Bệnh án ung thư vú (t) vị trí 7h giai đoạn ia (t1n0m0) môn ung thư

Ngày 26/3 bệnh nhân đã đến khám tại bệnh viện tư , làm siêu âm vú cho kết quả U vú trái BIRADS3, làm FNA cho kết quả tăng sản không điển hình mô tuyến vú nghi ngờ Carcinoma.. - Phụ khoa:

BỆNH ÁN UNG BƯỚU

·

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: T T L

2 Tuổi: 61

3 Giới tính: Nữ

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Hưu trí (trước đây làm gạch men)

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 7h36 ngày 04/04/2022

8 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 06/04/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: khối u vú (T)

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 1 năm bệnh nhân tự sờ thấy khối u cứng, di động ở dưới núm vú trái, kích thước khoảng bằng nửa đốt ngón tay, không đau, không tiết dịch núm

vú, vùng da xung quanh không biến đổi bất thường Bệnh nhân không đi khám và điều trị gì Trong khoảng thời gian tiếp theo bệnh nhân thấy kích thước khối u tăng dần, khoảng bằng 1 đốt ngón tay với tính chất như trên, bệnh nhân không mệt mỏi, không sụt cân Ngày 26/3 bệnh nhân đã đến khám tại bệnh viện tư , làm siêu

âm vú cho kết quả U vú trái (BIRADS3), làm FNA cho kết quả tăng sản không điển hình mô tuyến vú nghi ngờ Carcinoma Ngày 30/3 đến phòng khám tư chụp nhũ ảnh cho kết quả tổn thương vú T (BIRADS 4) Bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên nhập viện điều trị tại bệnh viện Ung bướu Đ ngày 4/4/2022

● Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 70 l/p

+ Nhiệt độ: 37

+ Huyết áp: 100/60 mmHg

+ Nhịp thở: 18 l/p

+ CN: 58 kg

+ CC: 1,55m

=> BMI = 24,14 kg/m2

- Thể trạng tiền béo phì (theo IDI & WPRO)

- U vú trái vị trí 7h, cách núm vú 0,5cm, kích thước 2,2cm, mật độ chắc

- Không buồn nôn, không nôn, đi cầu bình thường

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú

- Không khó thở, phổi thông khí rõ

- Không đau ngực, nhịp tim đều, rõ

● Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Ung thư vú (T)

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

=> Bệnh nhân được chuyển lên khoa ngoại III để điều trị

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Sản khoa: PARA: 2002, sinh thường, con đầu sinh năm

28 tuổi, con thứ 2 sinh năm 39 tuổi, không tắc sữa, kinh nguyệt có từ năm 16 tuổi, kinh nguyệt đều, không sử dụng thuốc tránh thai, dụng cụ tránh thai và các thuốc nội tiết

- Phụ khoa: mãn kinh 53 tuổi, không ghi nhận các bệnh

lý phụ khoa khác

- Nội khoa:

+ Sỏi túi mật cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Đ nhưng không điều trị gì

+ Không ghi nhận bệnh lý nội khoa khác

- Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý ngoại khoa khác

- Dị ứng: không ghi nhận tiền sử dị ứng

2 Gia đình: mẹ, chị em trong gia đình không ghi nhận bệnh

lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h ngày 6/4/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 62 l/p + Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhiệt: 37

+ Nhịp thở: 20 l/p + Chiều cao 1m55 Cân nặng: 58kg

- BMI = 24,14kg/m2 => thể trạng tiền béo phì (theo IDI

& WPRO)

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

2 Cơ quan:

a) Vú

- Hai vú cân đối, không đau, không sưng, không đỏ 2 bên vú

- Vú Trái:

+ Da không đổi màu + Núm vú không tụt, không tiết dịch + Khối u tại vị trí 7h vú T, cách núm vú 1cm, kích thước #1,5cm, bờ đều, giới hạn rõ, di động, mật độ chắc, đồng nhất, không nhíu da, không dính thành ngực, không co kéo núm vú

- Vú phải: Chưa phát hiện bất thường

- Hạch vùng: hạch nách, hạch thượng đòn 2 bên không

sờ thấy

- Hạch cổ không sờ thấy

b) Tim mạch

- Không hồi hộp đánh trống ngực

- Mạch tứ chi bắt được, nhịp tim đều

- Chi dưới có các tĩnh mạch nổi màu xanh đen, dạng mạng nhện

c) Tiêu hoá

- Bụng mềm, ăn uống được

- Gan lách không sờ chạm

d) Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang rõ, phổi không nghe rales

e) Thận - tiết niệu

- Không tiểu buốt, tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong

- Ấn các điểm niệu quản không đau

f) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu

NEU 5.21 G/L

2 Định lượng Glucose máu

- 5/4: 17.7 mmol/L (bất kỳ)

- 6/4: 8.0 mmol/L (lúc đói)

3 Sinh hóa máu

4 Định lượng CA 15-3: 26.1 U/ml

5 Tổng phân tích nước tiểu

Nitrite (-)

6 Điện tâm đồ (04/04/2022) Nhịp xoang 88 l/p

7 Siêu âm Doppler tim (5/4)

- Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF: 75%

- Rối loạn chức năng tâm trương thất (T) mức độ nhẹ

- Không tăng áp phổi

- Van hai lá hở 1.5/4 Van 3 lá hở 1/4

8 Siêu âm tuyến vú 2 bên: (30/3)

● Vú (T) Mô tuyến vú: dày

- Tổn thương khu trú : vị trí #7-9 giờ, cách núm vú #0.5 cm,

có tổn thương giảm âm mạnh, bờ gập góc kt #12x8mm

- Vùng nách: không thấy hạch nghi ngờ

● Vú (P) Mô tuyến vú: dày

- Tổn thương khu trú : không

- Vùng nách: không thấy hạch nghi ngờ

Kết luận:

Vú (T) Tổn thương vú vị trí 7-9 giờ (BIRADS 5)

Vú (P) không thấy tổn thương khu trú (BIRADS 1)

9 Xquang ngực thẳng (4/4): không thấy tổn thương tiến triển

hai phổi

10 Siêu âm hạch vùng cổ (4/4) chưa thấy hạch nghi ngờ vùng cổ

hai bên

11 Siêu âm ổ bụng (4/4):

Mô tả:

- Gan: Không lớn, nhu mô tăng âm đồng nhất, bờ đều, không thấy tổn thương khu trú

- Mật: Đường mật trong gan và OMC không giãn, không sỏi

Túi mật không lớn, thành mỏng, có vài sỏi tạo đám dmax# 12*9mm

Kết quả:

Gan nhiễm mỡ

Sỏi túi mật

12 Chụp nhũ ảnh (30/3) tại phòng khám đa khoa Pasteur Đ

● Vú trái:

- Mô vú: Loại C

- Tổn thương khu trú: 1/4 dưới trong, cách núm vú 3cm, có tổn thương khu trú, kích thước 17x14mm, bờ đa cung, đậm

độ cao hơn mô vú, không thấy vôi hóa, không thấy co kéo

mô vú xung quanh

- Vôi hóa: Không có

- Xoắn vặn cấu trúc: Không có

- Mất đối xứng: Không có

- Dấu hiệu khác: Không có

● Vú phải:

- Mô vú: Loại C

- Tổn thương khu trú: Không có

- Vôi hóa: Không có

- Xoắn vặn cấu trúc: Không có

- Mất đối xứng: Không có

- Dấu hiệu khác: Không có

Kết luận: TT vú trái (BIRADS 4)

13 Kết quả tế bào học (26/3)

Kết luận: Tăng sản không điển hình biểu mô tuyến vú nghi ngờ Carcinoma

14 Miễn dịch HbsAg: (-)

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 61 tuổi, PARA 2002, vào viện vì lý do sờ thấy khối u

vú trái , tiền sử bản thân và gia đình sống khỏe Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

❖ Dấu chứng u vú (T):

Khám vú (T): khối u tại vị trí 7h vú T, cách núm vú 1cm, kích thước #1,5cm, bờ đều giới hạn rõ, di động, mật độ chắc, đồng nhất, không nhíu da, không dấu da cam

❖ Dấu chứng sỏi túi mật:

Siêu âm ổ bụng: Túi mật có vài sỏi tạo đám dmax#12*9mm

❖ Dấu chứng suy tế bào gan:

- AST: 56 U/L ↑

- ALT: 67 U/L ↑

❖ Dấu chứng tăng glucose máu:

- đường máu bất kỳ 17.7 mmol/L

- đường máu đói 8.0 mmol/L

❖ Dấu chứng có giá trị khác:

- BMI: 24,14kg/m2 => Thể trạng tiền béo phì (theo IDI & WPRO MBI)

- Vú (T): Da không đổi màu, Núm vú không tụt, không tiết dịch

- Hạch vùng: hạch nách, hạch thượng đòn 2 bên không sờ thấy Hạch cổ không sờ thấy

- Không sử dụng thuốc nội tiết hay hormon thay thế

- Siêu âm tuyến vú: Vú (T) Tổn thương vú vị trí 7-9 giờ (BIRADS 5)

- Nhũ ảnh: TT vú trái (BIRADS 4)

- Kết quả tế bào học: Tăng sản không điển hình biểu mô tuyến vú nghi ngờ Carcinoma

- Siêu âm ổ bụng: gan nhiễm mỡ, túi mật có vài sỏi tạo đám dmax# 12*9mm

- Siêu âm hạch vùng cổ: chưa thấy hạch nghi ngờ vùng cổ hai bên

- Xquang ngực thẳng: không thấy tổn thương tiến triển hai phổi

2 Biện luận

a Bệnh chính:

- Trên lâm sàng, bệnh nhân có dấu chứng u vú (T) nên em hướng tới 1 số chẩn đoán như ung thư vú, nang vú, thay đổi sợi bọc tuyến vú

+ Nang vú (T): thường là 1 túi chứa đầy chất lỏng bên trong vú, mật độ mềm và thường phổ biến ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh Tuy nhiên trên bệnh nhân, đã mãn kinh cách đây 8 năm, không

sử dụng thuốc nội tiết hay hormon thay thế Kết hợp với thăm khám lâm sàng thấy khối tổn thương có mật độ chắc, đồng nhất

và kết quả siêu âm tuyến vú: có tổn thương giảm âm mạnh (nang vú: cấu trúc trống âm) nên em không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này

+ Thay đổi sợi bọc tuyến vú thường xảy ra ở tuổi 40 đến tiền mãn kinh, đây là độ tuổi còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố nữ Rất hiếm khi xảy ra ở phụ nữ đã mãn kinh, trừ khi sử dụng các liệu pháp nội tiết thay thế Ngoài ra, siêu âm tuyến vú, nhũ ảnh và xét nghiệm tế bào học không cho cho kết quả thay đổi sợi bọc tuyến

vú Do đó, em loại trừ chẩn đoán này trên bệnh nhân

+ Khối u và tính chất khối u vú (T) xác định và thăm khám được trên lâm sàng Kết hợp với các kết quả cận lâm sàng: siêu âm có tổn thương khu trú: vị trí #7-9 giờ (BIRADS 5), cách núm vú

#0.5 cm, có tổn thương giảm âm mạnh, bờ gập góc kt

#12x8mm BIRADS 5 khả năng tiến triển thành ung thư cao (trên 95%) kết hợp với xét nghiệm tế bào học: Tăng sản không điển hình biểu mô tuyến vú nghi ngờ Carcinoma nên em nghĩ nhiều đến ung thư vú trên bệnh nhân này Tuy nhiên, em đề nghị làm mô bệnh học để chẩn đoán xác định chẩn đoán

- Về yếu tố nguy cơ: mẹ, chị em trong gia đình không ghi nhận mắc các bệnh lý liên quan như ung thư vú Bệnh nhân không có kinh đầu tiên sớm hay mãn kinh trễ Tuy nhiên ở độ tuổi 61, vẫn

là độ tuổi có nguy cơ mắc ung thư vú cao Kết hợp với thể trạng tiền béo phì, BMI: 24,14 kg/m2 là các yếu tố nguy cơ gây mắc bệnh trên bệnh nhân

- Khối u có kt #12x8mm trên siêu âm, chưa phát hiện hạch vùng hay hạch di căn nên em xếp vào giai đoạn IA (T1N0M0)

b Bệnh kèm

- Bệnh nhân lâm sàng không có biểu hiện của tăng đường máu, xét nghiệm đường máu bất kỳ là 17.7 mmol/L và đường máu lúc đói là 8.0 mmol/L kèm theo trên bệnh nhân có các yếu tố như trên 45 tuổi, BMI 24,14kg/m2 nên chẩn đoán đái tháo đường trên bệnh nhân Bệnh nhân khởi phát ở tuổi 61, thể trạng tiền béo phì nên đái tháo đường trên bệnh nhân là đái tháo đường type 2

- Lâm sàng bệnh nhân không có đau vùng bụng, siêu âm thấy có sỏi túi mật kích thước 12x9mm nên chẩn đoán sỏi túi mật trên bệnh nhân

- Bệnh nhân lâm sàng bình thường, không vàng da vàng mắt, có dấu chứng suy tế bào gan với AST, ALT tăng Siêu âm ổ bụng cho kết quả gan nhiễm mỡ với hình ảnh nhu mô tăng âm đồng nhất Trên bệnh nhân không ghi nhận tình trạng sử dụng rượu bia nhiều, hay nhiễm virus viêm gan B tuy nhiên trên bệnh nhân

có các yếu tố nguy cơ như BMI 24,14kg/m2, đái tháo đường type 2 Do đó, chẩn đoán gan nhiễm mỡ trên bệnh nhân này

c Biến chứng: hiện tại thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không thấy hình ảnh di căn hạch vùng hay các cơ quan nên chưa

có biến chứng gì trên bệnh nhân này

3 CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Bệnh chính: Ung thư vú (T) vị trí 7h giai đoạn IA (T1N0M0) Bệnh kèm: Đái tháo đường type 2/ Sỏi túi mật/ Gan nhiễm mỡ Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ

1 Bệnh chính

- Khối u của bệnh nhân đang ở giai đoạn IA nên điều trị phẫu thuật bảo tồn vú, sinh thiết hạch cửa (theo phác đồ của Bộ Y Tế 2020)

- Sau Phẫu thuật làm hóa mô miễn dịch để lập kế hoạch điều trị sau mổ

2 Bệnh kèm

- Đái tháo đường: bệnh nhân trước mổ phát hiện đái tháo đường nên bắt đầu bằng thay đổi lối sống hằng ngày Trước và trong phẫu thuật cần theo dõi chặt đường huyết để tránh biến chứng xảy ra Sau khi phẫu thuật nên đi khám chuyên khoa để đánh giá bệnh và bắt đầu điều trị nếu cần

- Sỏi túi mật kt 17x9mm không gây triệu chứng gì trên bệnh nhân nên không cần điều trị gì

- Gan nhiễm mỡ: Thay đổi lối sống (giảm cân; chế độ ăn DASH, tránh sử dụng chất béo bão hòa, bổ sung vitamin E, omega-3)

VIII TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân hiện tại đang ở giai đoạn IA của bệnh, không có di căn hạch hay các cơ quan nên tỉ lệ sống trên 5 năm cao

IX DỰ PHÒNG:

- Khám định kỳ 3-4 tháng/1 lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/1 lần từ năm thứ 3 đến năm thứ 5, sau đó khám 1 năm/1 lần trong những năm tiếp theo

- Hướng dẫn theo dõi và tự khám hạch

- Chụp X-quang vú và siêu âm vú bên bệnh (nếu điều trị bảo tồn)

và vú đối bên 1 năm/lần

- Tuân thủ việc thay đổi lối sống Làm lại các xét nghiệm (siêu

âm ổ bụng, bilan lipid)