Lý do vào viện: Tuyến giáp to, mắt lồi, sút cân.. Trước khi vào viện: thấy đánh trống ngực, mắt lồi cả 2 bên, khó mở, chảy nước mắt Tuyến giáp to nhìn thấy rõ khi đứng gần Vào bệnh viện
Trang 1BỆNH ÁN NỘI TIẾT-NỘI
1 Hành chính:
-Họ và tên: Phạm Thị G 70 tuổi nữ
-Giường X, buồng Y, khoa nội tiết
-Nghề nghiệp: ???( nội trợ)
-Địa chỉ: Gia Lâm- Hà Nội
-Ngày vào viện: 7/12/2010
-Ngày khám: 6/1/2011
- Địa chỉ liên lạc: ???
2 Hỏi bệnh
2.1 Lý do vào viện: Tuyến giáp to, mắt lồi, sút cân
Chuyển viện
2.2 Bệnh sử:
-8/2008 phát hiện tuyến giáp to độ IA, nhịp tim nhanh, loạn
Đã dùng thuốc (ko rõ) ít kết quả, tuyến giáp tăng kích thước, xuất hiện run tay, vã
mồ hôi nhiều về đêm, sút cân (61kg > 45 kg trong vòng 3 năm), mệt mỏi
Trước khi vào viện: thấy đánh trống ngực, mắt lồi cả 2 bên, khó mở, chảy nước mắt
Tuyến giáp to nhìn thấy rõ khi đứng gần
Vào bệnh viện Huyện điều trị không kết quả > chuyển viện
Cách nay 3-4 ngày xuất hiện tê chân răng, ngứa da vùng trước xương chày
Quá trình điều trị 29 ngày tại đây đã có kết quả: bớt run tay, mắt không còn chảy nước, không còn đánh trống ngực, đỡ mệt
-11/2008 còn phát hiện tiểu đường: ăn khỏe, sút cân, ko uống nhiều, tiểu về đêm
2-3 lần
Đã dùng thuốc uống ( ko rõ) tới nay vẫn đang dùng, bệnh đã ổn định
2.3 Hiện tại
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Vẫn còn run tay, mất ngủ; nhịp tim loạn hoàn toàn
Không còn chảy nước mắt; ko còn đánh trống ngực;
2.4 Tiền sử
-Gia đình: con gái lớn mắc basedow Đã mổ và điều trị ổn định
-Bản thân:
sinh lý: ăn uống không kiêng khem
Bệnh lý: 1966 mổ ruột thừa, sau đó 1 tháng mổ dính ruột
2004 mổ K vú 2 lần, cắt toàn bộ vú trái
2007 mổ trĩ
2009 mổ U cơ trơn tử cung
Trang 23 Khám bệnh:
3.1 Toàn thân
-BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Thể trạng: trung bình; nặng 45kg, cao 1,55m à BMI= 18,73
Chỉ sổ vòng eo: ko rõ
-Da và tổ chức dưới da: da ẩm, màu sắc bình thường; mẩn ngứa vùng trước xương chày, ko phù
-Niêm mạc: chưa phát hiện bệnh lý
-Lông tóc móng: chưa phát hện bệnh lý
-Hạch: chưa phát hiện gì
-Tuyến giáp: To độ II, ko nghe thấy tiếng thổi, mật độ rắn, ko dính với tổ chức xung quanh
-Tim mạch: HA 130/80 mmHg,
Mạch: 76 nhịp/ phút; ko đều
Nhiệt độ: 36,5 *C
3.2 Khám bộ phận
3.2.1 Tuyến giáp
Nhìn: tuyến giáp to khi nhìn gần, nhìn thẳng, nhìn nghiêng; BN ở tư thế bình thường
To đều 2 bên
Di động khi bệnh nhân nuốt
Ko có sẹo mổ
Màu sắc da bình thường
Ko có tuần hoàn bàng hệ
Sờ: Kích thước to, danh giới rõ, chưa to vào lồng ngực
To đều, ko sờ thấy nhân giáp
Mật độ chắc
Nghe: ko thấy tiếng thổi
Nghiệm pháp pemberton: chưa làm
à KL: tuyến giáp to độ II
3.2.2 Tuần hoàn
Tim:
Mỏm tim: bình thường, chạm dội barr (+)
Tiếng tim lúc rõ lúc ko
Nhịp tim: loạn hoàn toàn
Mạch:
Ko đều, 76 nhịp/phút
Ko có hạ HA tư thế
3.2.3 Mắt
Hơi lồi cả 2 bên, thị lực bình thường, ko nhức, ko chảy nước mắt
Trang 33.2.4 Hô hấp chưa phát hiện gì bất thường.
3.2.5 Tiêu hóa Phát hiện gan to dưới bờ sườn 1,5 cm, ko đau
3.2.6 Thần kinh: chưa phát hiện gì bất thường
3.2.7 Thận tiết niệu
Nước tiểu: 1lit/24h, màu vàng nhạt, hơi vẩn đục, ko có tiểu buốt, tiểu rắt
Thận: chưa phát hiện gì bất thường
3.2.8 Cơ xương khớp run tay biên độ nhỏ, tần số cao, rõ ở đầu chi
3.2.9 Cơ quan khác Chưa phát hiện gì bất thường
4 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 70 tuổi, tiền sử phẫu thuật nhiều lần
Vào viện vì lý do: tuyến giáp to, mắt lồi, sút cân
Bệnh diễn biến 2 năm nay
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
- - Hội chứng cường giáp: đánh trống ngực, loạn nhịp tim hoàn toàn, sút cân, run tay (tần số cao, biên độ nhỏ, rõ ở đầu chi) vã nhiều mồ hôi, mất ngủ
Các triệu chứng khác: tuyến giáp to độ II, lan tỏa, ko đau
Lồi mắt 2 bên
Đang điều trị tiểu đường
Gan to, ko đau
-Chẩn đoán sơ bộ: Basedow
Tiểu đường typ II
Gan to