Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp và đánh giá tính hợp lý theo mức độ nguy cơ trên tiêu hoá tim mạch tại bệnh vi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HOÀNG THỊ NGỌC THU NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CƠ XƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HOÀNG THỊ NGỌC THU

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ THEO MỨC ĐỘ NGUY CƠ TRÊN TIÊU HÓA - TIM MẠCH TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG

ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2021

Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS Nguyễn Trung Kiên

CẦN THƠ - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Ngọc Thu

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, với lòng biết ơn sâu sắc và chân thành nhất, cho phép tôi xin

gửi lời cảm ơn đến Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và đặc biệt Khoa Dược

đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc

giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp

và đánh giá tính hợp lý theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa - tim mạch tại Bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021”

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thầy hướng dẫn khoa học của tôi

là PGS.TS.BS Nguyễn Trung Kiên đã luôn đồng hành giúp đỡ tôi trong suốt

quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã dạy bảo tôi trong suốt quãng

thời gian học tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đề tài là kết quả của cả một

quá trình trau dồi kiến thức không ngừng, rèn luyện kỹ năng làm nghiên cứu

khoa học và vận dụng kiến thức đã học Để đạt được những điều trên đều nhờ

sự dạy bảo tận tình từ các thầy cô trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận

văn này

Xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa

khám bệnh, phòng khám cơ xương khớp và phòng khám nội tổng quát Bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tối đa trong

suốt quá trình lấy mẫu

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Ngọc Thu

MỤC LỤC

Trang LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh cơ xương khớp 3

1.2 Đại cương về nhóm thuốc giảm đau kháng viêm không steroid 4

1.3 Một số thang điểm đánh giá nguy cơ của thuốc NSAIDs trên tiêu hóa và tim mạch 6

1.4 Sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiêu hóa và tim mạch 9

1.5 Tình hình nghiên cứu các vấn đề liên quan 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

3.2 Xác định đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp 38

3.3 Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch trong sử dụng NSAIDs điều trị một số bệnh cơ xương khớp 42

3.4 Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không

steroid trên bệnh nhân cơ xương khớp theo mức độ nguy cơ tiêu hóa và tim mạch 46

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 48 4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp 54 4.3 Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch và tính hợp lý trong

sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid điều trị một số bệnh cơ xương khớp theo mức độ nguy cơ tiêu hóa và tim mạch 59

KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DMARDs Disease-modifying antirheumatic drug Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm

HDL-C High desity lipoprotein - cholesterol Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao

INR International normalized ratio

LDL-C Low desity lipoprotein - cholesterol Lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp

NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không steroid

SSRI Selective serotonin reuptake inhibitor serotonin có chọn lọc Ức chế tái hấp thu

SYSADOA Symptomatic slow-acting drugs chứng tác dụng chậm Thuốc điều trị triệu

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới PPI Proton-Pump Inhibitor Ức chế bơm proton

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Bảng điểm đánh giá nguy cơ trên tiêu hóa theo Lanas A 8

Bảng 1.2 Phân loại nguy cơ loét dạ dày và tim mạch theo Lanza F 9

Bảng 1.3 Khuyến cáo sử dụng thuốc NSAIDs theo mức độ nguy cơ vừa 16

Bảng 1.4 Khuyến cáo sử dụng thuốc NSAIDs theo mức độ nguy cơ cao 17

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở 34

Bảng 3.3 Phân bố bệnh cơ xương khớp theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.4 Phân bố bệnh cơ xương khớp theo giới tính 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ một số bệnh lý kèm theo 38

Bảng 3.6 Tỷ lệ nhóm thuốc NSAIDs được sử dụng 38

Bảng 3.7 Phân bố nhóm NSAIDs theo từng bệnh cơ xương khớp 39

Bảng 3.8 Tỷ lệ các thuốc NSAIDs được sử dụng 39

Bảng 3.9 Sự phân bố liều dùng NSAIDs 40

Bảng 3.10 Thời gian dùng thuốc NSAIDs 41

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc bảo vệ tiêu hoá 42

Bảng 3.12 Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tiêu hóa khi sử dụng NSAIDs 42

Bảng 3.13 Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tim mạch khi sử dụng NSAIDs 43

Bảng 3.14 Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên cả tiêu hóa và tim mạch 43

Bảng 3.15 Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tiêu hoá theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.16 Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tim mạch theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.17 Tỷ lệ nhóm thuốc NSAIDs sử dụng theo mức độ nguy cơ trên

tiêu hóa 45

Bảng 3.18 Tỷ lệ nhóm thuốc NSAIDs sử dụng theo mức độ nguy cơ trên

tim mạch 45

Bảng 3.19 Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa 46 Bảng 3.20 Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo mức độ nguy cơ trên tim mạch 46 Bảng 3.21 Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Đáng giá nguy cơ tiêu hóa 13

Sơ đồ 1.2 Đánh giá nguy cơ tim mạch 14

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân (%) 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi ở của bệnh nhân 32

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý thoái hoá khớp 34

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thời gian dùng thuốc NSAIDs theo nhóm thời gian 39

MỞ ĐẦU

Bệnh lý cơ xương khớp là bệnh thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế [14] Theo thống kê năm 2019, bệnh cơ xương khớp nằm trong nhóm gánh nặng bệnh tật do tàn tật hàng đầu trên thế giới Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp bao gồm bệnh viêm khớp, viêm khớp dạng thấp, gout, thoái hóa khớp, loãng xương và một số bệnh cơ xương khớp khác Trong đó bệnh về thoái hóa khớp chiếm tỷ lệ cao xấp xỉ 36% dân

số toàn cầu ở người trên 60 tuổi [64],[82]

Cùng với sự phát triển của nền y học, các bệnh lý nội khoa và đặc biệt là các bệnh cơ xương khớp ngày càng được quan tâm trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng, với mục đích chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và phòng bệnh hiệu quả để nâng cao chất lượng sống, tránh nguy cơ tàn phế cho người bệnh Các thuốc giảm đau kháng viêm không steroid là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng [59] Theo kết quả thống kê của Singh G có hơn 30 triệu người trên thế giới dùng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid mỗi ngày [70], các thuốc giảm đau kháng viêm không steroid cũng có mặt trong danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới và hầu hết các quốc gia trên thế giới [59] Bên cạnh những ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng, các thuốc giảm đau kháng viêm không steroid còn được quan tâm vì những phản ứng có hại của thuốc đặc biệt là những biến chứng trên đường tiêu hóa và tim mạch [38],[55],[67] Tỷ lệ tử vong do độc tính của thuốc giảm đau kháng viêm không steroid tại Mỹ đứng thứ 3 trong 7 nguyên nhân hàng đầu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp [80]

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trên bệnh nhân cơ xương khớp [7],[12],[13],[36],[38] Tuy nhiên, tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần

Thơ chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tình hình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị bệnh cơ xương khớp Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp

và đánh giá tính hợp lý theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa - tim mạch tại Bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021” nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021

2 Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch trong sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid điều trị một số bệnh cơ xương khớp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021

3 Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trên bệnh nhân cơ xương khớp theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa - tim mạch tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh cơ xương khớp

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh cơ xương khớp là tình trạng bị suy yếu chức năng của các khớp, dây chằng, cơ bắp, thần kinh, gân và xương Điều này có thể dẫn đến đau và làm giảm khả năng di chuyển, kết quả là cản trở việc thực hiện các hoạt động hàng ngày Tổn thương cơ xương khớp để lại di chứng, ảnh hưởng lớn tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh [3],[8]

1.1.2 Phân loại

Các bệnh cơ xương khớp được chia làm hai nhóm:

Thứ nhất là nhóm có chấn thương bao gồm chấn thương do thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt,…

Thứ hai là nhóm không chấn thương, bao gồm rất nhiều loại bệnh lý xương khớp như bệnh hệ thống, bệnh khớp tinh thể như bệnh gút, bệnh lý nhiễm khuẩn liên quan tới hệ xương khớp, bệnh xương khớp không do viêm (loãng xương, thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống, hoại tử vô khuẩn xương),…

1.1.3 Điều trị

1.1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Giảm đau trong các đợt tiến triển, phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng tại khớp, tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi, nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh [8]

1.1.3.2 Điều trị nội khoa

* Điều trị không dùng thuốc: các phương pháp siêu âm, hồng ngoại,

chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao [5],[8]

* Các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:

- Thuốc giảm đau: paracetamol 1g -2g/ ngày Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2 như paracetamol phối hợp với tramadol 1g-2g/ngày

- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): etoricoxia 30-60mg/ngày, hoặc celecoxib 200mg/ngày, hoặc meloxicam 7,5-15mg/ngày

- Thuốc kháng viêm không steroid khác: diclofenac 50-100mg/ngày, piroxicam 20mg/ngày,

- Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ ngày

- Đường tiêm nội khớp: hydrocortison acetat, các chế phẩm chậm (methylprednisolon, betamethason dipropionat), acid hyaluronic [5]

* Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (SYSADOA):

Nên chỉ định sớm, kéo dài, khi có đợt đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên [5]

1.2 Đại cương về nhóm thuốc giảm đau kháng viêm không steroid

1.2.1 Định nghĩa

Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAIDs) là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroid Nhóm này bao gồm nhiều dẫn chất có thành phần hoá học khác nhau nhưng có chung

cơ chế tác dụng là ức chế các chất trung gian hoá học gây viêm, quan trọng nhất

là prostaglandin (PG) [5]

1.2.2 Phân loại

Hai cách phân loại NSAIDs phổ biến hiện nay là phân loại theo cấu trúc hóa học và phân loại theo mức độ tác động chọn lọc trên enzym cyclooxygenase (COX) [44],[11],[59]

Phân loại theo cấu trúc hóa học: các NSAIDs được phân loại thành các

nhóm theo cấu trúc hóa học như: dẫn chất acid salicylic, dẫn chất aminophenol, acid indol và inden acetic, acid heteroaryl acetic, acid aryl

para-propionic, acid anthranilic, alkanon, sulfonanilid, dị vòng diaryl [9-11]

Phân loại theo tác dụng ức chế chọn lọc trên COX: Hiện thuốc được

chia thành hai nhóm chính: nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc (đa số các

thuốc kháng viêm không steroid “cổ điển”) với nhiều tác dụng không mong

muốn về tiêu hóa (viêm, loét, thủng dạ dày-tá tràng, ruột non, ) và nhóm thuốc

ức chế ưu thế (hoặc chọn lọc) COX-2 (celecoxib, etoricoxib, ) có ưu thế là tác

dụng không mong muốn về tiêu hóa thấp, xong cần thận trọng trong các trường

hợp có bệnh lý tim mạch (suy tim xung huyết, bệnh lý mạch vành, ) [5]

Tuy nhiên, cách phân loại này vẫn còn nhiều tranh cãi vì một số thuốc

NSAIDs cổ điển vẫn ức chế chuyên biệt trên COX-2 hơn COX-1 Do đó,

các NSAIDs còn được phân loại dựa trên mức độ ức chế COX (IC50 COX-2/COX-1 hoặc IC80 COX-2/COX-1) Nhóm 1: tác động chọn trên

COX với tỷ lệ COX-2/COX-1 nhỏ hơn 5 (fenoprofen, ibuprofen, tolmetin,

naproxen, indomethacin, ketoprofen, ) Nhóm 2: tác động ưu thế hơn trên

COX-2 với tỷ lệ COX-2/COX-1 từ 5 đến 50 (etodolac, meloxicam, celecoxib,

diclofenac, sulindac) Nhóm 3: tác động chủ yếu COX-2 với tỷ lệ

COX-2/COX-1 lớn hơn 50 (etoricoxib) [80]

1.2.3 Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng chính của thuốc giảm đau kháng viêm không steroid là

ức chế COX, làm giảm tổng hợp các prostagandin là những chất trung gian hóa

học có vai trò quan trọng trong việc làm tăng và kéo dài đáp ứng viêm ở mô

sau tổn thương [10]

1.2.4 Tác dụng dược lý

Tác dụng chống viêm: các kháng viêm không steroid có tác dụng trên

hầu hết các loại viêm không kể đến nguyên nhân [10],[77]

Tác dụng hạ sốt: thuốc có tác dụng hạ nhiệt, ở liều điều trị, trên những

người tăng thân nhiệt do bất kì nguyên nhân gì, mà không gây hạ nhiệt ở những

người có thân nhiệt bình thường [10]

Tác dụng giảm đau: các thuốc kháng viêm không steroid có tác dụng giảm đau trong quá trình viêm do làm giảm tính cảm thụ của các đầu dây thần kinh cảm giác, không gây ngủ, không gây nghiện [10]

Tác dụng chống ngưng kết tập tiểu cầu: liên quan đến ức chế enzym thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 là chất làm đông vón tiểu cầu [10]

1.2.5 Chỉ định

Ngoài các chỉ định thông dụng trong điều trị như: viêm xương khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gout, đau bụng kinh, đau đầu, nhức răng, các NSAIDs còn được chỉ định trong các trường hợp dự phòng biến cố tim mạch, dung nạp niacin, hội chứng Bartter, [44],[62]

1.2.6 Chống chỉ định

Mẫn cảm, phụ nữ có thai và cho con bú Thận trọng: bệnh lý đường tiêu hóa (viêm, loét), bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp), bệnh lý hô hấp (hen suyễn), suy gan, thận, rối loạn đông máu, bệnh nhân cao tuổi (>60 tuổi) [9],[10]

1.2.7 Tác dụng không mong muốn

Thuốc gây nên tác dụng không mong muốn lên các cơ quan như: dạ dày (đầy bụng khó tiêu, đau dạ dày, chảy máu tiêu hóa, thủng dạ dày), thận (viêm thận, phù, đái ra máu, suy thận), phản ứng ngoài da và dị ứng (mẩn ngứa, viêm

da nhiễm độc, hen), máu (giảm bạch cầu, chảy máu, suy tủy), gan (một vài loại thuốc có thể gây viêm gan và suy gan) Nói chung, không nên phối hợp nhiều loại thuốc chống viêm đồng thời vì có thể tăng thêm nguy cơ tai biến [4],[10]

1.3 Một số thang điểm đánh giá nguy cơ của thuốc NSAIDs trên tiêu hóa

và tim mạch

Các phản ứng có hại trên tiêu hóa và tim mạch ảnh hưởng đáng kể đến bệnh nhân về chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị Do đó, việc sử dụng NSAIDs trong điều trị cần phải dựa trên việc đánh giá các yếu tố nguy cơ loét

dạ dày và tim mạch trên từng bệnh nhân Sau đây là một số thang điểm được

áp dụng để đánh giá yếu tố nguy cơ loét dạ dày và tim mạch trên thế giới

1.3.1 Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch theo hướng dẫn hội đồng Y khoa Quebec

Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa, chia 3 nhóm nguy cơ

- Nguy cơ thấp là khi không có bất kỳ yếu tố nào ở nguy cơ cao và nguy

cơ trung bình

- Nguy cơ trung bình là khi bệnh nhân có ít nhất một trong số những yếu

tố sau: trên 65 tuổi và dưới 75 tuổi, loét không biến chứng đường tiêu hóa trên, mắc nhiều bệnh (bệnh nhân mắc từ hai bệnh trở lên), dùng đồng thời nhiều thuốc (clopidogrel, corticoid đường uống, ức chế tái thu hồi serotonin), dùng trên một thuốc NSAIDs

- Nguy cơ cao là khi bệnh nhân có ít nhất một trong số những yếu tố sau:

từ 75 tuổi trở lên, có loét kèm biến chứng ở đường tiêu hóa (thủng hoặc xuất huyết đường tiêu hóa), đang sử dụng warfarin [63]

Đánh giá mức độ nguy cơ trên tim, trong đó nguy cơ tim mạch gồm nguy

cơ huyết khối (mức độ thấp đến trung bình, mức độ cao) và nguy cơ suy tim (mức độ thấp đến trung bình, mức độ cao) [63]:

- Nguy cơ huyết khối thấp đến trung bình khi bệnh nhân có các bệnh trên tim mạch, mạch não và mạch ngoại vi, có (hoặc không) sử dụng aspirin ở liều

≤ 325mg và không có nguy cơ trên tiêu hóa

- Nguy cơ huyết khối cao khi bệnh nhân có các bệnh trên tim mạch, mạch não và mạch ngoại vi, có (hoặc không) sử dụng aspirin ở liều ≤ 325mg và có nguy cơ trên tiêu hóa

- Nguy cơ suy tim thấp đến trung bình khi bệnh nhân có tiền sử suy tim, chẩn đoán mức độ suy tim 1-2 theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch New York (NYHA)

- Nguy cơ suy tim cao khi bệnh nhân có tiền sử suy tim, chẩn đoán mức

độ suy tim 3-4 theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch New York (NYHA) hoặc phân số tống máu >30ml

Đánh giá mức độ nguy cơ trên tim mạch chia thành hai mức độ nguy cơ thấp đến trung bình và nguy cơ cao:

- Nguy cơ trên tim mạch thấp đến trung bình là khi có nguy cơ huyết khối mức độ thấp đến trung bình hoặc và suy tim mức độ thấp đến trung bình

- Nguy cơ trên tim mạch cao là khi có nguy cơ huyết khối mức độ cao hoặc và suy tim mức độ cao

1.3.2 Thang điểm đánh giá nguy cơ theo Lanas A và cộng sự

Thang điểm sử dụng để đánh giá nguy cơ loét dạ dày trong nghiên cứu LOGICA được Lanas A và cộng sự tổng hợp từ các nghiên cứu trước đó được trình bày trong bảng 1.1 [53]

Bảng 1.1 Bảng điểm đánh giá nguy cơ trên tiêu hóa theo Lanas A và cộng sự1

Tiền sử loét dạ dày – tá tràng không biến chứng 1

Tiền sử loét dạ dày – tá tràng có biến chứng 1

Phân loại nguy cơ trên tiêu hóa: Nguy cơ thấp: 0 điểm; Nguy cơ trung bình: 1 – 2 điểm; Nguy cơ cao: ≥ 3 điểm

Phân loại nguy cơ trên tim mạch: theo thang điểm SCORE [30]: Nguy

cơ thấp: < 2%; Nguy cơ trung bình: 2 – 5%; Nguy cơ cao: > 5%

1.3.3 Phân loại nguy cơ loét dạ dày và tim mạch theo Lanza F và cộng sự

Cách phân loại nguy cơ loét dạ dày và tim mạch trên bệnh nhân điều trị bằng NSAIDs trong khuyến cáo của tác giả Lanza F và cộng sự được trình bày qua bảng 1.2 [54]

Bảng 1.2 Phân loại nguy cơ loét dạ dày và tim mạch theo Lanza F và cộng sự2

Yếu tố nguy cơ loét dạ dày Yếu tố nguy cơ tim mạch

Nguy cơ cao

Tiền sử loét có biến chứng, đặc biệt gần đây có trên 2 yếu tố nguy cơ

Phải dùng aspirin liều thấp

lâu dài

Nguy cơ trung bình

(1-2 yếu tố nguy cơ)

> 65 tuổi Liều cao NSAIDs Tiền sử loét không biến chứng

Sử dụng cùng aspirin (kể cả liều thấp), corticoid hoặc

thuốc kháng đông Nguy cơ thấp Không có yếu tố nguy cơ Không có yếu tố nguy cơ

1.4 Sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trên bệnh nhân

có yếu tố nguy cơ tiêu hóa và tim mạch

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid [1],[5]: Nên bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng không mong muốn nhất Lý

do lựa chọn thuốc trong nhóm dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân

Cần thận trọng ở các đối tượng có nguy cơ: tiền sử dạ dày, tim mạch, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai và chỉ định thuốc dựa trên

sự cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc

Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều tối thiểu có hiệu quả Dùng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể

Phải theo dõi các tai biến dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng,

Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc chống viêm không steroid, vì kết hợp các thuốc trong nhóm không tăng hiệu quả mà gây tăng tác dụng không mong muốn

Đường tiêm bắp không dùng quá 3 ngày Nên dùng đường uống do thuốc được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa Mỗi thuốc có dạng bào chế riêng, do

đó đa số các thuốc uống khi no song một số thuốc có thời gian uống theo khuyến cáo của nhà sản xuất

Cần kết hợp với thuốc giảm đau (nhóm paracetamol) và cố gắng điều trị nguyên nhân gây bệnh (điều trị đặc hiệu, điều trị cơ bản bệnh, kết hợp nhóm DMARDs đối với một số bệnh khớp tự miễn)

1.4.1 Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng viêm không steroid khi có nguy cơ tiêu hóa, tim mạch

Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc kháng viêm không steroid là cần điều trị dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc kháng viêm không steroid ở các đối tượng có nguy cơ [5]

Các yếu tố nguy cơ trên tiêu hóa do thuốc kháng viêm không steroid [5]:

- Các yếu tố nguy cơ cao: nữ, trên 60 tuổi, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, tiền sử xuất huyết tiêu hoá cao, cần sử dụng thuốc kháng viêm không steroid liều cao, sử dụng kết hợp hai loại thuốc kháng viêm không steroid (một cách sai lầm), kết hợp với aspirin liều thấp

- Các yếu tố nguy cơ trung bình: nữ giới, tuổi trên 55 tuổi, tiền sử có các triệu chứng tiêu hoá (đau thượng vị, đầy hơi, ợ hơi, ợ chua, chậm tiêu ), hút thuốc lá, uống rượu, nhiễm HP, bệnh viêm khớp dạng thấp, tình trạng dinh dưỡng kém, stress tinh thần hoặc thể chất mới xuất hiện

Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc kháng viêm không steroid bao gồm [5]:

- Hạn chế sử dụng thuốc: liều thấp nhất có thể và thời gian dùng ngắn nhất có thể

- Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như celecoxib, etoricoxib hoặc các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-β- cyclodextrin

- Sử dụng kèm các thuốc ức chế bơm proton: thuốc nhóm này có hiệu quả dự phòng và điều trị các tổn thương dạ dày-tá tràng do kháng viêm không steroid (omeprazol 20mg hoặc các thuốc trong nhóm như esomeprazol 20mg uống 1 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ) Các thuốc này ít hiệu quả dự phòng các tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hóa dưới Do vậy đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2 Một số trường hợp có nguy cơ rất cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốc kháng viêm không steroid, có thể kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX-2 với thuốc ức chế bơm proton

- Không nên sử dụng các thuốc là chất kháng acid dạng gel có chứa alumin trong dự phòng tổn thương dạ dày-tá tràng do kháng viêm không steroid Các thuốc nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tình trạng khó chịu do acid gây ra ở dạ dày, thực quản song không có tác dụng dự phòng Hơn nữa, chúng có thể gây cản trở hấp thu các thuốc khác

Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid ở các đối tượng có nguy cơ tim mạch [5]:

- Nếu dùng aspirin, uống aspirin trước khi uống thuốc kháng viêm không steroid ít nhất 02 giờ (đặc biệt nếu là ibuprofen, nếu celecoxib thì không cần)

- Không sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trong vòng 3-6 tháng nếu có bệnh lý tim mạch cấp hoặc can thiệp tim mạch

- Theo dõi và kiểm soát huyết áp chặt chẽ

- Sử dụng liều thuốc kháng viêm không steroid thấp, loại có thời gian bán thải ngắn và tránh các loại giải phóng chậm

1.4.2 Quy trình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid của hội đồng Y khoa Québec

Trong điều trị viêm xương khớp, cần đảm bảo chỉ dùng nhóm NSAIDs khi bệnh nhân đã dùng paracetamol với liều lượng quy định mà cơn đau không giảm Hiệu quả của nhóm coxib (NSAIDs chọn lọc) đối với cơn đau cấp tính

và mạn tính tương tự với hiệu quả của các NSAIDs không chọn lọc Đối với các bệnh nhân điều trị chứng đau mạn, các chỉ định được dùng thuốc NSAIDs nên được đánh giá lại thường xuyên [63]

Nhóm NSAIDs không chọn lọc và coxib nên được sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian điều trị ngắn nhất có thể, nguy cơ phản ứng có hại trên đường tiêu hóa tỷ lệ thuận với liều NSAIDs được sử dụng [63]

Cần tránh việc kết hợp 2 thuốc NSAIDs Nguy cơ biến chứng đường tiêu hóa tăng lên cùng với sự gia tăng các yếu tố nguy cơ Số lượng các yếu tố nguy

cơ căn cứ để sử dụng thuốc bảo vệ đường tiêu hóa dựa trên đánh giá lâm sàng

Tình trạng kèm theo nhiều bệnh là một tình trạng có thể làm trầm trọng các nguy cơ khi sử dụng NSAIDs

Thuốc bảo vệ đường tiêu hóa: thuốc ức chế bơm proton 1 lần/ngày hoặc misoprotol tối thiểu 800mcg/ngày

Acid acetylsalicylic ở liều 325mg hoặc thấp hơn, được sử dụng như một thuốc kháng tiểu cầu

Chú ý, nguy cơ tim mạch đã được ghi nhận khi dùng coxib Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (với một giả dược hoặc 1 loại thuốc NSAIDs không chọn lọc) đánh giá nguy cơ này Hiện nay, mới chỉ có một số nghiên cứu quan sát cho thấy các thuốc NSAIDs (trừ naproxen) có nguy

cơ tương tự coxib nhưng mức độ chắc chắn chưa rõ ràng [63]

Đánh giá nguy cơ trên tiêu hóa theo sơ đồ 1.1

Sơ đồ 1.1 Đánh giá nguy cơ tiêu hóa [63]

Nguy cơ đường tiêu hóa

Không có các yếu tố

nguy cơ có thể xác định

NSAIDS không

chọn lọc

Có một vài yếu tố nguy cơ

Nguy cơ trung bình

1 Trên 65 tuổi

2 Loét không biến chứng ở

đường tiêu hóa

3 Mắc nhiều bệnh

4 Dùng đồng thời nhiều thuốc (clopidogrel, corticoid đường uống, ức chế tái thu hồi serotonin)

5 Dùng trên 01 thuốc

NSAID

NSAID không chọn lọc + thuốc bảo vệ tiêu hóa hoặc

Coxib

Nguy cơ cao

1 Từ 75 tuổi trở lên

2 Có loét, kèm biến chứng ở đường tiêu hóa

3 Đang sử dụng warfarin và theo dõi

INR

Coxib + Thuốc bảo vệ đường tiêu hóa

Đánh giá nguy cơ tim mạch theo sơ đồ 1.2

Sơ đồ 1.2 Đánh giá nguy cơ tim mạch [63]

Nguy cơ đường tim mạch

Nguy cơ huyết khối (các bệnh

trên tim mạch, mạch não và

mạch ngoại vi

Acetylsalicylic

+ nguy cơ ở

đường tiêu hóa

Tuân theo qui

chuẩn đối với

nguy cơ ở

đường tiêu hóa

Acetylsalicylic + không có nguy cơ ở đường tiêu hóa

NSAID không chọn lọc (đặc biệt naproxen) + Thuốc bảo

vệ đường tiêu hóa hoặc coxib

Nguy cơ suy tim

Nguy cơ thấp đến trung bình

Mức độ suy tim 1-2 theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch New York(NYHA)

NSAID không chọn lọc hoặc sử dụng Coxib thận trọng (tùy theo nguy cơ trên đường tiêu hóa)Hướng dẫn: Theo dõi cân nặng, phù, khó thở, hơi thở ngắn, nếu dùng Warfarin cần theo dõi INR

Nguy cơ cao

Mức độ suy tim

3-4 theo phân loại chức năng của NYHA hoặc phân

số tống máu

>30%

Không dùng NSAID

Acid acetylsalicylic ở liều 325mg hoặc thấp hơn, được sử dụng như một thuốc kháng tiểu cầu

Chú ý: nguy cơ tim mạch đã được ghi nhận khi dùng coxib Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (với một giả dược hoặc 1 loại thuốc NSAID không chọn lọc) đánh giá nguy cơ này Hiện nay, mới chỉ có một

số nghiên cứu quán sát cho thấy các thuốc NSAID (trừ Naproxen) có nguy cơ tương tự coxib nhưng mức độ chắc chắn chưa rõ ràng

Bảo vệ đường tiêu hóa: thuốc ức chế bơm proton 1 lần/ngày hoặc misoprotol liều tối thiểu 800mcg/ngày

Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR)

1.4.3 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau kháng viêm không steroid chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh khớp

Nguy cơ thấp: dưới 65 tuổi, không có nguy cơ tim mạch, bệnh lý khớp không đòi hỏi sử dụng thuốc kháng viêm không steroid liều cao và kéo dài, không kết hợp aspirin, corticosteroid, hoặc thuốc chống đông: chỉ định thuốc kháng viêm không steroid kinh điển với liều thấp nhất có thể và thời gian ngắn nhất có thể [5]

Nguy cơ vừa hoặc cao: chỉ định các thuốc theo mức độ nguy cơ theo bảng 1.3 và bảng 1.4 [5]

Bảng 1.3 Khuyến cáo sử dụng thuốc NSAIDs theo mức độ nguy cơ vừa3

Nguy cơ vừa Khuyến cáo sử dụng thuốc theo mức độ nguy cơ

≥ 65 tuổi

Cần sử dụng thuốc kháng viêm

không steroid liều cao và kéo

dài, không có tiền sử hoặc biến

chứng loét đường tiêu hóa

Celecoxib mỗi ngày một lần

Kết hợp thuốc ức chế bơm proton, hoặc misoprotol, hoặc thuốc ức chế thụ thể H2

liều cao

Nguy cơ tim mạch thấp, có thể

đang dùng aspirin với mục đích

Nếu phải kết hợp aspirin, dùng NSAIDs

cổ điển ít nhất 2 giờ trước khi uống aspirin

Bảng 1.4 Khuyến cáo sử dụng thuốc NSAIDs theo mức độ nguy cơ cao4

Nguy cơ cao Khuyến cáo sử dụng thuốc theo mức độ nguy cơ

Người cao tuổi, gầy yếu hoặc

tăng huyết áp có bệnh lý gan

thận kèm theo

Chỉ định paracetamol < 3g/ngày

Tránh thuốc NSAIDs nếu có thể

Có tiền sử biến chứng loét

đường tiêu hóa hoặc có nhiều

yếu tố nguy cơ đường tiêu hóa

Dùng liều thuốc NSAIDs ngắt quãng

Tiền sử suy tim

Chỉ chỉ định thuốc NSAIDs khi thật cần thiết Theo dõi và quản lý huyết áp Theo dõi creatinin và điện giải đồ

Nguy cơ tiêu hóa > nguy cơ tim

mạch

Celecoxib một lần mỗi ngày kết hợp thuốc

ức chế bơm proton hoặc misoprostol

Nguy cơ tim mạch > nguy cơ

tiêu hóa

Naproxen kết hợp thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol Tránh thuốc ức chế bơm proton nếu dùng thuốc chống ngưng kết tập tiểu cầu như clopidogrel

1.5 Tình hình nghiên cứu các vấn đề liên quan

1.5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu PRECISION (2017), đánh giá nguy cơ tim mạch bệnh nhân dùng NSAIDs: là một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên ở bệnh nhân thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp với mục tiêu chính là so sánh về tính an toàn trên tim mạch giữa 3 loại NSAIDs (celecoxib, ibuprofen va naproxen) Nghiên cứu kéo dài 10 năm thực hiện tại 1050 trung tâm ở 16 nước với cỡ mẫu 24.081 bệnh nhân bị thoái hóa khớp hoặc viêm khớp dạng thấp có nguy cơ tim mạch trung

bình hoặc cao Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nhận celecoxib 100 đến

200 mg hai lần mỗi ngày, ibuprofen 600 đến 800 mg ba lần mỗi ngày, hoặc naproxen 375 đến 500 mg hai lần mỗi ngày và tất cả các bệnh nhân đều được cung cấp thuốc ức chế bơm proton Trong thời gian theo dõi có 4,1% đối tượng phải chịu bất kỳ độc tính lớn nào ở nhóm celecoxib, 4,8% ở nhóm naproxen và 5,3% ở nhóm ibuprofen [72]

Nghiên cứu của Lanas Angle và cộng sự (2010), “Đánh giá nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch ở bệnh nhân viêm xương khớp điều trị NSAIDs” với đối tượng là những bệnh nhân viêm khớp cần điều trị NSAIDs Kết quả cho thấy trong số 3293 bệnh nhân có 86,6% bệnh nhân có nguy cơ trên tiêu hóa trong

đó nguy cơ cao là 22,3%, nguy cơ thấp là 13,4%, nguy cơ tim mạch cao 44,2%, trung bình 28,5%, thấp 27,3% [52]

Nghiên cứu Deborad Layton vàc cộng sự (2008), “Đánh giá nguy cơ và tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim mạch của người dùng NSAIDs ức chế không chọn lọc và ức chế chọn lọc COX-2”, với đối tượng là bệnh nhân được

kê dơn NSAIDs Kết quả nghiên cứu với cỡ mẫu 53043 đơn thuốc của bệnh nhân: Coxib thường xuyên được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tiêu hoá và tim mạch cao (OR lần lượt 5,3 và 2,2) [55]

1.5.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Tôn Đức Quý (2013), “Tình hình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh” với đối tượng bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cơ xương khớp nữ chiếm 62%, nhiều hơn nam và độ tuổi có nhiều bệnh nhân nhất là từ 50 tuổi trở lên (chiếm 86,4%), bệnh lý thoái hóa cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất 29,6%, thoái hóa khớp gối chiếm 28,4% còn lại là các bệnh lý cơ xương khớp khác Có 96,3% bệnh nhân sử dụng đơn độc thuốc NSAIDs để điều trị, còn lại 3,7% bệnh

nhân không sử dụng NSAIDs do bác sĩ kết luận không cần thiết Bệnh lý dạ dày do sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ 57,1% ở độ tuổi từ 50 đến 69 tuổi [13]

Nghiên cứu Nguyễn Đình Quang (2017) “Tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid tại phòng khám cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai” với mục tiêu xác định tỷ lệ và đặc điểm sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trong điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc kháng viêm không steroid Kết quả cho thấy tỷ lệ đơn thuốc kê NSAIDs ở bệnh nhân cơ xương khớp là 83,98%, celecoxib được kê nhiều nhất chiếm 43,91% [12]

Nghiên cứu của Đỗ Thị Phương Dung (2019) “Tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai” với đối tượng bệnh nhân khám điều trị ngoại trú tại ba phòng khám: ngoại thần kinh, chấn thương chỉnh hình và cơ xương khớp, bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa, tim mạch chia thành 3 nhóm: thấp, trung bình, cao Kết quả khảo sát trên 226 bệnh nhân cho thấy phần lớn bệnh nhân trên 40 tuổi (82,7%) với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa từ trung bình đến cao chiếm 74,3%, bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao chiếm 71,2% [6]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2019), “Khảo sát tình hình

sử dung thuốc kháng viêm không steorid (NSAIDs) trên bệnh nhân có nguy cơ loét dạ dày và tim mạch điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương” với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chỉ định NSAIDs (trừ aspirin liều thấp) với mục tiêu: khảo sát việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trên bệnh có nguy cơ loét dạ dày và tim mạch Kết quả khảo sát 1409 đơn thuốc cho thấy đa số bệnh nhân được chỉ định nhóm thuốc ức chế COX-2 (82,8%) Bệnh nhân có nguy cơ loét dạ dày trung bình cao chiếm 76,5%, nguy cơ tim mạch trung bình cao chiếm 70,5% [7]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú đến khám và điều trị tại một trong hai phòng khám: nội tổng quát và chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trường

Đại học Y Dược Cần Thơ trong khoảng thời gian từ 01/2021 – 12/2021 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Đơn thuốc thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm các tiêu chuẩn sau:

- Đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú đến khám và điều trị tại phòng khám Nội tổng quát hoặc phòng khám Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Đơn thuốc có mã chẩn đoán bệnh theo mã ICD10 [2]:

+ Mã chẩn đoán bệnh chính là một số bệnh cơ xương khớp gồm: M15, M16, M17, M47

+ Mã chẩn đoán bệnh phụ: có thể là bệnh lý cơ xương khớp khác

đi kèm, các bệnh lý tiêu hóa, tim mạch, nội tiết,…

- Được chỉ định sử dụng ít nhất một thuốc NSAIDs

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đơn thuốc bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Đơn thuốc bệnh nhân là phụ nữ có thai và cho con bú

- Đơn thuốc bệnh nhân không đủ thông tin hành chính hoặc thuốc điều trị

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ 01/2021 – 08/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

n: là cỡ mẫu cần nghiên cứu

α: xác suất sai sót loại 1, chọn α = 0,05

c: sai số cho phép là 5% (c = 0,05)

p: tỷ lệ bệnh nhân sử dụng NSAIDs có nguy trên cơ tim mạch cao Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2019) [7], tỷ lệ này là 33,3%, nên chọn p = 0,33

Thay các giá trị trên vào công thức:

𝑛 = 1,96$× 0,33(1 − 0,33)

0,05$ ≈ 340

Do đó, cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 340 bệnh nhân Chúng tôi lấy thêm 10% tránh mất mẫu Trên thực tế chúng tôi chọn được 386 bệnh nhân tham gia mẫu nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện

- Chọn các đơn thuốc của bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tổng quát và chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ thỏa tiêu chí lựa chọn và loại trừ cho đến khi đủ mẫu nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và theo nhóm tuổi

- Tuổi được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh của bệnh nhân

- Nhóm tuổi bệnh nhân: chúng tôi chia thành 4 nhóm [18],[51]:

+ 18 đến 40 tuổi + 41 – 65 tuổi + 66 - 75 tuổi + Trên 75 tuổi

Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Chia thành 2 giới:

+ Nam + Nữ

Phân bố bệnh nhân theo nơi ở

Nơi ở là nơi sinh sống hiện tại của bệnh nhân chia hai nhóm: + Thành phố Cần Thơ

+ Khu vực lân cận

Phân bố bệnh nhân theo một số bệnh lý cơ xương khớp

Để xác định bệnh lý, chúng tôi dựa vào chẩn đoán bệnh chính của bác sĩ ghi trong đơn thuốc theo mã bệnh ICD10 [2] Trong nghiên cứu

này chúng tôi nghiên cứu trên 04 mã bệnh chính hay gặp ở phòng khám Nội tổng quát và chấn thương chỉnh hình gồm các bệnh viêm khớp có tính chất hệ thống, thoái hóa ở các khớp lớn và khớp chịu lực Cụ thể tập trung trong 04 mã bệnh sau:

+ M15: Thoái hóa đa khớp + M16: Thoái hóa khớp háng + M17: Thoái hóa khớp gối + M47: Thoái hóa cột sống

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp theo nhóm tuổi

Tỷ lệ từng bệnh cơ xương khớp theo từng nhóm tuổi (18 đến 40 tuổi, 41 – 65 tuổi, 66 - 75 tuổi, trên 75 tuổi)

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp theo giới tính

Tỷ lệ từng bệnh cơ xương khớp theo từng giới tính (nam, nữ)

Phân bố bệnh lý kèm theo

Chúng tôi dựa vào chẩn đoán bệnh phụ của bác sĩ ghi trong đơn thuốc để xác định nhóm bệnh lý kèm theo Các bệnh đồng mắc với bệnh

cơ xương khớp trên cùng một bệnh nhân được gọi là bệnh kèm theo

Các nhóm bệnh kèm theo bệnh cơ xương khớp được chia thành các nhóm:

- Bệnh trên đường tiêu hóa:

+ Trào ngược dạ dày – thực quản + Viêm loét dạ dày – tá tràng

- Bệnh trên tim mạch:

+ Tăng huyết áp + Thiếu máu cơ tim cục bộ

- Bệnh lý khác:

+ Đái tháo đường

+ Rối loại lipid máu

2.2.4.2 Xác định đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp

+ Nhóm chọn lọc trên COX-2: nhóm này gồm thuốc tác động chọn lọc trên COX với tỷ lệ COX-2/COX-1 từ 5 đến 50, và trên 50: celecoxib, meloxicam, diclofenac, etodolac, sulindac, etoricoxib

Phân bố nhóm NSAIDs theo từng bệnh cơ xương khớp

Tỷ lệ sử dụng nhóm NSAIDs (không chọn lọc và chọn lọc trên

COX-2) theo từng bệnh cơ xương khớp

Tỷ lệ các loại NSAIDs được sử dụng

- Tỷ lệ giữa các thuốc NSAIDs được kê đơn

- Các thuốc NSAIDs được kê đơn gồm: naproxen, etoricoxib,

celecoxib, diclofenac, meloxicam

Sự phân bố liều dùng

- Liều dùng NSAIDs được chia thành 3 nhóm gồm: liều thấp, liều chuẩn, liều cao Phân nhóm này dựa theo so sánh liều dùng với liều xác định trong ngày của một số thuốc NSAIDs theo đơn vị

mg/ngày (phụ lục 3) [55]

- Trong đó:

+ Liều thấp là liều thấp hơn so với liều xác định trong ngày

+ Liều chuẩn là liều xác định trong ngày

+ Liều cao là liều cao hơn so với liều xác định trong ngày

Thời gian dùng thuốc

Dựa trên thời gian bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc NSAIDs trong đơn thuốc chúng tôi xác định:

- Thời gian sử dụng thuốc trung bình,

- Nhóm thời gian sử dụng thuốc Chia thành ba nhóm:

+ £ 7 ngày + 8 - 14 ngày + > 14 ngày

Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc bảo vệ tiêu hoá

Chúng tôi tính tỷ lệ các nhóm thuốc tiêu hoá được kê trong đơn thuốc của bệnh nhân bao gồm các nhóm:

+ Ức chế bơm proton (PPI) + Kháng H2

+ Không sử dụng

2.2.4.3 Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch trong sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid điều trị một số bệnh cơ xương khớp

Nguy cơ trên tiêu hóa: gồm các yếu tố liên quan tới sự gia tăng khả năng

mắc bệnh trên tiêu hóa

Nguy cơ trên tim mạch: gồm các yếu tố liên quan tới sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch

Mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch trong sử dụng thuốc giảm đau

kháng viêm không steroid là những yếu tố nguy cơ có thể gặp phải ở mức độ khác nhau khi sử dụng thuốc NSAIDs

Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tiêu hóa

Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa dựa theo quy trình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid của hội đồng Y khoa Quebec [63]

Chia 3 nhóm nguy cơ: thấp, trung bình, cao

- Nguy cơ thấp là khi không có bất kỳ yếu tố nào ở nguy cơ cao và nguy

cơ trung bình

- Nguy cơ trung bình là khi bệnh nhân có ít nhất một trong số những yếu

tố sau: trên 65 tuổi và dưới 75 tuổi, loét không biến chứng đường tiêu hóa trên, mắc nhiều bệnh (bệnh nhân mắc từ hai bệnh trở lên), dùng đồng thời nhiều thuốc (clopidogrel, steroid đường uống, ức chế thu hồi serotonin), dùng trên một thuốc NSAIDs

- Nguy cơ cao là khi bệnh nhân có ít nhất một trong số những yếu tố sau:

từ 75 tuổi trở lên, có loét kèm biến chứng ở đường tiêu hóa (thủng hoặc xuất huyết đường tiêu hóa), đang sử dụng warfarin

Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tim mạch

Đánh giá mức độ nguy cơ trên tim mạch dựa theo quy trình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid của hội đồng Y khoa Quebec [63]

Trong đó nguy cơ tim mạch gồm nguy cơ huyết khối (mức độ thấp đến trung bình, mức độ cao) và nguy cơ suy tim (mức độ thấp đến trung bình, mức

độ cao):

- Nguy cơ huyết khối thấp đến trung bình khi bệnh nhân có các bệnh trên tim mạch, mạch não và mạch ngoại vi, có (hoặc không) sử dụng aspirin ở liều

≤ 325 mg và không có nguy cơ trên tiêu hóa

- Nguy cơ huyết khối cao khi bệnh nhân có các bệnh trên tim mạch, mạch não và mạch ngoại vi, có (hoặc không) sử dụng aspirin ở liều ≤ 325 mg và có nguy cơ trên tiêu hóa

- Nguy cơ suy tim thấp đến trung bình khi bệnh nhân có tiền sử suy tim, chẩn đoán mức độ suy tim 1-2 theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch New York (NYHA), dựa vào phỏng vấn bệnh nhân

- Nguy cơ suy tim cao khi bệnh nhân có tiền sử suy tim, chẩn đoán mức

độ suy tim 3-4 theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch New York (NYHA) hoặc phân số tống máu >30ml, dựa vào phỏng vấn bệnh nhân

=> Đánh giá mức độ nguy cơ trên tim mạch chúng tôi chia thành hai mức

độ là nguy cơ thấp đến trung bình và nguy cơ cao:

- Nguy cơ trên tim mạch thấp đến trung bình là khi có nguy cơ huyết khối mức độ thấp đến trung bình hoặc và suy tim mức độ thấp đến trung bình

- Nguy cơ trên tim mạch cao là khi có nguy cơ huyết khối mức độ cao hoặc và suy tim mức độ cao

Tỷ lệ nguy cơ trên cả tiêu hóa và tim mạch

Tỷ lệ bệnh nhân có cả nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch theo từng mức

độ (nguy cơ tiêu hóa thấp, trung bình, cao và nguy cơ tim mạch thấp đến trung bình, cao)

Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tiêu hoá theo nhóm tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ trên tiêu hóa theo từng mức độ (thấp, trung bình, cao) theo từng nhóm tuổi (18 đến 40 tuổi, 41 – 65 tuổi, 66 - 75 tuổi, trên

75 tuổi)

Tim mạch theo nhóm tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ trên tim mạch theo từng mức độ (thấp đến trung bình, cao) theo từng nhóm tuổi (18 đến 40 tuổi, 41 – 65 tuổi, 66 - 75 tuổi, trên 75 tuổi)

Tỷ lệ nhóm thuốc NSAIDs sử dụng trên bệnh nhân theo từng mức

độ nguy cơ trên tiêu hóa

Tính tỷ lệ sử dụng của từng nhóm thuốc NSAIDs trên từng mức độ nguy

cơ trên tiêu hóa: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình, nguy cơ thấp

Tỷ lệ nhóm thuốc NSAIDs sử dụng trên bệnh nhân theo từng mức

độ nguy cơ tim mạch

Tính tỷ lệ sử dụng của từng nhóm thuốc NSAIDs trên từng mức độ nguy

cơ trên tim mạch: nguy cơ thấp đến trung bình, nguy cơ cao

2.2.4.4 Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm

không steroid trên bệnh nhân cơ xương khớp theo mức độ nguy cơ tiêu hóa và tim mạch

Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa

Chia 2 nhóm: hợp lý, chưa hợp lý

Căn cứ đánh giá: dựa theo quy trình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid của hội đồng Y khoa Quebec [63]:

Hợp lý là khi chỉ định phù hợp với mức độ nguy cơ trên tiêu hóa:

- Nguy cơ thấp: NSAIDs không chọn lọc hoặc chọn lọc trên COX-2, có/không kèm thuốc bảo vệ đường tiêu hoá

- Nguy cơ trung bình: NSAIDs không chọn lọc có kèm thuốc bảo vệ đường tiêu hóa hoặc nhóm chọn lọc trên COX-2 có/không kèm thuốc bảo vệ đường tiêu hoá

- Nguy cơ cao: nhóm chọn lọc trên COX-2 và kèm thuốc bảo vệ đường tiêu hóa

Chưa hợp lý khi chỉ định chưa phù hợp với mức độ nguy cơ trên tiêu hóa

Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo mức độ nguy cơ trên tim mạch

Căn cứ đánh giá: dựa theo quy trình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid của hội đồng Y khoa Quebec [63]

Hợp lý là khi chỉ định phù hợp với mức độ nguy cơ trên tim mạch

- Nguy cơ huyết khối thấp đến trung bình: NSAIDs không chọn lọc (đặc biệt naproxen) kèm thuốc bảo vệ đường tiêu hóa hoặc chọn lọc trên COX-2 có/không kèm thuốc bảo vệ đường tiêu hoá

- Nguy cơ huyết khối cao => tuân thủ theo kê đơn thuốc hợp lý theo mức

độ nguy cơ tiêu hóa

- Nguy cơ suy tim thấp đến trung bình: NSAIDs không chọn lọc hoặc chọn lọc trên COX-2 ( tùy theo nguy cơ tiêu hóa)

- Nguy cơ suy tim cao: không dùng NSAIDs

Chưa hợp lý là khi chỉ định chưa phù hợp với mức độ nguy cơ tim mạch

Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo cả mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch

cả tiêu hóa và tim mạch

Tỷ lệ đơn thuốc chưa hợp lý chung

- Chia thành hai nhóm: hợp lý và chưa hợp lý

+ Hợp lý là khi trên đơn thuốc các yếu tố khảo sát (chỉ định theo mức độ nguy cơ trên cả hai yếu tố nguy cơ tiêu hoá – tim mạch) đều hợp lý

+ Chưa hợp lý là khi trên đơn thuốc các yếu tố khảo sát (chỉ định theo mức độ nguy cơ trên cả hai yếu tố nguy cơ tiêu hoá – tim mạch) chưa hợp lý

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Dựa vào mục tiêu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu chúng tôi tiến hành

thiết kế phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1, 2)

Các bước tiến hành thu thập số liệu theo các bước sau:

Bước 1: Thực hiện các thủ tục pháp lý liên quan đến nghiên cứu

+ Liên hệ, xin phép phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ để xin phép lấy mẫu nghiên cứu

+ Liên hệ Khoa khám bệnh về việc lấy mẫu nghiên cứu

Bước 2: Liên hệ phòng Công nghệ thông tin bệnh viện để thu thập số liệu

nghiên cứu theo các nội dung nghiên cứu theo phụ lục 1 và 2

Bước 3: Chọn các đơn thuốc của bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại

trú tại phòng khám nội tổng quát và chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ thỏa tiêu chí lựa chọn và loại trừ cho đến khi đủ mẫu nghiên cứu Với cỡ mẫu n = 386, chúng tôi tiến hành lấy mẫu trong một năm nên mỗi tháng cần lấy tối thiểu 32 đơn thuốc của bệnh nhân Mỗi phòng khám Nội tổng quát và chấn thương chỉnh hình cần lấy tối thiểu 16 đơn thuốc của bệnh nhân mỗi tháng

Bước 4: Tổng hợp số liệu, phân tích và đánh giá kết quả

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ, ghi chép đúng biểu mẫu phiếu thu thập số liệu

Số liệu nghiên cứu được nhập và kiểm tra đối chiếu về tính chính xác 02 lần bởi 02 người độc lập nhau

Số liệu được phân tích bởi người được đào tạo và có chứng chỉ chuyên môn về nghiên cứu khoa học và thống kê y học

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu thu thập được nhập và xử lý bằng phần mềm STATA 14.1, Microsoft Excel 2019 và các phép toán thông thường

- Thực hiện các phép toán thống kê tỷ lệ các biến số trong nghiên cứu

- Xử lý số liệu thống kê theo tỷ lệ phần trăm

- Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, chỉ sử dụng số liệu có sẵn trên đơn thuốc và phiếu phỏng vấn thu thập số liệu bệnh nhân, nghiên cứu chúng tôi không can thiệp vào đối tượng nghiên cứu nên không gây ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân

Mọi thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật Các thông tin thu thập chỉ được sử dụng vào mục đích nghiên cứu không sử dụng cho mục đích khác

Các bước tiến hành nghiên cứu được thực hiện theo đúng các qui tắc đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đảm bảo tính chính xác và trung thực của các số liệu nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện khi được sự thông qua của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và sự cho phép thực hiện nghiên cứu của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ