BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI TỔNG HỢP I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên PHAN VŨ HUY HOÀNG 2 Giới tính nam 3 Tuổi 10 4 Dân tộc Kinh 5 Địa chỉ Thanh Khê – Đà Nẵng 7 Ngày giờ vào viện 16 giờ 37 phút, ngày 5 thá.
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI TỔNG HỢP
1 Họ và tên : PHAN VŨ HUY HOÀNG
2 Giới tính : nam
3 Tuổi : 10
4 Dân tộc : Kinh
5 Địa chỉ : Thanh Khê – Đà Nẵng
7 Ngày giờ vào viện : 16 giờ 37 phút, ngày 5 tháng 11 năm 2022
8 Ngày giờ làm bệnh án : 14 giờ 00 ngày 9 tháng 11 năm 2022
II PHẦN BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: phù mặt và hai chân
2 Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày với triệu chứng phù, ngày đầu tiên trẻ có cảm giác nặng 2 mi mắt và phù nhẹ 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm Sang đến ngày thứ 2 bắt đầu phù cả mặt và chân kèm với sốt liên tục 38-39 độ, trẻ có ho ít
và cảm giác ngứa họng, không có đàm , mẹ có cho dùng thuốc hạ sốt Đến ngày nhập viện trẻ phù nhiều hơn, da trẻ căng bóng, tăng 5kg (29kh ->34kg) trong vòng 3 ngày, đồng thời ho tăng, nên được mẹ đưa đến khám và nhập viện tại bệnh viện sản nhi Đà Nẵng
* Ghi nhận lúc vào viện
- Sinh hiệu: Mạch 100 lần/ phút
Nhiệt độ 37 Nhịp thở 25 lần/ phút Cân nặng: 34 kg
- Trẻ tỉnh, vẻ mệt, da môi hồng
- Phù trắng mềm ấn lõm 2 chi, nặng 2 mi mắt
Trang 2- Không ban da, không xuất huyết da niêm mạc
- Mạch quay đều rõ, nhịp tim trùng mạch quay
- Ho khan, không chảy mũi, thở đều không gắng sức, phổi thông khí tốt 2 bên, không nghe rales
- Không nôn, không đau bụng, bụng mềm, gan lách không lớn, không đi cầu phân lỏng
- Nước tiểu ít, nhiều bọt, vàng đâmh, chạm thận (-)
-Dấu màng não (-), không có dấu thần kinh khu trú
- Họng sạch, không loét mủ
Chẩn đoán lúc vào viện:
- Bệnh chính: TD Hội chứng thận hư
- Bệnh kèm: Nhiễm virus ở vị trí không xác định
- Biến chứng: chưa
Trẻ được cho vào điều trị tại khoa nhi tổng hợp
Tình trạng lúc vào khoa
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Môi hồng, không ban da
- Phù mi mắt, phù 2 chân
- Ho có đàm, thở đều, tần số 24l/ph, không khó thở, 2 phổi thông khí giảm ở đáy
- Mạch quay bắt rõ, CRT <2s, nhịp tim đều rõ
- Đi phân vàng, không nôn
- Nước tiểu vàng đậm
- Không có dấu màng não
*Chẩn đoán tại khoa
- bệnh chính: TD hội chứng thận hư
- Bệnh kèm: TD nhiễm virus n3/ sốt xuất huyết
- Biến chứng: TD rối loạn điện giải, TD suy thận, Tăng đông
Trang 3* Diễn tiến bệnh phòng
- Sau 3 ngày điều trị, trẻ vẫn còn sốt cao, đã giảm phù tuy nhiên trẻ có đau bụng lâm râm, nôn mửa nhiều và đi cầu phân lỏng, không nhầy máu
III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
- Con thứ 2, sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3000gr
- Chưa có tiền sử dị ứng, co giật
- Trong 1 tháng nay không viêm họng, viêm da, chưa có tiền sử phù trước đây
- Quá trình phát triển thể chất và vận động chưa ghi nhận bất thương
2 Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8/11/2022)
1 Toàn thân:
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 100 lần/ phút
+ Nhiệt độ:
+Huyết áp
+Nhịp thở:
- Cân nặng:????????
- Trẻ tỉnh, vẻ mệt
- Da môi hồng
Mắt trũng (-), nếp véo da (-)…
Không phù, không ban da
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm
2 Cơ quan
a Hô hấp
Trang 4- Ho có đàm, đàm nhiều, trắng đục, lượng ít
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí tạm 2 bên, nghe ran ẩm rải rác 2 bên phế trường ???
b Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn IV-V giao đường trung đòn (T).
- Nhịp tim đều, tần số 135 lần/ phút Refill< 2s
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý.
c.Tiêu hóa:
- Nôn ? lần/ ngày
- Đi cầu phân lỏng 3 lần/ ngày, phân vàng sệt, không nhầy máu
- Van đau bụng lâm râm, vị trí ???
- Bụng mềm, cân đối, không chướng, không vết mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Gan lách không sờ chạm
d Thận – tiết niệu:
- Nước tiểu vàng đậm, có bọt, lợn cợn, lượng 600ml/ ngày
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Chạm thận, bập bềnh thận (-)
e Thần kinh - cơ xương khớp:
- Trẻ tỉnh, vẻ mệt
- Dấu màng não (-)
- Không có dấu thần kinh khu trú
f Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường trên bệnh nhân
V CẬN LÂM SÀNG:
1 Tổng phân tích tế bào máu:
Trang 57/11 Giá trị tham chiếu Đơn vị
2 XN huyết học miễn dịch
5/11
Dengue virus test nhanh: âm tinnhs
HbsAg, HCVAg âm tính
HbsAb định lượng <2 IU/l
Trang 6Dengue virus IgM/ IgG âm tính
3 Đông máu
Định lượng fibrinogen 5,4 tăng (bth 2-4 g/L)
4 Sinh hóa
5/11 7/11 Chỉ số bình
thường
Đơn vị
Định lượng triglicerid máu 1,23 0,46-1,88 Mmol/l Định lượng cholesterol toàn
phần
6,62 tăng
Định lượng protein toàn
phần
43 giảm
Định lượng albumin 21,2
giảm
16,8 giảm
Định lượng calci ion hóa 0,93
giảm
1,17-1,29 Mmol/l
5 Nước tiểu
Tỉ trọng 1,01 giảm
-Urobilinogen Bình thường
Trang 7Bilirubin
vtc
5 Điện giải đồ
Na+ 129 giảm
K+ 3,66
Cl- 99
6 Định lượng bổ thể
C3 116 (90-180 mg/dl)
C4 27 (10-40 mg/dl)
7 Vi sinh
CRP <10 mg/l
8 Khám chuyên khoa tai mũi họng: chưa phát hiện bất thường
9 Siêu âm ổ bụng
5/11: dịch ổ bụng lượng ít
8/11
Dày thành túi mật
Dịch ổ bụng lượng vừa, dịch vách hóa
Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
10 Xquang ngực thẳng
- Nhu mô phổi: không thấy bất thường nhu mô phổi 2 bên
- Phế quản: không thấy bất thường cây phế quản
- Tổ chức kẽ: không thấy bất thường tổ chức kẽ
- Mạch máu lớn: không thấy bất thường mạch máu lớn
- Thành ngực: Không thấy bất thường thành ngực
Trang 8- Bóng tim không lớn
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt :
Bệnh nhi nam 10 tuổi, vào viện vì phù mặt và hai chân Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau
- Dấu chứng viêm long hô hấp trên
+ Ngứa họng, rát họng
+ Ho nhiều, ho có đàm lượng vừa, đàm màu trắng đục
- Dấu chứng phù:
+ Phù mi mắt và 2 chi
+ phù trắng, mềm, ấn lõm 2 chi dưới
- Dấu chứng rối loạn thành phần nước tiểu
+ Nước tiểu 600 ml/ ngày, vàng đậm, có bọt, có lợn cợn trắng đục
+ Protein niệu 25,7 g/l
+ Hc niệu: 10
- Dấu chứng rối loạn lipid máu: cholesterol máu toàn phần 6,62 mmol/l tăng
- Dấu chứng rối loạn tiêu hóa
+ Nôn ?? lần/ ngày
+ Đau bụng lâm râm
+ Đi cầu phân lỏng, vàng sệt, không nhầy máu 3l/ ngày
- Dấu chứng có giá trị
+ protein máu:43
+ Alb máu:21,2
+ Huyết áp 100/60 mmHg
+ Chưa có tiền sử phù trước đây
+ Định lượng bổ thể C3, C4 trong giới hạn bth
Trang 9+ Siêu âm: tràn dịch màng bụng lượng vừa, tràn dịch màng phổi lượng ít + creatinin niệu 13514 umol/l
+ sốt ngày 6 38-39 độ
+ Nghe phổi có ran ẩm rải rác
+ XN test nhanh dengue virus, định lượng IgM/ IgM virus dengue (-)
+ CRP <10 mg/l
+ WBC, NEU, NEU% trong giới hạn bình thường
+ Khám chuyên khoa tai mũi họng không phát hiện bất thường
+ cân nặng hiện tại ????????
Chẩn đoán sơ bộ :
- Bệnh chính: TD hội chứng thận hư
- Bệnh kèm: viêm phế quản cấp
- Biến chứng: viêm dạ dày- ruột cấp
2 Biện luận
Bệnh nhi nam 10 tuổi, vào viện lần đầu vì phù mặt và chân Phù bắt đầu với cảm giác nặng 2 mi mắt và phù nhẹ 2 chân sau đó phù nhiều ở mặt và 2 chân, tăng 5kg trong vòng 3 ngày, siêu âm có tràn dịch màng bụng lượng vừa, tràn dịch màng phổi lượng ít Bệnh nhân có protein máu toàn phần là
43 g/l ( giảm), albumin máu 21,2 g/l (giảm), đồng thời có tiểu đạm
ngưỡng thận hư với protein niệu 25,7 g/l, đạm niệu/ creatinin niệu ~ 1901mg/mmol (>200 mg/mmol), và bilan lipid có cholesterol máu toàn phần tăng 6,62 mmol/ l nên em chẩn đoán hội chứng thận hư trên trẻ này Tình trạng giảm albumin máu gây ra giảm áp lực keo dẫn đến nước thoát
ra ngoài mô kẽ gây phù, cụ thể là phù mi mắt và 2 chân, tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi, đồng thời áp lực keo trong máu giảm làm các tế bào gan tăng tổng hợp các lipoprotein và làm tăng tổng hợp
cholesterol nên ở trẻ này có tình trạng tăng cholesterol máu Trẻ chưa ghi nhận tình trạng phù trước đó, không mắc các bệnh nhiễm trùng trong 1 tháng gần đây, không ghi nhận các bệnh lí hệ thống nên em nghĩ trẻ mắc hội chứng thận hư nguyên phát – chiếm 80-90% hội chứng thận hư trẻ
em Định lượng C3, C4 trong giới hạn bình thường nên em nghĩ là hội chứng thận hư thể sang thương tối thiểu Creatinin máu trẻ tăng 13514 umol/l, eGFR theo công thức schwartz là 5,4ml/phút/ 1,73 m2 da, trẻ
Trang 10không có thiểu niệu (V nước tiểu 600 ml/ ngày) nên em nghĩ tình trạng giảm mlct ở trẻ này là do có tình trạng giảm tưới máu thận Ở trẻ này có tiểu máu vi thể với 10Hc/ul, tình trạng này có thể gặp trong 20-30% thể sang thương tối thiểu trong những ngày đầu, đồng thời huyết áp trẻ không tăng nên em nghĩ đây là hội chứng thận hư đơn thuần
Trẻ có sốt đồng thời có hội chứng viêm long đường hô hấp trên với ngứa rát họng và ho có đàm, đàm trắng đục, lượng vừa, nghe phổi có ran ẩm rải rác xquang phổi bình thường nên em nghĩ đến tình trạng viêm phế quản cấp trên trẻ này Công thức máu trong giới hạn bình thường, CRP không tăng, khám tai mũi họng không phát hiện bất thường, trẻ không có biểu hiện nhiễm trùng nên em nghĩ tình trạng này là do virus
Vào ngày thứ 3 nhập viện trẻ bắt đầu có tình trạng rối loạn tiêu hóa với nôn nhiều lần và đi cầu phân lỏng, vàng sệt, phân không lẫn nhầy máu nên em nghĩ dến tình trạng viêm dạ dày ruột ở trẻ này Em nghĩ tình trạng viêm dạ dày ruột ở trẻ này là tình trạng nhiễm trùng do mất thành phần globulin miễn dịch qua nước tiểu Trẻ bị hội chứng thận hư rất hay bị nhiễm trùng, ngoài ra tình trạng tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng
là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển
VII ĐIỀU TRỊ
VIII TIÊN LƯỢNG
IX DỰ PHÒNG