Bệnh án ung thư biểu mô tế bào gan

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành chính 1 Họ và tên TRẦN O V 2 Tuổi 35 3 Giới Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kinh doanh 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 13h45 18/3/2022 8 Ngày giờ làm bệnh án 19h 30/3/2022 II[.]

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I Hành chính :

1 Họ và tên: TRẦN O V

2 Tuổi: 35

3 Giới: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Kinh doanh

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện: 13h45 18/3/2022

8 Ngày giờ làm bệnh án: 19h 30/3/2022

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện: Đau tức vùng thượng vị

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 20 ngày, BN cảm thấy đau tức vùng thượng

vị, đau âm ỉ, không lan, không tư thế giảm đau BN ăn uống kém, cảm thấy đầy bụng khó tiêu BN mua thuốc tự điều trị tại nhà ( không rõ loại) nhưng không đỡ Lo lắng nên BN đến khám tại BV đa khoa TW Q, được chẩn đoán TD ung thư gan, sau đó BN được chuyển đến BV Ung Bướu Đ để theo dõi và điều trị Trong quá trình bệnh lý BN không sốt, không vàng

da, vàng mắt,

Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Da, niêm hồng nhạt

- Sinh hiệu : Mạch: 70 lần/ phút

Nhiệt: 37 °C

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

- Đau râm ran vùng thượng vị

- Bụng mềm, gan lách không lớn

- Tim đều, rõ, mạch quay trừng nhịp tim

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales

- Tiểu thường

Chẩn đoán lúc nhập viện:

Bệnh chính: TD u gan Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Các xét nghiệm: công thức máu, điện giải đồ, sinh hóa máu , miễn dịch ( AFP, CEA, CA 19-9, HbsAg, HCV Ab) , siêu âm bụng, nội soi dạ dày, nội soi đại trực tràng, CT-scan bụng, CT ngực

III Tiền sử

1 Bản thân:

+ Lao phổi cách đây 10 năm đã điều trị khỏi

+ Tràn khí màng phổi 2 bên cách đây 10 năm

+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

+ Thói quen : Không hút thuốc lá, không uống rượu bia

2 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV Thăm khám hiện tại (15 giờ ngày 30/03/2022)

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

- Da, niêm mạc hồng

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 lần/ phút

Nhiệt: 37 °C

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút

Cân nặng: 62kg Chiều cao: 170 cm BMI: 21,45

- Không phù

- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại vi sờ không thấy

2 Tiêu hóa:

- Ăn uống được

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện phân vàng 1lần/ ngày

- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, không chướng

- Ấn không có điểm đau khu trú

- Gan lách sờ không lớn

- Gõ trong

- Âm ruột 8l/p

3 Tuần hoàn

- Không đau ngực

- Nhịp tim đều, rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

4 Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, 2 vết sẹo ở gian sườn 4 2 bên

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe ran

5 Thận, tiết niệu:

- Không đau hố sườn lưng

- Tiểu thường, không tiểu buốt, không tiểu rắt, nước tiểu vàng trong

- Chạm thận (-)

6 Thần kinh- cơ xương khớp:

- Bệnh tỉnh, không có dấu màng não

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không teo cơ, cứng khớp

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

7 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V Cận lâm sàng

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (16/3/2022)

- WBC : 8,4 G/L

- NEU% : 48.4 %

- LYM % : 41.5 %

- MONO % : 7.5 %

- EOS % : 1.7%

- BASO% : 0.9%

- RBC : 501 T/L

- HGB : 154 g/l

- HCT : 45.8 %

- PLT : 266 G/L

2 Sinh hóa máu (16/03/2020)

Bilirubin toàn

Bilirubin TT 7.8 umol/L

3 Điện giải đồ

3 Chức năng đông máu ( 16/3/2022)

- Thời gian Prothrombin : 10.8 giây

- Tỷ prothrombin : 115.3 %

- INR : 0.92

4 Xét nghiệm miễn dịch ( 16/3/2022)

AFB : >2000 ng/mL

CEA : 0.7 ng/mL

CA 19-9 : 3,4 U/mL

HbsAg : Positive

HCV Ab : negative

5 X- quang ngực: (16/03/2022)

Vài nốt mờ kẽ đỉnh phổi 2 bên

6 Siêu âm bụng ( 21/3/2022)

Gan : Không lớn, nhu mô thô, bờ gan còn đều, HPT V-VIII có cấu trúc tăng âm , hoại tử bên trong, bờ đều rõ KT # 58x 44 mm

Kết luận : U gan (P)/ TD bệnh lý gan mạn

7 Nội soi dạ dày thực quản ( 24/3/2022)

- Viêm xung huyết hang vị

CLOTEST (+)

8 Nội soi đại trực tràng ( 24/3/2022)

Nội soi chưa phát hiện tổn thương

9 CT lồng ngực: 22/3/2022

Xơ vôi thùy trên 2 phổi ( tổn thương cũ )

10 CT bụng – tiểu khung ( 22/3/2022)

Gan : Gan không lớn, bờ đều , HPT V có khối không đồng nhất , hoại tử và xuất huyết bên trong, có phần ngấm và thải thuốc giới hạn rõ Kt # 63 x 68 x78 mm Không thấy huyết khối TMC và TMG

Kết luận : Hình ảnh u gan HPT V nghĩ HCC

VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán

1.Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 35 tuổi, vào viện vì đau tức vùng thượng

vị Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp khai thác tiền sử, bệnh sử, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

- Dấu chứng u gan

+ ăn uống kém , khó tiêu

+ siêu âm bụng : Gan : Không lớn, nhu mô thô, bờ gan còn đều, HPT V-VIII có cấu trúc tăng âm , hoại tử bên trong, bờ đều rõ KT # 58x 44 mm

+ CT bụng : Gan : Gan không lớn, bờ đều , HPT V có khối không đồng nhất , hoại tử và xuất huyết bên trong, có phần ngấm và thải thuốc giới hạn rõ Kt # 63 x 68 x78 mm

- Dấu chứng có giá trị khác :

+ AFB > 2000 ng/ml

+ HbsAg (+)

+ Nội soi dạ dày thực quản : Viêm xung huyết hang vị ; CLO test (+)

+ Bilirubin TP : 21,7 umol/L

+ Thời gian Prothrombin : 10.8 giây

+ Tiền sử lao phổi cách đây 10 năm đã điều trị

+ Xquang phổi : Vài nốt mờ kẽ đỉnh phổi 2 bên

+ CT ngực : Xơ vôi thùy trên 2 phổi

 Chẩn đoán sơ bộ :

Bệnh chính : Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) HPT

V giai đoạn sớm

Bệnh kèm : viêm gan B/ Viêm hang vị dạ dày do H Pylori/ Lao phổi cũ đã điều trị

Biến chứng : Chưa

2 Biện luận

a Bệnh chính

- Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của bộ Y tế, Trên BN có :

+ Hình ảnh CT- scan Bụng : khối u tại HPT V ngấm thuốc

ở thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch

+ AFB > 400 ng/mL

+ HbsAg (+)

Nên chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan trên BN đã rõ

- Về giai đoạn : theo BCLC 2018

+ có 1 khối u đơn độc

+ Child A ( 5 điểm )

+ PS : 0 điểm

Nên đánh giá giai đoạn sớm (A) trên BN này

- Về yếu tố nguy cơ : Bn không uống rượu bia, chưa ghi nhận bệnh lý gan trước đây, nhưng lần nhập viện này phát hiện HbsAg (+), siêu âm thấy gan nhu mô thô nên em nghĩ có thể BN có tình trạng viêm gan B mạn nhưng chưa được phát hiện Đây là yếu tố nguy cơ cao gây ung thư biểu mô tế bào gan ở BN

- Về chẩn đoán phân biệt

+ - U máu trong gan (hemangioma): trên CT không ghi nhận khối u bắt thuốc tăng dần từ thì động mạch gan đến thì chậm ,AFB tăng cao nên loại trừ u máu trong gan ở BN

- Các u lành ở gan như tuyến (adenoma), tăng sinh dạng nốt (focal nodular hyperplasia – FNH), áp xe gan, nốt vôi hóa ở gan, …: hình ảnh không điển hình trên CT scan hoặc MRI, chỉ dấu sinh học của UTBMTBG bình thường, có thể có hoặc

không nhiễm HBV và/hoặc HCV, có thể xác định nhờ MRI bụng có tương phản từ đặc hiệu hoặc sinh thiết gan

- Ung thư đường mật trong gan: khối u bắt thuốc không đồng đều, không có hiện tượng thải thuốc, chỉ dấu ung thư CEA, CA 19.9 có thể tăng cao Chẩn đoán xác định nhờ sinh thiết gan

- Di căn gan của các ung thư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú, …): hình ảnh bắt thuốc dạng viền trên CT scan hoặc MRI, các chỉ dấu ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát, …

b Bệnh kèm

- Viêm gan B : đã biện luận ở trên Em đề nghị làm thêm HbeAg, Hbe Ab để xác định giai đoạn bệnh

- BN có triệu chứng đau, tức vùng thượng vị, nội soi cho kết quả viêm xung huyết hang vị , CLOTEST nên chẩn đoán viêm hang vị dạ dày do H Pylori ở BN

- BN có tiền sử lao phổi cách đây 10 năm đã điều trị, Xquang và CT ngực cho hình ảnh tổn thương cũ ở đỉnh phổi 2 bên

3 Chẩn đoán:

Bệnh chính: HCC hạ phân thùy V, giai đoạn sớm ( BCLC 2018)

Bệnh kèm: Viêm gan B/ Viêm hang vị dạ dày do H Pylori/ Lao phổi cũ đã điều trị

Biến chứng: Thiếu máu mức độ nhẹ

VI ĐIỀU TRỊ

1 Bệnh chính

- Bn trẻ tuổi, đang ở giai đoạn sớm của bệnh, chưa ghi nhận di căn, đánh giá chức năng gan CHILD PUGH : A ( 5 điểm ) nên lựa chọn phương pháp điều trị là phẫu thuật trên BN này

2 Bệnh kèm

- Điều trị nội khoa sau khi BN phẫu thuật xong

- Viêm gan B : sử dụng thuốc kháng virus ( Tenofovir )

- Viêm hang vị dạ dày do H.pylori : phác đồ 3 thuốc : PPI+ amoxicilin + Clarithromycin

VII Tiên lượng

- Gần: dè dặt

PT cắt gan là 1 PT kéo dài,

- Xa: dè dặt