1380 nghiên cứu giá trị lâm sàng men tim điện tâm đồ trong dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành và kết quả điều trị ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp st

TRẦN THỊ HỒNG NHUNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ LÂM SÀNG, MEN TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG DỰ ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

CẦN THƠ – 2018

TRẦN THỊ HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ LÂM SÀNG, MEN TIM,

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG DỰ ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa

với bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào Số liệu nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Cần Thơ, ngày 23 tháng 8 năm 2018

Tác giả luận văn

Trần Thị Hồng Nhung

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám đốc Bệnh Viện Tim Mạch An Giang, Phòng Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Trần Viết An

là người đã trực tiếp hướng dẫn tận tâm, tận tình, góp ý và sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn bệnh nhân và thân nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu trong suốt thời gian theo dõi nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn ba, mẹ luôn ủng hộ và động viên tôi trong suốt thời gian nghiên cứu Xin tất cả mọi người nhận nơi tôi lòng biết ơn chân thành

Cần Thơ , ngày 23 tháng 8 năm 2018

Trần Thị Hồng Nhung

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Giá trị ECG trong chẩn đoán ĐMV thủ phạm ……… 19

Bảng 2.1 Cách xác định các giá trị độ nhậy, độ đặc hiệu, GTDĐ dương, GTDĐ âm………31

Bảng 3.1 Phân bố các nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Giá trị men tim ……… 36

Bảng 3.3 Vị trí động mạch vành là thủ phạm……….37

Bảng 3.4 Số nhánh động mạch vành tổn thương theo tuổi……….38

Bảng 3.5 Sự phối hợp động mạch vành tổn thương và thủ phạm………… 39

Bảng 3.6 Phân bố vùng nhồi máu cơ tim cấp trên ECG theo vị trí động mạch vành thủ phạm 40

Bảng 3.7 Phân bố các vùng NMCTc trên ECG và ĐMV thủ phạm qua chụp động mạch vành……… 41

Bảng 3.8 Giá trị dấu hiệu ST V1-V6 dự đoán LAD là thủ phạm………….42

Bảng 3.9 Giá trị dấu hiệu ST V2-V4 kèm V1 ≥ 2.5mm dự đoán LADI là thủ phạm………42

Bảng 3.10 Giá trị dấu hiệu ST V2- V4 và ST aVL dự đoán LADII,, LADIII là thủ phạm……… …43

Bảng 3.11 Giá trị dấu hiệu ST ≥2 CĐ: DII, DIII, aVF và ST DIII > DII dự đoán RCA là thủ phạm……… …….43

Bảng 3.12 Giá trị dấu hiệu ST ≥2 CĐ: DII, DIII, aVF và ST V4R ≥ 1mm dự đoán RCA I là thủ phạm……… ….44

Bảng 3.13 Giá trị dấu hiệu ST ≥2 CĐ: DII, DIII, aVF và ST đẳng điện ở V4R dự đoán RCAII, III là thủ phạm……… 44

Bảng 3.14 Giá trị dấu hiệu ST ≥2 CĐ: DII, DIII, aVF và ST DII > DIII và ST aVR ≥ 1mm dự đoán LCx là thủ phạm……… 45

Bảng 3.15 Giá trị dấu hiệu ST aVR, V1, aVR > V1 và STDI , V4-V6 dự đoán LMCA là thủ phạm……….45 Bảng 3.16 Đánh giá kết quả điều trị theo phương pháp điều trị……….46 Bảng 3.17 Đánh giá kết quả điều trị theo động mạch vành thủ phạm…… 46 Bảng 3.18 Đánh giá kết quả điều trị theo thời gian nhập viện 47 Bảng 3.19 Đánh giá kết quả điều trị theo số nhánh ĐMV tổn thương…… 47

Hình 1.1 Tắc đoạn gần LAD và các biểu hiện ĐTĐ 8 Hình 1.2 Tắc đoạn xa LAD và các biểu hiện ĐTĐ 9 Hình 1.3 LAD bị tắc từ phía trước nhánh chéo thứ nhất đến đoạn xa và các biểu hiện ĐTĐ 10 Hình 1.4 LAD bị tắc từ phía trước nhánh vách thứ nhất đến đoạn xa và các biểu hiện ĐTĐ 10 Hình 1.5 Vectơ của đoạn ST trong NMCTc do tắc ĐMV phải hoặc do tắc ĐM mũ 11

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nam, nữ 34

Biểu đồ 3.2 Giờ nhập viện sau khởi phát NMCTc 35

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ đau ngực lúc nhập viện 35

Biểu đồ 3.4 Phân độ Killip lúc nhập viện 36

Biểu đồ 3.5 Tần suất động mạch vành thủ phạm qua chụp mạch vành 37

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ số nhánh động mạch vành bị tổn thương 38

Biểu đồ 3.7 Phân bố tỉ lệ phối hợp các vùng NMCTc trên điện tâm đồ ……39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh cấp cứu nội khoa hàng đầu, cơ chế bệnh sinh là do sự nứt hay vỡ của mảng xơ vữa dẫn đến thành lập huyết khối động mạch vành gây hoại tử cơ tim rất nhanh Chiến lược điều trị nhồi máu

cơ tim cấp là nhanh chóng tái thông động mạch vành bị tắc và tái tưới máu càng sớm càng tốt vùng cơ tim bị thiếu máu, hoại tử [19], [22] Dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh nhưng bệnh suất, tử suất khá cao Vì vậy việc chẩn đoán sớm, chính xác nhồi máu cơ tim cấp hay dự đoán động mạch vành nào là thủ phạm ngay từ khi tiếp cận bệnh nhân giúp bác sĩ tiên lượng bệnh sớm, lên kế hoạch điều trị và phòng ngừa biến chứng [58] Tuy nhiên việc chẩn đoán động mạch vành thủ phạm không phải dễ dàng và

sẽ không hoàn toàn chính xác nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, sự biến đổi động học men tim và sự biến đổi động học của điện tâm đồ Nhưng điện tâm đồ là phương tiện chẩn đoán đơn giản, sẵn có và không xâm lấn, mất ít thời gian không những góp phần chẩn đoán vị trí, đánh giá mức độ rộng vùng nhồi máu, mà còn giúp dự đoán động mạch vành thủ phạm trong nhồi máu cơ tim cấp tại tất cả các khoa tim mạch cũng như khoa cấp cứu tại các bệnh viện Chụp động mạch vành được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán động mạch vành nào là thủ phạm trong nhồi máu cơ tim cấp Tuy nhiên chụp động mạch vành là kỹ thuật cao không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được Vì vậy điện tâm đồ vẫn đóng vai trò rất quan trọng khi bác sĩ tiếp cận bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp để lên kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng bệnh Điều đó cho thấy điện tâm đồ có thể dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành thủ phạm và cũng đã có nhiều nghiên cứu về mối tương quan giữa điện tâm đồ và

vị trí tổn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành của các tác giả trên thế giới và trong nước như: Thejanandan Reddy và cộng sự 2013 [49], Lê Phát Tài và Võ Thành Nhân 2011 [13], Đặng Đình Cần, Phạm Nguyễn Vinh

2011 [1]…

Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán động mạch vành thủ phạm trong nhồi máu

cơ tim cấp ST chênh lên của điện tâm đồ có độ chính xác như thế nào do kết quả giữa các nghiên cứu trong và ngoài nước có nhiều thay đổi Vì vậy để góp phần tìm hiểu thêm về giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán động mạch

vành thủ phạm chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu giá trị lâm sàng, men tim,

điện tâm đồ trong dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành và kết quả điều trị ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang năm 2017-2018” với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, men tim và đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

2 Xác định độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá trị âm tính của điện tâm đồ trong dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành qua đối chiếu với kết quả chụp mạch vành cản quang ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

3 Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim cấp

Bệnh nhồi máu cơ tim cấp (NMCTc) được nhắc đến trong y văn từ vài trăm năm nay nhưng đến năm 1892 Henick mới mô tả đầy đủ các triệu chứng của bệnh mà nguyên nhân do huyết khối gây tắc ĐMV Năm 1903 Einthoven lần đầu tiên ghi được các đạo trình cơ bản của điện tâm đồ Năm 1912 Pade

đã mô tả hình ảnh đặc trưng của đoạn ST trên điện tâm đồ (ECG) của bệnh nhân NMCT gọi là sóng vành [41] Sự phát minh ra ECG đã góp phần không nhỏ trong việc chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh NMCTc

1.1.1 Trên thế giới

NMCTc là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng quan trọng hơn ở các nước đang phát triển Ở Hoa Kỳ năm 2009 NMCTc có ST chênh lên chiếm khoảng 25%-40% những trường hợp nhồi máu cơ tim Theo các nghiên cứu ở Thụy Điển, Cộng Hòa Séc và Bỉ

tỷ lệ NMCTc có ST chênh lên là 66/100,000/năm Tỷ lệ tử vong trong viện của bệnh nhân NMCTc có ST chênh lên theo nghiên cứu của các quốc gia ở Châu Âu từ 6%-14% [17]

1.1.2 Tại Việt Nam

NMCTc ngày càng gia tăng Từ năm 1954-1962 bệnh này rất hiếm gặp Sau năm 1963, số lượng người bị nhồi máu cơ tim tăng lên mỗi năm Vào cuối thập niên 1980 có 20 trường hợp mỗi năm và vào cuối thập niên 1990 là

40 trường hợp mỗi năm Trong 5 năm (1991-1995), hiện nay gần như ngày nào cũng có bệnh NMCTc nhập viện Theo thống kê của sở Y Tế thành phố

Hồ Chí Minh, năm 2000 có 3,222 trường hợp nhồi máu cơ tim và có 122 trường hợp tử vong, và chỉ trong 6 tháng đầu năm 2001 đã có 1,725 bệnh nhân bị NMCTc nhập viện [14]

1.2 Chẩn đoán lâm sàng và đặc điểm tổn thương ĐMV của nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

1.2.1 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

- Lâm sàng: triệu chứng cơ năng NMCTc là cơn đau thắt ngực “kiểu

+ Thời gian tồn tại cơn đau: cơn đau ngực kéo dài trên 20 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng Nitrate

Tuy nhiên NMCTc cũng có thể đau ngực từng cơn, đau ngực trái hoặc đau thượng vị, thậm chí không đau ở những bệnh nhân hậu phẫu, hoặc đái tháo đường…

Bệnh nhân NMCTc có các triệu chứng thực thể như: nhịp tim nhanh, huyết áp

có thể tăng hoặc giảm, phù phổi cấp…

- Men Tim: biến đổi động học men tim (các xét nghiệm men tim thường

sử dụng trong NMCTc) [20]

chứng, đạt nồng độ đỉnh 12-24h và trở về bình thường 5-14 ngày Xét nghiệm Troponin Ths là phương pháp xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán NMCTc vì protein rất nhạy và đặc hiệu cho tổn thương tim Rất nhạy vì lượng Troponin

Ths trong mô cơ tim cao hơn nhiều so với Ck-MB Hơn nữa bình thường Troponin có trong máu với nồng độ rất thấp, chỉ tăng lên rõ rệt khi hoại tử cơ tim do NMCTc hoặc do suy tim rất nặng

Mức độ Troponin Ths: ở người bình thường dưới 50 tuổi là < 14ng/l Giá trị của nó tăng theo tuổi, ở người 50-75 tuổi là < 16ng/l và ở người trên 75 tuổi là 70,6ng/l

Xét nghiệm Troponin Ths trên bệnh nhân nghi ngờ tổn thương cơ tim: Nếu Troponin Ths < 14ng/l, cần thử lại sau đó 3-6 giờ Nếu kết quả vẫn < 14ng/l là không NMCTc Nếu tăng trên 50% giá trị ban đầu là NMCTc

Nếu Troponin Ths 14-53ng/l cần thử lại sau 3-6 giờ, nếu tăng trên 50% giá trị ban đầu là NMCTc

Nếu Troponin Ths ban đầu tăng > 53ng/l, khả năng rất cao có tổn thương

cơ tim, tuy nhiên cần thử lại sau 3-6 giờ, nếu Troponin Ths trên 20% giá trị ban đầu là NMCTc

+ CK-MB: bắt đầu tăng 3-12h, đạt nồng độ đỉnh 24h và trở về bình

thường 48-72h

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: khi thỏa cả hai tiêu chuẩn sau

+ Chẩn đoán NMCTc ST chênh lên theo đồng thuận của các Liên Hiệp Tổ Chức ESC/ACC/AHA/WHF/WHO [56], gồm:

* Men tim: tăng gấp 5 giá trị bình thường (14ng/l) và có tính động học

* Biến đổi ST trên điện tâm đồ: ST chênh lên mới ở điểm J trên hai

chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥ 0,1mV (1mm) ở tất cả các chuyển đạo trừ

V2-V3 Nếu ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥ 0,2mV ở đàn ông ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở đàn ông < 40 tuổi hoặc ≥ 0,15mV ở phụ nữ

+ Bệnh nhân được chụp mạch vành [48]

1.2.3 Tổn thương động mạch vành:

- Đánh giá dòng chảy trong động mạch vành theo thang điểm TIMI

+ TIMI 0 (không tưới máu): không có dòng chảy phía sau chỗ tắc

+ TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc

+ TIMI 2 (tưới máu một phần): chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần động mạch phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc ở giường động mạch phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMV bên đối diện + TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa của chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bên đối diện

- Mức độ hẹp động mạch vành được biểu thị bằng tỉ lệ phần trăm của

1 Nhồi máu cơ tim cấp vùng dưới

Thành dưới thất trái được cung cấp máu bởi ĐMV phải (RCA) hoặc

ĐM mũ (LCx) tuỳ theo ưu thế của hệ ĐMV mà chi phối cho từng vùng khác nhau Vì vậy khi NMCTc có ST chênh lên ở thành dưới là sẽ tổn thương RCA hoặc LCx dù cấu trúc giải phẫu cả 2 RCA, LCx đều cung cấp máu cho phần dưới thất trái, nhưng dựa vào vectơ khử cực có thể dự đoán ĐMV thủ phạm là RCA hay LCx Biểu hiện điện tâm đồ NMCTc có ST chênh lên ở thành dưới

là ST ở DII, DIII, aVF và dựa vào vectơ khử cực nếu RCA tắc dẫn đến vectơ khử cực sẽ hướng vào DIII, nên ST sẽ chênh lên ở chuyển đạo DIII nhiều hơn ở

DII và ST ở DI Ngược lại ĐM mũ tắc vectơ của đoạn ST hướng về chuyển đạo DII dẫn đến ST ở DII nhiều hơn Trong trường hợp tắc ĐMV phải đoạn gần RCA, thường kèm nhồi máu thất phải và thường dẫn đến biến chứng rất nặng nề, nên việc dự đoán sớm ĐMV thủ phạm đặc biệt là RCAI bằng ECG trong NMCTc thành dưới là rất quan trọng [23], [52]

2 Nhồi máu cơ tim cấp thất phải

Thất phải được cấp máu bởi ĐMV phải nên khi NMCTc có ST chênh

lên ở thất phải là do tổn thương ĐMV phải Vì vậy chẩn đoán NMCTc có ST chênh lên ở thất phải thường khó nếu chỉ dựa vào ECG 12 chuyển đạo thường qui, vì các chuyển đạo trước tim nằm phủ lên thất phải nên thường chỉ ghi được ST ở các CĐ trước tim của tổn thương sau tim Do đó cần phải ghi các chuyển đạo ngực phải V3R, V4R để giúp chẩn đoán NMCTc có ST chênh lên ở thất phải V4R đặc biệt quan trọng trong NMCTc thất phải, nếu ST hơn 1mm ở V4R có thể tắc ĐMV phải đoạn gần, theo báo cáo của Engelen độ đặc hiệu đến 90% Ngược lại nếu ST > 1mm V4R: tắc ĐM mũ trái chính xác 100% theo một số tác giả [49] Một số trường hợp NMCTc thất phải có biểu hiện ST ở V1 độ nhậy 24% đặc hiệu 100%) theo tác giả Engelen [29]

3 Nhồi máu cơ tim cấp thành sau thực

Do thành sau được chi phối bởi ĐMV phải RCA hoặc LCx, nên ĐMV thủ phạm có thể là 1 trong 2 nhánh này Trường hợp tắc LCx thì nhồi máu thành sau gần như luôn có, nếu do tắc RCA thì biểu hiện này cho thấy RCA

ưu thế Do vậy dấu hiệu ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước ngực (V1,

V2, V3) thường là dấu hiệu tắc gián tiếp LCx, nếu không có dấu hiệu này thường là tắc RCA Lâm sàng khi có chẩn đoán NMCTc có ST chênh lên ở thành dưới thì câu hỏi đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng là NMCTc thành sau có

đi kèm không dấu hiệu gợi ý là ST chênh xuống các chuyển đạo thường quy trước ngực V1,V2, V3 khi đó đo thêm V7, V8, V9 Chẩn đoán xác định NMCTc

có ST chênh lên ở thành sau: ST hoặc sóng Q các chuyển đạo V7-V9, và ST chỉ chênh lên 0,5 mm có giá trị chẩn đoán NMCTc có ST ở thành sau

Theo báo cáo Hồ Thượng Dũng cũng có trường hợp đặc biệt nhồi máu cơ tim cấp thành dưới nhưng tắc LAD được giải thích do nhánh LAD dài vòng qua nuôi luôn thành dưới thất trái nhưng tỉ lệ rất thấp [3]

4 Nhồi máu cơ tim cấp thành trước

Do tổn thương ĐMV LAD vì LAD là nhánh ĐMV lớn nhất chi phối cho hầu hết cơ tim vùng thất trái và độ rộng vùng nhồi máu phụ thuộc vị trí tắc LAD, hậu quả tắc động mạch này thường gây tổn thương hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, gây blốc nhánh phải kèm hay không blốc nhánh trái và suy chức năng thất trái [58]

Vì vậy chẩn đoán NMCTc có ST ở thành trước khi có sự hiện diện của ST ít nhất ≥ 2 CĐ liên tiếp từ V1-V6 Đặc biệt có trường hợp ST V2-V4

1.3 Liên quan giữa đặc điểm điện tâm đồ và tổn thương động mạch vành 1.3.1 Trong trường hợp tổn thương LAD

Động mạch liên thất trước (LAD) là ĐMV lớn nhất cung cấp máu cho thành trước, thành bên, vùng vách liên thất và vùng dưới mỏm của thất trái Thành trước của thất trái có thể được chia làm 3 phần:

- Phần đáy được tưới máu bởi nhánh vách đầu tiên

- Phần đáy bên được tưới máu bởi nhánh chéo đầu tiên hoặc nhánh trung gian

- Phần dưới mỏm nhận máu từ đoạn xa của LAD

1.3.1.1 LAD bị tắc từ đoạn gần đến nhánh vách đầu tiên và nhánh chéo đầu tiên

Trong tình huống này do liên quan đến toàn bộ thất trái với phần đáy là khối lớn hơn, nên vectơ của đoạn ST hướng lên cao (Hình 1.1 bên trái) dẫn đến đoạn ST ở các chuyển đạo aVR, aVL và V1 đồng thời có hình ảnh soi gương ST ở các chuyển đạo dưới và V5, V6

Hình 1.1 Tắc đoạn gần LAD và các biểu hiện ĐTĐ

Bên trái: tắc đoạn gần của động mạch liên thất trước

Bên phải: biến đổi của điện tâm đồ liên quan vùng nhồi máu [12]

Vectơ đoạn ST không những hướng lên mà còn hơi lệch về bên trái hơn bên phải, dẫn đến ST ở aVL nhiều hơn ở aVR và ST ở DIII nhiều hơn DII Nghiên cứu của Engelen và cộng sự cho thấy: ST > 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1, V2, V3 kèm ST chênh xuống > 1 mm ở hai trong ba chuyển đạo DII, DIII, aVF có mối liên quan với tổn thương đoạn gần LAD, với

độ nhậy 34%, độ đặc hiệu 98 % [29]

1.3.1.2 LAD bị tắc ở đoạn xa

Trong tình huống này do vùng thiếu máu ở phần dưới và mỏm, nên vectơ của đoạn ST hướng xuống dưới, dẫn đến sự hiện diện của sóng Q ở các chuyển đạo V4-V6 và không có ST chênh xuống ở các chuyển đạo dưới

Hình 1.2 Tắc đoạn xa LAD và các biểu hiện ĐTĐ

Bên trái: tắc đoạn xa của LAD

Bên phải: biến đổi điện tâm đồ liên quan vùng nhồi máu [12]

Dấu hiệu của NMCT cấp thành trước được ghi nhận, đặc biệt có ST ở các chuyển dạo dưới, ST ở aVR [54]

Nghiên cứu của Engelen và cộng sự cho thấy: ST > 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1-V3 kèm ST ở ba chuyển đạo DII, DIII, aVF có mối liên quan với với tổn thương đoạn xa LAD, với độ nhậy 66%, độ đặc hiệu 73% [29]

1.3.1.3 LAD bị tắc từ phía trước nhánh chéo thứ nhất đến đoạn xa, trong khi đoạn gần đến nhánh vách thứ nhất không bị tắc.

Trong tình huống này, vectơ đoạn ST hướng về bên trái dẫn đến: ST

ở aVL, và ở các chuyển đạo bên trái, đồng thời ST ở DIII > DII

Hình 1.3 LAD bị tắc từ phía trước nhánh chéo thứ nhất đến đoạn xa và các biểu hiện ĐTĐ

Bên trái: LAD bị tắc từ phía trước nhánh chéo thứ nhất đến đoạn xa, trong khi đoạn gần đến nhánh vách thứ nhất không bị tắc

Bên phải: biến đổi điện tâm đồ liên quan đến vùng nhồi máu [12]

Nghiên cứu của Engelen và cộng sự cho thấy: ST > 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1, V2, V3 kèm không có ST ở chuyển đạo DII, DIII, aVF có mối liên quan với với tổn thương đoạn xa LAD, với độ nhậy lần lượt

là 67%, 34%,45% và độ đặc hiệu lần lượt là và 74%, 86%,90% [29], [12]

1.3.1.4 LAD bị tắc từ phía trước nhánh vách thứ nhất đến đoạn xa, trong khi từ đoạn gần đến nhánh chéo thứ nhất không bị tắc

Trong tình huống này, vùng đáy bên không bị liên quan, vectơ của đoạn

ST hướng về bên phải dẫn đến ST ở aVR, các chuyển đạo dưới và ST > 2mm ở V1 Ngoài ra còn có: ST ở aVL, V5

Hình 1.4 LAD bị tắc từ phía trước nhánh vách thứ nhất đến đoạn xa và các biểu hiện ĐTĐ.

Bên trái: LAD bị tắc từ phía trước nhánh vách thứ nhất đến đoạn xa, trong khi đoạn gần đến nhánh chéo thứ nhất không bị tắc

Bên phải: biến đổi điện tâm đồ liên quan vùng nhồi máu [12]

Đoạn ST ở các chuyển đạo V1,V2,V3 và V4, trong khi ST ở aVL [29]

1.3.2 Trong trường hợp tổn thương ĐMV phải hoặc ĐM mũ

ĐMV phải và ĐM mũ đều tưới máu cho phần dưới của thất trái ĐMV phải tưới máu nhiều hơn cho phần giữa và vách liên thất dưới (the inferior septum) Ngược lại ĐM mũ tưới máu cho vùng đáy dưới bên trái và vùng bên Điều này dẫn đến vectơ của đoạn ST hướng về phía dưới và lệch về bên trái khi ĐMV phải bị tắc, ngược lại vectơ của đoạn ST sẽ hướng về phía dưới

và lệch về bên phải khi ĐM mũ bị tắc

Hình 1.5 Vectơ của đoạn ST trong NMCTc do tắc ĐMV phải hoặc do tắc

ĐM mũ

Bên trái: vectơ của đoạn ST khi tắc ĐMV phải

Bên phải: vectơ của đoạn ST khi tắc ĐM mũ [12]

Vì vậy khi ĐMV phải bị tắc sẽ dẫn đến ST ở chuyển đạo DIII nhiều hơn ở DII và ST ở DI, ST ở V2-V6 do có NMCTc thành sau [12] Khi

ĐM mũ bị tắc, vectơ của đoạn ST hướng về chuyển đạo DII nên ST DII

nhiều hơn DIII và dẫn đến ST hoặc đẳng điện ở chuyển đạo DI [12]

1.3.3 Trong trường hợp tổn thương ĐMV trái

ĐMV trái cung cấp máu cho gần 75% khối cơ thất trái, tắc cấp tính thân chung ĐMV trái dẫn đến rối loạn huyết động đe dọa tính mạng và rối loạn nhịp nguy hiểm, dẫn đến một kết cục xấu Do đó, cần chẩn đoán nhanh và tái

thông khẩn cấp bằng can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là rất quan trọng [21]

Cơ chế của sự chênh lên của đoạn ST ở chuyển đạo aVR là do thiếu máu cục bộ xuyên thành ở phần đáy vách liên thất, tình trạng xảy ra do thiếu máu cung cấp từ nhánh vách chính thứ nhất xuất phát từ LAD Trong tình huống này, do ưu thế của khối cơ thất T vùng đáy tim, vectơ của đoạn ST trong mặt phẳng trán hướng về chuyển đạo aVR và aVL, dẫn đến ST chênh lên ở aVR

và ST chênh xuống ở các chuyển đạo dưới [60]

Trong tắc cấp thân chung ĐMV trái, sự chênh lên của đoạn ST ở chuyển đạo aVR có thể là hình ảnh soi gương của sự chênh xuống của đoạn ST ở các chuyển đạo chi bên và các chuyển đạo trước ngực Tắc cấp thân chung ĐMV trái dẫn đến thiếu máu dưới nội mạc lan tỏa, đặc biệt là ở các chuyển đạo trước tim bên, từ đó dẫn đến sự chênh lên của đoạn ST [21]

Độ chênh của đoạn ST ở chuyển đạo V1 thấp hơn hoặc bằng độ chênh của đoạn ST ở chuyển đạo aVR là do sự đối trọng của các dòng điện tổn thương được tạo ra bởi sự thiếu máu xuyên thành ở cả thành trước và thành sau [60]

Sự thiếu một mô hình điện tâm đồ thống nhất trong trường hợp tắc thân chung ĐMV trái được cho là do sự không đồng nhất về số lượng và vùng cơ tim bị hoại tử do thiếu máu [21]

1.3.4 Giá trị của điện tâm đồ trong dự đoán vị trí tổn thương ĐMV

Do sự khác biệt về giải phẫu ĐMV từng cá thể và vectơ khử cực nên chúng ta khó chẩn đoán chính xác ĐMV thủ phạm, ngoài ra tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim do bệnh nhiều nhánh ĐMV sẽ ảnh hưởng đến vùng cơ tim

bị tổn thương và các biểu hiện không phù hợp trên ECG, ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực nhưng tắc ĐMV phải, ST ở DII, DIII, aVF nhưng tắc LAD Tuy nhiên có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ECG vẫn có giá trị nhất định trong chẩn đoán ĐMV thủ phạm của bệnh NMCTc có ST [34]

1.3.4.1 Nhồi máu cơ tim cấp vùng dưới

Thành dưới thất trái được cung cấp máu bởi ĐMV phải (RCA) hoặc ĐM

mũ (LCx) tuỳ theo ưu thế của hệ ĐMV mà chi phối cho từng vùng khác nhau Biểu hiện điện tâm đồ NMCTc thành dưới ST ở DII, DIII, aVF và dựa vào vectơ khử cực nếu RCA tắc dẫn đến vectơ khử cực sẽ hướng vào DIII, nên ST

sẽ chênh lên ở chuyển đạo DIII nhiều hơn ở DII và ST ở DI Ngược lại ĐM

mũ tắc vectơ của đoạn ST hướng về chuyển đạo DII dẫn đến ST ở DII nhiều hơn Trong trường hợp tắc ĐMV phải đoạn gần RCAI, thường kèm nhồi máu thất phải và thường dẫn đến biến chứng rất nặng nề, nên việc dự đoán sớm ĐMV thủ phạm đặc biệt là RCAI bằng ECG trong NMCTc thành dưới là rất quan trọng [23], [52]

- Dấu hiệu ECG dự đoán ĐMV phải (RCA) là thủ phạm [58], [1]

ST ở ≥ 2 trong các CĐ DII, DIII, aVF kèm theo một trong các dấu hiệu:

(1) ST ở DIII > ST ở DII hoặc

(2) ST hoặc đẳng điện ở DI, aVL hoặc

(3) ST hoặc đẳng điện ở V1hoặc

V2

- Dấu hiệu ECG dự đoán ĐMV phải đoạn gần (RCA I ) là thủ phạm:

ST ở ít nhất 2 trong các CĐ DII, DIII, aVF kèm theo một trong các dấu hiệu:

(1) ST ở V4R ≥ 1mm

(2) ST ở V1 ≥ 1mm

- Dấu hiệu ECG dự đoán ĐMV phải đoạn xa (RCA II,III ) là thủ phạm:

ST chênh lên ở ≥ 2 chuyển đạo DII, DIII, aVF kèm theo ST đẳng điện ở V4R

1.3.4.2 Nhồi máu cơ tim cấp thất phải

NMCTc thất phải chiếm 30-50% NMCTc thành dưới, và thường do tắc ĐMV phải đoạn gần RCAI, hoặc ĐM mũ trái LCx Rất hiếm khi NMCTc thất phải đơn độc, NMCTc thất phải là nhóm nguy cơ rất cao gây choáng tim, tụt huyết áp và rối loạn nhịp [43]

Chẩn đoán NMCTc thất phải thường khó nếu chỉ dựa vào ECG 12 chuyển đạo thường qui, vì các chuyển đạo trước tim nằm phủ lên thất phải nên thường chỉ ghi được ST ở các CĐ trước tim của tổn thương sau tim Do

đó cần phải ghi các chuyển đạo ngực phải V3R, V4R để giúp chẩn đoán NMCTc thất phải V4R đặc biệt quan trọng trong NMCTc thất phải, nếu ST hơn 1mm ở V4R có thể tắc ĐMV phải đoạn gần, theo báo cáo của Engelen độ đặc hiệu đến 90% Ngược lại nếu ST > 1mm V4R: tắc ĐM mũ trái chính xác 100% theo một số tác giả [49] Một số trường hợp NMCTc thất phải có biểu hiện ST ở V1 độ nhậy 24% đặc hiệu 100%) theo tác giả Engelen [29]

- Cơ sở dự đoán tắc, hẹp nặng ĐM mũ trái (LCx):

NMCTc thành sau hiển thị bằng ST ở các CĐ trước ngực, ĐMV thủ phạm có thể là ĐM mũ hay ĐMV phải Trường hợp có ST ở V2, V3 và ST V7-V9 thường do tắc ĐM mũ trái

- Dấu hiệu ECG dự đoán động mạch mũ trái (LCx) là thủ phạm [58], [1]

ST chênh lên liên tiếp ở ≥ 2 trong các chuyển đạo DII, DIII, aVF kèm theo một trong các dấu hiệu:

(1) ST ở DII >DIII hoặc

(2) ST ở V1, V2 hoặc

(3) ST ở aVR ≥ 1mm

1.3.4.3 Nhồi máu cơ tim cấp thành sau thực

NMCTc thành sau thực thường đi kèm NMCTc thành dưới, NMCTc sau thực đơn độc rất ít (3-11%) Tuy nhiên do thành sau thực nằm phía sau nên thiếu dấu hiệu ST trên ECG thường qui 12 chuyển đạo nên chẩn đoán NMCTc thành sau thường hay bỏ sót

- Động mạch vành thủ phạm gây NMCTc thành sau [34], [58]

Do thành sau được chi phối bởi ĐMV phải RCA hoặc LCx, nên ĐMV thủ phạm có thể là 1 trong 2 nhánh này Trường hợp tắc LCx thì nhồi máu thành sau gần như luôn có, nếu do tắc RCA thì biểu hiện này cho thấy RCA

ưu thế Do vậy dấu hiệu ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước ngực (V1,

V2, V3) thường là dấu hiệu tắc gián tiếp LCx, nếu không có dấu hiệu này thường là tắc RCA Lâm sàng khi có chẩn đoán NMCTc thành dưới thì câu hỏi đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng là NMCTc thành sau có đi kèm không dấu hiệu gợi ý là ST chênh xuống các chuyển đạo thường quy trước ngực V1,V2,

V3 khi đó đo thêm V7, V8, V9

- Chẩn đoán xác định NMCTc thành sau: ST hoặc sóng Q các chuyển

đạo V7-V9, và ST chỉ 0,5 mm có giá trị chẩn đoán NMCTc thành sau

Theo báo cáo Hồ Thượng Dũng cũng có trường hợp đặc biệt nhồi máu

cơ tim cấp thành dưới nhưng tắc LAD được giải thích do nhánh LAD dài vòng qua nuôi luôn thành dưới thất trái nhưng tỉ lệ rất thấp [3]

1.3.4.4 Nhồi máu cơ tim thành trước

Chẩn đoán NMCTc trước khi có sự hiện diện của ST ít nhất ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp từ V1-V6 Đặc biệt ST V2-V4 Thách thức trong chẩn đoán NMCTc thành trước là xác định vị trí tắc và độ rộng của vùng nhồi máu LAD là nhánh ĐMV lớn nhất chi phối cho hầu hết cơ tim vùng thất trái và độ rộng vùng nhồi máu phụ thuộc vị trí tắc LAD, hậu quả tắc động mạch này thường gây tổn thương hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, gây blốc nhánh phải kèm hay không blốc nhánh trái và suy chức năng thất trái [58]

- Dấu hiệu ECG dự đoán thân chung ĐMV trái (LMCA) là thủ phạm

(1) ST ở aVR, V1 và

(2) ST ở aVR > ST ở V1 và

(3) ST ở DI và V4 - V6

- Dấu hiệu ECG dự đoán động mạch liên thất trước (LAD) là thủ phạm:

ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2, V3,V4 hoặc V1-V6

(1) ST ở aVR > V1 hoặc

(2) ST ở V1 > 2.5mm hoặc

(3) ST ở V5 hoặc

(4) ST ở DII, DIII, aVF.

+ Dấu hiệu ECG dự đoán đoạn giữa và đoạn xa nhánh liên thất trước (LAD II-III ) là thủ phạm: ST chênh lên ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp V2-V4 kèm

(1) ST ở aVL hoặc

(2) ST ở DII, DIII, aVF

Giá trị dự đoán của ST chênh lên ở aVR

Khi ECG bệnh nhân có ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo trước ngực (trừ V1) kèm theo thiếu máu cục bộ cơ tim với ST ở aVR ≥ 1mm có 3 khả năng: tắc đoạn gần LADI LMCA hoặc cả 3 nhánh nghiêm trọng [28] Khi ST ở aVR ≥ V1, nghĩ đến tắc LMCA hơn LAD1, và dự đoán khả năng giải phẫu bắc cầu ĐMV Theo một số tác giả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành trước tầm quan trọng của mức độ ST ở aVR có liên quan tỉ lệ tử vong

ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp: với M Channiappan, ST chênh lên

ở chuyển đạo aVR ≥ 0.5mm tăng 4 lần tỉ lệ tử vong ST >1.5mm ở aVR ≥ 1mm tăng gấp 6-7 lần tỉ lệ tử vong [27], theo Zimebaum P.J và Josephson.E ST ở aVR ≥ 1.5mm tăng tỉ lệ tử vong khoảng 20% - 75% [32],[46],[47]

1.4 Điều trị NMCTc ST chênh lên và kết quả điều trị

1.4.1 Điều trị bảo tồn:

Theo khuyến cáo năm 2010 của Hội Tim mạch học Việt Nam [7]

- Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi

+ Nghỉ ngơi tại giường trong 24 giờ đầu, vận động nhẹ nhàng khi tình trạng

ổn định

+ Chế độ ăn lỏng, hạn chế chất béo bão hòa, 2 gram muối/ngày

+ Thở oxy 2 lít/phút trong vòng 6 giờ đầu, đảm bảo SpO2 ≥ 90%

+ Phòng tránh táo bón

- Điều trị thuốc:

+ Chống đông: Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, liều đầu tiên có

thể bắt đầu tiêm tĩnh mạch 30mg

+ Kháng ngƣng tập tiểu cầu:

* Aspirin: liều đầu 162-325mg, duy trì liều 75-162mg/ngày

* Clopidogrel: liều đầu 300mg, duy trì 75mg/ngày

+ Nitroglycerin: uống hoặc ngậm dưới lưỡi Truyền nitroglycerin tĩnh mạch

được chỉ định để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp hay điều trị phù phổi cấp

+ Chẹn beta giao cảm: dùng trong 24 giờ đầu nếu không có chống chỉ định

Khởi đầu liều thấp rồi tăng dần liều

+ Ức chế men chuyển: dùng trong 24 giờ đầu đối với các bệnh nhân có suy

tim, rối loạn chức năng thất trái (EF < 40%) không có chống chỉ định hay có tụt huyết áp (Huyết áp tâm thu < 100mmHg hay giảm > 30mmHg so với huyết áp nền)

+ Thuốc hạ lipid máu: dùng nhóm thuốc Statin

1.4.2 Điều trị can thiệp động mạch vành

Điều trị chủ yếu trong NMCTc là nhanh chóng xác định ĐMV thủ phạm

và nong động mạch thủ phạm gây ra NMCTc Hiện nay chụp ĐMV qua da và đặt stent trong lòng ĐMV trở thành phương pháp ưu tiên lựa chọn để điều trị bệnh nhân NMCTc, đánh giá kết quả can thiệp ĐMV qua dòng chảy trong ĐMV và mức độ tưới máu cơ tim [49]

- Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu: bệnh nhân NMCTc trong vòng 12 giờ kể từ khi bệnh nhân khởi phát cơn đau ngực

- Chỉ định can thiệp động mạch vành cứu vãn

+ Bệnh nhân NMCTc có sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi dưới 75, can thiệp động mạch vành có thể tiến hành trong 18 giờ kể từ khi có sốc tim, trừ khi bệnh nhân từ chối hay có chống chỉ định với thủ thuật can thiệp

+ Bệnh nhân bị suy tim nặng và hoặc phù phổi trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực

+ Tình trạng huyết động và bệnh học của bệnh nhân không ổn định, còn biểu hiện các triệu chứng thiếu máu cơ tim

+ Các bệnh nhân thất bại với tiêu sợi huyết, NMCTc thành trước, thành dưới có kèm thất phải hay đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim

1.4.3 Kết quả điều trị NMCTc ST chênh lên

Theo nghiên cứu của Nguyễn văn Tân năm 2015 [14] thì những bệnh nhân < 65 tuổi và được can thiệp mạch vành qua da, có nguy cơ tử vong giảm 82% so với những người < 65 tuổi chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (p < 0,001) Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và điều trị nội khoa đơn thuần thì nguy cơ

tử vong tăng gấp 2,64 lần so với những bệnh nhân < 65 tuổi và điều trị nội khoa (p = 0,03) Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và được can thiệp mạch vành qua da thì nguy cơ tử vong giảm 53% so với những bệnh nhân < 65 tuổi

và điều trị nội khoa Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p = 0,29 Kết quả can thiệp mạch vành qua da của nhóm ≥ 65 tuổi so với nhóm < 65 tuổi thì tỷ lệ không thành công cao hơn (5,8% so với 2,5%)

1.5 Tình hình nghiên cứu tương quan giữa điện tâm đồ và tổn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành trong và ngoài nước

- Các nghiên cứu tại Việt Nam

Đặng Đình Cần, Phạm Nguyễn Vinh mô tả 180 bệnh nhân NMCTc có

ST chênh lên so với kết quả chụp ĐMV cản quang Động mạch vành thủ phạm là LMCA chiếm tỉ lệ thấp nhất 4,4%, LAD 49,5%, RCA 39,4%, LCx 6,7% Trong đó LAD là thủ phạm chính gây NMCTc ST chênh lên thành trước, kế đến là RCA và LCx gây NMCTc thành dưới [1]

Kết quả nghiên cứu của hai tác giả được thể hiện qua bảng 1.1 Giá trị ECG trong chẩn đoán ĐMV thủ phạm

Bảng 1.1 Giá trị ECG trong chẩn đoán ĐMV thủ phạm

Điêu Thanh Hùng, Phạm Chí Hiền “Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ trong việc

dự đoán ĐMV thủ phạm ở người bệnh cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp thành dưới có ST chênh lên” Kết quả ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII có độ nhậy 71%, độ đặc hiệu 100% và ST chênh xuống ở DI có độ nhậy 78,6%, độ đặc hiệu 100% trong việc chẩn đoán ĐMV thủ phạm [8]

- Các nghiên cứu trên thế giới

Tierala Iikka, MD Mikko (2009) nghiên cứu 187 bệnh NMCTc có ST chênh lên so với kết quả chụp ĐMV cho giá trị chẩn đoán động mạch vành thủ phạm là LAD với độ nhậy 96% và đặc hiệu là 96%, GTDĐ (+) và (-) ở thành dưới do tắc RCA và LCxlà 100% và 89% [57]

Biplab Ghosh và cộng sự: dùng ECG dự đoán ĐMV thủ phạm trong nhồi máu cơ tim cấp kết quả chẩn đoán tắc LADI dựa vào ST chênh lên ở aVR có

độ nhậy 43%, đặc hiệu 95%, GTDĐ (+) 86% và (-) 70% [35] Chia và cộng sự: dùng dấu hiệu ST chênh lên ở DIII >DII và ST chênh xuống DI chẩn đoán tắc RCA ở nhồi máu cơ tim cấp thành dưới có độ nhậy 76%, đặc hiệu 66%, GTDĐ (+) 89% và GTDĐ (-) 42% [38]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và được chụp động mạch vành tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang từ 05/2017- 07/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu: thỏa cả hai điều kiện sau

- Chẩn đoán NMCTc ST chênh lên theo đồng thuận của các Liên Hiệp Tổ Chức ESC/ACC/AHA/WHF/WHO [56], gồm:

+ Men tim: tăng gấp 5 lần giá trị bình thường (14ng/lít) và có tính động học + Biến đổi ST trên điện tâm đồ: ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển

đạo kề nhau với điểm cắt ≥ 0,1mV (1mm) ở tất cả các chuyển đạo trừ V2-V3 Nếu ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥ 0,2mV ở đàn ông ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở đàn ông < 40 tuổi hoặc ≥ 0,15mV ở phụ nữ

- Bệnh nhân được chụp động mạch vành [48]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp nhưng ECG có kèm theo:

- Blốc nhánh trái hoàn toàn

- Hội chứng Wolff-Parkinson-White

- Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp

- Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

- Bệnh nhân đã được điều trị tiêu sợi huyết trước đó

- Bệnh nhân đã được chụp động mạch vành nhưng không xác định được động mạch vành thủ phạm (ST chênh lên do co thắt động mạch vành, hoặc đã được tái thông)

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang từ tháng 05/2017- 07/2018

2.2 Phương Pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Dựa theo cách tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ [13]

( ) ( ) ( ) ( )

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu ít nhất là

Z: được tham khảo từ phân phối chuẩn

d: sai số cho phép của một ước lượng với độ tin cậy 95%

p = 0,971 Ước tính từ nghiên cứu của Võ Thành Nhân có tỉ lệ LAD là thủ phạm NMCTc ST chênh lên ở thành trước chiếm 97,1% trong “Nghiên cứu tương quan giữa giá trị chẩn đoán định vị điện tâm đồ với chụp mạch vành cản quang trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”

Thực tế chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

- Nhóm tuổi: < 40 tuổi, 40-60 tuổi và > 60 tuổi

- Tuổi trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất

- Giới: nam, nữ

- Phân độ killip: I, II, III, IV

- Giờ vào viện: giờ bắt đầu khởi phát triệu chứng đau ngực đến lúc nhập viện (chia làm 4 nhóm: trước 4 giờ, 4-dưới 6 giờ, 6-12 giờ, trên 12 giờ)

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, men tim và đặc điểm tổn thương động mạch

vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

- Lâm sàng: bệnh nhân đến nhập viện vì đau ngực trái hoặc sau xương

ức dữ dội, liên tục, xuất hiện sau gắng sức, stress hay cả khi nghỉ ngơi, lan lên

cằm, vai trái, mặt trong cánh tay trái ngón 4, 5 bàn tay trái, cơn đau ngực kéo

dài trên 20 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hay ngậm Nitrate [20]

Tuy nhiên NMCTc ST chênh lên cũng có trường hợp bệnh nhân đau

ngực từng cơn ở ngực trái hoặc đau thượng vị, thậm chí không đau ở những

bệnh nhân hậu phẫu, bệnh nhân đái tháo đường…

- Men tim: [20]

Nếu Troponin Ths < 14ng/l, cần thử lại sau đó 3-6 giờ Nếu kết quả vẫn <

14ng/l là không NMCTc Nếu tăng trên 50% giá trị ban đầu là NMCTc

Nếu Troponin Ths 14-53ng/l cần thử lại sau 3-6 giờ, nếu tăng trên 50%

giá trị ban đầu là NMCTc

Nếu Troponin Ths ban đầu tăng > 53ng/l, khả năng rất cao có tổn thương

cơ tim, tuy nhiên cần thử lại sau 3-6 giờ, nếu Troponin Ths trên 20% giá trị

ban đầu là NMCTc

+ CK-MB: bắt đầu tăng 3-12h, đạt nồng độ đỉnh 24h và trở về bình

thường 48-72h

- Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân NMCTc có ST chênh lên

Dựa vào phần mềm OSIRIS phiên bản 3.5 các yếu tố khảo sát: mức độ

hẹp, kiểu tổn thương theo SCAI, đánh giá dòng chảy theo TIMI

Bệnh nhân được chụp động mạch vành cản quang và xác định được

nhánh động mạch vành thủ phạm

+ Mức độ hẹp động mạch vành được biểu thị bằng tỉ lệ phần trăm của đường kính chỗ hẹp so với ĐMV bình thường ngay sát chỗ hẹp [39]

- LAD: sau chỗ chia đôi của LMCA và chạy vòng tới mỏm tim

- LADI : trước khi LAD cho nhánh chéo và nhánh vách

- LADII, III : thủ phạm khi tắc, hẹp sau khi nhánh LAD cho nhánh vách và nhánh chéo

2.2.4.3 Xác định độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, âm tính của dấu hiệu điện tâm đồ chẩn đoán động mạch vành thủ phạm khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng chụp động mạch vành

- ST chênh lên được cho là sóng ST tổn thương trong NMCTc [58]

+ Nam > 40 tuổi: ST ≥ 1mm ở ≥ 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2mm ở ≥ 2 chuyển đạo V2 -V4

+ Nam < 40 tuổi: ST >2,5mm ở V2-V3

+ Nữ: ST > 1,5mm V2-V3 và >1mm ở các chuyển đạo còn lại

- ST chênh xuống: khi ST ≥ 0,5mm Đoạn ST được xác định bằng cách đo sau điểm J 0,06 giây, lấy TP làm đường đẳng điện [34], [58]

- Các dấu hiệu ECG dự đoán vị trí tắc, hẹp các động mạch vành [58], [1]

Dựa vào cơ sở giải phẫu và cách mắc điện cực trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng một trong các dấu hiệu như sau để xác định động mạch vành thủ phạm

+ Dấu hiệu dự đoán động mạch liên thất trước (LAD) là thủ phạm:

ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2,V3 ,V4 hoặc V1-V6

+ Dấu hiệu điện tâm đồ có ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp

(1) ST ở aVR > V1 hoặc

(2) ST ở V1 > 2,5mm hoặc

(3) ST ở V5 hoặc

(4) ST ở DII, DIII, aVF.

+ Dấu hiệu dự đoán đoạn giữa và đoạn xa động mạch liên thất trước (LAD II-III ) là thủ phạm:

ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2,V3 ,V4 kèm theo

(1) ST ở aVL hoặc

(2) ST ở DII, DIII, aVF

+ Dấu hiệu dự đoán động mạch mũ trái (LCx) là thủ phạm: ST chênh lên

liên tiếp ở ≥ 2 trong các CĐ DII, DIII, aVF kèm theo một trong các dấu hiệu:

(1) ST ở DII >DIII hoặc

(2) ST ở V1, V2 hoặc

(3) ST ở aVR ≥ 1mm

- Nhánh động mạch vành phải (RCA):

+ Dấu hiệu dự đoán động mạch vành phải (RCA) là thủ phạm: ST chênh

lên ở ≥ 2 trong các chuyển đạo DII, DIII, aVF kèm theo một trong các dấu hiệu:

(1) ST ở DIII > ST ở DII hoặc

(2) ST hoặc đẳng điện ở DI hoặc aVL hoặc

(3) ST hoặc đẳng điện ở V1hoặc

V2

ST chênh lên ở ít nhất 2 trong các chuyển đạo DII, DIII, aVF kèm theo một trong các dấu hiệu:

(1) ST ở V4R ≥ 1mm hoặc

(2) ST ở V1 ≥ 1mm

ST chênh lên ở ≥ 2 chuyển đạo DII, DIII, aVF kèm theo ST đẳng điện ở V4R

2.2.4.4 Chỉ định điều trị tái tưới máu ĐMV và đánh giá kết quả điều trị (nội khoa, Can thiệp mạch vành) ở bệnh nhân NMCTc ST chênh lên a) Chỉ định điều trị tái tưới máu mạch vành [7]

- Chỉ định can thiệp động mạch vành

+ Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu: bệnh nhân NMCTc ST

chênh lên trong vòng 12 giờ kể từ khi bệnh nhân khởi phát cơn đau ngực

+ Chỉ định can thiệp động mạch vành cứu vãn

Bệnh nhân NMCTc có sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi dưới 75, can thiệp động mạch vành có thể tiến hành trong 18 giờ kể từ khi có sốc tim, trừ khi bệnh nhân từ chối hay có chống chỉ định với thủ thuật can thiệp

Bệnh nhân bị suy tim nặng và hoặc phù phổi trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực

Tình trạng huyết động và bệnh học của bệnh nhân không ổn định, còn biểu hiện các triệu chứng thiếu máu cơ tim

Các bệnh nhân thất bại với tiêu sợi huyết, NMCTc ST thành trước, thành dưới có kèm thất phải hay đoạn ST ở các chuyển đạo trước tim

- Phương pháp điều trị:

Theo khuyến cáo năm 2010 của Hội Tim mạch học Việt Nam [7].

+ Can thiệp động mạch vành: như mục 1.4

+ Điều trị nội khoa: như mục 1.4

b) Đánh giá kết quả điều trị:

- Ổn định: bệnh nhân không có biến chứng trong quá trình điều trị

- Có biến chứng: khi bệnh nhân có bất kì các biểu hiện như suy tim hoặc rối loạn nhịp hoặc tử vong

+ Suy tim: khi khám lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng cơ năng của suy tim kèm siêu âm tim có phân suất tống máu giảm hoặc men tim NT-ProBNP tăng có ý nghĩa

+ Rối loạn nhịp tim: được xác định bằng khám lâm sàng kèm đo ECG + Tử vong

- Đánh giá kết quả điều trị: nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì sau khi can thiệp sẽ được khám lâm sàng, đo ECG và siêu âm tim kiểm tra để đánh giá ổn định hoặc có biến chứng

+ So sánh kết quả điều trị giữa nhóm can thiệp và nhóm điều trị nội khoa + Đánh giá kết quả điều trị chung trên 100 bệnh nhân theo thời gian nhập viện, số nhánh mạch vành tổn thương và động mạch vành thủ phạm

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Bệnh nhân được khám, hỏi bệnh sử và làm các xét nghiệm: men tim Troponin Ths, ECG và chụp ĐMV theo đúng chỉ định tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

Định lượng nồng độ Troponin Ths

- Qui trình lấy mẫu xét nghiệm: bệnh nhân NMCTc ST chênh lên được lấy 2ml máu đựng vào ống nghiệm không có chất chống đông và gửi ngay đến phòng xét nghiệm sinh hóa Mẫu máu thứ 1 nếu nghi ngờ thì thử mẫu thứ

2 sau mẫu máu thứ 1 từ 3-6 giờ Mẫu thứ 3, 4 sau 2-3 ngày sau mẫu máu thứ

2 hoặc bệnh nhân diễn tiến (đau ngực, khó thở…)

- Phương pháp định lượng: xét nghiệm định lượng Troponin Ths huyết tương được thực hiện bằng máy Cobas e6000 của hãng Roche Định lượng Troponin Ths bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA (electrochemiluminescene immunoassay) với hai kháng thể đơn dòng đặc hiệu cao (monoclonal antibodies) theo nguyên lý sandwich với thuốc thử của hãng Roche

- Kết quả định lượng nồng độ Troponin Ths: nồng độ Troponin Ths được biểu thị bằng đơn vị ng/lít, giới hạn phát hiện thấp nhất của xét nghiệm này là 0,003ng/ml, giá trị phát hiện cao nhất là 10ng/ml

Đo điện tâm đồ: bằng máy cardiofax 6 cần ghi 12 chuyển đạo cơ bản trong

vòng 24 giờ kể từ lúc khởi phát, đo ít nhất 2 lần nếu ECG có NMCTc thành

dưới đo thêm 2 chuyển đạo V3R, V4R Nếu điện tâm đồ có dấu gợi ý NMCTc thành sau đo thêm V7, V8, V9.

- Cách điều chỉnh máy điện tâm đồ: ECG được ghi ở tốc độ 25mm/giây, với

test chuẩn 1mV = 10mm

- Phương pháp đánh giá điện tâm đồ: phân tích và lấy số liệu ECG trước chụp động mạch vành

+ Xác định nhịp tim, tần số tim, ngoại tâm thu, các rối loạn dẫn truyền

+ Chọn ECG có biến đổi đoạn ST, sóng T, và sóng Q để phân tích, lấy số liệu + Lấy đoạn TP làm đường đẳng điện, xét mức độ chênh lên của đoạn ST so với đường đẳng điện được đo ở vị trí 0,06 giây sau điểm J ở chuyển đạo có

ST chênh lên (đơn vị ST chênh lên hay chênh xuống tính bằng mm)

+ Biên độ sóng T: lấy các chuyển đạo có biên độ lớn nhất (sóng T âm, dương, dẹt, 2 pha)

+ Sóng Q bệnh lý: sóng Q được xem xét ở tất cả các chuyển đạo trừ aVR Sóng Q được xem là bệnh lý khi rộng quá 0,04 giây và sâu quá 1/4 sóng R + Sau khi phân tích ECG có nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân sẽ được chọn vào nghiên cứu: xác định tỉ lệ phối hợp các vùng NMCTc ST chênh lên trên ECG, tỉ lệ phối hợp các vùng NMCTc ST chênh lên trên ECG theo vị trí ĐMV thủ phạm và phân bố các vùng NMCTc ST chênh lên trên ECG và ĐMV thủ phạm qua chụp ĐMV

Chụp ĐMV và cách đánh giá tổn thương động mạch vành

- Chụp động mạch vành tại phòng Lab khoa Tim Mạch can thiệp của Bệnh Viện Tim Mạch An giang bằng máy SIEMEN (Đức)

- Người thực hiện: đội ngũ bác sĩ và kỹ thuật viên đã được đào tạo thành thạo

về tim mạch can thiệp động mạch vành

- Phương tiện:

+ Máy SIEMEN (Đức)

+ Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch vành

+ Catheter chụp động mạch vành

+ Bàn để dụng cụ gồm: bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay

+ Gạc vô khuẩn; Bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; Dụng cụ ba chạc

- Thuốc: Heparin 5000 đơn vị vào một xilanh 10ml Dùng heparin nếu sử dụng đường vào là động mạch quay, còn động mạch đùi thì không cần heparin

- Thiết lập chế độ máy chụp mạch: tốc độ 15 khung hình/giây Cỡ bóng 7 inches (18cm) Có thể thay đổi theo bệnh nhân

- Chụp chọn lọc động mạch vành

Tùy theo tổn thương cần can thiệp trên bệnh nhân cụ thể mà chọn ống thông can thiệp hợp lý Khi đặt vào lổ vành, ống thông cần đồng trục với mức cao nhất có thể được so với đoạn gốc động mạch vành

Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động mạch vành trái

Tiến hành chụp chọn lọc động mạch vành trái, lượng thuốc cản quang cho mỗi lần chụp từ 6-10ml

Xoay catheter sang xoang vành phải Chụp chọn lọc động mạch vành phải, lượng thuốc cản quang cho mỗi lần chụp từ 4-6ml

- Chụp động mạch vành ở các bình diện để tìm sang thương tắc, hẹp

- Đánh giá mức độ động mạch vành bị hẹp hoặc tắc

- Các tư thế thường chụp đánh giá động mạch vành trái

+ Nghiêng phải, chếch chân: cho phép đánh giá rõ LMCA, LADI và toàn

bộ LCX

+ Nghiêng phải, chếch đầu: cho phép đánh giá rõ LADII,III

+ Nghiêng trái, chếch chân: tư thế Spider cho phép đánh giá rõ LM, chổ chia nhánh, LADI, LCX

- Các tư thế thường dùng đánh giá động mạch vành phải (RCA):

+ Nghiêng trái: cho phép nhìn toàn bộ động mạch vành phải

+ Nghiêng phải: cho phép nhìn rõ đoạn 2 ĐMV phải và một số nhánh

- Cách đánh giá kết quả

+ Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ động mạch vành, bên phải hay bên trái trội hơn (căn cứ vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không)

+ Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi ĐMV + Đánh giá động mạch vành: vị trí ĐMV tổn thương, số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương, số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương theo tuổi, sự phối hợp ĐMV tổn thương và thủ phạm

Mức độ hẹp, đo đường kính chỗ hẹp nhất theo phần trăm so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (hẹp nhẹ < 50%, vừa 50%-70%, nhiều > 70%, tắc hoàn toàn)

- Động mạch vành xác định là thủ phạm khi [45]

+ Tắc hoàn toàn

+ Hẹp ≥ 70% các nhánh và ≥ 50% đối với thân chung ĐMV trái

+ Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, huyết khối, dòng chảy phía sau, tuần hoàn bàng hệ

- Động mạch vành tổn thương khi: có bất kỳ mức độ hẹp nào

- Vị trí tắc, hẹp trên mỗi nhánh động mạch vành thủ phạm [26]

+ LMCA: là thủ phạm khi tắc, hẹp hơn 50% lòng mạch kề bên, từ chổ xuất phát ĐMV trái khoảng 10mm đến chổ chia nhánh LAD và LCX + LAD: tất cả các vị trí trên LAD hẹp nhẹ đến hẹp có ý nghĩa ≥ 70% + LADII,III: thủ phạm khi tắc, hẹp sau khi ĐMV LAD cho nhánh vách và nhánh chéo

+ RCA thủ phạm: tất cả các vị trí trên LAD

+ RCAI thủ phạm: đánh giá tại vị trí sau khi qua nhánh bờ