Bệnh án ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú phân độ ct1an0mx giai đoạn i đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ 1 bên (p) ngày thứ nhất

Hạch cổ P - FNA: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Ung thư tuyến giáp thể nhú Bệnh kèm: Không rõ Biến chứng: TD di căn hạch Bệnh nhân được chuyển vào kho

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên : C T D H

4 Dân tộc : Kinh

5 Nghề nghiệp : Nhân viên nhà hàng

6 Địa chỉ :

7 Ngày vào viện : 9 giờ 39 phút, ngày 21/9/2022

8 Ngày làm bệnh án : 20 giờ, ngày 26/9/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Hạch vùng cổ

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện khoảng 1 tuần bệnh nhân tình cờ sờ thấy 1 khối cứng vùng cổ bên phải kích thước khoảng 0,5x1cm, bờ tròn đều, di động, không nóng, không đau Bệnh nhân đến khám tại một phòng khám

đa khoa, được chẩn đoán là ung thư tuyến giáp và không điều trị gì Bệnh nhân lo lắng nên đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Đ ngày 21/9/2022

Trong suốt quá trình bệnh lí, bệnh nhân không sốt, không ho, không khàn giọng, không khó thở, không nuốt nghẹn, không sụt cân, ăn uống, đại-tiểu tiện được

● Ghi nhận tại phòng khám (21/9/2022)

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p Nhiệt: 37 °C

Huyết áp: 120/80 mmHg Tần số thở: 20 l/p Cân nặng: 46 kg Chiều cao: 160 cm

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch cổ (+)

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Tim nhịp đều, T1, T2 nghe rõ

- Phổi thông khí rõ, không nghe ran

- Bụng mềm, gan lách không lớn

- Siêu âm tuyến giáp: Nhân thuỳ P, thuỳ T và eo tuyến giáp Hạch

cổ (P)

- FNA: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú

Chẩn đoán lúc vào viện:

Bệnh chính: Ung thư tuyến giáp thể nhú

Bệnh kèm: Không rõ

Biến chứng: TD di căn hạch

Bệnh nhân được chuyển vào khoa Ngoại Lồng Ngực lúc 16h00 ngày 21/09/2022

● Ghi nhận tại khoa :

- Bệnh nhân tỉnh táo

- Không sốt, không khó thở

- Nhịp tim đều

- Phổi thông khí rõ

- Hạch cổ P cứng chắc

- Siêu âm tuyến giáp: Nhân thuỳ P, thuỳ T và eo tuyến giáp Hạch

cổ (P)

- FNA: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú

Chẩn đoán tại khoa:

Bệnh chính: Ung thư tuyến giáp dạng nhú

Bệnh kèm: Không rõ

Biến chứng: TD di căn hạch cổ P

Bệnh nhân được chỉ định Cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo hạch cổ P (Trích biên bản hội chẩn duyệt mổ ngày 23/09/2022)

- 10giờ 10 phút, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân được chuyển phòng mổ 5 Chẩn đoán trước mổ: U ác của tuyến giáp

Chẩn đoán sau mổ: U ác của tuyến giáp

Phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo véch hạch 1 bên trong ung thư tuyến giáp

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

- Trích trình tự phẫu thuật ngày 26/9/2022:

 Vùng eo giáp có nhân cứng, chắc, nhỏ, kém di động, d#4x5mm, xâm lấn ra ngoài bao giáp Thuỳ P có nhân nhỏ, cứng d#5x5mm

 Trước khí quản có hạch nghi ngờ, đen

 Cắt nhân và hạch gửi áp lam

 Kết quả áp lam: Carcinoma tuyến giáp dạnh nhú/ Hạch viêm mạn tính

 Tiến hành cắt toàn bộ tuyến giáp

 Nạo vét hạch trung tâm và hạch nghi ngờ dọc bó mạch cảnh P và thượng đòn P

 Cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ Gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh

- 11 giờ 31 phút, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân được phòng mổ bàn giao phòng hồi tỉnh:

Bệnh nhân còn lơ mơ, thở đều

Vết mổ dẫn lưu ra dịch máu loãng

Sinh hiệu ổn

- 14 giờ 30 phút, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại Lồng ngực

Bệnh tỉnh, tự thở đều

Mạch: 90 lần/phút Nhiệt: 37°C HA: 110/70mmHg Thở: 20

lần/phút

Vết mổ khô, phù nề, đau nhẹ

Nhịp tim đều rõ

Phổi thông khí được

Theo dõi tại bệnh phòng sau mổ: (ngày 26/09/2022)

Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không nôn, không khó thở

Không khàn giọng, không mất âm sắc khi nói

Vết mổ khô, còn nề, đau nhẹ, dẫn lưu ra dịch máu loãng

Tê tay chân

Huyết áp 130/70mmHg

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h30h ngày 26/09/2022)

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch 80 l/p Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 46kg Chiều cao: 160cm

- BMI = 17,9 kg/m2: thể trạng gầy

- Vết mổ ngang vùng cổ dài #8cm

- Vết mổ khô, hơi sưng nề, đau nhẹ, dẫn lưu ra dịch máu loãng (lượng khoảng 100ml)

- Không khàn giọng, không mất âm sắc khi nói

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

2 Cơ quan

a Tim mạch

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Mạch quay bắt rõ 2 bên, trùng với nhịp tim

- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ

- Chưa nghe âm bệnh lí

b Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Rung thanh đều ở hai phổi

- Gõ trong, đều hai bên

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales

c Tiêu hóa

- Bệnh nhân nuốt đau, không ợ hơi, ợ chua

- Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím sưng nề, không sẹo mổ cũ

- Gan lách không sờ chạm

d Thận – tiết niệu

- Tiểu tiện tự chủ, lượng nước tiểu khoảng 1500 ml/ ngày

- Không tiểu buốt, tiểu đêm

- Nước tiểu màu vàng trong

- Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u cục, không bầm tím, không sẹo mổ cũ

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

e Thần kinh

- Dị cảm vùng mặt

- Tê bì tay chân 2 bên

- Không đau đầu, không chóng mặt khi thay đổi tư thế

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Dấu chvostek (-)

- Dấu trousseau (-)

f Cơ-xương khớp

- Không teo cơ

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

- Không lệch trục chi, không biến dạng khớp

- Cột sống không phát hiện bất thường

g Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Xét nghiệm máu:

Tổng phân tích tế bào máu: (22/09/2022)

WBC : 5.8 G/L

RBC : 4.44 T/L

HGB : 134 g/L

HCT : 41.5 %

PLT : 221 G/L

Nhóm máu : O, Rh+

Các chỉ số đông máu:

Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa : 32.1 s

Thời gian Prothrombin : 10.3s

Tỷ Prothrombin :125%

Định lượng Fibrinogen: 3.66 g/l

Xét nghiệm miễn dịch: (23/09/2022)

Định lượng T3 :0.73 ng/mL

Định lượng FT4 : 1.02

ng/dL

Định lượng TSH :0.57

uiC/mL

HbsAg miễn dịch tự động: (-)

HCV Ab miễn dịch tự động: (-)

HIV Ab miễn dịch tự động: (-)

2 Tổng phân tích nước tiểu: (22/9/2022)

Các chỉ số trong giới hạn bình thường

3 X-quang ngực thẳng: (22/09/2022)

Hình ảnh Xquang ngực chưa phát hiện bất thường

4 Điện tim: (22/09/2022)

Nhịp xoang, tần số: 82 lần/phút

Trục trung gian

5 Siêu âm Doppler tim (22/9/2022) ( ngày 22/9/2022):

Chưa phát hiện bất thường

6 Siêu âm ổ bụng: (22/09/2022): Chưa thấy hình ảnh bất thường trên siêu âm bụng

7 Siêu âm tuyến giáp (22/09/2022)

- 1/3 giữa mặt sau thuỳ P thuyến giáp có nhân đặc giảm âm, giới hạn rõ, bờ không đều trục dọc d#4x6mm, bên trong có hồi âm lấm tấm

- Thuỳ T tuyến giáp 1/3 dưới có nhân đặc đồng âm, bờ đều, giới hạn rõ d#5x4,5mm, bên cạnh có vôi hoá viền giới hạn rõ

d#4x5mm, không khảo sát được tính chất bên trong

- Vùng eo tuyến giáp có nhân đặc giảm âm, giới hạn rõ d#4x4mm

- 2/3 dưới cơ ức đòn chũm bên P + vùng thượng đòn bên P có nhiều hạch hình tròn, không đồng đều, giới hạn rõ, bờ đều, mất rốn d#10x6mm

Kết luận:

Nhân thuỳ P tuyến giáp (TR5-AI 2019)

Nhân vùng eo tuyến giáp (TR5-AI 2019)

Đa nhân thuỳ T tuyến giáp (TR3-AI 2019)

Hạch thứ phát vùng cổ bên P

8 Kết quả tế bào học: (18/09/2022)

- Chọc hút bằng kim nhỏ tại thuỳ P, thuỳ T, eo lệch T tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm:

Vi thể:

Eo tuyến giáp, thuỳ P: Trên 2 tiêu bản hiện diện các đám tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản tạo nhú 3 chiều, nhân lớn, sang, có rãnh và thể vùi trong nhân

Thuỳ T: Trên tiêu bản hiện diện nhiều đám tế bào biểu mô tuyến giáp có nhân nhỏ đều xếp thành đám hoặc thành tuyến xen lẫn chất keo giáp

Kết luận:

Carcinoma tuyến giáp dạng nhú eo tuyến giáp + thuỳ P -

Bethasda VI

Tăng sinh dạng nang thuỳ T – Bethasda nhóm IV

- Chọc hút hạch cổ (P) dưới hướng dẫn siêu âm:

Vi thể: Trên 4 tiêu bản hiện diện nhiều vùng có chất hoại tử,

không thấy tế bào bán liên và khổng lồ

Không thấy tế bào ác tính

⇨ Kết luận: Hạch viêm hoại tử

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi vào viện vì phát hiện hạch vùng cổ P kích thước khoảng 0,5x1cm, di động, không nóng, không đau Bệnh nhân được chẩn đoán trước và sau phẫu thuật là Ung thư

tuyến giáp dạng nhú Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật

chương trình vào 10 giờ 10 phút ngày 26/09/2022, phương pháp cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch 1 bên Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra một số hội chứng, dấu chứng có giá trị sau:

- Dấu chứng trước mổ:

 Hạch cổ (P) cứng chắc

 Siêu âm:

Nhân thuỳ P tuyến giáp (TR5-AI 2019)

Nhân vùng eo tuyến giáp (TR5-AI 2019)

Đa nhân thuỳ T tuyến giáp (TR3-AI 2019)

Hạch thứ phát vùng cổ bên P

 FNA:

Carcinoma tuyến giáp dạng nhú eo tuyến giáp + thuỳ P - Bethasda VI

Tăng sinh dạng nang thuỳ T – Bethasda nhóm IV

Hạch viêm hoại tử

- Dấu chứng trong mổ:

 Vùng eo giáp có nhân cứng, chắc, nhỏ, kém di động,

d#4x5mm, xâm lấn ra ngoài bao giáp Thuỳ P có nhân nhỏ, cứng d#5x5mm

 Trước khí quản có hạch nghi ngờ, đen

 Cắt nhân và hạch gửi áp lam

 Kết quả áp lam: Carcinoma tuyến giáp dạnh nhú/ Hạch viêm mạn tính

- Dấu chứng sau mổ:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Bệnh nhân không khàn giọng, nuốt đau, không khó thở

 Vết mổ vùng cổ d#8 cm Vết mổ khô, còn sưng nề, đau nhẹ, dẫn lưu ra dịch máu loãng (lượng khoảng 100ml)

 Dấu chứng hạ Calci máu:

+Cảm giác dị cảm vùng mặt, tê bì chân tay 2 bên

+ Dấu chvostek (-)

+ Dấu trousseau (-)

● Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính : Hậu phẫu ngày thứ nhất sau cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ 1 bên (P) trong ung thư tuyến giáp thể nhú Bệnh kèm: Không

Biến chứng : TD hạ Calci máu

2 Biện luận :

Về bệnh chính :

Chẩn đoán xác định :

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi Trên lâm sàng ghi nhận tuyến giáp không to, hạch cổ P cứng, di động, không đau, kích thước khoảng 0,5x1cm Siêu

âm cho kết quả nhân Thuỳ P + eo tuyến giáp (TIRADS 5), đa nhân thuỳ T tuyến giáp (TIRADS 3) và hạch thứ phát vùng cổ bên P Tiến hành sinh thiết tế bào học qua kim nhỏ FNA cho kết quả Carcinoma tuyến giáp dạng nhú thuỳ P+eo tuyến giáp (BETHASDA VI) nên em nghĩ chẩn đoán ung thư tuyến giáp dạng nhú trên bệnh nhân đã rõ

Chẩn đoán giai đoạn: Xếp hạng TNM theo AJCC8 2018

cT: Ghi nhận thuỳ P và eo tuyến giáp thấy nhân cứng chắc <= 1cm

và trong tuyến giáp nên em chẩn đoán cT1a

cN: Ghi nhận hạch cổ P cứng chắc trên lâm sàng nhưng chọc FNA ghi nhận Hạch viêm hoại tử nên em chẩn đoán cN0

cM: Lâm sàng chưa phát hiện bất thường Bệnh nhân chưa làm cận lâm sàng xác định di căn xa nên em chẩn đoán cMx

⮚ Bệnh nhân nữ, 29 tuổi (<55 tuổi) có phân độ cT1aN0Mx nên xếp giai đoạn I Ung thư tuyến giáp dạng nhú có độ biệt hoá tốt, ít di căn xa, tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhân có nhiều nhóm hạch cổ P nên em đề nghị một số cận lâm sàng tầm soát di căn xa trên bệnh nhân như xạ hình xương, CT ngực, CT não,…

Chỉ định điều trị :

Bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú giai đoạn I, thuỳ P và eo tuyến giáp có nhân cứng chắc BETHASDA VI, thuỳ P tăng sinh dạng nang BETHASDA IV, nhiều nhóm hạch cổ P nên chỉ định phẫu thuật

cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch 1 bên P trên bệnh nhân là phù hợp

Về biến chứng:

- Bệnh nhân không sốt, vết mổ khô, dẫn lưu ra dịch máu loãng, không sưng nề nhiều nên em chưa hướng đến biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, tụ dịch bất thường trên bệnh nhân này Tuy nhiên vẫn kết hợp theo dõi lâm sàng đề phát hiện, phòng ngừa kịp thời

- Về biến chứng tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản: bệnh nhân không khàn giọng, ăn uống không bị sặc nên em chưa ghi nhận biến chứng này trên bệnh nhân

- Về biến chứng hạ Calci máu: Lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có các dấu hiệu như dị cảm vùng mặt, tê tay chân 2 bên, nhưng dấu

Chevostek (-), dấu Trousseau (-) Vì vị trí giải phẫu tuyến cận giáp nằm ngay phía sau tuyến giáp nên em nghĩ nhiều có tổn thương tuyến cận giáp do phẫu thuật xâm lấn cắt toàn bộ tuyến giáp làm hạ Calci máu trên bệnh nhân Em đề nghị làm xét nghiệm định lượng calci máu và tiếp tục theo dõi các dấu hiệu lâm sàng để chắc chắn

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú phân độ cT1aN0Mx

giai đoạn I đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ 1 bên (P) ngày thứ nhất

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: TD hạ calci máu

VII.ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:

1 Điều trị:

- Nguyên tắc điều trị:

Bổ sung dinh dưỡng, nâng cao tinh thần và thể trạnh bệnh nhân Tiếp tục theo dõi vết mổ, thay bằng thường xuyên, giảm đau giảm phù nề cho bệnh nhân

Theo dõi dịch dẫn lưu và rút ống

Bổ sung Calci phòng chống hạ Calci máu

Liệu pháp đồng vị phóng xạ I131

Liệu pháp nội tiết đè nén

- Điều trị cụ thể: Hiện tại, vết mổ khô, còn sưng nề, đau nhẹ, dịch

dẫn lưu ra máu loãng + tê bì chân tay 2 bên:

+ Giảm đau

+ Kháng viêm

+ Kháng sinh dự phòng

+ Bổ sung Calci, vitamin D

2 Tiên lượng :

● Gần : Tốt

- Bệnh nhân tỉnh táo, tuy nuốt còn đau nhưng ăn uống được

- Vết mổ khô, còn sưng nề, hơi đau, dẫn lưu ra dịch máu loãng

- Bệnh nhân hiện tại không có các triệu chứng khàn giọng, mất âm sắc khi nói

- Không phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ

- Bệnh nhân bị dị cảm vùng mặt, tê tay chân do giảm Calci máu làm tăng tính hưng phấn của thần kinh cơ Tuy nhiên biến chừng này thường không nghiêm trọng và hồi phục sau 1 tháng

● Xa : Khá

- Bệnh nhân nữ, 29 tuổi (<55 tuổi) được chẩn đoán ung thư tuyến giáp dạng nhú giai đoạn I, phẩu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ P.Phải dùng hormone giáp sau phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp suốt đời Khả năng suy giáp gia tăng khi ngừng dùng

- Ung thư dạng nhú thường biệt hoá tốt, ít di căn xa- tỉ lệ sống còn sau 10 năm 90% (Bộ Y Tế)

3 Dự phòng :

+Bổ sung dinh dưỡng, nâng cao thể trạng và tinh thần

+Dự phòng biến chứng: theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp: nhiễm trùng vết mổ, hạ canxi máu

+Theo dõi sau điều trị, dự phòng tái phát :

Đánh giá sau phẫu thuật 6 tuần : Xét nghiệm Thyroglobulin, anti Thyroglobulin , định lượng TSH, siêu âm tuyến giáp

Đánh giá trong năm đầu tiên : Xét nghiệm Thyroglobulin, anti

Thyroglobulin sau 3-6 tháng , siêu âm tuyến giáp sau 6-12 tháng