THÁI THANH LÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI THEO KHÁNG SINH ĐỒ Ở TRẺ EM TỪ 5 ĐẾN 16 TUỔI VIÊM, LOÉT DẠ DÀY-T
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các trẻ em từ 5 đến 16 tuổi mắc viêm, loét dạ dày-tá tràng có nhiễm Helicobacter pylori, được điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 1/2021 đến tháng 7/2022.
Trẻ em được chọn vào nghiên cứu khi có đủ 3 tiêu chuẩn:
- Lâm sàng : trẻ em có một hay nhiều triệu chứng gợi ý viêm, loét dạ dày-tá tràng như:
+ Đau bụng tái diễn: đau bụng >3 lần trong vòng 3 tháng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ
+ Nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu hoặc nóng rát vùng thượng vị + Xuất huyết tiêu hóa
+ Thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân đã loại trừ các nguyên nhân khác [1]
- Kết quả nội soi: có tổn thương viêm, loét dạ dày-tá tràng
Chẩn đoán xác định nhiễm H pylori ở trẻ em dựa trên kết quả nội soi và xét nghiệm Cần thiết để mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày của trẻ cho kết quả dương tính cả hai xét nghiệm urease test và nuôi cấy để xác định chính xác nhiễm H pylori.
* Tiêu chuẩn loại trừ trẻ em trước điều trị
- Trẻ em có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày
- Trẻ em đã sử dụng các thuốc kháng sinh, bismuth trong vòng 4 tuần trước lúc đến nội soi
- Trẻ em đã sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (omeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole, pantoprazole, esomeprazole, rabeprazole) trong vòng 2 tuần trước lúc đến nội soi
- Trẻ em có tiền sử dị ứng với các thuốc trong phác đồ nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ trong nhóm điều trị theo phác đồ nghiên cứu
- Bị tác dụng phụ của các thuốc trong phác đồ nghiên cứu và không thể tiếp tục liệu trình điều trị
- Trẻ em không tuân thủ phác đồ điều trị tiệt trừ đủ 14 ngày
- Trẻ em không trở lại tái khám và làm test thở khi kết thúc liệu trình điều trị.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: áp dụng theo công thức
Trong đó: n: là cỡ mẫu
Z: hệ số tin cậy, với mức tin cậy mong muốn là 95% thì Z = 1,96 p: tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công Theo nghiên cứu của Le, L T T tỷ lệ tiệt trừ thành công là 83,1% [34] Chọn p= 0,831 d: độ sai số cho phép, chọn d = 10%
Như vậy, cỡ mẫu chúng tôi cần thu thập là 54 Thực tế chúng tôi đã thu thập được 56 ca
Chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng mẫu nghiên cứu
2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh của trẻ Được chia làm 2 nhóm:
- Nơi cư trú: được chia làm 2 nhóm
+ Nhóm 1: thành thị là phần lãnh thổ thuộc nội thành, nội thị các thành phố, thị xã
+ Nhóm 2: nông thôn là phần lãnh thổ được quản lý bởi cấp hành chính cơ sở là Ủy ban nhân dân xã, thị trấn
- Dân tộc: được phân thành 2 nhóm
- Đặc điểm tiền sử gia đình nhiễm H pylori: phỏng vấn trực tiếp để khai thác tiền sử nhiễm H pylori trong gia đình Được chia ra làm 2 nhóm:
Trong quá trình khảo sát tiền sử điều trị H pylori trước đó, việc phỏng vấn trực tiếp cha mẹ của trẻ em đóng vai trò quan trọng để thu thập thông tin chính xác về các lần điều trị đã diễn ra trước đó Phương pháp này giúp xác định đặc điểm và hiệu quả của các phương pháp trị liệu đã được áp dụng, từ đó tối ưu hóa kế hoạch điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.
+ Nhóm 1: có điều trị trước đó
+ Nhóm 2: không điều trị trước đó
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ viêm, loét dạ dày-tá tràng do H pylori
Các lý do khiến bệnh nhân phải vào viện chủ yếu xuất phát từ các triệu chứng gây khó chịu nhất, ứng với các nhóm chính gồm đau bụng, nôn ói, nôn ra máu, mệt mỏi, tiêu phân đen, tiêu chảy, ợ hơi và ợ chua Những triệu chứng này thường là dấu hiệu cảnh báo các vấn đề nghiêm trọng cần được khám và điều trị kịp thời Việc phân loại các triệu chứng thành 8 nhóm giúp bác sĩ dễ dàng xác định nguyên nhân và lên phương án chăm sóc phù hợp Đau bụng và nôn ói là những triệu chứng phổ biến, thường gặp khiến người bệnh cần phải nhập viện để chẩn đoán chính xác Trong đó, tiêu phân đen và tiêu chảy là những dấu hiệu đặc trưng cho các rối loạn tiêu hóa nghiêm trọng hoặc xuất huyết tiêu hóa Các triệu chứng như mệt mỏi, ợ hơi và ợ chua cũng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, thúc đẩy người bệnh tìm đến sự trợ giúp y tế nhanh chóng.
+ Da niêm nhợt: là triệu chứng phát hiện qua thăm khám đánh giá lòng bàn tay, niêm mạc mắt Được chia làm 2 nhóm: có và không
+ Chóng mặt: là triệu chứng được ghi nhận thông qua quá trình hỏi bệnh sử và tiền sử của bệnh nhân Được chia làm 2 nhóm: có và không
+ Biếng ăn: được ghi nhận khi trẻ ăn ít hơn về số lượng và số cử so với trước đây Được chia làm 2 nhóm: có và không
+ Sụt cân: được ghi nhận khi trẻ có cân nặng thấp hơn trước đây Được chia làm 2 nhóm: có và không
- Triệu chứng tại đường tiêu hóa:
Triệu chứng tại đường tiêu hóa được đánh giá tại hai thời điểm chính: khi bệnh nhân nhập viện để thăm khám và thực hiện nội soi lần đầu, cũng như trong lần tái khám sau điều trị để kiểm tra hiệu quả Quá trình này giúp xác định mức độ tiến triển của bệnh và hiệu quả của các phương pháp điều trị, đồng thời hỗ trợ điều chỉnh phác đồ phù hợp Việc đánh giá kết quả bằng các phương pháp như nội soi và test thở đóng vai trò then chốt trong quản lý bệnh tiêu hóa, đảm bảo chẩn đoán chính xác và tối ưu hóa quá trình điều trị.
* Đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày-tá tràng và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn H pylori ở trẻ viêm, loét dạ dày-tá tràng
- Hình ảnh nội soi dạ dày-tá tràng
+ Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày-tá tràng: được chia làm 3 nhóm:
Nhóm 1: viêm dạ dày-tá tràng
+ Phân loại tổn thương qua nội soi: chia làm 2 nhóm:
Nhóm 1: loét dạ dày-tá tràng là những trẻ em có ghi nhận loét dạ dày và/hoặc tá tràng trên nội soi
Nhóm 2: viêm dạ dày-tá tràng là những trẻ em có ghi nhận viêm dạ dày và/hoặc tá tràng mà không có ổ loét
+ Loại tổn thương viêm dạ dày: hình ảnh nội soi viêm dạ dày được phân loại theo hệ thống Sydney được chia ra làm 7 nhóm [21]:
Viêm sung huyết niêm mạc là tình trạng tổn thương gây ra các triệu chứng như hồng ban dạng đốm, mất bóng, và xuất tiết từng đám nhỏ Bệnh thường xuất hiện với những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị đến lỗ môn vị, gây ảnh hưởng đến chức năng tiêu hóa.
Viêm trợt phẳng được chẩn đoán dựa trên đặc điểm nổi bật là các vết trợt phẳng có màng tơ huyết phủ đáy, thường tạo thành đường bao quanh lỗ môn vị Tình trạng này thường đi kèm với mức độ hồng ban tại chỗ và gặp nhiều hơn ở vùng hang vị dạ dày.
Viêm trợt lồi: được chẩn đoán khi vết trợt lồi là trội hơn, tạo thành dãy hoặc tổn thương riêng biệt, ổ viêm trợt gồ cao, trên đỉnh lõm
Viêm dạ dày dạng nốt: niêm mạc dạ dày thô, không phẳng đều và có nhiều nốt nhỏ
Viêm dạ dày trào ngược dịch mật gây ra các triệu chứng như hồng ban, phù nề và phì đại niêm mạc dạ dày Trong đó, dịch mật nhiều tích tụ trong dạ dày, đặc biệt là ở gần lỗ môn vị, nơi có thể xuất hiện các tổn thương phù nề và đỏ rõ rệt Tình trạng này làm ảnh hưởng tới chức năng tiêu hóa và dễ gây ra các biến chứng nếu không được điều trị kịp thời.
Viêm dạ dày chảy máu là tình trạng xuất hiện các chấm xuất huyết hoặc đám xuất huyết trên bề mặt niêm mạc dạ dày, gây tổn thương và dẫn đến hiện tượng bầm tím do chảy máu trong niêm mạc Đây là dấu hiệu cảnh báo tình trạng viêm nhiễm nặng trong dạ dày, cần được chẩn đoán và xử lý kịp thời để tránh các biến chứng nguy hiểm.
Viêm phì đại niêm mạc dạ dày: niêm mạc mất tính nhẵn bóng, nếp niêm mạc nổi to và không xẹp khi bơm hơi
Nhóm 2: thân vị và hang vị
+ Kích thước ổ loét dạ dày-tá tràng: được chia làm 2 nhóm
+ Số lượng ổ loét: được chia ra làm 2 nhóm
- Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn H pylori
+ Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn H pylori: được chia làm 2 nhóm
Nhóm 1: có kháng là khi trẻ có kháng với 1 hay nhiều loại kháng sinh trên đĩa thạch
Nhóm 2: không kháng là khi trẻ không kháng với tất cả các loại kháng sinh trên đĩa thạch
+ Tỷ lệ đa kháng kháng sinh của vi khuẩn H pylori: được chia làm 2 nhóm
Có: khi vi khuẩn H pylori kháng > 2 loại kháng sinh
Không: khi vi khuẩn H pylori kháng ≤ 2 loại kháng sinh
+ Mức độ kháng kháng sinh theo từng loại
Amoxicillin: chia 2 nhóm: nhạy cảm-trung gian và kháng
Metronidazole: chia 2 nhóm: nhạy cảm-trung gian và kháng
Tetracylin: chia 2 nhóm nhạy: cảm-trung gian và kháng
Clarithromycin: chia 2 nhóm: nhạy cảm-trung gian và kháng
Levofloxacin: chia 2 nhóm: nhạy cảm-trung gian và kháng
2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị viêm, loét dạ dày-tá tràng do H pylori và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
* Đánh giá kết quả điều trị
- Phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori:
Tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori phụ thuộc vào độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn, đặc biệt khi sử dụng phối hợp PPI với hai kháng sinh nhạy cảm theo kháng sinh đồ Việc xác định chính xác độ nhạy cảm kháng sinh giúp nâng cao tỷ lệ điều trị thành công, giảm nguy cơ kháng thuốc và tái phát Mặc dù phác đồ này mang lại hiệu quả tốt, nhưng tỷ lệ thất bại vẫn tồn tại nếu vi khuẩn kháng các kháng sinh đã chọn, đòi hỏi các clinician phải lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp dựa trên kết quả kháng sinh đồ cụ thể.
Tỷ lệ thành công của từng loại phác đồ sử dụng
Tỷ lệ thất bại của từng loại phác đồ sử dụng
- Liều dùng: theo khuyến cáo của ESPGHAN/NASPGHAN [26]
Thuốc Trọng lượng cơ thể
- Thời gian dùng thuốc: PPI (Esomeprazole) được cho uống trước ăn ít nhất
30 phút và kháng sinh được cho trẻ em uống ngay sau khi ăn
Thời gian điều trị H pylori kéo dài trong 2 tuần theo phác đồ tiêu diệt vi khuẩn hiệu quả Sau đó, bệnh nhân cần duy trì điều trị ức chế tiết acid dạ dày trong khoảng 2 đến 4 tuần để thúc đẩy quá trình lành tổn thương tại dạ dày và tá tràng.
- Theo dõi trẻ em tái khám:
Lần 1: sau 1 tuần điều trị phác đồ tiệt trừ H pylori Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng và theo dõi tác dụng phụ của thuốc Tiếp tục chỉ định phác đồ điều trị tuần thứ 2
Lần 2: tái khám khi trẻ em dùng đủ phác đồ điều trị 2 tuần Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng và theo dõi tác dụng phụ của thuốc Tiếp tục duy trì ức chế tiết acid dạ dày để làm lành tổn thương dạ dày-tá tràng
Lần 3: sau khi trẻ em ngưng kháng sinh ≥4 tuần và ức chế tiết acid dạ dày 2 tuần Đánh giá kết quả điều trị tiệt trừ H pylori bằng test hơi thở và đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng của trẻ em
+ Kết quả điều trị tiệt trừ H pylori: được chia làm 2 nhóm
Nhóm 1: thất bại khi xét nghiệm hơi thở sau khi điều trị dương tính với
Nhóm 2: thành công khi xét nghiệm hơi thở sau khi điều trị âm tính với
+ Tình trạng cải thiện triệu chứng lâm sàng sau khi điều trị tiệt trừ H pylori: Đau bụng: được chia là 2 nhóm: còn và hết
Biếng ăn: được chia làm 2 nhóm: còn và hết
Nôn ói: được chia làm 2 nhóm: còn và hết Ợ hơi, ợ chua: được chia làm 2 nhóm: còn và hết
Nóng rát thượng vị: được chia làm 2 nhóm: còn và hết
+ Tác dụng phụ của thuốc: được chia ra làm 2 nhóm:
+ Đặc điểm tác dụng phụ: chia làm 3 nhóm: nôn, buồn nôn, tiêu chảy và biếng ăn…
+ Mức độ tác dụng phụ của phác đồ nghiên cứu: được chia làm 3 nhóm
Nhóm 1: nặng khi tác dụng phụ ảnh hưởng nặng đến sinh hoạt hằng ngày hoặc nhập viện điều trị
Nhóm 2: trung bình khi tác dụng phụ ảnh hưởng nhẹ đến sinh hoạt hằng ngày và phải dùng thuốc điều trị triệu chứng
Nhóm 3: nhẹ khi tác dụng phụ thoáng qua, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày
* Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
- Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
+ Tuổi: chia làm 2 nhóm: 5-10 và 11-16 tuổi
+ Giới tính: gồm 2 nhóm: nam và nữ
+ Nơi cư trú: gồm 2 nhóm: thành thị và nông thôn
+ Tiền sử gia đình nhiễm H pylori
+ Tiền sử điều trị tiệt trừ H pylori trước đó
- Tổn thương trên nội soi
+ Đặc điểm tổn thương trên nội soi: chia làm 2 nhóm: loét và viêm + Loại viêm dạ dày: chia làm 2 nhóm: nốt và khác
+ Kích thước ổ loét: được chia làm 2 nhóm: ≥1cm và