Bệnh án bạch cầu cấp dòng lympho b bệnh án ung thư

Cách nhập viện 4 ngày, trong lúc đang ăn bệnh nhân đột ngột chảy máu chân răng, máu đỏ tươi lượng ít, vùng hầu họng không đau, nuốt không đau không vướng.. Không đau bụngKhông ợ hơi, ợ c

BỆNH ÁN NỘI KHOA - KHOA NỘI HUYẾT HỌC

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: TUNG

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 10

4 Dân tộc: Bana

5 Nghề nghiệp: Học sinh

6 Địa chỉ: xã Glar, huyện Đăk Đoa, tỉnh Gia Lai

7 Ngày nhập viện: 13h57 ngày 17/03/2022

8 Ngày làm bệnh án: 08h00 ngày 05/04/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: amidan P lớn

2 Quá trình bệnh lý

Cách nhập viện nửa tháng, bệnh nhân mệt mỏi chán ăn kèm sụt cân 3kg(2825kg trong nửa tháng), bệnh nhân có sốt không rõ nhiệt độ từng đợt 1 lần/ tuần, không dùng thuốc hạ sốt, tự khỏi Cách nhập viện 4 ngày, trong lúc đang ăn bệnh nhân đột ngột chảy máu chân răng, máu đỏ tươi lượng ít, vùng hầu họng không đau, nuốt không đau không vướng Quan sát vùng họng phát hiện amydan P lớn che lấp gần hết vùng hầu họng Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nhi tỉnh Gia Lai, tại đây theo dõi ung thư amidan, không điều trị gì, đề nghị chuyển tuyến trên Bệnh nhân về nhà sau đó đến khám tại Bệnh viện ung bướu vào ngày 17/03/2022

Ghi nhận tại phòng khám Nội Tổng Hợp: (13h57 ngày 17/03/2022)

● Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch : 79 lần/ phút

+ Nhiệt độ : 37.50C

+ Huyết áp : 100/60 mmHg

+ Nhịp thở : 19 lần/ phút

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

● Các cơ quan:

U amydan P lớn, sùi, không chảy máu, che lấp gần hết vùng họng

Hạch cổ P lớn

Không khó thở

Tim đều rõ

Phổi thông khí rõ

Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)

Đau vùng quanh rốn

Đại tiểu tiện thường

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

● CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN:

Bệnh chính: TD ung thư amidan di căn gan

Bệnh kèm: không

Biến chứng: Chưa

Chỉ định cận lâm sàng:

CLS thường quy: TPTTBMNV, Định lượng ure- creatinine, Đingj lượng glucose, định lượng canxi ion hóa, đo hoạt độ AST, ALT, Điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, X quang ngực thẳng, Nội soi ổ bụng

 Bệnh nhân được cho vào điều trị tại khoa Nội III

Diễn tiến tại khoa Nội III(14h27 ngày 17/03/2022 – 08h00 ngày 05/04/2022)

bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

mệt mỏi, chán ăn

sinh hiệu: sốt 39,2oC (19h ngày 17/03)

nhiệt độ những ngày khác dao động

37-38oC

đau bụng vùng quanh rốn

chảy máu vùng họng (23/03;31/03)

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

a) Nội khoa

chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa trước đây

chưa ghi nhận tiền sử mắc covid 19, chưa tiêm vaccine phòng chống covid b) Ngoại khoa

chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí ngoại khoa,

chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật

c) tiêm chủng

đã tiêm đủ vaccine trong chương trình tiêm chủng mở rộng

c) Thói quen – lối sống

ăn uống ngày 3 bữa cơm, cá…

Không có thói quen ăn đồ sống/ chưa qua chế biến

d) Dị ứng

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc/ thức ăn

2 Gia đình

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (08h00 ngày 05/04/2022)

1 Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch : 90 lần/phút

+ Nhiệt độ : 37.8 oC

+ Huyết áp :120/80 mmHg

+ Nhịp thở :20 lần/phút

- Cân nặng : 25 kg (-2SD – 0); Chiều cao : 125 cm (-2SD – 0)

=> Thể trạng: bình thường ( theo WHO)

BSA= 0.9

- Da niêm mạc nhợt nhạt, kết mạc mắt, lòng bàn tay bàn chân nhợt nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

2 Các cơ quan

a) Tiêu hóa

Mệt mỏi, chán ăn

Đại tiện phân vàng, đóng khuôn

Không đau bụng

Không ợ hơi, ợ chua

Không buồn nôn, không nôn

Không đầy bụng chướng hơi

Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở

Không có sẹo mổ cũ vùng bụng, không u cục

Ấn không đau

Gan lách không sờ thấy

d) Tim mạch

• Không khó thở

• Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

• Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV-V, đường trung đòn (T)

• T1, T2 đều rõ; nhịp tim 90 lần/ phút

• Không nghe âm thổi, tiếng tim bệnh lý

 Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

• Rì rào phế nang nghe rõ, phổi chưa nghe rales

e) Thận – tiết niệu

• Nước tiểu vàng trong, lượng vừa

• Không tiểu khó, không tiểu đau

• Chạm thận (-)

• Ấn các điểm niệu quản không đau

• Cầu bàng quang (-)

f) Thần kinh

Không đau đầu, không chóng mặt

Glasgow 15đ

Không yếu liệt

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

a) Cơ - xương – khớp

Đi lại bình thường

Không đau xương khớp

Các cơ vận động trong giới hạn bình thường

g) Các cơ quan khác

Amidan P sưng to, đỏ, sùi, không chảy mủ dịch, che lấp 1 phần hầu họng Amidan T bình thường

Răng lợi không đau,không sưng nề, không chảy máu

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu

Tên xét nghiệm Kết quả của BN Đơn vị Chỉ số bt

MCHC 341 g/dL

Bạch cầu non:27.2%

13 Nội soi họng (17/03/2022)

Amydal có tổn thương u lớn, đè đẩy khẩu cái, tiểu cầu thấp không sinh thiết được

2 Tủy đồ(19/03/2022)

Lam máu: blast 33% Thiếu máu, giảm tiểu cầu

Lam tủy: tủy có trung bình tế bào, không thấy hạt tủy

Mẫu tế bào: không thấy trên lam, giảm sinh tiểu cầu

Dòng hồng cầu nhân: có rất ít chủ yếu là hồng cầu trưởng thành và Acidophile

Dòng bạch cầu hạt: có ít, giảm sinh dòng hạt hiện diện chủ yếu là 75% Lympho blast kích thước to nhỏ… Một số có giả túc và không bào trong nguyên sinh chất

KẾT LUẬN: bạch cầu cấp dòng lympho (ALL)

3 Huyết đồ (24/03/2022)

Tên xét nghiệm Kết quả của BN Đơn vị Chỉ số bt

Thiếu máu nhẹ, giảm 2 dòng tế bào hồng cầu và tiểu cầu

Hồng cầu: đẳng sắc, kích thước và hình dạng hồng cầu bình thường Hồng cầu nhân

1/100BC

Bạch cầu: số lượng bạch cầu tăng Công thức bạch cầu tăng lymphocyte Hiện diện khoảng 33% tế bào blast với nhân mịn, nguyên sinh chất kiềm đậm, có từ 1-2 hạt nhân

Tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm nặng độ tập trung tiểu cầu giảm

5 Xét nghiệm miễn dịch (17/03/2022)

HbsAg (-)

HCVAb (-)

HIVAb (-)

6 Sinh hoá máu

19248.1

Điện giải đồ

17/03 18/03

Calci máu 1.43 1.33 1.17-1.29 mmol/L

17/03

8 X quang ngực thẳng (17/03/2022)

Không thấy tổn thương tiến triển hai phổi

9 Siêu âm ổ bụng (17/03/2022)

Tổn thương gan đa ổ

Theo dõi hạch bệnh lí ổ bụng

Dịch ổ bụng lượng ít

7 Xét nghiệm test nhanh kháng ngyên SARS CoV 2 (19/03/2022)

Âm tính

4 Nhóm máu (20/03/2022)

A+

10 NST đồ (21/03/2022)

46, XY

11 Xét nghiệm xác định gene (21/03/2022)

Không biểu hiện tổ hợp gen E2A/PBX1

Không biểu hiện tổ hợp gen BCR/ABL-Minor

Không biểu hiện tổ hợp gen TEL/AML1

12 Dấu ấn miễn dịch (21/03/2022)

Kết quả phân tích: ghi nhận quần thể bất thường P1 (màu đỏ) khoảng 56% bạch cầu tủy:

CD (+): CD45,HLA-DR, CD10, CD19, CD20, cyCD79a

CD (-): CD3, CD34, CD4, CD5,

CD7,CD8,CD56,CD117,CD13,CD36,CD64,CD14,MPO,CD33

KẾT LUẬN: HƯỚNG BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO B

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 10 tuổi, tiền sử sống khỏe, vào viện vì chảy máu chân răng kèm amidan P sưng to Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng

và hội chứng sau:

1 chứng thiếu máu:

Mệt mỏi

Da niêm mạc nhợt nhạt: kết mạc mắt, long bàn tay nhợt nhạt

CTM: HGB giảm

2Dấu chứng chứng xuất huyết:

chảy máu chân răng

tiểu cầu thấp

3Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:

Sốt 39,2oC

WBC tăng

CRP tăng

Hội chứng tổn thương tế bào gan:

AST, ALT tăng

Hội chứng thâm nhiễm:

Amidan P sưng to, đỏ, sùi, không chảy mủ dịch, che lấp 1 phần hầu họng

Hạch cổ P lớn

Nội soi: Amydal có tổn thương u lớn, đè đẩy khẩu cái

Siêu âm ổ bụng : Tổn thương gan đa ổ

Theo dõi hạch bệnh lí ổ bụng

Hội chứng rối loạn sinh tủy

Các dấu chứng có giá trị khác:

Ca máu tăng

LDH giảm

Acid uric tăng

K+ bình thường

Tủy đồ(19/03/2022)

Lam máu: blast 33% Thiếu máu, giảm tiểu cầu

Lam tủy: tủy có trung bình tế bào, không thấy hạt tủy

Mẫu tế bào: không thấy trên lam, giảm sinh tiểu cầu

Dòng hồng cầu nhân: có rất ít chủ yếu là hồng cầu trưởng thành và Acidophile

Dòng bạch cầu hạt: có ít, giảm sinh dòng hạt hiện diện chủ yếu là 75% Lympho blast kích thước to nhỏ… Một số có giả túc và không bào trong nguyên sinh chất

NST đồ (21/03/2022)

46, XY

Xét nghiệm xác định gene (21/03/2022)

Không biểu hiện tổ hợp gen E2A/PBX1

Không biểu hiện tổ hợp gen BCR/ABL-Minor

Không biểu hiện tổ hợp gen TEL/AML1

Kết quả phân tích: ghi nhận quần thể bất thường P1 (màu đỏ) khoảng 56% bạch cầu tủy:

CD (+): CD45,HLA-DR, CD10, CD19, CD20, cyCD79a

CD (-): CD3, CD34, CD4, CD5,

CD7,CD8,CD56,CD117,CD13,CD36,CD64,CD14,MPO,CD33

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Bệnh chính: bạch cầu cấp dòng lympho B

Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

2 Biện luận

a) Bệnh chính

Bệnh nhân nam vào viện vì chảy máu chân răng kèm amidan P sưng to, lâm sàng bệnh có mệt mỏi chán ăn, gầy sút cân ( giảm 3kg trong nửa tháng ), trên BN có ghi nhận các hội chứng thiếu máu, dấu chứng xuất huyết, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, hội chứng thâm nhiễm kết hợp với tủy đồ có tế bào Blast 33% nên chẩn đoán bạch cầu cấp trên BN đã rõ Phân loại:

Trên xét nghiệm dấu ấn miễn dịch có ghi nhận quần thể bất thường P1 (màu đỏ) khoảng 56% bạch cầu tủy:

CD (+): CD45,HLA-DR, CD10, CD19, CD20, cyCD79a

Nên hướng tới bạch cầu cấp dòng lympho B

CỤ THỂ LÀ ALL tế bào tiền B

75% Lympho blast kích thước to nhỏ không đều… Một số có giả túc và không bào trong nguyên sinh chất theo FAB 1986 thuộc thể L2

Phân nhóm nguy cơ:

Bạch cầu cấp dòng lympho B

10 TUỔI

WBC<= 50 G/L

Không có đột biến hông có thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương

k

B) Biến chứng

Trên BN có acid uric tăng, tuy nhiên Ca2+ lại giảm, K+ không tăng; lâm sàng bệnh nhân không có các biểu hiện như buồn nôn tiêu chảy, đái máu thiểu niệu hoặc vô niệu co cứng cơ

co giật, suy tim nên chưa nghĩ đến hội chứng ly giải trên BN này

3 Chẩn đoán cuối cùng

Bệnh chính: Bạch cầu cấp dòng lympho B

Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1 Điều trị

a) Nguyên tắc điều trị:

Dùng phác đồ đa hóa trị liệu

Điều trị làm nhiều đợt:tấn công củng cố duy trì

Kết hợp điều trị đặc hiệu với điều trị hỗ trợ

Trong điều kiện có thể: phối hợp hóa trị liệu với điều trị nhắm đích và ghép tế bào gốc tạo máu

Điều trị tùy theo nhóm

b) Điều trị cụ thể

Phác đồ điều trị chia làm 5 giai đoạn: điều trị tấn công, điều trị củng cố, điều trị tăng cường

1, điều trị trung gian, điều trị tăng cường 2 và điều trị duy trì

Phác đồ BFM97-ALL, liệu trình tấn công 1A:

2 Tiên lượng a) Tiên lượng gần: Trung bình

Hiện tại bệnh nhân đang trong đợt hóa trị nên các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, sụt cân là không tránh khỏi

Hồng cầu và Tiểu cầu bệnh nhân giảm thấp làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng do giảm tiểu cầu

b) Tiên lượng xa: Khá

Bệnh nhân nam, 10 tuổi, bệnh bạch cầu cấp dòng lypho B, hiện tại chưa phát hiện bất thường về gene và NST nên khả năng hồi phục ở BN là hoàn toàn có thể, tuy nhiên cần theo dõi đáp ứng hóa trị liệu của bệnh nhân và tỷ lệ tế bào Blast ở tủy xương để đánh giá khả năng lui bệnh

3 Dự phòng

Các biến chứng do hóa trị liệu ( sốt, biến chứng về da, biến chứng đường tiêu hóa, suy kiệt…)

Tuân thủ phác đồ điều trị, tái khám theo lịch