PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH THỰC HIỆN THÔNG tƣ 052015TT BYT BAN HÀNH DANH mục THUỐC ĐÔNG y, THUỐC từ dƣợc LIỆU và vị THUỐC YHCT THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN của QUỸ BHYT tại một số TỈNH THÀNH KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dƣợc sĩ

Liên quan đến vấn đề sử dụng và thanh toán BHYT đối với thuốc YHCT, năm 2015, BYT ban hành thông tư 05/ 2015/TT-BYT về Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT trong ph

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ MAI ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

THÔNG TƯ 05/2015/TT-BYT BAN HÀNH DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y,

THUỐC TỪ DƢỢC LIỆU

VÀ VỊ THUỐC YHCT THUỘC

PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT

TẠI MỘT SỐ TỈNH THÀNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Người hướng dẫn :

ThS Phạm Nữ Hạnh Vân ThS Vũ Nữ Anh

Nơi thực hiện :

Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dƣợc

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc và chân thành đến những người đã giúp đỡ tôi trong quãng thời gian sinh viên và đặc biệt là trong quá trình thực hiện khóa luận này:

Đầu tiên, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đó là ThS Phạm Nữ Hạnh Vân-

Giảng viên bộ môn Quản lý & Kinh tế Dược- trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy

đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành

khóa luận và ThS Vũ Nữ Anh- Chuyên viên vụ Bảo hiểm Y tế- Bộ Y tế, người đã tận

tình hướng dẫn, cho tôi lời khuyên, sự giải thích rõ ràng về những vấn đề khó khăn mà tôi gặp trong quá trình thực hiện khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới TS Hà Văn Thúy- Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế- Bộ Y tế, cùng ThS Nguyễn Thị Hồng Giang, DS Nguyễn Quốc Toản- Chuyên viên

Vụ Bảo Hiểm Y tế- Bộ Y tế và Hội Kinh tế Y tế Việt Nam đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

Tiếp theo, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và Ban Giám đốc Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội, Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, Trung tâm y tế huyện, Trạm y tế xã các tỉnh Bến Tre, Lâm Đồng, thành phố

Hồ Chí Minh, Thanh Hóa, Yên Bái, Phú Thọ, Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ cho tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Quản lý & Kinh tế dược- Đại học Dược Hà Nội, những người thầy với niềm yêu nghề và sự tận tâm, luôn giúp đỡ chúng tôi trên bước đường trưởng thành, để đến ngày hôm nay, tôi tự hào là một sinh viên trường Đại học Dược Hà Nội

Cuối cùng, khóa luận này sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự hỗ trợ, động

viên từ bạn bè và gia đình tôi, đặc biệt là bố mẹ, anh chị em - những người luôn luôn ở

bên động viên và yêu thương tôi Tôi xin gửi tới những người thân yêu của tôi sự biết ơn sâu sắc từ tận trái tim mình

Do thời gian thực hiện khóa luận còn hạn chế nên không tránh khỏi những thiếu sót, tôi xin chân thành cảm ơn những góp ý quý báu của thầy cô và các bạn

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2019

Sinh viên

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Sự mở rộng danh mục thuốc YHCT về số lượng thuốc, vị thuốc theo thời gian 7 Bảng 1.2 So sánh danh mục thuốc YHCT của Việt Nam và Trung Quốc, Thái Lan 11 Bảng 3.1 Tỷ lệ chi phí chế phẩm, vị thuốc YHCT/ tổng chi thuốc BHYT 19 Bảng 3.2 Tỷ lệ chi phí thuốc YHCT/ Tổng chi thuốc BHYT tại bệnh viện chuyên khoa YHCT và bệnh viện đa khoa trong 3 năm 2016, 2017, 2018 22 Bảng 3.3 Tỷ lệ chi phí thuốc YHCT/ tổng chi thuốc BHYT tại cơ sở theo tuyến năm

2016, 2017, 2018 24

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Giám sát thay đổi trong chỉ số tiến bộ quốc gia được xác định trong Chiến lược YHCT của WHO 5 Hình 1.2 Chu trình chính sách 13 Hình 3.1 Cơ cấu chế phẩm, vị thuốc YHCT/ tổng chi thuốc YHCT 20 Hình 3.2 Chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu theo nhóm y lý YHCT tại các địa phương trong 3 năm 2016, 2017, 2018 21 Hình 3.3 Cơ cấu chi phí thuốc YHCT năm 2016, 2017, 2018 tại bệnh viện chuyên khoa YHCT và bệnh viện đa khoa 23 Hình 3.4 Cơ cấu chi phí thuốc YHCT theo các nhóm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc YHCT và thuốc do cơ sở tự bào chế theo tuyến 25

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái quát chung về BHYT 3

1.1.1 Khái niệm BHYT 3

1.1.2 Chính sách BHYT ở Việt Nam 3

1.2 Chính sách về YHCT 4

1.2.1 Khái niệm về thuốc YHCT 4

1.2.2 Chính sách chung về YHCT 5

1.2.3 Danh mục thuốc YHCT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT 7

1.2.4 Thanh toán BHYT cho thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT 9 1.2.5 So sánh danh mục thuốc YHCT được chi trả bởi quỹ BHYT của Việt Nam với một số danh mục của các nước khác 10

1.3 Chu trình xây dựng chính sách 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát chi phí thuốc YHCT sử dụng trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT 3 năm 2016, 2017, 2018 16

2.2.2 Mục tiêu 2: Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT: 17

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1.1 Kết quả theo số liệu BHXH Việt Nam trên cả nước 19

3.1.2 Kết quả theo số liệu của 6 tỉnh 20

3.2 Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT 25

3.2.1 Những thuận lợi trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT 25

3.2.2 Những khó khăn trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT: 26

3.3 Bàn luận 34

3.3.1 Về chi phí thuốc YHCT sử dụng thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

34 3.3.1.1 Về kết quả theo số liệu BHXH Việt Nam trên cả nước 34

3.3.1.2 Về kết quả theo số liệu của 6 tỉnh Bến Tre, Thành phố Hồ Chí Minh, Lâm Đồng, Phú Thọ, Thanh Hóa, Yên Bái 35

3.3.2 Về thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT 37

3.3.2.1 Khó khăn trong sử dụng danh mục 37

3.3.2.2 Khó khăn trong thực hiện các nội dung hướng dẫn thanh toán của thông tư 05/2015/TT-BYT 39

3.3.3 Ưu, nhược điểm của nghiên cứu 39

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 41

4.1 Kết luận 41

4.2 Kiến nghị 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo cho sức khỏe nhân dân,

không vì mục đích lợi nhuận [13] Luật BHYT ra đời vào năm 2008 và được sửa đổi,

bổ sung vào năm 2014 là những cột mốc quan trọng, là cơ sở pháp lý cho việc huy động nguồn lực điều phối nguồn lực, và phương thức chi trả các dịch vụ CSSK nhằm góp phần bảo đảm an sinh xã hội, thực hiện công bằng xã hội và phát triển kinh tế Trong những năm gần đây chương trình BHYT xã hội ở Việt Nam đã đạt được những thành tựu quan trọng Theo thống kê của BHXH số người tham gia BHYT tăng nhanh

và đạt được mục tiêu mở rộng các đối tượng tham gia BHYT, năm 2018 đã đạt tỷ lệ bao phủ gần 87% dân số cả nước [16] Bên cạnh đó, quyền lợi cho người tham gia BHYT ngày càng được nâng cao Trong đó, gói quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT về sử dụng thuốc bao gồm thuốc tân dược và thuốc YHCT cũng ngày càng được mở rộng

Tại Việt Nam, chính sách về thuốc YHCT ngày càng được quan tâm, chú trọng, đặc biệt trong việc nâng cao tỷ lệ sử dụng thuốc YHCT Tháng 01 năm 2014, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 68/QĐ-TTg về “Phê duyệt chiến lược quốc gia phát triển ngành dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm

2030”, trong đó đặt ra mục tiêu về sử dụng thuốc YHCT “thuốc sản xuất trong nước

chiếm 80% tổng giá trị thuốc tiêu thụ trong năm, trong đó thuốc từ dược liệu chiếm 30%” [14] Tuy nhiên, thực tế hiện nay, nhiều cuộc khảo sát liên quan đến vấn đề sử

dụng thuốc tân dược đã được thực hiện, nhưng số lượng nghiên cứu đối với thuốc YHCT vẫn còn hạn chế

Liên quan đến vấn đề sử dụng và thanh toán BHYT đối với thuốc YHCT, năm

2015, BYT ban hành thông tư 05/ 2015/TT-BYT về Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT trong phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT [3] Đến nay, thông tư này đã có hiệu lực được 4 năm Sau khi ra đời, mặc dù thông tư đã cung cấp hướng dẫn và danh mục tương đối đầy đủ cho các cơ sở sử dụng trong KCB YHCT nhưng vẫn còn một số bất cập về danh mục và việc thực hiện nội dung hướng dẫn

thanh toán trong thông tư Do đó, để tìm hiểu về những khó khăn vướng mắc này, từ

đó đề xuất chính sách sửa đổi, thay thế Thông tư 05/ 2015/TT- BYT, chúng tôi tiến

hành đề tài “Phân tích tình hình thực hiện thông tƣ 05/2015/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại một số tỉnh thành” với 2 mục tiêu sau:

- Khảo sát chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT sử dụng trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

- Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện thông

tư 05/2015/TT-BYT

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Khái quát chung về BHYT

1.1.1 Khái niệm BHYT

Khái niệm về BHYT được trình bày trong “Từ điển Bách khoa Việt Nam I” xuất bản năm 1995- Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa- trang 151 như sau: “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [9]

Ở các nước phát triển, người ta đưa ra khái niệm: BHYT xã hội là một biện pháp hữu hiệu trợ cấp cho người dân được tiếp cận dịch vụ y tế một cách công bằng [20] Khái niệm BHYT xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện phân biệt với BHYT tư nhân vì mục đích lợi nhuận do các doanh nghiệp bảo hiểm tư nhân tiến hành

Ở nước ta, BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo cho sức khỏe nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận [13] Như vậy, BHYT ở nước ta là hình thức BHYT xã hội

Ở Việt Nam, khái niệm BHYT theo khoản 1, điều 2 Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/062014 do Quốc hội ban hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [10] Như vậy, điều này có nghĩa là theo Luật BHYT quy định, tất cả các nhóm đối tượng trong xã hội phải có trách nhiệm tham gia BHYT

1.1.2 Chính sách BHYT ở Việt Nam

Năm 1989, Việt Nam thực hiện thí điểm mô hình BHYT ở một số địa phương như Vĩnh Phúc, Hải Phòng, Quảng Trị, Bến Tre [2] Nhận thấy chính sách BHYT là một hướng đi đúng đắn nhằm tăng cường dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân, tăng nguồn kinh phí cho hoạt động KCB, năm 1992, Hội đồng Bộ trưởng đã quyết định ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT về điều lệ BHYT cùng một số văn bản hướng dẫn như chỉ thị 05/BYT-CT, Quyết định 958/BYT-QĐ, Thông tư 11/BYT-TT, Thông tư

12/TTLB và một số văn bản quy phạm pháp luật khác Sự phát triển của BHYT Việt Nam được đánh dấu bằng nhiều chính sách như Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành điều lệ BHYT năm 2005, Luật BHYT số 25/2008/QH12 có hiệu lực năm 2009, Luật BHYT số 46/2014/QH13 có hiệu lực đầu năm 2015 Đến hiện nay, BHYT Việt Nam đã dần mở rộng được mức độ bao phủ theo nhóm đối tượng được hưởng và mở rộng phạm vi quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT

Trong số các chính sách BHYT, chính sách về BHYT cho thuốc được coi là một trong những chính sách quan trọng và chi phí về thuốc cũng chiếm một tỷ lệ cao trong tổng chi BHYT Theo số liệu thống kê của BHXH năm 2017, chi phí về thuốc BHYT chiếm 36% trong tổng chi BHYT [17] Do đó, việc ban hành Danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT là một trong những yếu tố quan trọng hàng đầu để vận hành tốt, có hiệu quả hệ thống BHYT Hiện nay, ở Việt Nam có

2 danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT là danh mục thuốc đông dược, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT và danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm và hợp chất đánh dấu (gọi tắt là danh mục thuốc tân dược)

1.2 Chính sách về YHCT

1.2.1 Khái niệm về thuốc YHCT:

Theo tổ chức y tế thế giới, sản phẩm YHCT gồm thảo mộc, dược thảo, thuốc thảo dược và thuốc dược liệu thành phẩm có chứa các bộ phận của cây, các nguyên liệu thảo dược khác hay hoạt chất kết hợp những thành phần đó Thuốc dược liệu ở một số nước, theo chính thống, có thể chứa hoạt chất hữu cơ thiên nhiên hoặc vô cơ không có nguồn gốc từ thảo dược (ví dụ: động vật và khoáng chất) [18]

Theo Luật dược 34/2005/QH11, thuốc từ dược liệu là thuốc được sản xuất từ

nguyên liệu có nguồn gốc tự nhiên từ động vật, thực vật hoặc khoáng chất Thuốc có hoạt chất tinh khiết được chiết xuất từ dược liệu, thuốc có sự kết hợp dược liệu với các

hoạt chất hóa học tổng hợp không gọi là thuốc từ dược liệu Thuốc đông y là thuốc từ

dược liệu, được bào chế theo lý luận và phương pháp của y học cổ truyền của các nước phương Đông [11]

Tuy nhiên, gần đây Luật dược đã được sửa đổi và thay đổi về khái niệm thuốc YHCT Theo Luật dược 105/2016/QH13, thuốc YHCT được chia làm 2 loại: thuốc

dược liệu và thuốc cổ truyền Trong đó, thuốc dược liệu là thuốc có thành phần từ dược liệu và có tác dụng dựa trên bằng chứng khoa học, trừ thuốc cổ truyền Thuốc cổ

truyền (bao gồm cả vị thuốc cổ truyền) là thuốc có thành phần dược liệu được chế

biến, bào chế hoặc phối ngũ theo lý luận và phương pháp của YHCT hoặc theo kinh

nghiệm dân gian thành chế phẩm có dạng bào chế truyền thống hoặc hiện đại Vị thuốc

cổ truyền là dược liệu được chế biến theo lý luận và phương pháp của YHCT dùng sản

xuất thuốc cổ truyền hoặc dùng để phòng bệnh, chữa bệnh [12]

1.2.2 Chính sách chung về YHCT

1.2.2.1 Chiến lược của WHO về YHCT

Tổ chức y tế thế giới đánh giá YHCT là một thành phần quan trọng trong nền y

tế của nhiều quốc gia nhưng chưa được phát triển đúng mức trong hệ thống chăm sóc sức khỏe [18] Chiến lược về YHCT trong giai đoạn 2002- 2005 được WHO đưa ra năm 2002 Năm 2012, Sau khi thực hiện chiến lược này, số lượng các quốc gia có chính sách về YHCT và quản lý thuốc thảo dược đã có sự tăng lên đáng kể Hình 1.1 thể hiện sự thay đổi này theo thời gian từ năm 1999 đến năm 2012 [18]

Hình 1.1 Giám sát thay đổi trong chỉ số tiến bộ quốc gia được xác định trong Chiến lược YHCT của WHO

Năm 2014, WHO tiến hành cập nhật lại chiến lược YHCT 2014-2023 Trong

đó, tổ chức này cho rằng các quy định về bao phủ BHYT cho các sản phẩm thực hành

và người thực hành YHCT làm giảm áp lực đối với hệ thống y tế và giảm bớt chi phí

Do đó, các quốc gia thành viên của WHO nên xem xét lồng ghép YHCT vào hệ thống

y tế và kế hoạch bao phủ y tế toàn dân một cách toàn diện hơn [18]

1.2.2.2 Chính sách về thuốc YHCT chung của quốc gia

Với sự phát triển về chiến lược bao phủ y tế toàn dân, lồng ghép YHCT của WHO, Việt Nam cũng không phải ngoại lệ Ngày 30 tháng 11 năm 2010, Thủ tướng chính phủ Việt Nam đã ban hành Quyết định số 2166/QĐ-TTg về “Kế hoạch hành động của Chính phủ về phát triển y dược cổ truyền Việt Nam đến năm 2020” [15]

Trong đó, mục tiêu chung là “Hiện đại hóa và phát triển mạnh y, dược cổ truyền

trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân; củng cố và phát triển tổ chức, mạng lưới y, dược cổ truyền” Trong đó mục tiêu cụ thể liên quan đến KCB và

sử dụng thuốc YHCT bao gồm:

- Mục tiêu 1: Khám, chữa bệnh bằng y, dược cổ truyền: tuyến trung ương đạt 10%; tuyến tỉnh đạt 15%; tuyến huyện đạt 20% và tuyến xã đạt 30% (đến năm 2015)

và tuyến trung ương đạt 15%; tuyến tỉnh đạt 20%; tuyến huyện đạt 25% và tuyến xã đạt 40% (đến năm 2020)

- Mục tiêu 2: Đáp ứng nhu cầu thiết yếu về dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dươc liệu đảm bảo chất lượng cho các cơ sở KCB bằng y, dược học cổ truyền

Việc phát triển YHCT không chỉ được thực hiện ở tuyến trung ương mà còn được thực hiện ở tuyến cơ sở Ngày 07 tháng 11 năm 2014, BYT đã ban hành Quyết định 4667/QĐ-BYT về “bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến 2020”, trong đó cũng nêu ra tiêu chí tính điểm cho việc thực hiện phát triển YHCT đối với trạm y tế xã

là [4] thực hiện khám, chữa bệnh bằng YHCT (hoặc kết hợp YHCT với y học hiện đại)

cho ≥ 30% số bệnh nhân đến KCB tại trạm y tế xã Bên cạnh đó, để khuyến khích sử

dụng YHCT ở tuyến xã, ngày 14 tháng 02 năm 2015, BYT ra quyết định 647/QĐ-BYT quy định rõ ràng hơn về “Tiêu chí xác định xã tiên tiến về y dược cổ truyền” 3 tiêu chí

về sử dụng thuốc 2 tiêu chí về KCB YHCT, 1 tiêu chí liên quan đến thanh toán BHYT đối với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bằng YHCT tại trạm y tế [5]

1.2.3 Danh mục thuốc YHCT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

1.2.3.1 Danh mục thuốc YHCT của Việt Nam

Cơ sở thanh toán BHYT cho thuốc YHCT hiện nay là các danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT Danh mục này ngày càng được

mở rộng về số lượng thuốc, vị thuốc được chi trả Bảng 1.1 dưới đây thể hiện sự phát triển của danh mục này qua các thời kỳ

Bảng 1.1 Sự mở rộng danh mục thuốc YHCT về số lượng thuốc, vị thuốc

theo thời gian

Giai đoạn

thực hiện Tên văn bản Số lƣợng

vị thuốc

Số lƣợng chế phẩm

967 thuốc)

Năm 2015, BYT ban hành thông tư 05/2015/TT-BYT về Danh mục thuốc đông

y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT và

là thông tư hiện nay đang sử dụng, là cơ sở để BHYT thanh toán chi phí sử dụng thuốc YHCT, bao gồm 02 danh mục: Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (sau đây gọi tắt là Danh mục thuốc) và Danh mục vị thuốc YHCT (sau đây gọi tắt là Danh mục

vị thuốc) Trong đó, Danh mục thuốc gồm có 229 thuốc chia làm 11 nhóm y lí YHCT bao gồm: nhóm thuốc giải biểu, nhóm thuốc thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban, lợi thủy;

nhóm thuốc khu phong trừ thấp; nhóm thuốc nhuận tràng, tả hạ, tiêu thực, bình vị, kiện tì; nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm; nhóm thuốc chữa các bệnh về phế; nhóm thuốc chữa các bệnh về dương, về khí; nhóm thuốc chữa các bệnh về âm, về huyết; nhóm thuốc điều kinh an thai; nhóm thuốc chữa bệnh về ngũ quan; nhóm thuốc dùng ngoài Các thuốc trong danh mục này đều được quy định rõ tên thành phần, đường dùng nhưng không bao gồm hàm lượng

Ngoài ra, trong danh mục này có quy định điều kiện thanh toán ở một số thuốc (19/229 thuốc ~ 8,3% số lượng thuốc trong danh mục) Đặc trưng của các thuốc trong danh mục là số lượng vị thuốc trong một thuốc là khá lớn, có thuốc lên tới 17 vị thuốc,

có sử dụng các dấu “/”, “()” để quy định về thay thế hoặc gia giảm Ví dụ, với số thứ

tự 97 thuốc “Mật ong/cao mật heo, Nghệ, (Trần bì)”, BHYT sẽ thanh toán cho các trường hợp sau: “Mật ong, Nghệ”, “Mật ong, Nghệ, Trần bì”, “Cao mật heo, Nghệ”,

“Cao mật heo, Nghệ, Trần bì” Do đó, mặc dù số lượng thuốc được đánh số thứ tự trong danh mục là không nhiều nhưng trên thực tế có rất nhiều chế phẩm được thanh toán

Danh mục vị thuốc có 349 vị thuốc chia thành 30 nhóm y lí YHCT, trong một

số trường hợp vị thuốc có nhiều tên thì có ghi trong phần đóng mở ngoặc ở cột tên vị thuốc Các vị thuốc được quy định về tên vị thuốc, nguồn gốc, tên khoa học của vị thuốc và tên khoa học của khoáng vật và cây con chứa vị thuốc ấy Đối với nguồn gốc của các thuốc, hầu hết các thuốc đều ghi rõ nguồn gốc B (các vị thuốc được nuôi trồng khai thác từ nước ngoài), “N” (các vị thuốc được nuôi trồng, khai thác trong nước, trong đó các vị thuốc có ký hiệu “B” hoặc “N-B” đều được quỹ BHYT thanh toán đối với cả nguồn gốc Nam và Bắc, số lượng này chiếm khoảng 53,5% danh mục vị thuốc [3]

Ngày 29 tháng 12 năm 2017, BYT ban hành thông tư 50/2017/TT-BYT để

“Sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh”, trong đó ở điều 5 thông tư này điều chỉnh lại về tên thành phần của 10 mục trong danh mục thuốc, sửa tên của 1 vị thuốc và nguồn gốc của 1 vị thuốc trong danh mục vị thuốc thuộc thông tư 05/2015/TT-BYT [6] Đến năm 2018, BYT ra văn bản hợp nhất số 04/VBHN-BYT để hợp nhất thông tư 05/2015/TT-BYT và những chỉnh sửa của thông tư 50/2017/TT-BYT [7]

1.2.4 Thanh toán BHYT cho thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT

1.2.4.1 Nguyên tắc thanh toán

Đối với Danh mục thuốc:

- Các thuốc có trong danh mục được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tuân thủ theo quy định về kê đơn thuốc và phù hợp với khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Các thuốc được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi có thành phần, đường dùng được ghi trong Danh mục, bao gồm cả các thuốc có các thành phần có thể thay thế lẫn nhau và thuốc có thành phần có thể gia, giảm;

- Thuốc được ghi cụ thể thành phần theo tên dược liệu Các thuốc này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi có thành phần là dược liệu được ghi trong Danh mục thuốc, kể cả dạng chiết xuất, bào chế khác nhau của dược liệu;

- Thuốc xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được quỹ bảo hiểm

y tế thanh toán nếu thuốc có chỉ định như đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế phê duyệt

Đối với Danh mục vị thuốc:

- Các vị thuốc có trong danh mục được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tuân thủ theo quy định về kê đơn thuốc, phù hợp với khả năng chuyên môn

và thẩm quyền kê đơn thuốc của bác sĩ y học cổ truyền, y sĩ y học cổ truyền hoặc lương y làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Các vị thuốc có ghi chữ “B” tại cột Nguồn gốc trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với vị thuốc có nguồn gốc nuôi, trồng, khai thác từ nước ngoài hoặc trong nước;

- Các vị thuốc Linh chi có nguồn gốc từ nước ngoài, Nhân sâm và Tam thất khi

kê độc vị hoặc các thang thuốc chỉ có phối hợp của 2 vị thuốc hoặc 3 vị thuốc này phải được hội chẩn trước khi chỉ định sử dụng Hình thức hội chẩn theo quy chế hội chẩn

1.2.4.2 Quy trình thanh toán

Quá trình thanh toán chi phí BHYT của BHXH Việt Nam đối với thuốc YHCT tại cơ sở KCB bao gồm 2 bước:

Bước 1 15 ngày đầu tiên hàng tháng, cơ sở KCB gửi hồ sơ đề nghị thanh toán

kèm theo cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT cho cơ quan BHXH Thành phần

hồ sơ thanh toán thuốc YHCT theo BHYT gồm các mẫu 16, 17, 20/ BHYT (đính kèm

ở phụ lục 6) Trong đó, mẫu 16/BHYT là danh mục thuốc chế phẩm YHCT thanh toán BHYT, trong đó yêu cầu ghi rõ từng vị thuốc YHCT có trong thành phẩm, hàm lượng, nồng độ Mẫu 17/BHYT là danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT yêu cầu ghi rõ tên vị thuốc, tỷ lệ hư hao trong cân chia, bảo quản, trong chế biến Mẫu 20/BHYT là thống kê chế phẩm YHCT và vị thuốc thanh toán BHYT, tương tự như mẫu 16, 17 nhưng thêm mục số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú và nội trú [1]

Bước 2 BHXH tiếp nhận thông tin, thực hiện giám định và thanh toán trong

vòng 40 ngày tiếp theo

Ngoài ra, cơ sở KCB phải thường xuyên cập nhật thông tin về danh mục thuốc của mình lên cơ sở dữ liệu y tế tại trang địa chỉ: dmdc.csdlyt.vn Tại đây, cơ sở KCB phải nhập đủ mã hoạt chất (được quy định bởi công văn 908/BYT-BH [8]), hoạt chất, hàm lượng, số quyết định trúng thầu, ngày áp dụng kết quả trúng thầu…Việc đưa thông tin lên trang web này được gọi là ánh xạ

Như vậy, việc thanh toán và giám định được thực hiện theo tháng, việc cập nhật

cơ sở dữ liệu được thực hiện liên tục mỗi ngày

1.2.5 So sánh danh mục thuốc YHCT được chi trả bởi quỹ BHYT của Việt Nam với một số danh mục của các nước khác

Nhằm đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế và thuốc của người dân, việc ban hành danh mục thuốc BHYT trong đó có danh mục thuốc YHCT là một trong những yếu tố quan trọng hàng đầu để vận hành tốt việc sử dụng thuốc YHCT Hiện nay, hầu hết các quốc gia như Trung Quốc, Thái Lan, Hàn Quốc, Nhật Bản đều có danh mục thuốc YHCT trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Bảng dưới đây so sánh danh mục thuốc YHCT trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT của Việt Nam với danh mục của Trung Quốc và Thái Lan

Bảng 1.2 So sánh danh mục thuốc YHCT của Việt Nam và Trung Quốc, Thái Lan

Được ban hành cùng với danh mục thuốc tân dược được BHYT chi trả

mục

Chia làm 2 danh mục: danh mục vị thuốc YHCT và thuốc chế phẩm YHCT

Chỉ có 1 danh mục chế phẩm thuốc YHCT

Chỉ có danh mục thuốc YHCT

danh mục

Cấu trúc bảng

Danh mục vị thuốc YHCT: gồm 6 cột STT trong danh mục, STT trong nhóm, tên vị thuốc, nguồn gốc, tên khoa học của vị thuốc, tên khoa học của cây con khoáng vật làm thuốc

Danh mục thuốc chế phẩm YHCT: gồm 5 cột: STT, STT trong nhóm, thành phần

Cấu trúc bảng

Gồm 5 cột: mã thuốc, phân nhóm,

số thứ tự trong danh mục, tên thuốc, một số lưu ý

Không có cấu trúc bảng Với mỗi bài thuốc bao gồm: tên, thành phần, đường dùng, liều dùng, chỉ định, cách dùng, thận trọng

thuốc, đường dùng, ghi chú thông tin cần lưu ý trong chỉ định, sử dụng

8 nhóm lớn, chia làm các phân nhóm nhỏ

16 nhóm

5 Số thuốc

Danh mục vị thuốc YHCT:349 vị thuốc Danh mục thuốc chế phẩm YHCT: 229 thuốc

1236 thuốc

Có dạng bào chế cốm đơn vị thuốc

81 thuốc

Có dạng bào chế thuốc tiêm truyền

Như vậy, về kết cấu, thông tư 05/2015/TT-BYT phân chia các thuốc YHCT thành 2 danh mục riêng biệt, trong khi các quốc gia khác thống nhất trong cùng 1 danh mục Trung Quốc và Thái Lan chỉ thanh toán cho thuốc thành phẩm YHCT có tên thương mại, trong khi đó Việt Nam thanh toán cho các chế phẩm YHCT và vị thuốc YHCT

Về các phân nhóm, Việt Nam phân chia nhóm thuốc và vị thuốc theo y lý YHCT, còn Trung Quốc và Thái Lan phân chia theo nhóm bệnh lý

Về số lượng thuốc trong danh mục thuốc: tuy Việt Nam có thêm một danh mục về vị thuốc YHCT, số lượng thuốc trong danh mục thuốc của Việt Nam chỉ bằng 1/6 (229/1238 thuốc) của Trung Quốc

1.3 Chu trình xây dựng chính sách

Một chu trình chính sách thường bao gồm 5 bước [22] bao gồm:

- Xác định vấn đề: các cá nhân và tổ chức, cơ quan chức năng tham gia làm chính sách trình vấn đề ra thảo luận, xem xét đưa vào chương trình chính thức

- Phân tích vấn đề: Sử dụng các kỹ thuật để phân tích, đánh giá vấn đề, cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng chính sách

- Xây dựng chính sách: hình thành và xây dựng đối với chính sách trong tương lai hoặc sửa đổi với chính sách hiện tại

- Thực hiện chính sách: các nguồn lực tài chính, nhân lực được huy động

để thực hiện chính sách Đây là giai đoạn quan trọng mà chính sách tác động đến xã hội và cũng có thể dẫn tới những tác động không mong muốn

- Đánh giá lại chính sách: trong giai đoạn này, các đơn vị chức năng xác định xem chính sách có đáp ứng được yêu cầu hay không, mục tiêu của chính sách có đạt được hay không, thu thập những phản hồi, khảo sát thực trạng thực hiện chính sách

từ các đối tượng chịu ảnh hưởng của chính sách; đánh giá các tác động của chính sách lên các nhóm đối tượng này; đánh giá các tác động lên chính sách

Chu trình chính sách thể hiện ở hình 1.2 [22]

Hình 1.2 Chu trình chính sách

Chu trình chính sách được xem là một quá trình liên tục Việc kết thúc một chính sách thường là khởi đầu cho một giai đoạn mới, cần tiếp tục được phát hiện, phân tích, giải quyết và đánh giá [24], [21].Vì vậy, các giai đoạn của chu trình chính sách thường được biểu diễn trong một vòng tròn, mang ý nghĩa một chu trình nối tiếp liên tục

Xác định vấn đề

Phân tích vấn đề

Xây dựng chính sách

Thực hiện chính sách Đánh giá lại

chính sách

Như vậy nghiên cứu “Phân tích tình hình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại một số tỉnh thành” với mục tiêu thứ hai về

“Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện thông tư BYT” sẽ cung cấp kết quả phân tích, để phát hiện vấn đề nhằm đề xuất thay đổi chính sách Như vậy, đề tài sẽ nằm trong giai đoạn “Đánh giá lại chính sách” và “Xác định vấn đề” trong quy trình xây dựng chính sách

05/2015/TT-Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 (Khảo sát chi phí thuốc YHCT sử dụng

thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT) là các báo cáo về chi phí sử

dụng chế phẩm YHCT và vị thuốc YHCT năm 2016, 2017, 2018 của các địa phương trong cả nước (63 tỉnh thành) do BHXH Việt Nam cung cấp; báo cáo chi tiết về chi phí

sử dụng chế phẩm YHCT và vị thuốc YHCT theo tuyến cơ sở và theo nhóm năm

2016, 2017, 2018 do SYT, BHXH và các cơ sở KCB tại 6 tỉnh Bến Tre, Thành phố Hồ Chí Minh, Lâm Đồng, Yên Bái, Phú Thọ, Thanh Hóa

- Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 (Phân tích những thuận lợi, khó khăn

trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT) bao gồm:

+ Cán bộ quản lý: Cán bộ thuộc cơ quản quản lý thuộc các phòng nghiệp vụ y, nghiệp vụ dược, phòng giám định BHYT tại Sở Y tế, BHXH tỉnh

+ Cán bộ tại cơ sở khám chữa bệnh: Cán bộ tham gia vào quá trình KCB (các y, bác sĩ ở khoa YHCT) và quá trình cung ứng thuốc YHCT (khoa dược, phòng tài chính-

kế toán), hội đồng thuốc điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện YHCT, bệnh viện tư nhân, trung tâm y tế huyện, trạm y tế xã

+ Cán bộ tham gia vào quá trình cung ứng thuốc YHCT: Cán bộ tại cơ sở nuôi trồng dược liệu, sản xuất thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu, vị thuốc cổ truyền

Các đối tượng này được chọn từ 6 tỉnh Lâm Đồng, Bến Tre, Thành phố Hồ Chí Minh, Thanh Hóa, Phú Thọ, Yên Bái Việc lựa chọn 6 tỉnh này căn cứ vào các tiêu chí

cơ bản sau:

+ Đại diện theo vùng sinh thái

+ Mức độ phổ biến của thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT trong cung ứng và sử dụng dịch vụ KCB

+ Năng lực hiện có và tiềm năng sản xuất, cung ứng thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT trong thời gian tới

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu kết hợp phương pháp định tính và định lượng, nằm ở pha đánh giá lại chính sách từ đó xác định vấn đề và phân tích vấn đề để hướng tới sửa đổi thông tư 05/2015/TT-BYT

Thời gian thực hiện nghiên cứu: tháng 12 năm 2018 đến tháng 4 năm 2019

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát chi phí thuốc YHCT sử dụng trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT 3 năm 2016, 2017, 2018

2.2.1.1 Thu thập số liệu:

Thực hiện thu thập số liệu từ tháng 11 năm 2018, BHXH Việt Nam cung cấp các số liệu trên toàn quốc với các trường thông tin bao gồm: tổng chi phí thuốc BHYT (sau đây gọi tắt là tổng chi thuốc BHYT); tổng chi phí thuốc YHCT sử dụng thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (sau đây gọi tắt là tổng chi phí thuốc YHCT); chi phí chế phẩm thuốc YHCT sử dụng thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (sau đây gọi tắt là chi phí chế phẩm thuốc YHCT); chi phí vị thuốc YHCT sử dụng thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (sau đây gọi tắt

là chi phí vị thuốc YHCT)

Số liệu thu được từ các báo cáo của địa phương bao gồm các trường thông tin: tổng chi thuốc BHYT tại cơ sở; tổng chi phí thuốc YHCT; chi phí thuốc đông y, thuốc

từ dược liệu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (sau đây gọi tắt là chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu); chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu theo

11 nhóm trong danh mục thuốc (sau đây gọi tắt là chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu theo từng nhóm); chi phí thuốc do cơ sở KCB tự bào chế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (sau đây gọi tắt là chi phí thuốc do cơ sở KCB tự bào chế); chi phí vị thuốc YHCT

2.2.2 Mục tiêu 2: Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT:

2.2.2.1 Khung lý thuyết:

Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận hiện tượng thông qua phỏng vấn các đối tượng tham gia nghiên cứu về những vấn đề thuận lợi, khó khăn mà họ gặp phải trong quá trình sử dụng thông tư 05/2015/TT-BYT bao gồm: những thuận lợi đạt được sau khi thông tư 05/2015/TT-BYT ban hành, những khó khăn trong quá trình sử dụng thông tư gồm khó khăn trong sử dụng danh mục thuốc, khó khăn trong sử dụng danh mục vị thuốc và khó khăn trong thực hiện nội dung hướng dẫn thanh toán của thông tư 05/2015/TT-BYT

2.2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu:

Nghiên cứu thực hiện chọn mẫu có chủ đích Mẫu được lựa chọn từ cơ quan quản lý, cơ sở KCB và cơ sở nuôi trồng dược liệu, sản xuất thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu, vị thuốc cổ truyền, lấy mẫu sẽ được dừng lại đến khi quá trình phân tích sơ

bộ chỉ ra rằng thông tin được cung cấp lặp lại và không có chủ đề mới nào nổi lên

2.2.2.3 Bộ công cụ:

- Sử dụng bộ công cụ PVS và TLN Trong đó, nội dung TLN và PVS bao gồm: + Những thuận lợi trong quá trình sử dụng danh mục thuốc và vị thuốc thuộc thông tư 05/2015/TT-BYT

+ Những khó khăn trong: sử dụng danh mục thuốc, sử dụng danh mục vị thuốc, thực hiện nội dung hướng dẫn thanh toán của thông tư

Nội dung chi tiết PVS và TLN được đính kèm trong phụ lục 2 và phụ lục 3

2.2.2.4 Quá trình thực hiện PVS và TLN:

- Thu âm và chú thích trong quá trình thu thập thông tin: Trước khi TLN

và PVS, nghiên cứu viên liên hệ với đối tượng tham gia nghiên cứu và gửi mục tiêu của cuộc TLN, thời gian TLN từ 60-90 phút và được ghi âm dưới sự cho phép của người tham gia Các thông tin quan trọng được ghi chép lại trong quá trình TLN/PVS

- Bão hòa thông tin: Thông tin được thu thập cho đến khi bão hòa Thực hiện

PVS nếu có thông tin chưa rõ ràng cần tìm hiểu thêm

2.2.2.3 Xử lý và phân tích dữ liệu:

- Mô tả cách mã hóa: Các nội dung ghi chép, băng ghi âm được kiểm tra kĩ,

tập hợp cho quá trình phân tích Các băng ghi âm được gỡ băng (chính xác từ ngữ ghi âm) Việc kiểm tra, đối chiếu chất lượng gỡ băng được tiến hành ngẫu nhiên bởi nghiên cứu viên chính Sau đó, nghiên cứu viên sẽ đọc dữ liệu để khái quát chung thông tin và suy nghĩ về ý nghĩa rồi tiến hành mã hóa (coding), viết ghi chú, tạo thành

“code child”, “code parent”, ghi chép suy nghĩ chung về dữ liệu Khung chủ đề chính (theme) và nhánh (sub theme) được phát triển trước khi thu thập dữ liệu, việc phân tích chủ đề nhánh (sub theme) được tiếp tục phát triển theo thông tin thu thập được

Việc mã hóa được thực hiện như sau:

 Chủ đề chính (theme) và nhánh (sub-theme) được xác định trước dựa trên khung lý thuyết được phát triển trước khi thu thập dữ liệu

 Lập một bảng với từng chủ đề chính (theme) và chủ đề nhánh (sub- theme)

 Đọc và lựa chọn từng dòng dữ liệu để đưa dữ liệu vào chủ đề phù hợp,

dữ liệu nhỏ hơn được đưa vào chủ đề nhánh Chủ đề mới nổi lên sẽ được sắp xếp lại cho phù hợp

 Đọc lại dữ liệu để kết nối chủ đề với nhau

 Đọc lại toàn bộ dữ liệu để xem có chủ đề mới nào nổi lên không

Trong quá trình phân tích nếu có phát hiện mới sẽ quay lại bước mã hóa, sắp xếp lại, đọc lại bản gỡ băng để có hình dung tốt hơn Như vậy đây là một quá trình lặp

đi lặp lại

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau quá trình khảo sát, thu thập, xử lý và phân tích số liệu, nghiên cứu thu được kết quả như sau:

3.1 Kết quả khảo sát chi phí thuốc YHCT sử dụng trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

3.1.1 Kết quả theo số liệu BHXH Việt Nam trên cả nước

3.1.1.1 Tỷ lệ chi phí chế phẩm, vị thuốc YHCT/ tổng chi thuốc BHYT

Chi phí thuốc BHYT bao gồm 2 loại chi phí là chi phí chế phẩm, vị thuốc YHCT và chi phí thuốc hóa dược trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT Theo báo cáo của BHXH Việt Nam năm 2019, tỷ lệ chi phí chế phẩm, vị thuốc YHCT/ tổng chi thuốc BHYT trong 3 năm 2016, 2017, 2018 trên toàn quốc được thể hiện ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Tỷ lệ chi phí chế phẩm, vị thuốc YHCT/ tổng chi thuốc BHYT

Chi phí (tỷ đồng)

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc BHYT (%)

Chi phí (tỷ đồng)

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc BHYT (%)

Chi phí (tỷ đồng)

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc BHYT(%)

Chi phí thuốc YHCT chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng chi BHYT, khoảng 10% ở

cả 3 năm (năm 2016 tỷ lệ này là 11,2%, năm 2017 là 10,1% năm 2018 là 8,9%) Mặc

dù có sự gia tăng về chi phí thuốc YHCT từ năm 2016- 2017 (2.994,2 tỷ đồng năm

2016 lên 3.629,3 tỷ đồng năm 2017, tăng 635,1 tỷ đồng), tuy nhiên tỷ lệ chi phí này trong tổng chi BHYT đang có xu hướng giảm (từ 11,2% vào năm 2016, xuống 10,2% năm 2017 còn 8,9% năm 2018)

Tỷ lệ chi phí vị thuốc YHCT trong tổng chi thuốc BHYT đang có xu hướng giảm dần (từ 2,9% vào năm 2016, 2017 giảm còn 2,2% năm 2018)

3.1.1.2 Tỷ lệ chi phí chế phẩm, vị thuốc YHCT/ tổng chi phí thuốc YHCT

Chi phí thuốc YHCT bao gồm chi phí chế phẩm YHCT và chi phí vị thuốc YHCT Hình 3.1 thể hiện cơ cấu chế phẩm, vị thuốc YHCT trong tổng chi phí thuốc YHCT trong 3 năm 2016, 2017, 2018 theo báo cáo của BHXH Việt Nam

Hình 3.1 Cơ cấu chế phẩm, vị thuốc YHCT/ tổng chi thuốc YHCT

Như vậy, chi phí cho thuốc YHCT chủ yếu dành cho chế phẩm YHCT Chi phí chế phẩm YHCT ở cả 3 năm đều chiếm tỷ lệ cao, trên 70%, trong khi đó, chi phí cho

vị thuốc YHCT chỉ chiếm trên 25%

3.1.2 Kết quả theo số liệu của 6 tỉnh

Vì không lấy được số liệu chi tiết của từng địa phương nên đề tài thực hiện khảo sát trên 6 tỉnh mang tính đại diện là Bến Tre, Thành phố Hồ Chí Minh, Lâm Đồng, Yên Bái, Phú Thọ, Thanh Hóa

3.1.2.1 Chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu theo nhóm tại 6 tỉnh Bến Tre, Thành phố Hồ Chí Minh, Lâm Đồng, Phú Thọ, Yên Bái, Thanh Hóa

Theo danh mục thuốc thuộc thông tư 05/2015/TT-BYT, các thuốc được chia làm 11 nhóm y lý y học cổ truyền, bao gồm: nhóm thuốc giải biểu; nhóm thuốc thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban, lợi thủy; nhóm thuốc khu phong trừ thấp; nhóm thuốc nhuận tràng, tả hạ, tiêu thực, bình vị, kiện tỳ; nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm; nhóm thuốc chữa các bệnh về phế; nhóm thuốc chữa các bệnh về Dương, về Khí; nhóm thuốc chữa các bệnh về Âm, về Huyết; nhóm thuốc điều kinh, an thai; nhóm thuốc chữa các bệnh về ngũ quan Báo cáo của BHXH các tỉnh cho thấy cơ cấu chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu theo các nhóm này và thể hiện ở hình 3.2

Từ hình 3.2 ta thấy, 4 nhóm thuốc: nhóm thuốc thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban, lợi thủy; nhóm thuốc khu phong, trừ thấp; nhóm thuốc nhuận tràng, tả hạ, tiêu thực, bình vị, kiện tì; nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm là các nhóm có tỷ lệ chi từ quỹ BHYT cao ở các địa phương

Hình 3.2 Chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu theo nhóm y lý YHCT tại các địa phương trong 3 năm 2016, 2017, 2018

Nhóm thuốc chữa các bệnh về ngũ quan

Nhóm thuốc thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban, lợi thủy

Nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm

Nhóm thuốc chữa các bệnh về phế

Nhóm thuốc điều kinh, an thai

Nhóm thuốc chữa các bệnh về Dương, về Khí Nhóm thuốc giải biểu

Nhóm thuốc khu phong trừ thấp Nhóm thuốc nhuận tràng, tả hạ, tiêu thực, bình vị, kiện tì

Nhóm thuốc dùng ngoài Nhóm thuốc chữa các bệnh về Âm, về Huyết

Trong đó, nhóm thuốc thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban, lợi thủy có giá trị sử dụng cao nhất (17% năm 2016, 25% năm 2017, 23% năm 2018), sau đó là nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm, tuy nhiên nhóm này đang có xu hướng giảm chi phí sử dụng theo từng năm (22% năm 2016 xuống 20% năm 2017 và 18% năm 2018)

3.1.2.2 Tỷ lệ chi phí thuốc YHCT/ Tổng chi thuốc BHYT theo bệnh viện chuyên khoa YHCT và đa khoa

Việc phân bổ chi phí thuốc BHYT cho hai loại thuốc YHCT và thuốc hóa dược

ở bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa YHCT là không giống nhau Cơ cấu này được thể hiện ở bảng 3.2 dưới đây

Bảng 3.2 Tỷ lệ chi phí thuốc YHCT/ Tổng chi thuốc BHYT tại bệnh viện chuyên khoa YHCT và bệnh viện đa khoa trong 3 năm 2016, 2017, 2018

Chi phí (tỷ đồng)

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc (%)

Chi phí (tỷ đồng

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc (%)

Chi phí (tỷ đồng)

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc (%) Bệnh viện

Đối với bệnh viện đa khoa, tỷ lệ chi phí thuốc YHCT sử dụng chỉ chiếm khoảng gần 5% trong tổng chi cho thuốc BHYT trong 3 năm 2016, 2017, 2018 (4,9% năm

2016 xuống còn 4,7% năm 2017 và 4,6% năm 2018)

Việc phân bố chi phí thuốc YHCT vào các nhóm vị thuốc YHCT, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế ở các bệnh viện này cũng khác nhau Sự khác biệt này được thể hiện ở hình 3.3

Hình 3.3 Cơ cấu chi phí thuốc YHCT năm 2016, 2017, 2018 tại bệnh viện chuyên khoa YHCT và bệnh viện đa khoa

Từ hình 3.3, ta thấy bệnh viện đa khoa hầu như chỉ sử dụng thuốc đông y, thuốc

từ dược liệu (tỷ lệ chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu/ tổng chi phí thuốc YHCT khoảng hơn 93% mỗi năm) và không sử dụng thuốc do cơ sở KCB tự bào chế, trong khi đó, ở bệnh viện YHCT, chi phí thuốc YHCT chủ yếu phân bổ vào sử dụng vị thuốc YHCT với mức hơn 60% (63,6% năm 2016, 64,9% năm 2017, 68,3% năm 2018)

3.1.2.3 Tỷ lệ chi phí thuốc YHCT/ tổng chi BHYT theo tuyến cơ sở:

Việc sử dụng thuốc YHCT phụ thuộc vào cơ sở vật chất, nguồn nhân lực của cơ

sở KCB Bảng 3.3 thể hiện chi phí thuốc YHCT theo tuyến cơ sở

Tỷ lệ chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu/ tổng chi YHCT

Tỷ lệ chi phí vị thuốc YHCT/ tổng chi YHCT

Tỷ lệ chi phí thuốc do cơ sở KCB tự bào chế/ tổng chi YHCT

Bảng 3.3 Tỷ lệ chi phí thuốc YHCT/ tổng chi thuốc BHYT tại cơ sở theo tuyến năm

2016, 2017, 2018

Chi phí (triệu đồng)

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc (%)

Chi phí (triệu đồng)

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc (%)

Chi phí (triệu đồng)

Tỷ lệ trong tổng chi thuốc (%)

Việc phân bổ chi phí thuốc YHCT cho các nhóm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu; thuốc do cơ sở tự bào chế; vị thuốc YHCT ở các tuyến cũng có sự khác nhau Hình 3.4 thể hiện sự khác biệt này

Hình 3.4 Cơ cấu chi phí thuốc YHCT theo các nhóm thuốc đông y, thuốc từ dược

liệu, vị thuốc YHCT và thuốc do cơ sở tự bào chế theo tuyến

Cả 3 tuyến đều phân bổ chi phí thuốc YHCT vào thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc YHCT và không sử dụng thuốc do cơ sở tự bào chế Trong đó, tuyến tỉnh

và tuyến xã hầu như chỉ sử dụng thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (tỷ lệ chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu/ chi phí thuốc YHCT đạt trên 90% qua 3 năm) Ở tuyến huyện có sử dụng cả vị thuốc YHCT và tỷ lệ chi phí vị thuốc YHCT/ chi phí thuốc YHCT đang có xu hướng tăng lên theo từng năm (11,1% năm 2016 lên 23,3% năm

3.2.1 Những thuận lợi trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT

Đề tài khảo sát đã thu được những kết quả về thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT Ở cả 5 tỉnh thực hiện khảo sát đều thống nhất là những thuận lợi này bao gồm:

 Thông tư 05/2015/TT-BYT cung cấp một danh mục tương đối đầy đủ để các đơn vị sử dụng trong KCB YHCT tại cơ sở

Tỷ lệ chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu/ tổng chi YHCT

Tỷ lệ chi phí vị thuốc YHCT/ tổng chi YHCT

Tỷ lệ chi phí thuốc do cơ sở KCB tự bào chế/ tổng chi YHCT

 Thông tư 05/2015/TT-BYT ra đời đã bổ sung thêm các chi phí trong thanh toán BHYT như chi phí nguyên vật liệu làm thuốc, chi phí hư hao, chi phí bao bì đóng gói, chi phí bào chế, chi phí tá dược, chi phí kiểm nghiệm, chi phí sắc thuốc bao gồm điện, nước nhiên liệu tạo căn cứ cho các đơn vị thực hiện thanh toán theo BHYT

Tuy nhiên, vì kết quả nghiên cứu tập trung nhằm phát hiện những bất cập trong việc thực hiện Thông tư 05/2015/TT-BYT để đề xuất sửa đổi chính sách vì vậy báo cáo nghiên cứu sẽ không đi sâu vào những thuận lợi mà tập trung phân tích chủ yếu về những khó khăn trong quá trình thực hiện Thông tư

3.2.2 Những khó khăn trong quá trình thực hiện thông tư 05/2015/TT-BYT: 3.2.2.1 Khó khăn trong sử dụng danh mục thuốc

 Về thành phần thuốc:

 Thuốc không rõ thành phần gây khó khăn cho quá trình gắn mã:

Trong danh mục thuốc, hầu hết các thuốc đều có thành phần cụ thể, tuy nhiên số thứ tự 217 “Dầu gió các loại” lại không có thành phần cụ thể gây khó khăn cho việc gắn mã Vì vậy, BHXH Phú Thọ và Thành phố Hồ Chí Minh đều đề xuất loại bỏ thuốc này ra khỏi danh mục

“Trong phần nhóm thuốc dùng ngoài, thuốc số thứ tự 217 có phần ghi dầu gió các loại, không rõ thành phần nên khó khăn trong gắn mã cho phù hợp” (M2-BHXH- PT)

 Thành phần thuốc quá nhiều gây khó khăn trong việc ánh xạ

Danh mục thuốc có 205/229 thuốc có từ hai thành phần trở lên, thậm chí có những thuốc hơn 10 thành phần Tuy nhiên, việc ánh xạ thuốc trong danh mục lên cổng giám định của BHXH yêu cầu phải chính xác từng thành phần và thứ tự của các thành phần trong một thuốc Vì vậy, một số địa phương như Lâm Đồng thường gặp khó khăn trong việc ánh xạ các thuốc trong danh mục này

“Thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất trong thành phần khi chuyển lên cổng thông tin điện tử bảo hiểm khó khăn trong thao tác ánh xạ” (FM2-BHXH-LĐ)

 Thành phần thuốc có các dấu “/” (thành phần có thể thay thế) và dấu “()” (thành phần có thể gia giảm) gây khó khăn

 Khó khăn trong việc thống nhất về danh mục mời thầu

Hiện nay, việc ghi tên thuốc trong danh mục mời thầu chưa thống nhất ở các địa phương Vì vậy, có những tỉnh mời thầu theo tên thuốc ghi như danh mục thuộc thông

tư 05/2015/TT-BYT, tuy nhiên lại có những tỉnh mời thầu bằng cách tách riêng nhóm

Ví dụ, với số thứ tự 97 thuộc danh mục thuốc “Mật ong/Cao mật heo, Nghệ, (Trần bì)”

có thể mời theo một trong 2 cách sau:

Cách 1, mời thầu đúng thuốc ghi trong danh mục thuốc “Mật ong/Cao mật heo, Nghệ, (Trần bì)”

Cách 2, chia ra làm 4 thuốc riêng để mời thầu bao gồm “Mật ong, Nghệ, Trần bì”, “Mật ong, Nghệ”, “Cao mật heo, Nghệ, Trần bì”, “Cao mật heo, Nghệ”

“Một số các địa phương mời thầu, để nguyên công thức giống thông tư 05, tức

là mở ngoặc, đóng ngoặc, xuyệt… còn một số địa phương lại mời thầu cụ thể bằng công thức nào đó, như vậy nó cũng không thống nhất giữa các địa phương” (M2- BHXH-BT)

“Về đấu thầu, chưa có văn bản xây dựng cho thuốc có thành phần cụ thể hay thuốc có thành phần gia giảm lẫn nhau” (FM1-BHXH-BT)

Nếu các địa phương mời thầu theo cách 1, các thuốc trúng thầu có thể không đáp ứng được nhu cầu sử dụng của cơ sở KCB Hiện nay, tại Lâm Đồng, Sở Y tế đang thực hiện đấu thầu tập trung theo cách 2

 Khó khăn trong việc xây dựng giá kế hoạch

Như ở ví dụ trên, nếu mời thầu theo cách 1, một số thứ tự có thể mời thầu được với 4 thuốc khác nhau Vì vậy, việc xây dựng giá kế hoạch rất khó, xây dựng giá quá thấp hay quá cao đều có thể bị hiểu là ngầm ý chỉ định thầu Ở Bến Tre, các cán bộ nêu ý kiến:

“Thuốc thành phẩm khi xây dựng giá kế hoạch không theo nguyên tắc nào, khi xây dựng giá kĩ thuật, tiêu chí đánh giá, giá thấp nhất sẽ dựa trên nguyên tắc nào, không thể đánh giá một thành phẩm của thành phần có 3 vị, so với thành phần có 4 vị, nên khi xây dựng danh mục này rất là khó để lựa chọn một giá kế hoạch để đấu thầu” (FM1-BHXH-BT)

Tuy nhiên, cũng có ý kiến cho rằng nên giữ các ký hiệu này trong danh mục Theo BHXH tỉnh Thanh Hóa, việc để các ký hiệu “/”, “()” như hiện nay theo danh mục thuốc là rất phù hợp và tăng tính cạnh tranh trong đấu thầu, ngoài ra còn giúp cho việc kiểm soát sử dụng của BHXH ở địa phương này

 Tên vị thuốc trong danh mục thuốc không thống nhất với nhau gây hiểu không đúng

Trong danh mục, tên các vị thuốc còn chưa được thống nhất Ví dụ, cùng là phèn chua nhưng ở số thứ tự 93 là phèn chua, số thứ tự 148 lại quy định là bạch phàn, hoặc cùng là bạch phục linh, trong danh mục lại có nhiều cách viết tên như bạch linh, phục linh, bạch phục linh Điều này gây khó khăn cho BHXH trong công tác giám định vì không có căn cứ nào để xác định được các vị thuốc trên là một Khó khăn này gặp phải ở Thanh Hóa

Ngoài ra, cũng vì sự không thống nhất này, ở Lâm Đồng, công tác ánh xạ tại đơn vị KCB cũng gặp khó khăn vì phải nhập chính xác tên của vị thuốc

“Nếu mà ánh xạ phèn chua hay bạch phàn, thì phải đúng là bạch phàn thì mới ánh xạ được, còn phèn chua thì không được” (FM2-BHXH-LĐ)

 Về đường dùng: Đường dùng không đủ cho việc sử dụng thuốc YHCT

Hiện nay, trong danh mục chỉ quy định đường dùng uống và dùng ngoài Tuy nhiên một số đơn vị đề xuất thêm đường dùng khác Ở Thanh Hóa đề xuất bổ sung thêm dạng dùng xịt mũi, nhỏ mũi nhỏ tai với sản phẩm Xoang SPAY Trong khi đó, các địa phương còn lại đều cho rằng đường dùng theo danh mục thuốc như vậy là đã đầy đủ

“Hiện tại về đường dùng gần như đầy đủ, đơn vị không đề xuất thêm” BVYHCTPNT-LĐ)

(M3- Về điều kiện thanh toán trong chỉ định, sử dụng: còn gây khó khăn cho việc kê đơn

Trong danh mục thuốc, có 19/229 thuốc có giới hạn điều kiện thanh toán Việc giới hạn này ở 2 thuốc ở số thứ tự 151 (lá thường xuân) và số thứ tự 106 (nhân sâm,

bạch truật, cam thảo, đại táo, bạch linh, hoài sơn, cát cánh, sa nhân, bạch biển đậu, ý

dĩ, liên nhục) khiến cơ sở KCB ở Phú Thọ rất khó khăn trong việc kê đơn thuốc

“Xu hướng hạn chế sử dụng do giới hạn chỉ định, đề xuất không phân hạng đối với các bài thuốc ví dụ cao lá thường xuân dùng được cho trẻ nhỏ nhưng lại giới hạn chỉ định cho bệnh viện hạng 3, mặc dù bệnh viện hạng 3 cũng có nhiều bệnh nhân là trẻ nhỏ”( M2-BVĐKHV-PT)

“Chế phẩm cốm trẻ Việt theo thông tư 05 là điều trị trẻ em dưới 12 tuổi suy dinh dưỡng, chậm lớn, biếng ăn còi xương; điều trị rối loạn tiêu hóa, phân sống tiêu chảy, với giới hạn này nó rất là rộng và nó bao gồm tất cả, nên bọn em nghĩ là nên giới hạn lại hoặc không có” (FM1-BHXH-PT)

Các bác sĩ ở đây cho rằng, nếu như thực sự cần giới hạn chỉ định để bảo vệ quỹ BHYT thì nên loại hẳn thuốc ra vì việc để giới hạn chỉ định trong danh mục rất dễ khiến cho bác sĩ không biết kê đơn thế nào cho hợp lí

Thành phố Hồ Chí Minh và Thanh Hóa ủng hộ việc bỏ phân hạng vì cho rằng việc điều trị YHCT là theo kinh nghiệm của bác sĩ chứ không phải do hạng bệnh viện,

có thể bác sĩ ở tuyến dưới nhưng lại có kinh nghiệm cho thuốc tốt hơn các bác sĩ ở tuyến trên Tuy nhiên, điều này còn gây tranh cãi khi ở Lâm Đồng, các bác sĩ lại cho rằng, nếu không giới hạn chỉ định thuốc theo phân hạng bệnh viện sẽ dẫn tới lạm dụng thuốc

 Về nồng độ, hàm lƣợng: Danh mục thuốc chƣa có quy định về nồng

độ, hàm lƣợng gây khó khăn trong việc lựa chọn thuốc của đơn vị

Khó khăn này gặp phải ở tất cả các tỉnh Trong các thuốc có thành phần giống nhau, vì không có nồng độ, hàm lượng cụ thể nên thuốc có đơn giá thấp nhất (theo đơn

vị tính nhỏ nhất) sẽ trúng thầu Tuy nhiên các thuốc này có liều sử dụng cao dẫn đến giá trị sử dụng trong một ngày điều trị cao hơn so với các sản phẩm khác

“Chế phẩm có nhiều dạng đóng gói khác nhau, nhưng nếu xét về mặt bằng tiêu chí kĩ thuật là như nhau, nhưng viên hoàn 1 ngày xài 20 viên sẽ trúng thầu, còn thuốc của anh kia 1 ngày 3 viên thôi, thì 1 ngày 3 viên giá 1 viên sẽ cao hơn 1 ngày 20 viên, dẫn đến người chấm thầu không biết phải xử lí sao trong đấu thầu” (FM1-BVGĐ-