Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị can thiệp nội mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có khiếm khuyết thần kinh nhẹ tiến triển tại bệnh vi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH QUỐC SĨ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN CÓ KH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH QUỐC SĨ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN CÓ

KHIẾM KHUYẾT THẦN KINH NHẸ TIẾN TRIỂN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ SIS CẦN THƠ

TỪ NĂM 2021 ĐẾN NĂM 2022

LUẬN VĂN CHUYỂN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH QUỐC SĨ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN CÓ

KHIẾM KHUYẾT THẦN KINH NHẸ TIẾN TRIỂN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ SIS CẦN THƠ

TS HÀ TẤN ĐỨC Cần Thơ – 2022

Cần Thơ - 2022

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan

và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Huỳnh Quốc Sĩ

Để hoàn thành luận văn này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn đến:

- Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, khoa Y và các bộ môn của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Ban giám đốc, khoa Đột Quỵ bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ; Ban giám đốc, khoa Đột Quỵ bệnh viện đa khoa Quốc Tế SIS Cần Thơ, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

- Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS

Hà Tấn Đức, TS Trần Chí Cường những người thầy đã tận tình giúp

đỡ, động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

- Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn, các thầy, cô phản biện độc lập đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này Các ý kiến góp ý của các thầy, cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này

- Người thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích

lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tác giả luận văn

Huỳnh Quốc Sĩ

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về đột quỵ nhồi máu não 3

1.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong nhồi máu não cấp 6

1.3 Can thiệp nội mạch điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu não 12 1.4 Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ 42

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 44

3.3 Kết quả điều trị can thiệp tái thông trên bệnh nhân đột quỵ cấp có tiến triển cấp tính 52

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 63

quỵ nhẹ có tắc mạch lớn tiến triển 65 4.3 Kết quả điều trị can thiệp tái thông trên bệnh nhân đột quỵ cấp có tiến triển cấp tính 75

KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ASPECTS Điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed

Tomography Score) CDXH Chuyển dạng xuất huyết

CLVT Cắt lớp vi tính

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

END Early neurological deterioration – Suy giảm chức năng thần

kinh sớm – Nhồi máu não tiến triển mRS Modified Rankin Scale - Thang điểm Rankin sửa đổi

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale - Thang điểm Đột

quỵ của viện quốc gia Hoa Kỳ

Trang

Bảng 1.1 Thang điểm đánh giá cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu Y

khoa Anh 6

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ tàn phế của đột quỵ theo thang điểm mRS 9

Bảng 2.1 Chỉ số BMI theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho người Châu Á 25

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính và thể trạng của các đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.2 Đặc điểm quá trình nhập viện 43

Bảng 3.3 Thay đổi triệu chứng lâm sàng giữa nhập viện và đột quỵ tiến triển 44

Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử bệnh 47

Bảng 3.5 Đặc điểm kết quả của các cận lâm sàng 48

Bảng 3.6 Các rối loạn cấp trong cận lâm sàng 49

Bảng 3.7 Động mạch thủ phạm trên CLVT/CHT sọ não 50

Bảng 3.8 Các khoảng thời gian quá trình điều trị 51

Bảng 3.9 Phương pháp và khả năng tái thông mạch máu sau can thiệp 55

Bảng 3.10 Các biến cố sau can thiệp 56

Bảng 3.11 Các biến chứng ngoài sọ khác 56

Bảng 3.12 Các yếu tố tổng trạng ảnh hưởng tới tàn tật và tử vong sau 3 tháng 57

Bảng 3.13 Phân tích hồi quy logistic giữa tuổi và kết cuộc tàn tật và tử vong 57

Bảng 3.14 Các yếu tố lâm sàng lúc đột quỵ tiến triển ảnh hưởng tới tàn tật và tử vong sau 3 tháng 58

Bảng 3.15 Phân tích hồi quy logistic giữa điểm NIHSS lúc đột quỵ tiến triển đến tàn tật và tử vong sau 3 tháng 58

tháng 59Bảng 3.17 Các chỉ số xét nghiệm ảnh hưởng tới kết cuộc tàn tật và tử

vong 60Bảng 3.18 Động mạch thủ phạm ảnh hưởng tới tàn tật và tử vong sau 3

tháng 61Bảng 3.19 Các yếu tố tiền sử ảnh hưởng tới tàn tật và tử vong sau 3

tháng 61Bảng 3.20 Biến chứng bệnh sau can thiệp ảnh hưởng kết quả sau 3

tháng 62

Trang Hình 1.1 Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính 12 Hình 2.1 Quy trình tiến hành thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.2 Khoảng cách từ nơi khởi phát đột quỵ đến nhập viện 43 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ sự thay đổi giữa NIHSS nhập viện và NIHSS tiến triển 45 Biểu đồ 3.4 Thay đổi mRS giữa nhập viện và đột quỵ tiến triển 46 Biểu đồ 3.5 Thay đổi triệu chứng lâm sàng từ đột quỵ tiến triển đến 7 ngày/xuất viện 52 Biểu đồ 3.6 Thay đổi điểm NIHSS từ lúc nhập viện đến 7 ngày/xuất viện 53 Biểu đồ 3.7 Thay đổi mRS từ trước đột quỵ đến 3 tháng 54 Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ bệnh nhân được xác định với các triệu chứng đột quỵ 66

MỞ ĐẦU

Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Đột quỵ nhồi máu não não chiếm tỉ lệ 85% các bệnh nhân đột quỵ não [24] Mục tiêu điều trị trong đột quỵ thiếu máu não cấp là phải khôi phục dòng máu đến vùng đang thiếu máu càng sớm càng tốt Hiện nay, điều trị tái thông mạch máu trong trường hợp đột quỵ cấp chúng ta

có 2 phương pháp chủ yếu là tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch lấy huyết khối [55] Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch được xem là điều trị chuẩn mực đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm trong cửa sổ 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng Tiêu sợi huyết tĩnh mạch đặc biệt kém hiệu quả đối với trường hợp tắc mạch máu lớn Can thiệp nội mạch lấy huyết khối trong cửa sổ điều trị dưới 6 giờ là điều trị tiêu chuẩn bổ sung cho phương pháp điều trị tiêu sợi huyết đối với đột quỵ do tắc mạch máu lớn [61]

Đột quỵ tiến triển được định nghĩa là sự suy giảm chức năng thần kinh tiến triển sau khi bắt đầu đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp, kéo dài theo thời gian cho đến khi xuất hiện các thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng hơn Một số các trường hợp đột quỵ cấp có biểu hiện thiếu sót thần kinh nhẹ trên nền có tắc mạch lớn kèm theo; ngay từ ban đầu, các bệnh nhân này thường không được can thiệp điều trị tái thông theo các hướng dẫn điều trị đột quỵ cấp Tuy nhiên, có tỉ lệ từ 13,8 đến 17,6% bệnh nhân có suy giảm chức năng thần kinh tiến triển trên các đối tượng này [74] Khi thiếu hụt thần kinh mức độ trung bình hoặc nghiêm trọng, khoảng thời gian thường vượt quá 6 giờ Đối với bệnh nhân có đột quỵ tiến triển trong thời gian theo dõi và điều trị tại bệnh viện thì một số nghiên cứu chỉ ra điều trị can thiệp nội mạch tái thông vẫn đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân sau 3 tháng [61] Vì vậy việc theo dõi, đánh giá các triệu chứng thần kinh trên bệnh nhân đột quỵ nhẹ mà có tắc mạch lớn

là cần thiết trong thời gian nhập viện để có những can thiệp kịp thời khi bệnh nhân trở nặng Mặt khác, Các nghiên cứu đã chỉ ra can thiệp tái thông trên các bệnh nhân này là an toàn và mang lại kết quả lâu dài thuận lợi cho bệnh nhân [46], [67], [74] Hiện tại ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá mức độ

an toàn, cũng như hiệu quả của can thiệp tái thông trên bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn có thiếu sót thần kinh ở mức độ nhẹ tiến triển cấp tính

Vì những lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị can thiệp nội mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có khiếm khuyết thần kinh nhẹ tiến triển tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện

Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ từ năm 2021 đến năm 2022” với các mục

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có khiếm khuyết thần kinh nhẹ tiến triển tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế SIS Cần Thơ từ năm 2021 đến năm 2022

2 Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch và một số yếu tố liên quan ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có khiếm khuyết thần kinh nhẹ tiến triển tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

và Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế SIS Cần Thơ từ năm 2021 đến năm 2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đột quỵ nhồi máu não

1.1.1 Định nghĩa và phân loại đột quỵ

Đột quỵ não hay còn gọi là tai biến mạch máu não là một “hội chứng thiếu sót chức năng não, thường là khu trú hơn lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do ĐM bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não”

Nhồi máu não (NMN) chiếm 80% xảy ra khi nguồn cung cấp máu trong vùng mạch máu não bị giảm nghiêm trọng do tắc nghẽn hoặc hẹp ĐM não nghiêm trọng Đột quỵ xuất huyết chiếm 20%, do vỡ mạch máu cùng với chảy máu vào trong nhu mô não gây ra [24]

1.1.2 Sinh lý bệnh nhồi máu não

Khi ĐM não bị tắc sẽ làm giảm tưới máu nhu mô não mà ĐM đó chi phối Vùng lõi nhồi máu là vùng có giảm trầm trọng lưu lượng tưới máu não

<10mL/100 phút, đây là vùng tổn thương không hồi phục Vùng nửa tối hay còn gọi là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) có lưu lượng tưới máu não 10-20 mL/100g/phút là vùng có thể hồi phục khi được tái tưới máu thích hợp, đây là vùng nguy cơ chuyển sang lõi nhồi máu [39] Tuần hoàn bàng hệ đóng vai trò duy trì tưới máu cho vùng nguy cơ Bao quanh vùng nguy cơ là vùng

có giảm ưu lượng tưới máu não máu nhẹ >20 mL/100g/phút, là vùng không

có nguy cơ bị hoại tử [60]

Phần lớn các biến cố nhồi máu 1 vùng não là do tắc nghẽn ĐM chi phối vùng đó do huyết khối Sự giảm đáng kể hoặc gián đoạn đột ngột dòng máu kéo dài sẽ dẫn đến NMN Sự khôi phục dòng máu đến khu vực này kịp thời

trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu được các “tế bào não có thể cứu sống được” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh

Do đó, vùng tranh tối tranh sáng liên quan đến hai thông số là dòng máu và thời gian Thực nghiệm trên khỉ cho thấy các tế bào não ở một vùng nhận 20mL/100g/phút sẽ sống được trong vài giờ, nhưng tế bào nhận 12mL/100g/phút chỉ có thể sống 2 giờ [13] Điều này cho thấy là trải qua thời gian, vùng “lõi” của nhồi máu sẽ lớn dần, cuối cùng là cả vùng tranh tối tranh sáng Chính vì vậy trên lâm sàng mới đưa ra khái niệm “thời gian là não” Những bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu, kích thước cuối cùng của

ổ nhồi máu gần như bằng với kích thước của “vùng tranh tối tranh sáng” [60]

1.1.3 Chẩn đoán nhồi máu não

Các hội chứng đột quỵ biểu hiện trên lâm sàng dưới dạng thiếu hụt thần kinh khi khởi phát đột ngột Do đó, chụp não và mạch máu thần kinh trong giai đoạn cấp tính là bắt buộc đối với tất cả các trường hợp đột quỵ Mức độ nghiêm trọng của đột quỵ do thiếu máu cục bộ từ nhẹ về mặt lâm sàng (cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua) đến rất nặng (thiếu máu cục bộ lớn), nhưng nguyên nhân cơ bản là giống nhau

Các triệu chứng phụ thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng, vùng này được xác định bởi giải phẫu động mạch liên quan Tắc động mạch trong đột quỵ do thiếu máu cục bộ thường gặp nhất là do tắc mạch: do tim mạch, do các nguyên nhân như rung nhĩ hoặc bệnh van tim, hoặc do bệnh xơ vữa động mạch ở động mạch cảnh ngoài sọ hoặc động mạch đốt sống cổ

Các triệu chứng phổ biến của đột quỵ gồm mất ngôn ngữ, liệt nửa người, lơ là, liệt mặt, rối loạn ngôn ngữ và thời gian Đột quỵ tuần hoàn sau

có vô số các triệu chứng khác, bao gồm nhìn đôi, liệt hai bên, khó nuốt, rối loạn đối xứng một bên và mất phối hợp, cũng như giảm mức độ ý thức, đột quỵ thường không gây đau

Việc xác định hội chứng đột quỵ tương đối dễ dàng: khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh cấp tính, lên đến đỉnh điểm trong vòng vài phút, được coi là đột quỵ cho đến khi được chứng minh ngược lại Tuy nhiên, chẩn đoán và xử trí chi tiết phụ thuộc nhiều vào đánh giá lâm sàng về bệnh sử và khám sức khỏe, vì các triệu chứng và dấu hiệu thay đổi rất nhiều tùy theo vùng não bị ảnh hưởng [52]

1.1.4 Nhồi máu não tiến triển

Không có định nghĩa quốc tế về đột quỵ tiến triển và hầu hết các nghiên cứu nhưng nhìn chung tất cả đều dựa trên sự thay đổi gia tăng điểm NIHSS hoặc thang điểm Glassgow Tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 13-37% cho các trường hợp đột quỵ não, nó có liên quan đến hồi phục chức năng thần kinh kém sau ba tháng sau điều trị đột quỵ

Định nghĩa END có thể thay đổi tùy theo nghiên cứu và tùy theo từng tác giả, END được định nghĩa trong nghiên cứu đột quỵ tiến triển châu Âu (EPSS) là bất kỳ sự suy giảm thần kinh đáng kể nào từ lúc ban đầu đến 72 giờ [72] Theo tác giả He-Hong Geng đã dựa trên các tiêu chuẩn sau để định

nghĩa END: “END được định nghĩa là sự thay đổi gia tăng ít nhất 1 điểm trong đánh giá vận động hoặc tổng số điểm NIHSS gia tăng ≥2 điểm trong tuần đầu tiên sau khi nhập viện” [28] Theo James E Siegler, END được định

nghĩa là tình trạng xấu đi từ 2 điểm trở lên trong Thang điểm NIHSS trong khoảng thời gian 48 giờ nhập viện [70]

Theo định nghĩa trên, các nguyên nhân của END có liên quan đến sinh

lý bệnh của đột quỵ do thiếu máu cục bộ Các cơ chế được mô tả của END là suy tuần hoàn bàng hệ ở những bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc mạch máu lớn, trong hoặc ngoài sọ; sự tiến triển của huyết khối với sự gia tăng vùng thiếu máu cục bộ; sự phát triển của phù não ở những bệnh nhân bị đột quỵ lớn và cuối cùng là CDXH ở những bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết [28]

Hiện tại việc điều trị NMN tiến triển chưa có hướng dẫn cụ thể, tuy nhiên theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đối với các trường hợp END thì can thiệp nội mạch vẫn đem lại kết quả hồi phục tốt cho bệnh nhân sau 3 tháng điều trị [61], một số nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị tái tưới máu trên các bệnh nhân END cho thấy đem lại kết quả tích cực[28], [67]

1.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong nhồi máu não cấp

1.2.1 Các đặc điểm lâm sàng của đột quỵ

1.2.1.1 Các đặc điểm lâm sàng chung của đột quỵ

- Giới: tần suất đột quỵ gặp ở nam nhiều hơn nữ

- Tuổi: tỉ lệ đột qụy gia tăng theo tuổi, đa số gặp trên 45 tuổi

- Tăng huyết áp: yếu tố nguy cơ có thể thay đổi phổ biến nhất đối với đột

quỵ Khi huyết áp tăng cao, dễ gây tổn thương nội mạc thành mạch do áp lực dòng máu mạnh hơn, làm vữa xơ ĐM phát triển, từ đó dễ hình thành biến cố Kiểm soát tăng huyết áp tâm trương và áp tâm thu sẽ làm giảm tần suất đột quỵ Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về dự phòng đột quỵ, các khuyến cáo bắt đầu điều trị huyết áp cho bệnh nhân có huyết áp từ 140/90 mmHg trở lên

- Đánh giá sức cơ: sức cơ chi trên và chi dưới được đánh giá theo một thang

điểm được phát triển bởi Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh quốc [29]

Bảng 1.1 Thang điểm đánh giá cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh

0/5 Không có co cơ

2/5 Cử động nhưng không thắng được trọng lực

3/5 Cử động thắng được trọng lực nhưng không thắng được sức cản 4/5 Cử động thắng được sức cản và trọng lực

5/5 Cơ lực bình thường

Nguồn Evidence Based Physical Diagnosis, 2nd edn, St Louis: Saunders, 2007 [29]

- Tăng lipid máu: là yếu tố nguy cơ quan trọng của vữa xơ ĐM và nguy cơ

này sẽ được giảm một cách có ý nghĩa khi đưa lipid máu trở về bình thường, việc đánh giá và điều trị hạ lipid máu là một phần quan trọng trong quản lý đột quỵ Đối với bệnh nhân NMN thì mức LDL-C trong máu tối ưu là nhỏ hơn 1g/L

- Đái tháo đường: đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của tai biến thiếu máu

não cục bộ, đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc đột qụy não từ 2- 6,5 lần, tăng tỉ lệ tử vong lên 2 lần Điều trị tốt đái tháo đường sẽ làm giảm khả năng đột quỵ thiếu máu não, dự phòng tăng đường huyết có thể làm giảm mức độ nặng của các tổn thương não trong giai đoạn cấp của đột quỵ thiếu máu não

- Hút thuốc lá: sử dụng thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với đột

qụy Thuốc lá làm giảm nồng độ HDL trong máu, gây tổn thương tế bào nội mạc của các ĐM, tạo điều kiện cho vữa xơ ĐM phát triển Những người hút thuốc lá có tăng độ dày nội mạc thành mạch hơn 50% so với những người không hút thuốc lá Những người hút thuốc hiện tại có ít nhất nguy cơ đột quỵ gấp đôi so với người không hút thuốc

- Các bệnh mạch vành tim: Bệnh tim mạch vành là tên gọi cho một số bệnh

tim do mạch máu vành tim bị nghẽn bởi các mảng xơ vữa, dẫn đến tình trạng

cơ tim bị thiếu dưỡng khí Lưu lượng máu và oxy đến tim giảm gây ra các cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và tổn thương vĩnh viễn ở tim Biểu hiện lâm sàng gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực , hội chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định , nhồi máu cơ tim ), và đột tử do tim

- Béo phì: Một số nghiên cứu của Bắc Mỹ và châu Âu cho thấy béo phì, riêng

nó cũng là một yếu tố nguy cơ của tất cả các loại đột quỵ

1.2.2.2 Đánh giá mức độ nặng của đột quỵ - Thang điểm NIHSS

Thang đo đột quỵ NIH (NIHSS – NIH stroke Scale) là một thang đo đột quỵ kiểm tra thần kinh gồm 15 mục được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của NMN cấp đối với mức độ ý thức, ngôn ngữ, lơ là, mất thị giác, sức mạnh vận động, mất điều hòa và mất cảm giác (phụ lục 2) Thang điểm này được phát triển để giúp các bác sĩ đánh giá một cách khách quan mức độ nghiêm trọng của đột quỵ do thiếu máu cục bộ Điểm số càng cao cho thấy mức độ nghiêm trọng của đột quỵ càng tăng và đã được chứng minh là tương quan với kích thước của nhồi máu trên CLVT và CHT [71]

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân có điểm NIHSS≤6 điểm có khả năng hồi phục cao bất kể điều trị bằng cách nào [60] Các khuyến cáo gần đây của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đưa ra những hướng dẫn chỉ can thiệp tái thông trên bệnh nhân NMN cấp có điểm NIHSS>6 điểm, chưa có khuyến cáo điều trị những tái thông trên bệnh nhân NMN cấp có điểm NIHSS≤6 [61]

Sử dụng Thang đo đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) để hướng dẫn đánh giá tình trạng khuyết tật:

• NIHSS = 0–5: cơn thiếu máu thoáng qua hoặc đột quỵ nhẹ

• NIHSS = 6–10: đột quỵ tàn tật trung bình

• NIHSS = 11–20: đột quỵ tàn tật trung bình đến nặng

• NIHSS ≥ 20: đột quỵ nghiêm trọng, đe dọa tính mạng

1.2.2.3 Đánh giá tình trạng tàn phế trong và sau đột quỵ (mRS)

Thang điểm chính thường sử dụng để đánh giá bệnh nhân đột quỵ là thang điểm mRS, là một thang điểm chỉ 7 mức độ và thiên nhiều về khả năng

đi lại của bệnh nhân Nó không phân biệt được ảnh hưởng của những yếu tố như giấc ngủ, nhận thức, lo âu và trầm cảm đến cuộc sống hằng ngày

Mức độ phục hồi các chức năng thần kinh được đánh giá bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) Điểm từ 0-6, điểm càng cao càng nặng [73]

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ tàn phế của đột quỵ theo thang điểm mRS

0 Không triệu chứng

1 Tàn phế tối thiểu Không có hạn chế trong sinh hoạt hàng ngày

BN có thể làm tất cả công việc như trước khi đột quỵ

2

Tàn phế nhẹ Bệnh nhân có khả năng tự lực về vận động trong hầu hết các sinh hoạt hàng ngày, tuy nhiên còn một số công việc BN không thể làm được như trước khi đột quỵ

3 Tàn phế vừa Cần trợ giúp nhưng vẫn có thể tự đi lại

4 Tàn phế nặng Không thể tự đi lại và phải phụ thuộc vào người

khác

5 Tàn phế trầm trọng Bệnh nhân phải nằm tại giường, rối loạn cơ

vòng và cần sự chăm sóc liên tục trong ngày

1.2.2 Các cận lâm sàng trong đột quỵ cấp

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não giúp chẩn đoán phân

biệt NMN và chảy máu não, xác định vị trí, kích thước vùng tổn thương

Điện tim đồ phát hiện các rối loạn nhịp tim, suy tim, nhồi máu cơ tim

mới đây là nguyên nhân của cục máu đông

Công thức máu giúp phát hiện tăng hồng cầu, tăng bạch cầu, tăng tiểu

cầu, tăng hematocrit, tăng hemoglobin là các yếu tố thúc đẩy hình thành huyết khối và nguy cơ của NMN

Sinh hoá máu bao gồm các xét nghiệm đánh giá lipid máu, đường

máu, chức năng thận, men gan

Xét nghiệm khác như: đông máu cơ bản, điện giải đồ, CK- MB… để

phát hiện thêm yếu tố nguy cơ và nguyên nhân cũng như phục vụ cho việc

chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh

1.1.3 Hình ảnh học trong chẩn đoán tổn thương nhu mô não và mạch máu não trong nhồi máu não cấp

Cùng với các đặc điểm lâm sàng và thời gian khởi phát thì vai trò của hình ảnh học sọ não trong chẩn đoán và điều trị NMN là rất quan trọng Việc chẩn đoán đột quỵ ngày nay có thể được thực hiện một cách chính xác nhờ các phương tiện CLVT và CHT sọ não cũng như mạch máu não

1.1.3.1 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong nhồi máu cấp

Chụp CLVT không thuốc tương phản để phát hiện dấu hiệu thiếu máu não có độ nhạy 40-60% trong 3 giờ đầu tiên, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, âm tính lần lượt là 85%, 96% và 27% [25]

Hai dấu hiệu cơ bản để chần đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT:

- Tăng tỉ trọng tự nhiên trong mạch máu: dấu hiệu là do huyết khối mới hình thành trong lòng mạch, là chỉ điểm có tắc ĐM nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng cấp máu ĐM đó

- Giảm tỉ trọng nhu mô não: Thời gian sớm nhất có thể phát hiện giảm tỉ trọng trên phim CLVT là 45 phút Tuy nhiên, khi thấy được giảm tỉ trọng trên phim CLVT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử không hồi phục Các dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT sọ não có liên quan đến tiên lượng xấu [15]

1.1.3.2 Vai trò của cộng hưởng từ trong nhồi máu cấp

Chụp cộng hưởng từ với chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) và bản đồ

hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) cho phép phát hiện được >90% trong 1 giờ đầu, có thể phát hiện được vùng NMN ngay từ những phút đầu tiên, CHT có thể cho phép phát hiện tổn thương sau 11 phút và có thể chắc chắn sau 30 phút [35] Theo nhiều nghiên cứu thì khi thấy tổn thương trên xung khuếch tán đồng nghĩa nhu mô não đã hoại tử, không có khả năng hồi phục [23], [8]

1.1.3.3 Đánh giá động mạch máu não

- Phương pháp chụp động mạch não

Chụp CLVT mạch máu não: chụp CLVT mạch não có khả năng khảo

sát toàn bộ hệ thống mạch máu não từ cung ĐM chủ cho tới vòng tuần hoàn Willis bằng cách tiêm thuốc cản quang trong lúc chụp Hình ảnh mạch máu sẽ được tái tạo hình ảnh ba chiều, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao giúp phát hiện thuyên tắc các ĐM lớn của não bị tắc; đánh giá chiều dài huyết khối và sự lan rộng của huyết khối; đánh giá tuần hoàn bàng hệ; đánh giá khả năng tiếp cận trong can thiệp nội mạch [48]

Chụp CHT mạch máu não: Chụp CHT mạch máu thời gian bay (time

of Flight Magnetic Resonance Angiography - TOF) là kỹ thuật không xâm lấn, và được thực hiện không cần tiêm thuốc cản từ Chụp CHT mạch máu sử dụng sóng vô tuyến có tần số xung rất nhanh và phát hiện các tín hiệu từ các

mô không có liên quan tới máu sẽ bị ức chế bằng kỹ thuật bão hòa Do vậy, các mô không bão hòa có dòng máu tưới qua sẽ có màu sáng hơn so với tín hiệu rất nhỏ từ các mô bão hòa [64]

- Đánh giá vị trí tắc động mạch máu não

Đánh giá mạch máu não giúp xác định tình trạng mạch máu, đánh giá mức độ hẹp, tắc, cũng như ĐM gây ra tình trạng đột quỵ cấp Việc đánh giá vị trí tắc ĐM gây tổn thương NMN trên CLVT/CHT giúp phân chia NMN thành

2 thể là NMN do tắc ĐM lớn bao gồm các ĐM có đường kính trên 2mm như

ĐM cảnh trong, ĐM não giữa đoạn Ml và M2, ĐM não trước đoạn A1, ĐM đốt sống, thân nền NMN do tắc ĐM nhỏ bao gồm các ĐM nội sọ còn lại

Việc xác định chính xác ĐM tắc giúp cho quyết định điều trị, đặc biệt

là tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay lấy huyết khối cơ học đường ĐM Tỉ lệ tái thông của thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với các tắc ĐM lớn thấp hơn

so với lấy huyết khối đường ĐM Tỉ lệ tái thông sau tiêu sợi huyết khi tắc ĐM cảnh trong là 4,4%, tắc ĐM não giữa M1 32%, tắc ĐM thân nền 4% [30]

1.1.3.4 Phân loại chuyển dạng xuất huyết theo ECASS I

Theo tiêu chuẩn của nghiên cứu ECASS I [32], tình trạng chảy máu não được chia thành 4 thể:

- Thể HI 1: chảy máu nhỏ dạng chấm, ở vùng rìa của ổ nhồi máu

- Thể HI 2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không gây choán chỗ

- Thể PH 1: cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có choán chỗ nhẹ

- Thể PH 2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây choán chỗ đáng kể

Hình 1.1 Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính [40]

1.3.1.1 Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp

Can thiệp nội mach điều trị NMN cấp cho bệnh nhân đột quỵ khởi phát dưới 6 giờ theo các tiêu chuẩn của hội đột quỵ Hoa Kỳ năm 2019 bao gồm tất

cả các tiêu chí sau [61]:

- Điểm mRS trước đột quỵ là 0-1

- Tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não giữa đoạn M1

Tiêu chuẩn nghiên cứu DAWN [37]:

- Tuổi trên 18

- NIHSS ≥10 điểm

- Điểm mRS trước đột quỵ là 0-1

- Diện nhồi máu <1/3 diện cấp máu ĐM não giữa trên CLVT/CHT

- Tiêu chuẩn bất tương xứng giữa lâm sàng và hình ảnh học: lõi nhồi máu

<21 mL và NIHSS≥10 (tuổi≥80); hoặc lõi nhồi máu <31 mL và NIHSS≥10 (tuổi<80); hoặc lõi nhồi máu 31 mL đến 51mL và NIHSS≥20 (tuổi<80)

Tiêu chuẩn nghiên cứu DEFUSE 3

- Tiêu chuẩn thu nhận chính: Tuổi từ 18 đến 90 tuổi, NIHSS≥6, mRS trước đột quỵ ≤2 điểm chích ĐM đùi: 6-16 giờ

- Tiêu chuẩn hình ảnh: Có tắc ĐM cảnh trong và/hoặc ĐM não giữa M1, Bất tương xứng giữa lõi hoại tử và vùng thiếu máu tính trên RAPID >70mL

1.3.1.2 Chống chỉ định can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp

- Huyết áp tâm trương cao >185mmHg hoặc tâm thu >105mmHg (nếu không đáp ứng bằng thuốc chẹn Beta (labetalol hoặc nicardipin))

- Dấu hiệu thần kinh liệt nhẹ: NIHSS<6

- Có chảy máu nội sọ

- Diện nhồi máu rộng >1/3 diện cấp máu của ĐM não giữa, ASPECTS<6

- Giảm tỉ trọng rõ trên cắt lớp vi tính

- Không có vùng tranh tối- tranh sáng trên hình ảnh

- Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay

- Có nguyên nhân chảy máu mà chưa điều trị triệt để: phình mạch não vỡ

- Chống chỉ định tương đối: dị ứng với thuốc đối quang, suy thận và phụ

nữ có thai

1.3.2 Quy trình chụp và can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp

1.3.2.1 Phương tiện – dụng cụ chụp và can thiệp nội mạch

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Máy bơm điện chuyên dụng

Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

1.3.2.2 Đánh giá trước thủ thuật

- Hỏi bệnh nhân về tiền sử dị ứng thuốc đặc biệt là thuốc cản quang, thuốc tê

và các bệnh lý nội khoa khác như: bệnh lý tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, suy thận, cường giáp, …

- Khám mạch đùi, mạch chày sau và mu chân

Các xét nghiệm căn bản:

- Huyết đồ; sinh hóa máu: ure, glucose, creatinine, men gan (AST, ALT), điện giải đồ; đông – cầm máu: TP, aPTT; - HBsAg, anti – HCV, anti – HIV

- X quang ngực thẳng; điện tim

- Các xét nghiệm đặc biệt được thực hiện đối với những bệnh nhân có các

bệnh lý mạn tính kèm theo

1.3.2.3 Chỉ định thuốc điều trị trước thủ thuật, thuốc điều trị bệnh lý khác

Prednisolon hoặc Hydrocortisone dự phòng nếu có dị ứng

Acetylcystein uống nếu bệnh nhân có mức creatinine trong giới hạn cao hoặc có bệnh lý khác kèm theo nguy cơ suy thận Bù đủ dịch cho bệnh nhân

Ở những bệnh nhân đái tháo đường đang uống Metformin sẽ tăng nguy cơ suy thận cần ngưng Metformin trước thủ thuật ít nhất 2 ngày Bắt đầu sử dụng lại Metformin sau thủ thuật nếu xét nghiệm lại creatinine không tăng lên nhiều so với trước thủ thuật Những bệnh nhân đái tháo đường đang sử dụng insulin thì vào ngày làm thủ thuật chỉ sử dụng phân nửa so với liều insulin bình thường

1.3.2.4 Thuốc sử dụng trong quá trình can thiệp

Thuốc gây tê tại chỗ

Thuốc tiền mê và gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

Thuốc chống đông

Thuốc trung hòa thuốc chống đông

Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

1.3.2.5 Chuẩn bị người bệnh trước can thiệp:

Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2 Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ,

Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần,

Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%)

Thường gây tê tại chỗ, có thể tiêm thuốc tiền mê trong những trường hợp

ngoại lệ như trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động

sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật

Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ ĐM đùi, ĐM nách, ĐM cánh tay, ĐM cảnh gốc và ĐM quay

Thông thường hầu hết là từ ĐM đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác

1.3.3 Đánh giá mức độ tái thông - thang điểm TICI

Năm 2003, hiệp hội can thiệp điện quang và hội đồng đánh giá kỹ thuật Hoa Kỳ về can thiệp và điều trị thần kinh đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tái tưới máu sau can thiệp dựa trên hình ảnh chụp mạch máu não bằng thang điểm TICI Thang điểm này chia ra 4 mức độ dựa trên tình trạng tái thông mạch máu và mức độ tái tưới máu phía sau vị trí tắc ban đầu [12]:

- TICI 0 (không tưới máu): thuốc cản quang không đi qua vị trí ĐM tắc và không có dòng chảy phía sau

- TICI 1 (tái tưới máu nhỏ): thuốc cản quang đi qua vị trí ĐM tắc nhưng không thay hiện hình toàn bộ các nhánh mạch tận

- TICI 2 (tái tưới máu phần lớn): thuốc cản quang đi qua vị trí ĐM tắc và hiện hình các nhánh mạch tận:

+ TICI 2a: hiện hình < 2/3 các nhánh mạch tận

+ TICI 2b: hiện hình toàn bộ các nhánh mạch tận nhưng tốc độ chậm và không rõ nét so với hình ảnh bình thường

- TICI 3 (tái tưới máu toàn bộ): thuốc cản quang đi qua vị trí ĐM tắc và hiện hình rõ nét toàn bộ các nhánh mạch tận với tốc độ bình thường

1.3.4 Biến chứng can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp

1.3.4.1 Tai biến và xử trí trong quá trình chụp và tái thông mạch não

Chảy máu não: thường do biến chứng thuốc tiêu sợi huyết hoặc do hội chứng tăng tưới máu não

- Nếu chảy máu không có triệu chứng: theo dõi

- Nếu có khối máu tụ lớn đe dọa tính mạng cần mổ dẫn lưu máu tụ

NMN do di chuyển huyết khối: Nếu huyết khối nhỏ di chuyển vào nhánh xa: dùng thuốc tiêu sợi huyết đường ĐM

Co thắt mạch: bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường ĐM 2mg Nimotop hòa trong nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông

Bóc tách mạch: dùng chống đông Heparin 24 giờ duy trì APTT gấp

1,5-2 lần bình thường, sau đó dùng chống đông theo ý kiến chuyên khoa lâm sàng

Gãy, di trú dụng cụ: lấy dụng cụ chuyên biệt để lấy dị vật

Máu tụ vùng bẹn: băng ép chỗ chọc cẩn thận, bất động chân ít nhất 8 tiếng, hoặc có thể dùng dụng cụ đóng lòng mạch

1.3.4.2 Các biến chứng và các yếu tố ảnh hướng đến kết cuộc lâm sàng sau chụp và tái thông mạch não

- Chảy máu nội sọ - chuyển dạng xuất huyết:

CDXH là một biến chứng nghiêm trọng sau NMN, đặc biệt là các biện pháp điều trị tái thông như tiêu sợi huyết tĩnh mạch và can thiệp nội mạch [36] CDXH được phân loại dựa trên 2 tiêu chuẩn chính: một là tiêu chuẩn hình ảnh; hai là tiêu chuẩn về suy giảm thần kinh [77] Trong đó CDXH có triệu chứng là yếu tố chính ảnh hưởng đến kết cuộc lâm sàng cũng như tỉ lệ tử vong

Tỉ lệ CDXH có triệu chứng thay đổi phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân

và định nghĩa của từng nghiên cứu, nhưng dao động từ 2-7% [69] Với điều trị can thiệp nội mạch bao gồm có kết hợp hoặc không kết hợp với tiêu sợi huyết tĩnh mạch thì tỉ lệ được thông báo lên tới 46%, tuy nhiên có triệu chứng chỉ 2% trong nghiên cứu THRACE của Bracard và cộng sự [18] Những bệnh nhân đột ngột có thay đổi ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn

nôn, nôn trong vòng 24 giờ đầu của điều trị cần nghi ngờ có chảy máu trong

sọ, chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang Nếu bệnh nhân có chảy máu trong sọ trên chụp cắt lớp vi tính sọ não cần kiểm soát huyết áp, hội chẩn với các bác sĩ phẫu thuật thần kinh mở sọ và cầm máu [45]

- Xử trí tăng huyết áp trước, trong và sau điều trị tái thông 24 giờ: kiểm soát huyết áp dưới 180/100 mmHg bằng truyền tĩnh mạch liên tục thuốc Nicardipin với tốc độ 5 mg/giờ, điều chỉnh liều lượng theo chỉ số huyết áp

- Phù não – Nhồi máu não ác tính – nhồi máu não diện rộng:

Bệnh nhân đột quỵ NMN do tắc ĐM lớn như ĐM cảnh trong và ĐM não giữa, thân nền trong 24 giờ đầu, hoặc bệnh nhân tắc ĐM lớn sau can thiệp tái tưới máu có nguy cơ tiến triển thành hội chứng ĐM não giữa ác tính

Nguyên nhân đối với các trường hợp chưa can thiệp tái thông chủ yếu

là tắc ĐM cảnh hoặc ĐM não giữa đoạn gốc, đối với trường hợp đã can thiệp tái thông là do tình trạng tái tắc hoặc phù não sau tái tưới máu Chống phù não và hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để mở sọ

- Tử vong:

Tử vong được định nghĩa là sự khởi phát đồng thời và không thể hồi phục của ngưng thở, hôn mê và ngừng tuần hoàn Các yếu tố khác kèm theo bao gồm bất thường nhiệt độ cơ thể và các bất thường về nội tiết, chuyển hóa

và sinh hóa

- Suy thận cấp:

Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang được định nghĩa: Creatinin máu tăng >0,5mg/dL (44 µmol/L) hoặc tăng hơn 25% creatinin ban đầu trong vòng 48 giờ sau dùng thuốc cản quang [19] Với bệnh thận do thuốc cản quang, creatinine máu thường bắt đầu tăng trong vòng 24 giờ sau khi dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch; đạt đỉnh vào khoảng giữa ngày thứ 3 và 5, rồi quay trở về bình thường trong vòng 7 đến 10 ngày

Xử trí tổn thương thận cấp do thuốc cản quang: tránh tình trạng thiếu dịch, bù dịch theo lâm sàng, theo dõi số lượng nước tiểu và chức năng thận thường xuyên Rất hiếm trường hợp tổn thương thận cấp do thuốc cản quang cần lọc máu cấp cứu

- Các biến chứng ngoài sọ khác

Các biến chứng này ít gặp và tiên lượng tốt hơn chảy máu nội sọ như: Chảy máu đường tiêu hóa: Chảy máu đường tiêu hóa là bất kỳ tình trạng chảy máu nào xảy ra ở đường tiêu hóa Đường tiêu hóa kéo dài từ miệng đến hậu môn Chảy máu đường tiêu hóa thường là dấu hiệu của tình trạng rối loạn đường tiêu hóa Mức độ chảy máu có thể từ nhẹ đến rất nhiều và đe dọa tính mạng

Dị ứng thuốc cản quang: Thuốc cản quang là những dung dịch có chứa Iod, được bác sĩ chỉ định đưa vào cơ thể khi chụp, can thiệp nội mạch, sau khi thuốc đưa vào cơ thể bệnh nhân có thể gây ra một số phản ứng phụ: như buồn nôn, sốt nhẹ, mẩn ngứa… Biến chứng nặng như sốc phản vệ do thuốc cản quang là rất hiếm gặp

Tụ máu vị trí chọc kim ở bẹn: là sự hiện diện của một khối máu tụ ở vị trí chọc kim để chụp và can thiệp nội mạch kèm hoặc không kèm giả phình mạch

Mở sọ giải áp: Trong một số trường hợp, nhồi máu não diện rộng và ác tính, dẫn tới hiện tượng phù não diện rộng, hiệu ứng khối lớn, tăng áp lực nội sọ nên người bệnh sẽ bị thiếu máu não, thoát vị não Phẫu thuật mở nắp sọ giải

ép là một phương pháp điều trị quan trọng nhằm giải ép tránh biến chứng thoát vị não trong tăng áp lực nội sọ; cải thiện rõ rệt tỷ lệ tử vong do đột quỵ

1.4 Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp 1.4.1 Tình hình nghiên cứu vấn đề trên thế giới

Tác giả Fana Alemseged trong năm 2019 đã đánh giá hồi cứu 172 bệnh

nhân đột quỵ não do tắc thân nền khởi phát trên 6 giờ có can thiệp nội mạch lấy huyết khối đem lại cải thiện tốt trên những bệnh nhân có tuần hoàn bàng

hệ tốt và vùng tổn thương chưa lan rộng [10]

Để đánh giá yếu tố dự báo tiềm năng của tình trạng đột quỵ tiến triển ở những bệnh nhân đột quỵ có tắc mạch lớn và biểu hiện suy giảm thần kinh ban đầu nhẹ, tác giả Yasir Saleem đã tiến hành khảo sát trên 1133 bệnh nhân bị đột quỵ cấp có thiếu sót thần kinh mức độ nhẹ ghi nhân, có 122 (10,6%) có biểu hiện tắc mạch lớn trên CLVT/CHT Bệnh nhân có tình trạng đột quỵ tiến triển là 24 (19,7%) với thời gian xảy ra tiến triển cấp sau khi nhập viện trung bình 3,6 (1–16) giờ Không có yếu tố dự báo lâm sàng hoặc hình ảnh học nào về tình trạng đột quỵ tiến triển được quan sát trên phân tích

đa biến Can thiệp nội mạch cấp cứu được thực hiện ở những bệnh nhân có đột quỵ tiến triển so với những bệnh nhân không bị suy giảm (54% so với 0%; p<0,001) Đột quỵ tiến triển có liên quan đến gia tăng thiếu sót thần kinh lúc xuất viện so với lúc nhập viện (33% so với 4,9%; p<0,01) và xu hướng giảm khả năng sống độc lập (mRS<3) khi xuất viện (50% so với 70%; p=0,06) so với nhóm không đột quỵ tiến triển Ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thần kinh ở mức độ bất kỳ, những bệnh nhân trải qua can thiệp lấy huyết khối cấp cứu có nhiều khả năng sống độc lập cao hơn (mRS<3) khi xuất viện (73% so với 38%; P=0,02) và có cải thiện NIHSS tốt hơn so với những người không được can thiệp lấy huyết khối cấp cứu [67]

Tiên lượng kết quả lâu dài của đột quỵ thiếu máu não cấp dựa trên suy giảm thần kinh sớm (END), nhóm nghiên cứu của tác giả He-Hong Geng đã định nghĩa: “END là sự thay đổi gia tăng ít nhất 1 điểm trong đánh giá vận động hoặc tổng số điểm NIHSS gia tăng ≥2 điểm trong tuần đầu tiên sau khi nhập viện” Tác giả thực hiện hồi cứu 1064 bệnh nhân được ghi nhận bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính, những người này đã được đưa liên tiếp vào

3 trung tâm đột quỵ lớn ở Trung Quốc Khoảng 32% bệnh nhân NMN có END trong giai đoạn cấp tính Trong thời gian theo dõi, 52 (4,9%) bệnh nhân

tử vong, 160 (15,0%) tái phát và 317 (29,8%) có kết cuộc xấu Các phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy kết quả điều trị đột quỵ kém có liên quan đến END (tỉ số chênh – OR; 3,366; khoảng tin cậy 95% 2,495-4,542) Các yếu tố nguy cơ END là: bệnh tiểu đường, NIHSS lúc nhập viện, tăng CRP và tăng nồng độ homocysteine là những yếu tố dự báo END độc lập [28]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu vấn đề ở Việt Nam

Can thiệp nội mạch cho bệnh nhân NMN do tắc các mạch lớn đã được triển khai tại các trung tâm lớn ở Việt Nam từ năm 2010, tuy nhiên 5 năm đầu tiên số lượng bệnh nhân không lớn Tác giả Trương Lê Tuấn Anh nghiên cứu trên 94 bệnh nhân, trong đó có 32 bệnh nhân có dùng tiêu sợi huyết kết hợp với lấy huyết khối Solitaire, thu được kết quả tái thông là 88%, phục hồi thần kinh tốt sau 3 tháng là 58,8% [2]

Nghiên cứu trên 114 bệnh nhân thiếu máu não cấp được điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học tại trung tâm Đột quỵ não - Bệnh viện Trung Ương Quân Đội năm 2018, Nguyễn Văn Tuyến cũng ghi nhận 19,3% bệnh nhân được điều trị kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học; tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) sau 3 tháng chiếm 37,0%, tỉ

lệ tử vong chiếm 28,3% Có 25 bệnh nhân chiếm 21,9% bệnh nhân đặt stent nội sọ trong khi can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Tỉ lệ biến chứng chảy máu nội sọ chiếm 9,6%, NMN ác tính chiếm 9,6% Có 7,0 % bệnh nhân có tái tắc mạch [7]

Tác giả Vũ Đăng Lưu tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 29 bệnh nhân NMN tối cấp được chẩn đoán và ñiều trị lấy huyết khối cơ học tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 05/2012 đến tháng 11/2014 Kết quả cho tỉ

lệ tái thông tốt sau can thiệp đạt 86,7% (TICI 2-3) trong đó 72,4% bệnh nhân

phục hồi lâm sàng tốt (mRS≤2), 17,3% bệnh nhân phục hồi chậm và 3 bệnh nhân tử vong (10,3%) [5]

Trong nghiên cứu về điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ trong điều trị NMN tối cấp năm 2018, tác giả Võ Văn Tân ghi nhận: kết hợp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ là phương pháp điều trị có hiệu quả Phục hồi lâm sàng dựa trên thang điểm mRS sau 30 và 90 ngày lần lược cho thấy có 53,4% và 67,4% bệnh nhân phục hồi tốt là 36,2% và 20,6% phục hồi chậm, tỉ lệ tử vong 12% xảy ra ở các trường hợp nặng [6]

Đặng Minh Đức Đánh giá kết quả điều trị đột quỵ NMN do tắc Tandem bằng dụng cụ cơ học tại Bệnh viện Quân Y 103 năm 2020 ghi nhân trên 34 bệnh nhân (89,5%) được điều trị Alteplase tĩnh mạch, đặt stent gốc ĐM cảnh trong: 65,8%, nong bóng tạo hình gốc ĐM cảnh trong: 28,9%, tái thông TICI≥2b là 68,4%, mRS 0-2 sau 3 tháng: 47,3% Đặt stent gốc ĐM cảnh trong có thể làm tăng tỉ lệ tái thông tốt (p<0,05), chưa phát hiện mối liên quan giữa đặt giá đỡ gốc ĐM cảnh trong và CDXH não [3]

Tóm lại, đột quỵ NMN cấp có tắc mạch lớn với khiếm khuyết thần kinh nhẹ có biểu hiện tiến triển cấp hay suy giảm thần kinh sớm (END) có liên quan đến tăng nguy cơ tàn tật chức năng và tử vong Tuy nhiên, y văn hiện tại còn ít dữ liệu nghiên cứu can thiệp tái thông trong trường hợp này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân bị NMN cấp với biều hiện lâm sàng nhẹ có tắc mạch lớn, tiến triển cấp nhập viện điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ hoặc Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế SIS Cần Thơ từ năm 2021 đến năm 2022 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và không

vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân đột quỵ cấp đủ tất cả các tiêu chuẩn sau được lựa chọn vào nghiên cứu:

- Bệnh nhân bị đột quỵ NMN cấp, có tổn thương NMN trên chuỗi xung khuyết tán CHT hoặc CLVT

- Tắc mạch máu lớn trên CLVT/CHT mạch não như ĐM cảnh trong, ĐM não giữa đoạn Ml và M2, ĐM đốt sống, ĐM thân nền

- Đột quỵ mức độ nhẹ NIHSS≤6 điểm

- Có NMN tiến triển (NIHSS tăng hơn 4 điểm) trong thời gian theo dõi 48 giờ sau nhập viện

- Có can thiệp nội mạch tái thông

- Khởi phát dưới 12 giờ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hình ảnh chụp CLVT/CHT sọ não có NMN trên 1/3 diện chi phối của ĐM não giữa, ASPECTS<6 điểm

- Tiền sử chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây

- Dị ứng với thuốc cản quang, suy thận nặng

- Số lượng tiểu cầu <100.000/mm3

- Bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi

2.1.4 Tiêu chuẩn ngừng tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân hoặc gia đình xin chuyển bệnh viện khác tiếp tục điều trị trước khi cho xuất viện

- Bệnh nhân mất dấu theo dõi

- Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục điều trị tại bệnh viện tham gia nghiên cứu ban đầu

- Bệnh nhân ngừng tham gia nghiên cứu vì bất kì lý do gì

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.5.1 Địa điểm

- Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

- Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế SIS Cần Thơ

2.1.5.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ năm 2021 đến năm 2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, theo dõi dọc trong quá trình điều trị nội trú và thời điểm sau 3 tháng Nghiên cứu tiến cứu, so sánh trước và sau điều trị, theo dõi dọc, không có nhóm đối chứng

: mức ý nghĩa = 0,05

d: sai số tương đối cho phép = 0,05

Theo nghiên cứu của tác giả Yasir Saleem [67]: những bệnh nhân đột quỵ tiến triển có điều trị can thiệp lấy huyết khối cấp cứu có tỉ lệ sống độc lập (mRS<3) là 73% Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn p là 73% Thay vào công thức ta có:

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Giới tính: là giới tính thật của ĐTNC, là biến nhị giá: nam hoặc nữ Chỉ số BMI: được tính bằng cân nặng chia bình phương chiều cao của bệnh nhân, đơn vị tính bằng kg/m2 Được xác định bằng bảng 2.1

Bảng 2.1 Chỉ số BMI theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho người Châu Á

Nguồn Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội đái đường các nước châu Á

(IDI & WPRO) [56], [11]

Trong nghiên cứu chúng tôi chia thành 2 nhóm chính BMI<25 (không béo phì) và BMI≥25 (béo phì) Phân loại mức độ béo phì dựa trên chỉ số BMI theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới (WHO) Cân nặng: Là cân nặng của ĐTNC, là biến định lương, đơn vị tính là Kg Chiều cao: Là chiều cao khi đứng của ĐTNC, là biến định lương, đơn vị tính là cm.

Tuổi: được tính bằng năm hiện tại trừ năm sinh theo năm dương lịch, là biến định lượng Nhóm tuổi: là sự phân chia tuổi thành các nhóm, là biến số định tính có 3 giá trị: <60 tuổi; 60-70 tuổi; và >70 tuổi

Các mốc thời gian từ lúc bệnh nhân khởi phát đến điều trị: các mốc thời gian này được tính bằng giờ với mốc thời gian khởi phát – nhập viện được tính bằng giờ và được chia thành các nhóm ≤6 giờ, 6 đến dưới 12 giờ, ≥12 giờ Mốc thời gian nhập viện – tiến triển được tính bằng giờ, mốc thời gian khởi phát – đột quỵ tiến triển được tính bằng giờ; mốc thời gian được tính bằng phút là khoảng thời gian từ lúc đột quỵ đến can thiệp và thời gian can thiệp

Cách thức nhập viện: trường hợp của ĐTNC là nhập viện trực tiếp hay chuyển viện, có 2 giá trị: nhập viện trực tiếp và chuyển viện

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng:

Huyết áp: Huyết áp là áp lực của máu tác động lên thành ĐM Huyết áp được tính bằng đơn vị mmHg và được xác định bằng cách đo huyết áp Tăng huyết áp: được chia ra có tăng huyết áp khi huyết áp tâm trương >90mmHg và/hoặc khi huyết áp tâm trương trên 140 mmHg và không tăng huyết áp

Yếu nửa người khi có suy giảm sức cơ 1 bên cơ thể

Liệt dây thần kinh sọ dựa trên các triệu chứng: dây III có thể gây mắt lác ra ngoài, xuống dưới, mắt không thể di chuyển lên hoặc xuống dưới, mí mắt bị sụp xuống khi chúng bị liệt Đồng tử có thể phải giãn ra hoặc không

thể co lại khi phản ứng với ánh sáng Dây IV - VI có thể gây ra nhìn đôi Dây VII có dấu hiệu mặt không cân xứng, bị kéo lệch về bên lành, nếp nhăn trán

bị xóa so với bên đối diện, cung mày bị rũ xuống, mép bên liệt bị hạ thấp so với bên kia Khám đánh giá có hay không có liệt dây thần kinh sọ

Nói khó: biểu hiện bằng dấu hiệu thông hiểu còn tốt nhưng lại giảm lưu loát và giảm khả năng lặp lại Đây là hội chứng rối loạn ngôn ngữ đầu tiên được xác định, thường đi kèm với yếu liệt và mất cảm giác nửa người bên phải

Rối loạn cảm giác trong đột quỵ thường diễn ra kèm bên có yếu cơ, dùng để mô tả các triệu chứng khác nhau, bao gồm mất cảm giác, dị cảm, yếu

cơ hoặc liệt, tê bì có thể một phần (giảm cảm giác) hoặc hoàn toàn (mất cảm giác)

Rối loạn thông hiểu lời nói: người bệnh vẫn tự thể hiện bằng lời nói lưu loát với các câu nói dài, trơn tru, đúng ngữ pháp; cách phát âm và nhịp điệu lời nói vẫn bình thường Tuy nhiên, khả năng nghe hiểu và làm đúng yêu cầu hay trả lời đúng câu hỏi lại kém

Điểm Glasgow: được đánh giá lúc nhập viện, lúc tiến triển cấp, sau 24 giờ can thiệp lúc xuất viện và sau 3 tháng theo thang đo Glasgow Điểm Glasgow lúc vào viện được chia ra 2 nhóm chính có giảm tri giác khi Glasgow≤12 điểm và Glasgow>12

Điểm NIHSS: được đánh giá lúc nhập viện, lúc tiến triển cấp, sau 24 giờ can thiệp; 7 ngày sau can thiệp hoặc xuất viện Điểm NIHSS lúc vào viện được chia ra 3 nhóm chính những bệnh nhân có tổng điểm NIHSS:

- Từ 0 đến 5 điểm là đột quỵ nhẹ

- Từ 5 đến 15 điểm là đột quỵ trung bình

- Trên 15 điểm là đột quỵ mức độ nặng

Đột quỵ tiến triển: là tình trạng đột quỵ tiến triển khi có biểu hiện suy giảm chức năng thần kinh so với ban đầu, NIHSS tăng ≥4 điểm so với ban đầu trong khoảng thời gian 48 giờ sau nhập viện [67]

Điểm tàn tật mRS: là thang điểm đo lường mức độ tàn tật của bệnh nhân bằng dựa vào khám bệnh và hỏi bệnh nhân về các khả năng mà bệnh nhân có thể thực hiện được trong cuộc sống hàng ngày; được đánh giá trước đột quỵ, lúc nhập viện, lúc tiến triển cấp, sau 24 giờ can thiệp lúc xuất viện và sau 3 tháng Điểm mRS được chia ra các nhóm sau:

- Từ 0 đến 1 không tàn tật bệnh nhân có thể tự sinh hoạt cá nhân mà không

có trở ngại nào hoặc trở ngại không gây ảnh hưởng nhiều tới khả năng hoạt động độc lập

- Từ 2 đến 3 tàn tật nhẹ bệnh nhân có trở ngại nhẹ trong cuộc sống, có thể

tự làm 1 vài việc đơn giản, đa số có thể tự chăm lo cho cuộc sống cá nhân, một số ít việc cần người hỗ trợ

- Từ 4 đến 5 tàn tật nặng bệnh nhân cần người chăm sóc gần như hoàn toàn, không thể tự đi đứng sinh hoạt được, đa số các hoạt động hằng ngày phải được hỗ trợ

- 6 điểm đồng nghĩa bệnh nhân tử vong hoặc sẽ tử vong trong 1 khoảng thời gian ngắn sắp tới

- Những đặc điểm tiền sử bệnh

Tiền sử: là tình trạng bệnh lý từng mắc trong quá khứ có liên quan đến đột quỵ hiện tại, có 5 giá trị: tăng huyết áp, đái tháo đường, đột quỵ/TIA, bệnh mạch vành, hút thuốc lá

Tăng huyết áp: bệnh nhân đã được chẩn đoán THA theo Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 (THA khi huyết áp tâm thu 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 90mmHg qua ít nhất 2 lần đo) hoặc đang dùng thuốc chống tăng huyết áp [1] Ghi nhận bằng cách hỏi tiền sử bệnh hoặc bệnh nhân đã được

chẩn đoán có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc của bệnh viện trước đó Nếu bệnh nhân chưa được chẩn đoán trước đó chúng tôi sẽ kết hợp thăm khám lâm sàng cũng như làm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán

Đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường và/hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết trước đó

Đột quỵ não/cơn thiếu máu não: bệnh nhân có những cơn yếu liệt thoáng qua trước đây, hoặc được chẩn đoán đột quỵ não

Bệnh mạch vành: bệnh nhân đã từng được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim

Hút thuốc lá: bệnh nhân được xem là có hút thuốc lá khi bệnh nhân có hút ít nhất 1 gói/ngày trong 1 năm và có hút bất kỳ điếu thuốc nào trong tháng qua, tính đến thời điểm nhập viện, nhưng nếu bỏ hút thuốc lá >5 năm thì được coi như không hút thuốc lá

- Những đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học của đối tượng nghiên cứu

Hemoglobin còn gọi là huyết sắc tố là phân tử protein trong các tế

bào hồng cầu, nồng độ được xác định qua xét nghiệm sinh hóa máu, đơn vị là g/dL Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nồng độ hemoglobin của người bình thường khoảng: nam: 13,5-18 g/dL; nữ: 12-16 g/dL, thấp hơn chỉ số bình thường là thiếu máu

Bạch cầu: là một tế bào máu có chức năng chống lại các tác nhân lạ đi vào cơ thể, số lượng tế bào được xác định qua xét nghiệm sinh hóa máu, mức

độ bình thường của bạch cầu người trưởng thành 4500 – 11000/ mm3; số lượng bạch cầu >11000/ mm3 là có tình trạng tăng bạch cầu phản ứng

Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) thông qua việc đo mức độ creatinin trong máu rồi tính toán theo công thức MDRD để ước đoán hoạt động hiện tại của thận (eGFR), chức năng thận bị suy giảm khi eGFR<45 mL/phút/1,73m2

Đường huyết lúc nhập viện: Chỉ số đường huyết được định nghĩa là giá trị chỉ nồng độ glucose có trong máu thường được đo bằng đơn vị là mg/dL Tăng đường huyết khi trên 180 mg% hay 10 mmol/L

Cholesterol: Cholesterol toàn phần là lượng cholesterol tổng thể trong máu của bạn thông qua xét nghiệm sinh hóa máu, đơn vị tính mmol/L Tăng cholesterol máu là tình trạng chỉ số cholesterol toàn phần trong máu tăng trên 5,6mmol/L

HDL-c: là một loại cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao (mỡ tốt), được tổng hợp tại gan, đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển cholesterol, nồng độ, được xác định thông qua xét nghiệm sinh hóa máu, đơn vị tính mmol/L

LDL-c: LDL là “cholesterol xấu” bởi nó gây nên tình trạng vữa xơ

ĐM, được xác định thông qua xét nghiệm sinh hóa máu, đơn vị tính mmol/L

Triglycerid: là phân tử chứa 3 acid béo, nồng độ triglycerid được xác định thông qua xét nghiệm sinh hóa máu, đơn vị tính mmol/L

Rối loạn lipid máu: Phân chia theo Hiệp hội xơ vữa ĐM Châu

Âu (EAS- European Atherosclerosis Society) có rối loạn lipid máu và không rối loạn lipid máu, có 2 giá trị: có và không

CLVT/CHT não và mạch máu não: chụp cắt lớp cộng hưởng từ sọ não

để xác định tình trạng tổn thương nhu mô não, khảo sát động mạch thủ phạm gây nhồi máu não đó là vị trí ĐM hẹp/ tắc nghẽn gây tình trạng nhồi máu Đánh giá lúc nhập viện và 24 giờ sau khi can thiệp nội mạch; bao gồm 5 vị trí được khảo sát:

– ĐM cảnh trong ngoài sọ

– ĐM cảnh trong nội sọ

– ĐM não giữa M1

– ĐM đốt sống