Nghiên cứu tình hình và đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại trung tâm y tế thị x

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THÚY AN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÚY AN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG LỌC MÁU ĐỊNH KỲ BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ GIÁ RAI

NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2022

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÚY AN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG LỌC MÁU ĐỊNH KỲ BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ GIÁ RAI

NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: Dược lý-Dược lâm sàng

Mã số: 8720205.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS DS MAI HUỲNH NHƯ

CẦN THƠ – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu này là của riêng tôi và không trùng lặp với kết quả của bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

NGUYỄN THÚY AN

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tôi đã nhận được sự giúp

đỡ và tạo điều kiện tốt nhất của nhà trường và đơn vị, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời chân thành cám ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Dược Trường Đại học Y dược Cần Thơ

- TS DS Mai Huỳnh Như, người đã tận tình hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này

- Quý Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình hướng dẫn và truyền đạt những kiến thức quý báo trong suốt thời gian học tập

- Ban giám đốc Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai đã tạo điều kiện thuận lợi

để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn quý đồng nghiệp, bạn bè, gia đình và những người cộng

sự cùng tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong tổng hợp, phân tích số liệu để hoàn thành luận văn, tuy nhiên trong quá trình thực hiện luận văn không tránh khỏi thiếu sót Rất mong được sự góp ý của quý Thầy Cô và các bạn học viên

Trân trọng cám ơn

Tác giả luận văn

NGUYỄN THÚY AN

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối và tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn 3

1.2 Tổng quan về thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ 5

1.3 Tổng quan về sử dụng thuốc hợp lý và các quy định, hướng dẫn điều trị 9 1.4 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý 13

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 37

3.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo 40

3.4 Một số yếu tố liên quan với việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ 42

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 55 4.3 Tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ 59 4.4 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp

lý 65

KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

angiotensin II

CKD Chronic Kidney Disease Bệnh thận mạn

ESRD End Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối GFR Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận

K/DOQI Kidney Disease Outcome

Tim mạch học Việt Nam

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn CKD theo K-DIGO 2012….……… …… 4

Bảng 1.2 Phân loại mức độ tương tác thuốc theo Medscape……… 16

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu……… …33

Bảng 3.2 Phân bố theo giới của đối tượng tham gia nghiên cứu………… 33

Bảng 3.3 Nồng độ kali huyết của bệnh nhân……….…….34

Bảng 3.4 Các bệnh lý kèm theo trên bệnh nhân tăng huyết áp suy thận mạn lọc máu nhân tạo……….………… ……… ….34

Bảng 3.5 Tỷ lệ số bệnh mắc kèm……… ……… … ….34

Bảng 3.6.Số lần lọc thận nhân tạo và tỷ lệ sử dụng erythropoietin … ….35

Bảng 3.7 Phân loại mức độ tăng huyết áp……….………… … …35

Bảng 3.8 Tổng các thuốc sử dụng……… … …35

Bảng 3.9 Thâm niên công tác của bác sĩ……… … … 36

Bảng 3.10 Tuổi của bác sĩ……… ……… ………36

Bảng 3.11 Trình độ chuyên môn của bác sĩ……… … … …36

Bảng 3.12 Tỷ lệ lượt kê đơn của bác sĩ tại khoa……….… 37

Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp…… …….37

Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc trong từng nhóm thuốc……… …38

Bảng 3.15 Các liệu pháp điều trị đơn trị liệu và kết hợp ……… ….39

Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc cụ thể trong từng nhóm thuốc….…39 Bảng 3.17 Tỷ lệ chỉ định sử dụng thuốc……… ……… …….40

Bảng 3.18 Tỷ lệ liều dùng các thuốc hợp lý……… ……… … 40

Bảng 3.19 Tỷ lệ số lần dùng thuốc……… ……… 40

Bảng 3.20 Phối hợp thuốc theo phác đồ điều trị ……….…… …… 40

Bảng 3.21 Tỷ lệ khoảng cách dùng thuốc………… ……….………… 41

Bảng 3.22 Tỷ lệ chống chỉ định thuốc……… …… …….41

Bảng 3.23 Tỷ lệ tương tác thuốc……….……… … ….41

Bảng 3.24 Các cặp tương tác thuốc thường gặp……… ………… 42 Bảng 3.25 Tỷ lệ hợp lý chung trong mẫu nghiên cứu…….……… …42 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa lượt kê đơn về tuổi của bác sĩ điều trị và việc

sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý……… ……42 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa lượt kê đơn về trình độ bác sĩ điều trị và việc

sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý……… ……43 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa lượt kê đơn về thâm niên công tác của bác sĩ

và việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý………….………….… 43 Bảng 3.29 Mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý………44 Bảng 3.30 Mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý………44 Bảng 3.31 Mối liên quan giữa số bệnh mắc kèm và việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý……… ……….… ….44 Bảng 3.32 Mối liên quan giữa tần suất lọc thận và việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý……… ….45 Bảng 3.33 Mối liên quan giữa phân loại tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý………45 Bảng 3.34 Mối liên quan giữa số thuốc huyết áp và việc sử dụng hợp lý thuốc điều trị tăng huyết áp……… ………46 Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tổng số thuốc trong bệnh án và việc sử dụng hợp lý thuốc điều trị tăng huyết áp……… 46 Bảng 3.36 Mối liên quan giữa nhóm thuốc chẹn kênh canxi và việc sử dụng thuốc hợp lý……….47 Bảng 3.37 Mối liên quan giữa nhóm thuốc ức chế men chuyển và việc sử dụng thuốc hợp lý……… ………….47

Bảng 3.38 Mối liên quan giữa nhóm thuốc kháng giao cảm và việc sử dụng thuốc hợp lý……… ……… 47 Bảng 3.39 Mối liên quan giữa nhóm thuốc lợi tiểu và việc sử dụng thuốc hợp lý……… ……… …….48 Bảng 3.40 Mối liên quan giữa nhóm thuốc ức chế beta và việc sử dụng thuốc hợp lý……… ……… …….48 Bảng 3.41 Mối liên quan giữa nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin và việc

sử dụng thuốc hợp lý……… ………… …….49 Bảng 3.42 Phân tích hồi quy logistic đa biến về các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý……….49

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Trang Hình 1.1 Khuyến cáo điều trị THA của hội tim mạch Việt Nam………… 13 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp………… …….38

MỞ ĐẦU

Bệnh thận mạn là một trong những bệnh lý nội khoa có nhiều biến chứng trầm trọng, có tỷ lệ tử vong cao khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối Suy thận mạn là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và chi phí điều trị vô cùng tốn kém [2] Thống kê năm 2017, thế giới có 35,8 triệu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc thận định kỳ, có

1,2 triệu người tử vong vì bệnh thận mạn [45]

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra suy thận và tăng huyết áp cũng là biến chứng thường gặp nhất trong bệnh thận mạn Kiểm soát huyết áp cao là yếu tố chính giúp làm chậm căn bệnh này Trên toàn thế giới, tăng huyết áp được ước tính gây ra 7,5 triệu trường hợp tử vong, khoảng 12,8 % tổng số trường hợp tử vong Tổ chức y tế thế giới ước tính vào năm 2025 có khoảng 1,5 tỷ người trên thế giới bị tăng huyết áp [36]

Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu rất khó điều trị do vậy tỷ lệ bệnh nhân lọc máu có tăng huyết áp rất cao kể cả ở các nước phát triển Trên bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp, thuốc điều trị tăng huyết

áp đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát huyết áp, làm chậm tiến triển bệnh thận và giảm các nguy cơ tim mạch [59] Thêm vào

đó, những bệnh nhân này thường phải sử dụng cùng lúc nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp mới kiểm soát được huyết áp nên các vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý như: tương tác thuốc, quá liều, dưới liều, trùng lắp liều có thể xảy ra làm ảnh hưởng hiệu quả thuốc điều trị tăng huyết áp [37]

Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai là trung tâm Y tế đa chức năng hạng 3 đã triển khai lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo từ năm 2013 Sau gần 10 năm hoạt động, bệnh nhân đến điều trị ngày càng tăng, kéo theo đó là các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị, đặc biệt là thuốc điều trị tăng huyết áp Trong khi

đó, điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn cần liên tục, kéo dài và

theo dõi chặt chẽ Việc lựa chọn các thuốc trị tăng huyết áp cũng như việc phối hợp các thuốc với nhau cần được quan tâm để đảm bảo tính hợp lý, an toàn, hiệu quả cho những bệnh nhân lọc máu Chính vì vậy, chúng tôi nghiên

cứu thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình và đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai năm 2021-2022” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai năm 2021-2022

2 Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại Trung tâm Y

tế thị xã Giá Rai năm 2021-2022

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai năm 2021-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối và tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn

1.1.1 Tình hình dịch tễ

Theo hệ thống dữ liệu Thận học Hoa Kỳ (USRDS), tính đến hết tháng 12/2017 tại Mỹ có 746.557 trường hợp mắc bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối (ESRD) trong đó có 124.500 trường hợp mắc được báo cáo, tăng 2,6%

kể từ năm 2016 và 91,1% kể từ năm 2000 [66]

Theo số liệu thống kê năm 2008 ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn chiếm 6,73% dân số Tỉ lệ đối tượng suy thận mạn (BTM giai đoạn 3-5): 3,1% Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu Có đến trên 50% người bệnh lọc máu tử vong dưới 5 năm lọc máu và số người sống từ 10 năm trở lên chiếm khoảng 15-20% tổng

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện một hoặc nhiều):

+ Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu >30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ>30mg/24 giờ)

+ Bất thường nước tiểu

+ Bất thường mô bệnh học

+ Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận niệu bất thường

+ Ghép thận

- Giảm mức độ lọc cầu thận (GFR): GFR <60 ml/ph/1,73 m2 trong ít nhất 3 tháng, kèm hoặc không kèm với tổn thương thận

Bảng 1.1 Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012

(nguồn: Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012) [52]

G3b Giảm trung bình tới nặng 30–44

Suy thận mạn (SRD) được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại từ 3 tháng trở lên và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phẩm azote máu…[15]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Mất nephron (đơn vị thận) gây ra tình trạng tăng thích nghi ở những nephron còn lại Quá trình mất chức năng thận có thể thay đổi hoặc vẫn tiếp diễn dù được điều trị nội khoa tối ưu [15] Cho đến nay, người ta cho rằng chất chủ vận cho hoạt động này là Agiotensin II, kế sau là TGF–β (transforming growth factor β) kích thích hiện tượng xơ hóa Do vậy, dùng các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II có hiệu quả can thiệp vào cơ chế này làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh suy thận mạn

Tất cả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tập hợp lại gọi là hội chứng urê huyết với các biểu hiện sau: biểu hiện thần kinh cơ, biểu hiện tiêu

hóa, biểu hiện tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, phù phổi cấp, viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim Biểu hiện huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu, nhiễm trùng Rối loạn nước, chất điện giải: có thể ứ nước, kali máu cao Rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn nội tiết, chuyển hóa [15]

1.1.5 Tăng huyết áp trong suy thận mạn

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của tổn thương tim mạch và bệnh thận Ngược lại, bệnh thận mạn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tăng huyết áp thứ phát và là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng bệnh lý

và tử vong do nguyên nhân tim mạch [47]

Cơ chế tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn: tăng hoạt động hệ

renin-angiotensin-aldosteron, giảm khả năng bài xuất natri, tăng hoạt động hệ

giao cảm, sự suy yếu khả năng dãn mạch qua trung gian tế bào nội mạc và tổng hợp nitric oxide Khi bệnh nhân vào suy thận mạn giai đoạn cuối, cuộc sống của họ hoàn toàn lệ thuộc vào các biện pháp điều trị thay thế thận như lọc máu bằng thận nhân tạo, hoặc thẩm phân phúc mạc hay tối ưu là ghép thận Bệnh lý tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên 50% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang được lọc máu [46]

Nguyên nhân: trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận bằng lọc máu có nhiều yếu tố gây tăng huyết áp [32] Giữ muối nước, thay đổi cấu trúc và chức năng nội mạc mạch máu: sức đề kháng ngoại

biên tăng do các sản phẩm calci-phospho, cường phó tuyến giáp thứ

phát Nguyên nhân khác: cơ chế do thận, thuốc và độc chất, các yếu tố tuần hoàn, phương thức điều trị lọc thận nhân tạo

1.2 Tổng quan về thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ

Thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay bao gồm thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin đã được minh chứng

hiệu quả điều trị bệnh tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng Thuốc chẹn beta và thuốc chẹn thụ thể alpha-beta kết hợp cũng nên được dùng cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc suy tim sung huyết Thuốc chẹn kênh canxi (CKCA) và thuốc giãn mạch trực tiếp cũng hiệu quả trong việc kiểm soát huyết áp Nhiều thuốc huyết áp có thể cho uống 1 lần mỗi ngày, ưu tiên là thuốc kiểm soát huyết áp vào ban đêm và giảm thiểu tụt huyết áp trong quá

trình lọc Ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị, các thuốc thải trừ qua thận

(như là lisinopril và atenolol) có thể dùng 3 lần/tuần sau khi lọc thận lọc thận định kỳ bằng thận nhân tạo [49]

1.2.1 Thuốc ức chế hệ thống renin angiotensin aldosteron

Thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron có thể được xem như là thuốc đầu tay để kiểm soát huyết áp của bệnh nhân lọc thận nhân tạo bởi độ

an toàn và dung nạp của chúng, tác dụng tốt trên phì đại thất trái, xơ cứng động mạch, chức năng tế bào nội mô và mất cân bằng oxy hóa Thuốc ưu tiên dùng điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo, đặc biệt với những người đái tháo đường và có tiền sử suy tim [49]

1.2.1.1 Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin

Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) làm giảm angiotensin II làm giãn mạch, giảm bài tiết aldosterin nên tăng khả năng lợi tiểu [11] Nhìn chung dung nạp tốt và lý do phổ biến khiến bệnh nhân dừng thuốc này là ho [1] Ho

có thể xảy ra ở 5-20% bệnh nhân và thường hết trong vòng 2-6 tuần sau khi

dừng thuốc Được ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân lọc thận nhân tạo, thường dung nạp tốt ở bệnh nhân, giúp ngăn ngừa giãn thất trái, tái tạo thất trái Thuốc giúp bảo tồn chức năng thận và cải thiện hiệu quả điều trị ở bệnh nhân lọc máu, làm tăng cơ hội sống cho bệnh nhân [49]

1.2.1.2 Thuốc chẹn thủ thể angiotensin

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (CTTA) an toàn và dung nạp tốt ở bệnh nhân thận nhân tạo CTTA tương đối hiệu quả trong việc hạ huyết áp và được dung nạp tốt Điều quan trọng cần lưu ý, không có CTTA nào bị loại bỏ bằng thẩm tách máu Hơn nữa, việc dùng CCTA 1 lần/ngày cùng chi phí chấp nhận được đã làm cho thuốc này được coi là lựa chọn ưu tiên để kiểm soát tăng huyết áp Có tác dụng như thuốc ức chế men chuyển, được chuyển hóa nhiều ở gan nên không cần điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận [1]

1.2.2 Thuốc chẹn beta-adrenergic

Thuốc chẹn beta-adrenergic (BB) là thuốc quan trọng trong kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo và là lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân mới mắc hội chứng vành cấp Ngoài ra, các thuốc này nên được xem xét, là thuốc nên ưu tiên dùng cho bệnh nhân suy tim Các tác dụng phụ cần lưu ý gồm: chậm nhịp tim, rối loạn cương dương, mệt mỏi và các bất thường về chuyển hoá lipid và glucose [1] Thường có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối vì có nhiều lợi ích trong giảm tỷ lệ mắc và giảm tử vong do bệnh mạch vành và các bệnh lý tim mạch khác Nhìn chung thuốc BB có hiệu quả và dung nạp khá tốt ở bệnh nhân thận nhân tạo Việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm có thể cải thiện biến cố tim mạch ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo [1]

1.2.3 Thuốc chẹn kênh canxi

Thuốc chẹn kênh canxi (CKCA) có thể làm giảm huyết áp hiệu quả ở bệnh nhân thận nhân tạo và bệnh nhân bị phù CKCA nhóm dihydropyridin (ví dụ gồm amlodipin, felodipin và nicardipin) là những thuốc ức chế ưu tiên kênh canxi tại cơ trơn mạch máu, do đó giảm được sức cản mạch máu toàn thân CKCA làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân thận nhân tạo Thuốc chẹn kênh canxi không được loại bỏ bằng thẩm tách máu và do đó không cần dùng

thêm liều sau lọc Ngoài ra, liều dùng 1 lần/ngày của hầu hết CKCA là phù hợp để sử dụng với bệnh nhân lọc thận nhân tạo [1] Là một trong những thuốc ưu tiên được chọn trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc thận nhân tạo vì an toàn, có lợi trong điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch máu ngoại biên Thuốc được bài tiết chủ yếu qua gan nên tính chất dược động học không thay đổi [1]

1.2.4 Thuốc chẹn alpha-adrenergic

Ở những bệnh nhân lọc máu cần sử dụng nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp để kiểm soát được huyết áp, những thuốc này có thể được sử dụng một cách an toàn và không cần dùng thêm liều sau khi lọc thận nhân tạo Đối với các dạng bào chế tác dụng kéo dài, liều dùng buổi tối được ưu tiên để giảm thiểu hạ huyết áp tư thế đứng

1.2.5 Chất chủ vận giao cảm

Các chất chủ vận giao cảm trên hệ thần kinh trung ương, như methyldopa, guanabenz, guanfacin và clonidin Lưu ý các tác dụng phụ bao gồm khô miệng, rối loạn cương dương, mệt mỏi và tăng huyết áp dội ngược Clonidin và methyldopa là chất chủ vận giao cảm chính vẫn được sử dụng với bệnh nhân lọc thận nhân tạo, đặc biệt ở những người khó kiểm soát tăng huyết

áp và những người bị tăng huyết áp đáng kể trong quá trình lọc thận nhân tạo

1.2.6 Thuốc lợi tiểu

Furosemid dược sử dụng điều trị tăng huyết áp nặng, có thể dùng hỗ trợ kéo nước trong những ngày bệnh nhân không lọc thận nhân tạo

+ Kết hợp thuốc

Thuốc hàng đầu: CKCA, UCMC, CTTA, BB [17]

Thuốc hàng thứ 2 (tăng huyết áp kháng trị): thuốc dãn mạch ngoại biên, kháng giao cảm tác dụng thần kinh trung ương và thuốc ức chế alpha

1.3 Tổng quan về sử dụng thuốc hợp lý và các quy định, hướng dẫn điều

trị

1.3.1 Sử dụng thuốc hợp lý

Theo tổ chức y tế thế giới sử dụng thuốc hợp lý là đòi hỏi người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh trong một khoảng thời gian thích hợp với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng [4]

Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao trong dùng thuốc Muốn kê đơn thuốc tốt phải tuân theo quy trình sau đây: chẩn đoán, xác định đúng bệnh Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

Kê đơn thuốc khi đã có chỉ định rõ ràng Hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh, thông tin về phản ứng không mong muốn của thuốc Chẩn đoán, xác định đúng bệnh là điều rất quan trọng có ảnh hưởng đến việc kê đơn và hiệu quả điều trị Bệnh không thể điều trị khỏi nếu dùng không đúng thuốc Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh Sử dụng thuốc hợp lý là nhiệm vụ quan trọng trong ngành y tế để đạt được mục tiêu này trách nhiệm trực tiếp thuộc

về 3 nhóm đối tượng: người kê đơn (bác sĩ điều trị), dược sĩ lâm sàng và người sử dụng Sử dụng thuốc hợp lý trước hết phải chọn được thuốc hợp lý Hợp lý là phải cân nhắc sao cho chỉ số hiệu quả/rủi ro và hiệu quả/chi phí đạt cao nhất Tuy nhiên một số thuốc hợp lý phải nằm trong một đơn hợp lý nghĩa

là ngoài tiêu chuẩn hợp lý của từng thuốc riêng biệt còn phải tính đến nhiều mặt khác trong đó có 3 vấn đề quan trọng nhất là: phối hợp thuốc phải đúng (không có tương tác bất lợi), khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh cao (số lần dùng trong ngày ít, khả năng chi trả phù hợp với người bệnh); có chỉ định, đường dùng, thời gian dùng, liều dùng hợp lý và hướng dẫn dùng thuốc cho bệnh nhân Đặc biệt lưu ý đơn thuốc có chống chỉ định, sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt [16]

Sau đây là 4 nội dung cụ thể liên quan đến sử dụng hợp lý: hiệu quả điều trị tốt là khả năng khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi bệnh cao An toàn cao: là khả năng xuất hiện các tác dụng không mong muốn thấp

là tỉ lệ hiệu quả/nguy cơ rủi ro cao Tiện dụng dễ sử dụng: bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng thuốc trong ngày phù hợp càng đơn giản càng tốt Kinh tế (rẻ nhất so với các thuốc đã đạt 3 tiêu chuẩn trên): kinh tế có thể tính theo chi phí tiền của một loại thuốc cho một ngày điều trị hoặc cho cả liệu trình điều trị Thuốc được sử dụng phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, với kết quả cận lâm sàng, phù hợp với độ tuổi, cân nặng, tình trạng và cơ địa người bệnh Dựa vào hướng dẫn thực hành điều trị, đảm bảo liệu trình điều trị Chỉ sử dụng thuốc khi thật sự cần thiết, đúng mục đích, có kết quả nhất và ít tốn kém Khi thay đổi thuốc phải phù hợp với diễn biến bệnh, không sử dụng đồng thời các loại thuốc tương kỵ, các loại thuốc tương tác bất lợi và các thuốc có cùng tác dụng trong một thời điểm [31]

1.3.2 Các quy định về sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

1.3.2.1 Thông tư 07/VBHN-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ

sở y tế có giường bệnh

Cách ghi chỉ dùng thuốc: chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường

hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh [6]

Nội dung chỉ định thuốc bao gồm tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc Chỉ định thời gian dùng thuốc trong khi người bệnh dùng thuốc phải đảm bảo 5 đúng: đúng người, đúng thuốc, đúng liều dùng, đúng đường dùng, đúng thời gian

1.3.2.2 Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được bộ y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Trường hợp không có chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được bộ y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp [7] Quản lý việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc theo đúng quy định đảm bảo an toàn, hợp lý, tiết kiệm và đảm bảo chất lượng thuốc sử dụng tại đơn vị

1.3.3 Các hướng dẫn, phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ

1.3.3.1 Phác đồ điều trị Trung tâm Y tế Giá Rai

Mục tiêu điều trị: áp suất động mạch mục tiêu được thiết lập tùy theo

mỗi cá nhân, dựa vào tuổi, bệnh lý kèm theo, chức năng tim và tình trạng thần

kinh Bệnh nhân tăng HA tâm thu và HA tâm trương đã có vài biến chứng tim

mạch thì HA cần đạt được trước lọc máu <130/ 80 mmHg Ở bệnh nhân tăng

HA tâm thu đơn độc và áp suất mạch máu cao (thường gặp ở bệnh nhân già bị

xơ vữa động mạch), việc hạ HA thấp quá có thể nguy hiểm Đối với những

bệnh nhân này, HA tâm thu trước lọc máu ≈ 140–150mmHg [30]

Thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu

Thuốc ức chế kênh canxi

Đây là thuốc thường được dùng nhất để điều trị tăng HA đề kháng với thể tích ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo Nên dùng chế phẩm có tác dụng kéo dài Thuốc ức chế canxi được bài tiết chủ yếu qua gan, do đó tính chất dược động học của nó không thay đổi ở bệnh nhân suy thận mạn hay ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo [30]

- Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc máu: amlodipin: 5–10 mg/24 giờ nifedipin LA 30–60 mg x 2 lần/ngày

Thuốc kháng giao cảm: Ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo, có tăng hoạt

động giao cảm, do đó nên dùng thuốc kháng giao cảm để điều trị tăng HA

Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc máu: methyldopa: 250–750mg/ngày Clonidin: 0,1–0,3mg x 2 lần/ngày Methyldopa, clonidin được bài tiết chủ yếu

qua thận, cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận

Thuốc ức chế beta: các beta–blocker tan trong nước như atenolol và

nadolol được bài tiết chủ yếu bởi thận và cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc máu: metoprolol: 50–100mg x 2 lần/ngày,

atenolol: 25–50mg/ngày, bisoprolol: 5–10mg/ngày

Thuốc ức chế men chuyển: Thường được dung nạp tốt ở bệnh nhân

lọc thận Bởi vì thời gian bán thải của nhiều thuốc ức chế men chuyển kéo dài

ở bệnh nhân suy thận nên cần giảm liều Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc

máu: captopril: 25-50mg/ngày, ramipril: 2,5-10 mg/24 giờ, lisinopril: 2,5-10

mg/24 giờ

Thuốc ức chế receptor angiotensin II

Các thuốc ức chế receptor angiotensin II được chuyển hóa nhiều ở gan

nên không cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận [30] Liều lượng thuốc ở bệnh nhân lọc máu: irbesartan: 150–300mg/ngày, losartan: 50–100mg/ngày

Thuốc dãn mạch: Hydralazine: 50mg x 2 lần/ngày, minoxidil: 2,5–

10mg x 2 lần/ngày Minoxidil thường được để dành điều trị tăng huyết áp

kháng trị

Thuốc lợi tiểu: Furosemid: 20–80mg mỗi liều

+ Duy trì: Tăng 20–40mg mỗi 6–8 giờ để đạt hiệu quả mong muốn Liều thông thường một hoặc hai lần mỗi ngày, liều tối đa 600mg/ngày Tăng

HA nặng và/hoặc suy tim ứ huyết: Furosemid tiêm tĩnh mạch chậm 40mg

Kết hợp thuốc: Thuốc hàng đầu là thuốc ức chế canxi, thuốc ức chế

men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensine II, và ức chế beta Thuốc hàng thứ hai và thứ ba: thuốc dãn mạch ngoại biên, thuốc ức chế giao cảm có tác dụng thần kinh trung ương, và thuốc ức chế alpha Việc điều trị nên bắt đầu với các thuốc hàng đầu Sau đó, nếu HA không kiểm soát được, nên bổ sung thuốc hàng thứ hai

1.3.3.4 Hướng dẫn điều trị theo Hội tim mạch Việt Nam 2018

Hình 1.1 Khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam [17]

(Nguồn: Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2018)

1.4 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý

1.4.1 Các vấn đề liên quan đến việc kê đơn

Khi kê đơn phải tính toán liều dùng của thuốc dựa trên tuổi, cân nặng, hoặc diện tích bề mặt cơ thể và tình trạng của bệnh nhân Điều này làm tăng khả năng xảy ra sai sót thuốc, đặc biệt là liên quan đến liều dùng [1]

Điều trị ban đầu

UCMC/CTTA + CKCA + LT

(hoặc LT quai)**

Tăng huyết áp kháng trị

Thêm spironolactone *** (25 - 50 mg/ngày) hoặc LT khác, BB hoặc chẹn

alpha

BB ở bất kỳ bước nào có chỉ định dùng như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ hoặc phụ

nữ có kết hoặc hoặc đang mang

thai

Một đơn thuốc được ghi nội dung đúng theo quy định, các thuốc được

kê hợp lý, ghi tên gốc, rõ ràng danh pháp, hàm lượng, chỉ định, cách dùng, liều dùng…sẽ giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn sai sót trong cấp phát sử dụng tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân [4] Tình trạng có nhiều bệnh mắc kèm dẫn đến tăng số lượng thuốc sử dụng trong đơn, làm tăng khả năng xảy ra các sai sót thuốc [50]

Các yếu tố thuộc về người bệnh khác biệt về dược động học của thuốc

ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú thường xảy ra tương tác cao hơn người bình thường [9] Bên cạnh đó nữ giới, người béo phì, suy dinh dưỡng cũng là những đối tượng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc

Những tình trạng và bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như suy tim suy mạch vành, tăng huyết áp, suy gan, viêm loét đường tiêu hóa, động kinh, nghiện rượu, suy thận, đái tháo đường, người bí tiểu, người đang sốt cao [9]

Các yếu tố thuộc về thuốc: khi số thuốc dùng chung chỉ một vài thuốc (nhỏ hơn 10 loại) tần suất tương tác thuốc 5% và 20% khi dùng 10 đến 20 thuốc [9]

Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp cùng lúc, số tương tác

có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi người bệnh dùng hai thuốc, lên 82% khi dùng trên 7 thuốc nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc tăng lên khi số lượng thuốc sử dụng tăng lên [5]

1.4.2 Các yếu tố liên quan đến người kê đơn

Một số yếu tố liên quan bác sĩ kê đơn dẫn đến thuốc không hợp lý trong đơn: thiếu thông tin các thuốc sử dụng dẫn đến việc kê đơn không phù hợp Thiếu kinh nghiệm trong điều trị Mệt mỏi, stress, công việc quá tải

1.4.3 Tương tác thuốc

1.4.3.1 Định nghĩa tương tác thuốc:

Tương tác thuốc (TTT) là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1], [14] Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm

“tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc-thuốc, là hiện tượng xảy ra

khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một trong các thuốc đó

Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [5]

Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc Kết quả là gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét nghiệm khác [1], [10], [54]

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học

Drug Interactions Checker (http://www.medscape.com) (MED) [70] Đây là cơ sở dữ liệu do WebMD phát triển, cung cấp các thông tin chuyên ngành cho cán bộ y tế bao gồm các bài viết y khoa, các cảnh báo lâm sàng, thông tin về kê đơn và sử dụng thuốc an toàn, kiểm tra tương tác thuốc, các chuyên mục như sinh lý bệnh, dịch tễ học, chẩn đoán phân biệt, theo dõi, điều trị hỗ trợ cho quá trình đào tạo liên tục

Các mức độ TTT [5], [70]:

Nghiêm trọng

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Cần có các biện pháp can thiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế

Theo dõi, giám sát

Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng

1.4.3.2 Tương tác thuốc của nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc UCMC (perindopril, enalapril, captopril…) sử dụng cùng lúc với các lợi tiểu quai có thể gây giảm huyết áp nặng Để tránh tương tác nên thay đổi thuốc hoặc thay đổi liều, bắt đầu bằng liều UCMC thấp hơn và theo dõi chặt chẽ hơn Trên bệnh nhân lọc thận định kỳ có lợi vì trên đối tượng này

khó kiểm soát huyết áp Thuốc BB làm tăng nguy cơ hạ đường huyết khi dùng chung với các thuốc điều trị đái tháo đường, che lấp triệu chứng hạ đường huyết Cần theo dõi đường huyết thường xuyên khi băt đầu hoặc ngưng hoặc thay đổi liều đối với thuốc BB Bệnh thận hoặc suy thận, uống đồng thời NSAID (thuốc kháng viêm không steroid) như indomethacin và UCMC làm nặng thêm tình trạng bệnh thận Thuốc NSAID làm giảm tác dụng hạ huyết áp của UCMC Uống captopril với digoxin có thể làm tăng nồng độ digoxin trong máu Khi bắt đầu phối hợp captopril với digoxin hoặc khi tăng liều, nên theo dõi và hiệu chỉnh liều [1]

Dùng nhóm nitrat như nitroglycerin kết hợp với captopril có thể gây giảm huyết áp đáng kể Điều này có thể gây triệu chứng chóng mặt, choáng váng, nhức đầu, mệt,…Thuốc NSAID: ibuprofen, indomethacin, piroxicam làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc BB Cơ chế vì NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin ở thận dẫn đến tăng áp lực máu Ngoài ra, NSAID có thể gây giữ nước, cũng ảnh hưởng đến huyết áp Bệnh nhân uống thuốc BB kéo dài đồng thời với NSAID nên theo dõi huyết áp chặt chẽ khi khởi đầu, ngưng hoặc thay đổi liều của NSAID [5] Thuốc methyldopa kết hợp với carvedilol

có thể gây tăng huyết áp kịch phát dẫn đến tử vong Lợi tiểu thiazide như indapamid với digoxin làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Thiện năm 2015 về các thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ, kết quả cho thấy nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng nhiều nhất là chẹn kênh canxi và methyldopa, 90% chỉ định thuốc điều trị tăng huyết áp là phối hợp từ 2 thuốc

trở lên [28]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thi và Nguyễn Văn Tập năm 2016,

kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được điều trị theo phác đồ đa trị liệu chiếm

đa số (76,4%) Các nhóm thuốc điều trị chủ yếu được sử dụng là thuốc UCMC (82,72%) và thuốc chẹn kênh canxi (71,82%) Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị 2 lần chiếm 49,09%, thay đổi phác đồ điều trị 1 lần chiếm 24,55% Sau một năm điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu chiếm 55,45% và hầu như không còn bệnh nhân THA độ 2 và độ 3, tỷ lệ bệnh nhân mắc mới các biến chứng tim mạch chiếm 4,55% [27]

Nghiên cứu của Nghiên cứu của Đàm Văn Nồng năm 2019 khi khảo sát bệnh án nội trú thu được 74 bệnh án có tương tác chiếm 23% với 147 lượt tương tác Tương tác nghiêm trọng chiếm 2%, tương tác mức độ trung bình 29%, nhẹ chiếm 6% [22]

Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng [5] Trên thực tế, việc bệnh nhân phải dùng phối hợp nhiều thuốc là phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi hay bệnh nhân nội trú

Tương tác thuốc cũng là nguyên nhân liên quan đến các phản ứng có hại của thuốc (ADR) Người cao tuổi nhập viện do ADR liên quan tới tương tác thuốc với tỷ lệ đến 14,7% Tại Ý, một nghiên cứu trên 45315 ADR, có 21,7% có thể được giải thích liên quan đến tương tác thuốc [53]

Nghiên cứu của Hồ Hải Đăng khảo sát có 70% bệnh nhân đang sử dụng

từ 3 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trở lên Có 48,9% (65/133) bệnh nhân

có huyết áp <140/90mmHg Nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất là chẹn kênh canxi 85,7%, kháng giao cảm 63,2%, lợi tiểu 60,9% và chẹn thụ thể angiotensin II 52,6% [18]

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Tam năm 2021 tại Bệnh viện Quân dân

y tỉnh Đồng Tháp cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc là 53,3%, trong đó tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng chiếm 2,11% [25]

Nghiên cứu của Võ Thị Hồng Phượng tại trường Đại học Y Dược Huế

với phân độ tăng huyết áp ở bệnh nhân chiếm tỷ lệ 42,5%, chỉ định sử dụng thuốc hợp lý là 84,3% [23]

1.5.2 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của Agarwal, tác giả cho thấy sự hiệu quả của từng nhóm thuốc trị tăng huyết áp trên từng đối tượng bệnh nhân lọc thận nhân tạo Ví dụ như, nhóm UCMC được đánh giá an toàn trên bệnh nhân phì đại thất trái; nhóm CTTA được chỉ định khá rộng rãi và đặc biệt hiệu quả khi thể tích huyết tương lớn và không cần chỉnh liều ở cả nhóm dihydropyridin và nhóm non-dihydropyridin Bên cạnh đó, clonidin thẩm thấu qua da cũng kiểm soát huyết áp tốt, minoxidil khuyến cáo kết hợp với BB sẽ duy trì hiệu quả cao hơn Các tác dụng phụ như chứng rậm lông, tràn dịch màng ngoài tim và phù

nề phải theo dõi chặt chẽ [32]

Nghiên cứu của Fettah năm 2018 sử dụng phần mềm Thériaque cho rằng những bệnh nhân trên 60 tuổi dễ dàng gặp tương tác thuốc hơn, vì đa số các bệnh nhân này đều mắc nhiều bệnh, nên thường dùng nhiều thuốc cùng lúc, có mối liên quan giữa tuổi và nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc [44]

Nghiên cứu của Shafiekhani năm 2019 không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân với nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc Nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ mắc tương tác thuốc tăng lên khi số lượng thuốc kê đơn cho bệnh nhân tăng lên đáng kể trong mỗi phân loại tương tác thuốc (p <0,001) trong một nghiên cứu trên hai bệnh viện ở Nam Iran [61]

Nghiên cứu của Bethi năm 2018 tại Ấn Độ có OR = 1,6 , CI: 1,1- 2,4

và p = 0,01 [34] Nghiên cứu của Brattig, cứ bốn bệnh nhân trên 55 tuổi thì có

một người phải đối mặt với tương tác thuốc khi dùng đồng thời hai hoặc nhiều loại thuốc và nguy cơ tương tác đối với các nhóm bệnh nhân cao tuổi ở

cả nam và nữ đều nghiêm trọng, nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ tương tác hơn 30% so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn [35]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ được điều trị tại Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai từ 1/1/2021–30/4/2022

Bác sĩ được phân công điều trị tại khoa Nội tiết-Lọc thận Trung tâm Y tế

thị xã Giá Rai

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ và có sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp được điều trị tại Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai từ 1/1/2021–30/4/2022

Các bác sĩ được phân công điều trị bệnh tại khoa Nội tiết-Lọc thận

Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trốn viện, chuyển viện, tử vong

Bác sĩ tại khoa Nội tiết-Lọc thận đi học trong thời gian tiến hành

nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

Thời gian từ 1/1/2021–30/4/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu trên 139 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân suy thận lọc máu

chu kỳ có sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp điều trị tại Trung tâm Y tế thị

xã Giá Rai từ 1/1/2021– 30/4/2022 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

Chọn mẫu là toàn bộ các bác sĩ được phân công khám bệnh nội trú tại khoa Nội tiết-Lọc thận Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu là chọn toàn bộ bệnh án được chẩn đoán suy thận mạn có sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và được chỉ định lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo trong khoảng thời gian từ 1/1/2021 đến 30/4/2022

Chọn mẫu là tất cả bác sĩ được phân công điều trị tại khoa Nội tiết-Lọc

thận, trong khoảng thời gian từ 1/1/2021–30/4/2022 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

- Giới: Gồm 2 giới nam và nữ

Tỷ lệ % về nhóm tuổi và tỷ lệ % về giới tính được tính bằng cách chia

số bệnh nhân thuộc từng nhóm tuổi và từng giới tính cho tổng số bệnh nhân khảo sát, nhân 100

- Phân bố bệnh nhân theo nồng độ kali huyết gồm 3 giá trị nồng độ kali

huyết thấp, bình thường và cao

Tiêu chuẩn: mức độ tăng kali huyết dựa vào chỉ số nồng độ kali máu huyết thanh với 3 giá trị sau:

+ Nồng độ kali huyết thấp khi nồng độ kali huyết <3,5mEq/L

+ Nồng độ kali huyết bình thường khi nồng độ nằm trong khoảng từ

3,5-5mEq/L

+ Nồng độ kali huyết cao khi nồng độ kali huyết >5mEq/L

Cách tính: tỷ lệ % về từng nhóm nồng độ kali huyết được tính bằng cách chia số bệnh nhân có từng mức độ nồng độ kali huyết trên tổng tất cả các

hồ sơ bệnh án trong nghiên cứu

- Các bệnh mắc kèm: là các bệnh ngoài bệnh chính như: suy tim, thiếu

máu cơ tim, rối loạn lipid, đau thắt ngực, đau khớp, đái tháo đường, viêm phế quản, trào ngược dạ dày thực quản, thiếu máu

Cách tính: tỷ lệ % của từng bệnh tính bằng số hồ sơ bệnh án được chẩn đoán bệnh đó chia cho tổng số hồ sơ bệnh án được chẩn đoán, nhân 100

- Số bệnh mắc kèm: là số bệnh mắc kèm ngoài bệnh được chẩn đoán,

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc erythropoietin: là số bệnh nhân được

sử dụng thuốc erythropoietin trong hồ sơ bệnh án chia làm 2 giá trị:

+ Có sử dụng erythropoietin

+ Không sử dụng erythropoietin

Cách tính: tỷ lệ % số bệnh nhân sử dụng thuốc erythropoietin chia cho tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu, nhân với 100

- Phân bố bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp: là trị số huyết áp được

ghi nhận theo chẩn đoán của bác sĩ trong hồ sơ bệnh án, gồm các giá trị:

Cách tính: tỷ lệ % số bệnh án sử dụng từng nhóm thuốc chia cho tổng

số bệnh án được nghiên cứu, nhân 100

Đặc điểm bác sĩ

- Thâm niên công tác của bác sĩ: là thời gian tính từ lúc bác sĩ bắt đầu

công tác tại đơn vị, có 2 giá trị:

- Trình độ chuyên môn của bác sĩ: đại học và sau đại học

Cách tính: tỷ lệ % tuổi, trình độ chuyên môn và thâm niên của bác sĩ được tính bằng cách chia số bác sĩ thuộc từng nhóm tuổi, trình độ chuyên môn

và thâm niên bác sĩ cho tổng số bác sĩ được khảo sát, nhân 100

- Số lượt kê đơn của bác sĩ tại khoa về thâm niên công tác là số lượt kê

đơn của bác sĩ theo thâm niêm công tác trên tổng số hồ sơ bệnh án nghiên cứu, gồm 2 giá trị:

+ ≤5 năm

+ >5 năm

- Số lượt kê đơn của bác sĩ tại khoa về tuổi bác sĩ là số lượt kê đơn của

bác sĩ về tuổi trên tổng số hồ sơ bệnh án nghiên cứu, gồm 2 giá trị:

+ ≤40 tuổi

+ >40 tuổi

- Số lượt kê đơn của bác sĩ tại khoa về trình độ chuyên môn bác sĩ là số

lượt kê đơn của bác sĩ về trình độ chuyên môn trên tổng số hồ sơ bệnh án nghiên cứu, gồm 2 giá trị: sau đại học và đại học

2.2.4.2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo tại Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai

- Số lượng và tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp:

nhóm chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, lợi tiểu, ức chế beta, ức chế alpha Khi một thuốc chứa hai hay nhiều hoạt chất

có tác dụng điều trị tăng huyết áp thì mỗi hoạt chất vẫn được xem như là một thuốc riêng trong phân tích

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp: nhóm chẹn kênh

canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, lợi tiểu, ức chế beta,

ức chế alpha

Số bệnh án chỉ định dùng thuốc trong cùng một nhóm x 100

Tổng số bệnh án

- Tỷ lệ sử dụng từng nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong tất cả các

thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng:

Tổng số thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Tỷ lệ các thuốc được sử dụng trong nhóm ức chế men chuyển (gồm

captopril, ramipril, lisinopril):

Số bệnh án chỉ định dùng từng loại thuốc trong cùng nhóm x 100

Tổng số thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Tỷ lệ các thuốc được sử dụng trong nhóm chẹn thụ thể angiotensin II

(gồm losartan, irbesartan)

Số bệnh án chỉ định dùng từng loại trong cùng một nhóm x 100

Tổng số thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Tỷ lệ thuốc được sử dụng trong nhóm lợi tiểu: furosemid

Số bệnh án chỉ định dùng lợi tiểu furosemid x 100

Tổng số thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Tỷ lệ thuốc được sử dụng trong nhóm kháng giao cảm: methyldopa

Số bệnh án chỉ định dùng kháng giao cảm methyldopa x 100

Tổng số thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Tỷ lệ thuốc được sử dụng trong nhóm ức chế beta: bisoprolol

Số bệnh án chỉ định dùng ức chế beta bisoprolol x 100

Tổng số thuốc điều trị tăng huyết áp

- Nhóm thuốc: tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp của từng

nhóm, với các giá trị sau: 1 nhóm thuốc, 2 nhóm thuốc, 3 nhóm thuốc, 4 nhóm thuốc

Cách tính: tỷ lệ số hồ sơ bệnh án có kê từng nhóm thuốc chia cho tổng

số hồ sơ bệnh án được nghiên cứu, nhân với 100

- Liệu pháp điều trị: phác đồ điều trị tăng huyết áp, gồm 2 giá trị đơn trị

liệu và đa trị liệu

+ Đơn trị: chỉ sử dụng 1 thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Đa trị liệu: sử dụng từ 2 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trở lên

Cách tính: tỷ lệ % từng liệu pháp điều trị chia cho tổng số hồ sơ bệnh

án được nghiên cứu, nhân với 100

- Kết hợp cụ thể trong nhóm điều trị tăng huyết áp: là sự phối hợp từ 2

thuốc trở lên, có cụ thể từng nhóm thuốc kết hợp với nhau, với các giá trị: + Phối hợp 2 thuốc

+ Hợp lý: Chỉ định đúng theo 1 trong 3 tài liệu theo thứ tự ưu tiên là tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, tiếp theo là tài liệu hướng dẫn điều trị tăng huyết

áp của Bộ Y tế và khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của hội tim mạch học Việt Nam [3], [17]

+ Không hợp lý: Chỉ định không đúng theo cả 3 tài liệu trên

Cách tính: tổng số hồ sơ bệnh án có chỉ định thuốc điều trị tăng huyết

áp hợp lý chia cho tổng hồ sơ bệnh án được khảo sát và nhân 100

- Liều dùng thuốc điều trị tăng huyết áp: gồm 2 giá trị liều dùng hợp

hồ sơ bệnh án được khảo sát và nhân 100

- Số lần dùng thuốc điều trị tăng huyết áp, có 2 giá trị:

+ Hợp lý: số lần dùng thuốc đúng theo 1 trong 2 tài liệu theo thứ tự ưu tiên lần lượt là tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2018 [1]

+ Không hợp lý: số lần dùng thuốc không đúng cả 2 tài liệu dùng để đánh giá

Cách tính: tổng số hồ sơ bệnh án có số lần dùng hợp lý chia cho tổng số

hồ sơ bệnh án được khảo sát và nhân 100

- Phác đồ điều trị, có 2 giá trị:

+ Hợp lý: phối hợp thuốc đúng theo 1 trong các tài liệu tham khảo theo thứ tự ưu tiên là phác đồ điều trị của trung tâm Y tế Giá Rai rồi đến hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2018 [17], [30]

+ Không hợp lý: không phối hợp thuốc đúng theo 2 tài liệu kể trên Cách tính: tổng số hồ sơ bệnh án phối hợp theo phác đồ điều trị chia cho tổng số hồ sơ bệnh án được khảo sát và nhân 100

- Khoảng cách dùng thuốc điều trị tăng huyết áp, có 2 giá trị:

+ Khoảng cách hợp lý: khoảng cách dùng thuốc đúng theo 1 trong các tài liệu tham khảo theo thứ tự ưu tiên là tờ hướng dẫn sử dụng thuốc rồi đến Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 và sau cùng là hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2018 [1], [17]

+ Khoảng cách dùng không hợp lý: khoảng cách dùng thuốc đúng chưa đúng cả 3 tài liệu trên

Cách tính: tổng số hồ sơ bệnh án có khoảng cách dùng hợp lý chia cho tổng số hồ sơ bệnh án được khảo sát và nhân 100

- Chống chỉ định của thuốc điều trị tăng huyết áp, có 2 giá trị là hợp

lý và không hợp lý

+ Hợp lý: khi sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp không bị chống chỉ định theo 1 trong 2 tài liệu hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế và khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của hội tim mạch học Việt Nam [3], [17] + Không hợp lý: sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp có chống chỉ định theo 1 trong 2 tài liệu trên

Cách tính: tổng số hồ sơ bệnh án không có chống chỉ định chia cho tổng số hồ sơ bệnh án được khảo sát và nhân 100

- Tương tác thuốc: gồm 2 giá trị hợp lý và không hợp lý Tra cứu

tương tác thuốc để xác định tính hợp lý dựa vào phần mềm Medscape

+ Hợp lý: khi không có tương tác thuốc hoặc tương tác thuốc ở mức độ mức độ nhẹ

+ Không hợp lý: khi có tương tác thuốc ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là tương tác thuốc mức độ chống chỉ định, nghiêm trọng và giám sát

Cách tính: tổng số hồ sơ bệnh án không có tương tác thuốc hoặc tương tác thuốc ở mức độ nhẹ chia cho tổng số hồ sơ bệnh án được khảo sát và nhân 100

- Số lượt các cặp tương tác thuốc thường gặp: là số lượt xuất hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng của các cặp tương tác thuốc thường gặp trong nghiên cứu Tra cứu các cặp tương tác thuốc dựa trên phần mềm Medscape [70]

Cách tính: tỷ lệ % số lượt có tương tác của cặp tương tác chia cho tổng

số hồ sơ bệnh án, nhân với 100

- Tính hợp lý chung khi sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp: tính

hợp lý chung được xác định khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chí chỉ định hợp lý, liều dùng hợp lý, số lần dùng hợp lý, khoảng cách dùng hợp lý, phối hợp thuốc đúng phác đồ điều trị, không bị chống chỉ định và tương tác thuốc Tính hợp lý chung khi sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp được xác định bằng 2 giá trị có và không

+ Có: khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chí chỉ định hợp lý, liều dùng hợp lý,

số lần dùng hợp lý,khoảng cách dùng hợp lý, đúng phác đồ điều trị, không