LAO MÀNG BỤNG và LOÉT dạ dày tá TRÀNG

Thực thể: thăm khám bụng thấy bụng cứng, lõm lòng thuyền, khi sờ khó xác định được các tạng trong ổ bụng, chỉ thấy các khối cứng, dài, nằm ngang như những sợi thừng do mạc nối lớn xơ cứn

LAO MÀNG BỤNG

Ths Bs Lê Tú Anh Khoa Tiêu hóa – BVBM

1 Đại cương

Lao màng bụng là tổn thương viêm đặc hiệu của màng bụng do vi khuẩn lao

Mycobacterium tuberculosis gây ra Bệnh có thể gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, ở nữ nhiều hơn nam, gặp nhiều hơn ở tuổi trung niên Bệnh có thể diễn biến cấp tính, bán cấp, hay mạn tính Lao màng bụng mạn tính có 3 thể lâm sàng diễn biến tự nhiên từ nhẹ đến nặng là thể cổ chướng, thể bã đậu hóa, thể xơ dính

2 Triệu chứng

2.1 Lâm sàng

2.1.1 Thể cổ trướng

Cơ năng toàn thể

Sốt: thường sốt về chiều, có thể sốt cao 39 - 40oC hoặc sốt nhẹ từ 37,5 - 38oC, thậm chí có bệnh nhân không nhận ra là có sốt

Ăn uống kém, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu

Khám các bộ phận khác để tìm tổn thương lao phối hợp:

É Có thể có tràn dịch phế mạc

É Có thể có tràn dịch màng tim, có trường hợp bị dầy màng ngoài tim (sau hết dịch)

2.1.2 Thể bã đậu hoá

Có các triệu chứng tương tự như thể cổ trướng nhưng:

É Bệnh nhân thường sốt nhẹ về chiều hoặc không sốt

É Triệu chứng rối loạn tiêu hoá rầm rộ hơn: thường đau bụng, chướng hơi, sôi bụng,

đi ngoài phân lỏng, màu vàng

Ở thể này, đôi khi có vùng dính cứng lớn ở các vị trí đặc biệt như hạ sườn phải, vùng

hạ vị thì dễ nhầm với gan to hoặc khối u trong ổ bụng

É Triệu chứng bán tắc ruột: bụng chướng đau, trung tiện được thì đỡ đau

É Triệu chứng tắc ruột: đau bụng, chướng hơi, bí trung đại tiện

Thực thể: thăm khám bụng thấy bụng cứng, lõm lòng thuyền, khi sờ khó xác định được các tạng trong ổ bụng, chỉ thấy các khối cứng, dài, nằm ngang như những sợi thừng (do mạc nối lớn xơ cứng lại)

2.2 Cận lâm sàng

2.2.1 Xét nghiệm máu

Hồng cầu giảm

Bạch cầu tăng (lymphocyte tăng cao)

Tốc độ máu lắng tăng nhiều

2.2.2 Phản ứng mantoux

Mantoux (+) Tuy nhiên nếu Mantoux âm tính thì vẫn không được loại trừ bệnh lao Phản ứng này ít giá trị chẩn đoán lao ở người lớn

2.2.3 X quang

Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tổn thương lao

2.2.4 Xét nghiệm dịch cổ trướng (nếu có)

Dịch cổ chướng màu vàng chanh, có thể có màu hồng đục

Phản ứng Rivalta (+)

Lượng protein trong dịch cổ trướng: trên 25g/l

Chênh lệch giữa hàm lượng Albumin máu và dịch cổ chướng nhỏ hơn 11g

Tế bào lympho chiếm đa số trên 50%

Có thể tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch cổ trướng: bằng nhuộm soi trực tiếp qua kính hiển vi (nhưng khả năng tìm thấy VK là thấp), bằng nuôi cấy ở môi trường truyền thống Loevinstein, nuôi cấy MGIT (Mycrobacterium Growth Indicator Tube) cho kết quả nhanh hơn sau 3 tuần, bằng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) khuếch đại số lượng vi khuẩn lao Tuy nhiên độ nhạy của phản ứng PCR là không cao và có thể có dương tính giả

2.2.5 Soi ổ bụng

Có chỉ định với thể cổ trướng Đối với thể bã đậu hoá cần thận trọng khi soi, tránh chọc vào các vùng dính, vì dễ chọc vào các tạng trong ổ bụng

Khi soi ổ bụng có thể thấy:

É Phúc mạc thành và tạng viêm xung huyết đỏ

É Các hạt lao ở phúc mạc, ở thanh mạc của ruột, ở mạc nối, các hạt này có kích thước như đầu đinh ghim,màu trắng đục hoặc vàng đục, rải rác hoặc tụ lại thành đám

É Có thể thấy các sợi viêm fibrin dính như tơ nhện, dính các quai ruột hay mạc nối với phúc mạc thành bụng

2.2.6 6 Sinh thiết màng bụng

Sinh thiết màng bụng, mạc nối qua soi ổ bụng tại vị trí các hạt lao Khả năng tìm được

vi khuẩn lao hay nang lao điển hình qua mảnh sinh thiết màng bụng là rất cao

Dùng bệnh phẩm này:

É Nhuộm soi trực tiếp qua kính hiển vi tìm vi khuẩn lao, nang lao điển hình Nang lao điển hình hình tròn, màu xám, kích thước khoảng 1 mm,có cấu trúc 3 vùng:

Vùng trung tâm là chất hoại tử bã đậu màu pho mát trắng do tế bào miễn dịch của

cơ thể và mô lành bị bị vị khuẩn lao phá hủy, vi khuẩn lao thể hoạt động, và tế bào khổng lồ Langhans Vùng thứ hai là lớp tế bào bán liên xếp lộn xộn hay thành những vòng tròn hướng tâm Vùng ngoại vi ngoài cùng thứ ba là lớp tế bào lymphô,

tế bào xơ, sợi xơ

3.2 Chẩn đoán phân biệt

3.2.1 Lao màng bụng thể cấp tính

Phân biệt với các tình trạng bụng ngoại khoa: dò mật, tắc ruột, viêm ruột thừa

3.2.2 Lao màng bụng thể mạn tính có cổ chướng

Cần phân biệt với các bênh gây cổ chướng khác

Cổ chướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa,xơ gan

Cổ chướng do hội chứng suy giảm miễn dịch

cổ chướng do ung thư màng bụng tiên phát hay thứ phát

Cổ chướng do các nhiễm trùng màng bụng khác ngoài lao: Nhiễm Chlamydia, nhiễm nấm

Cổ chướng do các bệnh gây viêm màng bụng khác ngoài lao: Sarcoidosis, Lupus ban

đỏ hệ thống, viêm đa mạch dạng nốt

cổ chướng kết hợp: vừa do lao, vừa do một nguyên nhân khác

3.2.3 Lao màng bụng thể bá đậu hóa

Phân biệt với các khối hạch hay ung thư gây dính trong ổ bụng

4 Điều trị

4.1 Điều trị đặc hiệu với vi khuẩn lao

Chỉ bắt đầu điều trị sau khi đã làm các xét nghiệm tìm kiếm vi khuẩn lao và nang lao Điều trị đủ thời gian Phác đồ phổ biến nhất hiện nay là ít nhất 6 tháng liên tục

Thường sau 6 tháng điều trị có thể khỏi bệnh Có thể phải điều trị đến 9 tháng

Điều trị tấn công trong 2 tháng đầu, điều trị củng cố trong 4 tháng sau

Trong giai đoạn tấn công dùng ít nhất 3 loại thuốc chống lao:

É Rifampicine 5 mg/kg/ngày

É Isoniazide 10mg/kg/ngày

É Pyrazinamide 20mg/kg/ngày

É Có thể kết hợp thêm Ethambutol 15mg/kg/ngày

Trong giai đoạn củng cố dùng rút xuống còn 2 loại thuốc là Rifampicine và Isoniazide với liều như trên

Uống tất cả thuốc vào một lần duy nhất, buổi sáng, lúc đói, trước ăn sáng 30 phút

4.1.1 Đánh giá trước điều trị

Chức năng gan toàn bộ, có thể bao gồm huyết thanh chẩn đoán vi rút viêm gan B,C Công thức máu, máu lắng

Chức năng thận

Hàm lượng acid uric máu

Nếu dùng Ethambutol: kiểm tra mắt (soi đáy mắt, đánh giá truờng nhìn và khả năng nhận biết các máu sắc)

Huyết thanh chẩn đoán với HIV (sau khi được sự đồng ý của bệnh nhân)

4.1.2 Theo dõi điều trị

Theo dõi hiệu quả điều trị:Sự thuyên giảm của sốt, cảm giác mệt mỏi, ăn uống được trở lại,lên cân Công thức máu thấy số lượng bạch cầu và bạch cầu lympho giảm Tốc

độ máu lắng giảm lượng dịch cổ chướng giảm (siêu âm thăm dò cổ chướng chính xác nhất, nhạy hơn chụp cắt lớp và cộng hưởng từ) Khi có triệu chứng ở phổi XQ tim phổi vào ngày thứ 15 và 30 của tháng thứ 1, sau đó 1 lần vào các tháng 2,4,6

Theo dõi tác dụng phụ: Định lượng transminases vào ngày thứ 4, 8,15,30 của tháng

đầu tiên Sau đó một lần vào mỗi tháng 2, 4 và 6 Khi điều trị Ethambutol khám mắt

vào ngày thứ 15 và 30 của tháng thứ 1, và khám 1 lần vào tháng thứ 2

4.1.3 Các thuốc điều trị lao

Thuốc điều trị lao được chia làm 2 nhóm thuốc diệt khuẩn và thuốc kìm khuẩn

É Nhóm thuốc diệt khuẩn: Streptomycin, Isoniazid, Pyrazinamid, Levofloxacin,

kanamycin

É Nhóm thuốc kìm khuẩn: Rifampicin, Ethambutol

Các nhóm thuốc chống lao thường dùng và liều lượng

Liều dùng Liều tối đa/ngày Liều mg/kg Liều tối đa /ngày Isoniazid H 5 mg/kg (4-6h) 300 10 (8-12) 900

Bệnh nhân lao mới phát hiện điều trị lần đầu: HRZE tấn công 2 tháng sau đó duy trì

tiếp bằng HR 4 tháng hoặc HRZE 2 tháng sau đó duy trì 6 tháng HE

Theo dõi điều trị: các thuốc điều trị lao có nhiều biên chứng do vậy chỉ nên chỉ định

khi có bằng chứng nhiễm lao

Lao kháng thuốc, lao tái phát: thời gian điều trị kéo dài 9 tháng Có thể lựa chọn các

nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc

Viêm gan nhiễm độc do thuốc có thể do nhiều loại thuốc hay 1 loại thuốc Tìm kiếm loại thuốc gây độc với gan bằng chẩn đoán loại trù Có thể thay đổi phác đồ điều trị Các phác đồ có thể áp dụng:

É HR 9 tháng

É HRSE 2 tháng, sau đó 6 tháng tiếp HR

É RZE 6 – 9 tháng

É HES 2 tháng tiếp theo đó 10 tháng HE

Viêm gan nhiễm độc nhiều loại thuốc điều trị lao có thể áp dụng phác đồ 18-24 tháng: streptomixin, ethambutol, fluoroquinolon

Isoniazid

Thuốc diệt khuẩn

Thuốc có tác dụng diệt khuẩn tốt, có thể dung kéo dài

Chống chỉ định hầu như không có

Tác dụng phụ: viêm gan ứ mật, đau bụng, mệt, ngứa, bong da bàn tay và bàn chân

Tác dụng diệt vi khuẩn lao chỉ nên chỉ định trong 2 tháng đầu

Chống chỉ định: mãn cảm với thuốc, bệnh gan tiến triển nhất là thể vàng da ứ mật, đái

ra porphyrin

Tác dụng phụ: đau bụng mề đay đau khớp đau cơ

Khi xuất hiện các dấu hiệu của tác dụng phụ và chống chỉ định cần theo dõi sát, nhất là khi xuất hiện các dấu hiệu như vàng da, đái đỏ Nếu tiến triển triển nặng cần dừng thuốc nếu nhẹ có thể giảm bớt liều thuốc xuống 3 ngày/tuần hoặc giảm với liều 500-750mg/ngày

Ethambutol

Thuốc có khả năng kìm khuẩn, thuốc có nhiều độc tính nhất là với thận và mắt

Chống chỉ định / tác dụng phụ: mẫn cảm với thuốc, rối loạn thị lực

Thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai đặc biệt trong 3 tháng đầu không nên chỉ định

vì rất khó kiểm soát độc tính

Khi dùng cần khám mắt, đo thị lực trước điều trị

Cần tính độ thanh thải creatinin độ thanh thải creatinin <70ml/phút là có suy thận nếu

xu hướng tăng lên khi điều trị hay độ thanh thải creatinin <30ml/phút có thể thay đổi dùng liều 3 ngày/ tuần Nếu vẫn tăng lên nên dừng thuốc Nếu có các lựa chọn khác không nên chỉ định ở bệnh nhân suy thận

Streptomicin

Thuốc có tác dụng diệt khuẩn:

Chống chỉ định / tác dụng phụ: mẫn cảm, điếc, đau cơ có thai

Cần khám thính lực cho bệnh nhân trước điều trị

Hạn chế liều dùng cho bệnh nhân > 60 tuổi nên giảm liều 10mg/kg/ngày Bệnh nhân

<50 kg liều 500-750mg/ngày

Trường hợp nhiễm lao xảy ra ở bệnh nhân HIV (+): điều trị như phác đồ điều trị lao tiến triển, điều trị củng cố kéo dài 6 – 9 tháng Giai đoạn AIDS điều trị dự phòng thêm cotrimoxazol nhằm dự phòng nhiễm pneumocystis phối hợp với thuốc diệt virus ART

4.2 Điều trị biến chứng:

Tắc ruột: phẫu thuật gỡ dính, cắt các đoạn ruột hoại tử

Lao tiến triển các tạng khác lao phổi, lao hạch, lao các màng khác điều trị như phác đồ điều trị lao 6 – 8 tháng

Lao màng tim có biến chứng dày dính màng tim (Pick) mổ bóc tách màng tim

Lao ruột: kết hợp nhóm quinolon uống nếu tổn thương nhiều

4.3 Điều trị phối hợp

Có thể dung Corticoid liều thấp để chống dính

Ngừng làm việc tùy theo tình trạng lâm sàng, trung bình là 2 tháng

Nâng cao thể trạng bằng đạm và vitamin

Điều trị triệu chứng các rối loạn tiêu hóa cơ năng đi kèm

5 Phòng bệnh

Khai báo người mắc bệnh với trung tâm điều trị lao

Cách ly bệnh nhân đang bị bênh lao có khả năng lây nhiễm: VD lao màng bụng có kèm lao phổi đang có BK trong đờm, đeo khẩu trang khi tiếp xúc bệnh nhân Vào ngày thứ 15 thể kiểm tra lại BK đờm để xét bỏ cách ly

Tìm kiếm những cá thể có tiếp xúc, kiểm tra họ và khi thấy có nguy cơ tiến hành uống thuốc phòng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Guide de therapeutique.Leon Perlemuter, Gabriel Perlemuter Masson 2001

2 Bài giảng bệnh học nội khoa Bộ môn nội, trường đại học y Hà nội Nhà xuất bản y hoc 1997

3 Management of ascite,Fedja A Rochling,Rowen K Zetfenman.Drugs.Auckland: Sep2009.Vol69.Iss13;pg1739,22p

cả hai

Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh thường gặp và phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Theo McCathy, tỷ lệ mắc bệnh loét DDTT tại Mỹ chiếm 10% dân số.Theo Friedman, tại Châu Âu tỷ lệ này là 6-15% Tại Việt Nam là 5-10% dân số

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1 Nguyên nhân

Helicobacter pylori: xoắn khuẩn G(-), gặp 75% loét dạ dày và 90% loét tá tràng,

đường lây: phân miệng

NSAIDs: thuốc ức chế COX → giảm prostaglandin → giảm bảo vệ niêm mạc dạ dày, tạo thuận lợi hình thành ổ loét

Nguyên nhân khác:

É Hút thuốc lá: tăng tỷ lệ bệnh, tăng tỷ lệ nhiễm HP, tăng nguy cơ tái phát và tăng tình trạng ổ loét kháng điều trị

É Rượu, chế độ ăn, stress: còn nhiều tranh gãi

É Các thuốc gây loét khác: nút ĐM gan bằng 5FU có liên quan loét dd – tt,

Kaliclorua đường uống, biphosphonate

É Tình trạng tăng tiết acid:

· Gastrinoma (hội chứng Zollinger Ellison)

· Tăng mastocyte hệ thống hoặc hội chứng tăng sinh bạch cầu ái toan (TB có chứa nhiều histamin)

· Loét HTT tăng tiết tiên phát

É Yếu tố gen: có T/c gia đình, người nhóm máu O

É Cơ chế tăng cường tấn công mà không củng cố được lực bảo vệ

É Có sự suy yếu lực bảo vệ mà không giảm được tương ứng lực tấn công

Như vậy: trên cơ sở sinh lý bệnh, loét dạ dày tá tràng được coi là sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ

É Yếu tố tấn công:

· Acid chlohydric và pepsin của dịch vị

· Vi khuẩn Helicobacter pylori

· Thuốc chống viêm không steroid và steroid

· Rượu và thuốc lá

É Yếu tố bảo vệ:

· Chất nhầy mucin

· Mạng lưới mao mạch niêm mạc

· Muối kiềm bicarbonat và prostaglandin

· Hiện nay, người ta công nhận rằng H pylori là nguyên nhân chính gây loét dạ dày

tá tràng Vì vậy, trong điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, diệt H pylori là một chỉ định không thể thiếu

3 Giải phẫu

3.1 Giải phẫu

Dạ dày có tất cả 4 lớp kể từ trong ra ngoài:

É Lớp niêm mạc gồm: lớp liên bào phủ, lớp tuyến, lớp tổ chức lympho và lớp cơ niêm

É Lớp hạ niêm mạc

É Lớp cơ trơn: Cơ chéo, cơ vòng và cơ dọc

É Lớp thanh mạc

3.2 Giải phẫu bệnh

Ổ loét dạ dày tá tràng là tổn thương làm mất niêm mạc, phá hủy qua cơ niêm xuống tới

hạ niêm mạc hoặc sâu hơn

É Phản ứng viêm quanh ổ loét

É Hiện tượng xơ hóa

É Hiện tượng xung huyết và tăng sản các đám rối thần kinh

Các kiểu loét dạ dày:

É Týp 1: loét góc bờ cong nhỏ (60%)

É Týp 2: loét thân vị kết hợp với loét tá tràng

É Týp 3: loét tiền môn vị (20%)

É Týp 4: loét cao ở phần đứng của bờ cong nhỏ

· Đau diễn ra trong vài ngày → vài tuần, đỡ khi dùng antacid hoặc tự nhiên giảm

· Đau có thể xuất hiện sau dùng NSAIDs, rượu, chất kích thích như cà phê, sau đợt làm việc căng thẳng

É Loét HTT: thường cơn đau xuất hiện 2- 3h sau ăn và giảm đi sau khi ăn hoặc dùng antacid 2/3 BN mô tả cơn đau khiến họ tỉnh dậy giữa đêm, xuất hiện vài ngày tới vài tuần, sau đó có 1 thời gian đỡ dài

É Loét dạ dày: đau thượng vị khó phân biệt được với loét HTT, tuy nhiên có xu hướng xuất hiện sớm hơn sau ăn, và giảm đau do thuốc và thức ăn có thể không rõ ràng Chán ăn và sút cân có thể gặp do hậu quả của việc làm trống dạ dày muộn, thường gặp trong loét dạ dày mà có thể không có hội chứng tắc đường ra dạ dày cơ học

Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nôn, nôn, Mệt mỏi Khám thực thể

É Thường không giúp chẩn đoán xác định vì triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu

É Giúp phát hiện các triệu chứng báo động: sút cân, thiếu máu, khối thượng vị, hẹp môn vị và giúp chẩn đoán phân biệt

Tiền sử: dùng thuốc NSAIDs, nhất là triệu chứng xuất hiện sau dùng thuốc Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ:

É Tiền sử loét trước đó hoặc TS biến chứng tiêu hoá do NSAIDs

É Lớn tuổi

É Cùng sử dụng corticoid, thuốc chống đông

É Liều cao hoặc kết hợp các NSAIDs

É Bệnh phối hợp, uống rượu

É Có thể: nhiễm HP hoặc hút thuốc lá

4.2 Cận lâm sàng

4.2.1 Xét nghiệm máu

Không cần thiết khi không có biến chứng

Hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm khi thiếu máu mạn tính

4.2.2 Chụp dạ dày barit

Ưu điểm:

É Đơn giản, áp dụng rộng rãi

É Không xâm nhập, BN dễ chấp nhận, ít nguy cơ lây chéo

É Không đánh giá được nhiễm HP

Đặc điểm loét dạ dày:

É 80% nằm ở bờ cong nhỏ trong vòng 9cm hang vị

É Đặc điểm lành tính:

· Ổ loét nhô ra ngoài lòng dạ dày (về phía thành dạ dày)

· Có các nếp niêm mạc dày, mềm mại, đối xứng toả ra từ ổ loét

· Có các ổ khuyết trên thành dạ dày phía đối diện với ổ loét (hậu quả của các nếp niêm mạc dày viêm)

· Có các vòng, dải không phủ thuốc cản quang ở cổ ổ loét dày ra do phù nề và viêm

· Có thể có đường viền không phủ thuốc mỏng ở mép ổ loét nơi nếp niêm mạc viêm (đường Hampton)

É Đặc điểm ác tính:

· Tổn thương đọng thuốc không đều với khối trong lòng dạ dày

· Có thể có các nếp dày quanh ổ loét nhưng các nếp niêm mạc này xâm nhiễm ác tính nên thường không mềm mại và không đối xứng

· Các ổ loét ác tính có thể biểu hiện các đặc điểm lành tính như trên → không phân biệt được