BỆNH án yhct đau dâu thần kinh tọa

BỆNH ÁN NỘI YHCT A Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành chính 1 Họ tên NGUYỄN THỊ LONG 2 Tuổi 68 3 Giới Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Giáo viên về hưu 6 Địa chỉ Thôn hạ tiến An Dũng Đức Thọ Hà Tĩnh 7 Khi cần báo tin cho con trai Thiên Sđt 8 Ngày giờ vào viện 17102021 9 Ngày làm bệnh án 25102021 II Lý do vào viện Đau vùng thắt lưng lan xuống chân P III Bệnh sử Theo lời kể bệnh nhân ,khoảng 6 năm trước bệnh nhân có bị ngã lúc đang đi xe đạp ,sau đó xuất hiện đau vùng thắt lưng và khó đi lại do đau ,bệnh nh.

BỆNH ÁN NỘI YHCT

A Y HỌC HIỆN ĐẠI

I Hành chính:

1 Họ tên: NGUYỄN THỊ LONG

2.Tuổi: 68

3.Giới: Nữ

4 Dân tộc: Kinh

5.Nghề nghiệp: Giáo viên về hưu

6 Địa chỉ: Thôn hạ tiến -An Dũng -Đức Thọ -Hà Tĩnh

7.Khi cần báo tin cho: con trai Thiên Sđt:

8.Ngày giờ vào viện: 17/10/2021

9.Ngày làm bệnh án 25/10/2021

II Lý do vào viện:

Đau vùng thắt lưng lan xuống chân P

III Bệnh sử:

Theo lời kể bệnh nhân ,khoảng 6 năm trước bệnh nhân có bị ngã lúc đang đi

xe đạp ,sau đó xuất hiện đau vùng thắt lưng và khó đi lại do đau ,bệnh nhân không vào viện mà được người nhà đưa đến chỗ 1 thầy lang để điều trị với chẩn đoán là giãn dây chằng được uống thuốc sắc và làm một số thủ thuật xoa bóp trong

khoảng gần 1 tháng Trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân không đi lại được mà phải nằm một chỗ,sau đó bệnh nhân hồi phục và sinh hoạt lại được bình thường Mấy năm trở lại đây ,bệnh nhân hay xuất hiện các đợt đau âm ỉ vùng thắt lưng ,đôi khi lan xuống chân ,đặc biệt đau tăng khi thay đổi thời tiết hoặc lúc bệnh nhân làm việc đi lại nhiều,nghỉ ngơi ,xoa bóp thì đỡ đau.Lúc đau bệnh nhân có tự

ra hiệu thuốc mua thuốc giảm đau (không rõ loại) uống sau khoảng vài ngày thì đỡ đau nên chưa đi khám gì thêm

Khoảng 2 ngày trước vào viện ,bệnh nhân xuất hiện tự nhiên triệu chứng đau vùng thắt lưng ,đặc biệt phía bên phải ,và lan xuống mông xuống mặt ngoài đùi và trước ngoài cẳng chân bên phải Đau liên tục âm ỉ , ban đêm đau nhiều hơn đôi lúc cảm giác co rút ở chân ,nằm nghiêng người về bên phải hoặc đè vật gì lên chân phải thì đỡ đau ở nhà bệnh nhân có xoa bóp bằng dầu nóng thì đỡ nhưng sau đó đêm lại đau tăng nhiều ,cơn đau làm bệnh nhân không ngủ được

Ngoài ra bệnh nhân lúc bước lên bậc thang bằng chân phải thì thấy đau vùng khớp háng ,bước xuống thì bình thường

Bệnh nhân tinh thần mệt mỏi ,không sốt ,không nôn ,đại tiểu tiện bình thường

Ở nhà chưa dùng thuốc và điều trị gì thêm

 Đến khám và điều trị

Tình trạng bệnh nhân lúc đến : BN tỉnh ,chỉ số sinh tồn ổn định ,đau nhiều vùng thắt lưng lan xuống chân phải ,đi lại chậm chạp,lúc đi lên bậc thang phải vịn vào cột để lên

Hiện tại ,sau 7 ngày điều trị bằng xoa bóp bấm huyệt ,châm ,cứu ,bệnh nhân đỡ đau nhiều ,không còn đau lan xuống chân ,bước lên được bậc thang từ từ được ,ăn ngủ được

IV Tiền sử

1 Bản thân:

*Nội khoa :

-Không mắc các bệnh lý nội khoa khác

-Không có tiền sử viêm loét dạ dày

* Ngoại khoa:

-Gãy xương cẳng tay năm 2010 ,đã được phẫu thuật ổn định

*Dị ứng:

-Không có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn gì

*Kinh tế:

-Bệnh nhân kinh tế ổn định để điều trị( lương hưu)

2 Gia đình:

Gia đình không ai mắc các bệnh lý liên quan

V Khám bệnh

1 Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Thể trạng trung bình ,BMI 21,3

Da niêm mạc hồng

Lông,tóc ,móng bình thường

Không phù

Không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Mạch: 75l/p Nhịp thở 17l/p Nhiệt độ 36,8 C HA: 110/70 mmHg Chiều cao 1m53 Cân nặng 50kg

2 Các cơ quan:

2.1 Thần kinh-Cơ xương khớp

*Bệnh nhân tỉnh ,Glasgow 15 điểm

*Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường

*Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

*Hội chứng màng não (-)

* Hội chứng cột sống:

-Da vùng thắt lưng không sưng -nóng – đỏ

-Đường cong cột sống thắt lưng lệch phải

-Co cứng các cơ cạnh sống thắt lưng bên Phải

- Ấn đau điểm cột sống (+) ở L3,L4,L5

-Nghiệm pháp tay đất (+) 15 cm

-Nghiệm pháp Schober (+): 12/10

* Hội chứng chèn ép rễ thần kinh:

- Điểm đau cạnh sống L3-L4 ; L4-L5 bên phải (+)

- Dấu hiệu chuông bấm L4-L5 bên phải (+)

-Thống điểm Vallex (+) bên Phải : ấn đau chói 3 điểm; bên trái bình thường

-Nghiệm pháp lassgue : bên Phải 80 ,bên trái 85₀ ℴ

-Dấu hiệu Neri bên phải (+)

* Nghiệm pháp Patrick bên phải (+),bên trái (-)

* Cảm giác:

Không có rối loạn cảm giác

Chân phải Chân trái Cảm giác nông Nóng-lạnh Bình thường Bình thường

Cảm giác sâu Bản thể Bình thường Bình thường

*Vận động:

-Cơ lực: chân trái 5/5;Chân phải 5/5

+Bệnh nhân không đứng được bằng gót chân

+nghiệm pháp đối kháng bàn chân ,ngón chân: cơ lực 2 bên 5/5

-Trương lực cơ :

Chân phải Bình thường Bình thường Bình thường

Chân trái Bình thường Bình thường Bình thường

-Tầm vận động khớp

thường (độ)

Chủ động

Thụ động

Chủ động

Thụ động Thắt

lưng

Duỗi đứng-Duỗi nằm 30-20 20-15 20-15 20-15 20-15

Háng Gập- Duỗi 120-30 120-30 120-30 120-30 120-30

Xoay trong- Xoay

ngoài

Cổ

chân

Gập mu-Gập gan 70-25 70-25 70-25 70-25 70-25

* Phản xạ;

-Phản xạ gân xương :

+Phản xạ gân xương bánh chè: 2 bên bình thường

+ Phản xạ gân gót : 2 bên bình thường

-Phản xạ bệnh lý bó tháp: nghiệm pháp Babinski (-)

*Dinh dưỡng -cơ tròn:

- Bệnh nhân không có teo cơ 2 chi dưới

-Bệnh nhân không có rối loạn cơ tròn : địa tiểu tiện bình thường

2.2 Tuần hoàn:

-Lồng ngực cân đối ,không sẹo mổ cũ

-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái.

- Nhịp tim đều ,tần số 75 chu kì/phút

-Không có tiếng tim bệnh lý

-Không có rung miu

2.3 Hô hấp

-Lồng ngực di động đều theo nhịp thở

-Rung thanh đều 2 bên

-Phổi gõ trong 2 bên.

-Rì rào phế nang êm dịu

-Không có ran bệnh lí

2.4 Tiêu hóa

-Bụng cân đối 2 bên

-Không sẹo mổ cũ,không tuần hoàn bàng hệ

-Bụng mềm ,không chướng

-Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn

-Không có điểm đau khu trú

-Cảm ứng phúc mạc (-)

-Phản ứng thành bụng (-)

2.6 Thận tiết niệu sinh dục

-Hố thận 2 bên không căng gồ ,không có sẹo mổ cũ

-Chạm thận (-)

-Bập bềnh thận (-)

-Không có cầu bàng quang

-Ấn các điểm niệu quản trên ,giữa 2 bên không đau

-Không tiểu buốt tiểu dắt,nước tiểu vàng

2.7 Các cơ quan khác

Hiện tại chưa phát hiện bất thường

VI Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ ,68 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống chân phải ,bn có tiền

sử chấn thương thắt lưng do ngã xe đạp 6 năm trc ,ko đi viện mà điều trị ở 1 thầy lang mấy năm nay nay bn có những đợt đau tl âm ỉ , đôi khi lan xuống chân ,đau tăng khi vđ đi lại nhiều và khi thay đổi thời tiết ,xoa bóp thì đỡ 2 ngày trc vv thì bn xhtn đau âm ỉ tl lan xuống mặt ngoài đùi và trước ngoài cẳng chân bên phải ,ban đêm đau nhiều hơn ,cảm giác đau cơ rút cơ chân phải đè vật gì lên chân ms đỡ

.ngoài ra lúc bước lên bậc thang bằng chan phải thấy đau ở bẹn ,chưa điều trj gì ->vv.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng cột sống (+)

+Đường cong cột sống thắt lưng lệch phải

+Co cứng các cơ cạnh sống thắt lưng bên Phải

+ Ấn đau điểm cột sống (+) ở L3,L4,L5

+Nghiệm pháp tay đất (+) 15 cm

ghiệm pháp Schober (+): 12/10

-Hội chứng chèn ép rễ L5 P(+):

+Đau tự nhiên theo đường đi dây TK hông to : Đau vùng Thắt lưng lan xuống mông ,mặt ngoài đùi ,xuống mặt trước ngoài cẳng chân

+ Điểm đau cạnh sống L3-L4 ,L4-L5 bên phải (+)

+ Dấu hiệu chuông bấm L4-L5 bên phải (+)

+Thống điểm Vallex (+) bên Phải : ấn đau chói 3 điểm; bên trái bình thường +Nghiệm pháp lassgue : bên Phải 80 ,bên trái 85₀ ℴ

+ Dấu hiệu Neri bên phải (+)

- bn hạn chế vận ddộng động tác khép và dạng: Khép : 20; dạng 35 độ

-Nghiệm pháp Patrick Phải (+)

-Không có rối loạn cảm giác ,không giảm phản xạ gân xương

-Không teo cơ

CLS?

-Không có rồi loạn cơ tròn

-Hội chứng thiếu máu (-)

-Hội chứng Nhiễm trùng (-)

IV Chẩn đoán sơ bộ

Đau thần kinh hông to bên P nghi do thoát vị đĩa đệm L4-L5- TD Thoái hóa khớp háng P

VII Chẩn đoán phân biệt

* Viêm khớp cùng chậu

VIII Cận lâm sàng đề xuất.

* Mri cột sống thắt lưng

* XQ khớp háng

*Đo mật độ xương

*Công thức máu

* Sinh hóa máu : Glucose ,mỡ máu( HDL.LDL,Cholesterol,Triglycerid),,chức năng gan,chức năng thận

*ECG

IX Chẩn đoán xác định:

Đau thần kinh hông to bên phải nghi do thoát vị đĩa đệm L4-L5 - TD Thoái hóa khớp háng bên phải

X.Điều trị

1: Nguyên tắc chung

- Nghỉ ngơi ,hạn chế đi lại nhiều ,tránh các động tác làm tăng áp lực lên cột sống, -Nằm giường cứng ,đeo đai cố định cột sống

-Giảm đau ,giãn cơ ,bổ thần kinh

-Vật lí trị liệu

2 Điều trị cụ thể

* Điều trị dùng thuốc :

Đơn thuốc

Nucleotid CMP forte * 01 ống

Tiêm bắp 1 lần /ngày buổi sáng

Efferagal codein *02 viên,

Thả sủi uống 01 viên/ lần * 02 lần/ngày chia sáng -tối ,sau ăn

Celecoxib 100mg * 02 viên ,

Uống 01 viên/lần * 02 lần/ngày chia sáng -tối ,sau ăn

Myonal 50mg *02 viên

Uống 01 viên /lần* 02 lần/ngày chia sáng -tối ,sau ăn

Vitamin 3B* 04 viên

Uống 02 viên/lần * 2 lần/ngày sáng- tối

* Điều trị không dùng thuốc

-Nằm giường cứng ,đeo đai CSTL

-Chiếu đèn hồng ngoại 15p/lần * 1 lần/Ngày

-Siêu âm trị liệu vùng CSTL 10p/lần *1 lần /Ngày

-Kéo giãn vùng CSTL khởi đầu là 25kg* 1 lần /ngày

XI Tiên lượng

1 Gần :Khá

-Bệnh nhân có đáp ứng với điều trị

-Bệnh nhân tuổi cao

2 Xa: Hay tái phát,có thể dẫn đến biến chứng teo cơ /tê bì

XII: Dự phòng

-Tập thể dục nhẹ nhàng,không hoạt động quá sức

-Hạn chế mang vác nặng

-Chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý: hạn chế rượu, bỏ thuốc lá

- Giảm cân với những người thừa cân béo phì, tránh những căng thẳng quá mức về tâm lý

- Các động tác sinh hoạt, lao động hàng ngày phải bảo đảm thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm đúng tư thế khi đứng, ngồi, mang vác, hay nhấc vật nặngj ( tư thế thực hiện phải giữ cho cột sống được thẳng)

- Nếu công việc đòi hỏi phải ngồi lâu nên thỉnh thoảng đứng lên thay đổi tư thế và làm các động tác thể dục giữa giờ

B.Y HỌC CỔ TRUYỀN

I Tứ chẩn

1 Vọng chẩn

-Thần:còn thần , tinh thần tỉnh táo

-Hình thái : cân đối

-Sắc mặt : da hơi nhợt ,xạm

-Trạch : tươi nhuận

-Lông ,tóc ,móng nhuận

-Ngũ quan:

Mũi cân đối, sắc mũi hồng, không chảy nước mũi

Mắt niêm mạc hồng nhạt, không sưng, không đỏ

Môi hồng, không khô ,không lở loét

-Chất thải tiết :

Phân màu vàng nâu ,thành khuôn

Nước tiểu vàng nhạt

-Thiệt chẩn :

Lưỡi cân đối , vận động tự nhiên,không vết hằn răng, chất lưỡi hồng nhợt , rêu lưỡi trắng mỏng,ướt

-Bộ phận bị bệnh :

Da vùng CSTL không sưng đỏ

Cơ cạnh CSTL bên phải hơi gồ so bên trái

Bệnh nhân tự đi lại được ,hạn chế cử động vùng CSTL

2 Văn chẩn

-Nghe:

Tiếng nói rõ ràng, không hụt hơi

Không nấc, không ho

Không ợ hơi, không ợ chua

-Ngửi:

Hơi thở không hôi;

Phân không thối khẳm ,không tanh

Nước tiểu mùi khai nhẹ

3 Vấn chẩn

-Lưng:

Khoảng 6 năm trước bệnh nhân có bị ngã lúc đang đi xe đạp ,sau đó xuất hiện đau vùng thắt lưng và khó đi lại do đau ,bệnh nhân không vào viện mà được người nhà đưa đến chỗ 1 thầy lang để điều trị với chẩn đoán là giãn dây chằng được uống thuốc sắc và làm một số thủ thuật xoa bóp trong khoảng gần 1 tháng Trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân không đi lại được mà phải nằm một chỗ,sau đó bệnh nhân hồi phục và sinh hoạt lại được bình thường

Mấy năm trở lại đây ,bệnh nhân hay xuất hiện các đợt đau âm ỉ vùng thắt lưng ,đôi khi lan xuống chân ,đặc biệt đau tăng khi thay đổi thời tiết hoặc lúc bệnh nhân làm việc đi lại nhiều,nghỉ ngơi ,xoa bóp thì đỡ đau.Lúc đau bệnh nhân có tự

ra hiệu thuốc mua thuốc giảm đau (không rõ loại) uống sau khoảng vài ngày thì đỡ đau nên chưa đi khám gì thêm

Khoảng 2 ngày trước vào viện ,bệnh nhân xuất hiện tự nhiên triệu chứng đau vùng thắt lưng ,đặc biệt phía bên phải ,và lan xuống mông xuống mặt ngoài đùi và trước ngoài cẳng chân bên phải Đau liên tục âm ỉ , ban đêm đau nhiều hơn đôi lúc cảm giác co rút ở chân ,nằm nghiêng người về bên phải hoặc đè vật gì lên chân phải thì đỡ đau ở nhà bệnh nhân có xoa bóp bằng dầu nóng thì đỡ nhưng sau đó đêm lại đau tăng nhiều ,cơn đau làm bệnh nhân không ngủ được

Ngoài ra bệnh nhân lúc bước lên bậc thang bằng chân phải thì thấy đau vùng khớp háng ,bước xuống thì bình thường

- Hàn nhiệt:

Không sợ gió,không sợ lạnh

Đông thích ăn đồ ấm ,hè thích ăn đồ mát

- Hãn:

Không đạo hãn, không tự hãn

- Đầu mặt:

Không đau đầu

Hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế đột ngột

- Ngực bụng

Thỉnh thoảng có bị đau nhói vùng ngực ,không lan

Không hồi hộp trống ngực

Bụng không đau,không đầy

- Ẩm thực

Bệnh nhân ăn uống được, không bị đầy chướng bụng sau ăn

- Miên:

Có những đợt mất ngủ ,dễ tỉnh giấc ,hay mơ linh tinh

- Đại tiện

1-2 ngày đi đại tiện 1 lần ,phân vàng thành khuôn

-Tiểu tiện

Nước tiểu vàng

Không tiểu buốt, không tiểu rắt

Tiểu đêm 1 lần

- Kinh nguyệt:

Kinh nguyệt hết năm 51 tuổi

-Cửu bệnh :

Gãy xương cẳng tay đã phẫu thuật ổn định

Bệnh nhân có 4 đứa con ,đẻ thường

4 Thiết chẩn

-Mạch chẩn :Mạch hơi trầm ,tế

-Xúc chẩn :

Da nhuận, lòng bàn tay, bàn chân ấm

Bộ phận bị bệnh : đau thiện án

-Phúc chẩn :

Bụng mềm

Không trưng hà tích tụ

II Tóm tắt tứ chẩn

Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống chân bên Phải ,bệnh diễn biến 3 ngày trước lúc đi khám Qua tứ chẩn phát hiện các chứng trạng

và chứng hậu sau:

-Can thận hư:đau lưng âm ỉ nhiều năm ,vận động nhiều đau tăng,đau thiện án,mạch trầm

- Tâm huyết hư : tinh thần mệt mỏi mất ngủ ,ngủ dễ tỉnh ,hay mơ linh tinh,thỉnh thoảng đau nhói vùng ngực,hoa mắt chóng mặt ,sắc mặt nhợt,lưỡi nhợt ,mạch tế -Phong hàn thấp phạm lạc: co cứng cơ tl,đau thắt lưng lan xuống chân phải,đau tăng nhiều về đêm,thay đổi thời tiết đau tăng, xoa dầu nóng đỡ đau ,rêu lưỡi ướt

III.Chẩn đoán

- Bệnh danh: Yêu cước thống thể can thận hư kiêm phong hàn thấp

-Bát cương : Lý hư trung hiệp thực ,thiên hàn

-Tạng -phủ: Can ,Thận ,Tâm

-Kinh lạc :kinh đởm

-Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân( nội thương : can thận hư )+ Ngoại nhân(phong hàn thấp)

IV.Biện chứng -Luận trị

1 Biện chứng

Bệnh nhân tuổi cao ,thiên quý suy,hơn nữa lại đẻ nhiều con làm ảnh hưởng đến phần tinh huyết nên chức năng can thận hư suy

Thận chủ cốt tủy,Can chủ cân ,can thận hư thiếu làm cân cốt thất dưỡng ,khí huyết không đủ,lạc mạch không đầy mà lưng là phủ của thận nên bệnh nhân hay đau lưng âm ỉ ,vận động nhiều thì đau tăng

Bệnh nhân bị bệnh lâu ngày ,đã ảnh hưởng đến công năng tạng phủ nên đau thiện án ,mạch trầm

-Trên nền cơ thể đã hư suy,chính khí suy giảm ,hơn nữa nay lại mùa thu sang đông ,thời tiết giao mùa ,ẩm thấp ,lạnh hơn nên cơ thể càng dễ phải cảm phải ngoại tà( phong hàn thấp)

Can thận hư lại phong hàn thấp phạm vào kinh lạc làm lạc mạch tắc trở , thống tý gia tăng

Cảm nhiễm phong hàn , hàn tính ngưng trệ co rút ,hàn ngưng lạc mạch làm khí huyết bất thông ,bất thông tắc thống ,mà phong lại tính động nên làm thống tắc lan tỏa -> bệnh nhân đau ,co cứng cơ vùng thắt lưng ,xoa nóng thì đỡ ( hàn ),đau lan xuống mông xuống mặt ngoài đùi và cẳng chân (phong)

Cảm nhiễm thấp tà ,là âm tà nên bệnh nhân đau tăng về đêm,rêu lưỡi ướt

Bệnh nhân bệnh lâu ngày , lại sinh đẻ nhiều ,làm ảnh hưởng đến phần huyết ,hơn nữa can thận hư ,can là mẹ của tâm -> tâm huyết hư

Tâm tàng thần ,tâm huyết hư không đủ nuôi dưỡng tâm thần làm thần không yên nên bệnh nhân mất ngủ ,dễ tỉnh ,ngủ hay mơ

Tâm chủ vùng ngực ,tâm huyết bất túc làm huyết mạch tắc nghẽn gây đau nên bệnh nhân có triệu chứng đau nhói vùng ngực

Huyết hư nên bệnh nhân mệt mỏi, sắc mặt nhợt,hoa mắt chóng mặt ,mạch tế

2 Luận trị

-Gốc của bệnh là can thận hư nên phải bổ can thận