Lao màng bụng doc

nên chú ý đến lao ruột -Báng bụng : Là triệu chứng thường gặp và khiến bệnh nhân đến bệnh viện.. - Hội chứng bán tắc ruột : Triệu chứng âm ỉ kéo dài, đau bụng gò cục, buồn nôn, nôn chút

LAO MÀNG BỤNG

Ths Huỳnh Hiếu Tâm

1.3 Vi trùng lao xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh theo sơ đồ :

1.4 Đường đi của vi trùng lao đến màng bụng :

hệ thống bạch huyết của màng phổi, màng bụng lưu thông với nhau qua cơ hoành

1.4.3 Đường tiếp cận : Tổn thương lao ở đường tiêu hoá như : ruột , hạch mạc treo hoặc ở đường sinh dục như : tử cung , buồng trứng , vòi trứng … Tiến triển vi khuẩn xâm

nhập vào màng bụng

1.5 Nguyên nhân gây phản ứng phúc mạc ở các thể :

1.5.1 Vai trò của vi trùng lao và độc tố :

- Lao bã đậu hóa

- Xơ hóa bã đậu

- Lao xơ – tràn dịch

1.5.2 Vai trò của cơ địa

2.1.2 Các triệu chứng nhiễm lao chung :

-Sốt : Sốt nhẹ về chiều , sốt kéo dài, có thể sốt cao sốt kèm theo ớn lạnh và ra mồ hôi âm ỉ

Khám thấy bụng có phản ứng phúc mạc (đề kháng , co cứng ).

- Buồn nôn , nôn : ít gặp

-Tiêu chảy : kéo dài , phân sệt ngày vài lần nên chú ý đến lao ruột

-Báng bụng : Là triệu chứng thường gặp và khiến bệnh nhân đến bệnh viện Bụng báng xảy ra từ từ, có thể khu trú hay toàn thể Không kèm theo gan to, không có lách to và không tuần hoàn bàng hệ đi kèm

- Hội chứng bán tắc ruột : Triệu chứng âm ỉ kéo dài, đau bụng

gò cục, buồn nôn, nôn chút ít , ít trung và đại tiện

- Khám bụng không chướng nhiều , phát hiện quai ruột

quánh khối hay dấu Koernig

2.1.4 Các triệu chứng của lao phối hợp :

-Lao phổi – màng phổi : ho kéo dài , có đàm hay không , có thể có ho ra máu Khám phổi có ran nổ , thổi ống , thổi hang, tràn dịch màng phổi

-Lao ruột : Thường lao hồi manh tràng , tiêu chảy có thể

như hội chứng lỵ kéo dài, đau quặn bụng có gò cục hay hội chứng bán tắc ruột, có thể sờ thấy u ở hố chậu phải

-Lao hạch : hạch ngoại biên hay hạch bụng Thường là đa hạch mãn tính , có thể dò ra da để lại sẹo.

-Lao cột sống , lao màng não , lao màng tim , lao sinh dục , lao tiết niệu…

2.2.3 X quang phổi tìm sang thương lao

2.2.4 Tìm vi trùng lao trong đàm : ( soi , cấy ) , trong dịch vị ( không thực tế )

2.2.5 Siêu âm bụng : phát hiện dịch báng , khu trú hay toàn thể , giá trị nếu như khám không rõ.

2.2.6 Chọc dịch báng và xét nghiệm : dịch vàng chanh , đôi khi dịch máu , là dịch tiết, lượng đạm cao > 25 g/L , nhiều tế bào >

250 / mm 3 đa số là tế bào lympho, có thể là đa nhân nếu ở giai đoạn sớm Tìm vi trùng lao trong dịch báng tỷ lệ dương tính thấp: nhuộm soi trực tiếp hoặc thuần nhất dịch màng bụng , tỷ lệ dương tính khoảng 5%, nuôi cấy tỷ lệ dương tính khoảng 20%-40%

2.2.7 Nội soi ổ bụng : cung cấp sang thương giải phẫu bệnh đại thể:

- Báng bụng

- Màng bụng viêm đỏ, phù nề xuất tiết dịch

-Trên toàn bộ bề mặt 2 lá màng bụng có những nốt kê , là

những nốt nhỏ như đầu đinh ghim , màu trắng , đều nhau , rải rác hoặc tụ lại thành từng đám

-Những đám bã đậu do các tổn thương lao nhuyễn hoá Đôi khi các đám bã đậu này khu trú lại thành ổ áp xe , phá ra thành

bụng hoặc dò vào ruột

-Tổn thương xơ , những dải xơ , đám xởơ màng bụng gây dính

và co kéo màng bụng và các cơ quan trong ổ bụng Nếu dày dính nhiều nội soi rất khó , dễ gây tai biến

2.2.8 Sinh thiết màng bụng : có thể sinh thiết mù hay sinh thiết qua nội soi ổ bụng và sinh thiết qua phẫu thuật thăm dò

Nang lao là tổn thương đặc hiệu , đường kính nang lao 0,5-1mm, hình tròn màu xám : trung tâm là hoại tử bã đậu và những tế bào khổng lồ Langhans, bao quanh khu trung tâm là những tế bào bán liên kết lộn xộn hoặc thành vòng hướng tâm , ngoài cùng là vành đai lympho bào , xen kẽ sợi liên kết, tế bào xơ

2.2.9 Các cận lâm sàng khác khi có lao phối hợp :

- Xét nghiệm dịch màng phổi

- Chụp đại tràng cản quang

- Nội soi đại tràng và sinh thiết

- Sinh thiết hạch

3 Thể lâm sàng và giải phẫu bệnh:

3.1 Thể báng : Là thể thường gặp nhất , lâm sàng chủ yếu là báng bụng Sang thương giải phẫu bệnh đại thể là sự hiện diện của dịch báng , có thể có dày dính và hạt thâm nhiễm lao phối hợp

3.2 Thể bán tắc ruột : Ít gặp hơn , lâm sàng chủ yếu là hội chứng bán tắc ruột sang thương giải phẫu bệnh đại thể là dày dính màng bụng , có thể có dịch báng và hạt thâm nhiễm lao phối hợp.

3.3 Thể viêm phúc mạc cấp tính : ít gặp nhất , lâm sàng chủ yếu là đau bụng cấp có phản ứng thành bụng khu trú hay lan tỏa Sang thương chủ yếu là loét bã đậu , có thể có dịch

báng hoặc hạt thâm nhiễm lao phối hợp

4 Vấn đề chẩn đoán :

4.1 Chẩn đoán xác định : Chú ý các đặc điểm sau :

4.1.1 Lâm sàng : chú ý đến các thể lâm sàng và các triệu

chứng biểu hiện liên quan Bệnh thường khởi phát và diễn biến

từ từ

4.1.2 Tiền sử cá nhân hay gia đình

4.1.3 Các xét nghiệm hướng về lao, chú ý IDR và tốc độ lắng máu

4.1.4 Các xét nghiệm liên quan đến màng bụng một cách cụ thể :

- Siêu âm

- Đạm và tế bào dịch báng ( gợi ý )

-Tìm vi trùng lao trong dịch báng , nếu có giúp chẩn đoán xác định chắc chắn

- Sinh thiết màng bụng giúp chẩn đoán xác định

- Nội soi ổ bụng có giá trị khi kết hợp sinh thiết màng bụng4.1.5 Phẫu thuật thăm dò

4.1.6 Điều trị thử là biện pháp chẩn đoán cuối cùng

4.2 Chẩn đoán phân biệt :

4.2.1 Thể báng :

-Xơ gan : Dựa vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan Tiền căn nghiện rượu, vàng da Các xét nghiệm chức năng gan và nhất là xét nghiệm dịch báng : đạm thấp < 25g/L, tế bào ít < 250/mm 3 Chú ý xơ gan

và lao màng bụng phối hợp

-Ung thư màng bụng : Nguyên phát hay thứ phát, thường

bệnh nhân lớn tuổi thể trạng suy sụp rõ và nhanh Dịch báng thường là máu, có thể là dịch tiết có tế bào ác tính Sinh thiết màng bụng giúp chẩn đoán

- U nang buồng trứng : bụng lớn ,gọn, túi cùng trống không căng

-Suy dinh dưỡng : Báng bụng trong khung cảnh phù toàn

thân Chú ý ăn uống ở bệnh nhân và bệnh mãn tính Bệnh gầy ốm , thiếu máu Dịch báng là dịch thấm , ít tế bào , đạm máu giảm

4.2.2 Thể bán tắc ruột :

-Tắc ruột cấp tính : Do sau mổ hay u , Khởi phát đột ngột,

triệu chứng ồ ạt, đau bụng , bụng chướng , bí trung - đại tiện,

ói , chụp bụng đứng sẽ giúp chẩn đoán

-Bán tắc ruột do các nguyên nhân không phải lao màng bụng: Lao ruột , u …chụp x quang đại tràng cản quang , soi trực -đại tràng và sinh thiết.

4.2.3 Thể viêm phúc mạc cấp :

-Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát do vi trùng sinh mủ : Biến

chứng của viêm ruột thừa, nhiễn trùng đường mật …Đau bụng nhiều , nhiễm trùng , có phản ứng phúc mạc

-Viêm phúc mạc nguyên phát do vi trùng sinh mủ : Thường

gặp ở bệnh nhân có báng do xơ gan hay hội chứng thận hư : Sốt , đau bụng , cảm giác bụng căng Xét nghiệm dịch báng

thấy bạch cầu nhiều > 250/mm3, đa số là đa nhân > 75%, tìm vi trùng gây bệnh bằng soi trực tiếp và cấy.

Trong xơ gan : Escherichia ColiTrong hội chứng thận hư : Pneumococcus pneumoniae

5 Diễn tiến và tiên lượng :

Nếu không điều trị, lao màng bụng sẽ ngày càng nặng và sẽ tử vong Bệnh chết vì các biến chứng như suy kiệt trầm trọng , dò

ra da , bán tắc hay tắc ruột

Nếu điều trị kịp thời và đúng mức hầu hết các trường hợp lao màng bụng đều khỏi tuy có thể có di chứng bán tắc ruột

nhưng thường nhẹ

Tỷ lệ tử vong 1-2%, thường ở lao phối hợp.Các yếu tố giúp đánh giá tiên lượng bệnh :

- Tuổi tác : Tuổi càng lớn , tiên lượng càng nặng

- Tình trạng dinh dưỡng : Càng suy kiệt càng xấu

- Lao màng bụng nguyên phát hay thứ phát : Nguyên phát đáp ứng tốt hơn với điều trị

-Lao màng bụng đơn thuần hay phối hợp : Đa số nặng do lao phối hợp , dễ tử vong

- Thể lâm sàng :

Thể báng : Đáp ứng điều trị dễ , nhanh , không di chứng

Thể bán tắc ruột : Có thể trị ổn định , có thể có di chứng bán tắc

Thể viêm phúc mạc cấp : Nặng tử vong cao

6 Điều trị :

Chủ yếu điều trị nội khoa , hiếm khi phải can thiệp phẫu thuật

dù có bán tắc ruột

6.1 Nâng đỡ thể trạng và giảm thiểu triệu trứng :

6.1.1 Có thể cho thuốc hạ sốt nếu sốt cao

6.1.2 Truyền dịch nuôi dưỡng nếu không ăn uống được

6.1.3 Chế độ ăn giàu đạm và vitamin

6.2 Hiện nay không dùng corticoides để chống viêm , chống dày dính

6.3 Thuốc kháng lao : Quan trọng

- Pyrazinamide

- Rifampin

- Ethambutol

Tham khảo phác đồ điều trị lao phổi

6.4 Theo dõi điều trị :

Đáp ứng điều trị có sau 2-4 tuần , và chắc chắn không đáp ứng phải sau 2 tháng

Sau 1-2 tuần đầu : Hết sốt , ăn ngon

Sau 2-3 tháng : dịch báng giảm dần , lên cân

Tốc độ lắng máu sẽ giảm từ tuần 4 và bình thường sau 3-5 tháng điều trị

Nói chung sau 3 tháng bệnh nhân gần nhưtrở lại bình thường 6.5 Dự phòng :

- Cấp 0 : Chính sách kinh tế , nâng cao đời sống , bồi dưỡng , nhà ở

- Cấp 1 : Chủng ngừa , không dùng sữa bò chưa tiệt trùng

- Cấp2 : Điều trị sớm lao phổi , lao màng bụng

- Cấp 3 : Điều trị di chứng dày dính , tắc ruột