Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố liên quan và kết quả điều trị đợt cấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2018 2019

Tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp và một số yếu tố liên quan 45 3.3.. Trong đợt cấp của bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân sẽ có biểu hiện viêm, giới hạn vận động và tiến triể

HUỲNH THANH HIỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

HUỲNH THANH HIỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Huỳnh Thanh Hiền

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành gởi lời cảm ơn đến: Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ cùng tất cả quý thầy cô đã tạo rất nhiều điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt khoá học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cô PGS TS Trần Ngọc Dung

và Cô BS CKII Đoàn Thị Tuyết Ngân đã dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn chỉnh luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Thành Phố Cần Thơ, khoa xét nghiệm sinh hoá Bệnh viện đa khoa Thành Phố Cần Thơ; tập thể bác sĩ, điều dưỡng tại Khoa nội Thần kinh- Cơ xương khớp Bệnh viện

đa khoa Thành Phố Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân đã vui vẻ hợp tác trong quá trình tôi thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ - những người

đã có công sinh thành dưỡng dục, những người thân trong gia đình và bạn bè

đã luôn quan tâm, động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thời gian học tập và hoàn thành luận văn này

Cần Thơ, tháng 10 năm 2019

Huỳnh Thanh Hiền

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về viêm khớp và viêm khớp dạng thấp 3

1.2 Tình hình bệnh viêm khớp dạng thấp 8

1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp 9

1.4 Điều trị đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp 17

1.5 Tình hình nghiên cứu về đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp trong và ngoài nước 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ 44

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp và một số yếu tố liên quan 45 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp 48

3.4 Kết quả điều trị đợt cấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 56

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp viêm khớp

dạng thấp 65

4.4 Kết quả điều trị đợt cấp 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Bảng thu thập số liệu

2 Danh sách bệnh nhân

Peptid

C Reactive Protein Disease-Modifying

Antirheumatic Drugs

Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ và Liên đoàn phòng chống thấp Châu Âu năm 2010 Kháng thể kháng peptid citrulline dạng vòng Protein C phản ứng Thuốc chống thấp cải thiện được tiến triển bệnh

Modified Health Assesment Questionnaire-

Disability Index

Chỉ số đánh giá hoạt tính bệnh dựa vào 28 khớp sưng đau và CRP Thang điểm đánh giá sức khỏe chung Cộng hưởng từ

Yếu tố dạng thấp Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng nhìn Chỉ số mất chức năng vận động dựa vào bảng câu hỏi đánh giá sức khỏe cải tiến

Bảng 3.2 Tỷ lệ các nguyên nhân của viêm khớp cấp 45

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa đợt cấp viêm khớp dạng thấp với nhóm tuổi 46

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa đợt cấp viêm khớp dạng thấp với giới tính 47

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa đợt cấp viêm khớp dạng thấp với nơi cư trú 47

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa đợt cấp viêm khớp dạng thấp với nghề nghiệp 47

Bảng 3.7 Số lượng khớp đau – khớp sưng lúc nhập viện 48

Bảng 3.8 Tỷ lệ các mức độ biến dạng khớp 49

Bảng 3.9 Tỷ lệ các mức độ teo cơ 50

Bảng 3.10 Giá trị MHAQ-DI, VAS 100 và GH lúc nhập viện 51

Bảng 3.11 Tỷ lệ các mức độ thay đổi CRP 53

Bảng 3.12 Nồng độ RF ở bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp 53

Bảng 3.13 Nồng độ Anti-CCP ở bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp 54

Bảng 3.14 Mức độ giảm Hb ở bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp 55

Bảng 3.15 Số lượng bạch cầu ở bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp 55

Bảng 3.16 Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp 55

Bảng 3.17 Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ngày thứ 7 đợt điều trị 56

Bảng 3.18 Giá trị giảm của các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 56

Bảng 3.19 Sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 57

Bảng 3.20 Tỷ lệ các mức độ cải thiện hoạt động bệnh sau điều trị 57

Bảng 3.21 Tỷ lệ các mức độ đáp ứng điều trị 57

Bảng 3.22 Kết quả điều trị đợt cấp theo yếu tố tuổi 58

Bảng 3.23 Kết quả điều trị đợt cấp theo yếu tố giới tính 58

Bảng 3.24 Kết quả điều trị đợt cấp theo yếu tố thời gian bệnh 58

Bảng 3.28 Tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp VKDT có biến chứng của bệnh 60

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 46 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ vị trí các khớp tổn thương ở bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp 48 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các tính chất tổn thương khớp 49 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng ngoài khớp 50 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân ở bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp 51 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các mức độ nặng của đợt cấp dựa vào DAS28-CRP 52 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ các giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp theo Steinbrocker 52 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp trên X quang 54

Hình 1.2 Tần suất bệnh viêm khớp dạng thấp ở một số quốc gia trên thế giới 8 Hình 1.3 Hình ảnh tổn thương bàn tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 10 Hình 1.4 Hình ảnh nốt thấp và dấu hiệu viêm mạch máu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 11 Hình 1.5 Hình ảnh X quang các giai đoạn tổn thương khớp bàn tay của bệnh nhân VKDT 13 Hình 2.1 Thước đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS 100 31 Hình 2.2 Bốn giai đoạn tổn thương khớp trên X quang ……….34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn hệ thống điển hình đứng thứ hai sau bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Đây là bệnh lý phổ biến nhất trong các bệnh lý viêm khớp mạn tính gây phá hủy khớp và mất chức năng vận động [39] Bệnh chiếm khoảng 0,5-1% dân số trưởng thành trên toàn thế giới [47] Tỷ lệ này tại miền Bắc Việt Nam là khoảng 0,28% (thống kê năm 2000) [4] Một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa

Cơ xương khớp bệnh viện Thống Nhất năm 2012-2013 cho thấy bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ khoảng 13,25% trong nhóm bệnh lý khớp có viêm [16] Viêm khớp dạng thấp cũng là nguyên nhân chính cho 250.000 trường hợp nhập viện và 9 triệu trường hợp phải đến bác sĩ khám bệnh mỗi năm vì đợt cấp của bệnh [29]

Viêm khớp dạng thấp không đơn thuần là một bệnh lý viêm khớp mạn mà là một bệnh lý tự miễn điển hình với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân với nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên, có tính chất đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt có xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương, gây biến dạng khớp, dính khớp, mất chức năng hoạt động của khớp và hậu quả sau cùng là tàn phế [50] Trong đợt cấp của bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân sẽ có biểu hiện viêm, giới hạn vận động và tiến triển quá trình hủy xương và sụn khớp do gia tăng nồng độ các yếu tố viêm và tiền viêm trong huyết thanh Vai trò của corticosteroid trong điều trị đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp là kháng viêm giảm đau, cải thiện triệu chứng đồng thời còn giúp giảm mức độ tiến triển của bệnh (đánh giá bằng hình ảnh X quang) [47] Ngoài các thuốc kháng viêm (corticosteroid hoặc thuốc kháng viêm không steroid), nhóm

thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển của bệnh (Disease-modifying antirheumatic drugs) nên được chỉ định ngay khi có chẩn đoán nhằm làm giảm hoạt tính bệnh và phòng ngừa hủy khớp [57]

Với những ảnh hưởng nghiêm trọng của bệnh viêm khớp dạng thấp đối với chất lượng cuộc sống của người bệnh, bệnh viêm khớp dạng thấp ngày càng được quan tâm.Tuy nhiên, tại khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long nói chung và tại Cần Thơ nói riêng, việc chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn sớm và đánh giá mức độ nặng của đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp còn khó khăn và chưa cụ thể và do đó việc đánh giá kết quả điều trị đợt cấp của bệnh cũng còn nhiều hạn chế

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố liên quan và kết quả điều trị đợt cấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018-2019” với 3 mục tiêu như sau:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp ở những bệnh nhân viêm khớp cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018-2019 và một số yếu tố liên quan

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018-2019

3 Đánh giá kết quả điều trị đợt cấp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về viêm khớp và viêm khớp dạng thấp

1.1.1 Khái niệm viêm khớp

Viêm khớp là bất cứ quá trình bệnh lý nào tác động đến một hay nhiều khớp gây đau khớp, sưng khớp và cứng khớp Cần phân biệt với những tổn thương ngoài khớp Đau do viêm khớp thường biểu hiện ở toàn bộ vùng vận động khớp Đau do bệnh lý phần mềm quanh khớp thường biểu hiện tại một điểm trong vùng vận động của khớp và phát hiện được khi ấn vào một vị trí nhất định tương ứng với gân, dây chằng hoặc bao thanh dịch [5] Trong đợt cấp của viêm khớp, bệnh nhân có biểu hiện sưng nóng đỏ đau kèm hạn chế vận động khớp và có thể có triệu chứng đáp ứng viêm toàn thân

Về lâm sàng, việc chẩn đoán xác định viêm khớp chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng Có thể chỉ định xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm (tốc độ máu lắng hoặc CRP) hoặc không Các cận lâm sàng chuyên biệt sẽ được chỉ định để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây viêm khớp [53]

1.1.2 Các nguyên nhân gây viêm khớp cấp thường gặp

1.1.2.1 Thoái hóa khớp có phản ứng viêm màng hoạt dịch

- Đặc điểm chung: thoái hóa khớp là bệnh lý không viêm, thỉnh thoảng có

những đợt viêm màng hoạt dịch phản ứng bởi các mảnh sụn, xương rơi trong

ổ khớp Tổn thương 1 khớp, vài khớp hoặc nhiều khớp

- Triệu chứng đặc trưng: gai xương chủ yếu ở khớp gối, háng, khớp ngón xa

bàn tay

- Xét nghiệm và hình ảnh học: tốc độ máu lắng hoặc CRP bình thường (chỉ

tăng khi có viêm), hình ảnh gai xương, hẹp khe khớp, xơ đặc xương dưới sụn

1.1.2.2 Viêm khớp gút cấp

- Đặc điểm chung: viêm một hoặc nhiều khớp

- Triệu chứng đặc trưng: khởi phát đột ngột Vị trí thường gặp các khớp ở chi

dưới như khớp bàn ngón chân cái, gối, cổ chân…Hơn một nửa trường hợp có triệu chứng đầu tiên ở khớp bàn ngón chân cái, cơn gút cấp có thể tự khỏi

- Xét nghiệm và hình ảnh học: acid uric máu tăng, có tinh thể urat trong dịch

khớp; máu lắng/CRP tăng; hốc xương kèm gai xương ở viền xương

1.1.2.3 Viêm khớp giả gút

- Đặc điểm chung: viêm một hoặc nhiều khớp

- Triệu chứng đặc trưng: tương tự cơn gút cấp

- Xét nghiệm và hình ảnh học: máu lắng hoặc CRP tăng; tinh thể Calcium

Pyrophosphate Dihydrate Crystal Arthropathies (CPPD) trong dịch khớp; vôi hóa sụn khớp

1.1.2.4 Viêm khớp nhiễm khuẩn

- Đặc điểm chung: viêm cấp tính một khớp

- Triệu chứng đặc trưng: sốt, hội chứng nhiễm trùng

- Xét nghiệm và hình ảnh học: Cấy vi khuẩn dịch khớp dương tính; máu lắng/

CRP tăng; bạch cầu máu tăng cao

1.1.2.5 Viêm khớp dạng thấp

- Đặc điểm chung: viêm nhiều khớp

- Triệu chứng đặc trưng: khớp nhỏ ngoại biên đối xứng kèm biểu hiện ngoài

khớp, khớp bàn ngón xa không tổn thương

- Xét nghiệm và hình ảnh học: RF, anti-CCP dương tính; máu lắng hoặc CRP

tăng cao; bào mòn xương, mất xương quanh khớp thành dãi

1.1.2.6 Viêm khớp vảy nến

- Đặc điểm chung: viêm vài khớp hoặc nhiều khớp không đối xứng

- Triệu chứng đặc trưng: vảy nến da, tổn thương móng

- Xét nghiệm và hình ảnh học: máu lắng hoặc CRP tăng, HLA B27 (+), hủy

xương dưới sụn, hẹp khe khớp, phì đại xương

1.1.2.7 Viêm cột sống dính khớp

- Đặc điểm chung: khởi đầu viêm các khớp chi dưới như háng, gối, cổ chân…

- Triệu chứng đặc trưng: viêm khớp cùng chậu, đau cột sống thắt lưng kiểu

viêm, giảm độ dãn cột sống (chỉ số Schober giảm)

- Xét nghiệm và hình ảnh học: máu lắng hoặc CRP tăng, HLA B27 (+); cột

sống hình tre, tạo cầu xương, viêm khớp cùng chậu 2 bên

1.1.3 Định nghĩa bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn hệ thống điển hình trong nhóm bệnh lý tự miễn hệ thống ở người lớn (thứ 2 sau bệnh Lupus ban đỏ hệ thống) Biểu hiện đặc trưng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính nhiều khớp đối xứng thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh đến 80% bệnh nhân Bệnh diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt có xu hướng tăng dần dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp, mất chức năng hoạt động của khớp Ngoài tổn thương chủ yếu tại khớp, các biểu hiện ngoài khớp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cũng rất phong phú bao gồm: nốt thấp, viêm phổi-màng phổi, viêm mạch, tổn thương tim [4], [39]

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp

Nguyên nhân gây bệnh VKDT đến nay vẫn chưa được xác định rõ.VKDT được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [37], [38]

Nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh VKDT Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp

Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm Sau một thời gian, hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông

và lớp liên bào phủ Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn sâu vào phần xương dưới sụn gây tổn thương ở phần này Hậu quả của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp

Cả 2 loại đáp ứng miễn dịch là đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch tế bào đều tham gia vào cơ chế tự miễn dịch của bệnh VKDT Đây

là cơ chế chính giải phóng các enzyme gây phản ứng viêm và phá hủy khớp Các tương bào (plasmocytes) của màng hoạt dịch bệnh nhân VKDT tiết quá mức các globulin miễn dịch Một số trong số này là các yếu tố dạng thấp đa

số thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM Các globulin miễn dịch do màng hoạt dịch tiết ra tham gia tạo nên các phức hợp miễn dịch, được phát hiện bằng các phương pháp khác nhau ở dịch máu và dịch khớp

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin Có rất nhiều cytokine tham gia vào sinh bệnh học của bệnh VKDT trong đó Interleukin-6 được xem như là một chất trung gian quan trọng trong bệnh sinh VKDT [9] Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong

đó có 3 loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B

sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp gây tổn thương khớp Các cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây

kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Các tế bào trên lại giải phóng ra một loạt các enzyme như collagenase, stromelysin, elastase…gây phá hủy sụn khớp và xương Các cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội

mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokine khác…Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp [4], [18]

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh trong bệnh viêm khớp dạng thấp

(Nguồn: Harrison’ s Rheumatology 2017)

nước Châu Á và Châu Phi với tỷ lệ 0,2-0,4% [39]

Bệnh gặp nhiều nhất ở độ tuổi 40-60, thường gặp ở nữ, tỷ lệ mắc bệnh ở

nữ cao gấp 2-3 lần nam giới Tuy nhiên, một số nghiên cứu ở các quốc gia thuộc Châu Mỹ La Tinh và Châu Phi cho thấy tỷ số này là 6-8:1 [39], [47]

Tỷ lệ mới mắc bệnh VKDT hàng năm cũng thay đổi tùy theo nghiên cứu Theo tác giả Adam Rindfleisch J., con số này là 250 người/1.000.000 dân đối với nam và 540 người đối với nữ [36] Kết quả nghiên cứu của Carbonell

J trên 4.342.378 người dân > 16 tuổi ở Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ mới mắc bệnh VKDT là 11,3/100.000 dân ở nữ và 5,2/100.000 dân ở nam [40]

Hình 1.2 Tần suất bệnh viêm khớp dạng thấp ở một số quốc gia trên thế

giới (Nguồn: Harrison’s Rheumatology 2017)

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của Hội thấp khớp học

Mỹ và Liên đoàn phòng chống Thấp Châu Âu (ACR/EULAR 2010) [38]

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

B Huyết thanh (ít nhất phải có 1 xét nghiệm)

RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp 2

RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao 3

C Các phản ứng ở pha cấp (ít nhất phải có 1 xét nghiệm)

CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường 0

CRP bất thường hoặc tốc độ máu lắng bất thường 1

D Thời gian của triệu chứng

Cộng điểm từ A đến D: số điểm đạt 6/10 chẩn đoán xác định VKDT

Khớp lớn: vai, khuỷu, gối, háng, cổ chân

Khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay, chân; khớp liên đốt gần, khớp cổ tay

1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 i u hi n tại khớp

- ị tr t n th ơng: thường gặp nhất là các khớp liên đốt gần bàn tay, bàn

ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, 2 bên Những khớp như

khớp vai, khuỷu ít khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%) Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20- 50%), khớp vai (2,4-60%) [4] Vị trí cột sống cổ ít gặp hơn với tỷ lệ < 10% [39] Vị trí tổn thương thường đối

xứng 2 bên

- T nh chất khớp viêm: trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau nóng, ít

đỏ Bệnh nhân có biểu hiện đau kiểu viêm, các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi và các khớp thường bị cứng vào buổi sáng Trong đợt tiến triển của bệnh, dấu hiệu này thường kéo dài trên 1 giờ Thời gian này dài hay ngắn tùy mức độ viêm

- Biến dạng khớp: nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển

liên tiếp, hoặc sau thời gian diễn tiến mạn tính các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò và bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tàn phế

a VKDT giai đoạn sớm b VKDT giai đoạn muộn

Hình 1.3 Hình ảnh tổn thương bàn tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp (Nguồn: Atlas of Rheumatoid arthritis, 2015)[59]

1.3.1.2 i u hi n toàn th n và ngoài khớp

- Biểu hiện toàn thân: trong đợt viêm cấp bệnh nhân có thể có sốt, mệt mỏi,

gầy sút, chán ăn, thiếu máu…

- Nốt thấp (hạt dưới da): thường thấy ở dưới da và phổ biến nhất là những chỗ

t đè Nốt thấp có kích thước từ vài mm đến vài cm, mật độ chắc, không di động, không đau Vị trí thường ở mặt ngoài c ng tay và trên những điểm ép của cổ tay, bàn tay và bàn chân Ngoài ra, nốt thấp còn xuất hiện ở phổi hay củng mạc mắt Nốt này có thể cải thiện khi điều trị hiệu quả Việt Nam, tỷ

lệ nốt thấp chỉ khoảng 4% số bệnh nhân [4]

- Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn tay và chân, hoại

tử vô khuẩn hoặc tắc mạch lớn thật sự gây hoại thư Triệu chứng này tiên lượng bệnh nặng

- Biểu hiện nội tạng: viêm phổi, viêm màng phổi, viêm cơ tim, màng ngoài

tim… các triệu chứng này ít gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển

- Triệu chứng khác: thiếu máu (đặc điểm của thiếu máu do viêm), rối loạn

thần kinh thực vật, hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân

Hình 1.4 Hình ảnh nốt thấp và dấu hiệu viêm mạch máu ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp (Nguồn: Atlas of Rheumatoid arthritis, 2015)

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghi m đánh giá tình trạng viêm

- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ phụ thuộc tình trạng

viêm khớp

- Các protein viêm như CRP, γ-globulin, sợi huyết

- Công thức máu: có tình trạng thiếu máu đ ng sắc đ ng bào hoặc hồng cầu

nhỏ nhược sắc nếu tình trạng viêm và thiếu máu kéo dài; ferritin tăng, không

đáp ứng với điều trị sắt mà sẽ hồi phục khi tình trạng viêm được cải thiện

1.3.2.2 Các xét nghi m miễn dịch

- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor-RF): là một tự kháng thể có tính đặc

hiệu ở đoạn Fc của IgG bình thường Độ nhạy của RF là 75-80% RF không đặc hiệu với bệnh VKDT vì nó có thể dương tính trong một số bệnh tự miễn khác, một số bệnh nhiễm khuẩn cấp và mạn và trong một số bệnh lý ác tính Hiện nay, xét nghiệm RF là xét nghiệm định lượng và được thực hiện bằng

phương pháp Elisa [52]

- Anti-CCP (anti cyclic citrullinated peptid) là một tự kháng thể kháng peptid

citrullin dạng vòng Đây là một xét nghiệm Elisa nhằm xác định IgG của một

tự kháng thể trong huyết thanh của bệnh nhân VKDT Anti-CCP được Schellekens và cộng sự báo cáo lần đầu tiên 1998 với độ nhạy là 76% và độ đặc hiệu đến 96% trong VKDT Những nghiên cứu về sau cho thấy anti-CCP

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn RF [23], [32]

- Ngoài ra, ở bệnh nhân VKDT còn xuất hiện một số tự kháng thể như: tự kháng thể kháng nhân (ANA), tự kháng thể kháng bào tương đa nhân (p- ANCA)

1.3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X quang qui ước

+ Trong VKDT mới mắc, hình ảnh X quang thường bình thường hoặc chỉ

thấy sưng mô mềm và loãng xương nhẹ quanh các khớp viêm

+ Tiếp theo là hình ảnh những tổn thương ăn mòn kinh điển (erosion) ở cạnh khớp, đây là các dấu hiệu rõ hơn cho chẩn đoán

+ Muộn hơn nữa là hình ảnh các ăn mòn lan rộng ra sụn khớp, hẹp khe khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp, thoái hóa thứ phát, cứng khớp

Hình 1.5 Hình ảnh X quang các giai đoạn tổn thương khớp bàn tay của

bệnh nhân VKDT (Nguồn: Rheumatology-A Color Handbook, 2013)[37]

- Cộng hưởng từ và siêu âm với độ phân giải cao

+ Cộng hưởng từ (MRI) khớp cổ tay: từ năm 1996, Ostergaard và McQueen tiến hành chụp MRI khớp cổ tay bệnh nhân VKDT để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch Ngoài hình ảnh bào mòn (erosion), MRI còn phát hiện hình ảnh phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây sung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [38]

+ Siêu âm với độ phân giải cao: trong VKDT mới mắc có thể phát hiện hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương ở vỏ xương, tổn thương ăn mòn xương ngay khi chưa tới mức biểu hiện trên lâm sàng hay trên X quang thông thường [38]

1.3.3 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp

- Xác định mức độ đau theo AS 100 (thang điểm AS – Visual Analog Scale): thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác

chủ quan của bệnh nhân Từ 10-30 (mm): đau nhẹ, từ 40-60 (mm): đau vừa,

từ 70-100 (mm): đau nặng

- Thời gian cứng khớp bu i sáng: thời gian này càng dài thì mức độ hoạt

động của bệnh càng nặng Theo tiêu chuẩn của EULAR thời gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất phải là 45 phút

- Số khớp s ng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt

động của bệnh càng nặng Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân sưng ít nhất 3 khớp theo tiêu chuẩn của EULAR

- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, protein C phản ứng

(CRP) tăng cao trong đợt tiến triển

Trên cơ sở các thông số trên, có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng Đó là tiêu chuẩn theo EULAR và theo chỉ số hoạt tính bệnh dựa vào 28 khớp sưng đau DAS 28-CRP Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn DAS 28-CRP

- Chỉ số hoạt tính bệnh (Disease activity score 28-CRP, DAS 28-CRP) [4], [39]

DAS28-CRP được tính bằng công thức:

DAS28- CRP = 0,56 * + 0,28 * + 0,36 * ln(CRP+1) + (0,014 * GH)+ 0,96

28 khớp: khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp gối, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần bàn tay (2 bên)

T28: số khớp đau dựa trên 28 khớp

S28: số khớp sưng dựa trên 28 khớp

CRP: đơn vị mg/L

28

GH (Global Health): người bệnh tự đánh giá về tình trạng sức khỏe chung trên thang 100 mm

Vẽ 1 đường th ng nằm ngang như sau:

Sức khỏe tốt nhất Sức khỏe kém nhất Bệnh nhân đánh dấu trên đường th ng tại 1 điểm họ thấy rằng tương ứng với tình trạng sức khỏe của họ Đo lường bằng đơn vị mm từ điểm khởi đầu bên trái đến điểm đánh dấu của bệnh nhân

Phân loại

DAS < 2,6: bệnh giai đoạn ổn định

2,6 ≤ DAS < 3,2: hoạt tính bệnh thấp

3,2 ≤ DAS < 5,1: hoạt tính bệnh trung bình

DAS ≥ 5,1: hoạt tính bệnh cao

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp theo Steinbrocker

Tác giả Steinbrocker chia giai đoạn bệnh VKDT làm 4 giai đoạn dựa vào chức năng vận động của bệnh nhân VKDT và hình ảnh tổn thương khớp trên phim X quang [4]

- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau ở phần mềm, bệnh nhân vận động gần như bình thường, X quang chưa thay đổi

- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp, khả năng vận động bị hạn chế ít, X quang có hình ảnh bào mòn, khe khớp hẹp

- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần, khả năng vận động bị hạn chế nhiều, bệnh nhân chỉ còn tự chăm sóc cá nhân

- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bệnh nhân mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn

1.3.5 Các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp

1.3.5.1 Các yếu tố liên quan đến b nh viêm khớp dạng thấp

* Tu i: trong bệnh VKDT, tỷ lệ nữ cao gấp 4 lần nam giới Sự chênh

lệch này giảm đi đôi chút theo tuổi Có một số nghiên cứu nhận thấy bệnh ít gặp hơn ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống [4]

* Yếu tố di truyền: từ lâu người ta nhận thấy bệnh VKDT có tính chất

gia đình Các nghiên cứu về cha mẹ của những người mắc bệnh VKDT cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao gấp 2-3 lần so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây còn cho thấy có mối liên quan giữa giữa yếu tố HLA và bệnh VKDT, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền của bệnh này Tỷ lệ kháng nguyên DR4 tăng cao ở nhóm bệnh nhân VKDT huyết thanh dương tính khoảng 50-60% trong khi chỉ 15-25% ở nhóm chứng Một số nghiên cứu khác lại cho thấy có mối liên quan với HLA DR1 Chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam về các mối liên hệ giữa nhóm HLA và nguy cơ mắc bệnh VKDT Nói chung, DR4 xuất hiện thường xuyên hơn ở các thể nặng: tỷ lệ DR4 cao ở những bệnh nhân có yếu tố dạng thấp rõ hoặc có hạt dưới da,có tổn thương viêm mạch, có tổn thương phổi hoặc hội chứng Felty Nhiều công trình cũng cho thấy ở các bệnh nhân mang DR4 hoặc Dw4 cũng thường biểu hiện tổn thương bào mòn ở xương hơn những người không mang yếu tố này [4], [44]

* Yếu tố nhiễm khuẩn: có một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay

vi khuẩn tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường (lạnh

ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh Mặc dù một vài nghiên cứu đã tìm thấy một

số bằng chứng về vai trò của các virus như Epstein- Barr virus, Parvo virus, Lenti virus, Rubella virus… hoặc các vi khuẩn như Mycoplasma,

Mycobacteria…song cho đến nay, chưa có chính xác một tác nhân nhiễm

khuẩn nào được chứng minh [39]

* Yếu tố môi tr ờng: cũng rất quan trọng nhưng các nghiên cứu dịch tễ

học không cho phép kh ng định điều này Mặc dù bệnh thường gặp ở các vùng lạnh và ẩm, song không có bằng chứng nào thật sự kh ng định điều này Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh giữa các vùng miền núi hay thành thị, hoặc giữa các nhóm nghề nghiệp khác nhau

1.3.5.2 Tiến tri n và các yếu tố tiên lượng nặng b nh viêm khớp dạng thấp

Trong những năm đầu tiên của bệnh (thường 5 năm đầu), bệnh VKDT thường diễn biến tự nhiên theo 3 hướng Thứ nhất là chỉ có một đợt viêm duy nhất rồi tự lui bệnh (tự khỏi) trong khoảng thời gian 1 năm chiếm 20% các trường hợp.Thứ hai là có nhiều đợt tiến triển và có xu hướng nặng dần lên chiếm 70% các trường hợp Trường hợp còn lại là bệnh tiến triển nặng ngay

từ đầu, không có đợt tạm lui bệnh và tiến nhanh tới tàn phế chiếm 10% Thời điểm chẩn đoán xác định bệnh VKDT thường là sau khi khởi bệnh ít nhất 6 tháng, nhiều trường hợp bệnh được chẩn đoán xác định rất trễ có thể sau nhiều năm Quan niệm hiện nay là cần điều trị tích cực ngay khi có chẩn đoán xác định nhằm cải thiện diễn tiến tự nhiên của bệnh và tránh tàn phế [29]

Nhiều nghiên cứu mới đây cho thấy rằng triệu chứng viêm các khớp bàn ngón tay tồn tại kéo dài hơn 12 tuần là một tín hiệu đơn giản nhất báo trước bệnh tiến triển mạn tính, và những triệu chứng này nếu được kiểm soát trước thời gian đó sẽ có xu hướng không tái lại nữa

1.4 Điều trị đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp

1.4.1 Mục đích điều trị bệnh VKDT

- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp

- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường

- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị

- Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân

Trong đợt cấp bệnh VKDT, mục đích của điều trị là cải thiện khả năng vận động, kiểm soát quá trình viêm nhằm góp phần phòng ngừa hủy khớp [38]

1.4.2 Phác đồ điều trị cụ thể đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp

1.4.2.1 Điều trị tri u chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy

trì khả năng vận động nhưng không làm thay đổi được sự tiến triển của bệnh

* Các thuốc điều trị

Các thuốc kháng viêm corticosteroids (Prednisolon, Prednison,

Methylprednisolon)

- Chỉ định: trong khi chờ đợi thuốc DMARDs có hiệu quả; có đợt tiến triển

hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticosteroid

- Nguyên tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụ

thuộc thuốc Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc kháng viêm không steroid

- Liều dùng: tùy theo mức độ nặng của đợt cấp

+ Mức độ trung bình: 16-32 mg methylprednisolon (hoặc tương đương) uống lúc 8 giờ sáng sau ăn mỗi ngày

+ Mức độ nặng: 40 mg methylprednisolon (hoặc tương đương) tiêm mạch mỗi ngày

+ Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng phổi, màng tim, sốt, viêm nhiều khớp): thường dùng mini bolus, truyền tĩnh mạch 80-125

mg methyl prednisolon pha trong 250ml dung dịch đ ng trương 3-5 ngày liên tiếp Sau liều này, duy trì tiếp tục liều 40mg tiêm mạch mỗi ngày

Đánh giá tình trạng đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm và giảm liều theo nguyên tắc giảm liều corticosteroids đến liều thấp nhất có hiệu quả Có thể

ngừng h n corticosteroids sau 6-8 tuần (khi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực) Những trường hợp phụ thuộc corticosteroids có thể duy trì liều 5-8mg mỗi ngày hoặc cách ngày

Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

- Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải; chỉ định ngay từ đầu hoặc

sau khi dùng corticosteroid

+ Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được lựa chọn đầu tiên vì phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexate)

Celecoxib: 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày

Hoặc Meloxicam 15mg tiêm bắp hoặc uống ngày một lần

Hoặc Etoricoxib: 60-90mg, ngày uống một lần

+ Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc

Diclofenac uống hoặc tiêm bắp 75mg x 2 lần/ngày, sau đó giảm liều Hoặc Piroxicam 20mg uống mỗi ngày

Hoặc các thuốc kháng viêm không steroids khác liều tương đương

Các thuốc giảm đau khác: sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo bậc của

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Đối với bệnh VKDT, thường dùng thuốc giảm

đau bậc 1 hoặc 2

Paracetamol: 2-3 gram/ngày

Paracetamol kết hợp codein: 4-6 viên/ngày

Paracetamol kết hợp dextropropoxyphene (Di-antalvic): 4-6 viên/ngày

1.4.2.2 Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến tri n của

b nh (Disease Modifying Anti rheumatic Drugs-DMARDs): chỉ định ngay khi

có chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp

- Thể mới mắc và thể thông thường: thường khởi đầu với methotrexate

10mg mỗi tuần uống một lần Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp

hơn, liều 7,5-15mg mỗi tuần (tối đa 20mg)

+ Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500mg/ ngày, tăng mỗi 500mg mỗi tuần Duy trì liều 1000mg x 2 lần mỗi ngày

Có thể kết hợp methotrexate với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu quả

- Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không đáp ứng điều trị sau 6 tháng): cần kết hợp với các DMARDs sinh học

+ Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab): methotrexate 10-15mg mỗi tuần + tocilizumab 4-8mg/kg cân nặng, tương đương 200-400mg truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần

+ Hoặc kết hợp methotrexate (liều như trên) và một trong bốn loại thuốc kháng TNF α sau:

Etanercept 50mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần

Infliximab 2-3mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 4-8tuần

Adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần một lần

Golimumab 50mg tiêm dưới da mỗi tháng một lần

+ Hoặc kết hợp methotrexate (liều như trên) với thuốc kháng lympho B-rituximab 500-1000mg x 2 lần cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc 2 liệu trình mỗi năm

Sau 3- 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả có thể xem xét đến thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy có thể xem xét đến thuốc sinh học thứ ba nếu thuốc thứ hai không hiệu quả

Phác đồ điều trị được tham khảo theo các tài liệu [4], [5], [6]

1.4.2.3 Các điều trị phối hợp khác

- Các biện pháp hỗ trợ

+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ

Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê độn tại khớp Khuyến khích tập ngay khi giảm viêm, tập tăng dần nhiều lần trong ngày theo đúng chức năng sinh lý của khớp

+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình khi có chỉ định

- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo

+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng

+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị diệt Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP)

+ Khi sử dụng corticosteroid bất cứ liều nào trên 1 tháng, cần bổ sung canxi, vitamin D phòng ngừa loãng xương Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể sử dụng biphosphonate

+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12

1.4.2.4 Theo dõi điều trị

- Theo dõi khi bệnh nhân nhập viện điều trị vì đợt cấp: đáp ứng điều trị về

lâm sàng và xét nghiệm, tác dụng phụ của thuốc và các biến chứng của điều trị

- Theo dõi lâu dài sau khi ra viện: bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và

theo dõi trong suốt quá trình điều trị

Xét nghiệm định k : tế bào máu ngoại vi, CRP, creatinin, SGOT, SGPT 2 tuần một lần trong tháng đầu, hàng tháng trong 3 tháng kế tiếp, sau

đó có thể 3 tháng một lần tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân

1.4.2.5 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị đợt cấp

Thông qua các đáp ứng về triệu chứng lâm sàng (chỉ số VAS100, số khớp sưng, số khớp đau, thời gian cứng khớp buổi sáng, chức năng vận

động), đáp ứng về cận lâm sàng (CRP, tốc độ máu lắng), chỉ số hoạt tính bệnh

DAS28-CRP, hiệu số DAS28-CRP trước và sau điều trị đợt cấp

- Đánh giá dài hạn (hiệu quả của thuốc điều trị cơ bản)

+ Thời điểm đánh giá: sau 3-6 tháng điều trị

+ Thông qua chỉ số hoạt tính bệnh DAS28-CRP, số đợt cấp phải điều trị, mức

độ nặng của các đợt cấp, khoảng cách giữa các đợt cấp, hình ảnh tổn thương khớp trên X quang

1.5 Tình hình nghiên cứu về đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp trong và ngoài nước

1.5.1 Trong nước

Tại Việt Nam, bệnh viêm khớp dạng thấp ngày càng được quan tâm và càng có nhiều nghiên cứu quan trọng Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp là 21,94%, trong đó nữ chiếm 92,3%, tuổi chiếm đa số là 36-

65 (72,6%) [4] Một kết quả khảo sát về mô hình bệnh tật tại khoa Nội cơ xương khớp Bệnh viện Thống Nhất Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2012-2013 cho thấy tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp trong nhóm bệnh nhân viêm khớp nhập viện là 13,25% [16] Tác giả Lê Anh Thư tiến hành một nghiên cứu dài hạn kéo dài 12 năm (từ năm 1993- 2008) của trên 112 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cho thấy bệnh viêm khớp dạng thấp vẫn là một bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên 45- 60 tuổi; ở nước ta bệnh VKDT chưa được chẩn đoán sớm, chưa được điều trị tích cực ngay từ đầu (số bệnh nhân được điều trị sau mắc bệnh dưới 1 năm là 32 %, trong khi đó số bệnh nhân được điều trị sau mắc bệnh 10 năm là 34%) và tác giả cũng đã xác định rõ vai trò không thể thiếu được của methotrexate trong điều trị bệnh nhân VKDT thông qua việc đánh giá kết quả điều trị dài hạn sau 12 năm theo dõi [28] Riêng tại khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long nói chung và tại Cần Thơ nói riêng, tình hình

bệnh viêm khớp dạng thấp, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị đợt cấp bệnh viêm khớp dạng thấp tại các khoa cơ xương khớp vẫn chưa được khảo sát

1.5.2 Ngoài nước

Mặc dù tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp đã được nhiều nghiên cứu xác định chiếm khoảng 0,5-1% dân số trưởng thành trên toàn thế giới và có thể dao động rất khác nhau ở một số quốc gia [39], từ năm 2010 đến nay vẫn tiếp tục có nhiều nghiên cứu ở một số nước nghiên cứu về vấn đề này Tại Argentina, tác giả Scublinsky D đã tiến hành nghiên cứu trên 70.000 dân của thành phố Buenos Aires cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp khoảng 0,94%, nữ cao hơn nam (nữ chiếm 1,15%, nam chiếm 0,4%) và kết quả này cũng phù hợp với y văn [58] Một nghiên cứu khác tại thành phố Chankom, Maya-Yucateco tiến hành nghiên cứu trên 1523 đối tượng ≥ 18 tuổi bản địa cũng cho thấy tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp là 1,1% [55] Và gần đây nhất (năm 2019) có 1 nghiên cứu trên 2687 người dân Saraguro-Ecuador cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là 1,3% và viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp bàn tay là 2 bệnh lý ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân [46] Tại Mỹ, các nghiên cứu đã cho thấy rằng

tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp tiếp tục tăng lên trong 2 thập kỷ qua [42]

Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, việc chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm và điều trị cơ bản sớm hết sức quan trọng vì nó giúp bệnh nhân không bị mất chức năng vận động và tàn phế Điều này được chứng minh qua kết quả nghiên cứu của tác giả Dam Kim về vai trò của việc chẩn đoán sớm đối với tình trạng mất chức năng vận động ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nghiên cứu cho thấy chỉ số HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire-Disability Index) ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán trễ cao hơn chẩn đoán sớm và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số HAQ = 0 (không mất chức năng vận động) ở

nhóm được chẩn đoán sớm cao hơn nhóm còn lại Một nghiên cứu khác tại Nhật Bản cho thấy rằng chỉ số MHAQ-DI sẽ bị ảnh hưởng bởi tuổi tác khi đánh giá chức năng vận động ở những bệnh nhân VKDT lớn hơn 65 tuổi và chỉ số này đạt < 0,5 là mục tiêu về chức năng vận động cho các điều trị nhắm đích ở bệnh nhân VKDT [60]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp cấp điều trị tại khoa Nội Thần kinh-Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ năm 2018- 2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi có ít nhất một khớp viêm cấp được chẩn đoán xác định

qua hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Triệu chứng chẩn đoán viêm khớp cấp dựa vào tài liệu [7], [49], [53] gồm các triệu chứng:

+ Đau khớp kiểu viêm: đau toàn bộ vùng vận động của khớp kèm biểu hiện sưng, nóng, đỏ

+ Có thể có triệu chứng tràn dịch khớp hoặc không

+ Có thể có triệu chứng toàn thân (sốt, mệt mỏi, ăn uống kém…) hoặc không

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu

Loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu bệnh nhân viêm khớp cấp có những lí do sau:

- Bệnh nhân viêm khớp cấp kèm những triệu chứng rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác không cung cấp thông tin cho nghiên cứu

- Bệnh nhân viêm khớp cấp tái nhập viện

- Bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc trong phác đồ điều trị

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Nội Thần kinh-Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

- Thời gian: từ tháng 05 năm 2018 đến tháng 09 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang và phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ

Với

n: cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nhất hợp lý

Đối với khoảng tin cậy 95%, Z = 1,96

p: tỷ lệ bệnh nhân mắc đợt cấp viêm khớp dạng thấp trong nhóm bệnh nhân viêm khớp cấp từ nghiên cứu mô hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Thống Nhất năm 2012-2013 là khoảng 13,25% [16] → chọn p = 0,1325 d: sai số cho phép, chọn d là 0,07

Tính được n = 90,1, làm tròn n = 91 Thực tế nghiên cứu của chúng tôi thu thập được n = 108

- Cỡ mẫu cho mục tiêu 3

Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ

Với

n: cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nhất hợp lý

Đối với khoảng tin cậy 95%, Z = 1,96

p: tỷ lệ chỉ số VAS 100 đạt mức độ nhẹ sau điều trị ở bệnh nhân đợt cấp VKDT theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Dũng là 96,2% [8]

n = 𝑍1−𝛼 22 𝑝 (1−𝑝)

𝑑2

n = 𝑍1−𝛼 22 𝑝 (1−𝑝)

𝑑2

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc đi m chung của đối tượng nghiên cứu

* Đặc điểm về dân số xã hội

- Tuổi: lấy theo năm sinh dương lịch của bệnh nhân (năm thu thập số liệu –

năm sinh của bệnh nhân).Tính ra số tuổi trung bình (SD)

Chia 2 nhóm tuổi: ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi

- Giới: chia làm 2 nhóm nam và nữ

- Nghề nghiệp: là công việc chính chiếm nhiều thời gian nhất của bệnh nhân

- Nơi cư trú: chia 2 nhóm, thành thị và nông thôn

+ Nông thôn: là khu vực địa giới hành chính không bao gồm địa bàn

phường thuộc thị xã, quận và thành phố

+ Thành thị: là khu vực địa giới hành chính bao gồm địa bàn phường

thuộc thị xã, quận và thành phố

Địa chỉ ghi nhận lúc nhập viện của bệnh nhân nếu thuộc khu vực địa giới hành chính phù hợp với 1 trong 2 định nghĩa trên thì phân nhóm nơi cư trú là nông thôn hay thành thị tương ứng

* Tỷ lệ các nguyên nhân viêm khớp cấp: viêm khớp cấp do các nguyên

nhân thường gặp sau:

- Viêm khớp dạng thấp

- Viêm khớp gút cấp

- Thoái hóa khớp có phản ứng viêm

- Viêm khớp khác

2.2.4.2 Tỷ l b nh nh n đợt cấp viêm khớp dạng thấp và một số yếu tố liên quan

* Tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp chung: tính tỷ lệ % bệnh

nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp trong tổng số bệnh nhân viêm khớp cấp

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp

Khi bệnh nhân đạt 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Đạt ít nhất 6/10 điểm theo tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2010 Hoặc

+ Không đạt 6/10 điểm theo tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2010 (dưới 6 điểm) nhưng có xét nghiệm Anti-CCP huyết thanh dương tính

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp

Khi bệnh nhân có các triệu chứng sau:

+ Sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động khớp

+ Có thể có triệu chứng, toàn thân (sốt, mệt mỏi, gầy sút ) hoặc không,

có thể có các triệu chứng ngoài khớp hoặc không

- Chia 2 nhóm: tỷ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2010 và không đạt tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2010 nhưng Anti-CCP (+)

* Một số yếu tố liên quan đến đợt cấp viêm khớp dạng thấp ở bệnh nhân nghiên cứu

- Mối liên quan giữa đợt cấp VKDT với nhóm tuổi

Chia 2 nhóm tuổi ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi

- Mối liên quan giữa đợt cấp VKDT với giới tính

Chia làm 2 nhóm: nam và nữ

- Mối liên quan giữa đợt cấp VKDT với nơi cư trú

Chia 2 nhóm: thành thị và nông thôn

- Mối liên quan giữa đợt cấp VKDT với nghề nghiệp

Chia 2 nhóm: hết tuổi lao động và còn tuổi lao động

Phân nhóm bệnh nhân viêm khớp cấp thành 2 nhóm viêm khớp dạng thấp và không viêm khớp dạng thấp

Tiến hành phân tích tìm mối liên quan đến nguy cơ mắc bệnh với các yếu tố khảo sát

2.2.4.3 Đặc đi m l m sàng, cận l m sàng của b nh nh n đợt cấp viêm khớp dạng thấp

* Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp viêm khớp dạng thấp

- Số khớp đau lúc nhập viện: giá trị trung bình ± SD

- Số khớp sưng lúc nhập viện: giá trị trung bình ± SD