Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trong đơn ngoại trú tại phòng khám ngoại bệnh viện quận 8

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH --- TRẦN YẾN NHI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI BỆNH VIỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

-

TRẦN YẾN NHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM

KHÔNG STEROID TRONG ĐƠN NGOẠI TRÚ

TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI BỆNH VIỆN QUẬN 8

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

TP.HCM – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

-

TRẦN YẾN NHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM

NGOẠI BỆNH VIỆN QUẬN 8

Chuyên ngành: Quản lý và cung ứng thuốc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Hướng dẫn khoa học: Ths Ds Huỳnh Thị Như Thuý

TP.HCM – 2019

LỜI CẢM ƠN

Trên thực tế không có sự thành công nào mà không gắn liền với những sự hỗ

trợ, giúp đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác Trong suốt

thời gian từ khi bắt đầu học tập ở giảng đường đại học đến nay, em đã nhận được rất

nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của quý Thầy Cô, gia đình và bạn bè Với lòng biết ơn

sâu sắc nhất, em xin gửi đến quý Thầy Cô ở Khoa Dược trường Đại học Nguyễn Tất

Thành đã cùng với tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt vốn kiến thức quý

báu cho em trong suốt thời gian học tập tại trường Để hoàn thành tốt đề tài “Khảo

sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trong đơn ngoại trú tại phòng

khám Ngoại Bệnh viện Quận 8”, em xin chân thành cám ơn Cô Ths Ds Huỳnh Thị

Như Thúy giảng viên hướng dẫn trực tiếp cho em, bên cạnh đó em xin chân thành

cám ơn các cô chú dược sĩ, bác sĩ tại bệnh viện Quận 8 đã tạo điều kiện giúp đỡ cho

em hoàn thành bài luận tốt nghiệp này

Sau cùng, em xin kính chúc quý Thầy Cô trong khoa Dược Trường Đại học

Nguyễn Tất Thành, Tập thể Khoa Khám bệnh, Khoa dược Bệnh viện Quận 8 thật dồi

dào sức khỏe, niềm tin để tiếp tục thực hiện sứ mệnh cao đẹp của mình là truyền đạt

kiến thức cho thế hệ mai sau

TP HCM, ngày … tháng … năm 2019

Sinh viên thực hiện

Trần Yến Nhi

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

SINH VIÊN

Trần Yến Nhi

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH ẢNH vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan bệnh viện 3

1.1.1 Lịch sử hình thành 3

1.1.2 Các khoa lâm sàng, đa khoa, chuyên khoa 4

1.1.3 Tổ chức khoa Dược 4

1.1.4 Khoa Ngoại 4

1.1.5 Dược lâm sàng tại bệnh viện 5

1.2 Đại cương về thuốc kháng viêm 6

1.2.1 Lịch sử ra đời 6

1.2.2 Định nghĩa 7

1.2.3 Chỉ định chung của NSAID 7

1.2.4 Phân loại 8

1.2.5 Cơ chế 8

1.2.6 Tác dụng không mong muốn 12

1.2.7 Đặc điểm các nhóm thuốc 14

1.3 Tình hình sử dụng thuốc kháng viêm trên thế giới 16

1.4 Tình hình sử dụng thuốc kháng viêm tại Việt Nam 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Cách lấy mẫu 22

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 23

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 25

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 28

3.1 Kết quả nghiên cứu 28

3.1.1 Kết quả đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.2 Kết quả tình hình sử dụng thuốc kháng viêm tại phòng khám Ngoại bệnh viện Quận 8 35

3.2 Bàn luận 47

3.2.1 Đặc điểm BN trong mẫu nghiên cứu 47

3.2.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm tại phòng khám Ngoại 49

3.2.3 Ưu điểm của quá trình nghiên cứu 57

3.2.4 Hạn chế của quá trình nghiên cứu 58

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59

4.1 Kết luận 59

4.1.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 59

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc kháng viêm trong phòng khám 59

4.2 Kiến nghị 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốc

PDD Prescribed daily doses

Liều trung bình duy trì hằng ngày cho chỉ định chính của

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm các nhóm NSAID 14

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

Bảng 2.2 Các tiêu chuẩn đánh giá 26

Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố giới tính của bệnh nhân 28

Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng NSAID 29

Bảng 3.3 Tỉ lệ tuổi tác của bệnh nhân sử dụng NSAID 30

Bảng 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân đến từ các tỉnh/thành phố 31

Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân đến từ các quận huyện trong TPHCM 32

Bảng 3.6 Tần suất khám bệnh của bệnh nhân tại phòng khám Ngoại 33

Bảng 3.7 Phân bố nhóm bệnh theo giới tính của bệnh nhân 34

Bảng 3.8 Số đơn thuốc có chỉ định sử dụng NSAID trong điều trị 35

Bảng 3.9 Các loại hoạt chất NSAID thường được sử dụng 36

Bảng 3.10 Các loại biệt dược được sử dụng tại phòng khám Ngoại 37

Bảng 3.11 Số lượng các loại thuốc khác ngoài NSAID trong đơn ngoại trú 38

Bảng 3.12 Các thuốc ngoài NSAID được sử dụng trong đơn 39

Bảng 3.13 Tỉ lệ phân bố hoạt chất theo bệnh thường gặp 41

Bảng 3.14 Số lần dùng thuốc NSAID trong một ngày 42

Bảng 3.15 Số ngày điều trị bằng NSAID 43

Bảng 3.16 Liều trung bình của các NSAID 44

Bảng 3.17 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 46

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Bệnh viện Quận 8 3

Hình 1.2 Phân loại NSAID 8

Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế chung của NSAID 9

Hình 1.4 Sơ đồ cơ chế tác dụng hạ sốt của NSAID 11

Hình 1.5 Thống kê lý do NSAID được sử dụng trong kê đơn và tự dùng thuốc 17

Hình 1.6 Tỉ lệ % số lượng thuốc NSAID trúng thầu năm 2015 tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai 20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính 28

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng NSAID 29

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ tuổi tác của bệnh nhân sử dụng NSAID 30

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân đến từ các tỉnh/thành phố 31

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân đến từ các quận huyện trong TPHCM 32

Biểu đồ 3.6 Tần suất khám bệnh của bệnh nhân tại phòng khám Ngoại 33

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ đơn thuốc có chỉ định sử dụng NSAID trong điều trị 35

Biểu đồ 3.8 Các loại hoạt chất NSAID thường được sử dụng 36

Biểu đồ 3.9 Số lượng các loại thuốc khác ngoài NSAID trong đơn ngoại trú 38

Biểu đồ 3.10 Các thuốc ngoài NSAID được sử dụng trong đơn 40

Biểu đồ 3.11 Các thuốc được kê cùng một nhóm trong đơn 45

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC - NĂM HỌC 2018 – 2019

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI BỆNH VIỆN QUẬN 8

Tác giả: Trần Yến Nhi Hướng dẫn khoa học: Ths Ds Huỳnh Thị Như Thúy

Mở đầu: Trên thị trường dược phẩm hiện nay, các loại thuốc thuộc nhóm NSAID có tác

dụng giảm đau, hạ sốt, kháng viêm đang ngày càng được sử dụng rộng rãi Tuy nhiên, việc

sử dụng các loại thuốc này cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng nếu như không được kê đơn chính xác hoặc kiểm soát liều lượng phù hợp Nhận thấy được tầm quan trọng của việc sử dụng nhóm thuốc này, chúng tôi đã lựa chọn đề tài với nội dung chính là “Khảo sát tình hình

sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trong đơn ngoại trú tại phòng khám Ngoại Bệnh viện Quận 8”

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân sửu

dụng thuốc kháng viêm khi đến khám tại khoa Ngoại Bệnh viện quận 8 trong khoảng thời gian từ ngày 01/04/2019 đến 30/06/2019 Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân tại phòng khám Ngoại Bệnh viện quận 8 cùng thời gian tương tự

Kết quả: Có tổng cộng 1375/2570 đơn thuốc điều trị ngoại trú ở phòng khám Ngoại tại

bệnh viện quận 8 trong quý II năm 2019 có chỉ định sử dụng NSAID Tỉ lệ bệnh nhân ở lứa tuổi từ 51 đến 60 tuổi là cao nhất, chiếm 26,49% Meloxicam được sử dụng nhiều nhất 52,13% Bệnh thường gặp nhất là đau lưng, đau dây thần kinh Các thuốc khác ngoài NSAID gặp trong mẫu nghiên cứu: có 17 nhóm thuốc ngoài NSAID được chỉ định, cao nhất là giảm đau, hạ sốt 82,40% Số ngày kê đơn trung bình từ 8 – 14 ngày Liều dùng của các loại thuốc kháng viêm đa số được các bác sĩ chỉ định đúng Có 29 trường hợp tương tác trung bình, chiếm 2,11%

Kết luận: Bài nghiên cứu ở phòng khám Ngoại bệnh viện quận 8 cho thấy tại đây bác sĩ

đã kê số lần, số ngày sử dụng thuốc và liều dùng hợp lý nên lượng tương tác thuốc trong đơn khá thấp Thông qua những kết quả thu được có thể đánh giá các vấn đề liên quan đến việc

sử dụng thuốc và áp dụng các biện pháp cần thiết để ngăn chặn rủi ro

Từ khóa: NSAID, kháng viêm, Meloxicam, bệnh viện quận 8, bệnh nhân

FINAL ESSAY FOR THE DEGREE OF B.Sc.PHARM - ACADEMIC

YEAR: 2018 – 2019

THE USE OF NON-STEROID ANTI-INFLAMMATORY MEDICATIONS IN

OUTPATIENT PRESCRIPTIONS AT OUTPATIENT DEPARTMENT OF

DISTRICT 8 HOSPITAL

Author: Tran Yen Nhi Supervisor: Ms Huynh Thi Nhu Thuy (Lecturer, Master of Science in Medicine)

Introduction: In the current pharmaceutical market, medications classified as NSAID containing

analgesic, antipyretic, and anti-inflammatory effects are increasingly being used in patients' prescriptions However, the use of these drugs also poses a risk of complications if they are not accurately prescribed or appropriately dosed Because of the importance of using these drugs, we conducted a research with the following topic: “The use of non-steroid anti-inflammatory drugs in outpatient prescriptions at Outpatient Department of District 8 Hospital”

Materials and methods: This study surveyed on outpatient prescriptions of patients who had

indicated anti-inflammatory drugs when visiting the District 8 Hospital Department during the period from April 1, 2019 to June 30, 2019 A retrospective cross-sectional study on patients' outpatient

prescriptions at Outpatient Department of District 8 Hospital with the same time

Results: Of 2570 prescriptions, there were 1375 prescriptions of NSAID at the Outpatient

Department of District 8 hospital The proportion of patients aging from 51 to 60 was the highest (26.49%) Meloxicam was mostly used (52.13%) The most common disease was backache, sciatica There were 17 groups of drugs outside NSAID assigned, of which the highest group was analgesic and antipyretic (82.40%) The average number of precription days was between 8 and 14 days The majority of anti-inflammatory drugs are properly prescribed by doctors There were 29 drug-drug interaction occurred, accounting for 2.11%

Conclusion: The result of this study conducted at the District 8 Hospital Outpatient Clinic showed

that frequency of drug use, drug treatment course and the dose were reasonably prescribed by the doctors, therfore, the amount of drug interaction in the prescription surveyed was quite low Based on these results, it is possible to evaluate drug-related problems and apply necessary measures to prevent risks

Keywords: NSAID, anti-inflammatory, Meloxicam, District 8 hospital, patients.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuổi thọ ngày càng cao nên tỷ lệ người có tuổi (>= 65 tuổi) trong cộng đồng cũng ngày càng tăng Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), người cao tuổi đang chiếm 11 - 12% dân số, ước tính đến năm 2020 con số này sẽ lên đến 17%, thậm chí có thể lên tới 25% ở các nước Âu, Mỹ, tuổi thọ tăng cao, dân số thế giới ngày càng già đi và tuổi già đã trở thành thách thức của nhân loại Nâng cao chất lượng cuộc sống cho mọi người đặc biệt là cho người có tuổi, một bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu quan trọng của công tác y tế hiện nay

Trong khi đó, các bệnh lý về xương khớp luôn đeo đẳng con người, khó có thể điều trị khỏi, chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở các nước phát triển và đang phát triển Các bệnh này tuy ít gây tử vong nhưng gây đau đớn kéo dài cho hàng trăm triệu người, có thể gây tàn phế cho nhiều người Trên thị trường dược phẩm hiện nay, các loại thuốc thuộc nhóm NSAID là những thuốc được lựa chọn đầu tay cho các bệnh xương khớp

do có tác dụng giảm đau, hạ sốt, kháng viêm Đây là một trong những loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu trên toàn cầu vì khả năng lạm dụng thấp, hiệu quả mạnh và sử dụng lâu dài để làm giảm đau [22] Tuy nhiên, việc sử dụng các loại thuốc này cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng nếu như không được kê đơn chính xác hoặc kiểm soát liều lượng phù hợp Thêm vào đó, nếu như kết hợp các loại thuốc này cùng với các dược liệu, dược phẩm khác có thể làm cho tần suất xuất hiện tác dụng phụ, tác dụng ngoài ý muốn và tương tác thuốc cũng vì thế

mà tăng lên

Bệnh viện Quận 8 là một trong những bệnh viện tuyến II của Thành phố Hồ Chí Minh, trong khi hiện nay vấn đề giải quyết về y tế đang càng nan giải, khả năng mắc bệnh không chỉ là những ca lâm sàng đơn giản mà là những trường hợp phức tạp hơn, càng nhiều phức hợp bệnh trong cùng một cá thể Tại bệnh viện, bệnh nhân nội trú sẽ được theo dõi thường xuyên, chặt chẽ hơn Ngược lại, bệnh nhân ngoại trú không được giám sát trực tiếp dễ dẫn đến mắc phải những tác dụng không mong muốn của thuốc, tương tác tác thuốc Hàng năm, bệnh viện đều thực hiện những bài báo cáo,

nghiên cứu khoa học Gần nhất hiện nay là tổ chức triển khai kế hoạch khảo sát chất lượng của bệnh nhân nội trú song vẫn chưa có bất cứ nghiên cứu nào về đề tài khảo sát thuốc kháng viêm tương tự Hơn nữa, việc đưa thuốc kháng viêm vào danh mục thuốc của mỗi bệnh viện sẽ khác nhau ở mỗi khu vực, từng vùng miền, do đó, việc kiểm soát sẽ khó thực hiện được đầy đủ Mặc dù đã có những khảo sát trước đó về tình hình sử dụng NSAID ở khu vực khác, tuy nhiên việc thực hiện những nghiên cứu trên những bệnh viện khác nhau ở từng tỉnh, thành phố khác nhau cũng như từng thời điểm khác nhau là rất cần thiết để cải thiện tình hình kê đơn cho bệnh nhân sao cho

an toàn, hiệu quả nhất

Nhận thấy được tầm quan trọng của việc sử dụng nhóm thuốc này phù hợp trong cả điều trị nội trú và ngoại trú trong các bệnh viện ở nước ta hiện nay, chúng tôi đã lựa chọn đề tài với nội dung chính là nghiên cứu chuyên sâu về tình hình sử dụng thuốc ngoại trú của bệnh nhân Việc đi sâu vào tìm hiểu mô hình bệnh tật, đặc điểm sử dụng thuốc, liều lượng và tương tác thuốc sẽ giúp cho nhân viên y tế có được cái nhìn tổng quan nhằm khắc phục những sai sót, đề ra những mục tiêu mới nâng cao hiệu quả và trên hết là sự an toàn tối đa khi điều trị bệnh Để tìm hiểu thực trạng này, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steriod trong đơn ngoại trú tại phòng khám Ngoại Bệnh viện Quận 8” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và mô hình bệnh tật tại phòng khám Ngoại Bệnh viện Quận 8 quý II năm 2019

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm trong điều trị ngoại trú tại phòng khám Ngoại Bệnh viện Quận 8 quý II năm 2019

3 Đề xuất những biện pháp giúp góp phần nâng cao hiệu quả, an toàn khi sử dụng thuốc kháng viêm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viện

- Tên đơn vị: Bệnh viện Quận 8

- Địa chỉ: 82 Cao Lỗ, phường 04, Quận 8, Thành phố Hồ Chí Minh

- Năm 2009, Bệnh viện Quận 8 được công nhận là Bệnh viện hạng III

- Ngày 14 tháng 2 năm 2015, Bệnh viện Quận 8 đã vinh dự được Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh xếp hạng Bệnh viện hạng II

Hình 1.1 Bệnh viện Quận 8

1.1.2 Các khoa lâm sàng, đa khoa, chuyên khoa

- Khoa Khám bệnh - Khoa Ngoại

- Khoa Liên chuyên khoa - Khoa Hồi sức cấp cứu tích cực

- Khoa Sản - Khoa Nhi

- Khoa Dược - Khoa Nội

- Khoa Y học cổ truyền – Vật lý trị liệu - Bộ phận Lão

- Kiểm soát nhiễm khuẩn - Đơn vị thận nhân tạo

- Phòng Khám Đa Khoa (PKĐK) Xóm Củi - Khoa Cận lâm sàng

- PKĐK Rạch Cát

1.1.3 Tổ chức khoa Dược

- Khoa Dược là khoa thuộc khối cận lâm sàng của Bệnh viện Quận 8, bao gồm: khoa Dược 82 Cao Lỗ, Tổ dược PKĐK Xóm Củi, Tổ dược PKĐK Rạch Cát

- Thực hiện việc cung ứng thuốc cho khoảng 1.000 đến 1.200 bệnh nhân ngoại trú

và khoảng 100 bệnh nhân nội trú mỗi ngày

1.1.5 Dược lâm sàng tại bệnh viện

Theo thông tư 21/2012/TT-BYT qui định về Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện của Bộ Y tế, dược sĩ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh và phân tích về sử dụng thuốc của người bệnh Tùy theo đặc thù của từng bệnh viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm sàng và đối tượng người bệnh cần ưu tiên để triển khai các hoạt động thực hành dược lâm sàng Đối với từng người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực hiện bốn nhóm nhiệm vụ sau:

1 Khai thác thông tin của người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh án và tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh) về:

a) Tiền sử sử dụng thuốc;

b) Tóm tắt các dữ kiện lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có

2 Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh (trong quá trình đi buồng bệnh cùng với bác sĩ và xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về:

đ) Các tương tác thuốc cần chú ý;

e) Phản ứng có hại của thuốc

Sau khi hoàn thành quá trình xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh, nếu phát hiện có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, dược sĩ lâm sàng trao đổi với bác sĩ điều trị để tối ưu hóa việc dùng thuốc đồng thời điền vào mẫu phân tích sử dụng thuốc trên người bệnh (theo mẫu được quy định tại Phụ lục 2 (bao gồm Phụ lục 2A và Phụ lục 2B) được ban hành kèm theo Thông tư này) Trong trường hợp cần thiết, báo cáo trưởng khoa Dược xin ý kiến chỉ đạo

3 Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên

4 Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh về những điều cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc

1.2 Đại cương về thuốc kháng viêm

Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có từ hàng ngàn năm nay khi mà con người sử dụng các nguồn tự nhiên chứa những thành phần này để điều trị nhiều tình trạng đau và viêm Thuốc NSAID đầu tiên trên thế giới được phát hiện ra là Aspirin và nó đặt nền móng cho sự phát triển của nhóm thuốc này Ngày nay, ngoài Aspirin, một loạt các NSAID khác có hiệu lực và hiệu quả khác nhau được

sử dụng trong việc kiểm soát các cơn đau và các tình trạng viêm Điều này nói lên vai trò và sự phát triển của NSAID trong trị liệu, nhấn mạnh vào những hiểu biết hiện nay về cơ chế tác dụng và tác dụng phụ của chúng liên quan đến việc sử dụng thuốc [22]

1.2.1 Lịch sử ra đời

Dưới thời đại y học Hy Lạp đến giữa thế kỷ XIX, việc sử dụng các dược liệu

để chữa bệnh đều dựa theo kinh nghiệm của người dân Hyppocrates (sinh năm 460 trước Công nguyên) – được tôn vinh là ông tổ ngành Y thế giới, lần đầu tiên đã tìm

ra, và chứng minh tác dụng giảm đau, hạ sốt của vỏ cây liễu Và trong năm 30 trước công nguyên, Celsus đã mô tả các dấu hiệu của trình trạng viêm và biện phát để giảm thiểu tình trạng này Năm 1827, Johann Andreas Buchner lần đầu tiên đã phân lập được một glycoside có tên là salicin – một thành phần hoạt chất chứa trong vỏ cây

liễu Đến năm 1829, nhà hóa học người Pháp Henri Leroux đã cải tiến quy trình chiết xuất salicin, kết quả là hiệu suất chiết xuất có thể đạt đến 30g salicin tinh khiết từ 1,5

kg vỏ cây Năm 1897, nhà hóa học người Đức, Felix Hoffmann và công ty Bayer đã đánh dấu một bước ngoặc mới cho sự phát triển dược học khi thành công trong việc chuyển acid salicylic thành acid acetylsalicylic tên là Aspirin của Heinrich Dreser và vẫn được sử dụng rộng rãi đến thời điểm hiện tại Các NSAID khác được phát triển

từ những năm 1950 trở đi [19] như: Ibuprofen (1969), Naproxen (1973), Diclofenac (1979), Piroxicam (1981), Meloxicam (1996), và gần đây là Celecoxib, Rofecoxib (1999)

1.2.2 Định nghĩa

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là một loại thuốc giảm đau, giảm sốt, ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông, ở liều cao hơn là giảm viêm Tác dụng phụ của nó phụ thuộc vào loại thuốc sử dụng cụ thể, nhưng phần lớn chúng đều làm tăng nguy cơ loét hoặc xuất huyết đường tiêu hóa, đau tim và bệnh thận [10] [20] Khác với các thuốc opioids, NSAID là thuốc giảm đau ngoại vi và không có tác dụng gây nghiện Những thuốc tiêu biểu của nhóm này gồm có Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac,

và Naproxen đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị từ lâu Paracetamol (Acetaminophen) có tác dụng chống viêm không đáng kể, nhưng lại có tác dụng hạ sốt và giảm đau rất tốt, nên đôi khi vẫn được xếp trong nhóm này [12]

1.2.3 Chỉ định chung của NSAID

NSAID được biết như là chất làm giảm viêm trong viêm xương khớp và các bệnh cơ xương khớp - nơi để tăng cường phục hồi và thúc đẩy vận động và hoạt động thể chất NSAID thường được kê toa cho đau lưng dưới, viêm xương khớp đầu gối

và vai, chấn thương cơ xương khớp, bệnh thấp khớp, đau bụng kinh, đau bụng, đau đầu và sốt cao Các nghiên cứu so sánh tác dụng của NSAID với paracetamol trong đau bụng kinh cho thấy NSAID vượt trội hơn Paracetamol nhưng có tác dụng phụ hơn nhưng chỉ trong hai tuần đầu sử dụng [9]

Acid salyicylic Acid propionic Acid acetic Acid anthranilic

Difunisal Ibuprofen Diclofenac Acid mefenamic

Naproxen Ketoprofen

Hình 1.2 Phân loại NSAID

Dẫn chất pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao với máu,

thận (suy tủy) và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng Stevens

Johnson

1.2.5 Cơ chế

a Tác dụng kháng viêm

Enzym cyclooxycase 1 (COX-1) và cyclooxyase 2 (COX-2) tạo ra Prostaglandin

sau quá trình chuyển hóa đa axit béo omega-6 không bão hòa (axit arachidonic)

Prostaglandin là những chất trung gian hóa học gây viêm, sốt và đau [10] Thuốc

giảm đau và chống viêm NSAID được tạo ra thông qua việc ngăn ngừa sản xuất

Prostaglandin do ức chế hoạt động của COX Các tác dụng lâm sàng và nguy cơ của

các NSAID khác nhau là phần lớn được xác định bởi khả năng ức chế các enzyme

COX-1 và/hoặc COX-2 và thời gian bán hủy của chúng

Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế chung của NSAID

COX-1 được phân bố rộng rãi trong cơ thể, tập trung nhiều trong các tế bào của

dạ dày, thận, nội mạc và trong tiểu cầu Prostaglandin được điều hòa bởi thận để kiểm soát COX-1 lên sự tưới máu, thúc đẩy kết tập tiểu cầu và bảo vệ dạ dày bằng cách điều tiết bài tiết chất nhầy Tuy nhiên, COX-1 có thể gây ra tác dụng phụ đường tiêu hóa COX-2 được gây ra bởi tình trạng viêm, nó có trong đại thực bào, bạch cầu, nguyên bào sợi và tế bào hoạt dịch Prostaglandin được hình thành thông qua hoạt động COX-2 làm chất trung gian giảm đau, viêm, sốt và ức chế kết tập tiểu cầu NSAID ức chế cả enzyme COX-1 và COX-2 được gọi là NSAID không chọn lọc, trong khi NSAID chủ yếu ức chế enzyme COX-2 được gọi là chất ức chế COX-2 [27]

b Tác dụng giảm đau

Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở các receptor cảm giác ngoại vi Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau

do viêm Khác với các thuốc giảm đau trung ương (nhóm opiat), thuốc giảm đau,

hạ sốt, chống viêm không có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PGF-2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, serotonin [1]

c Tác dụng hạ sốt

NSAID làm giảm sốt bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin qua trung gian COX Khi tiếp xúc với pyrogens bên ngoài, các tế bào của hệ thống miễn dịch phản ứng bằng cách giải phóng pyrogens nội sinh để gây ra sốt Việc phóng thích interleukin-1, interleukin-6 và TNFa vào não dẫn đến sự tổng hợp prostaglandin thông qua cyclooxygenase ở vùng dưới đồi của não Prostaglandin E2 (PGE2) liên kết với một thụ thể EP-3 (Enprostil 3) ở lớp nội mạc của vùng dưới đồi để thiết lập lại việc điều hòa nhiệt độ cơ thể Một quá trình sinh lý tiếp theo xảy ra NSAID phá

vỡ quá trình này bằng cách ức chế COX và do đó nó đã được chứng minh là có lợi trong việc hạn chế tác động có hại của nhiệt độ cao kéo dài Điều quan trọng cần lưu

ý là chúng không có ảnh hưởng đến nhiệt độ cơ thể bình thường hoặc tăng nhiệt độ không điển hình như tăng thân nhiệt ác tính và say nắng Các cơ chế trong những trường hợp này là độc lập với con đường viêm COX / prostaglandin [22]

Hình 1.4 Sơ đồ cơ chế tác dụng hạ sốt của NSAID

d Tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu

Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là enzym chuyển endoperoxyd của PGG2/H2 thành thromboxan A2 (chỉ tồn tại 1 phút) có tác dụng làm đông vón tiểu cầu Nhưng nội mạc mạch cũng rất giàu prostacyclin synthetase,

là enzym tổng hợp PGI2 có tác dụng đối lập với thromboxan A2 Vì vậy tiểu cầu chảy trong mạch bình thường không bị đông vón Khi nội mạch bị tổn thương, PGI2 giảm; mặt khác, khi tiểu cầu tiếp xúc với thành mạch bị tổn thương, ngoài việc giải phóng

ra thromboxan A2 còn phóng ra các "giả túc" làm dính các tiểu cầu với nhau và với thành mạch, dẫn tới hiện tượng ngưng kết tiểu cầu Các NSAID ức chế thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu nên có tác dụng chống

Thần kinh trung ương

- Rung cơ;

- Tăng hô hấp

(-) Cyclo-oxygenase (-)

Pyrogen nội tại (+)

Thuốc hạ sốt

PG (E1,E2) Acid arachidonic

ngưng kết tiểu cầu Tiểu cầu không có khả năng tổng hợp protein nên không tái tạo được cyclooxyganase Vì thế, một liều nhỏ của aspirin (40–100 mg/ngày) đã có thể

ức chế không hồi phục cyclooxyganase suốt cuộc sống của tiểu cầu (8 - 11 ngày) [2]

1.2.6 Tác dụng không mong muốn

Theo một nghiên cứu mô tả đã được thực hiện tại Khoa Ngoại trú Chỉnh hình của bệnh viện Shree Krishna, hàng trăm bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu này

để quan sát nguy cơ phản ứng có hại của thuốc (ADR) do NSAID 26% trong số 100 bệnh nhân bị ADR do NSAID [8]

a Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

NSAID không chọn lọc thường xuyên gây tổn thương đường tiêu hóa, trong khi NSAID chọn lọc COX-2 có khả năng dung nạp dạ dày được cải thiện đáng kể Cơ chế gây tổn thương đường tiêu hóa do NSAID đã được nghiên cứu rộng rãi Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra PG (đặc biệt PGE2) có tác dụng làm tăng tạo chất nhầy

và có thể kích thích phân bào để thay thế các tế bào bị phá hủy Như vậy vai trò của

PG là bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Thuốc NSAID với mức độ khác nhau ức chế COX làm giảm tổng hợp PG tạo điều kiện cho HCl và pepsin của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc Ngoài ra các NSAID còn tác động trực tiếp hủy hoại các tế bào biểu mô đường tiêu hóa do phần lớn chúng đều là acid Nên khi sử dụng NSAID

có tác dụng khó tiêu, buồn nôn, nôn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày, với nguy cơ xuất huyết dạ dày (0.5-3%) Các thuốc ức chế thiên về COX-2 ít tác dụng trên đường tiêu hóa

b Tác dụng phụ trên tim mạch

NSAID COX-2 chọn lọc, đặc biệt là các Coxib (Celecoxib, Etoricoxib), ức chế tổng hợp PGI2, một chất ức chế tự nhiên của sự kết tập tiểu cầu PGI2 là một trung gian bảo vệ cho hệ thống tim mạch, hoạt động thông qua thụ thể của nó, được thể hiện trong các loại tế bào khác nhau Nguy cơ gia tăng các biến cố mạch máu do giảm

sự hình thành PGI2 có thể được giảm thiểu bằng cách ức chế đồng thời COX-1 trong tiểu cầu Thật không may, COX-2 chọn lọc không có ái lực với COX-1, không làm giảm sản xuất tiểu cầu của thromboxane A2 (TXA2) Kết hợp lại, hai tác động này

có thể dẫn đến một trạng thái huyết khối có thể dẫn đến nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ Tuy nhiên, ngoại trừ Naproxen, NSAID không chọn lọc (ngoài Aspirin) đều không thể ảnh hưởng đến tiểu cầu COX-1 một cách đáng kể đến dụng ức chế tiểu cầu [25]

c Tác dụng phụ trên thận

Đối tượng người bình thường, NSAID không có ảnh hưởng đáng kể đến chức năng thận Tuy nhiên, PG là chất trung gian quan trọng ở thận Nó tham gia vào việc kiểm soát và cân bằng điện giải, PG cũng kiểm soát việc giải phóng renin và góp phần làm giãn mạch thận Tất cả các NSAID có thể thay đổi chức năng thận bằng cách ức chế COX-1 (điều hòa huyết động học thận và lọc cầu thận) và/hoặc COX-2 (làm trung gian bài tiết muối và nước) thể hiện ở thận

Thông thường, NSAID có liên quan đến giữ muối và nước, do mất tác dụng do

PG gây ra trên antidiuretic hormone (ADH) Sự lưu giữ nước muối này có khả năng kích hoạt tăng huyết áp động mạch, nhưng hiệu quả khác nhau rất lớn giữa các phân

tử khác nhau Hiếm khi NSAID có thể gây ra bệnh thận, chỉ khi được sử dụng bởi liều cao của nhiều loại thuốc nhưng cũng có ở bệnh nhân suy tim sung huyết, bệnh thận mãn tính, hạ kali máu, rối loạn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) Các biểu hiện của bệnh thận có thể khác nhau, nó có thể tiến triển thành suy thận cấp Trong số các NSAID có sẵn, Indomethacin là chất ức chế mạnh nhất các tuyến tiền liệt thận, do đó có liên quan đến nhiều trường hợp suy thận Các loại thuốc

có nguy cơ trung gian bao gồm Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Sulindac và Piroxicam Tiềm năng gây độc thận của COX-2 thuốc chọn lọc chưa rõ ràng [25]

d Tác dụng phụ trên gan

Nhiễm độc gan là tác dụng phụ hiếm gặp của NSAID, nhưng có thể gây hậu quả nghiêm trọng Một loạt các thử nghiệm lâm sàng đã báo cáo mức tăng thoáng qua của transaminase gan trong quá trình điều trị bằng NSAID, nhưng các giá trị thường được bình thường hóa theo thời gian Chỉ ở một số ít bệnh nhân, một tổn thương gan đáng

kể đã được quan sát, với các triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng trên, mệt

mỏi và vàng da Các tổn thương chủ yếu là ứ mật, nhưng các trường khác cũng được ghi nhận [25]

e Tác dụng phụ trên máu

Thuốc chống viêm không steroid có thể ảnh hưởng đến sự kết tập tiểu cầu và thời gian chảy máu do ức chế tổng hợp PG và TXA2 Aspirin là hợp chất mạnh nhất trong khía cạnh này, do sự ức chế không thể đảo ngược của COX-1 từ tiểu cầu, dẫn đến sự gia tăng thời gian chảy máu Đối với Aspirin, thời gian chảy máu kéo dài khoảng gấp đôi so với ban đầu ở những người khỏe mạnh sau một liều duy nhất là

325 mg Hiệu quả bắt đầu 12 giờ sau một liều, và kéo dài trong khoảng từ 24 đến 48 giờ Các loại thuốc khác trong nhóm cũng có thể làm tăng thời gian chảy máu, nhưng các giá trị nằm ở giới hạn bình thường [2]

f Tác dụng phụ khác

Mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc quá mẫn)

Gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, xuất huyết khi sinh vì PGE làm tăng co bóp tử cung [2]

530 của COX-1  ức chế tạo TXA2, chống huyết khối

- Liều trung bình 4g/ngày, ức chế COX-1, COX-2, ngăn chặn tạo prostaglandin PG, có tác động giảm đau, hạ sốt

650mg-Aspirin = acid acetylsalicylic

2 Dẫn chất acid

propionic

NSAID ức chế tổng hợp PGE2 và hoạt hóa sinh tổng hợp cAMP thông qua EP2 và EP4 receptor

Ibuprofen Naproxen Ketoprofen

acetic

NSAID ức chế tổng hợp PGE2 và hoạt hóa sinh tổng hợp cAMP thông qua EP2 và EP4 receptor

Diclofenac

anthranilic

NSAID ức chế tổng hợp PGE2 và hoạt hóa sinh tổng hợp cAMP thông qua EP2 và EP4 receptor

Acid mefenamic

5 Dẫn chất indol NSAID ức chế tổng hợp

PGE2 và hoạt hóa sinh tổng hợp cAMP thông qua EP2 và EP4 receptor

Indomethacin Sulindac Etodolac

6 Dẫn chất pyrazol NSAID ức chế tổng hợp

PGE2 và hoạt hóa sinh tổng hợp cAMP thông qua EP2 và EP4 receptor

Antipyrin Amidopyrin Noramidopyrin Phenylbutazol

7 Dẫn chất oxicam NSAID ức chế tổng hợp

PGE2 và hoạt hóa sinh tổng hợp cAMP thông qua EP2 và EP4 receptor

Piroxicam Meloxicam Tenoxicam

 COX-1 > COX-2:

Aspirin, Indomethacin, Piroxicam, Sulindac

 COX-1 = COX-2:

Diclofenac, Naproxen, Meclofenamate, Ibuprofen

 COX-1 < COX-2:

Meloxicam, Diclofenac, Celecoxib, Rofecoxib

1.3 Tình hình sử dụng thuốc kháng viêm trên thế giới

Trong thời gian gần đây, khi tần suất của sự ô nhiễm ngày càng lớn, nhiệt độ môi trường tăng cao,… việc mắc phải các bệnh viêm nhiễm là điều không tránh khỏi Song, tình hình sử dụng thuốc ở mỗi quốc gia đều khác nhau, tùy thuộc vào môi trường, cơ địa, văn hóa,….điều quan trọng nhất trong giai đoạn hiện nay là tìm và lựa chọn thuốc tốt nhất cho người bệnh Thuốc chống viêm không steroid là loại thuốc được kê đơn rộng rãi nhất để giảm đau, sốt và viêm Trên toàn thế giới, hơn 73 triệu đơn thuốc NSAID được kê đơn hàng năm và khoảng 30 triệu người dùng NSAID hàng ngày Theo dữ liệu của các nghiên cứu trên toàn cầu và tại Ấn Độ cho thấy tổng

số đơn thuốc của NSAID dao động từ 15% đến 40% [26]

Năm 2010, có một cuộc khảo sát trên 1289 bác sĩ nhi khoa, thấp khớp nhi khoa,

y học thể thao, phẫu thuật nhi và phẫu thuật chỉnh hình nhi ở Hoa Kỳ và Canada đã được thực hiện bởi Deborah M Levy, Lisa F Imundo [15] Nghiên cứu bao gồm 22 câu hỏi, trong đó một số câu yêu cầu các bác sĩ xác định tần suất trả lời là "thường xuyên" (hơn một lần mỗi tuần), "thỉnh thoảng" (hơn một lần mỗi tháng), "hiếm khi" (hơn một lần mỗi năm) hoặc "không bao giờ" Những câu hỏi này đề cập đến tần suất

kê đơn thuốc cụ thể, kê đơn cho các chỉ định cụ thể, tác dụng phụ được quan sát và các rào cản đối với việc kê đơn thuốc kháng viêm Trong số tất cả những người được hỏi, 164 (50%) chưa bao giờ kê đơn thuốc cyclooxygenase-2 (COX-2) chọn lọc Những lý do phổ biến nhất để kê đơn NSAID là đau cơ xương khớp, chấn thương mô mềm, sốt, viêm khớp, gãy xương và đau đầu So với NSAID truyền thống, NSAID chọn lọc được cho là an toàn (42%); có hiệu quả tương đương (52%) với hiệu quả cao hơn (20%) cho cơn đau; có hiệu quả tương đương (59%) với hiệu quả cao hơn (15%) đối với viêm Thói quen kê đơn của NSAID đã thay đổi kể từ khi rút Rofecoxib

và Valdecoxib; 3% các bác sĩ thấp khớp ở trẻ em đã báo cáo việc sử dụng ít hơn các

đơn thuốc NSAID truyền thống, và trong khi 57% trong báo cáo các NSAID COX-2 chọn lọc ít hơn, 26% cho biết họ không còn kê đơn các loại thuốc này [15]

Một nghiên cứu cắt ngang mô tả quan sát đã được thực hiện tại Bồ Đào Nha với thông tin được thu thập về cá nhân trong khoảng thời gian một tháng (tháng 8 năm 2013) trong một nhà thuốc cộng đồng của các tác giả Nunes AP, Costa IM và Costa

FA [24] Mục đích của cuộc khảo sát này là so sánh việc sử dụng NSAID bằng cách mua thuốc theo toa và tự dùng thuốc để kiểm soát các tác động có thể có đối với bệnh nhân Một mẫu gồm 130 người dùng NSAID, chủ yếu là phụ nữ (66,9%), và có tuổi trung bình là 49,5 tuổi Một tỷ lệ bằng nhau khi sử dụng NSAID bằng cách tự dùng thuốc và với đơn thuốc y tế (50%) Hơn 4/5 bệnh nhân (87,7%) mua NSAID mà không cần toa bác sĩ và chỉ 10,8% được dược sĩ khuyên dùng Các hoạt chất thường được mua nhiều nhất là Ibuprofen và Diclofenac Điều kiện khi dùng NSAID chủ yếu

là rối loạn cơ xương (45%), bất kể chế độ điều trị Tỷ lệ quan trọng người dùng những loại NSAID phổ biến đã báo cáo kinh nghiệm trước đây về tác dụng phụ (11,3%) Một tuần sau khi bắt đầu điều trị NSAID, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cũng báo cáo tỷ lệ tác dụng phụ

Hình 1.5 Thống kê lý do NSAID được sử dụng trong kê đơn và tự dùng thuốc

Có thể thấy, nguyên nhân NSAID được sử dụng nhiều nhất là do tình trạng về

cơ xương khớp Bệnh nhân tự dùng thuốc cho thấy các lựa chọn tốt về các hoạt chất cho tình trạng của họ, cũng như ý thức tốt về tần suất sử dụng Tuy nhiên, việc sử

dụng rộng rãi NSAID, cho dù với đơn thuốc hoặc tự dùng thuốc đều sẽ dẫn đến ảo tưởng về sự an toàn của các loại thuốc này [24]

Ở một vài nghiên cứu khác cho thấy thuốc kháng viêm được sử dụng trong nhiều trường hợp Thường thấy nhất là rối loạn cơ xương, ngoài ra còn một số trường hợp như trầm cảm, gout,… Tại bệnh viện Raipur, Chhattisgarh của Ấn Độ, người ta nghiên cứu quan sát trong thời gian 2 tháng giữa tháng 5 và tháng 6 năm 2016, tại các khoa ngoại trú [26] Tổng cộng có 600 đơn thuốc được phân tích Trong số đó, NSAID được quy định trong 30,83% Nói chung, các chất ức chế COX không chọn lọc được kê toa phổ biến nhất

- Dạng được kê toa phổ biến nhất là Paracetamol (39,45%)

- Tỷ lệ NSAID được kê đơn với tên chung gần như giống hệt nhau (91,15%), trong khi tỷ lệ NSAID được kê đơn từ Danh mục thuốc thiết yếu quốc gia (Ấn Độ) -

2015 (49,72%) không giống với tiêu chuẩn của WHO (100%)

Trên thực tế, việc kê đơn của NSAID tồn tại một số sai lệch so với tiêu chuẩn của WHO Do vậy, cần có các chiến lược khác nhau như các chương trình đào tạo định kỳ các bác sĩ kê đơn, thành lập ủy ban điều trị và thuốc; trung tâm thông tin thuốc; và bản tin có thể phục vụ có lợi trong việc cải thiện thực hành kê đơn [26]

1.4 Tình hình sử dụng thuốc kháng viêm tại Việt Nam

Ngày nay, trên thế giới đa phần bệnh nhân có thói quen không đi khám bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh mà đến các hiệu thuốc gần nhất để tìm kiếm lời khuyên về sức khỏe, hoặc để mua thuốc cho điều trị các loại bệnh thông thường, và tại Việt Nam cũng không ngoại lệ Điều này có thể gây ra nhiều tác dụng phụ không mong muốn như xuất huyết tiêu hóa, đau dạ dày,… Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), việc sử dụng thuốc hợp lý được định nghĩa là: “Bệnh nhân nhận được thuốc phù hợp với nhu cầu lâm sàng, liều đáp ứng riêng, trong một thời gian thích hợp và với chi phí thấp nhất” Để giải quyết việc sử dụng thuốc không hợp lý, các biện pháp như việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên về loại thuốc, số lượng thuốc

và lý do sử dụng không hợp lý

Ở bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội, nghiên cứu trực tiếp trên các BN có sử dụng thuốc giai đoạn > 7 ngày trong thời gian từ 01/02/2001- 01/05/2001 tại khoa Nội và khoa Ngoại được thực hiện bởi Nguyễn Minh Hải [5] Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình của 1 bệnh nhân là 13 ngày chiếm 82,4 % thời gian nằm viện Khoa Nội dùng dài ngày hơn khoa Ngoại

- Nhóm bệnh nhân khoa Nội (3,4 nhóm/BN) sử dụng nhiều nhóm thuốc phối hợp với thuốc giảm đau hơn so với khoa ngoại (2,6 nhóm/BN) Trong đó nhóm BN khoa Nội phối hợp với nhóm chống loét dạ dày - tá tràng nhiều hơn, còn khoa Ngoại phối hợp với nhóm kháng sinh nhiều hơn

- Thuốc giảm đau ngoại vi chiếm tỉ lệ rất cao ở cả 2 khoa: 100% nhóm bệnh nhân khoa Nội và 93,3% nhóm bệnh nhân khoa Ngoại Trong đó Paracetamol được

sử dụng nhiều nhất (86,7% và 96,7% ở bệnh nhân mỗi nhóm)

- Tương tác thuốc gặp ở 90,0% bệnh nhân khoa Nội và 76,7% bệnh nhân khoa Ngoại

- Tỉ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có biểu hiện tác dụng phụ của thuốc rất cao: 96,7% Trong đó, nhức đầu chóng mặt chiếm tỉ lệ cao nhất (56,7% BN) Tác dụng phụ loét dạ dày tá tràng chiếm 35% bệnh nhân Paracetamol là thuốc gây dị ứng nhiều nhất (77,8%) [5] Có thể nhận thấy, dù ở khoa Nội hay Ngoại thì tác dụng phụ trên đường tiêu hóa cũng là hậu quả của việc sử dụng NSAID khá cao Do đó, cần chú trọng đến việc kê thêm thuốc chống loét dạ dày cho bệnh nhân khi sử dụng kèm thuốc này

Võ Thị Kiều Vân, Nguyễn Thúy Hằng, Nghiêm Thị Thanh Vân đã thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc Paracetamol và các NSAID tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016” Tác giả đã khảo sát các đơn thuốc điều trị ngoại trú và nội trú của các phòng khám và khoa lâm sàng: Nội tổng hợp, Chấn Thương Chỉnh Hình, Hô hấp, Ngoại tổng hợp, Sản bệnh, Răng hàm mặt, Tai mũi họng, Tâm thần kinh, Da liễu, Mắt có chứa Paracetamol và các thuốc NSAID Kết quả cho thấy có bốn hoạt chất giảm đau chiếm số lượng lớn nhất là: dạng hoạt chất phối hợp Paracetamol+Codein phosphate, Paracetamol đơn thành phần,

Dexibuprofen, Nabumeton với tỉ lệ phần trăm lần lượt 24%, 22%, 16%, 12% Bốn hoạt chất giảm đau chiếm giá trị cao nhất: Dexibuprofen, hoạt chất phối hợp Paracetamol+Codein phosphate, Nabumeton, Aceclofenac với tỉ lệ phần trăm lần lượt 35%, 27%, 10%, 10% [7]

Hình 1.6 Tỉ lệ % số lượng thuốc NSAID trúng thầu năm 2015 tại Bệnh viện

Đa khoa Đồng Nai

Việc sử dụng các thuốc giảm đau còn dựa trên kinh nghiệm, chưa theo phác đồ điều trị chuẩn, dễ bị tác động từ công ty dược phẩm nên số lượng thuốc sử dụng giữa các khoảng thời gian khảo sát dao động nhiều Mặc dù, Nabumeton có tỉ lệ phần trăm

số lượng trúng thầu cao và chiếm phần trăm giá trị lớn nhưng không được sử dụng trong suốt thời gian hiệu lực thầu 2015 Điều này cho thấy cần có sự xem xét phù hợp với nhu cầu sử dụng thực tế trước khi dự trù số lượng thuốc này cho thầu mới [7]

Gần đây nhất, một khảo sát khác tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thạnh thành phố Cần Thơ đã được khảo sát về tình hình sử dụng thuốc kháng viêm tại khoa khám

từ tháng 7 năm 2017 đến hết tháng 3 năm 2018 trên 50 đơn thuốc của Trần Văn Đức [4] Các thuốc giảm đau chống viêm không steroid được sử dụng trong mẫu nghiên cứu đều có trong các phác đồ điều trị các bệnh cơ, xương, khớp của Bộ Y tế Trong

đó, Paracetamol (Paracetamol/Codein) được sử dụng nhiều nhất 62,4%, theo sau đó

là Meloxicam 31,2% Các thuốc NSAID điều trị tại khoa Khám-Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thạnh Thành Phố Cần Thơ chủ yếu dùng đường uống chiếm tỉ lệ cao nhất 98,4% Riêng về kết quả điều trị, các tai biến xảy trong quá trình điều trị chủ yếu

xảy ra trên đường tiêu hóa, có 18 trường hợp Từ mức độ nhẹ như đau thượng vị chiếm 61,2%, đến mức độ nặng như chảy máu đường tiêu hóa chiếm 5,5% trong tổng

số ca tai biến [4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân đến thăm khám tại phòng khám Ngoại bệnh viện Quận 8 trong khoảng thời gian từ ngày 01/04/2019 đến 30/06/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa

- Đơn thuốc ngoại trú có chỉ định sử dụng NSAID tại phòng khám Ngoại bệnh viện Quận 8

- Được kê đơn từ ngày 01/04/2019 đến 30/06/2019

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các đơn thuốc của bệnh viện nhưng bệnh nhân không mua thuốc tại Nhà thuốc bệnh viện quận 8

- Đơn thuốc không hợp lệ, thiếu thông tin

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: 3 tháng từ ngày 01/04/2019 đến 30/06/2019

- Địa điểm: Phòng khám Ngoại bệnh viện Quận 8, Thành phố Hồ Chí Minh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên đơn thuốc điều trị ngoại trú bảo hiểm

y tế và dịch vụ ở phòng khám Ngoại tại bệnh viện Quận 8 từ 01/04/2019 đến 30/06/2019

N – cỡ mẫu của nghiên cứu

z – giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn (nếu độ tin cậy 95% thì giá trị z là 1,96)

p – là ước tính tỷ lệ % của tổng thể

q = (1-p) (thường tỷ lệ p và q được ước tính 50%/50% đó là khả năng lớn nhất

có thể xảy ra của tổng thể)

e – sai số cho phép

Sử dụng công thức trên cho nghiên cứu này, thu được kết quả như sau:

2 2

1.96 0.5 0.5

384.16 0.05

Như vậy, với cỡ mẫu như trên, cần phải nghiên cứu tối thiểu 400 đơn thuốc điều trị ngoại trú ở phòng khám Ngoại tại Bệnh viện Quận 8

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Từ file dữ liệu của Bệnh viện ta chọn dữ liệu vào quý II năm 2019 phân loại những đơn thuốc ngoại trú tại phòng khám Ngoại Sau đó chọn những đơn thuốc của

BN ngoại trú có chỉ định sử dụng NSAID

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

ngày trong tuần

%= Số BN đến khám theo các ngày trong tuần

Tổng số đơn điều tra

Tỉ lệ (%) BN theo

Số BN đến từ các tỉnh/ thành phố

Tổng số BN điều tra

thuốc kháng viêm %= Số đơn có thuốc kháng viêm

Tổng số đơn điều tra

Tỉ lệ (%) đơn

không có thuốc

kháng viêm

%= Số đơn không có thuốc kháng viêm

Tổng số đơn điều tra

Tỉ lệ (%) các hoạt

chất kháng viêm

được kê trong đơn

%= Số đơn có hoạt chất cần tínhTổng số đơn có kháng viêm

%= Số đơn có số ngày điều trị cần khảo sát

Số đơn có kháng viêm cần khảo sát

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

Bảng 2.2 Các tiêu chuẩn đánh giá

nghiên cứu trước đó [3]

- Aceclofenac: 100mg x 2 lần/ngày (sáng,

chiều)

- Celecoxib: 200 mg x 1 lần/ngày hoặc dùng 100 mg x 2 lần/ngày

- Diclofenac: Liều tấn công (sử dụng

150mg/ngày, mỗi lần 50mg đối với dạng viên, mỗi lần 75mg đối với viên thuốc Voltaren phóng thích chậm) và liều duy trì (sử dụng 75-100mg/ngày, chia làm 1-3 lần)

- Meloxicam:

Liều khởi đầu: dùng 7,5 mg x 1 lần/ngày Liều duy trì: dùng 7,5 x 1 lần/ ngày Liều tối đa: dùng 15 mg/ngày

Tra cứu trên “Multi-drug Interactions Checker” truy cập tại địa chỉ https://www.medscape.com/

và trên “Drug Interactions Checker” truy cập tại địa chỉ http://www.drugs.com/

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2013 và các hàm sau:

- Hàm Average: tính giá trị trung bình

- Hàm Max: tìm giá trị lớn nhất

- Hàm Min: tìm giá trị nhỏ nhất

- Hàm Countif: đếm ô thỏa mãn điều kiện

- Hàm Sumif: tính tổng các ô thỏa mãn điều kiện

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là đề tài nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm NSAID nhằm đề ra biện pháp sử dụng thuốc kháng viêm NSAID hiệu quả, hợp lý, an toàn hơn nên không có vi phạm vấn đề y đức Các thông tin thu được từ đối tượng nghiên cứu được ghi nhận chính xác, trung thực dựa trên số liệu thống kê từ dữ liệu bệnh viện và được đảm bảo giữ bí mật hoàn toàn