Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên mức độ an thần, ALNS và áp lực tưới máu não khi thở máy và khi có can thiệp hút NKQ trong CTSN nặng. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Trang 1NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ ĐÍCH PROPOFOL TẠI
NÃO LÊN AN THẦN, ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO
TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Lê Bá Long*; Nguyễn Quốc Kính*
TÓM TẮT
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang trên 20 bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng phải thở máy trong 2 ngày đầu điều trị, với tổng số lần quan sát 320 lần, ở 2 trạng thái: khi thở máy và khi có can thiệp hút nội khí quản (NKQ) BN được an thần bằng TCI propofol với nồng độ đích tại não (Ce) thích hợp, Ce khởi đầu 1 µg/ml, dò liều (mỗi lần tăng 0,2 µg/ml) đến khi
BN nằm yên thở theo máy Tăng Ce propofol (mỗi lần 0,5 µg/ml) để BN không kích thích khi hút NKQ Kết quả: Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở theo máy và không kích thích khi hút NKQ
tương ứng 1,21 ± 0,19 và 2,18 ± 0,18 µg/ml Ce propofol tối ưu để áp lực nội sọ (ALNS) giảm
nhiều nhất và áp lực tưới máu não (ALTMN) tăng nhiều nhất khi BN nằm yên thở theo máy (1,2 µg/m)l Ce propofol tối ưu để ALNS tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất khi hút NKQ BN không kích thích là 2,2 µg/ml Mức độ an thần: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12 điểm), CPOT (1 - 2 điểm) khi BN nằm yên thở theo máy; SAS (1 - 2 điểm), GCSC (5 - 6 điểm),
HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm) BN không kích thích khi hút NKQ
* Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng; Nồng độ đích propofol; Áp lực nội sọ; Áp lực tưới máu não
the effects of propofol concentrations on target level of sedation, intracranial pressure and
cerebral perfusion pressure in severe
traumatic brain injury SUMMARY
The clinical trial study, prospective, cross-sectional stuy was carried out on 20 patients with severe traumatic brain injury must have breathing machine in the first 2 days of treatment, with the total number of observations of 320 times, in two states: when breathing machine and when endotracheal suctioning intervention Patients were sedated by TCI propofol with target concentration
in the brain appropriate, starting Ce 1 µg/ml, search dose (per increase 0.2 µg/ml) until the patients lay quietly breathing machine Increased Ce propofol (per increase 0.5 µg/ml) for patients not stimulated when endotracheal suctioning
Results: Ce propofol is necessary to patients lay quietly breathing machine and does not stimulate when endotracheal suctioning , respectively 1.21 ± 0.19 and 2.18 ± 0.18 µg/ml Ce propofol optimal
to reduce intracranial pressure most, and cerebral perfusion pressure increased the most, when patients lay quietly breathing machine was 1.2 µg/ml Ce propofol optimal to intracranial pressure increased at least, and decreased cerebral perfusion pressure at least when tracheal suctioning,
* Bệnh viện Việt Đức
Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kinh (nguyenquockinh@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014
Trang 2patients no stimulation was 2.2 µg/ml The level of sedation: SAS (2 - 3 points), GCSC (6 - 7 points),
HS (11 - 12 points), CPOT (1 - 2 points) when patients lay quietly breathing machine; SAS (1 - 2 points), GCSC (5 - 6 points), HS (12 - 13 points), CPOT (0 - 1 points) patients not stimulated when endotracheal suctioning
Key words: Severe traumatic brain injury; Target level of sedation; Intracranial pressure; Cerebral perfusion pressure
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não là nguyên nhân
chủ yếu dẫn đến tử vong và tàn phế do
chấn thương xảy ra ở tất cả các quốc gia
trên thế giới, đặc biệt ở lứa tuổi thành niên
và nam giới, gây hậu quả nặng nề về kinh tế
và xã hội CTSN nặng gây tăng ALNS Tăng
ALNS là nguyên nhân chính gây tử vong
sớm và để lại những di chứng nặng nề,
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh sau chấn thương Theo dõi và
kiểm soát tốt ALNS sẽ cải thiện đáng kể
tiên lượng của CTSN nặng An thần trong
CTSN nặng được sử dụng với mục đích
chính là điều trị giảm ALNS, hạn chế tăng
ALNS khi can thiệp như hút NKQ, thay đổi
tư thế Đối với CTSN nặng, thuốc an thần
dùng để giảm ALNS, nhanh hết tác dụng khi
ngừng để đánh giá tri giác và ít ảnh hưởng
đến huyết động Nghiên cứu của chúng tôi
chọn propofol Đã có các nghiên cứu về
nồng độ đích tại não (Ce) của propofol đối
với bệnh lý khác cho thấy có sự tương quan
nghịch và chặt với BIS [1, 7] Vấn đề đặt ra là
Ce propofol có giúp gì trong việc đánh giá,
điều chỉnh mức độ an thần và giảm ALNS
trong CTSN nặng hay không? Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:
Đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích
propofol tại não lên mức độ an thần, ALNS
và áp lực tưới máu não khi thở máy và khi
có can thiệp hút NKQ trong CTSN nặng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN CTSN nặng (Glassgow ≤ 8 điểm), tuổi từ 16 - 60, thở máy chỉ huy trong 2 ngày đầu điều trị và không chống chỉ định với propofol Loại trừ những BN mê sâu, Glasgow
3 điểm, đa chấn thương, bệnh lý thần kinh phối hợp, nghiện ma túy
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang trên 20 BN, với tổng số lần quan sát 320 lần
* Phương pháp tiến hành:
Tất cả BN chọn vào nghiên cứu đều được thở máy và điều trị theo phác đồ để đạt đích điều trị BN đều được giảm đau bằng fentanyl 50 µg tiêm tĩnh mạch, duy trì
1 µg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện riêng An thần bằng TCI propofol theo phác đồ nghiên cứu trong 2 ngày đầu Khởi đầu truyền tĩnh mạch TCI propofol với liều Ce 1 µg/ml, nếu
BN vẫn chưa thở theo máy, tăng Ce lên 0,2 µg/ml cứ mỗi 2 phút/lần đến khi BN thở theo máy Duy trì TCI propofol với liều đã
dò được Khi hút NKQ: tăng Ce propofol lên thêm 0,5 µg/ml cho đến khi BN hết kích thích trên lâm sàng (với các test kích thích) mới tiến hành thủ thuật Sau khi hút NKQ, giảm liều propofol về Ce trước khi can thiệp
* Thu thập số liệu: theo dõi các thông số
ALNS, ALTMN, mạch, huyết áp, PVC, mức
độ an thần theo: SAS (với 7 mức độ theo
Trang 3an thần, kích động) [9], GCSC (với 4 tiêu
chí: mắt, đáp ứng với động tác chăm sóc,
ho, thở) [3], HS (với 3 tiêu chí: tình trạng
chung, dung nạp máy thở, đáp ứng khi hút
NKQ) [6], CPOT (với 4 tiêu chí: nét mặt, cử
động cơ thể, căng cơ, dung nạp máy thở)
[4] Các thời điểm lấy số liệu khi không hút
NKQ mỗi lần cách nhau 3 giờ, khi hút NKQ
mỗi lần cách nhau 3 giờ Xử lý số liệu bằng
phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng
nghiên cứu
Tuổi (năm)
X ± SD (min-max)
29,9 ± 12,6 (16 - 60) Điểm Glasgow
X ± SD (min-max)
6,15 ± 0,70 (4 - 8)
BN nam nhiều hơn nữ Độ tuổi trung
bình của nhóm nghiên cứu tương đối trẻ
(29,9 ± 12,6 tuổi), điểm Glasgow trung bình
6,15 ± 0,7
Bảng 2: Ce propofol cần thiết để BN nằm
yên thở theo máy
(µg/ml)
(n = 20)
(n = 320)
n (%) Cộng dồn
n (%)
n (%) Cộng dồn
n (%)
1 7
(35,0)
7 (35,0)
108 (33,8)
108 (33,8) 1,2 6
(30,0)
13 (65,0)
98 (30,6)
206 (64,4) 1,4 6
(30,0)
19 (95,0)
98 (30,6)
304 (95,0)
(5,0)
20 (100)
16 (5,0)
320 (100)
Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở
theo máy trung bình 1,21 ± 0,19 µg/ml 35%
BN thở theo máy với Ce propofol ban đầu (1 mg/ml), 65% phải Ce propofol để thở theo máy Kết quả này cao hơn nghiên cứu của McMurray (0,98 µg/ml đối với BN có tổn thương não) [8] và cao hơn của Nguyễn Thanh Bảo có mức Ce để BN nằm yên thở theo máy còn ý thức là 1,15 ± 0,26 µg/ml [2]
Biểu đồ 1: Thay đổi ALNS, ALTMN tại Ce
propofol cần thiết để BN nằm yên thở
theo máy
Thay đổi tối ưu nhất tương ứng với Ce 1,2 µg/ml, khi đó ALNS giảm nhiều nhất và ALTMN tăng nhiều nhất Đối với những BN CTSN nặng có tăng ALNS, an thần sâu sẽ làm giảm và hạn chế tăng đột ngột quá mức của ALNS Như vậy, an thần rất cần thiết trong điều trị CTSN Nhưng an thần với mức nào, với liều lượng bao nhiêu là đủ?
Khi an thần quá mức sẽ làm huyết áp trung bình giảm nhiều, dẫn đến giảm ALTMN nhiều
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi an thần BN ở mức Ce propofol 1,2 µg/ml, mức ALNS giảm nhiều nhất và mức ALTMN tăng nhiều nhất: đây chính là Ce tối ưu
17,3 ± 2,9 13,2 ± 1,9 16,4 ± 3,7 15,4 ± 1,8 72,2 ± 4,2 74,3 ± 3,9 72,3 ± 5,1 72,7 ± 3,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Ce (µg/ml)
Trang 4Bảng 3: Mức độ an thần khi BN nằm yên thở theo máy
SAS (điểm)
n (%)
GCSC (điểm)
n (%)
HS (điểm)
n (%)
CPOT (điểm)
n (%)
Khi duy trì Ce hợp lý, BN nằm yên thở theo máy, trên lâm sàng mức độ an thần đánh
giá theo bảng điểm đạt ở mức: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12 điểm),
CPOT (1 - 2 điểm) Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đưa ra đánh giá về tiêu chí này,
nên chúng tôi chưa đưa ra bàn luận thỏa đáng Tuy nhiên, các mức độ này cũng giống với
khuyến cáo của Hiệp hội Chăm sóc Y tế Quốc tế cho BN thở máy điều khiển ở các đơn vị
chăm sóc đặc biệt [5, 10]
Bảng 4: Ce cần thiết của propofol để BN không kích thích khi can thiệp
(µg/ml)
Ce propofol tại não cần thiết để BN không kích thích khi can thiệp trung bình 2,18 ± 0,18
µg/ml, thấp nhất 1,9 µg/ml, cao nhất 2,6 µg/ml
Trang 5Biểu đồ 2: Liên quan giữa thay đổi ALNS, ALTMN với Ce propofol khi can thiệp hút NKQ
Trước mỗi lần tiến hành can thiệp hút
NKQ cho BN, chúng tôi sẽ tăng liều an thần
propofol lên nồng độ đích tại não thích hợp
mà BN không kích thích Điều này rất có ý
nghĩa trong điều trị CTSN nặng Thực tế lâm
sàng cho thấy nếu BN kích thích khi can thiệp
hút NKQ hay bất kể một thủ thuật nào đó,
ALNS tăng lên rất cao, nhanh và giảm về gần giá trị trước khi can thiệp rất khó khăn Để BN nằm yên không kích thích, Ce propofol cần thiết là 2,18 ± 0,18 µg/ml Tại mức Ce propofol 2,2 µg/ml, có sự thay đổi tối ưu nhất,
có ý nghĩa nhất cho BN CTSN nặng: ALNS tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất [5, 10]
Bảng 5: Mức độ an thần khi hút NKQ (BN không kích thích)
SAS (điểm)
n (%)
GCSC (điểm)
n (%)
HS (điểm)
n (%)
CPOT (điểm)
(%)
Tăng Ce với liều hợp lý (ngay trước khi hút NKQ) để BN không kích thích khi hút NKQ,
trên lâm sàng mức độ an thần đánh giá theo bảng điểm đạt mức: SAS (1 - 2 điểm), GCSC
(5 - 6 điểm), HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm)
7,8 ± 1,6
5,1 ± 0,9 5,0 ± 1,2
4,7 ± 1,4 5,2 ± 1,5
0 2 4 6 8 10 12
Ce (µg/ml)
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hoàng Văn Bách Nghiên cứu điều chỉnh
độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích
tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của
thuốc mê Luận án Tiến sỹ Y học 2012
2 Nguyễn Thanh Bảo Đánh giá hiệu quả của
an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích
để rút NKQ sau mổ tim hở Luận văn Thạc sỹ Y
học 2009
3 Aziziz A.MSc, Tadrisi S.D.MSc et al
Validity and reliability of Glasgow Coma Scanle
modified by Palma & Cook (GCSC) in adult
patients hospitalized in intensive care unit Iranian
Journal of Critical Care Nursing 2009, Vol 2,
Issue 2, pp.75-79
4 Céline Gélinas, RN, PhD et al Validation of
the critical-care pain observation tool in adult
patients Am J Crit Care 2006, Vol 15, No 4,
pp.420-427
5 Clinical practice guidelines for the sustained
use of sedatives and analgesics in the critically ill
adult Society of Critical Care Medicine Crit Care
Med 2002, Vol 30, No 1
6 Harris E, O'DonnellC, Macmillan RR, et al
Use of propofol infusion for sedation of patients undergoing haemofiltration-assessment of the effect of haemofiltration on the level of sedation
on blood propofol concentration J Drug 1991, Dev, 4 (suppl 3), pp.37-39
7 Irwin, M, Hui, T, Milne, S, & Kenny G Propofol
effective concentration 50 and its relationship to bispectral index Anaesthesia 2002, 57 (3), pp.242-248
8 McMurray T J, J R Johnston, K R Milligan, I
S Grant, S J Mackenzie Propofol sedation
using diprifusor target-controlled infusion in adult intensive care unit patients Anaesthesia 2004,
59, pp.636-641
9 Riker R, Fraser GL Monitoring sedation,
agitation, analgesia, and delirium in critically ill adult patients Crit Care Clin 2001, 17, pp.1-21
10 S Rinaldi et al Sedation monitoring in
ICU Current Anaesthesia & Critical Care 2006, 07/31, article in press