Khảo sát nồng độ cortisol máu và giá trị tiên lượng trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ giai đoạn 2020 2022

Giá trị tiên lượng bệnh nặng của nồng độ cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp...56 KẾT LUẬN..... nặng, bệnh cấp tính, chấn thương,… cortisol máu được tiết ra rất nhiều nhằmgiúp ổ

MAI THỊ THÙY LINH

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU

VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ 2020 - 2022

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CẦN THƠ - 2022

MAI THỊ THÙY LINH

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU

VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TRÊN BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ 2020 - 2022

Chuyên ngành Nội khoa

Mã số: 8720107.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS VÕ MINH PHƯƠNG

CẦN THƠ - 2022

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và hoàn toàn khách quan Chưa từngđược công bố ở bất kì nơi nào

Tác giả luận văn

MAI THỊ THÙY LINH

học Y Dược Cần Thơ, Ban chủ nhiệm khoa Y, quý thầy cô Bộ môn Nội đãcho tôi cơ hội thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học và tạo điều kiện thuận lợigiúp tôi hoàn thành luận văn này Đặc biệt, quý thầy cô đã hết lòng dạy dỗ tôitrong 3 năm qua.

Với lời cảm ơn chân thành nhất, tôi xin gửi đến Ban Giám đốc Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ, cùng toàn thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Độtquỵ và khoa cận lâm sàng đã hỗ trợ giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Bs Võ Minh Phương là ngườithầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tàibằng sự tận tình và đầy tâm huyết của thầy Tôi xin cảm ơn đến tất cả cácbệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu, những người đãhợp tác cùng tôi để hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin đặc biệt cảm ơn đến gia đình đã luôn động viên, ủng hộ

và tạo mọi điều kiện giúp tôi đạt được những thành quả như hiện tại

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày 21 tháng 11 năm 2022

Học viên thực hiện

Mai Thị Thùy Linh

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục các biểu đồ và hình

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về nhồi máu não 3

1.2 Cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp 4

1.3 Mối liên quan giữa nồng độ cortisol máu với các yếu tố nguy cơ 10

1.4 Giá trị tiên lượng bệnh nặng của cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp 14

1.5 Tình hình nghiên cứu nồng độ cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 31

3.1 Nồng độ cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp 31

3.2 Liên quan giữa cortisol máu và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu não cấp 31

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Nồng độ cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp 47

4.2 Liên quan giữa cortisol máu và các yếu tố nguy cơ nhồi máu não 48

4.3 Giá trị tiên lượng bệnh nặng của nồng độ cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp 56

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

PHỤ LỤC 70

GTLN Giá trị lớn nhất

GTNN Giá trị nhỏ nhất

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

ACTH Adrenocorticotropic hormone Hormon hướng vỏ

thượng thậnADA American diabetes association Hiệp hội đái tháo

đường Hoa Kỳ)

đường congcAMP Cyclic adenosine monophosphate Adenosin

monophosphat vòngASTRAL The acute stroke registry and

analysis of LausanneAVP Arginine vasopressin

CRH Corticotropin - releasing hormone Hormon giải phóng

corticotropinDNA Deoxyribonucleic acid

HDL-c High density lipoprotein cholesterol Cholesterol trong

lipoprotein tỉ trọngcao

Hội chứng suy giảmmiễn dịch mắc phảiJNC 8 The eighth joint national committee 8

LDL-c Low density lipoprotein cholesterol Cholesterol trong

lipoprotein tỉ trọngthấp

MRI Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từNADH Nicotinamid adenin dinucleotid

phosphateNIHSS National institules of health stroke scale Thang điểm đột quỵ

của Viện sức khỏequốc gia Hoa KỳRNA Acid ribonucleic

ROC Receiver Operating Characteristic Đường cong ROCTHRIVE The total health of risk vascular event

TIA Transient ischemic attack Cơn thiếu máu não

thoáng quaWHO World health organization Tổ chức y tế thế giới11-β-HSD 11-β-hydroxysteroid dehydrogenase

PREMISE Risk prediction score for early ischemic

stroke mortality

Bảng 2.1 Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam

năm 2021[26] 25

Bảng 3.1 Nồng độ cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp 31

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi 31

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu giới theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.4 Bảng thống kê đối tượng nghiên cứu hút thuốc lá 34

Bảng 3.5 Đặc điểm huyết áp tâm thu của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Đặc điểm huyết áp tâm trương của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.7 Đặc điểm về glucose máu 36

Bảng 3.8 Đặc điểm lipid (triglycerid) máu trên đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.9 Đặc điểm lipid máu trên đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Nồng độ cortisol máu và một số yếu tố nguy cơ 38

Bảng 3.11 Nồng độ cortisol máu và glucose máu 39

Bảng 3.12 Nồng độ cortisol máu và huyết áp đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.13 Nồng độ cortisol và lipid máu 41

Bảng 3.14 Thang điểm NIHSS lúc nhập viện 42

Bảng 3.15 Bảng mức độ nặng theo NIHSS và nồng độ cortisol máu 42

Bảng 3.16 Tương quan giữa cortisol và điểm NIHSS 43

Bảng 3.17 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu và cortisol máu 44

Bảng 3.18 Điểm cắt của cortisol máu trong tiên đoán bệnh nặng bệnh nhân nhồi máu não cấp 45

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu uống rượu 33

Biểu đồ 3.4 Tiền sử tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.5 Tiền sử đái tháo đường típ 2 của đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.6 Tiền sử rối loạn lipid máu của đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ tương quan giữa cortisol và điểm NIHSS 43

Biểu đồ 3.8 Mức độ bệnh nặng trên đối tượng nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.9 Diện tích dưới đường cong ROC của cortisol máu trong tiên đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp 45

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Điều hòa bài tiết cortisol theo nhịp này đêm 7

Hình 1.2 Sự điều hòa bài tiết trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận 9

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 30

MỞ ĐẦU

Nhồi máu não là bệnh lý thần kinh thường gặp ở người lớn tuổi, là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư Tỷ lệ tửvong được cho là do nhồi máu não ở các nước phát triển là 9,9%, con số này

ở các nước chậm phát triển và các nước đang phát triển là 9,5% [38] Nhồimáu não hiện là nguyên nhân dẫn đến gánh nặng bệnh tật đứng thứ tư trên thếgiới sau bệnh lý tim mạch, HIV/AIDS và rối loại trầm cảm [60] Cho đến hiệnnay nhồi máu não còn là vấn đề thời sự của y học và xã hội, trên thế giới nền

y học đã có nhiều tiến bộ nhưng bệnh nhồi máu não vẫn còn chiếm tỷ lệ tửvong khá cao và nếu sống sót thì để lại di chứng nặng nề Theo thống kê của

Tổ chức y tế thế giới mỗi năm có khoảng 17 triệu người mắc đột quỵ, khoảng

5 triệu người tử vong và 5 triệu người phải gánh chịu hậu quả thương tật vĩnhviễn do đột quỵ gây nên [5] Trong đó, nhồi máu não cấp thường chiếm 80 -85% các trường hợp nhồi máu não, bệnh không phân biệt nam hay nữ, thànhthị hay nông thôn, xảy ra ở mọi dân tộc [18]

Tại Hoa Kỳ, thống kê mới nhất nhồi máu não được biết đến là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 và là nguyên nhân hàng đầu gây khuyết tật

ở Hoa Kỳ Đồng thời nhồi máu não đã gây hao tốn hơn 7 tỷ đô la mỗi năm tạiHoa Kỳ [39] Ở các nước Châu Âu và các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong

do nhồi máu não đứng hàng đầu trong các bệnh lý thần kinh, chiếm khoảng20% các bệnh lý nội khoa Trong khi đó, tại Trung Quốc, nhồi máu não lànguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây tử vong [38], [61]

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Chương, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ104/100000 dân (Hà Nội) đến 105/100000 (Huế), 157/100000 (Hà Đông) và409/100000 (Thành phố Hồ Chí Minh) [7]

Cortisol máu là một loại glucocorticoid đóng vai trò rất quan trọng trongcác hoạt động chức năng của tế bào Khi cơ thể đối mặt với tình trạng bệnh

nặng, bệnh cấp tính, chấn thương,… cortisol máu được tiết ra rất nhiều nhằmgiúp ổn định các hoạt động bên trong cơ thể.

Bệnh nhân nhồi máu não bên cạnh các yếu tố kinh điển tiên lượng về độtrầm trọng và tỷ lệ tử vong như rối loạn ý thức khi vào viện, di lệch đườnggiữa, thể tích ổ nhồi máu, tăng protein phản ứng C, tăng bạch cầu [17],… thì

sự gia tăng nồng độ cortisol trong máu cũng có ý nghĩa tiên lượng Khicortisol máu tăng dẫn đến tăng glucose máu, từ đó tăng tổn thương tế bào não.Khi nồng độ cortisol càng cao tiên lượng càng nặng

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về nồng độ cortisol trongmáu, cũng như dự đoán tiên lượng trên bệnh nhân nhồi máu não [35], [41],[62] Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nồng độ cortisol máu trên cácbệnh lý nặng tại khoa hồi sức tích cực nhưng nghiên cứu nồng độ cortisolmáu trên bệnh nhân nhồi máu não chưa nhiều [24]

Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát nồng độ cortisol máu và giá trị tiên lượng trên bệnh nhân nhồi máu não não giai đoạn cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ 2020 - 2022” với 3

3 Xác định giá trị tiên lượng bệnh nặng của nồng độ cortisol máu trênbệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ươngCần Thơ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về nhồi máu não

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu não

Nhồi máu não gồm các bệnh lý gây hẹp hoặc gây tắc mạch máu não, lưulượng tuần hoàn của một vùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu hiện lâm sàng.Đặc điểm lâm sàng đáp ứng đầy đủ định nghĩa nhồi máu não của Tổ chức Y

tế Thế giới, những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não dođộng mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương [7]

1.1.2 Phân loại nhồi máu não

Trên lâm sàng thực tế có 3 loại nhồi máu não thường gặp là [9]:

Nhồi máu não lớn và toàn bộ bán cầu: nhồi máu não thường xảy ra khi ổnhồi máu trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa,động mạch não giữa và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực độngmạch phối hợp với nhau bao gồm động mạch não giữa, động mạch não trước

và động mạch não sau

Nhồi máu lỗ khuyết: là nhồi máu kích thước nhỏ, với đường kính dưới1,5cm Vị trí thường gặp ở vùng não được cấp máu bởi các nhánh xuyên cấpmáu cho các vùng sâu của não

Nhồi máu não đường phân thùy hoặc nhồi máu não vùng giáp ranh là tổnthương não ở những vùng cấp máu của các nhánh tận của hệ động mạch não

Cơ chế của nhồi máu não này thương do lưu lượng thấp

Phân loại theo giai đoạn: dựa vào thời gian kể từ khi khởi phát bệnh, đượcchia làm 3 giai đoạn

Nhồi máu não cấp: tuần đầu sau khởi bệnh

Nhồi máu não bán cấp: tuần thứ hai đến tuần thứ tư

Nhồi máu não mạn: sau tuần thứ tư

1.1.3 Đặc điểm nhồi máu não

Các triệu chứng rất đa dạng và khác nhau tùy thuộc vị trí nào tổn thương.Nhồi máu não hệ tuần hoàn não trước thường gặp nhất là: yếu chi và/hoặcmặt, dị cảm hoặc tê cứng, nói khó khăn, đau đầu, mất thị lực một mắt

Nhồi máu não hệ tuần hoàn sau thường biểu hiện: mất thị lực hoặc hìnhđôi, lú lẫn, chóng mặt, buồn nôn, rối loạn về vận động và/hoặc cảm giác, múagiật, múa vờn

Nhồi máu não lỗ khuyết thường biểu hiện: yếu chi và/hoặc mặt, nói khó,thất thiều, dị cảm hoặc tê cứng

Nhồi máu động mạch thân nền: tùy theo vị trí mà có nhiều hội chứng liệtchéo, rối loạn ý thức và giấc ngủ do tổn thương hệ thống lưới phát động lên.Nếu nhồi máu lớn ở thân não thường tử vong, có thể gây hội chứng tháp haibên, nặng hơn là hội chứng khóa trong gồm liệt tứ chi, liệt dây VI, VII hai bênnhưng còn động tác nhìn [7]

1.2 Cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

1.2.2 Chức năng sinh lý của cortisol máu

Cortisol là một loại glucocorticoid đóng vai trò rất quan trọng trong cáchoạt động chức năng của tế bào Hormon này chiếm đến 95% sự hoạt độngcủa glucocorticoid Cortisol được tiết ra từ vùng bó và vùng lưới của vỏthượng thận và hoạt động của những vùng này tùy thuộc vào hormon hướng

vỏ thượng thận (ACTH) [28] Nồng độ cortisol trong máu trung bình là12μg/dL và mức bài tiết trung bình vào khoảng 15 - 30mg/ngày Cortisolđược tiết ra dưới dạng kết hợp với protein với tỷ lệ trên 90% và được phânphối đều trong dịch ngoại bào [28], [58]

Các dạng cortisol

Cortisol hiện diện trong máu dưới ba dạng:

- Cortisol dạng tự do: đây là dạng chính có tác dụng sinh lý trực tiếp lên

các tổ chức trong cơ thể, lượng này chiếm khoảng 5 - 10% với nồng độ máukhoảng 1µg% Chỉ có thành phần cortisol tự do và chuyển hoá của nó lọc quacầu thận Vì vậy khi tăng tiết cortisol máu, lượng cortisol trong nước tiểucũng sẽ tăng [58].

- Cortisol dạng kết hợp với protein: cortisol gắn với protein trong máu theo

một quá trình có thể đảo ngược Có hai loại protein gắn với cortisol: α2globulintranscortin (corticosteroid - binding - globulin) có ái lực cao và khả năng gắn thấp

và albumin có ái lực thấp nhưng khả năng gắn kết cao

- Cortisol dạng chuyển hoá: gan là cơ quan chính làm bất hoạt steroid Tại

thận corticoid bị biến đổi trước khi được bài tiết trong nước tiểu (men 11βhydroxysteroid dehydrogenaz biến đổi corticoid thành dạng bất hoạt cortisol)mục đích nhằm để bảo vệ các thụ thể aldosteron, hoạt động của men này bịảnh hưởng bởi nồng độ cuả hormon tuyến giáp lưu hành trong máu [28], [58]

Tác dụng của cortisol

Tác dụng của cortisol trong stress

Stress là những đả kích lên cơ thể bao gồm như chấn thương, nhiễm trùng,bệnh lý cấp tính,… từ đó gây bài tiết nhiều hormon ACTH của tuyến yên vàdẫn đến tăng bài tiết cortisol Tăng cortisol sẽ huy động nhanh acid amin vàlipid từ kho dự trữ tế bào để tạo năng lượng và tổng hợp nhiều thành phầnkhác trong đó có glucose, cần cho các cơ quan khác nhau trong cơ thể Ngoài

ra, khi tổ chức bị phá hủy sẽ mất protein, có thể dùng acid amin để tạo proteinmới, để duy trì sự sống của tế bào [28]

Tác dụng của cortisol trên hệ tim mạch

Glucocorticoid có những tác động quan trọng đối với hệ tim mạch nhưtăng cung lượng tim, tăng trương lực mạch máu ngoại vi do làm tăng hoạtđộng của catecholamine và angiotensin II Tác dụng này là do sự tăng cườngsao chép và biểu lộ các receptor đối với các hormon này Glucocorticoid cần

cho sự tổng hợp Na+-K+-ATPaz, catecholamin và các thụ thể của nó, làm tăngtác dụng co bóp cơ tim Vì vậy, những bệnh nhân thiếu glucocorticoid có thể

bị nặng hơn, thậm chí sốc kháng trị nếu gặp stress hoặc những tác nhân gâybất lợi đối với cơ thể [28]

Tác dụng trên chuyển hóa

Chuyển hóa glucid: cortisol máu có tác dụng làm tăng đường huyết doglucocorticoid hoạt hóa sự sao chép DNA trong nhân tế bào tại gan để tạoRNA thông tin từ đó làm tăng tổng hợp các men cần thiết cho sự chuyển cácacid amin thành glucose trong tế bào gan Ngoài ra, glucocorticoid còn huyđộng acid amin từ các tổ chức ngoài gan và kích thích sự ly giải glycogen tạigan Bên cạnh đó, cortisol có tác dụng khác là giảm sự tiêu thụ glucose tại mô

Cơ chế là do giảm sự oxy hóa NADH thành NAD+ vì NADH được oxit hóamới tiêu thụ được glucose [58]

Chuyển hóa protein: cortisol có tác dụng làm tăng acid amin trong máu.Nguyên nhân là do có sự kích thích ly giải protein tại mô cơ xương thành acidamin, cung cấp cho việc tân tạo glucose tại gan và sau cùng là cortisol ức chếtổng hợp protein tại mô ngoại biên

Chuyển hóa lipid: dưới tác dụng của cortisol, mô mỡ được ly giải làm chonồng độ glycerol và acid béo tự do trong máu gia tăng Ngoài ra, sự giảm thunạp glucose ở mô ngoại vi cũng như sự kích hoạt các hormon khác ly giải mô

ruột và tăng thải canxi qua đường niệu Ngoài ra, glucocorticoid làm gia tăngphóng thích hormon tuyến cận giáp.

- Tế bào máu: glucocorticoid ảnh hưởng không đáng kể lên sự sản xuấthồng cầu và nồng độ hemoglobin Glucocorticoid ảnh hưởng lên sự di chuyển

và chức năng của bạch cầu Nó làm tăng phóng thích neutrophil, giảm lympho,eosinophil và ngược lại khi bị suy thượng thận Ngoài ra, nó còn hạn chế sự ditản của các tế bào viêm đến vùng bị tổn thương [28], [58]

Điều hòa bài tiết cortisol máu

Nhịp điệu trong ngày

Nhịp điệu ngày đêm chi phối sự bài tiết theo đợt Hệ thần kinh trung ươngđiều hòa số lượng và cường độ các đợt tiết corticotropin (CRH) và ACTH.Cortisol giảm vào cuối buổi chiều và tiếp tục giảm những giờ sau đó, kể

cả sau khi ngủ, có thể giảm đến mức không đo được Sự bài tiết cortisol sẽ bắtđầu khi ngủ vào giờ thứ ba trở đi và đạt đỉnh sau ngủ 6 đến 8 giờ và bắt đầugiảm khi tỉnh dậy Khoảng một nửa lượng cortisol được tiết ra trong thời kỳnày Sau đó cortisol giảm dần trong ngày, các đợt tiết ít đi và số lượng cũnggiảm Tuy nhiên, khi ăn hay luyện tập sự tiết cortisol sẽ tăng [58]

Thời gianHình 1.1 Điều hòa bài tiết cortisol theo nhịp này đêm(Nguồn: Weitzman, ED, Fukushima, DK, Nogeire, C,et al, J Cin Endocrinol

Đáp ứng với stress

Sẽ có sự gia tăng bài tiết ACTH máu và sự tiết cortisol máu khi cơ thể đốimặt với stress như phẫu thuật hay hạ đường huyết, Nếu stress kéo dài sẽ gâymất nhịp điệu bài tiết trong ngày

Hệ thần kinh trung ương đáp ứng với stress và làm tăng tiết hormon giảiphóng corticotropin (CRH), từ đó làm tăng ACTH Đối với những bệnh nhân

sử dụng glucocorticoid liều cao lâu ngày hoặc có hội chứng Cushing sẽ không

có đáp ứng của ACTH và cortisol với stress Ngược lại, đáp ứng của ACTH

sẽ tăng với stress khi đã cắt tuyến thượng thận [56], [58]

Sự ức chế ngược âm tính

Hormon CRH gây kích thích tuyến yên trước bài tiết ACTH, chất này kíchthích vùng vỏ thượng thận bài tiết cortisol Khi nồng độ cortisol trong máutăng cao sẽ gây tác dụng điều hòa ngược âm tính trên vùng dưới đồi và tuyếnyên trước làm giảm tiết CRH và ACTH Chính sự điều hòa ngược âm tính giữcho nồng độ cortisol trong máu được ổn định [28]

Cơ chế này gồm hai hình thức là sự điều hòa ngược âm nhanh và chậm:

- Cơ chế điều hòa ngược nhanh: cơ chế này tùy thuộc vào tốc độ tăng củaglucocorticoid máu, không phụ thuộc vào nồng độ Nồng độ căn bản và nồng

độ sau khi bị kích thích của ACTH đều giảm vài phút sau khi glucocorticoidtrong máu tăng Quá trình này diễn ra nhanh và không quá 10 phút

- Cơ chế điều hòa ngược chậm: sau giai đoạn điều hòa phụ thuộc vào tốc

độ, glucocorticoid sẽ ức chế CRH và ACTH vừa tùy thuộc tốc độ, vừa tùythuộc nồng độ Nếu glucocorticoid tăng kéo dài, ACTH sẽ tiếp tục giảm vàkhông tăng nếu bị kích thích [58]

Hình 1.2 Sự điều hòa bài tiết trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận(Nguồn: Jung C and Inder W J, Management of adrenal insufficiency during

the stress of medical illness and surgery, MJA, 2008)

1.2.2 Cơ chế tăng tiết cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não

Cortisol và những glucocorticoid khác được tiết ra khi có kích thích: ACTH từthuỳ trước của tuyến yên, được tiết ra dưới sự điều khiển của hormon giải phóngcorticoid (CRH) Hệ thần kinh trung ương là tổng chỉ huy về đáp ứng tiếtglucocorticoid, điều hòa sự thống nhất giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết [48]

Sự kết hợp giữa tác dụng kích thích và ức chế sự tiết CRH làm liên quanđến nhịp độ bài tiết cortisol máu Điển hình là cortisol máu thường có nồng

độ cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào ban đêm

ACTH gắn vào các thụ thể ở màng tương bào vùng bó và vùng lưới tuyến

Sự điều hòa hàng ngày

Stress

CBG

Vỏ thượng thận11-β-HSD

Thùy trước tuyến yên

ACTHCRH AVP

thượng thận hoạt hóa adenyl cyclaz, dẫn đến làm tăng nồng độ AMP vòngbên trong tế bào, chính điều này làm hoạt hoá hệ thống men sinh tổng hợpcortisol, cholesterol.

Như vậy, stress kích thích trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận dẫnđến tăng tiết cortisol trong máu [21], [35], [56]

1.3 Mối liên quan giữa nồng độ cortisol máu với các yếu tố nguy cơ

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não

Tuổi: tuổi càng cao thì nguy cơ nhồi máu não càng nhiều [37] Nhiều

nghiên cứu cho thấy nhồi máu não tăng rõ rệt sau 50 tuổi, tập trung nhiều nhất

ở 50-70 tuổi [18] Theo Vũ Anh Nhị: trên 50 tuổi, cứ mỗi 10 năm nguy cơnhồi máu não tăng 2 lần, trên 65 tuổi nguy cơ nhồi máu não tăng 7 lần Tấtnhiên tuổi tác không thể giảm bớt tuổi đời được nhưng việc ăn uống điều độ

và sinh hoạt hợp lý có thể giúp làm chậm lại quá trình thoái hoá do tuổi tácgây ra [20]

Giới tính: nam giới mắc nhiều bệnh hơn nữ giới trong mọi nhóm tuổi Tỷ

lệ nam nhiều hơn nữ gấp 1,5 đến 2 lần Hiện nay, tuổi thọ của nữ giới nóichung cao hơn nam giới trung bình 4 - 6 năm Tuy nhiên, nữ giới tuổi càngcao, đặc biệt sau mãn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khácnhiều so với nam giới [9], [25]

Chủng tộc: nhiều nghiên cứu cho thấy người da đen mắc nhồi máu não

cao nhất rồi tới người da vàng và ít hơn là người da trắng [25], [42]

Yếu tố di truyền: tiền sử có cha mẹ mắc nhồi máu não hoặc trong gia

đình có người mắc bệnh tim mạch khi còn trẻ (nam dưới 55 tuổi và nữ dưới

65 tuổi) đều làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành hoặc đột quỵ [25] Nghiên cứuFramingham cho thấy bệnh nhân có cha mẹ bị nhồi máu não thì nguy cơ bịnhồi máu não cao hơn người bình thường [25]

Tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), nhồi máu não cũ cũng là

một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng [18], [36].

Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều nhất.

THA là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với xơ vữa động mạch, là yếu tố nguy

cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [50] Khi huyết áp tăngcao dễ gây tổn thương nội mạc thành mạch làm tăng tính thấm thành mạchvới các lipoprotein máu tạo điều kiện để xơ vữa động mạch phát triển, tạohuyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồimáu lỗ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác [25], [37], [57]

Đái tháo đường: đái tháo đường đã được chứng minh làm tăng nguy cơ

tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơđộng mạch Hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó ỞChâu Âu và Bắc Mỹ đều đã chứng minh rằng đái tháo đường là yếu tố nguy

cơ gây ra tất cả các thể nhồi máu não nhất là thể nhồi máu não thông qua xơvữa động mạch Đường huyết tăng cao kéo dài làm rối loạn chức năng nộimạc, đây là yếu tố khởi phát làm thay đổi sự chuyển hóa lipid trong lòngmạch, tạo điều kiện hình thành mảng xơ vữa động mạch [20], [25], [29]

Rối loạn lipid máu: tăng hàm lượng các chất lipid trong máu (cholesterol

và triglycerid) rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thểthay đổi được quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch [37] Khi LDL-c tăng10% thì nguy cơ tim mạch tăng 20% thông qua xơ vữa động mạch, trong đó

có nhồi máu não Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tăng cholesterol toànphần, triglycerid, LDL-c sẽ làm gia tăng nhồi máu não Sự hình thành của xơvữa động mạch liên quan mật thiết với mức độ lipid máu HDL-c có tính bảo

vệ liên quan đến khả năng thúc đẩy cholesterol rời khỏi các tế bào thành độngmạch Càng lớn tuổi thì việc tích lũy lipid trong thành động mạch càng tăng.Như vậy, tổn thương xơ vữa động mạch là sự kết hợp giữa sự gia tăng lipidtrong thành động mạch và tổn thương nội mạc mạch máu [3], [44], [53]

Hút thuốc lá: thuốc lá làm thay đổi nồng độ lipid máu, đặc biệt làm giảm

yếu tố bảo vệ HDL-c gây xơ vữa mạch từ đó tổn thương nội mạc Ngoài racòn làm tăng fibrinogen, tăng đông máu, tăng kết dính tiểu cầu, tăng độ quánhcủa máu Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đã rõ làm tăng nguy cơ mắc bệnhđộng mạch vành, nhồi máu não, bệnh mạch máu ngoại vi cho dù những ngườihút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn những người không hút thuốc.Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhồi máu não lên 1,9 lần [37], [60]

Thừa cân/béo phì: các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc

bệnh tim mạch [25] Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tốnguy cơ khác Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đềcho xơ vữa động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơmắc bệnh tim mạch, nhồi máu não càng cao [9] Ngoài ra, cần theo dõi thêmchỉ số vòng bụng/vòng mông Tốt nhất vòng bụng < 90cm (nam giới) và <75cm (nữ giới), chỉ số vòng bụng/vòng mông nên < 0,9 (ở nam) và < 0,8 (ởnữ) [53]

Lối sống tĩnh tại: được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tim mạch [25].

Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy

cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim và nhồi máu não, đồng thời nâng cao khả năngsống sót khi xảy ra biến cố trên tim mạch và nhồi máu não [49], [59]

Rượu: nếu sử dụng đều độ, một lượng vừa phải rượu có thể giúp ngăn

ngừa xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành Tuy nhiên, việc uống nhiều rượuhay lạm dụng rượu sẽ làm tăng đông máu, tăng triglycerid,…bệnh lí tim mạch

và liên quan đến sự gia tăng nguy cơ nhồi máu não và tử vong do nhồi máunão [46], [59]

Các yếu tố nguy cơ khác: nhiều yếu tố nguy cơ mới đang được quan tâm

và nghiên cứu như rung nhĩ, bệnh lý van tim, tăng homocystein, viêm nhiễm,

nhiễm khuẩn, rối loạn hô hấp giấc ngủ,… Một số tài liệu cho thấy có sự liên

hệ giữa fibrinogen và nhồi máu não [7], [27], [60]

1.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ cortisol máu và các yếu tố nguy cơ

Hormon cortisol máu có nhiều tác động trên chuyển hóa Trong chuyểnhóa glucid, cortisol máu thể hiện rõ vai trò trong việc kích thích tân tạo đườngtại gan, bên cạnh đó cortisol còn kích thích ly giải glycogen tại gan và cuốicùng là ức chế việc sử dụng glucose tại mô ngoại biên Từ những cơ chế trên,khi tăng nồng độ cortisol máu sẽ dẫn đến tăng glucose máu Tăng glucosemáu có thể là độc tố trực tiếp với mô não thiếu máu, tăng glucose máu cùngvới lưu lượng máu não giảm ở vùng thiếu máu thúc đẩy chuyển hóa yếm khí.Tăng glucose máu có thể gây phá vỡ hàng rào máu não và thúc đẩy chuyểndạng xuất huyết não

Ngoài ra, cortisol còn có tác động lên chuyển hóa bằng việc giữ muối vànước, từ đó làm tăng thể tích trong lòng mạch dẫn đến tăng huyết áp Do đó,trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có tình trạng tăng cortisol nhằmgiúp cơ thể chống lại stress nhưng kèm theo đó là tăng huyết áp, đặc biệt làhuyết áp tâm thu [51] Ở mọi vùng địa lý được nghiên cứu cho thấy tănghuyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương hay cả tâm thu và tâm trương đều làyếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả nhồi máu não Vấn đề đặt ra là kết quảđiều trị tăng huyết áp không chỉ phụ thuộc vào việc dùng thuốc mà việc điềuchỉnh lối sống như giảm cân nặng, hạn chế muối, tập luyện thể dục,… đềucũng góp phần không thể thiếu được

Điều hòa bài tiết cortisol máu bởi ba yếu tố chính: nhịp điệu ngày đêm,đáp ứng với stress và ức chế ngược âm tính Trong khi các yếu tố như tuổi,giới tính, có/không hút thuốc là, có/không uống rượu bia, tiền sử tăng huyết

áp, tiền sử đái tháo đường típ 2, tiền sử rối loạn lipid máu là những yếu tố

nguy cơ độc lập trên bệnh nhân, liệu có thực sự liên quan với giá trị cortisolmáu

1.4 Giá trị tiên lượng bệnh nặng của cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

Thang điểm đánh giá, tiên lượng trên bệnh nhân nhồi máu não

Hiện nay có nhiều thang điểm đánh giá thiếu sót thần kinh sau nhồi máunão đã được xây dựng trong thập kỷ trước, điển hình là thang điểm đột quỵcủa Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) đang được sử dụng rộng rãi.Bên cạnh đó, nhiều thang điểm đánh giá, tiên lượng bệnh nhân nhồi máu nãocũng rất phát triển như thang điểm ASTRAL, thang điểm THRIVE được sửdụng để đánh giá chất lượng đầu ra của bệnh nhân sau đột quỵ sau giai đoạncấp Ngoài ra, thang điểm PREMISE giúp đánh giá, tiên lượng nguy cơ sớmcủa bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp [6], [52]

Thang điểm NIHSS: là từ viết tắt của National Institutes of Health StrokeScale Đây là một thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳđánh giá hệ thống những khiếm khuyết thần kinh tương đối toàn diện baogồm ý thức, vận nhãn, liệt mặt, thị trường, vận động tay, chân, thất điều, cảmgiác, ngôn ngữ, vận ngôn và triệt tiêu, mất chú ý Hiện nay, thang điểm nàyđược sử dụng rộng rãi như một công cụ lâm sàng để đánh giá mức độ nặngcủa bệnh nhân nhồi máu não, xác định phương pháp điều trị thích hợp và dựđoán kết cục của bệnh nhân [55] NIHSS là một công cụ lâm sàng đơn giản,đáng tin cậy và có thể được thực hiện ngay tại giường bệnh

Tiêu chí đánh giá thang điểm gồm 11 khoản, trong đó: mức độ ý thức: 3điểm; nhận thức về ngày tháng và tuổi: 2 điểm; thực hiện được hai y lệnh vậnđộng: 2 điểm; vận nhãn: 2 điểm; thị trường: 3 điểm; liệt mặt: 3 điểm; vậnđộng tay phải: 4 điểm; vận động tay trái: 4 điểm; vận động chân phải: 4 điểm;vận động chân trái: 4 điểm; thất điều chi: 2 điểm; cảm giác: 2 điểm; ngôn ngữ:

3 điểm; nói khó, rối loạn khớp âm: 2 điểm; nhận thức một bên cơ thể/ triệttiêu và mất tập trung: 2 điểm.

Tổng thang điểm NIHSS là 42 điểm chia 5 mức độ đánh giá bệnh nhân [55]

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS

Cortisol trong dự đoán mức độ nặng trên bệnh nhân nhồi máu não

Khi một người bị stress, não phản ứng lại trước tiên bằng nhiều đáp ứngbao gồm tăng cường tiết vào máu những chất hoá học khác nhau Điều nàygiúp cơ thể nhanh chóng bảo tồn sự sống Sự phản ứng này của cơ thể trải qua

ba giai đoạn [58]:

- Giai đoạn đầu tiên: cơ thể tiết ra adrenalin kết hợp với nhiều cơ chế vềtâm lý để chống lại stress Giai đoạn này được gọi là sự đáp ứng chống lại.Các cơ căng lên, nhịp tim nhanh lên, tăng tần số thở, đồng tử giãn to, dạ dày

co lại cho đến khi stress, kích thích qua đi thì cơ thể sẽ trở lại bình thường

- Giai đoạn tiếp theo gọi là giai đoạn thích nghi, nếu stress không biến mất

cơ thể phải tăng cường đáp ứng nhằm bảo vệ sự sống Những chất nội tiết tốđược tiết ra như tăng glucose máu để đảm bảo năng lượng đồng thời làm tănghuyết áp Vỏ thượng thận tiết ra những nội tiết tố gọi là corticosteroid để đápứng với tình trạng này

- Giai đoạn thứ ba được gọi là giai đoạn kiệt quệ Ở giai đoạn này cơ thể

đã mất hết năng lượng và khả năng miễn dịch Stress đã có ảnh hưởng xấuđến tình trạng thể chất, tinh thần và cảm xúc người bệnh Xét nghiệm thấynồng độ glucose máu giảm, điều đó chứng tỏ đã suy tuyến thượng thận, khảnăng chống đỡ với stress của cơ thể giảm sút dẫn đến sự kiệt quệ về thể chất,tinh thần và cuối cùng là suy kiệt và tử vong [21].

Khi cơ thể bị tác động bởi stress, sự điều hòa của trục hạ đồi tuyến yên tuyến thượng thận sẽ tăng cường truyền những tín hiệu để bảo tồn sự sống.Một trong những nhiệm vụ quan trọng này là kích thích vỏ thượng thận tăngcường bài tiết cortisol [40]

-Khi nồng độ cortisol máu tiếp tục tăng cao sẽ dẫn đến ức chế hệ thốngmiễn dịch thông qua việc tăng sản xuất interleukin-6 Khả năng miễn dịchgiảm làm cơ thể gây nên tình trạng cơ thể dễ bội nhiễm trong thời gian nằmviện, cũng như kéo dài thời gian điều trị

Một hậu quả nguy hiểm khác của stress là gây tắc các động mạch vì lipid

và cholesterol do cơ thể tiết ra trong thời kỳ chống lại stress Điều này dẫnđến nguy hiểm cho tim như thiếu máu cơ tim do tắc mạch vành hoặc thiếumáu não do tắc mạch não Do đó khi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, bêncạnh những hậu quả do tai biến mạch máu não gây ra còn có thêm những hậuquả của stress chính vì vậy hậu quả của tai biến mạch máu não rất nặng nề[56], [58]

1.5 Tình hình nghiên cứu nồng độ cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Wen-Jie Zi và cộng sự (2013), nghiên cứu giá trị tiên lượng của cortisolmáu trên 226 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính tại Trung Quốc Kết quảnghiên cứu cho thấy rằng giá trị cortisol có thể dự đoán chức năng, tỷ lệ sốngcòn trong vòng 90 ngày [62]

Farhad Iranmenesh (2017), nghiên cứu về tiên lượng của cortisol trênbệnh nhân nhồi máu não cấp tính Nồng độ cortisol máu được đo trong vòng

24 giờ nhập viện, đánh giá thang điểm NIHSS, đái tháo đường, tăng huyết áp

và xác định giá trị các yếu tố để dự đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày.Tuy nhiên, kết quả ghi nhận rằng nhồi máu não có liên quan đến sự thay đổinồng độ cortisol máu nhưng không có giá trị tiên lượng [47]

Dannielle Zierath (2018) tiến hành nghiên cứu cortisol máu quan trọnghơn metanephrin trong việc thúc đẩy thay đổi số lượng bạch cầu sau nhồi máunão [32]

Agarwal, A.& Iqbaal, H (2020) nghiên cứu cortisol huyết thanh trên bệnhnhân nhồi máu não được đưa vào viện trong vòng 6 giờ Sau đó lấy mẫu máu

và kiểm tra định kì cortisol huyết thanh Kết quả cho thấy có mối quan hệ tỷ

lệ tử vong trong vòng 7 ngày dựa vào các yếu tố cortisol, tuổi, bệnh tim mạch,đường huyết và nhiệt độ cơ thể sau 12 giờ nhập viện [31]

K.H Jnanendrappa (2020) nghiên cứu về mối tương quan giữa cortisolhuyết thanh và mức độ nghiêm trọng trong nhồi máu não, được tiến hành trên

50 trường hợp nhồi máu não trong vòng 72 giờ [48]

1.5.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Mặc dù có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, đánh giákhả năng điều trị,… trên bệnh nhân nhồi máu não cấp [2], [22], [23] Tuynhiên những công trình nghiên cứu về yếu tố tiên lượng bệnh, cụ thể khảo sátnồng độ cortisol máu trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp đến naychưa được rộng rãi

Theo Lý Thế Huy (2008), nghiên cứu bệnh nhân tai biến mạch máu nãogiai đoạn cấp, nồng độ cortisol ở bệnh nhân xuất huyết não cao hơn nhồi máunão, nồng độ cortisol huyết thanh có sự tương quan thuận với thể tích trungbình ổ thương tổn và có sự tương quan nghịch với thang điểm Glasgow [12]

Nguyễn Viết Quang (2009) nghiên cứu sự biến đổi nồng độ interleukin-6,cortisol trong máu bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp Nghiêncứu cho thấy có sự biến đổi rõ rệt nồng độ cortisol trên bệnh nhân nhồi máunão, cụ thể nồng độ cortisol máu của các bệnh nhân bị tai biến mạch máu nãogiai đoạn cấp cao hơn hẳn nồng độ cortisol máu của nhóm chứng Nồng độcortisol của các bệnh nhân tử vong trong 24 giờ cao hơn nhóm bệnh nhân tửvong trong 7 ngày đầu và cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân còn sống sót Nồng

độ cortisol máu ở các bệnh nhân xuất huyết não cao hơn hẳn so với các bệnhnhân nhồi máu não [24]

Nguyễn Thị Hồng Lê (2016), nghiên cứu trên 93 bệnh nhân về rối loạnglucose và cortisol máu trong tiên lượng bệnh nhân tai biến mạch máu nãogiai đoạn cấp Kết quả ghi nhận nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân tai biếnmạch máu não sau nhập viện ngày 1 cao hơn so với ngày 7, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê Nồng độ cortisol máu 8 giờ ngày 1 sau nhậpviện >19,02μg/dL được xem là yếu tố dự báo mức độ nặng ở bệnh nhân taibiến mạch máu não thể xuất huyết não [15]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp nhập viện và điều trị tạikhoa Đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong khoảng thờigian từ tháng 8/2020 đến tháng 9/2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Chúng tôi lựa chọn vào:

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân đột ngột xuất hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau: rối loạntri giác như lơ mơ, hôn mê, ngủ gà, lú lẫn; liệt mặt; yếu, liệt hoặc nặng mộtbên cơ thể; rối loạn ngôn ngữ; chóng mặt; rối loạn thị giác [34]

- Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính sọ não có/không có cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não: xác định tổn thương nhồi máu não

- Nhập viện trước 72 giờ tính từ khi khởi phát

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhồi máu não nhập viện sau 72 giờ

- Tổn thương não được xác định do chấn thương, u não

- Các nguyên nhân gây nhiễu kết quả xét nghiệm cortisol máu:

+ Bệnh Addison, suy chức năng tuyến giáp, bệnh lý tuyến thượng thận,bệnh Cushing đã được chẩn đoán trước đây

+ Bỏng, bệnh nhân đang được sử dụng thuốc như heparin, amphetamine,cortison, thuốc tránh thai, phenytoin

+ Sử dụng các thuốc steroid trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện

- Những bệnh nhân không thực hiện đầy đủ xét nghiệm.

- Bệnh nhân hoặc người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp được nhập viện và điều trị tại khoaĐột quỵ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Thời gian từ tháng 8/2020 đến tháng 9/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.

2.2.2 Cỡ mẫu: được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể

nghiên cứu [16]:

2 d

p) p(1

x

2 2

α 1 Z

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện, thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, nhập việntrong thời gian từ tháng 8/2020 đến tháng 9/2022

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Cortisol máu của đối tượng nghiên cứu

Cortisol máu: là biến định lượng có giá trị bình thường dao động từ 6,2đến 19,4μg/dL

Cortisol máu có kết quả xét nghiệm tương đối dễ bị ảnh hưởng bởi cácyếu tố khác Do đó, để hạn chế các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: thời gianlấy mẫu tốt nhất từ 8-10 giờ sáng ngày thứ 1 sau nhập viện, ngoại trừ nhữngtrường hợp bệnh nhân nguy cấp, diễn tiến nặng (rối loạn tri giác xấu dần, sinhhiệu không ổn định, vô niệu) sẽ rút máu xét nghiệm bất kể thời gian nào.

2.2.4.2 Đặc điểm nồng độ cortisol máu và các yếu tố nguy cơ nhồi máu não

Tuổi: là biến định lượng được tính theo năm dương lịch trừ năm sinh của

bệnh nhân trên căn cước công dân hoặc chứng minh nhân dân Sau đó chúngtôi chia làm 2 nhóm tuổi dưới 60 tuổi và từ 60 tuổi trở lên [23] Ghi nhận giátrị nồng độ cortisol máu ở hai nhóm tuổi và tiến hành phân tích mối liên quan

Giới tính: là biến định tính, chia 2 nhóm nam và nữ Tìm giá trị cortisol

máu ở hai nhóm và phân tích liên quan

Hút thuốc lá: là biến định tính ghi nhận giá trị có hoặc không

- Có hút thuốc lá: theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, xác định hút thuốc

lá khi bệnh nhân hút ít nhất 10 điếu/ngày, liên tục trong ít nhất 5 năm, hiện tạicòn đang hút thuốc lá hoặc đã ngưng hút thuốc dưới 2 tháng

- Không hút thuốc lá: bệnh nhân bỏ thuốc lá trên 2 tháng hoặc chưa baogiờ hút thuốc lá

Sau đó chúng tôi tìm nồng độ cortisol máu ở hai nhóm có/không có hútthuốc lá, từ đó phân tích liên quan giữa hai nhóm và cortisol máu

Uống rượu, bia: là biến định tính ghi nhận giá trị có hoặc không.

- Nhóm có uống rượu, bia: uống từ 680ml bia, 86ml rượu/ngày trở lênđối với nam; uống 340ml bia, 43ml rượu/ngày trở lên đối với nữ

- Nhóm không uống rượu, bia: không uống rượu, bia hoặc uống ít hơn

số lượng đã nêu ở trên [30]

Ghi nhận nồng độ cortisol máu ở nhóm có/không có uống rượu, bia vàtiến hành phân tích mối liên quan

Tiền sử đái tháo đường típ 2: là biến định tính ghi nhận giá trị có hoặc

không Bệnh nhân ghi nhận có bệnh lý đái tháo đường khi được chẩn đoánbằng tiêu chí đái tháo đường típ 2 theo tổ chức WHO, ADA hoặc bệnh nhânđang sử dụng thuốc hạ đường huyết dạng uống hoặc insulin [33] Sau đó tìmmối liên quan giữa bệnh nhân có/không có tiền sử đái tháo đường típ 2 vànồng độ cortisol máu

Glucose máu là biến định lượng có giá trị bình thường 3,9 - 6,4mmol/L,

tăng khi glucose bất kì > 7,0mmol/L, hạ khi glucose máu < 3,9mmol/L [33].Sau đó, chia glucose máu thành 3 nhóm: <3,9mmol/L; 3,9-7,0mmol/L vànhóm >7,0mmol/L Từ đó tìm mối liên quan giữa giá trị nồng độ cortisol máu

ở 3 nhóm glucose máu

Tiền sử tăng huyết áp: là biến định tính ghi nhận hai giá trị có hoặc không.

Bệnh nhân có tăng huyết áp khi được chẩn đoán theo tiêu chí của JNC 8 hoặc

có đang sử dụng thuốc hạ áp [19] Chúng tôi tìm giá trị cortisol máu ở hainhóm có/không có tiền sử tăng huyết áp và tìm mối liên quan giữa chúng Sau

đó ghi nhận các giá trị:

- Huyết áp tâm thu: đơn vị tính mmHg, được chia thành 3 mức: huyết áp

có giá trị bình thường (90 - ≤ 140mmHg), hạ huyết áp (< 90mmHg), tănghuyết áp (> 140mmHg) Tương tự chúng tôi ghi nhận các giá trị cortisol máu

ở 3 nhóm huyết áp tâm thu và tiến hành tìm mối liên quan

- Huyết áp tâm trương: đơn vị tính mmHg, chia thành 3 mức: huyết ápbình thường (60 - 90mmHg), hạ huyết áp (< 60mmHg) và mức tăng huyết áptâm trương ( > 90mmHg) [19] Các bước thực hiện tương tự huyết áp tâm thu

Rối loạn lipid máu: là biến định lượng chủ yếu thành phần là triglycerid,

LDL-c, cholesterol toàn phần Sau đó chia thành các nhóm đánh giá mức độ rối loạnlipid máu và ghi nhận nồng độ cortisol máu ở các nhóm, từ đó tìm mối liên quangiữa cortisol máu và các thành phần lipid [27]:

- Triglycerid: giá trị bình thường 0,46 - 1,88mmol/L, xem là tăng khitriglycerid: >1,7mmol/L.

- Cholesterol máu: có giá trị bình thường 3,9 - 5,2mmol/L, gọi là tăng khicholestersol máu: > 5,2mmol/L

- LDL-C: bình thường ≤ 3,4mmol/L, gọi là tăng khi > 2,58mmol/L

Rối loạn lipid máu: có khi có ít nhất 1/4 chỉ số cholesterol, triglycerid,LDL-c không bình thường và/hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị lipidmáu; không có rối loạn lipid khi cả 3 chỉ tiêu trên đều bình thường [53] Tiền

sử rối loạn lipid máu: là biến định tính ghi nhận 2 giá trọ có và không Tiếnhành ghi nhận giá trị cortisol máu ở hai nhóm và phân tích mối liên quan

2.2.4.3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh trên đối tượng nghiên cứu

Mức độ nặng lúc nhập viện của bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểmNIHSS: là biến định lượng dựa trên 11 tiêu chí có tổng cộng là 42 điểm, thấpnhất là 0 điểm Sau đó điểm NIHSS được chia thành 5 mức độ [55]:

xuất huyết tiêu hóa), bệnh nặng gia đình xin về, tử vong nội viện [6].

- Những bệnh nhân được xem là không nặng: khi không có các triệuchứng nặng đã nêu ở trên

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Bộ câu hỏi dùng để thu thập số liệu được thiết kế sẵn (phụ lục 1)

Bảng điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh: bảng điểm NIHSS (phụ lục 2).Các máy xét nghiệm: máy xét nghiệm huyết học (máy tự động CELL-DYN RUBY do hãng Abbott sản xuất), máy xét nghiệm sinh hóa (máyOLYMPUS AU2700 và AU640 do hãng Olympus sản xuất), máy chụp cắtlớp vi tính CT scanner sọ não 128 dãy, máy chụp cộng hưởng từ 1,5 Telsa

Cách tiến hành thu thập số liệu

Bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Đột quỵ Bệnh viện Đa khoaTrung ương Cần Thơ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não và không nằmtrong nhóm tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu, tiến hành hỏibệnh, thăm khám lâm sàng, thực hiện một số cận lâm sàng và theo dõi

Các biến số tuổi, giới tính, uống rượu, hút thuốc lá được thu thập bằngcách phỏng vấn bệnh nhân hoặc người thân

Biến số giới tính và tuổi sẽ được thu thập dựa trên căn cước công dân củabệnh nhân Trong đó, tuổi được tính bằng hiệu số của năm bệnh nhân nhậpviện trừ cho năm sinh trên căn cước công dân hoặc chứng minh nhân dân củabệnh nhân

Biến số trị số huyết áp được thực hiện như sau: tư thế đo có thể nằm ngửahoặc ngồi có tựa lưng Nếu bệnh nhân vừa hoạt động mạnh, xúc cảm mạnhphải nghỉ ngơi 15 - 30 phút Phải đo hai lần trở lên cách nhau 2 phút rồi lấytrung bình cộng mới chính xác Nếu hai số đo được (đặc biệt huyết áp tâm thu)chênh nhau quá > 10mmHg thì phải đo lại một đến hai lần nữa rồi mới lấytrung bình cộng Phải đo hai tay, lấy bên nào huyết áp cao hơn

Dùng máy đo huyết áp Yamasu và ống nghe Phương pháp đo: bệnh nhân

ở tư thế đo nằm ngửa Dùng máy đo huyết áp đúng tiêu chuẩn, chiều rộng củabăng quấn lớn bằng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài túi hơi ít nhất phải quấnhết 2/3 chu vi cánh tay, băng được quấn trên nếp gấp khuỷu cánh tay 2,5cm.Khi bơm hơi ngang mức làm mất mạch quay, bơm tiếp thêm 30mmHg nữa rồi

xả hơi từ từ, tốc độ 2 - 3mmHg/giây Đo bằng phương pháp nghe

Huyết áp tâm thu được chọn khi xuất hiện tiếng đập thứ nhất nghe đượctrong khi đo Huyết áp tâm trương là mức áp lực trên đồng hồ khi các tiếngđập biến mất

Bảng 2.1 Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2021[26]

thu (mmHg)

Huyết áp tâmtrương(mmHg)Huyết áp bình thường < 130 và/hoặc < 85

Huyết áp bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99Tăng huyết áp độ 2 > 160 và/hoặc > 100Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

Đánh giá mức độ nặng trên lâm sàng bằng thang điểm NIHSS theo bảngphụ lục 2

Các mẫu bệnh phẩm được lấy từ khoa đột quỵ hoặc khoa cấp cứu và đượctiến hành xét nghiệm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ươngCần Thơ

Xét nghiệm huyết học được thực hiện bằng máy tự động CELL-DYNRUBY do hãng Abbott sản xuất tại khoa xét nghiệm huyết học Thời gian lấy

máu ngay thời điểm bệnh nhân nhập viện Quy trình xét nghiệm: lấy 2ml máutĩnh mạch của bệnh nhân, cho vào ống máu đã có chất chống đông heparin rồigửi đến khoa xét nghiệm xuyết học Tại đây, kỹ thuật viên xét nghiệm sẽ nhậpthông tin bệnh nhân, cho tuýp máu vào máy, vận hành máy và kết quả cókhoảng sau 5 - 10 phút.

Xét nghiệm bilan lipid máu và đường huyết thanh của bệnh nhân: đượcthực hiện tại khoa sinh hóa bằng máy OLYMPUS AU2700 và AU640 dohãng Olympus sản xuất, dựa trên nguyên lý đo quang Thời điểm lấy máu vàobuổi sáng khi bệnh nhân đã nhịn ăn được ít nhất 8 giờ, lấy đủ 2ml máu chovào ống nghiệm có chứa heparin và gửi đến phòng xét nghiệm sinh hóa trongvòng 30 phút [4]

Xét nghiệm cortisol máu: thời gian tốt nhất từ 8-10 giờ sáng, ngoại trừnhững trường hợp bệnh nhân nguy cấp, diễn tiến nặng sẽ rút máu xét nghiệmbất kể thời gian nào Quy trình tương tự như xét nghiệm bilan lipid máu vàđường huyết thanh

Chụp cắt lớp vi tính sọ não: bệnh nhân sau khi nhập viện có chỉ định chụpcắt lớp vi tính sọ não có/không có cản quang và/hoặc MRI Bệnh nhân đượcthực hiện cận lâm sàng tại khoa chẩn đoán hình ảnh với máy CT scanner 64 -

128 dãy hoặc cộng hưởng từ sọ não Kết quả chụp cắt lớp vi tính được đọcbởi bác sĩ cận lâm sàng

Theo dõi và đánh giá mức độ bệnh nặng của bệnh nhân: nặng hoặc khôngnặng:

+ Không nặng: dấu hiệu sinh tồn ổn định, không sử dụng thuốc vận mạch duy trìhuyết áp, không có ít nhất một trong các dấu hiệu ở nhóm nặng

+ Nặng: tử vong tại viện và/hoặc bệnh nặng gia đình xin về, bệnh diễntiến nặng như rối loạn tri giác tăng dần, rối loạn huyết động, cần hỗ trợ hô hấp,

sử dụng thuốc vận mạch, vô niệu

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số

Chọn mẫu theo tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ

Các phương tiện, dụng cụ thu thập số liệu được sử dụng theo một loạithống nhất và đều được chuẩn định trước mỗi lần nghiên cứu

Bộ câu hỏi được thiết kế rõ ràng và ngôn ngữ dễ hiểu

Cách khắc phục sai số:

- Các sai số ngẫu nhiên không bao giờ loại bỏ được hết, nhưng có thể hạthấp sai số này bằng cách nghiên cứu trên mỗi mẫu cần được tiến hành đolường các biến số một cách kỹ lưỡng, cẩn thận

- Các sai số hệ thống xuất phát từ việc chọn mẫu có thể được khắc phụcbằng việc nghiên cứu kỹ các đặc tính, biến số cần nghiên cứu cũng như cácyếu tố nhiễu ảnh hưởng đến kết quả, để lập ra một tiêu chuẩn đầy đủ, kháchquan, phản ánh chân thực tình trạng bệnh tật của quần thể

- Các sai số hệ thống từ sự nhớ lại xuất phát từ bản thân bệnh nhân hoặcngười thân có thể được khắc phục bằng việc thăm khám, hỏi bệnh kỹ càngbằng bảng câu hỏi, kiến thức đã được chuẩn bị tốt và tập luyện trước

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu được nhập và phân tính trên máy tính bằng phần mềm SPSS22.0 để tính ra các số liệu đặc trưng thống kê

- So sánh 2 trung bình bằng phép kiểm định T-test (đối với các biến có phânphối chuẩn) hoặc phép kiểm định Mann-Whitney (đối với các biến không cóphân phối chuẩn).

- So sánh nhiều hơn 2 trung bình bằng phép kiểm định ANOVA (đối với cácbiến có phân phối chuẩn) hoặc Kruskal Wallis (đối với các biến không cóphân phối chuẩn)

- Xác định mối liên quan giữa các biến số định tính bằng phép kiểm định bình phương

Chi Tương quan Pearson (cho biến có phân phối chuẩn) hoặc Spearman (biếnkhông có phân phối chuẩn) được dùng để xác định mối tương quan giữa 2biến định lượng, với hệ số tương quan r Trong đó:

r (+) là tương quan thuận

r (-) là tương quan nghịch

Mức độ tương quan gồm:

r < 0,3: rất ít tương quan

r từ 0,3 - < 0,5: tương quan yếu

r từ 0,5 - <0,7: tương quan vừa

r từ 0,7 - <0,9: tương quan chặt chẽ

r >0,9: tương quan rất chặt chẽ

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được xác định với ngưỡng p<0,05

- Điểm cắt giới hạn (cut-off) dựa trên độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoándương và giá trị tiên đoán âm bằng chỉ số Youden Đánh giá khả năng chẩnđoán hay độ chính xác của một xét nghiệm dựa vào diện tích dưới đườngcong (AUC: Area Under Curve)

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở tôn trọng những nguyên tắc đạođức y học, với sự thống nhất giữa người nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu

Thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được tôn trọng và giữ bí mật.Mục đích của nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho ngườibệnh, không nhằm mục đích nào khác.

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác địnhnhồi máu não cấp (triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng hình ảnh học)

Tìm mối liên quan giữa

cortisol máu và các yếu tố

nguy cơ nhồi máu não

Điểm NIHSS lúcnhập viện và đánhgiá mức độ nặng

Nặng Khôngnặng

Xác định điểm cắt củacortisol có giá trị tiên lượngmức độ nặng