợi fibrin luôn có xu hướng gây dính màng bụng Nếu điều trị kịp thời các tác nhân gây viêm, quá trình viêm thoái lui, màng bụng trở lại bình thường và bệnh nhân tiếp tục lọc màng bụng bình thường Nếu phát hiện và điều trị muộn, quá trình viêm kéo dài sẽ có tăng sinh xơ, dày thành mạch máu, tăng thể tích gian bào và hẹp các lỗ lọc, từ đó hạn chế quá trình khuếch tán, quá trình siêu lọc và quá trình hấp thu của màng bụng, hậu quả dẫn đến thay đổi tính thấm màng bụng và giảm hiệu quả lọc Nếu tình trạng viêm phúc mạc kéo dài, màng bụng mất dần chức năng, bệnh nhân không thể tiếp tục lọc màng bụng và phải chuyển sang phương thức lọc máu khác [52], [57]

Khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Sử dụng đồng thời kháng sinh bao phủ cả vi trùng gram dương và vi trùng

gram âm Phòng ngừa fibrin gây tắc catheter: thêm heparin 500 ui/l vào dịch lọc

-Aminoglycoside -Cephalosporin thế hệ thứ ba

Các nghiên cứu đã cho thấy sau khi viêm phúc mạc có thể có sự thay đổi về tỷ lệ các loại màng bụng, thường gặp là giảm tỷ lệ loại màng bụng có tính thấm cao, trung bình cao, tăng tỷ lệ loại màng bụng có tính thấm trung bình thấp và thấp làm giảm hiệu quả lọc Bên cạnh đó, các lỗ lọc của màng bụng sẽ nhỏ đi dẫn đến hạn chế trao đổi các chất do sự chênh lệch nồng độ giữa khoang máu và khoang màng bụng Kết quả lọc các chất ure, creatinin giảm đi, trao đổi các chất tan trong nước hoặc chất có phân tử lượng thấp sẽ ảnh hưởng ít, tuy nhiên với các chất có phân tử lượng trung bình và cao thì không có hiệu quả [52], [57]

1.3.3.5 Nghiệm pháp đánh giá màng bụng (Peritoneal Equilibration Test - PET)

Thử nghiệm PET đánh giá dựa vào sự thay đổi nồng độ của Glucose và Creatinin trong dịch lọc ở các thời điểm khác nhau Dựa vào kết quả PET người ta chia tính thấm màng bụng của người bệnh làm 4 loại: Tính thấm cao; trung bình cao; trung bình thấp và tính thấm thấp Qua đó để lựa chọn phương pháp lọc tối ưu cho người bệnh [1]

Tính thấm màng bụng cần xem xét thận trọng khi kê đơn liệu trình điều trị phù hợp với từng người bệnh Thử nghiệm cân bằng ở màng phúc mạc (PET) được sử dụng để xác định các đặc tính vận chuyển qua màng 4 loại màng khác nhau được xác định dựa trên sự cân bằng trong 4 giờ của creatinine và glucose trong lọc dịch (D) và huyết tương (P) [1]

*CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIỆM PHÁP

Tối ngày hôm trước khi đánh giá PET, người bệnh được ngâm dịch Dextrose 2,5% ở túi cuối cùng sử dụng trong ngày, dịch được ngâm trong bụng người bệnh từ 8 đến 12 tiếng trước khi đánh giá vào sáng hôm sau [1],[54]

- Sáng hôm sau người bệnh có mặt và tiến hành đánh giá

*Các bước tiến hành làm PET

- Nhân viên y tế đã được đào tạo chuẩn bị một túi dịch LMB loại Dextrose 2,5% [1],[54]

- Kết nối túi dịch vào người bệnh như quy trình thay dịch thông thường Xả dịch ngâm trong bụng người bệnh ra hết, sau đó bắt đầu xả dịch mới 2,5% vào trong bụng người bệnh với tốc độ khoảng 200ml/phút, cứ 500ml cho người bệnh thay đổi tư thế để cho dịch mới được tráng đều khoang màng bụng Thời điểm cho hết dịch vào được tính là thời điểm To và người bệnh cũng làm động tác thay đổi tư thế [1],[54]

- Lấy mẫu dịch tại thời điểm To và T2 (là thời điểm sau To đúng 2 giờ) bằng cách xả 200ml dịch thẩm phân từ trong bụng người bệnh ra túi xả đồng thời lắc đều 2-3 lần Rút 10ml dịch thẩm phân tại thời điểm này và đưa đi làm xét nghiệm creatinin và glucose, 190ml dịch còn lại được truyền trả cho người bệnh [1],[54]

- Tại thời điểm T2, người bệnh được lấy 1 mẫu máu làm xét nghiệm creatinin, glucose [1],[54]

- Sau khi ngâm dịch đúng 4 giờ (T4), dẫn lưu toàn bộ dịch trong ổ bụng người bệnh ra và lấy 10ml đem đi xét nghiệm creatinin và glucose cũng là thời điểm kết thúc quy trình đánh giá PET [1],[54]

Dựa vào kết quả xét nghiệm creatinin và glucose dịch tại các thời điểm

To, T2, T4 và kết quả xét nghiệm creatinin máu tại thời điểm T2 người ta đưa vào công thức tính PET như sau:

Nồng độ Glucose dịch lọc thời điểm TO

Đường cong PET của Creatinine Đường cong PET của glucose

Sơ đồ 1.2 Đường cong PET của creatinine và glucose

(Nguồn: Cẩm nang lọc màng bụng,2015 [1] )

1.4 Tình hình viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

1.4.1 Tình hình nghiên cứu viêm phúc mạc trên thế giới

Trong những năm đầu của thập niên 1980, tỷ lệ viêm phúc mạc rất cao 6,3 đợt/bệnh nhân/năm, với sự cải tiến về kỹ thuật và công nghệ kết nối, đã làm giảm tỷ lệ viêm phúc mạc xuống còn 0,5 đợt/bệnh nhân/năm Theo khuyến cáo của hiệp hội lọc màng bụng thế giới-ISPD 2005 không nên để vượt quá 0,5 đợt/bệnh nhân/năm Hiệp hội lọc màng bụng thế giới đồng thuận cách tính tỷ lệ viêm phúc mạc là số đợt VPM/bệnh nhân/năm( tổng số tháng

của bệnh nhân lọc màng bụng trong năm) Ở Hoa kỳ gợi ý tính tỷ lệ viêm phúc mạc là 1 đợt viêm phúc mạc trên tháng bệnh nhân(tổng số đợt

VPM/tổng số tháng bệnh nhân lọc màng bụng [38], [46]

Nghiên cứu ANZDATA ở Úc theo dõi 4675 bệnh nhân lọc màng bụng

từ tháng 10 năm 2003 đến tháng 12 năm 2008 có 3594 đợt viêm phúc mạc trên 6002 bệnh nhân năm, chiếm tỷ lệ 0,6 đợt/bệnh nhân năm Số liệu từ Hoa

Kỳ, Canada, Thượng Hải công bố lần lượt là 0,37, 0,43 và 0,38 Trong nghiên cứu ANZDATA cho thấy tỷ lệ gram dương 53,4%, gram âm 23,6%, 11% do nhiều vi khuẩnvà 3% do nấm [15]

Ở Hoa kỳ, theo viện sức khỏe quốc gia về lọc màng bụng liên tục ngoại trú công bố từ năm cho thấy ở 1986 tỷ lệ viêm phúc mạc từ 1,07-1,47 đợt/bệnh nhân-năm đến năm 2004 có giảm tỷ lệ viêm phúc mạc 0,4 đợt/bệnh nhân/năm Một nghiên cứu 440 bệnh nhân lọc màng bụng ở khoa thận bệnh viện đại học Thổ Nhĩ Kỳ từ năm 2000 đến năm 2006 cho thấy tỷ lệ viêm phúc mạc là 0,62 đợt/bệnh nhân-năm, tỷ lệ gram dương chiếm 37,6%, gram âm chiếm 12,7%, 0,5% do nấm và tỷ lệ cấy âm tính chiếm 49,2% [42]

Ở Brazil, một nghiên cứu 527 bệnh nhân từ tháng một năm 1984 đến tháng 8 năm 2012 cho thấy tỷ lệ viêm phúc mạc chiếm 19,2%, từ 1984-1994

tỷ lệ viêm phúc mạc là 0,63 đợt/năm, từ 1995-2005 tỷ lệ viêm phúc mạc 0,64 đợt/năm, từ năm 2005-2012 tỷ lệ viêm phúc mạc 0,63 đợt/năm, trong đó gram

âm chiếm 20,1%, tụ cầu chiếm 19,8%, cấy âm tính 16,9% [16]

Nghiên cứu đa trung tâm khác quan sát 2243 bệnh nhân lọc màng bụng trên 122 trung tâm lọc màng bụng ở Brazil từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 1 năm 2011 cho thấy tỷ lệ viêm phúc mạc 0,29 đợt/năm( tương đương 1 đợt/41 bệnh nhân/tháng) [17]

Ở Colombia, một nghiên cứu đoàn hệ trên 2469 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú từ tháng 3 năm 1981đến tháng 12 năm 2008 cho thấy

tỷ lệ viêm phúc mạc chiếm 0,8-0,9 đợt/bệnh nhân/năm [38]

Ở Nhật, nghiên cứu hồi cứu quan sát 3042 bệnh nhân lọc màng bụng từ

1 tháng 1 năm 2013 đến 31 tháng 12 năm 2013 ở các trung tâm lọc màng bụng cho thấy có 516 đợt viêm phúc mạc trên 31,686 tháng bệnh nhân, tỷ lệ viêm phúc mạc 0,195 đợt/năm [29]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu viêm phúc mạc ở Việt Nam

Ở Việt Nam, lọc màng bụng (LMB) được thực hiện lần đầu vào năm

1997 tại bệnh viện 115 Thời gian đầu do biến chứng của lọc màng bụng còn nhiều nên được xem như phương pháp lựa chọn sau phương pháp lọc máu Cho đến tháng 6 năm 2004, bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng các kỹ thuật như mổ

mở tối thiểu, mổ mở kết hợp nội soi, số lượng bệnh nhân làm phương pháp lọc màng bụng tăng nhanh [12]

Nghiên cứu mô tả tiền cứu 40 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng thẩm phân phúc mạc(TPPM) liên tục ngoại trú tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 5/2002 đến 5/2007 cho kết quả tỷ lệ viêm phúc mạc chiếm 25%,Vi khuẩn gây viêm phúc mạc là gram (+) và gram (-), chiếm

Nghiên cứu của Trần Lê Quân trong ba năm từ 01/01/2009 đến 31/12/2011 có 650 bệnh nhân được điều trị thay thế thận bằng phương pháp TPPM liên tục ngoại trú tại khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 321 đợt bệnh nhân bị viêm phúc mạc đã nhập viện điều trị Tỷ lệ viêm phúc mạc cho các năm 2009, 2010, và 2011 lần lượt là 0,357 đợt/bệnh nhân/năm; 0,481 đợt/bệnh nhân/năm và 0,575 đợt/bệnh nhân/năm Tỷ lệ cấy dịch thẩm phân dương tính là 36,4% (vi trùng gram dương chiếm 16,2%, vi trùng gram âm chiếm 20,2%).Có 276/321 (86%) trường hợp đáp ứng kháng sinh Vi trùng gram dương có tỷ lệ đáp ứng kháng sinh cao hơn so với vi trùng gram âm.Phối hợp kháng sinh hiệu quả nhất là cephazoline và ceftazidime [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng ở phòng khám thẩm phân phúc mạc và tại khoa nội thận-tiết niệu ở Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giangtừ tháng 03/2018 đến 03/2019

2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu

-Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối theo tiêu chuẩn chuẩn đoán của Hội đồng Thận học Quốc gia Hoa kỳ [9], được điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú ở phòng khám thẩm phân phúc mạc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

- Suy thận mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán khi độ lọc cầu thận GFR

<15ml/p/1,73m2 theo Hội đồng Thận học Quốc gia Hoa kỳ [9]

- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú trên 4 tuần

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ

-Bệnh nhân lọc màng bụng dưới 4 tuần

-Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

-Địa điểm: Tại khoa nội thận-tiết niệu và phòng khám thẩm phân phúc mạc bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

-Thời gian: Từ tháng 03/2018 đến 03/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

mức tin cậy mong muốn là 95% thì Z= 1,96

Nghiên cứu của Chieko Higuchi tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng chiếm 16 % [29]

d: sai số cho phép (d= 0,07)

α: mức ý nghĩa = 0,05

Từ các tham số đã có thay vào công thức trên, thì được cỡ mẫu n=105 Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có là 105 bệnh nhân, thực tế thu được 141 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu toàn bộ, chọn tất cả bệnh nhân thõa tiêu chuẩn nghiên cứu , chúng tôi thu được 141 bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa nội thận-tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giangtrong thời gian từ 03/2018 đến 03/2019

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: chia 2 nhóm giới nam, giới nữ

- Tuổi: được tính theo tuổi dương lịch và ghi nhận tuổi theo năm, được chia theo các nhóm tuổi <40, 40-60, >60 tuổi

- Số lượng bệnh nhân phân bố theo nơi cư trú: thành thị và nông thôn

+Thành thị: Các Phường thuộc Thành phố Long xuyên, Thị trấn ở các Huyện

+Nông thôn: Ấp, xã của thị trấn ở các Huyện

- Thời gian bệnh nhân được điều trị lọc màng bụng tính theo tháng: <24, 24-<48, ≥48 tháng theoAna Elizabeth Figueiredo [17]

- Đặc điểm sinh hóa máu ở bệnh nhân lọc màng bụng: Hemoglobin, Ure,

creatinine, Gluco, Natri, Kali, Clo, Albumin, Protein

- Mức độ giảm albumin ở bệnh nhân lọc màng bụng ở các nhóm albumin

+ Có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy) [1],[19]

*Số đợt viêm phúc mạc: Số lần bệnh nhân VPM nhập viện trong năm

- Tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng: Số đợt viêm phúc mạc /bệnh nhân/tổng số tháng lọc màng bụng trong năm (đợt/bệnh nhân-năm) [46]

- Tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng theo tuổi

- Tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng theo giới

- Tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng theo nơi cư trú

- Tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng theo thời gian lọc màng bụng

- Tỷ lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng theo mức độ giảm albumin máu của bệnh nhân

2.2.4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú

- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc đợt 1, đợt 2, đợt 3, đợt 4, đợt 5

+ Viêm phúc mạc đợt 2 là bệnh nhân bị VPM xảy ra sau VPM đợt 1, sau khi kết thúc đợt điều trị kháng sinh 4 tuần

+ Viêm phúc mạc tái phát là một đợt VPM khác gây bởi cùng loại tác nhân gây bệnh của lần VPM trước đó và xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị kháng sinh

+ VPM đợt 1: bệnh nhân bị VPM nhập viện lần thứ 1 trong năm + VPM đợt 2: bệnh nhân bị VPM nhập viện lần thứ 2 trong năm + VPM đợt 3: bệnh nhân có VPM nhập viện lần thứ 3 trong năm

+ VPM đợt 4: bệnh nhân có VPM nhập viện lần thứ 4 trong năm

+ VPM đợt 5: bệnh nhân có VPM nhập viện lần thứ 5 trong năm

+ Tỷ lệ có vi khuẩn trong dịch màng bụng bằng qua nuôi cấy ở bệnh nhân viêm phúc mạc đợt 1, đợt 2, đợt 3, đợt 4, đợt 5

+ Tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc đợt 1, đợt 2 ở các nhóm tế bào trong dịch màng bụng : <500, 501-1000, 1001-1500, >1500

+ Tỷ lệ các chỉ số sinh hóa máu: Hemoglobin, Ure, creatinine, Gluco, Natri, Kali, Clo, Albumin, Protein ở bệnh nhân VPM đợt 1, đợt 2 + Tỷ lệ các chỉ số huyết học ở bệnh nhân VPM đợt 1

+ Tỷ lệ các chỉ số huyết học ở bệnh nhân VPM đợt 2

2.2.4.4.Điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng

- Điều trị VPM theo phác đồ hướng dẫn của hiệp hội thẩm phân phúc mạc thế giới (ISPD- International Society for Peritoneal Dialysis ) 2016 [46]

Bảng 2.1 Phác đồ kháng sinh ngâm ổ bụng

Ngắt quãng (Cho 1 lần trao đổi dịch 1 lần/ ngày)

Liên tục (tất cả các lần trao đổi dịch) mg/L Amkacin

Gentamycin

Neltimicin

2mg/kg 0,6 mg/kg 0,6 mg/kg

lt 25, ldt 12

lt 8, ldt 4 ldt 10 mg/l Cephazolin

Cefepime

Cephalothin

Ceftazidime

15-20 mg/kg 1000mg 15mg/kg

ldt 125

lt 750-100 mg/l, ldt 100

lt 4g/0,5g, ldt 1g/0,125g Ciprofloxacin Không số liệu ldt 50 mg/l

Vancomycin

Aztreonam

15-30 mg/kg mỗi 5-7 ngày

2g/ngày

lt 30 mg/kg, ldt 1,5 mg/kg/túi

lt 1000, ldt 250 Fluconazole 2,5mg/kg/ngày ngâm

lt: Liều tải, ldt: Liều duy trì

(Nguồn: ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment,Peritoneal Dialysis International, Vol 36 [46] )

- Sau khi chẩn đoán viêm phúc mạc, sẽ khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ceftazidim phối hợp với cefazolin Liều nạp ceftazidim dùng lần đầu

1000 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng, liều ceftazidim duy trì

250 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng mỗi 4 giờ Liều nạp cephazolin dùng lần đầu 1000 mg bơm vào túi dịch thẩm phân, liều cephazolin duy trì 250 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng mỗi 4 giờ, nếu dịch trong sẽ tiếp tục ngâm kháng sinh 14 đến 21 ngày [46]

- Sau 3 tới 5 ngày dịch màng bụng còn đục, sẽ đổi kháng sinh Imipenem phối hợp với ciprofloxacin Liều nạp imipenem dùng lần đầu 500 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng, liều duy trì imipenem 100 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng mỗi 4 giờ Liều nạp ciprofloxacin dùng lần đầu 100 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng, liều duy trì ciprofloxacin 100 mg bơm vào túi dịch thẩm phân ngâm ổ bụng mỗi 4 giờ, nếu dịch màng bụng trong sẽ tiếp tục ngâm kháng sinh 14 đến 21 ngày [46] 2.2.4.5 Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

- Thời gian dịch màng bụng trong của điều trị viêm phúc mạc đợt 1, đợt 2, đợt 3, đợt 4, đợt 5

-Thời gian đáp ứng dịch trong ở bệnh nhân VPM đợt 1

-Đáp ứng điều trị: khi dịch đục trở nên trong, đánh giá bằng mắt thường, xét nghiệm dịch thẩm phân có dưới 100 bạch cầu trong 1 ml dịch

-Không đáp ứng điều trị: là sau khi đã dùng những loại kháng sinh có thể, nhưng tình trạng viêm phúc mạc không cải thiện, dịch thẩm phân vẫn còn đục hoặc mờ

- Tỷ lệ đáp ứng điều trị với kháng sinh ban đầuở bệnh nhân VPM