Bệnh án ung thư phổi nguyên phát thùy đỉnh bênh phải giai đoạn IIIB (theo IASLC), bướu giáp đa nhân 2 thùy có nhiễm độc giáp, THA độ I

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Hồ H 2 Tuổi 70 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp thợ nề 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 14 04 2021 7 Ngày.

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC

Trước nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng 1/3 trên ngực phải, không có tư thế giảm đau; kèm ho, không có đờm, không có máu, ho tăng khi thay đổi tư thế

và sụt cân 3 kg (trong vòng 1 tháng) Bệnh nhân tự điều trị thuốc không rõ loại nhưng không đỡ, nay đau ngực nhiều hơn nên vào BV Đ để khám, được chỉ định chụp CT Scan ngực không thuốc cho kết quả là theo dõi u đỉnh phổi phải nên bệnh nhân được chỉ định nhập viện

1 Lí do vào viên : đau ngực phải

2 Quá trình bệnh lí :

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường, hạch ngoại biên không sờ thấy

Sau đó BN được chuyển lên khoa Ngoại Lồng ngực Ghi nhận lúc vào khoa:

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

- Đau ngực P, không ho, không khó thở, thông khí rõ 2 bên

- T1, T2 đều rõ

- Bụng mềm, xẹp, không phản ứng thành bụng

- Tự tiểu, vàng trong

- Tứ chi vận động bình thường

Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Theo dõi u đỉnh phổi P

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ:

1 Bản Thân:

a Nội Khoa:

- Tăng huyết áp 3 năm đang dùng thuốc không rõ loại 1 viên/sáng/ngày

- Chưa phát hiện các bệnh lý nội khoa khác

- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

b Ngoại Khoa:

- Chưa có tiền căn phẫu thuật

c Yếu Tố Nguy Cơ:

- Hút thuốc lá 52 Gói x Năm.

- Tiếp xúc với khói bụi, xi măng nhiều năm.

2 Gia Đình:

- Không có bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 15-4-2021 )

- Chiều cao : 160cm, cân nặng 59kg → BMI = 23 → thể trạng trung bình

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, đầu ngón tay, ngón chân khum.

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch cổ, thượng đòn không sờ thấy

2 Cơ quan:

a Hô hấp

- Đau âm ỉ 1/3 trên ngực phải lan tới vùng mặt trong cánh tay phải

- Ho khan, không đờm, không máu, ho tăng khi thay đổi tư thế

- Không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên phổi

- Gõ trong 2 phổi

- Rì rào phế nang đều rõ nghe 2 bên

b Tuần hoàn:

- Chóng mặt khi thay đổi tư thế, không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều, mạch quay bắt rõ

- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không đau bụng, đại tiện được, phân vàng

- Bụng mềm, cân đối, không chướng

- Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ chạm

d Thận – Tiết niệu

- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận (-)

e Thần kinh – Cơ xương khớp

- Không đau đầu

- không phát hiện dấu thần kinh khu trú

f Cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

2 Sinh hóa máu

4 Vi sinh

❑ Coronavirus Realtime PCR: âm tính

❑ Nhuộm Ziehl–Neelsen: âm tính

5 Nhóm máu: O+

6 Đông cầm máu:

7 Tổng phân tích nước tiểu

8 Xquang ngực thẳng

❑Tổn thương xơ hóa đỉnh phổi phải

❑Bóng tim không lớn

9 CT-Scan ngực không thuốc

❑Hình ảnh khối tổn thương nhu mô đỉnh phổi P, kích thước

32x27x18mm, có tỉ trọng mô mềm, đồng nhất, bờ tua gai xâm lấn màng phổi đỉnh P và cung sau xương sườn 3 P

❑Không thấy tổn thương nhu mô phổi đối diện

❑Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên

❑Không thấy hạch phì đại trung thất

❑Không thấy tổn thương tiến triển xương lồng ngực

❑Không thấy tổn thương tuyến thượng thận 2 bên

⮚Kết luận: theo dõi u đỉnh phổi phải xâm lấn

10 CT-Scxan ngực có thuốc

❑ Hình ảnh khối tổn thương nhu mô thùy trên phổi P, kích thước 34x37mm,

có tỉ trọng mô mềm, đồng nhất, bờ không đều, ngấm thuốc cản quang lượng vừa, xâm lấn màng phổi và xương lân cận gây khuyết xương bản trong cung sau xương sườn 3 phải

❑ Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên

quang

❑Không thấy tổn thương tuyến thượng thận 2 bên

⮚ Kết luận: theo dõi u thùy trên phổi phải/hạch trung thất

12 Hô hấp kí: hội chứng hạn chế nhẹ

13 Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang

14 Siêu âm tim:

❑ Nhịp tim không đều

❑ Các buồng tim trong giới hạn bình thường

❑ Dày đồng tâm thất trái, không thấy hẹp, hở van 2 lá, van động mạch chủ

❑ Hở van 3 lá ¼ áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs = 25mmHg

❑ Không thấy rối loạn vận động vùng

❑ Chức năng tâm thu thất trái EF=67%

❑ Không tràn dịch màng ngoài tim

❑ Rối loạn chức năng tâm trương thất trái, E<A

15 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

❑Vùng thượng đòn trái có vài hạch còn khảo sát thấy rốn dmax

6,5x4mm

❑Vùng thượng đòn phải có vài hạch tương tự d#11x5 mm

❑Tuyến giáp 2 thùy có vài nhân hỗn hợp, nang và đặc, bờ đều giới hạn

rõ dmax bên P # 15x8mm, dmaxT 13x9mm

⮚ Kết luận: + Hạch thượng đòn 2 bên

+ Đa nhân 2 thùy tuyến giáp (Tr3 – Acr 2017)

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 70 tuổi , tiền sử tăng huyết áp 3 năm đang điều trị, vào viện vì đau

ngực phải Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được một số dấu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng Pancoast-Tobias:

- Đau âm ỉ vùng 1/3 trên ngực phải, dùng thuốc không đỡ, lan từ trước ngực phải đến mặt trong xương cánh tay phải.

- X-quang: tổn thương xơ hóa đỉnh phổi phải.

- CT-Scan: hình ảnh tổn thương thùy trên phổi phải kích thước 34*37mm, tỷ trọng mô mềm, đồng nhất, bờ không đều, thấm thuốc cản quang lượng vừa, xâm lấn màng phổi và xương lân cận gây khuyết xương bản trong cung sau xương sườn 3 phải.

Dấu chứng cận u:

- Giảm 3kg trong một tháng

- Đầu ngón tay ngón chân khum.

TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

Dấu chứng tăng huyết áp độ I (WHO):

- Huyết áp: 140/80 mmHg (lúc vào viện và lúc thăm khám hiện tại)

- Chóng mặt khi thay đổi tư thế

Dấu chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:

- Siêu âm: tuyến giáp 2 thùy có vài nhân hỗn hợp, nang đặc, bờ đều rõ,

dmax P = 15*8mm, dmax T = 13*9mm

Hội chứng cường chức năng tuyến giáp:

- Mệt mỏi, sút cân

- Nhịp tim nhanh 108 l/p (lúc vào viện)

- ECG nhịp nhanh xoang

• Dấu chứng có giá trị khác:

• - Mycobacterium tuberculosis PCR: âm tính

• - AFB trực tiếp nhuộm Zielh-Neelsen: âm tính

Bệnh chính:

- Bệnh nhân nam 70 tuổi vào viện vì đau ngực phải Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng thấy ở bệnh nhân có dấu chứng cận u: sút cân, đầu

ngón tay-chân khum; hội chứng Fancoast-Tobias (thường do u đỉnh phổi

gây ra): đau âm ỉ ngực phải 1/3 trên, dùng thuốc không đỡ, lan từ trước

ngực phải đến mặt trong xương cánh tay phải, kết hợp với hình ảnh học

trên X quang có khối mờ vùng đỉnh phổi P;CT-Scan: hình ảnh tổn thương thùy trên phổi phải kích thước 34*37mm, tỷ trọng mô mềm, đồng nhất, bờ không đều, thấm thuốc cản quang lượng vừa, xâm lấn màng phổi và xương lân cận gây khuyết xương bản trong cung sau xương sườn 3 phải, nên chẩn đoán ung thư đỉnh phổi phải trên bệnh nhân này

BIỆN LUẬN:

Chẩn đoán phân biệt:

- Áp xe phổi: bệnh nhân không có sốt, X-quang cho thấy khối tổn thương không

có mức hơi dịch nên em loại trừ trường hợp này.

- Lao: xét nghiệm tìm vi khuẩn Lao (-), X-quang không thấy tổn thương dạng

hang nên em loại trừ khả năng bị lao

- U lành tính: u lành thường gặp ở người trẻ, không hút thuốc, thường phát

triển trên nền sự tổ chức hóa các ổ nhiễm trùng phổi Hơn nữa, CT-Scan có

hình ảnh tổn thương xâm lấn màng phổi và xương lân cận gây khuyết xương bản trong cung sau xương sườn 3 phải nên ít nghĩ tới trường hợp này

- Ung thư phổi thứ phát: không nghĩ đến vì ung thư phổi thứ phát thường đặc

trưng bởi hình ảnh X-quang bong bóng thả.

Yếu tố nguy cơ:

- Tiền sử hút thuốc lá: 52 gói*năm

- Tiếp xúc khói bụi, xi măng nhiều năm

Tuy nhiên để chẩn đoán xác định thì phải làm thêm một/một số xét nghiệm

để biết được bản chất khối u:

▪ Nội soi phế quản: chải rửa tế bào, sinh thiết u

▪ Chọc hút chẩn đoán tế bào hoặc sinh thiết u, hạch trung thất dưới hướng dẫn của siêu âm qua nội soi (EBUS: endoscopic bronchial ultrasound, EUS: endoscopic ultrasound)

▪ Chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào học (FNAC – fine needle aspiration cytology) hoặc sinh thiết lõi kim (score biopsy) u hoặc tổn thương di căn (trực tiếp hay dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán)

▪ Cắt u hoặc sinh thiết qua phẫu thuật mở hoặc nội soi lồng ngực hoặc trung thất (VATS – video-assisted thoracoscopy, VAM – video- assisted mediastinoscopy).

Chẩn đoán giai đoạn phân loại TNM8 theo IASLC:

- U nguyên phát (T): CT-Scan khối u có kích thước 34*37mm, xâm lấn cung sau

xương sườn 3 phải => T3

- Hạch vùng (N): di căn hạch trung thất cùng bên, hạch thượng đòn 2 bên, tuy

nhiên chọc hạch thượng đòn trái cho kết quả viêm mạn tính => N2

- Di căn xa (M):

+ Gan: CT không thấy bất thường nhu mô gan.

+ Đối với xương, BN không có đau lưng, đau chi, tuy nhiên có thể làm thêm xét

nghiệm định lượng Ca máu, Alkaline phosphat, những chất này thường tăng nếu có

di căn xương.

+ Tuyến thượng thận: chưa thấy bất thường trên CT.

+ Não: bệnh nhân không đau đầu, không nôn, không thấy dấu thần kinh khu trú, tuy nhiên cần làm thêm CT não để làm rõ hơn.

=>M0

Kết luận giai đoạn: T3N2M0 => Giai đoạn IIIB

Bệnh kèm:

- Bệnh nhân vào viện với huyết áp 140/80 mmHg, tại thời điểm thăm khám

bệnh nhân chưa dùng thuốc, đang trong trạng thái nghỉ ngơi, kết quả 140/80 mmHg Theo WHO bệnh nhân được phân độ THA độ I

- Bệnh nhân siêu âm với kết quả hình ảnh đa nhân 2 thùy tuyến giáp, kích

thước khác nhau, vài nhân hỗn hợp, nang và đặc, bờ đều, giới hạn rõ, dmax P = 15*8mm, dmax T = 13*9mm, có hội chứng cường chức năng tuyến giáp và dấu chứng thay đổi hình thái tuyến giáp nên em xin chẩn đoán bướu giáp đa nhân có nhiễm độc giáp trên BN này

Biến chứng:

- Chưa ghi nhận biến chứng áp xe phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi

Nguyên tắc điều trị:

Mục tiêu điều trị:

+ Đối với giai đoạn tiến triển tại chỗ - tại vùng hoặc tái phát di căn IIIB, IIIC, IV: Điều trị mang tính giảm nhẹ, tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống còn.

+ Phương pháp điều trị: Hóa - xạ trị đồng thời

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ II

Mục tiêu điều trị là đạt HA mục tiêu và hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương cơ quan đích như tim, não, thận, mắt và động mạch ngoại vi nhằm ngăn ngừa biến chứng lâu dài ở cơ quan đích.

HA mục tiêu cần đạt là <140/90 mmHg và có thể thấp hơn nữa

Thay đổi lối sống:

+ Chế độ ăn hợp lí

+ Hạn chế rượu bia

+ Ngưng hẳng hút thuốc lá

+ Tăng cường hoạt động thể lực

+ Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, thư giãn nghỉ ngơi hợp lí

+ Tránh bị lạnh đột ngột

Thuốc điều trị THA

+ Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể của Angiotensin II

+ Chẹn beta giao cảm

+ Chẹn kênh Ca

+ Lợi tiểu

Bệnh kèm: Bướu giáp đa nhân có nhiễm độc

TIÊN LƯỢNG:

Đối với BN giai đoạn IIIB, tiên lượng sống 5 năm sau phẫu thuật từ 20 – 40%