Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông và kết quả điều trị trên bệnh nhân nhồi máu não tại bênh viện đa khoa tỉnh vĩnh long năm 2020 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠLÊ THỊ BÉ NĂM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU, THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ BÉ NĂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU, THUỐC CHỐNG ĐÔNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH LONG NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ, 2021

LÊ THỊ BÉ NĂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU, THUỐC CHỐNG ĐÔNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH LONG NĂM 2020-2021

Chuyên ngành: Dược lý - dược lâm sàng

Mã số: 8720205.CKLUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM THÀNH SUÔL

Cần Thơ, 2021

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Lê Thị Bé Năm

Trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đã được sựhướng dẫn, giúp đỡ quý báo của quí Thầy Cô, bạn bè, Lãnh đạo Bệnh viện vàđồng nghiệp Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lờicảm ơn chân thành trước tiên đến:

Thầy PGS.TS Phạm Thành Suôl Trưởng Bộ môn Dược lý- Dược

lâm sàng Khoa Dược – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Thầy rất tận tìnhgiúp đỡ, luôn sẵn lòng chỉ dẫn từng bước và tạo mọi điều kiện cho tôi trongsuốt quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đạihọc, Khoa Dược - Bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng Trường Đại học Y DượcCần Thơ Ban lãnh đạo, Phòng KHTH bệnh viện Đa Khoa tỉnh Vĩnh Long đãtạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đãluôn quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi và là chỗ dựa tinh thần vữngchắc để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong 2 năm học vừa qua, đặcbiệt là để tôi hoàn thành được luận văn này

Tác giả luận văn

Lê Thị Bé Năm

Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhồi máu não 3

1.2 Điều trị nhồi máu não và các khuyến cáo về sử dụng thuốc chống kết tập tiểu, thuốc chống đông hợp lý 6

1.3 Tổng quan về tương tác thuốc 21

1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông trong và ngoài nước 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Nội dung nghiên cứu 30

2.4 Phương pháp kiểm soát sai số, thu thập, xử lý và phân tích số liệu 37

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Tỷ lệ sử dụng và mức độ tương tác của các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông sử dụng trong điều trị nhồi máu não 41

3.4 Kết quả điều trị nhồi máu não bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốcchống đông 55

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 594.2 Tỷ lệ sử dụng và mức độ tương tác của các loại thuốc chống kết tập tiểucầu và thuốc chống đông sử dụng trong điều trị nhồi máu não 654.3 Tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốcchống đông trên bệnh nhân nhồi máu não 734.4 Kết quả điều trị nhồi máu não bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốcchống đông 78

KẾT LUẬN 83 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACEI Angiotensin-converting enzymeinhibitor Thuốc ức chế men chuyển

ARB Angiotensin II receptor blocker Ức chế thụ thể Angiotensin II

CCB Calcium Channel Blocker Thuốc chẹn kênh calci

CKTTC Chống kết tập tiểu cầu Chống kết tập tiểu cầu

CT/ CT-scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính

KTTC Kết tập tiểu cầu Kết tập tiểu cầu

LMWH Low-molecular-weight heparin Heparin trọng lượng phân tửthấp

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

NSAIDs Non-Steroidal Anti-inflammatory Drug Thuốc chống viêm khôngsteroid

1.1 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED 221.2 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG 232.1 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong

3.1 Phân bố tuổi, giới, nơi cư trú và nghề nghiệp của

3.2 Phân bố số ngày nằm viện của bệnh nhân 403.3 Đặc điểm về tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ gây

3.4 Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc nhập viện 413.5

Tỷ lệ từng nhóm thuốc và từng loại thuốc chống kết

tập tiểu cầu, thuốc chống đông được sử dụng trên

bệnh nhân nhồi máu não

42

3.6 Các phát đồ thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc

3.7 Tỷ lệ nhóm thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ trong

3.8 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc điều trị huyết áp 433.9

Tỷ lệ bệnh nhân NMN dùng thuốc điều trị đái tháo

đường, rối loạn lipid, bảo vệ thần kinh, điều chỉnh thể

tích, tiêu sọi huyết

45

3.11 Phân loại các mức tương tác thuốc theo Drug.com 46

án phân theo số lượng thuốc trung bình/đơn

3.14 Mối tương quan giữa nhóm tuổi bệnh nhân và sự xuất

Tỉ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc

chống đông trên bệnh nhân nhồi máu não phù hơp

theo khuyến cáo

54

3.18 Xác định tính phù hợp trong sử dụng thuốc tiêu sợi

3.19

Kết quả điều trị NMN bằng thuốc chống KTTC, thuốc

chống đông qua thang điểm NIHSS nhập viện và xuất

viện

563.20 Phân loại điểm NIHSS nhập viện và xuất viện 573.21

Kết quả điều trị NMN bằng thuốc chống KTTC, thuốc

chống đông qua thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)

xuất viện

57

3.22 Kết quả điều trị nhồi máu não thông qua kết quả khi ra

3.1 Mối tương quan giữa số thuốc và số tương tác thuốc

3.2 Mối tương quan giữa nhóm tuổi và số tương tác thuốc

MỞ ĐẦU

Nhồi máu não (NMN) luôn là vấn đề thời sự của y học bởi đây là cănbệnh phổ biến, mang tính toàn cầu, có tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứngnặng nề cả về thể xác lẫn tinh thần, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xãhội Mỗi năm có khoảng 800.000 người ở Mỹ bị đột quỵ với thiếu máu cục bộ(nhồi máu não) là loại phổ biến nhất (87%) [57] Theo dữ liệu thống kê từHiệp hội Tim mạch Mỹ năm 2018, khoảng 92,1 triệu người Mỹ trưởng thànhđang sống chung với một số dạng bệnh tim mạch hoặc hậu quả của đột quỵ.Trong năm 2015, tử vong do đột quỵ chiếm 11,8% tổng số ca tử vong trêntoàn thế giới, khiến đột quỵ trở thành nguyên nhân gây tử vong thứ hai trêntoàn cầu sau bệnh tim [60] Vì vậy điều trị dự phòng và điều trị đặc hiệu độtquỵ đã và đang là trọng tâm của y học hiện đại Ở Việt Nam, trong khoảngthời gian gần đây đã có nhiều tiến bộ đạt được trong chẩn đoán, điều trị, dựphòng nhồi máu não nhờ hiểu rõ những yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, đặcbiệt từ khi các đơn vị đột quỵ lần lượt ra đời Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề

mà chúng ta cần phải quan tâm như: tử vong và yếu tố liên quan tử vong, táiphát đôt quỵ, mức độ tàn phế [71]

Trong những thập kỷ gần đây, điều trị NMN cấp đã có nhiều tiến bộquan trọng nhờ sự phát hiện nhiều thuốc mới góp phần điều trị đặc hiệu.Trong các biện pháp phòng và điều trị NMN, bên cạnh điều trị can thiệp ngoạikhoa hay kết hợp điều trị nội khoa và mục tiêu được đặt lên hàng đầu là điềutrị và dự phòng nguy cơ huyết khối [66] Để điều trị và dự phòng nguy cơhuyết khối đạt hiệu quả thì một trong những nhóm thuốc được lựa chọn đầutay trong điều trị bệnh NMN là nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốcchống đông [60] Mặc dù, có những ưu điểm vượt trội khi sử dụng thuốcchống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong điều trị NMN, nhưng do tác

động của nhiều yếu tố như quá trình đông máu, bệnh lý mắc kèm và cơ địacủa bệnh nhân nên việc sử dụng nhóm thuốc này khá phức tạp và có thể xảy

ra tương tác thuốc bất lợi cho bệnh nhân khi dùng chung với các thuốc khác[55] Do đó, việc hướng dẫn liều, lựa chọn phối hợp thuốc, giám sát điều trị…phải được kiểm soát nghiêm ngặt để tránh các tác dụng không mong muốn vàhậu quả nguy hiểm như xuất huyết, giảm tiểu cầu… cho bệnh nhân khi được

kê đơn sử dụng nhóm thuốc này trên lâm sàng

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long, bệnh nhồi máu não nhập việnngày càng nhiều, đứng thứ 6 trong số 10 bệnh nhập viện cao nhất trong năm,

tỷ lệ nhồi máu não gấp 2 lần xuất huyết não, tỷ lệ tử vong chung từ 17 –25,8% [9] Với mong muốn tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc chống kết tậptiểu cầu và thuốc chống đông cho bệnh nhân NMN tại bệnh viện, cũng như

cung cấp thêm thông tin về tính an toàn và hiệu quả, chúng tôi tiến hành:

“Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông và kết quả điều trị trên bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2020 - 2021” với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ sử dụng và mức độ tương tác thuốc trong đơn thuốc sửdụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông điều trị nhồi máu nãotại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long

2 Đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

và thuốc chống đông trên bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện Đa khoa tỉnhVĩnh Long

3 Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não bằng thuốc chống kết tập tiểucầu và thuốc chống đông tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về nhồi máu não

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh nhồi máu não (NMN) là một quá trình bệnh lý làm giảm lưulượng tuần hoàn tới một vùng của não do hẹp, tắc mạch máu não hoặc do hạhuyết áp Thiếu máu não là tình trạng một phần não bị ngừng cung cấp máu.Nếu sự thiếu cung cấp máu không được khắc phục hoặc kéo dài thì phần não

đó sẽ bị hoại tử do thiếu oxy và glucose Vùng não bị hoại tử do thiếu sự cungcấp máu này được gọi là nhồi máu não [1], [57]

1.1.2 Dịch tễ học

Theo Tổ chức Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2019, số lượng BN đột quỵ ởnhững người trẻ đã tăng hơn 44% trong 10 năm gần đây, và khoảng 15% bệnhnhân đột quỵ mỗi năm có độ tuổi từ 18 đến 50

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) đột quỵ lànguyên nhân chính gây tử vong ở Việt Nam (21,7%) với tỷ lệ tử vong hàngnăm là 150,000 (Health Grove, 2013) Mặc dù đột quỵ thường được coi làbệnh lý của người có tuổi nhưng 1/3 số đột quỵ xảy ra ở người dưới 65 tuổi.Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi, nhất là những người trên 65 tuổi [1], [44]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh

Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên

65, ít khi xảy ra dưới 40 tuổi [77]

Giới tính, chủng tộc: Tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, theo dữ liệu

Hiệp Hội Tim mạch Mỹ, trong năm 2011 đến 2014 tỷ lệ đột quỵ của nữ (5,3%)thấp hơn của nam (5,7%) [67] Có mối liên quan tỷ lệ tai biến mạch máu não

với một số chủng tộc, trong đó người da đen chiếm tỷ lệ cao nhất [53] Ngoài

ra, gen, di truyền cũng là những yếu tố của nguy cơ NMN [44]

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ chính của đột

quỵ do TMCB Những người có HA tâm thu từ 160 mmHg trở lên và hoặc

HA tâm trương từ 95 mmHg trở lên có nguy cơ đột quỵ cao hơn khoảng bốnlần so với những người có HA bình thường Huyết áp tâm thu liên quan rõ rệtvới nguy cơ đột quỵ đặc biệt sau 65 tuổi [66]

Khoảng 72 triệu người Mỹ bị tăng HA với mức >140/90 mmHg Phântích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm đột quỵ 30-40% nếu điều trị HA Nguy cơ giảm lớn hơn khi giảm HA càng nhiều hơn.Tăng HA là yếu tố nguy cơ dễ điều chỉnh nhất để phòng ngừa đột quỵ [49]

Đái tháo đường: bệnh ĐTĐ được công nhận yếu tố nguy cơ độc lập

đối với đột quỵ và có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ĐTĐ làmtăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương đối là 1,5 - 3, tùy theo loại ĐTĐ vàmức độ nặng nhẹ Nguy cơ này giống nhau ở cả nam và nữ, không giảm theotuổi và độc lập với huyết áp [71] Những người bị ĐTĐ có nguy cơ đột quỵcao ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là <65 tuổi, không phân biệt chủng tộc [73]

Các bệnh tim: đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim,

bệnh mạch vành có liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ não.Sau 36 năm theo dõi, tỷ lệ mắc bệnh TM trong số các trường hợp đột quỵtrong nghiên cứu Framingham: 80,8% có bệnh tăng HA, 32,7% có bệnh mạchvành, 14,5% có bệnh suy tim, 14,5% có rung nhĩ và chỉ có 13,6% các yếu tốkhác [67] Trong các yếu tố trên, rung nhĩ là nguy cơ quan trọng nhất và làyếu tố có thể điều trị dự phòng NMN được [44]

Rối loạn lipid máu: đối với đột quỵ nói chung và đối với người không

mắc bệnh đột quỵ thiếu máu cục bộ nói riêng, không có rõ ràng hoặc nhấtquán mối quan hệ của tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ với có tiền sử RLLP [54], [72]

Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của đột quỵ Nguy

cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút Trong các loại đột quỵ thì nguy cơ

do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện, trung bình cho nhồi máunão và thấp nhất cho xuất huyết não [68],

Uống rượu: trong các nghiên cứu quan sát, uống rượu với nồng độ từ

nhẹ đến trung bình, đặc biệt là ở dạng rượu vang giảm nguy cơ đột quỵ toàn

bộ và thiếu máu cục bộ Trong khi tiêu thụ rượu mạnh hơn sẽ làm tăng nguy

cơ đột quỵ [68] Việc lạm dụng rượu (thói quen uống khoảng 56,70g rượuhàng ngày hoặc say quá chén) sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu,tăng triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự giatăng nguy cơ đột quỵ và tử vong [44]

Béo phì: là yếu tố nguy cơ độc lập bệnh mạch vành và đột quỵ Không

có nghiên cứu chứng minh giảm cân giảm nguy cơ đột quỵ tái phát Trong số

3 chủng tộc/dân tộc được khảo sát ở Mỹ, béo phì là phổ biến nhất ở người dađen (45%) và ít gặp nhất ở người da trắng (30%), với tỷ lệ trung bình ở người

Mỹ gốc Mexico (36%) [61]

1.1.4 Chẩn đoán nhồi máu não

Lâm sàng: cần khai thác các yếu tố nguy cơ xơ vữa ĐM và bệnh lý TM,

bao gồm: tăng HA; ĐTĐ; hút thuốc lá, thuốc lào; rối loạn lipid máu; tiền sửbệnh động mạch vành, bắc cầu chủ vành, rung nhĩ [3]

Những BN trẻ tuổi hơn cần khai thác thêm: tiền sử chấn thương; cácbệnh về đông máu; dùng chất kích thích (đặc biệt là cocaine); đau đầumigraine Cần nghĩ tới đột quỵ khi BN có dấu hiệu thần kinh (khu trú hoặclan tỏa) hoặc rối loạn ý thức đột ngột Không có sự khác biệt rõ ràng giữa độtquỵ thiếu máu não (NMN) và đột quỵ xuất huyết não [1]

Các dấu hiệu và triệu chứng của NMN thường xuất hiện đột ngột Tínhchất xuất hiện đột ngột của các triệu chứng TK, có thể từ vài phút, vài giờ, tối

đa có thể vài ngày Biểu hiện các triệu chứng TK khu trú (tuỳ theo ĐM bị tổnthương thuộc hệ cảnh hoặc sống nền) như yếu hoặc liệt nữa người, rối loạn

cảm giác các thể, thất ngôn, bán manh (đồng bên, bán manh góc), chóng mặt,liệt thần kinh nội sọ, hội chứng giao bên…[1], [79].

Các cận lâm sàng

Đối với tất cả các bệnh nhân

- Chẩn đoán hình ảnh: chụp các lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ từ sọ não

- Điện tâm đồ

- Các xét nghiệm: công thức máu, tỉ lệ prothrombin hoặc INR, thời gianthromboplastin bán phân Điện giải đồ, đường huyết; CRP, tốc độ máu lắng;Phân tích chức năng gan, thận [1]

- Chọc dịch não tuỷ; Điện não đồ; Các xét nghiệm sàng lọc độc tố [3]

1.2 Điều trị nhồi máu não và các khuyến cáo về sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông hợp lý

1.2.1 Đầu tiên phải cấp cứu theo nguyên tắc A, B, C

A- Giữ thông khí thở (Airway): lau đờm rãi, tháo răng giả…

B- Bảo đảm khả năng thở (Breathing) cho BN cả về tần số và biên độ.

Làm thông đường thở, nếu cần phải thực hiện hô hấp hỗ trợ, thở oxy ngắtquãng

C- Bảo đảm tuần hoàn (Circulation):

- Điều chỉnh nhịp tim khi cần thiết

- Nếu huyết áp thấp cần trợ tim mạch, nâng huyết áp

- Nếu HA cao cần thận trọng khi dùng thuốc hạ áp Nguyên tắc chung làkhông điều chỉnh HA nếu không quá cao, mục đích là không làm giảm đột

ngột lưu lượng máu não, nếu không có thể gây tổn thương thiếu máu nãonhiều hơn Khi điều chỉnh HA trong NMN, lưu ý dùng các thuốc tác dụng êmdịu như ACEI, ức chế calci tác dụng kéo dài, hoặc dùng các thuốc tác dụngngắn truyền tĩnh mạch như labetalol hoặc nicardipin, không dùng thuốc tácdụng nhanh như nifedipin nhỏ dưới lưỡi [9].

- Giữ thăng bằng nước- điện giải: bù nước đủ, điều chỉnh các rối loạnđiện giải nếu có [1], [36] Làm ngay các XN cơ bản; Cần XN đường máu maomạch tại giường ngay cho BN khi tiếp nhận cấp cứu [1], điều trị sốt do mọinguyên nhân; các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu; các phươngpháp khác: phẫu thuật, thuốc có tác dụng làm tăng tuần hoàn não, chế độ dinhdưỡng, chăm sóc [44]

Chống phù não: chỉ những bệnh nhân NMN diện rộng, có biểu hiện tăng áp

lực nội sọ mới cần điều trị chống phù não tích cực Các biện pháp chống phùnão phải đồng bộ bao gồm nhiều phương pháp sau [1], [45]:

- Nằm đầu cao 200-300, có tác dụng tăng lưu thông dòng máu trong tĩnhmạch não, cảnh

- Hạn chế nước tự do, tránh làm giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh, có thểdùng natri ưu trương để tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh

- Tăng thông khí, đảm bảo đủ phân áp oxy động mạch > 95 mmHg và làmgiảm phân áp CO trong máu đến 30-35 mmHg

- Liệu pháp thẩm thấu: có thể truyền mannitol nhưng phải thận trọng, cầntheo dõi áp lực thẩm thấu của huyết thanh Dùng liều 0,5 g- 1,0 g/kg

1.2.2 Các thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ trong điều trị nhồi máu não

Các thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ:

Thuốc điều trị tăng huyết áp:

- Thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu hydrochlorothiazid: thiazid ức chế hấp thu ion natri và clorid ởđoạn gần của ống lượn xa; hydroclorothiazid: 25-100 mg/ngày

Lợi tiểu quai: ức chế tái hấp thu Na+, K+, Cl- ở phần dày nhánh lên quaihenle; furosemid: 20-80 mg/ngày.

Lợi tiểu tiết kiệm kali: tăng đào thải Na+, Cl- , nước và giảm thải trừ K+,

ức chế thải trừ H+vào nước tiểu; spironolacton: 25-200 mg/ngày

- Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II: Những thuốc này phong bế thụ thểAT1, làm giảm sự hoạt hóa thụ thể AT1 bởi angiotensin II, làm giãn các tiểu

ĐM và tĩnh mạch, ức chế tiết aldosteron, không làm tăng nồng độ bradykinin.Telmisartan: 40-80 mg/ngày, valsartan: 80-320 mg/ngày

- Thuốc ức chế men chuyển: làm giảm lượng angiotensin II và giảm tiếtaldosteron peridopril: 4-16 mg/ngày, lisinopril: 5-20 mg/ngày

- Thuốc chẹn kênh calci: ức chế kênh calci loại L ở tiểu ĐM và cơ tim làmgiảm sức cản ngoại biên, giảm dẫn truyền và co bóp cơ tim Amlodipin: 5-10mg/ngày, felodipin: 5-20 mg/ngày, nifedipin:30-120 mg/ngày [6], [8], [48]

Thuốc đái tháo đường:

- Insulin: tăng vận chuyển glucose vào tế bào rồi dữ trữ dạng glycogen, ứcchế sản sinh glucose ở gan do giảm phân hủy glycogen giảm tân tạo glucose,kích thích sử dụng glucose ở cơ và mô mỡ insulin 30/70, insulin 70/30

- Nhóm biguanid: tăng nhạy cảm insulin ở gan và mô ngoại biên, tăng sửdụng glucose ở mô ngoại biên metformin: 500-2550 mg/ngày

- Nhóm sulfonylure: kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin, tăng tínhnhạy cảm của mô ngoại biên với insulin, ức chế nhẹ tế bào tiết glucagon.Gliclazid: 40-320 mg/ngày, glipizid: 5-40 mg/ngày, gemfibrozil: 600-1200mg/ngày [2], [6]

Thuốc kiểm soát rối loạn lipid máu:

- Thuốc ức chế CoA reductase (statin): statin ức chế enzym

HMG-CoA redustase do đó ức chế tổng hợp cholesterol, giảm LDL, tăng HDL vàgiảm triglycerid rosuvastatin: 10-40 mg/ngày, simvastatin: 5-80 mg/ngày

- Acid fibric: giảm VLDL, giảm TG huyết, tăng HDL huyết gemfibrozil:600-1200 mg/ngày

- Ezetimib: ức chế hấp thu cholesterol, ezetimib 20-80 mg/ngày [2], [6]

Thuốc bảo vệ thần kinh:

Cerebrolysin: bảo vệ tế bào TK, tăng dinh dưỡng tế bào, kích thích mọcchồi tế bào thần kinh Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch (pha loãng trong dung môithích hợp) Sau đột quỵ, chấn thương sọ não: 10 - 60 ml/24 giờ

Piracetam, gingkgo biloba: có tác dụng giãn mạch, chống co thắt mạch,bảo vệ tế bào TK trong tình trạng thiếu oxy Tăng chuyển hoá và sử dụng oxycủa tế bào TK Tăng phân áp oxy trong máu và trong nhu mô não dùngpiracetam ban đầu 9-12g/ ngày, duy trì 2-4g; gingkgo biloba 40mg x 3 viên/ngày; 120mg/ngày [1], [2], [6]

Thuốc điều chỉnh thể tích: có vai trò chống phù não, phù não thường

xảy ra vào khoảng 72 - 96 giờ sau khi khởi phát đột quỵ Các thuốc được sửdụng bao gồm: NaCl 0.9%, mannitol 20% [2], [6]

1.2.3 Các thuốc chống kết tập tiểu cầu và các thuốc chống đông sử dụng trong điều trị nhồi máu não

1.2.3.1 Các thuốc chống kết tập tiểu cầu

 Ức chế cyclooxygenase (COX): Aspirin

Tác dụng CKTTC của aspirin được sử dụng trong một số bệnh lý TMnhư đau thắt ngực, NMCT và dự phòng biến chứng TM ở các BN có nguy cơtim mạch cao Được sử dụng trong điều trị và dự phòng một số bệnh lý mạchnão như đột quỵ [58]

Dùng aspirin sớm là một lợi ích cho BN NMN và việc sử dụng aspirinnên được xem xét cho tất cả BN nghi ngờ đột quỵ TMCB cấp tính, chủ yếu đểgiảm nguy cơ tái phát sớm [35] Ở những BN có tiền sử đột quỵ do TMCBhoặc TIA nên điều trị lâu dài bằng aspirin (75-100 mg mỗi ngày 1lần) [60]

Sự an toàn của việc sử dụng aspirin bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khởiphát đột quỵ được phát hiện trong 2 nghiên cứu lớn và aspirin được so sánhvới LMWH heparin trong các thử nghiệm lâm sàng khác

Tác dụng CKTTC của aspirin phụ thuộc vào liều Do aspirin dễ hấp thunên nồng độ thuốc đạt đỉnh trong vòng 30 phút 40 phút Thời điểm tiếp xúcvới tiểu cầu của aspirin là 15 đến 20 phút (thời gian bán huỷ của thuốc) [2],

[59] Tác dụng không mong muốn thường gặp ở aspirin là trên tiêu hoá, TK

và rối loạn đông máu Liều lượng- cách dùng: CKTTC trong trường hợp dựphòng dài hạn biến chứng TM trên BN nguy cơ cao, dùng liều 75 - 150mg/ngày Trong trường hợp cấp tính, cần sử dụng ngay trong phác đồ trị liệuban đầu như nhồi máu cơ tim, NMN, cơn đau thắt ngực không ổn định, dùngliều nạp 150 - 300 mg [2], [6]

 Kháng receptor ADP:

- Clopidogrel: chỉ định dự phòng bậc hai làm giảm nguy cơ tai biến

TM sau NMCT, đột quỵ và bệnh lý ĐM ngoại biên Clopidogrel được lựachọn thay thế aspirin trong dự phòng các biến cố TM, mạch não ở những BNcần dự phòng bằng thuốc CKTTC Hiệu quả của clopidogrel phụ thuộc vàokích hoạt cho một chất chuyển hóa hoạt động thông qua hệ thống CYP450,chủ yếu là CYP2C19 [76] Liệu pháp kép clopidogrel và aspirin có thể là mộtlựa chọn thích hợp hơn để ngăn ngừa đột quỵ ở những BN bị đột quỵ trước đóhoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, cũng như những người có nguy cơ độtquỵ cao Hiệu quả của liệu pháp kép dường như rõ ràng hơn trong thời gianngắn Tuy nhiên, liệu pháp kép clopidogrel và aspirin có nguy cơ chảy máucao hơn [50], [70]

Liều uống hàng ngày clopidogrel ở người lớn 75 mg/ngày, tác dụng ứcchế KTTC xuất hiện trong ngày điều trị đầu tiên và đạt được ức chế 40 - 60%

ở mức ổn định khoảng 3 - 7 ngày Sau khi ngừng thuốc, sự ngưng tập tiểu cầu

và thời gian chảy máu trở về mức ban đầu trong vòng 5 ngày [2]

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của clopidogrel là chảymáu, có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào Nguy cơ chảy máu phụ thuộc nhiều yếu

tố, bao gồm cả những thuốc dùng kèm có thể ảnh hưởng đến tình trạng đôngmáu và tính nhạy cảm của bệnh nhân [2]

- Prasugrel: cycopentyl-triazolo-pyrimidin, tiền dược chuyển hóa 1bước tại gan, ức chế tiểu cầu không hồi phục Tác dụng nhanh và mạnh hơnclopidogrel Liều nạp 60mg/ngày; liều duy trì: 10mg/ ngày [6]

- Ticagrelor: hoạt tính trực tiếp, không chuyển dạng sinh học Ức chếtiểu cầu có hồi phục, tác dụng nhanh và mạnh hơn clopidogrel Liều nạp:180mg/ ngày; liều duy trì: 90mg uống 2 lần/ngày [6].

- Cilostazol: cilostazol và các chất chuyển hóa có hoạt tính của nó ức chếphosphodiesterase type III, enzym ngăn chặn sự thoái hóa của adenosinmonophosphat (AMP) vòng, làm tăng nồng độ AMP vòng trong tiểu cầu vàcác mô mạch máu, ngăn chặn KTTC và thúc đẩy sự giãn mạch máu 100 mg x

2 lần/ngày [6]

 Nhóm các chất ức chế GPIIb-IIIa (ví dụ: abciximab, eptifibatid và

tirofiban) hoạt động bằng cách ức chế con đường thường gặp cuối cùng trongKTTC sự gắn KTTC là thuốc kháng tiểu cầu mạnh nhất hiện có Các chất này

sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừahình thành huyết khối mới một cách có hiệu quả và có vẻ lý tưởng để điều trịhội chứng ĐM vành cấp [6] Các thuốc ức chế GPIIb-IIIa có thể khắc phục sựkém hiệu quả liên quan đến việc sử dụng aspirin, clopidogrel nhưng có một sốhạn chế khác, đặc biệt là đường tiêm tĩnh mạch về khả năng hấp thu, tăng tỷ

lệ xuất huyết và cảm ứng giảm tiểu cầu Nhóm thuốc này cần phải phối hợpvới aspirin và heparin Khi dùng thuốc cần theo dõi số lượng tiểu cầu vàhemoglobin hàng ngày cũng như các dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng [12]

 Ức chế phosphodiesterase: dipyridamol, chống tạo huyết khối bằng

cách ức chế cả kết tụ lẫn kết dính tiểu cầu, vì vậy ức chế tạo cục huyết khốimới Dipyridamol gián tiếp gây giãn mạch do hai cơ chế: ức chế sự thu giữadenosin bởi hồng cầu và ức chế men GMP vòng - phosphodiesterase Tácdụng không mong muốn thường gặp tim mạch: giảm HA, nhịp tim nhanh TKtrung ương: chóng mặt, nhức đầu Da: nổi ban Dạ dày - ruột: rối loạn tiêu hóa(buồn nôn, nôn) Hô hấp: khó thở [2], [6]

1.2.3.2 Thuốc chống đông

 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): có tác dụng gần giống nhưheparin không phân đoạn, nhưng LMWH gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạt

hóa (Xa), đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hóa Ngoài ra,yếu tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin không phân đoạn songlại ít tác dụng lên LMWH dẫn đến ít hình thành cục máu đông Do vậy,LMWH có ưu điểm là không cần phải thường xuyên XN để đánh giá tác dụngchống đông, việc sử dụng đơn giản hơn, tác dụng kéo dài hơn Ngoài ra, thuốc

ít gây tai biến giảm tiểu cầu hơn so với heparin không phân đoạn [8] Điềuquan trọng là phải xác định chỉ định cho mỗi loại thuốc chống đông

Enoxaparin: tăng tác dụng đối với kháng thrombin III, có tỷ lệ hoạt hóakháng Xa trên tỷ lệ hoạt hóa kháng IIa là 1:1, hoạt tính kháng Xa cao và IIathấp Liều khởi đầu cho đường tĩnh mạch trực tiếp 30mg, tiếp sau 15 phúttiêm dưới da 1mg/kg mỗi 12 giờ Nếu bệnh nhân ≥ 75 tuổi, bỏ liều tiêm tĩnhmạch, giảm liều tiêm dưới da còn 0,75mg/kg mỗi 12 giờ Nếu Clcreatinin <30ml/phút, tiêm dưới da liều 1mg/kg mỗi 24 giờ không phụ thuộc tuổi Duytrì trong suốt quá trình nằm viện của BN được tái tưới máu bằng thuốc tiêusợi huyết, tối đa tới 8 ngày [8],[48]

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu: enoxaparin được tiêm dưới da vớiliều 1 mg/kg (100 đvqt/kg), cứ 12 giờ một lần hoặc 1,5 mg/kg (150 đvqt/kg),ngày 1 lần, trong ít nhất 5 ngày hoặc cho tới khi dùng thuốc CĐ uống

Để dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch ở người bệnh nội khoa phải nằmbất động, dùng liều 40 mg (4.000 đvqt), ngày 1 lần trong ít nhất 6 ngày; việcđiều trị phải tiếp tục cho đến khi người bệnh đi lại hoàn toàn, tối đa 14 ngày.Với những BN có Clcr < 30 ml/phút, giảm liều khoảng 50% [2], [12]

Dabigatran: ức chế trực tiếp thrombin không phụ thuộc vào AT tronghiệu quả CĐ Ngoài ra nó không gắn kết vào protein huyết tương, không ảnhhưởng đến yếu tố 4 tiểu cầu và có xu hướng miễn dịch thấp gần như không cónguy cơ giảm tiểu cầu Dabigatran 150 mg uống 2 lần/ ngày [2], [6]

Rivaroxaban: thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa mà không cần sự thamgia của antithrombin trong huyết tương do đó ngăn chặn quá trình chuyểnprothrombin thành thrombin và làm chậm quá trình hình thành cục máu đông.Liều cho người lớn huyết khối tĩnh mạch sâu: liều ban đầu: 15 mg, uống 2

lần/ ngày x 21 ngày đầu tiên Liều duy trì: 20 mg uống 1 lần/ ngày, cho điềutrị còn lại Liều thông thường cho người lớn tắc mạch phổi: liều ban đầu 15

mg, uống 2 lần/ ngày với thức ăn, trong 21 ngày đầu Liều duy trì 20 mg uống

1 lần/ngày với thức ăn, cho điều trị còn lại

Thuốc chống đông kháng vitamin K (wafarin, acenocoumarol)

Thuốc chống đông kháng vitamin K (còn gọi là thuốc kháng vitamin K)

là thuốc CĐ máu đường uống, được sử dụng để điều trị và ngăn ngừa huyếtkhối trong các mạch máu Thuốc AVK hoạt động thông qua ức chế sự tổnghợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (gồm yếu tố II, VII, IX và X)trong gan AVK không làm chậm quá trình đông máu ngay mà phải đợi mộtthời gian nhất định, thay đổi theo từng thuốc Sau khi dừng thuốc, tác dụngvẫn kéo dài trong một thời gian tương ứng với thời gian cần cho gan tổng hợpđược các yếu tố đông máu và cần cho sự thải trừ của thuốc [48] Ở những BNbắt đầu điều trị với AVK, giám sát INR bắt đầu thực hiện sau 2 – 3 liều điềutrị đầu tiên, sau đó xác định hàng ngày hoặc 2 - 3 lần/tuần Còn ở BN điều trịvới liều ổn định thì INR được giám sát 1 tháng/lần [3]

Acenocoumarol là dẫn chất coumarin kháng vitamin K, ức chế enzymvitamin K epoxid reductase, dẫn tới ngăn cản quá trình chuyển acid glutamicthành acid gamma carboxyglutamic của các protein tiền thân của các yếu tốchống đông máu II, VII, IX, X Liều ngày đầu 4 mg/ ngày, ngày thứ hai là 4-8mg/ngày Liều duy trì từ 1-8mg tùy theo đáp ứng sinh học Việc điều chỉnhliều được tiến hành từng nấc 1mg [1], [2], [6]

Acenocoumarol được dùng một hoặc hai lần mỗi ngày, cách nhau 12giờ, trong khi warfarin hoặc fluindion chỉ dùng một liều duy nhất mỗi ngày.Tuy nhiên, do sự biến thiên giữa các cá thể cao, liều của thuốc AVK phảiđược hiệu chỉnh phù hợp với từng BN Liều khởi đầu thông thường củaacenocoumarol, warfarin và fluindion lần lượt là 4, 5 hoặc 20mg Đối với BN

có nguy cơ xuất huyết cao (cân nặng < 50 kg, người cao tuổi, suy gan), liềuban đầu thường bằng một nửa liều thông thường Liều dùng nên được điềuchỉnh với các mức thang tương ứng là 1,1 hoặc 5 mg [2]

Thuốc tiêu sợi huyết:

Thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) có vai trò làm tan huyết khối, táitưới máu (cục máu đông làm tắc dòng chảy lòng mạch máu não và gây ra độtquỵ não) Huyết khối hình thành được là do fibrin Trong quá trình ly giải cụchuyết khối, plasmin là một chất có tác dụng tiêu hủy firbin tạo thành các sảnphẩm thoái hóa có thể hòa tan được Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợprTPA (với tên gọi alteplase) có tác dụng chọn lọc trên fibrin, chuyểnplasminogen thành plasmin, làm tan cục huyết khối Thuốc tiêu sợihuyết rTPA (alteplase) có vai trò giảm tỉ lệ tàn tật và tăng khả năng phục hồivận động của BN sau đột quỵ não Để đạt tác dụng, BN cần được điềutrị thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3 giờ kể từ thời điểm xuất hiện triệu chứng

Do đó BN cần được đưa đến bệnh viện càng sớm càng tốt [1], [2], [62]

- Alteplase: thuốc trực tiếp hoặc gián tiếp chuyển đổi plasminogen thànhplasmin, sau đó plasmin phân cắt fibrin, gây tiêu huyết khối Alteplase 0,9mg/kg liều tối đa 90mg truyền trong 60 phút, với bolus 10% trong 1 phút ở

BN có thể điều trị trong 3 giờ khởi phát nhồi máu não [62]

- Streptokinase: thuốc này làm tiêu fibrin gây phân hủy cục máu đông nhờkích thích thành lập plasmin từ tiền chất plasminogen Plasmin là 1 proteasekhông chuyên biệt 1,5 M IU trong 100 mL truyền tĩnh mạch trong 30 – 60phút (nhồi máu cơ tim cấp, phát NMN) 0,25 M IU trong 100 – 300 mL

truyền tĩnh mạch trong 30p (huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi cấp,tắc nghẽn động mạch cấp)

1.2.3.3 Các khuyến cáo về sử dụng thuốc chống kết tập tiểu, thuốc chống

đông trong điều trị nhồi máu não

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Các khuyến cáo nhóm I và IIa

Aspirin đường uống trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi khởi phát độtquỵ được khuyến cáo cho hầu hết các BN (nhóm I, mức độ bằng chứng A)

Liều giai đoạn cấp aspirin 160-300mg, liều duy trì (50-325mg/ngày)dùng đơn độc (nhóm I, mức độ bằng chứng A) hoặc phối hợp aspirin 25mgvới dipyridamol 200mg giải phóng kéo dài 2 lần/ngày (nhóm I, mức độ bằngchứng A) là chỉ định điều trị ban đầu sau TIA và đột quỵ thiếu máu cục bộ đểphòng ngừa tái phát đột quỵ [46], [47].

Clopidogrel 75mg đơn trị liệu là lựa chọn hợp lý cho phòng ngừa độtquỵ tái phát thay cho aspirin hoặc phối hợp aspirin + dypiridamol (nhóm IIa,mức độ bằng chứng B) Khuyến cáo này cũng áp dụng trong trường hợpchống chỉ định với aspirin

Việc lựa chọn một thuốc CKTTC nên được cá nhân hóa dựa trên hồ sơcủa bệnh nhân, giá cả, hiệu quả tương đối và đặc điểm lâm sàng khác (nhóm I,mức độ bằng chứng C [46]

Các khuyến cáo nhóm IIb và III

Phối hợp giữa aspirin và clopidogrel có thể được xem xét như lựa chonban đầu trong vòng 24 giờ với đột quỵ nhẹ hoặc TIA và duy trì trong 21 ngày(nhóm IIb, mức độ bằng chứng B) [46]

Phối hợp giữa aspirin + clopidogrel kéo dài 2 đến 3 năm sau đột quỵnhẹ hoặc thiếu máu não thoáng qua, làm tăng nguy cơ xuất huyết , và khôngđược khuyến cáo để phòng ngừa dài hạn thứ phát thường xuyên sau TIA hoặcnhồi máu não (nhóm III, mức độ bằng chứng B) [46], [50]

Đối với những BN có một cơn đột quỵ TMCB hoặc TIA khi dùngaspirin, không có bằng chứng cho thấy tăng liều aspirin cung cấp lợi ích bổsung (IIb, mức độ bằng chứng C)

Đối với những BN có tiền sử NMN hoặc TIA, rung nhĩ hoặc bệnh lý

ĐM cảnh thì lợi ích của việc bổ sung CKTTC vào liệu pháp kháng vitamin K

là chưa chắc chắn đạt được mục đích làm giảm nguy cơ NMCT hoặc các biến

cố mạch máu não (nhóm IIB, mức độ bằng chứng C) BN có cơn đau thắt

ngực không ổn định hoặc đặt stent ĐM vành là những trường hợp đặc biệtđược kiểm soát bằng CKTTC kép hoặc liệu pháp kháng vitamin K [47], [63].

Thuốc chống đông: sử dụng thuốc CĐ tiêm dưới da được khuyến cáo cho

các BN bất động để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (Nhóm I, mức độbằng chứng A) [46] Đối với BN đột quỵ NMN hoặc thiếu máu não thoángqua, khuyến cáo sử dụng CKTTC hơn CĐ đường uống để giảm nguy cơ độtquỵ tái phát và các biến cố T khác (nhóm I, mức độ bằng chứng A) [45]

Thuốc tiêu huyết khối (rtPA)

Các khuyến cáo nhóm I và IIa: rtPA đường tĩnh mạch (liều 0.9mg/kg, liều tối

đa 90mg) được khuyến cáo cho những BN chọn lọc có thể điều trị trong vòng

3 giờ kể từ khi khởi phát NMN (Nhóm I, mức độ bằng chứng A) [46]

Đối với các BN thích hợp dùng rtPA tĩnh mạch lợi ích của liệu phápphụ thuộc vào thời điểm điều trị Phương pháp điều trị này cần được thực hiệncàng nhanh càng tốt Thời gian từ khi đến viện tới lúc bắt đầu dùng thuốc nêntrong vòng 60 phút (nhóm I, mức độ bằng chứng A)

rtPA đường tĩnh mạch (liều 0.9 mg/ cân nặng, liều tối đa 90 mg) đượckhuyến cáo cho những BN thích hợp có thể điều trị trong vòng 3 đến 4,5 giờ

kể từ khi khởi phát NMN (nhóm I, mức độ bằng chứng B)

rtPA đường tĩnh mạch có thể thích hợp với các BN có cơn giật khi khởiphát đột quỵ nếu các bằng chứng cho thấy những rối loạn còn lại là do độtquỵ chứ không phải là tình trạng cơn (nhóm IIb, mức độ bằng chứng C)

Các khuyến cáo nhóm IIb và III

Có thể cân nhắc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở các

BN bị đột quỵ nhẹ, đột quỵ có triệu chứng cải thiện nhanh, phẫu thuật lớntrong vòng ba tháng trước và mới NMCT nhưng cần so sánh nguy cơ có thểxảy ra với lợi ích mong đợi (nhóm IIb, mức độ bằng chứng C)

Sử dụng streptokinase đường tĩnh mạch để điều trị đột quỵ cấp khôngđược khuyến cáo (nhóm III, mức độ bằng chứng A) [2]

Sử dụng rtPA tĩnh mạch ở các BN đang dùng thuốc ức chế trực tiếpthrombin hoặc yếu tố Xa có thể gây hại và không được khuyến cáo trừ khi các

XN có độ nhậy cao như aPTT, INR, đếm tiểu cầu, thời gian đông ecarin, thờigian thrombin hoặc XN hoạt động của yếu tố Xa bình thường, hoặc BN khôngdùng các thuốc này > 2 ngày (chức năng thận phải bình thường) Khi dùngrtPA đường động mạch cho BN cũng cần cân nhắc như trên (nhóm III, mức

độ bằng chứng C) [46]

 Những điểm cần lưu ý khi sử dụng thuốc CKTTC, thuốc chống đông:

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu

Aspirin ức chế sản sinh prostaglandin ở thận Sự sản sinh prostaglandin

ở thận ít quan trọng về mặt sinh lý với BN có thận bình thường, nhưng có vaitrò rất quan trọng trong duy trì lưu thông máu qua thận ở người suy thận mạntính, suy tim, suy gan, hoặc có rối loạn về thể tích huyết tương Ở những BNnày, tác dụng ức chế tổng hợp prostaglandin ở thận của aspirin có thể dẫn đếnsuy thận cấp tính, giữ nước và suy tim cấp tính [2]

Do nguy cơ dị ứng chéo, không dùng aspirin cho người đã có triệuchứng hen, viêm mũi hoặc mày đay khi dùng aspirin hoặc những thuốc chốngviêm không steroid khác trước đây Người có tiền sử bệnh hen không đượcdùng aspirin, do nguy cơ gây hen thông qua tương tác với cân bằngprostaglandin và thromboxan; những người có bệnh ưa chảy máu, giảm tiểucầu, loét dạ dày- tá tràng, suy tim vừa và nặng, suy gan, thận, đặc biệt người

có tốc độ lọc cầu thận < 30 ml/phút và xơ gan [2]

Cần thận trọng khi điều trị đồng thời với thuốc chống đông hoặc khi cónguy cơ chảy máu khác Không kết hợp aspirin với các thuốc NSAIDs và cácglucocorticoid Khi điều trị cho người bị suy tim nhẹ, bệnh thận hoặc bệnhgan, đặc biệt khi dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu, cần quan tâm xem xét cẩnthận nguy cơ giữ nước và nguy cơ giảm chức năng thận [2] [8]

Clopidogrel làm kéo dài thời gian chảy máu, cần thận trọng khi sử dụngcho những BN có nguy cơ chảy máu do chấn thương, phẫu thuật, chảy máubệnh lý Nếu BN cần phẫu thuật, phải ngừng thuốc trước 5 ngày Trong quátrình điều trị bằng clopidogrel nghi có xuất huyết hoặc rối loạn về huyết họcphải XN số lượng hồng cầu và các XN thích hợp khác [2] [8].

Ở BN đang dùng 2 thuốc CKTTC (clopidogrel + aspirin) sau đặt stentgiải phóng thuốc chậm, có một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ huyết khối muộntrong stent (thường dẫn tới nhồi máu cơ tim và/hoặc tử vong) tăng cao sau khingừng clopidogrel, ngay cả ở những BN đã điều trị dài ngày Thời gian điềutrị tối ưu 2 thuốc CKTTC còn chưa được biết, có thể tiếp tục vô hạn định ởnhững người có nguy cơ chảy máu thấp [2], [45]

Các thuốc chống đông: có thể xảy ra mẫn cảm chéo khi đã bị mẫn cảm

với heparin thông thường Không trộn lẫn với thuốc tiêm, tiêm truyền khác.Thận trọng khi dùng cho BN mới gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống vì cónguy cơ tụ máu ngoài màng cứng hoặc trong tủy sống dẫn đến liệt kéo dàihoặc vĩnh viễn

Rất thận trọng khi dùng BN có nguy cơ chảy máu như viêm màng trongtim do vi khuẩn, bệnh ưa chảy máu, HA cao không kiểm soát được, loétđường tiêu hóa, có bệnh sử đột quỵ xuất huyết, ĐTĐ đã tổn thương võng mạc,người mới phẫu thuật não, tủy sống, người đang dùng thuốc KTTC, thuốc CĐdạng uống, người giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu, người bịbệnh gan nặng Người cao tuổi và người bị suy thận thải trừ thuốc chậm, cầnhiệu chỉnh liều và theo dõi cẩn thận đối với người nhẹ cân (nữ < 45 kg, nam <

57 kg vì có thể có nguy cơ chảy máu cao hơn với liều dự phòng) hay suy thận(Clcr < 30 ml/phút)

 Theo dõi xét nghiệm: vì có nguy cơ giảm tiểu cầu nặng, đôi khi gây

huyết khối do heparin (nhưng ít hơn do heparin khối lượng phân tử thấp), nêncần phải theo dõi số lượng tiểu cầu Cần theo dõi tăng kali huyết, có thể tăng

kali huyết do ức chế sản sinh aldosteron Nếu dùng liều dự phòng, theo đúngliều hướng dẫn, không cần phải theo dõi XN Kiểm tra trị giá kháng yếu tố Xa

6 giờ/ lần trong 2 ngày để hiệu chỉnh liều chỉ khi cần thiết [2]

 Theo dõi lâm sàng: Tư vấn cho BN đang điều trị bằng thuốc CKTTC,

thuốc CĐ biết cách tự giám sát trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu chảymáu (các nốt thâm tím bất thường, đi ngoài phân đen, tiểu ra máu, chảy máucam, chảy máu lợi khi đánh răng, ) [24]

 Giám sát điều trị: aspirin thường gây kích ứng dạ dày nên được khuyến

cáo dùng thuốc sau khi ăn Có những chế phẩm dạng bao tan trong ruột nhưngtác động thường chậm hơn Cần chú ý là aspirin tương tác với nhiều loạithuốc khác, đặc biệt là warfarin Nồng độ salicylat trong huyết tương ít bị ảnhhưởng bởi các thuốc khác, nhưng việc dùng đồng thời với aspirin làm giảmnồng độ của indomethacin, naproxen và fenoprofen [2]

Clopidogrel quá liều có thể dẫn tới chảy máu kéo dài và biến chứng củachảy máu Các triệu chứng của quá liều clopidogrel: nôn, mệt lả, khó thở,chảy máu tiêu hóa Xử trí quá liều clopidogrel bằng truyền tiểu cầu để làm đốikháng tác dụng dược lý của clopidogrel [2] Cần thận trọng nếu sử dụng cácthuốc khác có nguy cơ gây loét đường tiêu hóa [6] Clopidogrel ức chếchuyển hóa isoenzym CYP2C19 làm tăng nồng độ các thuốc: tamoxifen,tolbutamid, warfarin, NSAIDs…[2], [4] Nguy cơ xảy ra bệnh lý do thuốctrong nhóm thuốc này, đặc biệt là nguy cơ chảy máu lại rất cao Các thuốc khángvitamin K đã gây ra gần 6000 ca tử vong (trong đó, có 4000 ca có thể tránh được)

và 17300 ca nhập viện có thể tránh được mỗi năm [46]

Nhóm thuốc này cũng là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện do phảnứng bất lợi của thuốc (12,3%) Vì vậy, cần theo dõi điều trị thông qua tỷ sốbình thường hóa quốc tế (INR) ít nhất 1 lần/ tháng Thực tế điều trị đã ghinhận giá trị INR có thể nằm ngoài phạm vi điều trị trong khoảng 40% thờigian dùng thuốc [46]

Enoxaparin nếu dùng trong khi hoặc ngay sau khi chọc vào vùng thắtlưng để chẩn đoán, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống cần phảigiám sát chặt chẽ tình trạng chảy máu.

Nên dùng thuốc kháng vitamin K vào buổi tối để hạn chế những biến

cố tắc mạch thường xảy ra vào sáng sớm (nhịp sinh học của quá trình đôngmáu, nhịp bài tiết sinh lý cortisol và adrenalin) Dùng thuốc vào chiều tối còncho phép hiệu chỉnh liều sớm nhất có thể sau khi có kết quả XN trong ngàyhôm sau [6], [8]

- Trường hợp quên thuốc, có thể uống liều bị quên trong vòng 8 giờ sau giờdùng thường ngày Nếu vượt quá thời gian này, tốt nhất nên bỏ qua liều đãquên và dùng liều tiếp theo vào giờ dự kiến thông thường Không được dùngliều gấp đôi để bù liều đã quên Cần ghi lại việc bỏ quên này vào sổ theo dõicủa mình

- BN nên hạn chế tối đa việc tự sử dụng đồng thời một số loại thuốc nhưaspirin, NSAIDs hoặc các glucocorticoid có thể gây ra tương thuốc bất lợi[4] Để tránh rủi ro, cần giải thích cho BN những thuốc có thể dùng khi xảy

ra các triệu chứng thông thường (buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, ) Ví dụ khi

bị đau, có thể sử dụng paracetamol, nhưng không dùng liều cao

Ngoài ra, tăng cholesterol máu thường kèm theo giảm nhạy cảm với cácchất kháng vitamin K Khi ngừng thuốc phải giảm liều dần dần để tránh phảnứng tăng đông đột ngột [17]

Giám sát sinh học: Do có sự dao động về hiệu quả của thuốc CKTTC,

thuốc CĐ giữa các cá thể, cần giám sát sinh học ngay khi bắt đầu điều trị đểđiều chỉnh liều lượng của thuốc và ngăn ngừa nguy cơ quá liều Nguy cơ nàythường gặp vào lúc bắt đầu lại phác đồ điều trị [1]

Giám sát sinh học được thực hiện dựa trên chỉ số INR (ghi nhớ 1) Giám

sát INR được bắt đầu sau liều thuốc AVK thứ ba (vào buổi sáng của ngày thứtư), sau đó thực hiện ba ngày 1 lần cho đến khi ổn định Các XN sau đó nênthực hiện mỗi tuần một lần, sau đó 15 ngày/1lần và cuối cùng là mỗi tháng/1lần Các giá trị INR nên được ghi vào sổ khám bệnh và theo dõi điều trị Khi

không điều trị bằng thuốc AVK, INR của người bình thường ≤ 1,2 Đối với đa

số BN điều trị bằng thuốc AVK, giá trị INR cần đạt nằm trong khoảng giữa 2

và 3, với giá trị mục tiêu là 2,5 INR thấp hơn 2 phản ánh nguy cơ huyết khối,trong khi INR lớn hơn 5 có thể làm tăng nguy cơ chảy máu [48]

- Các yếu tố liên quan đến tình trạng không ổn định của INR: di chuyển(du lịch), dọn nhà, trầm cảm, ly hôn, có tang, suy dinh dưỡng, sa sút trí tuệ

- Nguyên nhân của tình trạng INR thấp hơn mục tiêu gồm: tuân thủ điềutrị kém (quên uống thuốc), tăng đáng kể hoạt động thể lực, tăng sử dụngcác loại rau màu xanh, thay đổi phác đồ, uống rượu thường xuyên

- Nguyên nhân của tình trạng INR cao hơn mục tiêu bao gồm: tuân thủ điềutrị kém (uống lặp liều), giảm đáng kể hoạt động thể lực, thay đổi phác đồ, tácđộng cấp tính của rượu hoặc hội chứng cai rượu mạn tính, cai thuốc lá, các vấn

đề sức khỏe mới gặp (nhiễm trùng, cảm cúm, )

- Việc cần làm trong trường hợp INR cao hơn giá trị mục tiêu (2,5):

+ Nếu INR < 4, phải kiểm tra INR ngày hôm sau

+ Nếu INR < 6, phải uống cách liều Trong trường hợp không có triệuchứng hoặc có chảy máu nhẹ với 6 ≤ INR < 10, nên dừng điều trị và uốngvitamin K1 (1-2 mg)

+ Nếu INR ≥ 10, cần dừng điều trị và uống vitamin K1 (5 mg) Trongtrường hợp có chảy máu nghiêm trọng bất kể giá trị INR là bao

nhiêu, ngừng điều trị và dùng vitamin K1 (5-10 mg uống/ tiêm tĩnh mạch)phối hợp với phức hợp prothrombin

- Kiểm soát việc thực hiện xét nghiệm: Dược sĩ có trách nhiệm giám sátviệc đo INR, ít nhất là hàng tháng, mặc dù các phép đo này có vẻ không đượcthực hiện đầy đủ cho khoảng 20% bệnh nhân Khi có dấu hiệu chảy máu hoặcdùng thêm thuốc khác, cần xác định lại INR

1.3 Tổng quan về tương tác thuốc

1.3.1 Tương tác thuốc

 Định nghĩa: tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của

thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặchóa chất khác [4], [7]

 Phân loại:

Tương tác dược động học: là tương tác tác động lên các quá trình hấp

thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể Từ đó, dẫn đến sựthay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lýhoặc độc tính của thuốc Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ratrong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước vàkhông liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4], [7]

Tương tác dược lực học: là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước

dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc Đây là loại tương tácxảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hạitương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ

có cùng kiểu tương tác dược lực học [4], [7]

 Đặc điểm của các cơ sở dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu

- Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com) (MED) Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED

Nghiêm trọng

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Cần đánh giá bệnh nhân đểcân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Cần có các biện pháp canthiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc,bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụngthuốc khác thay thế

Theo dõi

chặt chẽ

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Lợi ích thường lớn hơnnguy cơ khi sử dụng kết hợp Tuy nhiên, cần có kế hoạchtheo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn Điềuchỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết

Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng

- Drug Interactions Checker (www.drugs.com) (DRUG)

Bảng 1.2: Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG

Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thểlàm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại

nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện tương tác thuốc

Các yếu tố thuộc về thuốc: tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vàithuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc Số tương tác tăng theo số thuốc phốihợp, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng

2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân: khác biệt về dược động học của thuốc ởnhững đối tượng đặc biệt như người cao tuổi do sự lão hóa của các cơ quantrong cơ thể đặc biệt là gan, thận đồng thời người cao tuổi thường mắc nhiềubệnh lý khác nhau cùng lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc kết quả lànguy cơ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp.Những tình trạng và bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốcnhư tăng huyết áp, suy gan, thận, suy tim, viêm loét đường tiêu hóa [4], [6]

1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Daniel G Hackam (2019) [55], nghiên cứu 21.106 bệnh nhân bị độtquỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trong vòng 48 giờ kể từ khi khởi phát triệuchứng, BN uống Aspirin 160 mg mỗi ngày kết quả cho thấy 6,8 trường hợptrên 1000 BN nghiên cứu xảy ra đột quỵ sau 4 tuần dùng thuốc thử nghiệm

Johnston S C and Easton J D (2018) [59], nghiên cứu trên 6431 với độtquỵ được sử dụng clopidogrel 75 mg / ngày so với aspirin 325 mg / ngày, kếtquả cho thấy 8,7% (P = 0,043) giảm nguy cơ đột quỵ.

Tan S and Xiao X (2015), nghiên cứu trên 599 bệnh nhân bị đột quỵ sửdụng clopidogrel 75 mg/ngày cộng với aspirin 75 mg/ngày so với clopidogrel75mg / ngày, kết quả cho thấy 6,4% (P = 0,244) cho kết quả chính Tuy nhiên,

có 1,26% (P <0,0001) cho chảy máu đe dọa tính mạng và 0,40% (P = 0,029)gây xuất huyết nội sọ nguyên phát [75]

Kanyal, N (2015), Nghiên cứu tổng cộng với 12,289 bệnh nhân NVAF(3758 [31%] nữ; trung bình [SD] tuổi 70,2 [11] tuổi) được phân tích với thờigian theo dõi trung bình (SD) là 649 (181) ngày (1,8 [0,5] năm) Trong suốt21,820 người theo dõi nhiều năm có 241 trường hợp đột quỵ do TMCB đãđược báo cáo Các yếu tố rủi ro liên quan đến đột quỵ do TMCB sau khi điềuchỉnh việc sử dụng thuốc chống đông máu đường uống khi nhập viện là tuổi

(75-84 tuổi: 1,74; KTC 95%, 1,32-2,30; P <.001; và 85 tuổi: 2,41; 3,56; P <0,001), tăng HA (HR, 1,60; KTC 95%, 1,15-2,23; P = 0,006), đột quỵ trước đó (HR, 2,75; KTC 95%, 2,09-3,62; P <0,001), AF liên tục hoặc vĩnh viễn (HR, 1,59; 95% CI, 1,21-2,10; P = 0,001) và chỉ số khối cơ thể dưới 18,5 (HR, 1,55; KTC 95%, 1,05-2,29; P = 0,03) Cả bệnh tiểu đường và suy

1,63-tim đều không được xác định như các yếu tố nguy cơ của đột quỵ do thiếumáu cục bộ [61]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Nguyễn Thị Thúy Ngọc nghiên cứu tại bệnh viện Trường Đại học YDược Cần Thơ (2020) [29], kết quả trên 470 BN sử dụng thuốc CKTTC vàthuốc chống đông với: số thuốc kê trung bình cho một BN là 7,05 ± 1,85thuốc Có 85,6% BN sử dụng aspirin đơn trị liệu trong NMN Trong đó, BNđược sử dụng liều 162 mg duy trì chiếm tỷ lệ cao nhất là 46,0% Có 9,3% BN

sử dụng clopidogrel 75 mg đơn trị và 5,1% BN sử dụng liệu pháp CKTTC

kép clopidogrel 75 mg + aspirin 81 mg Tỷ lệ BN được lựa chọn aspirin 24 –

48 giờ sau khởi phát đột quỵ NMN là 90,2%, phù hợp khuyến cáo Có 24bệnh nhân đột quị nhẹ (NIHSS ≤ 3) điều trị CKTTC kép aspirin + clopidogrelđược khởi đầu trong 24 giờ và kéo dài đến khi xuất viện chiếm tỷ lệ là 82,8%

Lê Ngọc Anh Pha (2019) [33], khảo sát việc sử dụng thuốc chống kếttập tiểu cầu và thuốc chống đông trên bệnh nhân NMN tại bệnh viện Đa khoathành phố Cần Thơ Các thuốc CKTTC chiếm tỷ lệ cao cao nhất với 92,7% vàthuốc CĐ được sử dụng với tỷ lệ thấp là 1,17% Tỷ lệ chỉ định thuốc CĐ theokhuyến cáo là 100%, có 25% BN được sử dụng phối hợp aspirin vàacenocoumarol ở BN rung nhĩ là chưa phù hợp khuyến cáo Tỷ lệ chỉ địnhaspirin theo khuyến cáo là 92,91%, tỷ lệ chỉ định clopidogrel không theokhuyến cáo là 26,09% Chỉ định aspirin khi BN được chẩn đoán và/ hoặc chỉ

số cận lâm sàng như giảm tiểu cầu, bệnh hen, suy thận mạn, xơ gan (5%) làchưa phù hợp khuyến cáo Tỷ lệ sử dụng thuốc CKTTC và thuốc chống đôngkhông phù hợp chung theo khuyến cáo là 20,8%

Hoàng Khánh (2014) nghiên cứu tại BV Trung ương Huế [24], có 153

BN sử dụng thuốc CKTTC, trong đó có 50,3% BN sử dụng aspirin, tiếp đó làclopidogrel 25,44% Các thuốc chống đông được sử dụng với tỷ lệ thấp hơn,

cụ thể là acenocumarol 1,77%, heparin 1,18%, phối hợp acenocumarol +enaxaparin 0,59% Tỷ lệ BN sử dụng asprin liều dùng 100 – 300 mg/ngày để

dự phòng đột quỵ khá cao 72,65% Tỷ lệ BN sử dụng aspirin làm điều trị dựphòng đột quỵ với liều dùng 50 - 325 mg/ngày là 72,65% và sử dụngclopidogrel là 195,45% so với số BN cần được thực hiện theo khuyến cáo

Võ Thị Hà (2013) [16], nghiên cứu trên 94 BN tại BV trung ương Huế,tuổi trung bình là 68,6 ± 1,6 tuổi Tỷ lệ nam/nữ là 1,24 Tỷ lệ BN sử dụngthuốc CKTTC là khá cao 72,3% trong khi thuốc CĐ là 19,2% Trong 69 BN

có sử dụng thuốc CKTTC, thuốc CĐ aspirin chiếm 73,9% và clopidogrelchiếm 34,8%; enoxaparin 24,6% và acenocoumarol 7,2%

Mai Duy Tôn (2019) [38], đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ NMN cấptrong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch alteplase liềuthấp Nghiên cứu được thực hiện tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từtháng 9/2009 đến tháng 12/2011 sử dụng alteplase với liều dùng 0,6 mg/kgtrên 66 bệnh nhân Kết quả tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ BN có kết cục lâmsàng tốt (điểm Rankin 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51%, tỷ lệ xuất huyết có triệuchứng là 1,52%, tỷ lệ tử vong là 3,03%.

Nguyễn Viết Đồng (2018) [15], nghiên cứu trên 483 bệnh nhân NMNcấp, tỷ lệ BN được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (alteplase) chiếm 6,2%.Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,1 xuống 7,1 có ý nghĩa thống

kê (p < 0,05) Cải thiện tốt: điểm NIHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm từ 4điểm trở lên 51,9% Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 0 đến 2) khi vào viện 43,3%, sau 24 giờtăng lên 56,7%

Trần Quang Thắng (2018) [40], đánh giá hiệu quả điều trị NMN giaiđoạn cấp do tắc động mạch não giữa bằng thuốc tiêu sợi huyết rtPA đườngtĩnh mạch phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ Hiệu quả điều trị sau 2 giờ

Tỷ lệ BN tái thông mạch máu hoàn toàn của nhóm can thiệp (33,33%) caohơn nhóm chứng (17,78%) với p = 0,025 Tỷ lệ BN không tái thông mạchmáu của nhóm can thiệp (8,89%) thấp hơn nhóm chứng (26,67%) với p =0,003 Trung vị điểm NIHSS giảm từ 15 xuống 8 ở giờ thứ 2 (p = 0,015).Hiệu quả điều trị sau 24 giờ Kết quả điều trị phục hồi tốt ở nhóm can thiệp(33,33%) cao hơn nhóm chứng (17,78%) với p = 0,025 Kết quả điều trị phụchồi một phần ở nhóm can thiệp (48,89%) cao hơn nhóm chứng (35,55%) với

p = 0,032 Kết quả điều trị thất bại ở nhóm can thiệp (17,78%) thấp hơn nhómchứng (46,67%) với p = 0,008

Phan Thị Uyên (2016) [45], phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnhnhân NMN tại Trung tâm đột quỵ BV Trung ương Quân đội 108 Số thuốc kêtrung bình cho một BN là 11,07 ± 3,37 thuốc trong đó 3 nhóm thuốc được sửdụng với tần suất lớn là nhóm điều chỉnh thể tích 99,41%, thuốc bảo vê tế bàothần kinh 98,82% và thuốc CKTTC 90,53% Đánh giá tính phù hợp trong sử

dụng thuốc theo AHA/ASA 2013, thuốc tiêu sợi huyết: lựa chọn BN theo tiêuchuẩn của khuyến cáo 100%, liều dùng sử dụng không theo khuyến cáo và sửdụng liều 0,6 mg/kg phòng nguy cơ đột quỵ.

Nguyễn Huy Thắng (2015) [40], điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPAđường tĩnh mạch trên BN NMN cấp trong 3 giờ đầu Tại thời điểm 3 thángsau điều trị rtPA đường tĩnh mạch, tỷ lệ BN đạt phục hồi chức năng TK tốt,tương đương mRS 0-1, là 45% Tỷ lệ xuất huyết não chung là 7,2%, tỷ lệ xuấthuyết não có triệu chứng là 4,6% Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng điều trị là 11,8%

Nguyễn Thị Hằng (2014) [17], đánh giá hiệu quả và tác dụng khôngmong muốn của alteplase trong điều trị NMN tại khoa cấp cứu BV Bạch Mai.Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm NIHSS trung bình ban đầu là 12,77 ± 4,47điểm, sau 1 giờ điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết thì điểm NIHSS trung bìnhgiảm xuống còn 7,91 ± 5,90 (p<0,05) Có 54,2% bệnh nhân có điểm NIHSScải thiện giảm từ 4 điểm sau 1 giờ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Hồ sơ bệnh án được chẩn đoán xác định nhồi máu não và có sử dụngthuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông được điều trị nội trú tại khoaNội TM - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Vĩnh Long trong thời gian từ tháng 01 năm

2020 đến tháng 01 năm 2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án bao gồm như sau:

- Được chẩn đoán xác định là nhồi máu não (bằng lâm sàng và chụp cắtlớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI)

- Có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông

- Được điều trị trên 3 ngày

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án bao gồm như sau:

- Bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp vi tính CT-scan

- Triệu chứng gợi ý chảy máu não dù CT-scan bình thường

- U não giảm tỷ trọng, cơn máu não thoáng qua (TIA)

- Những trường hợp phối hợp xuất huyết não và nhồi máu não

- Các hồ sơ bệnh án của bệnh NMN chuyển viện lên tuyến trên

- Nhồi máu não nhưng đã có phẫu thuật

2.1.4 Thời gian thực hiện nghiên cứu

Từ tháng 05/2020 đến tháng 05/2021

2.1.5 Địa điểm thực hiện đề tài

Tại khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong

quần thể

2

2 ) 2 / 1

d

p p

Z

- Trong đó: n: số đối tượng nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05Z: trị số từ phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì Z = 1,96d: sai số cho phép, chọn d = 0,05

p: tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông không phùhợp Theo kết quả nghiên cứu của Lê Ngọc Anh Pha (2019), tỷ lệ sử dụngthuốc CKTTC và thuốc chống đông không phù hợp là 20,8% [33]

Thế vào công thức ta được:

n = 253 bệnh án

Để tránh những trường hợp mẫu nghiên cứu không đạt yêu cầu, chúngtôi thu thập thêm 20% bệnh án vào trong mẫu (51 bệnh án) Do đó cỡ mẫucần thiết là304 bệnh án.

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Bước 1: Chọn các HSBA được chẩn đoán xác định NMN có sử dụng

thuốc CKTTC, thuốc CĐ điều trị tại khoa Nội TM - BVĐK tỉnh Vĩnh Longtrong thời gian nghiên cứu từ tháng 05/2020 đến tháng 05/2021 thỏa tiêu chílựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu ta được N bệnh án, cỡ mẫuđược tính là n

2

2

05,

0208(1 0,208)

,096



n

Bước 2: Lập danh sách, đánh số thứ tự từ 1 đến N Thì mỗi bệnh án

được lấy ra bằng cách áp dụng khoảng hằng định k

Tổng số HSBA có sử dụng thuốc CKTTC, thuốc CĐ điều trị NMN tạikhoa Nội TM - BVĐK tỉnh Vĩnh Long trong thời gian nghiên cứu là N đượcxếp theo thứ tự từ 1 đến N căn cứ vào ngày nhập viện, thì mỗi bệnh án đượclấy bằng cách áp dụng khoảng hằng định k

Bước 3 : Xác định khoảng cách mẫu   n 

N k

Trong đó: N là kích thước quần thể (tổng số HSBA thỏa tiêu chuẩn lựachọn và loại trừ, N=870), n là kích thước mẫu (n = 304 bệnh án)

Trong khoảng từ 1 đến k chọn một số ngẫu nhiên R bất kỳ sao cho Rnằm trong khoảng (1, k) Những HSBA được chọn vào mẫu nghiên cứu sẽ làcác HSBA được lấy ra có số thứ tự lần lượt trong khung mẫu là: R, R + k, R +2k,…, R + (n- 1)k

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi