Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị rối loạn nhận thức bằng donepezil ở bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2018 20

Ở một mức độ nào đó tình trạng suy giảm nhận thức này có thể dự phòng được khi chúng ta phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác bệnh cùng với các biện pháp điều trị, kiểm soát các yếu tố ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THIÊN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHẬN THỨC BẰNG DONEPEZIL Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THIÊN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHẬN THỨC BẰNG DONEPEZIL Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

CẦN THƠ – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến: Ban Giám Hiệu và Phòng Đào Tạo Sau Đại Học của Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho phép tôi học tập và nghiên cứu Đặc biệt, tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm, góp ý sửa chữa và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian làm nghiên cứu là TS BS Lê Văn Minh Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bạn bè, các bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên và ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn

Cần Thơ, ngày 06 tháng 11 năm 2019

Tác giả

Nguyễn Thiên Trang

MỤC LỤC

Trang Trang bìa

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục hình – sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số vấn đề về nhồi máu não 3

1.2 Lâm sàng và yếu tố nguy cơ của rối loạn nhân thức sau nhồi máu não 5

1.3 Điều trị nhồi máu não và rối loạn nhận thức sau nhồi máu não 14

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị rối loạn nhận thức 19

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 33

2.2.7 Phương pháp kiểm soát sai số 34

2.2.8 Xử lý phân tích số liệu 34

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức 38

3.3 Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nhận thức bằng Donepezil 43

3.4 Các yếu tố liên quan kết quả điều trị 46

Chương 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.2 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức 57

4.3 Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nhận thức bằng Donepezil 65

4.4 Các yếu tố liên quan kết quả điều trị 69

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CH VIẾT TẮT

AChE Acetylcholinesterase

ADAS Alzheimer’s Disease Assessment Scale

(Thang đo đánh giá bệnh Alzheimer’s)

CT scan Computed Tomography Scanning

(Chụp cắt lớp vi tính)

CĐ-ĐH Cao đẳng – đại học

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần)

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐM Động mạch

HDL-c High density lipoprotein cholesterol

(Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao)

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

KTC Khoảng tin cậy

LDL-c Low density lipoprotein cholesterol

(Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp)

MMSE Mini-Mental State Examination

(Test tâm thần tối thiểu)

MRI Magnetic Resonance Imaging

(Hình ảnh cộng hưởng từ)

NIHSS National Institute of Health Stroke Scale

(Thang điểm đột quỵ của Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ)

NMCT Nhồi máu cơ tim

NMN Nhồi máu não

SGNT Suy giảm nhận thức

SSTT Sa sút trí tuệ

THA Tăng huyết áp

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế giới)

XVĐM Xơ vữa động mạch

YTNC Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Phân độ cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh 25

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII 27

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Phân bố tay thuận của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Sức cơ của chi yếu liệt 39

Bảng 3.4 Đặc điểm số điểm NIHSS sau vào viện 24 giờ 40

Bảng 3.5 Đặc điểm số điểm MMSE sau vào viện 24 giờ 41

Bảng 3.6 Điểm NIHSS trung bình lúc ra viện so với 24 giờ sau vào viện 43

Bảng 3.7 Điểm NIHSS trung bình lúc 1 tuần ra viện so với 24 giờ sau vào viện 43

Bảng 3.8 Điểm NIHSS trung bình lúc 6 tuần ra viện so với 24 giờ sau vào viện 43

Bảng 3.9 Điểm MMSE trung bình lúc ra viện so với 24 giờ sau vào viện 44

Bảng 3.10 Điểm MMSE trung bình lúc 1 tuần ra viện so với 24 giờ sau vào viện 45

Bảng 3.11 Điểm MMSE trung bình lúc 6 tuần ra viện so với 24 giờ sau vào viện 45

Bảng 3.12 Tác dụng phụ khi dùng thuốc Donepezil 46

Bảng 3.13 Đánh giá cải thiện theo nhóm tuổi lúc ra viện 46

Bảng 3.14 Đánh giá cải thiện theo nhóm tuổi lúc 1 tuần sau ra viện 47

Bảng 3.15 Đánh giá cải thiện theo nhóm tuổi lúc 6 tuần sau ra viện 47

Bảng 3.16 Đánh giá cải thiện theo giới tính lúc ra viện 47

Bảng 3.17 Đánh giá cải thiện theo giới tính lúc 1 tuần sau ra viện 48

Bảng 3.18 Đánh giá cải thiện theo giới tính lúc 6 tuần sau ra viện 48

Bảng 3.19 Đánh giá cải thiện theo học vấn lúc ra viện 48

Bảng 3.20 Đánh giá cải thiện theo học vấn lúc 1 tuần sau ra viện 49 Bảng 3.21 Đánh giá cải thiện theo học vấn lúc 6 tuần sau ra viện 49 Bảng 3.22 Đánh giá cải thiện theo dạng tổn thương não lúc ra viện 50 Bảng 3.23 Đánh giá cải thiện theo dạng tổn thương não lúc 1 tuần sau ra viện 50 Bảng 3.24 Đánh giá cải thiện theo dạng tổn thương não lúc 6 tuần sau ra viện 51 Bảng 3.25 Đánh giá cải thiện theo mức độ đột quỵ lúc ra viện 51 Bảng 3.26 Đánh giá cải thiện theo mức độ đột quỵ lúc 1 tuần sau ra viện 52 Bảng 3.27 Đánh giá cải thiện theo mức độ đột quỵ lúc 6 tuần sau ra viện 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát 38

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tổn thương thần kinh khu trú 39

Biểu đồ 3.7 Phân loại điểm NIHSS sau vào viện 24 giờ 40

Biểu đồ 3.8 Phân nhóm điểm số MMSE 41

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ 42

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ số lượng yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 42

Biểu đồ 3.11 Đánh giá mức độ phục hồi theo thang điểm NIHSS 44

Biểu đồ 3.12 Đánh giá mức độ cải thiện theo thang điểm MMSE 45

DANH MỤC HÌNH – SƠ ĐỒ

Trang

Hình 1.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan 3

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu não luôn là vấn đề thời sự của y học bởi vì đây là căn bệnh phổ biến, mang tính toàn cầu, có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cả về thể chất lẫn tinh thần, thực sự là gánh nặng cho gia đình

và xã hội [16], [18], [29]

Tại Hoa Kỳ, theo thống kê năm 2009 tỷ lệ nhồi máu não chiếm 87,0% tai biến mạch máu não Tại Ghana, theo Donkor E thì tỷ lệ nhồi máu não chiếm 78,1% [26] Tại Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu não tại Thành phố Hồ Chí Minh là 59,58% và tại Huế là 60,58%

Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não rất đa dạng, gây nhiều rối loạn vận động, tri giác, nhận thức và tâm lý xã hội Trong đó, suy giảm nhận thức (sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu) là triệu chứng hay gặp và thường để lại di chứng [3], [6], [14]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện nay thế giới có 35,6 triệu người bị sa sút trí tuệ và ước tính đến năm 2030, con số dự báo sẽ tăng lên 65,7 triệu người, năm 2050 là 115,5 triệu người [58] Ở một mức độ nào đó tình trạng suy giảm nhận thức này có thể dự phòng được khi chúng ta phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác bệnh cùng với các biện pháp điều trị, kiểm soát các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não [19], [21], [30]

Ở nước ta, căn bệnh sa sút trí tuệ chưa được quan tâm đúng mức Quan niệm của đa số cho rằng sa sút trí tuệ là bệnh của tuổi già và không chữa được Với bệnh nhân sau nhồi máu não thì việc điều trị phục hồi chức năng vận động thường được quan tâm còn điều trị phục hồi chức năng trí tuệ thường bị bỏ qua [3], [5], [21] Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế,

xã hội và y học thì chất lượng cuộc sống của con người ngày càng được nâng cao vậy nên việc điều trị phục hồi chức năng nhận thức cho bệnh nhân sau

nhồi máu não đã trở thành một mục tiêu quan trọng Lợi ích của mục tiêu này

là không chỉ nâng cao chất lượng sống cho người bệnh mà còn làm giảm gánh nặng cho gia đình, cộng đồng và xã hội Bên cạnh đó, rối loạn nhận thức sau nhồi máu não đã và đang trở thành vấn đề mà các bác sĩ cần quan tâm Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn chưa nhiều Với mục đích đóng góp thêm vào sự hiểu biết của bệnh lý này và nâng cao chất lượng cuộc

sống cho bệnh nhân sau nhồi máu não, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị rối loạn nhận thức bằng Donepezil ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019” với ba mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nhồi máu não có suy giảm nhận thức tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019

2 Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nhận thức bằng Donepezil ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 -

2019

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị rối loạn nhận thức ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và cơ chế bệnh sinh nhồi máu não

1.1.1 Định nghĩa

Nhồi máu não là bệnh lý do động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc làm giảm lưu lượng máu nuôi não gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các động mạch não

Não bộ được tưới máu bởi hai hệ động mạch là hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống - nền Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis

Hình 1.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan

(Nguồn: Netter F.H, et al – 2004 [46])

- Hệ động mạch cảnh trong: Cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não và chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước

- Hệ động mạch sống - nền: Phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh nhồi máu não

1.1.3.1 Nguyên nhân

- Bệnh mạch máu lớn

 Xơ vữa động mạch (XVĐM): thường gặp trong các động mạch có đường kính lớn, chính mảng XVĐM bị thương tổn, lớn lên hoặc vỡ ra làm bít tắc lòng mạch máu, hoặc quá trình này giải phóng một khối XVĐM hay cục nghẽn tiểu cầu bị phá vỡ và di chuyển theo dòng máu đến ngoại vi mạch máu dẫn đến bít tắc động mạch Đường kính động mạch có thể hẹp dần, thậm chí

bị bít tắc bởi xơ vữa mạch khi đường kính bị hẹp trên 75%, quá trình này tiến triển chậm khoảng 5 - 10 năm Yếu tố nguy cơ (YTNC) quan trọng nhất của XVĐM để dẫn tới đột quỵ là tăng huyết áp (THA) tâm thu (TT) hay tâm trương (TTr)

 Tắc mạch do huyết khối: khởi đầu là XVĐM, sau đó mảng xơ vữa này

bị tổn thương dưới dạng loét hay hoại tử sẽ lôi kéo các thành phần máu, kết quả hình thành cục huyết khối

- Bệnh mạch máu nhỏ: là hậu quả của tổn thương những mạch máu nhỏ

dẫn tới tình trạng nhồi máu lỗ khuyết, các ổ nhồi máu thường nằm sâu trong vùng gian não hạch nền, đường kính nhỏ < 1,5cm Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu lỗ khuyết vẫn còn bàn cãi Tuy nhiên, người ta thấy

có liên quan tới các bệnh nhân THA, đái tháo đường (ĐTĐ), viêm mạch

- Các rối loạn từ tim gây lấp mạch não như: hẹp hai lá, rung nhĩ, nhồi

máu cơ tim (NMCT), thấp tim, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc

- Các rối loạn huyết học: như tăng tiểu cầu (khi số lượng tiểu cầu trên

1.000.000/µL), tăng hồng cầu (dung tích huyết cầu trên 46% làm giảm dòng chảy của não và có nguy cơ đột quỵ), tăng bạch cầu (thường gặp các bệnh nhân leukemia, số lượng bạch cầu lớn hơn 150.000/µL), tăng đông [5]

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Tắc cấp tính của động mạch nội sọ làm giảm lưu lượng máu nuôi vùng não mà động mạch đó cung cấp Mức giảm lưu lượng máu phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ, điều này phụ thuộc vào giải phẫu mạch não của mỗi cá nhân, vị trí tắc mạch [59]

Dòng máu não bằng không gây ra sự chết của mô não trong vòng 4 - 10 phút Nếu lưu lượng máu não < 16 - 18mL/100g mô não/phút sẽ gây nhồi máu trong vòng một giờ Nếu < 20mL/100g mô não/phút sẽ gây thiếu máu mà không gây nhồi máu, trừ khi kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày Nếu lưu lượng máu được phục hồi trước khi chết tế bào, bệnh nhân chỉ có thể gặp các triệu chứng thoáng qua, hay cơn thiếu máu não thoáng qua [38]

Mô não xung quanh vùng lõi nhồi máu chỉ bị thiếu máu cục bộ có thể phục hồi được và được gọi là vùng tranh tối tranh sáng Vùng này tiến triển thành nhồi máu nếu không khôi phục được tuần hoàn, do đó cứu sống vùng tranh tối tranh sáng là mục tiêu của phương pháp tái thông mạch máu [32]

NMN cục bộ diễn ra theo hai con đường Con đường hoại tử, sự chết tế bào diễn ra nhanh chóng, chủ yếu do sự thiếu hụt năng lượng của tế bào và con đường chết có chương trình trong đó các tế bào được lập trình để chết

1.2 Lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau NMN 1.2.1 Lâm sàng

Trong NMN tiến triển, thiếu sót thần kinh thường tối đa trong vài giờ, bệnh nhân ý thức được sự thiếu hụt hoàn toàn, đôi khi được báo trước bởi một

hoặc nhiều lần cơn thiếu máu não thoáng qua trong nhiều ngày, nhiều tuần hoặc tháng trước [5]

1.2.1.1 Lâm sàng nhồi máu não cấp do huyết khối

- Thường xảy ra ở người trên 50 tuổi có tiền sử THA, ĐTĐ, XVĐM

- Đa số bệnh nhân có các triệu chứng tiền triệu như chóng mặt, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức…

- Thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm

- Khởi phát cấp tính với các triệu chứng lâm sàng tăng nặng dần hoặc tăng nặng theo từng nấc

- Ý thức thường tỉnh hoặc rối loạn nhẹ, ít khi bị hôn mê trừ khi nhồi máu diện rộng ở bán cầu hoặc nhồi máu ở khu vực dưới lều tiểu não

- Dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc động mạch não bị tổn thương [5]

1.2.1.2 Lâm sàng nhồi máu não cấp do tắc mạch

- Thường xảy ra ở người dưới 50 tuổi có bệnh lý tim mạch như rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim sung huyết…

- Khởi phát đột ngột có liên quan đến gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý, ít

có dấu hiệu báo trước

- Các triệu chứng xuất hiện đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vào vị trí động mạch chi phối

bị tắc [5]

1.2.1.3 Lâm sàng nhồi máu não cấp theo vị trí động mạch tổn thương

- NMN do tắc động mạch cảnh trong: triệu chứng thần kinh khu trú điển hình là hội chứng mắt - tháp, mất thị lực ở cùng bên động mạch cảnh bị tắc và liệt nửa người bên kia, giảm HA võng mạc trung tâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập trên chỗ tắc, có thể thấy tiếng thổi tâm thu dọc theo động mạch cảnh

- NMN động mạch não trước: liệt nửa người với liệt nặng hơn ở chi dưới, kèm mất sử dụng ở nửa người bên trái do tổn thương thể chai

- NMN động mạch não giữa: tắc toàn bộ động mạch não giữa Triệu chứng lâm sàng nặng nề, liệt nửa người, mất cảm giác nửa người bên đối diện, rối loạn thị giác Tổn thương ở bán cầu trội sẽ có mất ngôn ngữ kết hợp mất sử dụng động tác Tắc một nhánh nông: liệt không đồng đều, mặt và tay nặng hơn chân Mất vận ngôn, thường do tổn thương bán cầu ưu thế Rối loạn

về thị trường, bán manh Trường hợp nặng quay mắt quay đầu về bên tổn thương Tắc động mạch não giữa sâu: liệt vận động, không rối loạn cảm giác

- Hội chứng động mạch não sau: hội chứng đồi thị, bán manh cùng tên ở bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan Nhồi máu hai bên ở các động mạch não sau gây mù vỏ não

- NMN lỗ khuyết: chiếm khoảng 15% - 20% các đột quỵ NMN Tình trạng tắc nghẽn gây nhồi máu nhỏ kích thước từ 3 - 20mm, thuộc các cấu trúc sâu của não (hạch nền, chất trắng của não, đồi thị cầu não, tiểu não) Khiếm khuyết thần kinh của NMN lỗ khuyết điển hình dao động, tiến triển từng bước hoặc đỡ từng lúc và xấu dần đi qua nhiều ngày Khởi phát cấp tính với các dấu hiệu thần kinh khu trú kéo dài trên 24 giờ tồn tại với 1 trong 5 hội chứng:

 Hội chứng liệt nửa người đơn thuần: triệu chứng khởi đầu đột ngột và tiến triển trong vài giờ, liệt cả mặt, tay, chân Không có triệu chứng cảm giác, thị lực, ngôn ngữ, hành vi

 Hội chứng rối loạn điều phối nửa người và rối loạn ngôn ngữ

 Hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần: do nhồi máu của đường cảm giác thân não, đồi thị hay đường đồi thị - vỏ não ở thùy đỉnh Rối loạn cảm giác lan ra nửa thân, bệnh nhân có cảm giác nóng, rát, căng, kim châm, da tiếp xúc với tấm trải giường thấy khó chịu

 Hội chứng vận động - cảm giác: do ổ nhồi máu nằm sâu gây tổn thương đồi thị và bao trong

 Hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về

- Nhồi máu vùng giáp ranh: do hẹp động mạch lớn gây giảm thể tích tuần hoàn Bệnh khởi phát khiếm khuyết thần kinh bằng rối loạn các hệ thống, biểu hiện xanh tái, vã mồ hôi, tụt HA Tổn thương khu trú ở vùng giáp ranh của các động mạch não trước, não giữa, não sau hoặc vùng giáp ranh của các động mạch tiểu não sau dưới, trước dưới, tiểu não trên

- Nhồi máu tiểu não: tiểu não có các chức năng phối hợp vận động (run khi vận động chủ ý, quá tầm), điều hòa trương lực cơ (giảm trương lực cơ), giữ thăng bằng (rối loạn dáng đi), điều hòa vận nhãn (rung giật nhãn cầu) Tổn thương tiểu não gây các triệu chứng cùng bên

- Rối loạn thị giác: thường gặp là mất thị giác và nhìn đôi Mất thị lực một hay hai bên do thiếu máu thị giác - võng mạc, do tắc động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc trung tâm Mù thoáng qua từ thiếu máu võng mạc còn gọi là

“mù Fugax” thường do tắc động mạch cảnh cùng bên

- Rối loạn ngôn ngữ: mất ngôn ngữ vận động khi tổn thương vùng Broca Người bệnh mất khả năng nói thành lời nhưng giữ được khả năng am hiểu lời nói Mất ngôn ngữ giác quan do tổn thương vùng Wernicke Người bệnh mất khả năng hiểu lời nói

- Yếu và liệt nửa người: liệt nửa người không đồng đều tay hoặc chân nặng hơn thường thấy trong tổn thương vỏ não, trong khi tổn thương bao trong thì liệt nửa người đồng đều Liệt nửa người đối bên kèm liệt dây thần kinh sọ cùng bên tổn thương có thể gặp trong hội chứng Weber, Millar-Gubler… do tổn thương thân não [15]

- Hôn mê: sự thức tỉnh được duy trì bởi hệ thống dẫn truyền của thân não trên và các neuron đồi thị, hệ thống lưới kích hoạt lên và sự tiếp nối của chúng với hai bán cầu não Khi hệ thống lưới giảm hoạt động và các hoạt

động chung của hai bán cầu não suy giảm dẫn tới hôn mê

1.2.1.5 Rối loạn nhận thức sau nhồi máu não

Thuật ngữ suy giảm nhận thức mạch máu mô tả một nhóm những rối loạn nhận thức được phát sinh do những bệnh liên quan đến mạch máu trong não Nó là sự tương tác giữa những tác nhân nguy cơ mạch máu, những rối loạn mạch máu não do những nguyên nhân khác nhau và những thay đổi tế bào, phân tử đi kèm của chúng liên quan với tổn thương não nằm bên dưới những quá trình rối loạn chức năng nhận thức Vì vậy, suy giảm nhận thức mạch máu là một thuật ngữ bao gồm suy giảm nhận thức mạch máu không sa sút trí tuệ (SSTT), sa sút trí tuệ mạch máu và suy giảm nhận thức có nguồn gốc trộn lẫn (thoái hóa não và mạch máu) [34]

Suy giảm nhận thức mạch máu đề cập đến gánh nặng mạch máu tổng thể trong não và sự ảnh hưởng của bệnh hay những tổn thương mạch máu trong nhận thức Bệnh mạch máu bao gồm những biến cố mạch máu lớn và bệnh mạch máu nhỏ trong não với không đột quỵ (nhồi máu lổ khuyết im lặng, những tổn thương chất trắng thiếu máu và những tổn thương thiếu máu không hoàn toàn)

Suy giảm nhận thức (SGNT) là trung gian giữa quá trình lão hóa bình thường và bệnh lý SSTT Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Peterson 2001,

SGNT là quá trình giảm trí nhớ và/hoặc các chức năng nhận thức khác (ngôn ngữ, tính tập trung, khả năng lập kế hoạch, định hướng cấu trúc không gian…) nhưng chưa ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày [55]

Khi chẩn đoán SGNT, người bệnh cần được tầm soát các YTNC gây ra SGNT bao gồm các yếu tố bên ngoài (stress, thuốc gây giảm nhận thức, trầm cảm gây kém tập trung…) và các yếu tố bên trong (rối loạn bệnh lý nội khoa như suy giáp, suy thượng thận, thiếu vitamin ; các YTNC tổn thương mạch máu não như ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu ; các tổn thương thực thể trong não như u, tụ máu…) [43]

Sa sút trí tuệ được định nghĩa là một tình trạng mãn tính do những bệnh trong não đặc trưng với sự suy giảm nhận thức, sự suy giảm trong những hoạt động sống hàng ngày với sự ảnh hưởng đến thói quen hay hành vi của người bệnh [49] SSTT được xem là một hội chứng hơn là một bệnh

SSTT là một rối loạn của não bộ khiến con người mất đi những chức năng trí nhớ và nhận thức bình thường trước đây của mình Người bị SSTT gặp khó khăn trong ghi nhớ, học tập và giao thiệp SSTT cũng có thể làm người bệnh thay đổi khí sắc và cá tính Sau một thời gian, bệnh diễn tiến nặng hơn khiến họ không tự săn sóc được bản thân và có thể tử vong do té ngã, suy kiệt hoặc các bệnh đi kèm

 Người bệnh có thể bị lạc ở một nơi từng rất quen thuộc với họ, hoặc không nhớ được vì sao họ đến được nơi đó hay làm sao quay trở về nhà

 Người bệnh có thể không nhận ra được các con số hoặc không thực hiện được các phép tính đơn giản Khả năng điều hành sắp xếp công việc giảm sút

 Quên vị trí đồ vật Người bệnh có thể để đồ vật vào chỗ không thích hợp

 Người bệnh có thể thay đổi khí sắc một cách nhanh chóng, từ bình tĩnh sang khóc lóc âu sầu hay giận dữ trong vòng vài phút

 SSTT làm cá tính người bệnh thay đổi trầm trọng Họ có thể trở nên dễ kích động, nghi ngờ hoặc sợ sệt

 Người bệnh có thể trở nên thụ động Họ có thể mất đi sự say mê công việc, không quan tâm đến các thú vui của mình

Triệu chứng lâm sàng của SSTT rất đa dạng tùy từng giai đoạn bệnh Ban đầu là chứng hay quên, rối loạn về ngôn ngữ, giảm khả năng tính toán, quản lý, rối loạn định hướng dẫn đến bị đi lạc… Tiếp theo là các biểu hiện nặng thêm như rối loạn hành vi, hoang tưởng, trầm cảm… Cuối cùng, người bệnh sẽ mất dần các chức năng quan trọng, không còn tự ăn uống tiêu tiểu được [58]

Tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT theo DSM IV, bao gồm:

- Rối loạn trí nhớ (ngắn hạn, dài hạn)

- Có suy giảm ít nhât một trong các lĩnh vực kèm theo đây:

 Tư duy trừu tượng

 Phân tích, đánh giá

 Nhân cách

- Suy giảm hoạt động nghề nghiệp và quan hệ xã hội

- Không có bằng cớ về sự hiện diện của trạng thái sảng và các yếu tố nguyên nhân gây ra suy giảm trí nhớ

SSTT có thể do những rối loạn kiểu thoái hóa não như bệnh Alzeimer (60%), SSTT trán - thái dương (5%), bệnh Lewy - Body và bệnh Parkinson (15%) hoặc SSTT mạch máu (20%) và SSTT liên quan đến chấn thương, khối

u và nội tiết, nhiễm trùng hoặc bệnh tự miễn [42]

Ước tính có khoảng 20% những người trên 65 tuổi sẽ trãi qua đột quỵ

và tăng nguy cơ SSTT gấp 9 lần những người không trãi qua đột quỵ Nguy

cơ của suy giảm nhận thức cũng tăng với tuổi Những tác nhân nguy cơ mạch máu được xem là tăng nguy cơ SSTT sau đột quỵ, với sự hiện diện của những nhồi máu vi thể đóng góp đến SSTT và những nhồi máu im lặng đã cho thấy

là những yếu tố tiên lượng độc lập cho sự phát triển PSD [35] Những vị trí thái dương trước giữa và trán là những nơi mà khi bị nhồi máu có thể dẫn đến suy giảm nhận thức Một số tác nhân nguy cơ không đột quỵ cũng được nhận diện bao gồm trình độ học vấn, chủng tộc, ĐTĐ, teo thùy thái dương, rung nhĩ

và thưa chất trắng [48]

Test tâm thần tối thiểu MMSE là một bài kiểm tra gồm những câu hỏi ngắn dùng để sàng lọc tình trạng suy giảm nhận thức Tuổi, giới tính, triệu chứng trầm cảm và mức độ giáo dục có thể gây dương tính giả, MMSE có thể không đủ trong việc đánh giá những dạng nhẹ của rối loạn chức năng nhận thức và những dạng SGNT do rối loạn chức năng bán cầu não phải Tuy nhiên, MMSE vẫn là một bài kiểm tra đơn giản, thực tế, có thể tin cậy để sử dụng đánh giá chức năng nhận thức [36]

MMSE bao gồm 5 phần: sự chú ý và tính toán, ngôn ngữ, thói quen, định hướng, nhớ lại và sự thực hiện Điểm tổng dao động giữa 0 - 30 điểm Một điểm số nhỏ hơn 24 điểm đề nghị sự hiện diện của một tình trạng suy giảm nhận thức Cho mục đích phân loại, điểm từ 27 - 30 được cân nhắc là

bình thường, giá trị cắt 26 điểm cho độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu để phát hiện sa sút trí tuệ nhẹ/ trung bình

1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức

Các yếu tố sau đây là yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau nhồi máu não vì có liên quan đến sinh lý bệnh học [15]:

- THA: sự kết hợp giữa THA và nguy cơ đột quỵ là hợp lý về mặt sinh học vì THA thúc đẩy việc tạo thành và lan rộng các xơ vữa ở các động mạch kích thước lớn và trung bình và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ như các nhánh động mạch xuyên trong nhu mô não [42]

- Hút thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với NMCT và đột quỵ não

- ĐTĐ: từ lâu ĐTĐ đã được nhận định là một YTNC cho xơ vữa mạch máu của não, động mạch chủ bụng và các mạch máu chi Nguy cơ đột quỵ tăng gấp đôi ở bệnh nhân ĐTĐ và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ như THA [42], [44]

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch: rung nhĩ, bệnh cơ tim dãn nở, bệnh lý van tim và các bệnh tim bẩm sinh gây nên các nguy cơ đột quỵ não do tắc mạch Nguy cơ tắc mạch do tim chiếm tới 40% các tai biến mạch máu não ở các bệnh nhân trẻ tuổi [42], [50]

- Rối loạn lipid máu: so với bệnh mạch vành, mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và đột quỵ là tương đối nhỏ [42], [64]

- Hẹp động mạch cảnh: là một yếu tố nguy cơ cao gây đột quỵ Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng thì nguy cơ bị đột quỵ cao hơn bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

- Chế độ ăn và nguy cơ bị đột quỵ

 Muối: làm THA và có thể làm tăng nguy cơ bị đột quỵ qua cơ chế này

 Thiếu các chất sau trong chế độ ăn có thể làm tăng nguy cơ bị đột quỵ

và bệnh mạch vành: kali, calci, trái cây và rau cải tươi, cá,…

 Rượu: nghiện rượu là một yếu tố nguy cơ độc lập cho đột quỵ

- Ít vận động: tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm bớt các nguy cơ gây đột quỵ não [34]

- Béo phì: những nghiên cứu gần đây cho rằng béo phì liên quan chặt chẽ với XVĐM, việc cải thiện huyết áp thông qua giảm cân có thể gián tiếp làm giảm nguy cơ đột quỵ não

1.3 Điều trị nhồi máu não và rối loạn nhận thức sau nhồi máu não

Nguyên tắc điều trị

- Bảo vệ đường thở; đảm bảo hô hấp, tuần hoàn

- Tái tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương

- Điều trị nguyên nhân

- Điều chỉnh các thông số sinh lý

- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

- Phòng ngừa tái phát

1.3.1 Điều trị đặc hiệu

1.3.1.1 Tái tưới máu

- Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bằng thuốc Alteplase

 Chỉ định: bệnh ≤ 4,5 giờ sau khởi phát, điểm NIHSS từ 5 - 25 điểm và không xuất huyết hoặc chống chỉ đinh khác

 Liều thuốc Alteplase 0,6 – 0,9mg/kg, tối đa 90mg, liều đầu 10% bơm trực tiếp vào tĩnh mạch, còn lại truyền tĩnh mạch trong 60 phút

- Lấy huyết khối bằng dụng cụ

 Các phương tiện mới như retrievable stents và hệ thống Penumbra giúp thực hiện nhanh hơn và tỷ lệ tái thông tốt hơn khi thực hiện sớm, hiệu quả tốt hơn thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở các bệnh nhân tắc động mạch lớn

 Chỉ định: ≤ 6 giờ đầu khởi phát

1.3.1.2 Điều trị nguyên nhân

- Thuốc chống kết tập tiểu cầu

 Nên sử dụng Aspirin liều đầu tiên là 325mg trong 24 - 48 giờ đầu Liều duy trì là 160 - 325mg/ngày

 Thuốc Clopidogrel liều 75mg 1 viên/ngày sau ăn Chỉ định khi không dung nạp aspirin, liều tải 300mg

o Heparin tiêm dưới da không được khuyên dùng thường quy

o Không dùng thuốc chống đông trong 24 giờ đầu dùng tiêu sợi huyết

- Thuốc dinh dưỡng và bảo vệ thần kinh: thuốc Cerebrolysin sử dụng

liều 20 - 30mL/ngày tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha dịch truyền Đợt điều trị kéo dài 20 ngày [39]

1.3.3 Điều chỉnh các thông số sinh lý

1.3.3.1 Giảm oxy máu: mục tiêu giữ SpO2 > 93%

1.3.3.4 Điều trị tăng thân nhiệt: thuốc Acetaminophen 650mg/4 - 6 giờ [16] 1.3.4 Phòng ngừa biến chứng

1.3.4.1 Chống tăng áp lực nội sọ

- Nằm đầu cao 300, tránh ứ CO2

- Sử dụng thuốc Manitol 20% liều khởi đầu 0,25 – 0,5g/kg trong 20 - 30 phút, nhắc lại 4 – 6giờ/lần, không quá 1,5g/kg/24giờ Ở bệnh nhân có suy tim nặng nên chỉ định Furosemide tiêm mạch chậm [6], [16]

1.3.4.2 Co giật: dùng thuốc đường tĩnh mạch nhóm Benzodiazepine [16] 1.3.4.3 Các biến chứng khác: tắc tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi, ngăn ngừa

nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiết niệu, loét da [16]

1.3.5 Dự phòng tái phát: Chống kết tập tiểu cầu, kháng đông khi có chỉ định,

statin điều chỉnh rối loạn lipid máu và bảo vệ thành mạch; điều chỉnh lối sống, các yếu tố nguy cơ đặc biệt là THA và đột quỵ não cấp [16]

1.3.6 Điều trị rối loạn nhận thức bằng Donepezil

Điều trị bao gồm: điều trị phòng ngừa, điều trị theo nguyên nhân, điều trị cải thiện nhận thức và điều trị các rối loạn hành vi tâm thần

Giả thuyết cholinergic của bệnh Alzheimer (Davies và Maloney, 1976)

đã dẫn đến việc phát triển một số chiến lược tăng cường hoạt động các neurons cholinergic suy nhược và do đó cải thiện chất dẫn truyền thần kinh Acetylcholin Hiệu quả điều trị chắc chắn nhất được thấy khi sử dụng chất ức chế men acetylcholinesterase (AChE), chất này làm giảm chất dẫn truyền thần kinh tại synapecholinergic [41]

Donepezil là chất ức chế AChE đặc trưng và thuận nghịch của cholinesterase, chiếm ưu thế trong não Dùng Donepezil liều duy nhất hàng ngày 5 - 10mg tạo ra sự ức chế hoạt tính men AChE ở trạng thái cân bằng (đo

ở màng tế bào hồng cầu) là 63,6% và 77,3% khi đo liều sau cùng

Tác động ức chế AChE của Donepezil ở tế bào hồng cầu tương đương với các tác động của nó ở vỏ não [53] Ngoài ra, người ta đã chứng minh có

sự tương quan có ý nghĩa giữa các nồng độ Donepezil hydrochloride trong huyết tương, sự ức chế AChE và sự thay đổi trong thang độ đo ADAS, một thang đo nhạy giúp đánh giá trí nhớ

Tuy nhiên, đây không phải là thuốc điều trị tiệt căn Các bệnh nhân sẽ tiếp tục biểu hiện dấu hiệu tiến triển cơ bản của bệnh học thần kinh

1.3.6.1 Dƣợc động học

- Hấp thu: dùng Donepezil đường uống sẽ tạo ra nồng độ có thể dự đoán

được trong huyết tương với trị số cực đại đạt được khoảng 3 - 4 giờ sau khi uống Nồng độ trong huyết tương và diện tích dưới đường cong biểu diễn tăng

tỷ lệ với liều dùng Khoảng trạng thái cân bằng đạt được trong vòng 3 tuần sau khi bắt đầu trị liệu [60]

- Chuyển hóa/thải trừ: Donepezil được đào thải nguyên dạng trong nước

tiểu và được chuyển hóa bởi hệ thống P450 cytochrome thành các sản phẩm chuyển hóa kép Thời gian bán hủy của Donepezil khoảng 70 giờ

- Tính chất dược động học/dược lực học: Donepezil được thừa nhận làm

tăng chức năng tiết acetylcholine ở hệ thần kinh trung ương

- An toàn tiền lâm sàng: Donepezil không gây đột biến nhiễm sắc thể, không có ảnh hưởng khả năng sinh sản và không gây quái thai ở chuột và thỏ

- Tương tác thuốc: Donepezil có khả năng ảnh hưởng đến những thuốc

có tác động kháng cholinergic Nó cũng có khả năng tác động hiệp lực khi điều trị đồng thời với các thuốc như: succinyl choline, các tác chất ức chế

thần kinh - cơ khác, hay các chất chủ vận cholinergic

1.3.6.2 Chỉ định: Điều trị triệu chứng giảm trí nhớ ở mức độ nhẹ hoặc vừa

1.3.6.3 Chống chỉ định

- Quá mẫn cảm với Donepezil và các dẫn xuất của piperidine

 Cơ quan sinh dục niệu: có tác dụng giống cholin có thể gây bí tiểu

 Động kinh: có tác dụng giống choline có thể gây co giật toàn thân

 Phổi: do các tác dụng giống cholin, nên cẩn thận khi kê toa các chất ức chế cholinesterase cho những bệnh nhân có tiền sử hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc: Donepezil có khả năng gây ảnh hưởng đến khả năng lái xe và khả năng vận hành máy móc

 Chưa có nghiên cứu ở phụ nữ mang thai và đang cho con bú

1.3.6.4 Liều lƣợng và cách dùng

- Người lớn/cao tuổi: bắt đầu ở liều 5 mg/ngày Donepezil được dùng

bằng đường uống vào buổi tối trước khi ngủ Liều 5 mg/ngày nên được duy trì

ít nhất một tháng để có thể đánh giá đáp ứng lâm sàng cũng như đạt được nồng độ Donepezil ở trạng thái ổn định Sau một tháng đánh giá lâm sàng việc điều trị, có thể tăng liều lên đến 10 mg/ngày Liều tối đa là 10 mg/ngày Khi ngưng điều trị có thể thấy sự giảm dần những tác dụng có lợi của thuốc

Không có chứng cứ nào về tác dụng phản hồi sau khi ngưng điều trị

- Suy thận và gan: Liều tương tự được dùng cho bệnh nhân suy thận

hoặc suy gan ở mức độ nhẹ hoặc vừa vì tình trạng này không ảnh hưởng đến

độ thanh thải của Donepezil

1.3.6.5 Tác dụng ngoại ý

- Các tác dụng phụ thường không nghiêm trọng, phổ biến nhất là tiêu chảy và các cơn co rút cơ Các tác dụng khác là mệt mỏi, buồn nôn, ói mửa, mất ngủ, chóng mặt Chưa ghi nhận bất thường trong các giá trị xét nghiệm

- Quá liều: Quá liều có thể đưa đến cơn tiết acetylcholine đặc trưng bởi buồn nôn, ói mửa trầm trọng, tiết nước bọt, đổ mồ hôi, chậm nhịp tim, huyết

áp thấp, giảm hô hấp, đột quỵ và co giật Có thể làm tăng nhược cơ

- Atropine được sử dụng như thuốc giải khi quá liều Donepezil, liều khởi đầu từ 1 - 2mg tiêm tĩnh mạch, liều kế tiếp được dựa trên đáp ứng lâm sàng

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị rối loạn nhận thức

Hiện nay vẫn chưa có khuyến cáo hoặc đồng thuận nào về xử trí sớm sa sút trí tuệ Tuy nhiên qua theo dõi lâm sàng, căn cứ vào các nghiên cứu sinh học về chức năng nhận thức và quá trình lão hóa ở người cao tuổi, có thể có một số vấn đề dưới đây:

- Học vấn: là một trong nhiều yếu tố góp phần làm tăng dự trữ nhận thức của não bộ ở người, có vai trò giúp não bộ phát triển các cơ chế bù trừ để đối phó với các tổn thương bệnh lý Hiện tại, một số nghiên cứu lâm sàng ghi nhận có mối liên quan giữa học vấn và tỷ lệ mắc mới sa sút trí tuệ [11]

- Tâm lý: khi có kích lực (stress) cơ thể con người tiết ra cortisol; lượng lớn sẽ xói mòn hoạt động của tế bào thần kinh ở hồi hải mã [51]

- Tuổi tác: người ta nhận thấy 75% người 80 tuổi có ít nhất một bệnh mạn tính [57] Như vậy, ngoài các biến đổi của hệ thần kinh, về mặt nội khoa cần quan tâm giải quyết các chứng bệnh như THA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thoái hóa xương khớp, viêm phế quản mạn tính, giảm tưới máu não mạn tính… Cần đặc biệt chú ý tới SGNT do mạch máu

- Mức độ đột quỵ theo thang điểm đột quỵ NIHSS có giá trị trong việc

dự đoán hậu quả sau đột quỵ Bệnh cảnh SSTT sau đột quỵ thường liên

quan trực tiếp mức đột tổn thương, mức độ tổn thương càng lớn thì SSTT càng nặng [15]

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Nghiên cứu ngoài nước

Năm 2003, Wilkinson D và cộng sự nghiên cứu đánh giá hiệu quả và khả năng dung nạp của Donepezil ở bệnh nhân trung bình trên 616 bệnh nhân kết quả là nhóm điều trị bằng Donepezil cho thấy có những cải thiện về chức năng nhận thức 32% so với 25% ở nhóm dùng giả dược Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý thấp 10,1% [62]

Năm 2010, Gottesman R.F và cộng sự xác định trong vòng 3 tháng sau NMN, tỷ lệ bệnh nhân có SGNT dao động từ 50% - 90% Tuổi già là một yếu

tố tiên đoán quan trọng của kết quả chức năng và nhận thức tồi tệ hơn ngay sau đột quỵ [37]

Năm 2012, Pustokhanova L và cộng sự nghiên cứu SGNT bằng thang điểm MMSE ở những bệnh nhân sau đột quỵ não cấp, nghiên cứu trên 129 bệnh nhân tuổi từ 18 - 84 Tuổi trung bình của bệnh nhân 58,71 và mức độ SGNT tương quan với mức độ khiếm khuyết thần kinh và tuổi của bệnh nhân

Có 74 bệnh nhân đột quỵ bán cầu não trái và 55 bệnh nhân đột quỵ bán cầu não phải Khiếm khuyết thần kinh nhẹ được phản ánh trong số điểm trung bình NIHSS là 4,7; MMSE giảm < 27 điểm được tìm thấy trong 85 bệnh nhân SGNT không phụ thuộc giới tính, học vấn và vùng tổn thương [52]

Năm 2015, Marie Helene Ursin và cộng sư nghiên cứu SGNT sau đột quỵ não cấp và cơn thiếu máu não thoáng qua trên 180 bệnh nhân, tuổi trung bình 72,1; nữ giới chiếm 48% Tỷ lệ SGNT 58,9%, điểm NIHSS trung bình là 4,3; tổn thương bán cầu não phải 46,7% THA chiếm 60,1%, hút thuốc lá 21,3% [61]

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Nguyễn Thanh Vân và cộng sự nghiên cứu trên 104 bệnh nhân NMN lần đầu và 104 bệnh nhân nhóm chứng không NMN ghi nhận: Tỷ lệ SSTT và

tỷ lệ SGNT nhẹ ở nhóm bệnh nhân NMN là 25% và 19,2% trong khi ở nhóm chứng là 10,6% và 3,8% Tuổi cao, học vấn thấp, NMN, THA, tổn thương xơ vữa động mạch cảnh là những YTNC của SSTT [28]

Nguyễn Hoàng Ngọc và cộng sự nghiên cứu SGNT bằng thang điểm MMSE trên 107 bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại Trung tâm đột quỵ não từ tháng 4/2012 - 10/2012, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị SGNT sau đột quỵ não cấp là 53% trong và xuất huyết não là 47% Tình trạng SGNT mức

độ vừa và nặng ở nhóm bệnh nhân NMN cao hơn nhóm xuất huyết não (46,6% so với 15,7% với p<0,05) Đặc điểm SGNT vừa và nặng ở nhóm NMN cao hơn xuất huyết não chủ yếu ở chức năng ghi nhận, trí nhớ gần, sự chú ý và khả năng tính toán Một số yếu tố liên quan đến SGNT ở bệnh nhân sau đột quỵ não là tuổi cao, học vấn thấp, rối loạn ngôn ngữ, tổn thương thuộc các vùng chiến lược thuộc bán cầu ưu thế và rối loạn lipid máu [12]

Đào Thị Bích Ngọc và cộng sự nghiên cứu bước đầu về rối loạn nhận thức ở bệnh nhân NMN ngay sau giai đoạn cấp trên 120 bệnh nhân NMN điều trị tạị Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 5/2012 - 5/2013 Kết quả cho thấy điểm MMSE trung bình của nhóm bệnh nghiên cứu là 22,9 ± 4,2 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhận thức sau giai đoạn cấp của NMN là 63,33%, trong

đó rối loạn nhận thức nhẹ 28,33% và SSTT là 35% Tỷ lệ rối loạn nhận thức sau NMN liên quan rõ rệt với vị trí NMN [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi bị NMN có SGNT nhập viện điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Khi bệnh nhân có đủ hai tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn lâm sàng

 Lâm sàng được chẩn đoán tai biến mạch máu não theo định nghĩa của WHO năm 1989, bao gồm các dấu hiệu rối loạn các chức năng não (rối loạn ý thức, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, liệt vận động…) tiến triển nhanh trên lâm sàng, loại trừ nguyên nhân chấn thương

 Có các tiêu chuẩn của chẩn đoán rối loạn nhận thức dựa trên bảng điểm

MMSE (phụ lục 4) với tổng điểm ≤ 26 điểm

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: có hình ảnh tổn thương NMN cấp trên phim

chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc cộng hưởng từ sọ não (MRI) [15], [31]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tai biến mạch máu não trước đó

- Bệnh nhân có kèm bệnh lý Parkinson hoặc đang có bệnh cấp tính hoặc đợt cấp của bệnh mạn tính

- Bệnh nhân có tổn thương nhồi máu não nặng (NIHSS > 20 điểm) đang phải đặt sonde dạ dày, sonde niệu đạo, mở khí quản…

- Bệnh nhân bị rối loạn ngôn ngữ, khiếm khuyết về thị lực, thính lực và không hợp tác đầy đủ

- Các bệnh nhân có thiếu máu, suy giáp, cường giáp, ung thư

- Bệnh nhân đã có SSTT trước đó hoặc có bằng chứng rối loạn trí nhớ trước đó được xác định qua bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: tại Khoa Nội Thần Kinh và Phòng khám Nội Thần Kinh

Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

- Thời gian: từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với thiết kế mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ:

2 ) 2 / 1 ( 2

) 1 (

d

p p Z

n    

n = cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

Z = chọn mức độ tin cậy mong muốn là 95% tương ứng Z (1-α/2) =1,96 d: sai số cho phép, chọn d = 0,09

p: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng Donepezil có những cải thiện về chức năng nhận thức theo tác giả Wilkinson D là 32%, nên p= 0,32 [62]

Thay vào công thức n = 103,2 Vậy cỡ mẩu tối thiểu 104 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tất cả bệnh nhân NMN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh để đưa vào nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tuổi được tính = năm bệnh nhân nhập viện – năm sinh của bệnh

nhân Phân chia thành 4 nhóm tuổi:

 Nhóm < 59 tuổi

 Nhóm 60 – 69 tuổi

 Nhóm 70 – 79 tuổi

 Nhóm ≥ 80 tuổi

- Giới tính: có 2 giá trị là nam và nữ

- Nghề nghiệp: phân chia thành 4 nhóm là:

- Tay thuận: phân chia thành 2 nhóm là thuận tay phải và thuận tay trái

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu

- Triệu chứng khởi phát: có 4 giá trị: Đau đầu, chóng mặt, tê/dị cảm hoặc

mất cảm giác, triệu chứng khác

- Tổn thương thần kinh khu trú:

 Yếu, liệt nửa người: đánh giá sức cơ theo phân độ cơ lực theo hội đồng nghiên cứu y khoa Anh:

o Đánh giá bệnh nhân là yếu khi phân độ từ 1/5 – 4/5

o Đánh giá bệnh nhân là liệt khi phân độ từ 0/5 theo bảng phân độ cơ lực

Bảng 2.1 Phân độ cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh [47]

Máy cơ hay co cơ nhưng không kèm chuyển động của khớp 1

Có vài động tác co cơ chủ động khi loại bỏ tác dụng của trọng lực 2

Có động tác co cơ chủ động thắng được trọng lực nhưng không

o Dây I: Khám chức năng khứu giác Chia 2 nhóm liệt và không liệt

o Dây II: Khám chức năng thị giác Chia 2 nhóm liệt và không liệt

o Dây III: Khám phản xạ ánh sáng Chia 2 nhóm liệt và không liệt

o Dây III, IV và VI: Khám vận nhãn ngoài Chia 2 nhóm liệt và không liệt

o Dây V: Khám cảm giác, vận động, phản xạ Chia 2 nhóm liệt và không liệt

o Dây VII trung ương: Khám đánh giá vận động các cơ mặt Chia 2 nhóm liệt và không liệt

o Dây VIII: Khám chức năng thính giác Chia 2 nhóm liệt và không liệt

o Dây IX, X và XII: Chia 2 nhóm liệt và không liệt

o Dây XI: Chia 2 nhóm liệt và không liệt

 Có phản xạ bệnh lý bó tháp: khám dấu Babinski, nếu dương tính là có phản xạ bệnh lý bó tháp và ngược lại Chia hai nhóm có và không có phản xạ bệnh lý bó tháp

 Rối loạn cảm giác: chia 2 nhóm có và không có rối loạn cảm giác

- Đánh giá theo thang điểm NIHSS: có tổng số 42 điểm chia thành 11

nhóm để đánh giá chức năng thần kinh của bệnh nhân đang điều trị cũng như xuất viện theo thang điểm NIHSS (phụ lục 3) [38] Phân thành 5 nhóm:

 Không có triệu chứng đột quỵ: NIHSS = 0 điểm

 Đột quỵ nhỏ: NIHSS = 1 – 4 điểm

 Đột quỵ vừa phải: NIHSS = 5 – 15 điểm

 Đột quỵ từ trung bình đến nặng: NIHSS = 16 – 20 điểm

 Đột quỵ nặng: NIHSS > 20 điểm

- Đánh giá theo thang điểm MMSE: là một công cụ hữu ích cho việc sàng lọc sa sút trí tuệ Nó đưa ra một cách đánh giá nhanh toàn bộ chức năng nhận thức, có thể sử dụng để ước lượng mức độ nặng và là thước đo hữu ích

để theo dõi diễn tiến Các chỉ số bình thường theo tuổi và trình độ văn hóa đã được thiết lập Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng thang điểm MMSE chỉ đơn thuần là một công cụ sàng lọc và không đánh giá nhiều thông số tâm thần kinh quan trọng cũng không giúp phân biệt các thể sa sút trí tuệ khác nhau (phụ lục 4) [15] Phân thành 4 nhóm:

 Nặng: MMSE = 0 – 13 điểm

 Trung bình: MMSE = 14 – 19 điểm

 Vừa: MMSE = 20 – 23 điểm

 Nhẹ: MMSE ≥ 24 điểm

2.2.4.3 Một số yếu tố nguy cơ

- Đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ và/hoặc đang sử dụng thuốc hạ đường huyết Nếu tiền sử không có ĐTĐ, chẩn đoán theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ khi có một trong bốn tiêu chuẩn [44]:

 Triệu chứng lâm sàng tăng đường huyết và đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL hoặc

 Đường huyết lúc đói > 126mg/dL

 Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dL

 HbA1C > 6,5%

 Nếu không có triệu chứng lâm sàng phải xét nghiệm lần 2

Tuy nhiên, do điều kiện thực tế, trong nghiên cứu của chúng tôi không sử dụng tiêu chuẩn đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

- Tăng huyết áp: bệnh nhân đã được chẩn đoán THA và hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC 7 khi huyết

áp tâm thu ≥ 140/90mmHg [51]

Bảng 2.2 Phân loại THA theo JNC VII

Giai đoạn THA HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

- Rung nhĩ: chẩn đoán trên ECG khi không có sóng P thay bằng các sóng dạng răng cưa nhỏ hoặc lớn tần số 300 - 700 lần/phút (DII, V1); QRS hình dạng bình thường với khoảng RR không đều [50]

- Rối loạn lipid máu: theo ATP III khi xét nghiệm lúc nhập viện bệnh nhân có có một trong bốn tiêu chuẩn sau [64]:

 LDL-cholesterol > 4mmol/L

 Triglyceride > 2,3mmol/L

 HDL-cholesterol < 1,0 mmol/L ở nam giới và < 1,2mmol/L đối với nữ

 Cholesterol toàn phần > 6,1mmol/L

- Hút thuốc lá: theo Framingham, bệnh nhân được xem là có hút thuốc lá khi hút ≥ 1 gói-năm và có hút bất kỳ điếu thuốc nào trong tháng qua đến thời

điểm nhập viên Bệnh nhân được xem là không có hút thuốc lá khi không hút trước nghiên cứu ≥ 5 năm [47]

2.2.4.4 Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nhận thức ở bệnh nhân NMN

Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ điều trị NMN cấp của Bệnh viện

Đa khoa Trung Ương Cần Thơ trong thời gian nằm viện [20]:

- Điều trị chung:

 Chăm sóc đường thở: cho bệnh nhân nằm nghiêng, hút thường xuyên các dịch tiết Khi đo nồng độ oxy qua mao mạch hay khí máu động mạch thấy giảm thì cho thở oxy hỗ trợ 2 – 5lít/phút

 Theo dõi và xử trí kịp thời các biến chứng tim mạch: đo ECG để phát hiện rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp…

 Điều trị tăng thân nhiệt, nếu có nhiễm trùng thì dùng kháng sinh

 Kiểm soát đường huyết: trong giai đoạn cấp, khởi đầu điều trị khi mức glucose máu > 10mmol/L Tùy theo mức đường huyết khác nhau mà dùng insulin để điều chỉnh đường huyết 120-150mg/dL

 Dự phòng xuất huyết tiêu hóa bằng thuốc ức chế bơm proton hoặc nhóm kháng H2 đường uống hoặc tiêm mạch

 Giảm độ quánh của máu: truyền tĩnh mạch như dung dịch Natriclorua 0,9% 2lít/ngày

 Dinh dưỡng: bảo đảm đủ năng lượng, cân bằng nước điện giải

 Chăm sóc hỗ trợ: đặt sonde dẫn lưu nước tiểu 4-6 giờ nếu bệnh nhân hôn mê, tiểu không kiểm soát, xoay trở 1-2 giờ/lần, chăm sóc da, răng miệng

 Theo dõi chức năng thần kinh và điều trị biến chứng về thần kinh:

o Phù não và tăng áp lực nội sọ: nâng cao đầu giường, bảo vệ đường thở, duy trì PaCO2 từ 25-30mmHg Sử dụng thuốc Manitol 20% liều khởi đầu 0,25-0,5g/kg truyền nhanh trong 20-30phút và nhắc lại 4-6giờ/lần, tổng liều dưới 1,5g/kg/24giờ