So sánh hình ảnh soi ổ bụng giữa lao màng bụng và ung thư màng bụng

Lao màng bụng và ung thư màng bụng không phải là bệnh lý tiêu hoá thường gặp nhưng là bệnh quan trọng của màng bụng. Trên thế giới và tại Việt Nam, bệnh lý màng bụng chưa được chú ý và phát hiện kịp thời như các bệnh tiêu hoá khác. Điều này có thể do phần lớn các bệnh màng bụng tiến triển chậm, phương tiện chẩn đoán khó khăn, đòi hỏi kỹ thuật cao và chỉ phát hiện tại một số trung tâm y tế, vì vậy gây trở ngại trong chẩn đoán và điều trị. Vi khuẩn lao có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan và lao màng bụng là một trong số các loại lao ngoài phổi. Tại các nước phát triển như Mỹ lao màng bụng chiếm 0.5 % trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao, ở Pháp lao màng bụng ít gặp hơn lao phổi và lao màng phổi. Tại các nước đang phát triển nhìn chung lao màng bụng chiếm 1.5 % các trường hợp lao. ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ, lao màng bụng chiếm 1.4% đứng thứ 6 sau các loại lao phổi, màng phổi, xương khớp, màng n•o, hạch. Theo Trần Hà lao màng bụng chiếm 6.5% số bệnh nhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi năm 1985 [7]. Đối với ung thư màng bụng, theo báo cáo tại Hoa Kỳ bệnh gặp với tỷ lệ rất thấp 2.2 trường hợp trên 1 triệu dân []. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Sadeghi với thời gian 10 năm cũng chỉ gặp 370 trương hợp ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Tại Việt Nam ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát là bệnh lý tổn thương màng bụng đứng thứ 2 sau lao màng bụng đối với các trường hợp cổ trướng có Rivalta dương tính, 60% gặp ở lứa tuổi 40-60 [13]. Bệnh thường được chẩn đoán muộn hoặc nhầm với lao màng bụng hoặc bệnh lý ngoại khoa, gây tốn kém đáng kể cho người bệnh. Nhìn chung lao màng bụng và ung thư màng bụng khởi phát tự nhiên, âm thầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trước khi có chẩn đoán xác định. Chẩn đoán xác định bệnh còn nhiều khó khăn bởi những dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh Xquang, các xét nghiệm sinh học giống nhau, không đặc hiệu và không đầy đủ. Do đó, soi ổ bụng kết hợp với sinh thiết màng bụng cho đến nay vẫn là một phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý màng bụng đặc biệt là lao màng bụng và ung thư màng bụng. Chẩn đoán chính xác mô bệnh học mảnh sinh thiết màng bụng có thể loại trừ được một phẫu thuật mạo hiểm cũng như các tai biến của phẫu thuật. Từ đó xác định chính xác bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị và không gây tốn kém cho bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa lao màng bụng và ung thư màng bụng. 2. So sánh hình ảnh soi ổ bụng giữa lao màng bụng và ung thư màng bụng.

đặt vấn đề

Lao màng bụng và ung th màng bụng không phải là bệnh lý tiêu hoá ờng gặp nhng là bệnh quan trọng của màng bụng Trên thế giới và tại ViệtNam, bệnh lý màng bụng cha đợc chú ý và phát hiện kịp thời nh các bệnh tiêuhoá khác Điều này có thể do phần lớn các bệnh màng bụng tiến triển chậm,phơng tiện chẩn đoán khó khăn, đòi hỏi kỹ thuật cao và chỉ phát hiện tại một sốtrung tâm y tế, vì vậy gây trở ngại trong chẩn đoán và điều trị

th-Vi khuẩn lao có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan và lao màng bụng là mộttrong số các loại lao ngoài phổi Tại các nớc phát triển nh Mỹ lao màng bụngchiếm 0.5 % trong tổng số các trờng hợp mắc bệnh lao, ở Pháp lao màng bụng

ít gặp hơn lao phổi và lao màng phổi Tại các nớc đang phát triển nhìn chunglao màng bụng chiếm 1.5 % các trờng hợp lao ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt

Cồ, lao màng bụng chiếm 1.4% đứng thứ 6 sau các loại lao phổi, màng phổi,

x-ơng khớp, màng não, hạch Theo Trần Hà lao màng bụng chiếm 6.5% số bệnhnhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi năm

1985 [7]

Đối với ung th màng bụng, theo báo cáo tại Hoa Kỳ bệnh gặp với tỷ lệrất thấp 2.2 trờng hợp trên 1 triệu dân [] Trong một nghiên cứu đa trung tâmcủa Sadeghi với thời gian 10 năm cũng chỉ gặp 370 trơng hợp ung th màngbụng nguyên phát và thứ phát Tại Việt Nam ung th màng bụng nguyên phát vàthứ phát là bệnh lý tổn thơng màng bụng đứng thứ 2 sau lao màng bụng đối vớicác trờng hợp cổ trớng có Rivalta dơng tính, 60% gặp ở lứa tuổi 40-60 [13].Bệnh thờng đợc chẩn đoán muộn hoặc nhầm với lao màng bụng hoặc bệnh lýngoại khoa, gây tốn kém đáng kể cho ngời bệnh

Nhìn chung lao màng bụng và ung th màng bụng khởi phát tự nhiên, âmthầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trớc khi có chẩn đoán xác

định Chẩn đoán xác định bệnh còn nhiều khó khăn bởi những dấu hiệu lâmsàng, hình ảnh Xquang, các xét nghiệm sinh học giống nhau, không đặc hiệu

và không đầy đủ Do đó, soi ổ bụng kết hợp với sinh thiết màng bụng cho đếnnay vẫn là một phơng pháp có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý màng bụng

đặc biệt là lao màng bụng và ung th màng bụng Chẩn đoán chính xác mô bệnhhọc mảnh sinh thiết màng bụng có thể loại trừ đợc một phẫu thuật mạo hiểmcũng nh các tai biến của phẫu thuật Từ đó xác định chính xác bệnh tạo điềukiện thuận lợi cho điều trị và không gây tốn kém cho bệnh nhân

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa laomàng bụng và ung th màng bụng

2 So sánh hình ảnh soi ổ bụng giữa lao màng bụng và ung thmàng bụng.

Chơng 1: Tổng quan tài liệu

1.1.Giải phẫu và mô học phúc mạc

Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng, óng ánh chephủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa (kể cả bómạch thần kinh của các tạng đó), che phủ ở phía trớc hay phía trên các tạngthuộc bộ máy tiết niệu và sinh dục [9]

1.1.1 Giải phẫu

Phúc mạc có 2 lá và nhiều nếp:

– Lá thành hay phúc mạc thành: là phần phúc mạc lót mặt trong thành của ổbụng

– Lá tạng hay phúc mạc tạng: là phần phúc mạc bao bọc mặt ngoài các tạng

– Các nếp phúc mạc: là nơi liên tiếp giữa lá thành, lá tạng và giữa các lá tạngvới nhau Nếp phúc mạc bao phủ các cuống mạch thần kinh và chia làm 3 loại:+ Mạc treo: có tác dụng treo các tạng thuộc uống tiêu hóa vào thành bụng,theo dọc các bó mạch thần kinh Ngời ta chia ra làm hai loại mạc treo

 Mạc treo sau (mạc treo lng chung) là một tổ chức thanh mạc liên tiếp

từ dạ dày tới ruột cuối, có tên gọi khác nhau tùy theo các đoạn củaống tiêu hóa bao gồm: Mạc treo vị sau, mạc treo tá tràng, mạc treo

hỗng hồi tràng hay mạc treo tiểu tràng, mạc treo kết tràng phải, mạctreo kết tràng ngang, mạc treo kết tràng trái, mạc treo kết tràng chậuhông, mạc treo trực tràng

 Mạc treo trớc (mạc treo bụng) chỉ treo có dạ dày vào thành bụng trớc(mạc treo vị trớc) Tĩnh mạch rốn chạy trong mạc treo vị trớc, dọctheo bờ dới của mạc treo

+ Mạc nối: là một nếp phúc mạc nối tạng nọ với tạng kia, trong đó cũng có

bó mạch thần kinh gồm: mạc nối vị tỳ, mạc nối tuỵ tỳ, mạc nối bé (vịgan), mạc nối lớn (vị tụy)

+ Dây chằng rộng: là một nếp phúc mạc gồm 2 lá liên tiếp với phúc mạc ởmặt bàng quang và mặt rộng của tử cung, bám từ bờ bên tử cung và vòitrứng tới thành bên chậu hông Dây chằng rộng cùng với tử cung tạo nênmột vách đứng ngang chia chậu hông bé làm hai khu: khu trớc dâychằng và khu sau dây chằng Ngoài ra, còn có dây chằng liềm, dâychằng tròn của gan và dây chằng rộng của tử cung

+ Giữa các lá (lá thành và lá tạng) và các nếp có một khoang gọi là ổ phúcmạc Khoang này là một khoang ảo vì tạng nọ áp sát tạng kia Chỉ khinào trong ổ chứa dịch (nớc, máu, mủ) mới trở thành một ổ thực

Diện tích của phúc mạc khoảng 1,7m2 [26]

1.1.2 Mô học

– Phúc mạc tuy rất mỏng nhng đợc cấu tạo bởi các sợi liên kết đàn hồi, đặcbiệt là mặt ngoài rất trơn láng làm cho các tạng di động dễ dàng [] Đó là dophúc mạc đợc che phủ bởi biểu mô lát đơn bao giờ cũng hơi ớt nhẵn bóng chophép các tạng di động dễ dàng không bị cọ sát vào nhau và vào thành cơ thể.Vì thế biểu mô lát đơn còn đợc gọi là biểu mô trợt [5]

– Biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô nên cũng đợc gọi là trung biểumô Biểu mô lát đơn thuộc loại biểu mô đơn (biểu mô đơn có biểu mô trụ đơn,biểu mô lát đơn và biểu mô vuông đơn) Biểu mô đơn đợc tạo bởi một hàng tếbào Trong biểu mô lát đơn, tế bào tạo thành biểu mô có hình dẹt, mỏng xếpthành một hàng Các tế bào có đờng ranh giới ngoằn ngoèo, chúng đợc thể hiện

rõ bằng phơng pháp ngấm bạc Vùng trung tâm mỗi tế bào thờng có một nhânhơi lồi vào trong lòng khoang [5]

– Lớp dới của biểu mô đợc gọi là lớp trong hay tấm thanh mạc, là lớp mô sợiliên kết hay còn gọi là mô màng Tế bào trong mô màng chủ yếu là tế bào sợi

và mô bào [4]

1.1.3 Vai trò và chức năng của phúc mạc:

– Phúc mạc lót mặt trong của ổ bụng, bao bọc, che chở các tạng và làm chothành của các tạng vững chắc thêm Nhờ đặc tính trơn láng, giúp cho các tạng

di chuyển dễ dàng hơn trong ổ bụng

– Phúc mạc có vai trò đề kháng nhiễm trùng khi chấn thơng, khi viêm nhiễmphúc mạc thờng tiết dịch và có khuynh hớng làm tờng vây quanh để thủ tiêu ổnhiễm trùng hay khu trú tốn thơng Khi phúc mạc bị viêm hoặc tổn thơng thìmất tính chất trơn láng [3]

– Phúc mạc có khả năng hấp thụ nhanh nhờ có nhiều mạch máu, mạch bạchhuyết và diện tích bề mặt rộng nên khi bơm dịch vào phúc mạc sẽ đợc hấp thụngay và nhanh chóng khuyếch tán vào trong ổ bụng Chức năng phụ của phúcmạc là dự trữ mỡ, rõ nhất ở mạc nối lớn nên ngời ta còn gọi là mỡ “chài” – Mạc nối lớn thể hiện rõ tính thấm và tính dính, mạc nối lớn đóng vai trò nhhàng rào chống đỡ, bảo vệ và tiêu hủy vi trùng đồng thời cô lập các tạng khi bịviêm Mạc nối lớn còn đóng vai trò tóm bắt hay “chài” các tế bào ung th [4]

1.2 Phơng pháp soi ổ bụng

1.2.1 lịch sử của phơng pháp soi ổ bụng

Soi ổ bụng là một phơng pháp đã đợc đề xuất và áp dụng từ ở Châu Âu từ đầuthế kỷ 20 Phơng pháp này đợc áp dung phổ biến trong những năm gần đây Năm 1901, Ott một nhà phụ khoa tại Nga, ngời đầu tiên đề xuất cách nhìntrong ổ bụng bằng phơng pháp nội soi Cũng trong năm đó, 23/9/1901, GeorgeKelling, một bác sĩ ngoại khoa ngời Đức, đã nổi tiếng với một kỹ thuật kiểmtra ổ bụng ở chó bằng một dụng cụ quang học (ống soi bàng quang) Mời nămsau, năm 1911, Jacobeus ngời Thuỵ Điển cũng mô tả lại phơng pháp soi ổbụng Cũng năm đó, tại Mỹ, bác sĩ Bernheim công bố hình dạng của một dụng

cụ để nghiên cứu bệnh ở ổ bụng trên cơ sở ống soi bàng quang đã cải tiến ( ốngsoi trực tràng) Năm 1920, Orndoff, một thầy thuốc nội khoa ở Chicago, báocáo về soi màng bụng ở 42 trờng hợp với dụng cụ soi ổ bụng cải tiến Năm

1922, tại Munich, trong một bài báo, Rkorbsch đã mở rộng chỉ định của soi ổbụng cho bất cứ bệnh lý nào của ổ bụng mà không thể chẩn đoán đợc bằngcách khác.Năm 1927, ông viết và xuất bản cuốn sách giáo khoa kèm Atlas đầutiên về soi ổ bụng và soi lồng ngực Một trong những ngời nổi tiếng nhất về soi

ổ bụng cùng thời gian này là nhà nghiên cứu xuất sắc ngời Đức Heinz Kalk

Ông là ngời đầu tiên cải tiến và sử dụng hệ thống ống soi nghiêng (135) màsau này đợc Kremer đa ra năm 1927 Từ đó trở đi, phơng pháp soi ổ bụng mỗingày đợc phát triển thêm về kỹ thuật và dụng cụ Nhiều thủ thuật khác đợcphối hợp với soi ổ bụng (sinh thiết, chọc dò, chụp ảnh đờng mật…) nhờ việc) nhờ việcsản xuất các loại kim và cải tiến các máy soi

1.2.2.Gía trị của soi ổ bụng

Phơng pháp nội soi ổ bụng đã mở rộng tầm quan sát của ngời thầy thuốc lâm

sàng Đây là sự đóng góp lớn không những trong chẩn đoán bệnh mà cả trong

điều trị bệnh Vì vậy SOB có những giá trị sau:

 Cho phép trực tiếp nhìn thấy tổn thơng trên màn hình với hình ảnh có độsắc nét cao

 Cho phép trực tiếp sử dụng dụng cụ đụng chạm vào tổn thơng, mang lạimột phần nhận cảm về xúc giác, góp thêm thông tin cho việc đánh giátổn thơng mà các phơng pháp thăm dò khác không có

 Phát hiện tổn thơng nhỏ có kích thớc <10 mm trên bề mặt tạng hay trênphúc mạc,các dây chằng, chỗ dính mà các phơng pháp thăm dò bằnghình ảnh khác không phát hiện đợc

 Có thể hút lấy dịch trong ổ bụng để đánh giá định tính, định lợng và làmcác xét nghiệm cần thiết

 Có thể sinh thiết chính xác tổn thơng nhờ quan sát trực tiếp nên tránh

đ-ợc các tai biến của sinh thiết mù

 Cho phép kết hợp các phơng pháp thăm dò khác nh đa đầu dò siêu âm,Doppler vào để thăm dò các tổn thơng sâu và mạch máu, chọc kim bơmthuốc cản quang dới sự hớng dẫn của soi ổ bụng để chụp Xquang

 Giảm bớt các tai biến và biến chứng gặp phải nếu mở bụng thăm dò vàrút ngắn ngày nằm viện so với mổ thăm dò

1.3 Bệnh lý lao màng bụng

Bệnh lao các cơ quan tiêu hóa thờng là thứ phát sau lao phổi, lao tiên phát ítgặp hơn Theo một số tác giả trên thế giới, lao tiên phát gặp ở 1,7 – 28% cáctrờng hợp ở nớc ta thờng gặp bệnh lao phúc mạc và lao ruột, ít gặp hơn laothực quản, hiếm gặp hơn lao gan, lao dạ dày [21]

1.3.1 Bệnh căn và bệnh sinh LMB

Lao màng bụng do trực khuẩn lao gây ra trong đó trực khuẩn lao ngời là chủ

yếu, trực khuẩn lao bò ít gặp, trực khuẩn lao không điển hình lại càng ít gặp []

Có 3 đờng trực khuẩn lao có thể đến màng bụng để gây bệnh là đờng máu,

đờng bạch huyết, đờng tiếp cận [7]

+ Đờng máu: đây là đờng lan truyền trực khuẩn phổ biến nhất đợc Marfannêu ra từ năm 1984 Đờng lan truyền này giải thích đợc rất nhiều vị trí kháccủa lao trong cơ thể, không chỉ đối với lao màng bụng

+ Đờng bạch mạch: từ tổn thơng lao ở ruột, ở hạch mạc treo, vi khuẩn laotheo hệ thống bạch mạch lan tràn tới màng bụng Cũng bằng đờng này, vi

khuẩn lao có thể từ tổn thơng lao ở màng phổi đến màng bụng vì hệ thống bạchmạch của màng phổi và màng bụng lu thông với nhau qua cơ hoành

+ Đờng tiếp cận: từ một ổ lao vùng tiếp cận, đặc biệt là ruột hoặc bộ phậnsinh dục, trực khuẩn lao có thể xâm nhập vào màng bụng

1.3.3 Giải phẫu bệnh

1.3.3.1 Viêm lao

– Đại thể: viêm lao có 2 dạng tổn thơng cơ bản [8]

+ Thể giêng lẻ: tổn thơng thể cục, ranh giới rõ rệt

 Hạt lao: cục tròn rất nhỏ bằng đầu đinh ghim, không có màu sắc hoặctrung tâm có một đốm vàng

 Củ kê (củ lao): to hơn hạt lao, bờ không đều

 Củ sống: bờ khúc khuỷu, trung tâm hoại tử

 Củ túi hóa: củ lao tiến triển đã lâu

+ Thê xâm nhập: tổn thơng khuếch tán, ranh giới không rõ rệt

 Dạng nhầy: màu trắng đục

 Dạng xám: hiếm gặp, xâm nhập đồng đều

 Dạng vàng sống: hậu quả của sự bã đậu hóa của các dạng xâm nhậptrên, dạng này có thể tiến triển thành nhuyễn hóa rồi thành mủ lao – Vi thể: trong viêm lao cũng có thể thấy các phản ứng tơng tự nh trong viêmnói chung: phản ứng rỉ viêm, phản ứng nang hay phản ứng mô, phản ứng sửachữa hay hủy hoại

Thành phần của một nang lao điển hình bao gồm (theo thứ tự từ trungtâm ra ngoại vi): hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ Langhans, tế bào bán liên,lymphô bào, tế bào xơ

1.3.3.2 Các thể lao màng bụng

Lao màng bụng có nhiều [7]

+ Thể kê: màng bụng có tổn thơng lao, các hạt tách rời nhau hoặc tập trungthành từng đám nhỏ, xung quanh các hạt có phản ứng viêm, màng bụng nơi đódầy hơn Tổn thơng kê có thể có ở khắp màng bụng hoặc khu trú Trong thể kêthờng bao giờ cũng có một ít dịch trong màng bụng

+ Thể cổ trớng: chủ yếu là các tổn thơng lao xuất tiết của màng bụng (cóthể phổi hợp với các thể khác) ổ bụng có nhiều dịch

+ Thể loét – bã đậu: trong thể này có rất nhiều tổn thơng dạng “củ” kíchthớc khác nhau , các củ đứng riêng rẽ hoặc tập hợp lại, dính liền nhau thành củlớn, đám lởn rải rác khắp màng bụng hoặc có nhiều ở một vài vị trí Các tạngtrong ổ bụng thờng cũng có tổn thơng lao

+ Thể xơ dính: trong thể này tổ chức xơ phát triển từ các sợi tơ huyết rỉ ra từmàng bụng Các hạt các củ và các màng trong ổ bụng cũng bị viêm lao gâydính, vôi hóa từng phần ở màng bụng tạo nên hình ảnh xơ dính là chủ yếu trênmàng bụng tổn thơng.

+ Thể khu trú: tổn thơng lao các dạng không lan tỏa mà khu trú ở một vùngcạnh một tạng nào đó trong ổ bụng, rất khó phân định do nguyên nhân nào đó.Xét nghiệm mô bệnh học hoặc vi khuẩn mới xác định đợc nguyên nhân là dolao

Các tổn thơng này chỉ có một dạng, một thể hay nhiều thể , nhiều dạng phốihợp với nhau, mức độ nhiều ít khác nhau

1.3.4 Triệu trứng lâm sàng của lao màng bụng

Diện mạo lâm sàng của lao màng bụng rất đa dạng tùy theo cờng độ nhiễmkhuẩn, cơ địa và sự diễn biến của bệnh [7]

1.3.2.1 Lao màng bụng thể cấp tính.

Bệnh khởi phát đột ngột và dữ dội có khi là bệnh của viêm màng bụng cấp

tính với sốt cao, đau khắp bụng, nôn, phản ứng thành bụng, thậm chí co cứngthành bụng, có thể bệnh cảnh của tắc ruột với rốt cao, nôn, trớng bụng, bí trung

đại tiện

Bệnh có khi biểu hiện âm thầm, chỉ chuẩn đoán đợc khi mổ tử thì thấy có

nhiều hạt lao kê trên màng bụng.

Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầy đủ sau vài ngày tới vài tuần: sốt 380C

- 390C thờng về chiều tối, đau bụng giảm, cổ trớng không nhiều, tràn dịchmàng phổi một hoặc hai bên Các thanh mạc khác trong cơ chế nh màng não,màng tim, màng hoạt dịch đều có thể bị nhiễm lao (gọi là lao đa mangHuchard)

1.3.2.3 Các thể mạn tính

Các thể mạn tính là những thể thờng gặp nhất ở đây xảy ra ba quá trình củalao (rỉ dịch, bã đậu hóa và xơ hóa) phối hợp với nhau theo những tỷ lệ khácnhau và tùy theo quá trình nào chiếm u thế sẽ có diện mạo lâm sàng của mộtthể

* Lao màng bụng thể cổ trớng: lao màng bụng thể cổ trớng hay gặp nhất

khoảng 50% các trờng hợp

– Triệu chứng toàn thân và cơ năng: bệnh khởi phát âm thầm, bệnh nhânbắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trớc khi có chẩn đoán xác định, biểu hiệntình trạng nhiễm độc lao Các triệu chứng thờng gặp là sốt nhẹ về chiều và

đêm, mệt mỏi, sút cân, đau bụng, kém ăn, buồn nôn, táo bón, đôi khi có ỉachảy Bụng to dần lên là dấu hiệu khiến bệnh nhân đi khám bệnh ở phụ nữ,triệu chứng thờng gặp nhất là rỗi loạn kinh nguyệt

– Triệu chứng thực thể: sau một vài tuần với các triệu chứng trên, bệnh nhânxuất hiện cổ trớng, bụng căng vừa, rốn lồi, cổ trớng tự do, gõ đục vùng thấp,vùng đục thay đổi theo t thế bệnh nhân, khi nằm ngửa vùng đục có đờng congphía lõm hớng lên trên, gan lách không to Không có tuần hoàn bàng hệ

Ngoài ra, thăm khám phát hiện tổn thơng lao phối hợp nơi khác nhau màngphổi, màng tim, màng não, xơng khớp, ruột hạch, đặc biệt là lao sinh dục

* Lao màng bụng thể loét - bã đậu

Thể này thờng là diễn biến không tốt từ thể cổ trớng tự do, hay phối hợp vớilao ở các nơi khác trong ổ bụng nh lao ruột, lao sinh dục hay với lao phổi, laomàng phổi

Bệnh khởi phát từ từ với biểu hiện sốt, sút cân, buồn nôn, nôn mửa, táo bón

và ỉa chảy xen kẽ, bụng to dần sau vài tháng

ở giai đoạn toàn phát, khi khám thấy bụng có hình bầu dục, sờ thấy chỗmềm, chỗ cứng, gõ thấy vùng trong vùng đục xen kẽ, vùng trong vùng đụckhông thay đổi theo t thế khám (dấu hiệu bàn cờ) Các triệu chứng toàn thânbiểu hiện rầm rộ với sốt cao, ra mồ hôi, gầy sút, suy nhợc, mạch nhanh, huyết

áp hạ

* Lao màng bụng thể xơ dính

Thể này thờng tiếp theo thể cổ trớng hoặc loét bã đậu Dịch cổ trớng cạndần, bụng nhỏ dần ngày càng lõm xuống, sờ nắn bụng thấy có những đám cứngthành từng mảng tơng ứng với các ổ viêm xơ của mạc nối

Tổ chức xơ phát triển chèn ép vào các cơ quan trong bổ bụng nh chèn épruột gây hội chứng bán tắc hay tắc ruột; chèn ép vào tĩnh mạch chủ dới gâyphù hai chi dới, chèn ép vào ống mật chủ gây vàng da

* Lao màng bụng khu trú

Lao vùng hồi manh tràng có thể kèm theo phản ứng viêm màng bụng khutrú, có thể biểu hiện cấp tính (giống viêm ruột thừa cấp) hay biểu hiện mạn tính(giống viêm ruột thừa mạn tính hay viêm manh tràng mạn tính) Lao màngbụng chậu hông mạn tính thờng gặp sau lao sinh dục, lao tiết niệu hay lao xơngkhớp của khung chậu

1.3.5 Triệu chứng cận lâm sàng của lao màng bụng

1.3.5.1 Công thức máu

 Số lợng bạch cầu bình thờng trong phần lớn các trờng hợp

 Đôi khi có thiếu máu nhẹ

 Tốc độ máu lắng tăng trong đa số các trờng hợp

1.3.5.2 Chọc dịch màng bụng

Xét nghiệm dịch màng bụng rất quan trọng trong chẩn đoán lao màng bụng

 Màu sắc: Thờng dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi trắng đụchoặc màu hồng

 Prôtêin > 30g/l gặp 85% - 100% các trờng hợp

 Phản ứng Rivalta dơng tính 100% các trờng hợp

 Tế bào dịch màng bụng: Giai đoạn đầu có cả bạch đa nhân và bạch cầulymphô Trong những trờng hợp DMB có lợng Protein > 30 g/l, nhiều tếbào lymphô (tỷ lệ lymphô bào > 50%) thì cần nghĩ đến nguyên nhân dolao Tuy nhiên cũng có thể gặp những thay đổi nh vậy trong ung th màngbụng [17]

 Vi khuẩn: Việc tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng bụng là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán xác định Bằng phơng xét nghiệm soi trực tiếp

tỷ lệ dơng tính rất thấp Ngay cả việc sử dụng phơng pháp nuôi cấy trongnhiều nghiên cứu cũng cho những tỷ lệ dơng tính khác nhau thay đổi từ

0 – 80% trờng hợp [19, 16] Với thời gian nuôi cấy từ 8 – 12 tuần thìkhông thể giúp cho ngời thầy thuốc quyết định một chế độ điều trị kịpthời

 Phản ứng chuỗi Polymezase ( PCR: Polymezase Chain Reaction): Sựkhuếch đại của ADN bởi phản ứng chuỗi đa phân tử trong dịch màngbụng để phát hiện trực tiếp vi khuẩn lao Hiện nay, kỹ thuật này đợc

đánh giá có khả năng chẩn đoán bệnh một cách chính xác trong thờigian 48h, độ nhậy và độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, giá thành kỹ thuật cao

và đòi hỏi trang thiết bị hiện đại nên khó có điều kiện áp dụng phổ biến

ở các nớc đang phát triển Nghiên cứu của Hồ Nam Phơng (2002) chothấy kỹ thuật PCR trong dịch màng bụng có độ nhậy 35,7%, độ đặc hiệu100% [16]

 Phúc mạc dày, có nhiều đám dính

 Các quai ruột dính với nhau và dính với mạc treo

1.3.5.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

– Trong trờng hợp có rất ít dịch màng bụng, chụp cắt lớp có thể thấy hình

ảnh dịch nằm ở khoang giữa gan và thận phải Đối với thể loét bã đậu, thể cổtrớng khu trú hoặc thể hình thành một bọc, chụp cắt lớp giúp tiếp cận tốt nhấtvới chất chứa trong khối phải thăm dò nhng không cho phép loại trừ khả năng

u [7]

– Ngoài ra chụp cắt lớp cho thấy rõ hình ảnh mạc treo, mạc nối dầy lên, tổnthơng các quai ruột, hình ảnh khối u…) nhờ việc

1.3.5.5 Soi ổ bụng và sinh thiết màng bụng

Soi ổ bụng: Đánh giá các hình ảnh đại thể hóa của lao màng bụng Có 3 hình

ảnh nội soi của lao màng bụng [12]

– Các hạt lao là những tổn thơng đặc hiệu Đó là những hạt màu trắng nhạt,hơi trong hoặc màu vàng Kích thớc đều nhau to bằng đầu đinh ghim 3-4mm

đến hạt kê, số lợng có rất nhiều rải rác trên khắp màng bụng (cả lá thành và látạng), song có khi ít hơn, chỉ khu trú ở một số vùng nh hạ sờn phải, khng chậu

bé hoặc tụ tập thành những đám nhỏ Mạc nối, mạc treo, phần phụ sinh dục nữ

có những hạt, tính chất giống các hạt ở màng bụng

– Viêm màng bụng là dấu hiệu kém đặc hơn Soi ổ bụng thấy màng bụngxung huyết, dày lên, phù nề hoặc mọng nớc, tăng tới máu Có dấu hiệu viêmquanh gan và có khi có dịch rỉ fibrin lắng đọng trên bề mặt của màng bụng – Dính là những tổn thơng thờng xuất hiện chậm song có thể thấy ngay khibệnh mới bắt đầu Dính có thể mỏng trong suốt không có mạch máu, đồng đềuhoặc thủng thành những cửa sổ tròn hoặc bầu dục, có khi trông nh những sợicủa màng Dính có khi dày tạo nên những cột, những thừng hoặc vách trên đónhìn thấy những mạch máu mới của màng bụng Nó có thể phù nề, mọng nớc,xung huyết Các tổn thơng dính này có thể ít hoặc nhiều và làm cho soi ổ bụngkhó khăn, làm cho việc nhận xét các nội tạng trong ổ bụng Tuy nhiên, không

đợc đầy đủ, có khi không soi đợc ổ bụng

Tuy nhiên, hình ảnh tổn thơng của lao màng bụng không chỉ đơn thuần màthờng là phối hợp với nhau

Ngoài ra, soi ổ bụng còn phát hiện đợc cổ trớng nhẹ mà lâm sàng khôngthấy, dịch cổ trớng màu vàng chanh, đục, hồng hoặc dịch máu, cổ trớng cóvách ngăn

* Sinh thiết màng bụng :

Trong khi soi ổ bụng tiến hành sinh thiết màng bụng tại vùng nghi ngờ, sau

đó làm xét nghiệm mô bệnh học để tìm tổn thơng viêm lao

Xác định lao màng bụng khi:

– Nang lao: gồm ít nhất 3/5 thành phần: Vi khuẩn lao, tế bào khổng lồ, tếbào bán liên, tế bào lymphô, tế bào xơ

– Tổn thơng viêm lao nhng không có nang lao

1.3.5.6 Các xét nghiệm khác

– Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao, chụp X – quang lồng ngực: có thểphát hiện hình ảnh tổn thơng lao kết hợp nh lao kê, lao màng phổi Những tr-ờng hợp cổ trớng, dịch màng bụng là dịch tiết không thấy tế bào ung th, cũngkhông thấy vi khuẩn lao mà xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn lao cùng vớihình ảnh tổn thơng trên phim chụp phổi đợc coi nh là một trong những tiêuchuẩn quan trọng để chẩn đoán lao màng bụng

– Chụp Xquang ổ bụng: không giúp gì nhiều trong chẩn đoán xác định.Chụp đờng tiêu hóa cản quang có thể thấy những gấp góc bất thờng, nhữngquai ruột gan cứng đờ, những hình ảnh thay đổi của viêm mạc có thể gợi nên

sự tổn thơng của mạc treo ruột [7]

– Phản ứng Mantoux: thờng dơng tính mạnh, theo y văn phản ứng Mantouxdong tính 30 –100% Trong trờng hợp âm tính cũng không có giá trị loại trừlao màng bụng, đặc biệt trong những trờng hợp bệnh nhân bị suy giảm miễndịch nh nhiễm HIV

– Mở ổ bụng thăm dò: phẫu thuật trong lao màng bụng đợc áp dụng khi laomàng bụng có biến chứng nh: tắc ruột, thủng ruột, dò ruột, hoặc những đámdính không thể giải quyết đợc bằng thuốc Mặt khác,phẫu thuật thăm dò đểchẩn đoán trong những trờng hợp khác Mặc dù phần lớn bệnh nhân đợc chẩn

đoán xác định bằng xét nghiệm, soi ổ bụng và sinh thiết xét nghiệm mô bệnhhọc, vẫn có khoảng 10 – 20% bệnh nhân cần đến mở bụng thăm dò mới chẩn

đoán xác định lao màng bụng (khi không có chống chỉ định) [7]

1.3.6.Tình hình nghiên cứu lao màng bụng

1.3.6.1.Tình hình lao màng bụng trên thế giới.

Tại các nớc công nghiệp phát triển nh Mỹ lao màng bụng chiếm 0,5% trongtổng số các trờng hợp mắc bệnh lao ở Pháp, lao màng bụng ít gặp hơn lao phổi

và lao màng phổi, với tỷ lệ cứ 20 trờng hợp lao màng phổi và 200 lao phổi mới

có 1 lao màng bụng [7]

Tại các nớc đang phát triển, nhìn chung lao màng bụng chiếm khoảng 1,5%các trờng hợp lao [7]

Theo kết quả nghiên cứu của Thoreau N., và cộng sự (2002) cho thấy lứa tuổihay mắc bệnh từ 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 59,3% [38]

1.3.6.2 Tình hình lao màng bụng ở Việt Nam

ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ, LMB chiếm1,4% tổng số các trờng hợpbệnh laođợc điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi báo và xếp thứ 6 sau lao phổi,màng phổi, xơng khớp, màng não, hạch Trần Hà lao màng bụng chiếm 6,5%

số bệnh nhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổinăm 1985 [7]

Tỷ lệ giới và tuổi cũng khác nhau ở từng nghiên cứu Nghiên cứu củaNguyễn Thị Hòa Bình và Nguyễn Hữu Lộc (1982) [1] thấy nữ chiếm u thế,trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính (1996) lại thấy nam chiếm u thế [2] Lứa tuổi mắc lao màng bụng cũng khác nhau ở các nghiên cứu Hoàng LongPhát (1998) nghiên cứu về lao ngoài phổi thấy lứa tuổi hay mắc lao màng bụng

là 20 – 29 tuổi [15], Nguyễn Thị Hòa Bình và Nguyễn Hữu Lộc (1982) cũngnhận thấy nh vậy [1] Nhng nghiên cứu của Hoàng Thị Thái (1984) cho thấylao màng bụng hay gặp ở lứa tuổi từ 14 – 40 [19]

1.4 Bệnh lý về ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát

1.4.1 Phân loại

Ung th màng bụng (hay còn gọi là ung th phúc mạc) bao gồm ung th màngbụng nguyên phát và ung th màng bụng thứ phát

*Ung th màng bụng nguyên phát (U trung biểu mô ác tính )

Khối u này phát sinh từ thành phần biểu mô và trung mô của màng bụng.Ngời ta nghiên cứu thấy rằng, sự biến đổi ác tính của tổ chức này liên quan rõrệt với sự tiếp xúc amiăng hoặc chất có amiăng [26]

Khối u này có thể ở phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng Nó có thể di căn

theo đờng bạch huyết và đờng máu xảy ra ở 50 - 70% bệnh nhân

* Ung th màng bụng thứ phát

– U dạng nhầy: thơng tổn này thờng là kết quả của sự lan tỏa trên bề mặtphúc mạc và mạc nối của ung th biểu mô tuyến tiết nhầy Khối u thờng bắtnguồn từ buồng trứng, phần phụ, đại tràng [10,26]

– Ung th thứ phát dạng tuyến: ung th thứ phát chiếm đa số các trờnghợp, hầu hết là ung th biểu mô tuyến Ngoài ra u bạch huyết tủy xơng có thể dicăn vào phúc mạc [26]

1.4.2 Nguyên nhân

– Ung th phúc mạc nguyên phát có liên quan đến tiền sử tiếp xúc vớiamiăng kéo dài [26] Vai trò của bụi amiăng (asbestos) trong ung th màngbụng nguyên phát cũng nh ung th màng phổi, màng tim đã đợc biết từ giữa thế

kỷ 20 Ung th màng bụng nguyên phát có xu thế ngày càng tăng khi ngànhcông nghiệp phát triển mạnh mẽ Mặt khác bụi amiăng còn có thể gây nên ung

th ở các cơ quan đặc biệt u trung biểu mô Đối với u trung biểu mô màng bụng,hơn một nửa số bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với amiăng hoặc chất có amiăng.Thời gian tiếp xúc với amiăng càng lâu thì nguy cơ ung th trung biểu mô càngcao Nguy cơ tiềm tàng sau tiếp xúc với bụi amiăng khoảng từ 25 – 40 năm[26]

– Các yếu tố nguyên nhân khác cũng đợc nhắc tới nh phóng xạ, hóa chất vàthorotrast (Thorium dioxid) dùng trong chụp động mạch hoặc tiếp xúc với tiaxạ

– Các nghiên cứu sinh học phân tử xác định các gen bất thờng đã chú ý đếnvai trò các gen gây bệnh trong u trung biểu mô tiên phát Các bất thờng vềnhiễm sắc thể đã đợc công nhận nhng các bất thờng này ít có tính chất đặchiệu vì nó gặp trong hầu hết các bệnh lý khối u Các bất thờng về nhiễm sắc thể

đợc nhận thấy ở nhiễm sắc thể 1, 3, 6, 9 và 22

Vai trò của các gen ức chế phát triển khối u cũng đợc chú ý nh P53, P136,P16, P105 Tuy nhiên, vai trò của chúng cũng cha đợc xác định rõ ràng

1.4.3 Triệu chứng lâm sàng

Ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát bao gồm những dấu hiệu sau:

Đau bụng, bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, buồn nôn và nôn, ỉa lỏng,thiếu máu, cổ trớng, khối u ở bụng, mảng thành bụng và các triệu chứng liênquan đến cản trở lu thông ruột

Các triệu chứng lâm sàng của ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát ờng không có tính đặc hiệu

Bệnh nhân thờng đau bụng âm ỉ vùng thợng vị và hạ sờn phải, táo bón, đầybụng, gầy sút và các triệu chứng liên quan đến cản trở lu thông ruột cũng thờnggặp Khám lâm sàng có thể phát hiện cổ trớng Trong một số trờng hợp, khối u

đợc phát hiện một cách tình cờ trong bệnh cảnh thoát vị bẹn [26]

U dạng nhầy phúc mạc có đau bụng âm ỉ xuất hiện ở khoảng một nửa sốbệnh nhân, 80% bệnh nhân sờ thấy u ổ bụng [26] Trờng hợp khối u mạc nối cóthể xuất hiện dới dạng khối u thợng vị

Cổ trớng là triệu chứng thực thể quan trọng nhất gặp ở hơn 90% bệnh nhânung th màng bụng nguyên phát và thứ phát [26] Dịch cổ trớng thờng sánh đợcthấy ở u dạng nhầy phúc mạc.Ngoài ra, có thể có dịch máu hoặc màu vàng Ngoài ra khối u phá triển liên tục, nó có thể tác động gây tăng áp lực các cơquan trong ổ bụng và gây nên một hoặc nhiều tình trạng sau: các triệu chứng

liên quan đến cản trở lu thông ruột, chớng hơi, dung tích sống giảm Nếu khối

u chèn ép vào những vùng nhiều dây thần kinh, cộng thêm với chớng hơi thìbệnh nhân có dấu hiệu đau

1.4.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.4.1 Xét nghiệm dịch màng bụng

– Màu sắc: dịch máu hoặc dịch màu vàng [10, 26]

– Dịch cổ trớng thờng là dịch tiết: Prôtein > 30 g/l, Rivalta (+)

– Dịch thờng chứa hồng cầu và dịch tái phát nhanh

– Tế bào học dịch ổ bụng có thể giúp hớng chẩn đoán nhng trong rất nhiềutrờng hợp không tìm thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng [26] Theo M.GGregory, tế bào học dịch ổ bụng ít có giá trị chẩn đoán trong ung th màng bụngnguyên phát và thứ phát Tế bào ác tính gặp trong khoảng 5 - 26% các trờnghợp [28]

– Trờng hợp cổ trớng nhiều hoặc các quai ruột trớng hơi thì siêu âm sẽ khóxác định đợc tổn thơng

– Dịch ổ bụng thờng đợc phát hiện qua chụp cắt lớp, đặc biệt với các trờnghợp dịch ổ bụng số lợng ít

– Khối u có thể xâm lấn vào mạc nối lớn dới dạng các hạt sùi hoặc cácmảng thâm nhiễm tạo hình ảnh mạc nối lớn dày cứng xù xì [28]

– Đại tràng có thể thấy thành dầy lên, ranh giới không rõ, có hay không códấu hiệu tắc ruột Khối u đại tràng thờng nằm ở đại tràng sigma

– Với u nhầy màng bụng: Chụp cắt lớp có thể phát hiện các khoang vách ởphần thành bụng hay giữa các quai ruột và các khoang chứa đầy các chất dạnglỏng Khi có y nhầy phúc mạc cần tìm ổ nguyên phát Chụp cắt lớp có thể môtả tổn thơng nghi ngờ ác tính và chọc hút bằng kim nhỏ dới sự hớng dẫn củachụp cắt lớp có thể giúp chẩn đoán [26]

1.4.4.4 Soi ổ bụng

Hình ảnh qua soi ổ bụng của ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát – Phúc mạc có nhiều hạt, to nhỏ không đều, có thể có hạt khá to dới dạngnốt, phân bố không đều, có khi tập trung từng đám, màu trắng trong và nhìngần thờng thấy nhiều vi ti huyết quản tân tạo [11]

– Dây chằng tròn, dây chằng liềm và mạc nối cũng có thể xuất hiện nhữnghạt nh trên và thờng là do di căn [11]

– Dấu hiệu thâm nhiễm: Hình ảnh mạc nối lớn dày cứng, xù xì, các mảngthâm nhiễm trên phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng

– Khi soi ổ bụng phát hiện ra u nhầy màng bụng, thờng quan sát thấy có sựgiãn mạch rất nhiều và xung huyết, fibrinogen đợc tiết ra có thể lắng đọng vàomàng bụng, có những nang đầy dịch, tròn khác nhau bao quanh ruột [31]

1.4.4.5 Mô bệnh học của ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát

Những khối u của màng bụng chia làm 2 loại chính: u nguyên phát hay utrung biểu mô ác tính, loại này tơng đối hiếm và những khối u thứ phát di căn

từ những vị trí khác, loại này thờng xảy ra hơn [31]

* Chẩn đoán tế bào học u trung biểu mô ác tính [32].

+ U trung biểu mô ác tính dạng biểu mô

– Loại tế bào biểu mô kết dính (yếu tố kết dính từ 4 tới 5)

1 Nhiều đám kết dính và đôi khi có những lớp tế bào u với các khe giữa tếbào

2 Các tế bào u có nhân tròn hoặc hình quả trám với kích thớc thay

đổi Nhiều tế bào u có nhân dễ thấy hoặc nổi bật hẳn

3 Nhiều tế bào u có hai hoặc nhiều nhân

– Loại tế bào biểu mô không kết dính (yếu tố kết dính từ 1 tới 2)

1 Các tế bào u thành các nhóm không kết dính và nh là các tế bào đơn

độc

2 Đôi khi là các lớp dẹt của tế bào u với sự phân cách rõ rệt giữa các

tế bào

3 Các tế bào u có số lợng tơng bào trung bình, một số có hình dángbên ngoài nh các trục quay và các đuôi tơng bào kéo dài

– Loại tế bào biểu mô thành đám (nhú) (yếu tố kết dính từ 4 tới 5)

1 Nhiều cấu trúc đám (nhú) và một số tế bào u phân tán rải rá

2 Các tế bào u có nhân tròn hoặc hình quả trám Nhiều tế bào cónhân nổi bật rõ dễ nhận biết

3 Các thể u cát màng não trong phạm vi các cấu trúc dạng nhú,núm

+ U trung biểu mô ác tính dạng sỏi (yếu tố kết dính từ 0 tới 1)

1 Các tế bào u thành các nhóm không kết dính và nh là các tế bào đơn

độc

2 Các tế bào u hình dạng trục quay có nhân hình quả trám hoặc kéodài, kích thớc thay đổi, nhân dễ nhận biết

3 Các tế bào u mà một số có tơng bào không thể nhận biết đợc, một

số khác có tơng bào đuôi dài

+ U trung biểu mô không phân biệt đợc

1 Các tế bào u thành nhóm không kết dính và nh là các tế bào đứng đơn

độc

2 Nhiều tế bào u đa nhân

3 Các tế bào u kỳ lạ xuất hiện Có nhiều nhân với những múi nhân

* Ung th thứ phát

– Hầu hết những khối u di căn có nguồn gốc từ ung th biểu mô tuyến nhngngoài ra những khối u bạch huyết hoặc tủy xơng có thể xâm nhập vào màngbụng [26]

– U dạng nhầy ở phúc mạc: tổn thơng này là kết quả của sự lan tỏa trên bềmặt màng bụng và mạc nối của ung th biểu mô tuyến tiết nhầy, loại mà hầu nhthờng bắt nguồn từ buồng trứng hoặc phần phụ Sự di căn của nội tạng hiếmgặp hơn [26] Về mặt mô học, u nhầy cấu tạo từ các tế bào biểu mô chứa đầycác hốc nhầy trong tế bào

– Ung th biểu mô tuyến di căn màng bụng có cấu trúc tuyến hoặc xu hớngtuyến và có tế bào với những đặc điểm của tế bào ung th[10]

1.4.5 Tình hình nghiên cứu ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát

1.4.5.1 Trên thế giới

– Nghiên cứu của GH Eltabbackh và đồng nghiệp cho thấy hình ảnh lâm

sàng của u trung biểu mô ác tính là: bụng to chiếm 73%, đau bụng chiếm 40%,

cổ trớng chiếm 60% [24]

– Nghiên cứu của Herdon và đồng nghiệp tại Hoa Kỳ trên 337 bệnh nhân có

đa ra nhận xét: 63% các bệnh nhân trên 60 tuổi, 41% bệnh nhân có gầy sútcân, 62% bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với amiăng [30]

– Ung th di căn màng bụng thờng xảy ra ở những giai đoạn cuối của ung thcác cơ quan trong ổ bụng Ung th biểu mô tuyến của buồng trứng và dạ dày cókhuynh hớng đặc biệt lan tràn trên bề mặt màng bụng [10,31] Trên 75% ung

th di căn màng bụng là ung th biểu mô tuyến, những khối u khác nh ung th tổchức liên kết, u có tế bào a lạc, u quái là cực hiếm [34]

– D.Walsch và G.Willams nghiên cứu về mô bệnh học trên các mảnh sinhthiết ở màng bụng phát hiện 65% trờng hợp là ung th màng bụng nguyên phát

và thứ phát Và trong số đó hơn 75% các trờng hợp là di căn ung th biểu môtuyến Các khối u khác nh sarcoma, carcinoid, teratoma, lipoma hay các u thầnkinh rất hiếm gặp [39]

– Theo A Ehrlich và đồng nghiệp, 20% các bệnh nhân u bạch huyết ác tính

có di căn màng bụng, các khối u này thờng có xâm lấn vào đại tràng và có thể

là nguyên nhất gây dịch ổ bụng 10% các bệnh nhân Hodgkin hay lymphosarcoma di căn màng bụng [23]

1.4.5.2 Tại Việt Nam

Cho tới nay, các nghiên cứu về dịch tễ học vẫn còn hạn hẹp, đặc điểm lâmsàng và các Mar0.74ker chẩn đoán sớm cha đợc áp dụng rộng rãi Các nghiêncứu về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học mới có vài nghiên cứu trong thời gianngắn

Theo nghiên cứu của Đào Tiến Lục và đồng nghiệp tại Bệnh viện K Hà Nội

từ năm 1993 đến 1998 về ung th lan tràn phúc mạc cho thấy [13]:

– Nhóm tuổi 50-59 có tỷ lệ cao nhất (30,95%), đứng thứ hai là nhóm tuổi40-49 (28,57%)

– Triệu chứng lâm sàng: cổ trớng chiếm 51,1% và thiếu máu chiếm 64,3%

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

– Tất cả các bệnh nhân ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát đợc chẩn

đoán và điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 01/01/1999

đến 31/12/2003 Những bệnh nhân này đợc chẩn đoán xác định dựa vào lâm

sàng, tìm thấy tế bào ung th trong dịch màng bụng và hoặc sinh thiết màngbụng chẩn đoán mô bệnh học qua soi ổ bụng

– Tất cả các bệnh nhân lao màng bụng, đợc chẩn đoán và điều trị tại khoaTiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 01/01/1999 đến 31/12/2003 Nhữngbệnh nhân này đợc chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, PCR dịch màngbụng tìm vi khuẩn lao và hoặc sinh thiết màng bụng chẩn đoán mô bệnh họcqua soi ổ bụng

2.1.2 Chia nhóm bệnh nhân

Chúng tôi chia hai nhóm: Lao màng bụng và ung th màng bụng

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Phơng pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả

2.2.2 Đối với mỗi bệnh nhân

Mỗi bệnh nhân đợc thu nhập thông tin theo 1 phiếu nghiên cứu mẫu, nộidung đề cập đến những thông tin sau:

+ Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện,ngày ra viện

+ Lý do vào viện: bụng to dần lên, đau bụng, sốt kéo dài , gầy sút…) nhờ việc + Thời gian phát hiện bệnh: Là thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng

đầu tiên đến khi bệnh nhân vào khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai: dới 1tháng, từ 1-3 tháng, trên 3 tháng

+ Một số triệu chứng lâm sàng:

- Sốt: Sốt 37,50C – 38,50C; Sốt >38,5C -Gầy sút

- Đau bụng: Tính chất: âm ỉ, tức năng

Vị trí: khắp bụng, thợng vị, quanh rốn…) nhờ việc

- Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón hoặc ỉa lỏng xen kẽ táo bón

- Khó thở

- Cổ trớng: Đánh giá cổ trớng trên lâm sàng

To: Bụng căng to, bè, rốn đẩy lồi Vừa: Khám lâm sàng mới thấy ít: khám lâm sàng không phát hiện đợc