NGHIÊN CỨ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC NIÊM MẠC DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN Hư ĐIỀU TRI CORTICOID TẠI THÁI BÌNH

Bộ YTÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNHPHẠM HƯU THÀNH NGHIÊN củu ĐẶC ĐIÊM LẢM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC NIÊM MẠC DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN Hư ĐIỀU TRI CORTICOID TẠI TH

Bộ YTÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

PHẠM HƯU THÀNH

NGHIÊN củu ĐẶC ĐIÊM LẢM SÀNG, HÌNH

ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC NIÊM MẠC DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN Hư ĐIỀU TRI CORTICOID TẠI THÁI BÌNH

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CÁP II

THÁI BÌNH - 2014

PHẠM HỮU THÀNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIẾM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC NIÊM MẠC DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ ĐIÈU TRI CORTICOID TẠI THÁI BÌNH

Chuvên ngành : Nội khoa Mã số : CK.62.72.20.40

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẨP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Ngọc Chúc

2 PGS.TS Đỗ Gia Tuyển

THÁI BÌNH-2014

MỤC LỤC

Lòi cám ơn

Lòi cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Muc luc

• •

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

•

Danh mục hình

DAT VẤN ĐÈ 1

CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN 3

1.1 Hội chửng thận hư 3

1.1.1 Khái niệm Hội chứng thận hư và phân loại 3

1 1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCTH 4

1.1.3 Điều trị hội chứng thận hư 6

1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý viêm - loét dạ dày 7

1.2.1 Viêm dạ dày 7

1.2.2 Loét dạ dày 10

1.3 Thuốc chống viêm Corticoid 11

1.3.1 Tác dụng chính cùa Corticoid 12

1.3.2 Các tác dụng không mong muốn của Corticoid 14

1.3.3 Cơ chế tổn thương niêm mạc dạ dày do Corìicoid 16

1.4 Bệnh lý dạ dày do thuốc Corticoid 17

1.4.1 Triệu chửng lâm sàng bệnh lý dạ dày do thuốc Corticoid 17

1.4.2 Hình ảnh nội soi dạ dày do thuốc Corticoid 17

1.4.3 Mô bệnh học dạ dày 21

1.5 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương dạ dày ở bệnh nhân điều trị Corticoid 27

Tran g

1.5.1 Các yêu tô bệnh lý thận hư liên quan đên tôn thương niêm mạc dạdày 27

54

1.5.2 Các thói quen trong sinh hoạt, tuổi, giới, thời gian dùng thuốc và liều

thuốc Corticoid liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày 27

1.5.3 Vi khuẩn Helicobacter pylori 28

1.5.4 Thuổc chống viêm Non-stcroid 30

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 32

2.1 Đối tượng, địa bàn, thời gian nghiên cứu 32

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 33

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 33

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.4 Các chỉ tiêu đánh giá 36

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu: 38

2.2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 39

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 40

3.1 Dặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Gi ới tính và tuổi 40

3.1.2 Triệu chửng cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng thận hư 41

3.1.3 Đặc điểm dùng thuốc Corticoid 42

3.1.4 Đặc điềm về thói quen trong sinh hoạt ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid 43

3.2.1 Đặc điếm triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu 43

3.2.2 Đặc điếm hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân nghiên cứu 44

3.3 M

ột số yếu tố liên quan đến tổn thương dạ dày ờ đối tượng nghiên cứu 54

3.3.1 yếu tố về tuổi và giới tính 3.3.2 Mối liên quan giữa tổn thương niêm mạc dạ dày với một số chi số cận lâm sàng hội chứng thận hư 56

CHƯƠNG 4: BÀN LLIẢN 60

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghicn cứu 60

4.1.1 Một số đặc điềm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

4.1.2 Một số đặc điểm về giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.1.3 Một số đặc điểm về thói quen sinh hoạt của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2 Dặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid 62

4.2.1 Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62

4.2.2 Đặc điếm tốn thương niêm mạc dạ dày trcn hình ảnh nội soi và mô bệnh học 65

4.3 Đặc điểm về một số yếu tố liên qua đến tốn thương niêm mạc dạ dày ở đối tượng nghiên cứu 70

4.3.1 Đặc điếm liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính với tôn thương niêm mạc dạ dày ớ đối tượng nghiên cứu 70

4.3.2 Dặc diêm liên quan giữa tôn thương niêm mạc dạ dày với một sô chi so cận lâm sàng hội chứng thận hư 71

4.3.3 Đặc điếm liên quan giữa thuốc corticoid với tốn thương niêm mạc dạ dày ờ đối tượng nghiên cứu 72

4.3.4 Đặc đicm liên quan giữa tỷ lộ nhiễm Helicobacter pylori trôn mô bệnh học với tổn thương niêm mạc dạ dày ở đối tượng nghiên cứu 73

KÉT LliẬN 75

KHƯYÉN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Báng 3.1 Giá trị trung bình một số thông số về sinh hóa máu cùa ĐTNC 41

Bảng 3.2 Mức độ suy thận mạn theo chỉ sổ creatinin 41

Bảng 3.3 Thời gian dùng thuốc Corticoid 42

Bảng 3.4 Liều dùng Corticoid 42

Bảng 3.5 Một số thói quen trong sinh hoạt cúa bệnh nhân 43

Bảng 3.6 Biếu hiện triệu chứng tiêu hóa 43

Bàng 3.7 Đặc điểm của đau bụng biểu hiện bệnh lý dạ dày ỡ BNNC 44

Bảng 3.8 Ilình ánh viêm dạ dàv theo vị trí trên nội soi 44

Bàng 3.9 Hình ảnh viêm theo Sydney trên nội soi 45

Bảng 3.10 Mức độ viêm phù nề xung huyết theo vị trí 48

Bàng 3.11 Múc độ viêm teo theo vị trí 48

Bàng 3.12 Mức độ viêm trợt phẳng theo vị trí 49

Bàng 3.13 Tỷ lệ viêm theo vị trí trên mô bệnh học 49

Bãng 3.14 Mức độ viêm mạn nông theo vị trí 50

Bảng 3.15 Tỷ lệ mức độ viêm teo theo vị trí 50

Bàng 3.16 Tỷ lệ viêm xung huyết trên MIIB theo vị trí 51

Bảng 3.17 Tỷ lệ mức độ viêm hoạt động theo vị trí 51

Bảng 3.18 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori 51

Báng 3.19 Liên quan giữa tuổi, giới với vị trí viêm trên nội soi 54

Báng 3.20 Liên quan giữa tuổi, giới với mức độ viêm trên nội soi 55

Bảng 3.21 Liên quan giữa tuồi, giới với vị trí viêm trên mô bệnh học 55

Bàng 3.22 Mối liên quan giữa mức độ viêm niêm mạc dạ dày trên 56

Báng 3.23 Dối chiếu thời gian dùng corticoid với viêm trên nội soi 57

Báng 3.24 Đối chiếu thời gian dùng corticoid với viêm trên mô bệnh học58 Bảng 3.25 Đối chiếu liều corticoid với vị trí viêm trên nội soi 58

DANH MỤC BẢNG

Tran g

Bàng 3.26 Đối chiếu tỷ lộ nhiễm Helicobacter pylori trên mô bệnh học với mức

độ viêm niêm mạc dạ dày trên nội soi 59

DANH MỤC BIEU ĐO

57

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhàn theo giới 40Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40Biếu đồ 3.3 Mối liên quan giữa viêm niêm mạc dạ dày trên hình ảnh nội soi với

nồng dộ Cholesterone, Triglycerid huyết thanh 56

Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa mức độ suy thận với mức độ viêm niêm mạc dạ

dày trên hình ánh nội soi

Hình 1.1 VỊ trí tác dụng cùa Glucocorticoid trong tong hợp prostaglandin 12

Hình 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày 17

Hình 3.1 Viêm phù nề xung huyết thân vị mức độ nặng 46

Hình 3.2 Viêm trơt nône thân vi mức đô vừa 46

Ilình 3.3 Viêm phù nề xune huyết thân vị mức độ nhẹ 46

Hình 3.4 Viêm phù nề xung huyết thân vị mức độ vừa 46

Hình 3.5 Viêm phù nề xung huvết hang vị mức dộ nặng 47

Hình 3.6 Viêm phù nề xung huyết hang vị mức độ nhẹ 47

Hình 3.7 Viêm phù nề xung huyết hang vị mức độ vừa 47

Hình 3.8 Viêm trợt phắng xung huyết hang vị mức độ nặng 47

Hình 3.9 Viêm hang vị mạn teo mức dộ nhẹ 52

Hình 3.10 Viêm hang vị mạn teo mức độ nặng hoạt động mạnh 52

Hình 3.11 Viêm thân vị mạn teo mức độ nhẹ 52

Hình 3.12 Viêm thân vị mạn teo mức độ nặng chảy máu 52

Hình 3.13 Viêm hang vị nhiều bạch cầu ái toan 53

Hình 3.14 Loạn sản nhẹ 53

Hình 3.15 Hang vị dị sản ruột 53

Hình 3.16 Helicobacter pylori 53

ĐÀT VẨN ĐÊHội chứng thận hư là thực thể lâm sàng - bệnh học đặc trưng bởi các biếnđổi bất thường về mô bệnh học ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau:tốn thương tối thiểu, xơ cứng cầu thận từng ổ, từng đoạn, tăng sinh gian mạch lantoả [61] Theo sổ liệu thống kê của các nhà dịch tề học Mỹ, đối với người trườngthành, tần suất mắc mới hội chứng thận hư hàng năm là khoáng 3/1.000.000người Ỡ Việt Nam, theo Nguyễn Thy Khuê và Đinh Quốc Việt thì Hội chứngthận hư tổn thương tối thiểu chiếm tỷ lệ 70 - 80% ở bệnh nhân Hội chứng thận hưdưới 8 tuồi, 10 - 20% bệnh nhân trên 16 tuổi [ 17],

Bệnh sinh của Hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức hợp miễndịch, do đó điều trị cơ bân là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [17] Có nhiều loạithuốc ức chế miễn dịch được sừ dụng điều trị trong đó Corticoid thường là mộttrong những thuốc được lựa chọn ưu tiên [22],

Nhưng khi dùng Corticoid liều cao và dài ngày để điều trị Hội chứng thận

hư dễ gặp phải những tác dụng không mong muốn, do Corticoid ức chế tổng hợpprostaglandin trên đường tiêu hoá làm mất tác dụng ức chế tiết acid dạ dày và bào

vệ niêm mạc dạ dày gây viêm loét dạ dày - tá tràng [17], [24], Trên thể giới vàtrong nước, có nhiều tài liệu y học đề cập đến việc sử dụng thuốc kháng viêmSteroid có liên quan dến sự sia tăng các biến chứng đường tiêu hóa trên [11], [25][35], [37], [44] Trong nghiên cứu của Cohn H.o và Poynard T (1994) [37],Hernandez-Diaz s., Rodriguez L.A (2001) [44] cho thấy điều trị Corticoiđ làmtăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng Các tác giả Anh xác định 2.105 trường hợp cóbiến chứng đường tiêu hóa trên ở 11.500 bệnh nhân từ năm 1993 đến năm 1998

do sử dụng Corticoid Sự ảnh hưởng của Corticoid đến tổn thương dạ dày cònnhiều điều chưa thống nhất, theo nghiên cứu của Conn và Blitzer cho thấy sửdụng Corticoid liều cao, kéo dài là yếu tố nguy cơ cao gây viêm loét dạ dày tátràng Ớ trong nước, các nghiên cứu về tác dụng phụ của Corticoiđ cho thấy biểuhiện tiêu hóa gặp trong 37 - 66% các trường hợp [25] Nhưng các nghiên cứu về

1

tổn thương niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid thirất ít và đặc biệt tại Thái Bình chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về lĩnh vựcnày.

Đe đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày trong HCTH điều trị Corticoid, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điếm lãm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hu diều trị Cortỉcoid tại Thái Bình” với mục tiêu:

7 Nhận xét đặc điêm lâm sàng, hình ánh nội soi và mô hênh học niêm mạc

dợ dày ớ hênh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid.

2 Tìm hiếu một số yếu tố Hên quan đến tôn thương niêm mạc dạ dày ớ bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid.

2

CHƯƠNG 1 TÓNG QUAN

1.1 Hội chứng thận hư

1.1.1 Khải niệm Hội chứng thận hư và phân loại

Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ năm 1905

đồ chỉ các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phái do viêm Nhữngnăm sau đó Munk (1913), Volhard F và Fahr T (1914), Epstein (1937) cũng dưa ranhiều giả thuyết về thận hư nhưng chưa thống nhất về tên gọi Đốn năm 1950, nhờ

có kính hiển vi điện tử, người ta đó phát hiện ra những tổn thương trong bệnh

“Thận hư nhiễm mỡ” Do đó, đa số các nhà thận học đều thống nhất sử dụng thuậtngừ “Hội chứng thận hư”[l 7]

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi cótốn thương ờ cầu thận do nhiều tinh trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù,protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu [15], [20] Theo tiêu chuẩnquốc tế, Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng chính

là [17], [61]: Phù to, Protein niệu cao > 3,5g/24 giờ, Protein máu giảm < 60g/lAlbumin máu giảm < 30g/l, rối loạn Lipid máu Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắtbuộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đú [17], [32], [36]

Bảng phân loại Hội chứng thận hư ở người lớn bao gồm hội chứng thận hưtiên phát hay nguyên phát (idiopathic or primary nephrotic syndrome) và hộichứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp (secondry nephroticsyndrome or nephrotic syndrome associated with specific causes) [17], [36],

Theo các tác giả Stephan R.O., Eberhard R và Hà hoàng Kiệm:

Hội chứng thận hư nguycn phát hay hội chứng thận hư đơn thuần cho thấybệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỷ lệ 20% số bệnh nhân có hội chửngthận hư Hội chứng thận hư do viêm câu thận mạn bao gôm: xơ hoá cầu thận ồ -

đoạn: chiếm tỷ lệ 15-20%; Bệnh cầu thận màng chiếm tỷ lệ 25- 30%; Viêm cầuthận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5-10% Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơhoá khác chiếm tỷ lệ 15-30% số bệnh nhân có Hội chứng thận hư [17], [61].

Hội chứng thận hư thứ phát hay gặp trong các bệnh hệ thống, bệnh Dái tháođường, bệnh Luput ban đỏ hộ thống và các bệnh Collagen khác, bệnh Thận nhiễmbột, bệnh Viêm mạch máu do miễn dịch (Cryoglobulin máu hồn hợp, u hạtWegener, Vicm nhiều dộng mạch, Vicm thành mạch dị ứng ), bệnh nhiễm khuấn:(Nhiễm liên cầu khuẩn, Giang mai, Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp vàcấp tính), nhiễm virus (Virus viêm gan B, Virus viêm gan c, HIV,Cytomegalovirus), nhiễm ký sinh trùng (Sốt rét, Toxoplasma, Sán máng ), dothuốc như muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng Penicillamine, Các thuốcchổng viêm Non-steroid , Dị ứnư, Nọc rắn, Nọc ong và Miền dịch, Ung thư, bệnhHodgkin, bệnh Bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tốithiểu), các khối u đặc (thường gây ra Bệnh cầu thận màng), bệnh di truyền vàchuyển hóa (hội chứng Alport, bệnh Fabry, bệnh Hồng cầu hình liềm, Hội chứngthận hư bấm sinh, Hội chứng thận hư có tính chất gia đình, Hội chứng móng tay -xương bánh chè) và các nguyên nhân khác (liên quan với chửa đẻ, thải ghép cơquan, bệnh huyết thanh, hẹp động mạch thận một bên ) [17], [61]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh cứa HCTH

Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của Hội chứng thận hư Khiđiện di protein niệu ớ bệnh nhân có Hội chứng thận hư do bệnh cầu thận màng,người ta thấy 80% là albumin Albumin trong huyết tương mang điộn tích âm, bìnhthường nó rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thận vì lớp điện tích âm củamàng lọc cầu thận ngăn cản [17] Trong Hội chứng thận hư

màng lọc cầu thận đề lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tốn thương dolắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra huý hoại lớp điện tích âm của màng nềncàu thận, làm cầu thận để lợt dề dàng các phân tứ mang điện tích âm như là

albumin Khi lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuất trong một ngày lớnhơn 3,5g thì thường kết hợp với giảm albumin máu [20].

Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua nướctiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đẳp kịp Điều này dẫn tới hậu quảlàm giâm áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyển từ lòng mao mạch ra

tổ chức kẽ (theo định luật Starling) Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức kẽgây hoạt hoá hệ renin - angiotensin - aldosteron, arginin vasopressin (AVP) và hệthần kinh giao cám Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thậnlàm phù nặng lên Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù liên quan vớimức độ giám albumin cùa máu [17], [61]

Giám áp lực keo máu và rối loạn điều chinh tổng hợp protein đó kích thíchgan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thể mỡtrong nước tiếu (trụ mỡ, thế lưỡng chiết quang) Tăng lipid máu có thê còn dogiảm dị hóa lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesteroltransferaza trong máu giảm do mất qua nước tiểu Các protein khác mất qua nướctiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu, đó dần tới nhiều rốiloạn chuyển hoá Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mangvitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng Tình trạng tăngđông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là do mất qua nướctiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein c, protein s trong huyết thanh;tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu [17], [61]

Một sổ bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khá năngmiễn dịch và dề bị nhiễm khuẩn [17]

1.1.3 Điêu trị hôi chứng thân hư

Bệnh sinh của Hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức hợp miễndịch, do đó điều trị cơ bán là sử dụng thuốc ức chế miền dịch [17] Khoảng 80%bệnh nhân là người lớn đáp ứng với điều trị bằng Corticoid [13], [36], Corticoid là

thuốc có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch thường được sử dụng để điềutrị các bệnh khác nhau trong hơn 50 năm qua Sử dụng Corticoid liều cao và kéodài là biện pháp hàne đầu điều trị hội chứng thận hư Song song với việc dùna cácthuốc ức chế miễn dịch phải kết hợp với chế độ ăn đủ dạm và hạ được cholestcronmáu [ 17], [22].

Nghiên cửu gần đây của Nguyễn Thị Liệu (2008)về sử dụng liệu phápCorticoid trong điều trị hội chứng thận hư ở trưởng thành thì thuốc thường đượclựa chọ là:

Prednisolone (viên 5mg): Điều trị tấn công người lớn 1 -2mg/kg/24giờ.

Thời gian uống trung bình 2 tháng, có thổ kco dài 3-4 tháng (với thố viêm cầu thậnmàng tăng sinh) Điều trị duy trì: khi hết thời gian điều trị tấn công, giảm liều dầnmồi tuần lOmg Khi giảm xuống còn 1/2 liều tấn công (0,5- 0,75mg/kg/24giờ) thiduy tri liều này trong thời gian 4-6 tháng Hết thời gian duy trì, giảm liều dần mỗituần 5mg cho đến khi hết [22], Đối với các trường hợp đáp ứng khônu hoàn toàn,không đáp ứng hoặc phụ thuộc Corticoid, người ta phối hợp Corticoid vớiEndoxan có thể cho đáp ứng tốt Hoặc chuyển sử dụng các thuốc khác như:Methylprednisolon, Cyclosporin A Một số tác giả sử dụng phương pháp truyềnMcthylprcdnisolon liều mạnh (pulse therapy): truyền tình mạch lOOOmgMethylprednisolon/ngày truyền trong vòng 5giờ, truyền 3 ngày liền; sau đó chouống duy trì bàng Prednisolon 0,5mg/kg/ngày, cũng cho kết quả tốt Đối với cácthuốc khác bản chất là Corticoid cần quy đổi liều tương đương với liềuPrednisolon [17], [22],

Cycỉophosphamid (Endoxan viên 50mg): là thuốc ức chế miễn dịch thuộc

nhóm alkin hoá Liều dùng 2mg/kg/24giò, thời gian uống trung bình 2 tháng, khingừng thuốc không cần giảm liều [17]

Clorambucin: cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg Liều 4-8mg/ngày

trong thời gian 3-6 tuần [17]

Cyclosporin A: là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, được sử dụnu trong chống

thái ghép CO' quan Thuốc được ứng dụng trong điều trị Hội chứng thận hư khángvới Corticoid: Cyclosporin A: viên 25mg, 50ms, lOOmg; Neoran: viên 25mg,50mg, lOOmg liều trung bỉnh I00mg/24giờ, thuốc có thể gây độc với thận Hiệuquá, liều lượng và kinh nghiệm sử dụng Cyclosporin A trong điều trị Hội chứngthận hư còn ít và đang dược tiếp tục nghiên cứu [17]

1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý viêm - loét dạ dày

Bệnh viêm loct dạ dày tá tràng khá phổ biển trên thế giói và ở Việt Nam, tỷ

lệ mắc bệnh tùy theo từng nghiên cứu chiếm khoảng từ 5 - 10% dân số Trongnhiều thế kỷ qua, đã có nhiều công trình nghiên cứu mô tả chi tiết về triệu chứnglâm sàng và đặc điểm tổn thưong giải phẫu bệnh Có nhiều giá thuyết được đưa ranhư: thuyết về thần kinh thực vật cùa Bcrrgman G., thuyết vò não nội tạng củaBukov K.M và Kursin I.T., thuyết stress của Sclyc H [28], Theo Schwartz, dịch vị

dạ dày ngoài chức năng tiêu hóa thức ăn, bản thân dịch vị còn có tác dụng phá hủyniêm mạc dạ dày tá tràng nhưng tác dụng này bị các yếu tố báo vệ chống lại, làmmất hiệu lực [20] Ngày nay người ta cho rằng bệnh viêm loét dạ dày tá tràng là domất cân bằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố gây loét (aggressive factor) và yếu tốbảo vệ (prtective factor) [20], [28]

❖ Viêm dạ dày huyết hay viêm dạ dày ăn mòn

Là nguyên nhân hay gặp của xuất huyết tiêu hoá cao nhưng ít khi nặng Sự

ăn mòn đôi khi hoàn toàn âm thầm Nội soi cho thấy ăn mòn nhiều ổ, có thể lanđến toàn bộ niêm mạc dạ dày hoặc chỉ khu trú ớ thân, hang vị hay phình vị dạ dày.Niêm mạc trờ nên đó rực như bị cháy rán nhưng có khi gần như bình thường [12],[36],

về mô học, sự ăn mòn chỉ phá huỷ đến lớp niêm mạc, không lan đến lớp cơniêm do đó không ảnh hưởng đến các lớp mạch máu dưới niêm mạc [12].

Nguvcn nhân: khi sử dụng thuốc kháng viêm Steroide và Non-Stcroide làmgiảm tồng hợp prostaglandinc vì vậy làm thương tổn niêm mạc dạ dày Rượu cũng

là nguyên nhân gây viêm dạ dày cấp xuất huyết nhất là khi uống nhiều trong thờigian ngắn, mà trước dâv không uổng Các stress thứ phát nghiêm trọng như bỏng,nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, sốc, suy hô hấp, suy thận, suy gan cũngthường gây viêm hay loét cấp [12], [36],

Lâm sàng: Bệnh nhân có thế khó chịu nhẹ ở vùng thượng vị, chậm tiêu,chướng bụng ngav sau ăn, ợ hơi, buồn nôn, nôn máu kèm đi ngoài phân đen, đôikhi không có triệu chứng [II], Chẩn đoán tốt nhất nhờ soi dạ dày ngay lúc có cháymáu vì nếu không các thương tổn có thể lành và biến mất Xquang với kỳ thuật đốiquang kép có thể phát hiện được các vết ăn mòn [39]

❖ Viêm dạ dày cấp phối hợp với Helicobacter pylori

Khởi đầu của nhiễm Helicobacter pylori có thể là hậu quả của dạ dày đã cótăng tiết acide sẵn và kéo dài hơn một năm Bệnh nhân thấy khỏ chịu nhẹ vùngthượng vị Có nhiều đặc điểm dịch tễ học của viêm dạ dày cấp có thế quy choHelicobacter pylori nhưne đặc điếm nội soi và mô học thì không thấy rõ NhiễmHelicobacter pylori cấp là tiền đề cho viêm dạ dày mạn hoạt động [5], [28], [39],

ỉ.2.1.2 Viêm dạ dày mạn

❖xếp loại: Viêm dạ dày mạn do hoá chất: Trào ngược dịch mật, dịch kiềm từ

ruột, các thuốc kháng viêm Non-steroides Viêm dạ dày đặc hiệu: viêm dạ dày tăngEosine Viêm dạ dày u hạt: Crohn, Lao, Histoplasma, Giang mai, Sarcoidose, Dịvật, Nhiễm ký sinh trùng, vô căn Bệnh dạ dày phì đại: bệnh Ménétrier, giáLymphoma dạ dày, Hội chứng Zollinger- Ellison Bệnh dạ dày xung huyết trongtăng áp cửa: không phải viêm dạ dày thật sự Viêm dạ dày không đặc hiệu: Nhómkhông ăn mòn: (Viêm dạ dày tự miễn type A, Viêm dạ dày do môi trường type B,

Viêm dạ dày mạn có liên quan đến Helicobacter pylori; Nhóm ăn mòn: Viêm dạdày lympho Viêm dạ dày dạng thuỷ đậu [9], [11], [39],

❖ Các thể viêm dạ dàv mạn

Người ta chia làm hai loại viêm dạ dày mạn chính, ngoài ra còn có các biểuhiện bất thường khác ỡ dạ dày hoặc do tổn thương thứ phát hoặc không do viêmmạn tính

Viêm dạ dày mạn type A: Viêm vùng thân và đáy dạ dày, có yếu tố tự miễn.

Bao gồm Viêm dạ dày nông, Viêm dạ dày dạng teo và teo dạ dày Vicm dạ dày nàythường kèm thiếu máu ác tính Sự xuất hiện thề kháng tế bào thành và kháng yếu

tố nội gợi ý cho yếu tố bệnh sinh của cơ chế tự miễn Loại này gặp khoáng 20% ởngười trên 60 tuồi Triệu chứng nghèo nàn, viêm dạng teo kèm vô toan, thiếu máu

và nguy cơ ung thư dạ dày Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết [3], [6]

Viêm dạ dày mạn type B: (Viêm dạ dày vùng hang vị, Vicm dạ dày do

Helicobacter pylori chiếm 80%) Vicm hay xáy ra ờ vùng hang vị, gặp đa số ờngười trẻ, Helicobacter pylori cố định trên các phức hợp nổi kết làm vỡ các cầu nốiliên bào và tiết dày đặc các chất nhầy trung tính Các tế bào bị bong ra đế lộ lớpdưới niêm mạc Đồng thời protease của vi khuấn Helicobacter pylori làm gia tăng

sự khuyếch tán các ion H+ gây phá vỡ glycoprotein làm giảm tính nhầy trên lớpniêm mạc [3], [6]

Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết, test nhanh urease Lâm sàng chi cótriệu chứng khó chịu vùng thượng vị, ăn khó tiêu [9]

Sự phân loại trên có khi không phải hoàn toàn rõ ràng, người ta còn phântype AB đê chỉ thương tổn liên quan cá thân và hang vị dạ dày [9], [12]

Viêm dạ dày do trào ngược:

vào dạ dày gây viêm ổng tuyến môn vị, viêm vùng tiền môn vị Lâm sàng triệuchứng ít rầm rộ, bệnh có thế kết hợp với loét dạ dày [39]

1.2.2 Loét dạ dày

Loét dạ dày tá tràng khá phố biến trên Thế giới và ớ Việt Nam, tỷ lệ mácbệnh tuỳ theo từng nghiên cứu từ 5-10% Ớ các nước châu Âu, tỷ lệ loét dạ dày tátràng khoảng 5 - 10% Ó Mỹ tỷ lệ mắc từ 11% đến 14% đối với nam và 8% đến11% đối với nữ Tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 10% loét dạ dày tá tràng Ướctính khoảng 8-10% dân số thế giới bị loét dạ dày tá tràng, trong đó loét dạ dàychiếm khoảng một phần tư [21 ], [40]

Đặc điếm cơ bán cua bệnh loét là diễn biến mạn tính và có xu hướng táiphát, về lâm sàng, bệnh biếu hiện bằng những đợt đau có tính chu kỳ, đau có liênquan tới bữa ăn [26], [27],

Loét dạ dày tá tràng là một tốn thương mất niêm mạc, đâ phá huý qua cơniêm xuống tới lớp cơ hoặc sâu hơn tới thanh mạc và gây thủng [11]

Vị trí ố loét: ờ dạ dày 95% ổ loét bờ cong nhỏ, loét hang vị gặp nhiều hơnthân vị, thành trước, thành sau, bờ cong lớn gặp ít hơn [49]

ổ loét gọn, phẳng hơn, thoai thoải, phù nề xung huyết mạnh [12] Loét có thể chỉ

cỏ một ổ nhưng thường có nhiều ổ rải khắp dạ dày Niêm mạc xung quanh ổ loét

phần lớn bình thường, rìa và đáy mềm mại [11], [12], [54] ¡.2.2.2 Loét dạ dày

mạn tính

Loét có thế gặp ờ mọi vị trí của dạ dày nhưng thấy nhiều hơn ở những vùngchịu sự tác động mạnh của acid, pepsin như ở bờ cong nhở, góc bờ cong nhò, vùngranh giới giữa thân vị và hang vị Loét dạ dày mạn tính thường khác nhau về độnông sâu, có thể chỉ mới phá huỷ qua cơ niêm, nhưng cũng có thể ăn sâu vào lớp

cơ, thậm chí thủng Đặc điểm cũa ổ loét dạ dày mạn tính là hay tái phát, xen kẽnhững đợt liền sẹo, trong đợt tái phát đôi khi xãy ra biến chứng Một số trường hợpbệnh nhân loét dạ dày tá tràng nhưng không có các triệu chứng lâm sàng được gọi

là “loét câm", tỷ lệ “loét câm” chiếm từ 15 - 20% trong đó trước 50 tuổi: 8%, sau

60 tuổi là 35% [6], [40],

1.3 Thuốc chống viêm Corticoid

Corticoid còn gọi là Glucocorticoid (Cortisol và Ilydrocortisol) là cáchormon của tuyến thượng thận, chúng được tiết ra từ các tế bào lóp bó (zonafasciculata) của vỏ tuyến thượng thận [24], Đây là hormon vô cùng quan trọng, bắtbuộc đối với sự sống và được coi là “hormon stress” Corticoid có 3 tác dụngchính là chống viêm, chống dị ímg và ức chế miễn dịch [13] Corticoid ức chế tốnghợp prostaglandin trên đường tiêu hoá làm mất tác dụng ức chế tiết acid dạ dày vàbáo vệ niêm mạc dạ dày gây viêm loét dạ dàv - tá tràng [ 19], [46], [50],

1.3 L Tac dụng chính của Corticoid

♦> Tác dụng chống viêm

Corticoid có tác dụng ức chế phản ứng viêm của cơ thế, nó tác dụng trênnhiều giai đoạn khác nhau cua quá trinh viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhângây viêm [13] ức chế mạnh sự di chuyền của bạch cầu về ô viêm Làm giảm sảnxuất và giảm hoạt tính nhiều chất trung gian hóa học của viêm như histamin,serotonin, bradykinin, các dẫn xuất của acid arachidonic (các prostaglandin) Tácdụng này là gián tiếp vi Corticoid làm tăng sản xuất lipocortin, là một protein cótrong tế bào có tác dụng ức chế phospholipase A2 Khi phospholipase A2 bị ức chếlàm phospholipid không chuyển thành acid arachidonic được [13, [33] ức chế giảiphóng men tiêu thể và các gốc tự do Superoxyd, làm giảm hoạt tính của các yếu tốhóa ứng động, giảm hoạt tính các chất hoạt hóa plasminogen, Collagenase,elastase [13], [17], [24], [33] Làm giảm hoạt động thực bào, giảm chi số thực bàocủa các đại thực bcào, các bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokine

Chống ngưng kết tiểu càu

Prostaglandin E2 Dạ dày Thận

Mô tổn thương, các bạch cầu đa nhân, đại thực bào Hạ khâu nâo

Bảo vệ niêm mạc, tiết dịch nhày Điều hòa luồng máu tới thận Điều hòa bài xuất Renin, điện giài và nước

Hiệp đồng với histamine, bradykinin gây giàn mạch, tăng tính thấm và đau

Gây sốtThromboxan A2 rp * À A

Tiêu cau

Làm kết tụ tiểu cầu Gây co mạch

Phản ứng dị ứng của cơ thê xảy ra do các IgE hoạt hóa gắn lên cácreceptor đặc hiệu của tế bào mastocyte và bạch cầu ái toan dưới tác dụng của dịnguyên Sự gắn kết này gây hoạt hóa phospholipase c Enzym này được hoạt hóa

sẽ làm tách phosphatidyl-inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl-glycerol

và inositoltriphosphat Hai chất này đóng vai trò “người truyền tin thứ hai“ làmcác hạt ớ bào tương tế bào mastocyte giải phóng các chất trung gian hóa học củaphản ứng dị ứng như histamin, serotonin và gây ra dị ứng [13], [22]

Bằng cách ức chế phospholipase c, Coticoicỉ đã phong tòa giải phóng chấttrung gian hóa học gây phản ứng dị ứng Như vậy [gE gắn trên tế bào mastocyte,nhưng không hoạt hóa được tế bào mastocyte Corticoid là chất chổng dị ứngmạnh [13], [24],

♦> Tác dụng ức chế miễn dịch

Corticoid có tác dụng chủ vếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hướng đến miễndịch dịch thể Tác dụng của Corticoid trcn miễn dịch biểu hiện ở nhiều khâu: ứcchế tăng sinh tế bào lympho T do làm giảm sản xuất interleukin-1 từ đại thực bào

và interleukin-2 từ tế bào lympho T4, giảm hoạt tính gây độc tế bào của cáclympho T (T8) và các tế bào giết tự nhiên NK (natural killer) do ức chế sản xuấtinterleukin-2 và interferon gamma, ức chế sản xuất yếu tố hoại tử khối u TNF(tissue necrosese factor) và cả interferon, vì vậy Corticoid làm giảm hoạt tính diệtkhuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguvên của đại thực bào [13], [24],

Các tác dụng ức chế miễn dịch đồng thời cũng là tác dụng chống viêm,đồng thòi do ức chế tăng sinh tế bào lympho nên Corticoid có tác dụng tốt trongđiều trị Bệnh bạch cầu lympho cấp, Bệnh Hodgkin [13]

1.3.2 Các tác dụng không mong muốn của Corticoid

❖ Với hê tiêu hỏa

♦

Trên thế giới và trong nước, có nhiều tài liệu y học đề cập đến việc sứ dụngthuốc kháng viêm Steroid cỏ liên quan đến sự gia tăng các biến chứng đường tiêu

hóa trên [11], [25] [35], [37], [44] Sự ảnh hưởng cùa Corticoid đến tổn thương

dạ dày còn nhiều điều chưa thống nhất, theo nghiên cứu của Kuo - Wei H (2013)cho thấy sứ dụng Corticoid liều cao, kéo dài là yếu tố nguy cơ cao gây viêm loét

dạ dày tá tràng [50] Tron£ một số nghiên cứu khác của Cohn H.o và Poynard T.(1994) [37], Hernandez-Diaz s., Rodriguez L.A (2001) [44] cho thấy điều trịCorticoid làm tăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng

Do đó trong khi điều trị bằng thuốc Corticoid có thể gây ra các biển chứng như:viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng; chây máu dạ dày, tá tràng, có thê xảy ra trên bệnh

nhân đã có viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng từ trước, nhưng cũng có thể xáy ra ờ

bệnh nhân không có viêm loét dạ dày tá tràng trước đó [13], [25], [62], [64] ;thủng dạ dày; thủng ruột, viêm tụy [13], [62], [64]

❖ Với hệ cơ xương: Dau cơ, teo cơ, yếu cơ do tác dụng dị hóa protein của

Corticoid Loãng xương, có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấnnhẹ, xẹp lún thân đốt sống, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Làm chậm liềnxương ỏ' bệnh nhân gày xương [13], [25], [62]

❖ Với hệ tim mạch: Huyết áp tăng cao hơn đòi hỏi phải tăng liều thuốc hạ

huyết áp đổi với bệnh nhân đã có tăng huyết áp, hoặc xuất hiện tăng huyết áp saukhi dùng thuốc ở bệnh nhàn trước đó chưa có tăng huyết áp Làm suy tim ứ huyếtnặng lên do giữ muối, giữ nước Gây kiềm máu dẫn tới giảm kali máu nặng khi kếthợp với thuốc lợi tiểu thải muối [13], [25], [62], [64]

❖ Với chuyến hóa: Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường

nặng lên Có thề gây hôn mê do tăng thẩm thấu ớ bệnh nhân đái tháo đường, tăng

mỡ máu, hội chứng Curshing [13], [25], [62], [64],

❖ Với hệ nội tiết: Làm tré em chậm lớn, suy dinh dưỡng, gây vô kinh thứ

phát ờ phụ nữ, mất diều chinh hệ dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, có thồxảy ra suy chức năng tuyến thượng thận cấp nếu ngừng thuốc đột ngột hoặc suythượng thận mạn [13], [64],

❖ Với hệ thần kinh' Gây rối loạn tâm thần, giảm hoạt động điện não [13],

[64]

❖ Với mắt: Gây tăng nhãn áp (Glocom), đục thủy tinh thể sau và dưới bao

[13], [64]

♦> ửc chế sự tăng sinh và phát triển của tế hào xơ: Làm chậm liền sẹo vết

thương, teo tồ chức dưới da [13], [64],

♦> Gây giám đáp ứng miễn dịch: bệnh nhân dễ bị nhiễm khuấn, làm bùng

phát bệnh Lao, Viêm gan virus [13], [64],

♦> Hội chúng sau dừng thuốc: Suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột

ngột, có thể tử vong, suy thượng thận muộn [13], [64],

1.3.3 Cơ chế tổn thương niêm mạc dạ dày do Corticoid

Tổn thương niêm mạc dạ dày do thuốc Corticoid gây nên bởi sự mất cânbằng giữa các yếu tố tấn công (acid chlohydric và pepsin) và yếu tố bảo vệ tại chồniêm mạc dạ dày (bicarbonat và chất nhày)

Trên ổng tiêu hóa: Corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng trựctiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhảy, giảm tổnghợp prostaglandin El, E2 có vai trò trong việc bão vệ niêm mạc dạ dày Khi thiếuhụt các prostaglandin làm giảm tiết các yếu tố bảo vệ tại chỗ niêm mạc dạ dày(bicarbonat và chất nhảy), sẽ xảy ra các hiện tượng như giảm lượng máu vi tuầnhoàn trong dạ dày, rối loạn điều hòa các phân tứ kết dính nội bào và CD11/CD18,tăng kết dính bạch cầu đa nhân Điều này dần đến thiếu máu cục bộ hoặc giảiphỏng các gốc tự do và men tiêu protein, tăng khuếch tán ion H+, pepsine; hậu quả

là viêm trợt vùng biếu mô ban đầu, dẫn tới chảy máu tại chỗ Chính từ vùng thiếumáu hoại tứ, các vết loét dược hình thành [22], [35], [50],

Trong quá trình điều trị hội chứng thận hư bằng Corticoid, khi dùng liều cao

và dài ngày dề gặp những tác dụng không mong muốn, một trong sổ tác dụng

không mong muốn của Corticoid là gây viêm loét dạ dày - tá tràng PL [13], [22],[60],

1.4 Bênh lý da dàv do thuôc Corticoid

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lý dạ dày do thuốc Corticoid

Bệnh nhân dùng thuôc Corticoid đặc biệt là những bệnh nhân dùng thuốcliều cao kéo dài, thường xảy ra các trường hợp tai biến nặng như thủng, xuất huyếttiêu hóa mà không có triệu chứng báo trước Các tổn thương dạ dày bằng nội soithường có đặc điếm lan tỏa với các vết trợt xước, xung huyết diện rộng [13]

1.4.2 Hình ánh nội soi dạ dày do thuốc Corticoid

Một số đặc điểm của nội soi dạ dày do thuốc Corticoid Ticu chuẩn đánh

giá tốn thương niêm mạc dạ dày về nội soi được sơ đồ hỏa ớ hình 1.2 [19]

Hình 1.2 Tiêu chuân đánh giá tôn thương niêm mạc dạ dày (Kimmey 1998)

Chảy máu được xác định là tổn thương thoát mạch, tạo thành các chấm nhó ớtrong lớp cơ niêm của dạ dày Tổn thương này chỉ khu trú ở lớp nicm mạc Nếukèm theo chảy máu, các vết trợt xước này có thể chuyển thành màu đen và sau đóthay đổi theo sự thoái hóa của hồng cầu [4], [43]

Loét dạ dày là tổn thương mất chất, cấp hay mạn, tạo nên lồ khuyết ở niêmmạc ăn qua cơ niêm tới lớp dưới niêm mạc và đôi khi tới tổ chức đệm [12], Cácvết loét có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào ở dạ dày hoặc tá tràng Mặc dù các loétcấp được phân biệt về mô bệnh học với các vết trợt xước, song khó phân biệtchúng về hình ảnh nội soi Nguyên nhân là các vết loét cấp chưa đủ thời gian đểsẹo hóa như loét mạn [5], Vì vậy, xác định các vết loét cấp thường dựa và kíchthước tổn thươna Khoảng 3- 5mm được đo bằng độ mở của kìm sinh thiết Tiêuchuẩn đánh giá ổ loét tại dạ dày (theo Kimmey - 1998) [19].

Các biến chứng trong hệ thống tiêu hóa khi dùng Corticoid ngày càng gặpnhiều, ở dạ dày, tá tràng nhiều hơn ở nơi khác, đôi khi có thủng đại tràng, viêm tụycấp hay thoái hóa mỡ ở gan Viêm loét dạ dày có thế gặp ờ những bệnh nhân dùngthuốc bằng đường uống và đườna tiêm, về liều lượng cùng không tuân theo mộtquy luật nào Có tai biến trầm trọng như chảy máu, thúng do chỉ uống vài liều nhỏ,ngược lại có người dùng liều cao dài ngày chỉ có tai biến nhẹ Có trường hợp xuấthiện loét thúng ngày trong những ngày điều trị đầu tiên, có trường hợp lại rất muộn[11], [40], [54],

❖ Các vi tổn thương khó phát hiện trên nội soi thông thường Điều này giảithích bằng cơ chế tự thích nghi của niêm mạc dà dày, có thể nhận biết nhờ nghiêncứu siêu cấu trúc niêm mạc dạ dày [2], Tuy nhiên các tổn thương chỉ phát hiện vớiphươna tiện nội soi hiện đại Các tổn thương này được gọi là vi tôn thương gồmcác chảy máu dưới niêm mạc, vết viêm trợt xước đa dạng hoặc lồ niêm mạc [4]

❖ Các tồn thương trung binh: kích thước tương ứna với các tôn thươngquan sát được ở bệnh viêm loét dạ dày Tuy nhiên, có một số đặc điểm cho phépphân biệt nguồn gốc do thuốc: tổn thương hay gặp ớ dạ dày hơn tá tràng, ở môn vịhoặc khẳp mặt sau hang vị Trong loét thông thường, tổn thương thường trên phầncao bò cong nhỏ Hình thái tổn thương hình cái đột, cạnh đó kèm theo tổn thươngnhỏ bề mặt niêm mạc như chảy máu kín đáo, có các chấm xuất huyết hoặc cục

máu đông kiểu tàn thuốc lá, phải làm xét nghiệm mô bệnh học một cách có hệthống để loại bỏ tồn thương loét ác tính [4], [43], [49].

Có nhiều phương pháp để phát hiện tổn thương dạ dày như chụp Xquang cỏBarit, nội soi song đến nay nội soi dạ dày vẫn là phương pháp cơ bản để chẩnđoán, đánh giá tiến triển tự phát của tổn thương hoặc hiệu quả với điều trị [42], Cómột số tiêu chuẩn xếp loại tổn thương dạ dày tá tràng về nội soi như sau:

Tiêu chuẩn của Lanza - 1975 [19]

Tiêu chuẩn của Lanza được đánh siá tại dạ dày, mỗi vị trí gồm 5 mức độsau:

- LZ0: Niêm mạc bình thường

- LZ1: Có một điếm cháy máu hoặc trợt xước: tốn thương đã phá vỡ niêmmạc, song ở bề mặt trên (hai tồn thương lân cận dưới lcm được tính nhưmột tổn thương duy nhất)

- LZ2: Có 2-10 diêm chảy máu hoặc trợt xước

- LZ3: Có từ 1 1-25 điểm chảy máu hoặc trợt xước

- LZ4: Có trên 25 điểm chảy máu hoặc trợt xước hoặc một ô loét dù kíchthước lớn hay nhỏ, dù bất kỳ nguồn gốc nào

Điểm số của Lanza của mồi bệnh nhân là tone điểm tại dạ dày

Ticu chuẩn của Friedman - 1986 [19]

Ticu chuẩn cùa Lanza có ưu điểm là lượng hóa được số tổn thương, songkhông đánh giá được độ nông sâu của tổn thương Dựa vào phân loại này màFriedman đã đề nghị một tiêu chuẩn phân loại dưới đây:

0: Không thấy tổn thương

1: Có các điểm chảy máu dưới niêm mạc hoặc các chấm xuất huyết khu trú.2: Có chày máu dưới niêm mạc lan tòa ớ một hoặc vài vùng, hoặc phù nềthành vói nhiều tổn thương chay máu

3: Nhiều vùng chảy máu dưới niêm mạc

4: Vùng chảy máu rộng dưới niêm mạc, dạng rỉ máu hoặc tốn thương lantỏa õ dạ dày Các vết trợt xước hoặc loét có thể đang chảy máu.

Phân loại Sydney 1990 và phân loại Sydney chỉnh lý 1994 [53]

Theo phân loại của Sydney, các nhà nội soi cần xác định vị trí của vùngviêm dạ dày và tìm kiếm, đánh giá các tồn thương cơ bản với các mức độ: nhẹ -trung bình - nặng

- Xác định vị trí tốn thương: Hang vị - thân vị - toàn bộ dạ dày

- Xác định tổn thương nội soi: dựa trên các tôn thương quan sát được trongkhi soi như: phù nề, xung huyết, dề chảy máu, giã mạc, trợt phẳng, trợt lồi, dạnghạt, trên cơ sở đó người ta phân biệt 7 typ vicrn dạ dày sau:

+ Viêm dạ dày phù nề xung huyết: trên nền niêm mạc dạ dày, loang lốnhững vùng phù nề, xen kẽ những vùng xung huyết đỏ, nếp niêm mạc thô trên cónhững chấm xung huyết đó rực

+ Viêm dạ dày trợt phăng: có 1 hoặc nhiều đám trợt nhỏ, đáy có nhữngmàng màu trắng xám, có viền đỏ hoặc không có viền đỏ bao quanh

+ Viêm dạ dày trợt lồi: các ồ viêm tạo thành đám hoặc riêng biệt, ổ trợt gồcao tập trung dọc theo nếp niêm mạc

+ Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc xung huyết, có dịch mật tràongược qua lồ môn vị, dịch mật màu vàng có thể kết thành từng mảng, đám trênniêm mạc dạ dày

+ Viêm teo niêm mạc dạ dày: niêm mạc mỏng, nhẵn, màu trắng nhạt, cácnếp niêm mạc thưa thớt, nhìn thấy rõ mạch máu khi bơm hơi

+ Viêm dạ dày phì đại: nếp niêm mạc thô, dày, không giãn hết khi bơm hơicăng nếp niêm mạc 5mm trở lên

+ Viêm dạ dày xuất huyết: có xuất huyết dưới niêm mạc hoặc xuất huyếttrong lòng dạ dày

• Xuất huyết dưới niêm mạc gồm những chấm xuất huyểt kèm theo phù

có trào ngược dịch mật, một sổ người nghiện rượu

1.4.3 Mô bênh hoc da dày

1.4.3 I Mổ học niêm mạc dạ dày hình thường

Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hoá, nối thực quản với ruột Từ trong

ra ngoài thành dạ dày được cấu tạo £ồm 4 tầng mô: tầng niêm mạc, tầng dưới niêmmạc, tâng cơ và tâng vở ngoài Mặt khác, do vừa có chức năng ngoại tiết vừa cóchức năng nội tiết nên dạ dày có nhiều loại tế bào khác nhau [2]

❖ Tầng niêm mạc

Toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày được phú bới các tế bào chế nhầy hìnhtrụ, nhân nhở lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhầy sáng ở vùngtrên nhân Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt có một viền nhungmao ngắn bao phũ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đính là lớp mỏng glycocalyx có sợi

Te bào biểu mô phủ bề mặt sắp xếp một cách tinh vi và khéo léo với những hồhõm (crypte) nơi đổ vào của các tuyến dạ dày [2], [12],

Tùy từng vùng, ở dạ dày có thể gặp 3 loại tuyến là: tuyến tâm vị, tuyến thân

vị (hay dáy vị) và tuyến hang vị (hay môn vị) [2],

❖ Tầng dưới niêm mạc

Là mô liên kết thưa lỏng lẻo có nhiều tế bào mỡ, dường bào, tế bào lynpho

tự do và những bạch cầu hạt trung tính Tầng dưới niêm mạc chứa nhiều mạch máunhỏ và một lưới mao mạch bạch huyết phong phú Trong lớp hạ nicm mạc có đámrối thần kinh Meissner [2], [12],

❖ Tầng cơ

Khác với các đoạn khác cùa ống tiêu hóa, ở dạ dày ngoài 2 lớp cơ (lớp cơhướng vòng ở trong, lớp cơ hướng dọc ở ngoài) thì còn có lớp cơ hướng chéo ởgiữa

Lớp cơ ở hang vị dày hơn ờ vùng thân vị giúp co bóp và nhào trộn thức ăn

trước khi đẩy xuống ruột Giữa 2 lớp cơ hướng vòng ở trong và lớp cơ hướng chéo

ở giữa có đám rối thần kinh Auerbach với những nhóm tế bào hạch thần kinh có

chứa các chất trung gian dẫn truyền xung động thần kinh và các peptide khác nhau[2], [12]

❖ Tầng vỏ ngoài

Lớp này rất mỏng, được bao phủ ngoài bời trung biểu mô, bcn trons cóchứa các tế bào mỡ và các mạch máu nhò

1.4.3.2 Mô bệnh học viêm niêm mạc dạ dày do dùng thuôc Corticoid

Ớ Việt Nam có rất ít nghiên cứu về viêm loét dạ dày - tá tràng ở bệnh nhânHCTH điều trị Corticoid và cũng có rất ít nghiên cứu của các tác giả nuớc ngoài vềnhóm bệnh này Gần đây có một số nghiên cứu trong nuớc có đề cập đến các yếu

tố ảnh huởng tới tổn thuơng dạ dày tá tràng ở bệnh nhân hội chứng thận hu hoặcbệnh cầu thận [1], [29], hay nghiên cứu của Nguyền Thị Ngọc Lan (2003 ) [19]nghiên cứu tổn thuơng dạ dày tá tràng ờ bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị thuốcchống viêm Non-steroid Tuy nhiên, chua có tác giả nào nghiên cứu về nội soi và

mô bệnh học ớ bệnh nhân mắc Hội chứng thận hu điều trị Corticoid Hà Phan Hải

An (2004) [1] nghiên cứu một sổ yếu tố tiên luợng và đánh giá hiệu quả của mộtphác đồ điều trị I lội chứng thận hu nguvên phát ớ người trưởng thành cho thấy

3/91 bệnh nhân chiếm 3,3% có biểu hiện viêm dạ dày tả tràng Một nghiên cứukhác của Chu Thị Tuyết (2006) [29] nghiên cứu hình ảnh nội soi và mô bệnh họcniêm mạc dạ dày ớ bệnh nhân suy thận mạn tính cho thấy có 32/50 (63,3%) bệnhnhân có biếu hiện tốn thương dạ dày Còn theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Lan(2003) [ 19] nghiên cứu tổn thương dạ dày tá tràng ỡ bệnh nhân mắc bệnh khớpđiều trị thuốc chống viêm Non-steroid cho kết quả 86,0% tổn thương dạ dày tátràng Theo nghiên cứu của tác giả Kuo-Wei Hsiang và Cs 2010 [49] tại Đài Bắc

đà nghiên cứu về điều trị Corticoid và bệnh lý tốn thương dạ dày tá tràng ở bệnhnhân hội chứng thận hư đã đưa ra kết luận: không có biến chứng loét dạ dày tátràng trong hội chửng thận hư điều trị Corticoid

Cho đến nay, đã có nhiều phân loại mô học cho viêm dạ dày mạn tính,nhưng phân loại thành 4 giai đoạn cùa Whitehead R (1985) được sử dụng phố cậpnhất hiện nay gồm: viêm mạn nông, viêm mạn teo (teo nhẹ, teo vừa, teo nặng).Trong phạm vi phần tồng quan này, chúng tôi chi đề cập đến các phân loại thườngdùng nhất là phân loại Whitehead R 1985

Phân loại Whitehead R 1985 [ 12]

Đánh giá mức độ viêm mạn tính dựa vào sự xâm nhập tê bào đơn nhân(lympho, tương bào, mô bào):

- Viêm mạn nông: tế bào biểu mô bề mặt có thể có những thay đổi loạndưỡng hoặc có thể bị long từng chỗ Dặc biệt các khe có sự kéo dài, các tuyếnkhông có sự thay đổi, tế bào viền xâm nhập không vượt quá vùng khc, gồm tế bàolynpho, tương bào Ờ thể hoạt động có sự hiện diện của bạch cầu đa nhân, mô đệmphù nề xung huyết

- Viêm mạn tco:

+ Viêm mạn tính nhẹ: sổ lượng bạch cầu đơn nhân không nhiều nằm rải ráctrong mô đệm

+ Viêm mạn tính vừa: số lượng bạch cầu đơn nhân tương đối nhiều, phân

bổ rộng, quan sát thấy ở trên các vi trường

+ Viêm mạn tính nặng: rất nhiều lympho bào, mô bào, tương bào, phân bođều hoặc tập trung thành đám trong mô đệm

- Đánh giá mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày: Dựa vào sự xâm nhập tế bàođơn nhân (lympho, tương bào, mô bào) và sự giảm số lượng, thế tích các tuyếnchia thành 4 mức độ:

+ Không teo (viêm nông): chiều dày niêm mạc, số lượng, kích thước cáctuyến niêm mạc bình thường Thâm nhiễm các tế bào viêm mạn tính (lympho,tương bào, đại thực bào) chỉ giới hạn ỡ 1/3 trên của lớp niêm mạc, không vượt quávùng cổ tuyến

+ Teo nhẹ: Chiều dày niêm mạc, số lượng và kích thước các tuyến giâmnhẹ, thâm nhiễm nhiều tế bào viêm mạn tính trong mô đệm trên toàn bộ chiều dàycủa niêm mạc Đôi khi thấy cỏ nang lympho (số lượng ít)

+ Teo vừa: Chiều dày niêm mạc, số lượng và kích thước các tuyến giảmnhiều hơn nhưng chưa có vùng nào mất hoàn loàn các tuyến, số tuyến còn lại phântán thành từng nhóm, khoáng cách giữa các tuyến hoặc nhóm tuyến rộng do môđệm tăng sinh Thâm nhiễm nhiều tế bào viêm các loại Thường có dị sản ruột vàcác nang lympho

+ Teo nặng: Chiều dày niêm mạc giảm nhiều, số lượng tuyến giảm rõ hoặcmất Số tuyến còn lại thưa thớt, kích thước nhỏ, phân tán thành từng nhóm nhỏ có

mô đệm tăng sinh, số lượng tế bào viêm có thể ít và thưa thớt hơn, dị sản rột nhiều

và rộng Nhiều nang lympho trona niêm mạc

- Đánh giá mức độ viêm hoạt động của niêm mạc dạ dày: Dựa vào số lượngbạch cầu da nhân trung tính trong lớp đệm, trong khc tuyến và trong lớp biểu môcùa niêm mạc dạ dày, chia thành 4 mức độ:

+ Không hoạt động: Ngoài các tế bào viêm mạn tính như lympho bào,tương bào, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, hầu như không có bạch cầu đa nhântrung tính trona biếu mô đệm của niêm mạc dạ dày.

+ Hoạt động nhẹ: Rải rác có ít bạch cầu đa nhân trung tính nhưng chi cỏ ờtrong lớp đệm giữa các tuyến, không có trong lớp biểu mô và trong khe tuyến

+ Hoạt động vừa: sổ lượng bạch cầu đa nhân trung tính nhiều hơn, rải rác cóthế thấy cả trong lớp đệm giữa các tuyến, trong khe tuyến và trong lớp biếu mô.Không có các ô abces nhỏ trong niêm mạc

+ Hoạt động mạnh: Dày đặc các bạch cầu đa nhân trung tính, cả trona lớpđệm trong lớp biểu mô và trong khe tuyến Hình thành nhiều ổ abces nhó, nhất làtrong khe tuyến

Phân loại Sydney 1990 và phân loại Sydney chỉnh lý 1994 [19], [53]

Đây là phân loại mô bệnh học theo sự kết hợp logic giữa nauyên nhân, địnhkhu và hình thái Phân loại này tổng hợp nhiều phân loại trước đó, đặc biệt là phânloại cùa Whitehead Phân loại Sydney chỉnh lý thống nhất lại các định nghĩa, thuậtngữ xếp loại viêm dạ dày mạn tính được trình bày tóm tắt ở báng 1.3

Bảng 1.3 Xêp loại viêm dạ dày mạn tính dựa trên nguyên nhân, định

khu và hình thái học Ị19Ị

Theo phân loại Sydncy chỉnh lý 1994, chần đoán viêm dạ dày thể đặc biệt.Tuy nhiên, không phải luôn tách bạch được các nguyên nhân gây tổn thương Cómột vài tác nhân, ví dụ như Helicobabcter pylori có thể đóng vai trò quan trọngtrong nhiều loại viêm dạ dày Do vậy, cũng khône ngạc nhiên khi không thấy trêntiêu bản của một bệnh nhân có nhiều tổn thương mô bệnh học cùa nhiều loại viêm

dạ dày, kết quả của nhiều tác nhân gây bệnh [53],

Một điểm mới của phân loại này là sử dụng thang nhìn dế dánh giá các mức

độ nhiễm Hclicobabctcr pylori, xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính hoặc đơnnhân, teo ở hang vị hoặc ở thân vị cũng như dị sản ruột Các tốn thương trên đượcphân loại theo các mức độ sau: bình thườna, ít, vừa, rõ

Theo Sydney chinh lý 1994, chẩn đoán viêm dạ dày thể đặc biệt được dựatrên việc tim thấy sự tăng sản nhú, phù và tăng sinh cơ trơn ở mô đệm (laminapropria) với sổ lượng các tế bào viêm mạn tính bình thường hoặc tăng nhẹ Ngoạitrừ ở vị trí trợt xước, không thấy bạch cầu đa nhân trung tính Các tốn thương nàycòn có thế gặp ở các bệnh nhân bị cắt một phần dạ dày và những người có tràongược dịch mật, một số người nghiện rượu [19], [53]

Tip Nguyên nhân Đồng nghĩa

Viêm dạ dày không teo Helicobacter pylori

Viêm dạ dày bề mặt Vicm

dạ dày lan toãVicm hang vị dạ dày mạn tính

Vicm dạ dày tăng tiết Viêm

dạ dày tip BViêm dạ dày teo Viêm dạ

dày teo tự miềm Viêm dạ

dày teo nhiều ố

Tự miềnHelicobacter pylori

Viêm dạ dàv tip A Viêm dạ dày tip B, AB

Viêm dạ dày thể đặc biệt

Hóa học

Mật

dạ dày do thuốc Viêm dạdày tip c

1.5 Môt số vếu tố liên quan đến tổn thương da dàv ở bênh nhân điều tri Corticoid

1.5.1 Các yểu tố bềnh lý thận hư liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày

Hội chứng thận hư là thực thể lâm sàng - bệnh học đặc trưng bởi các

biến đổi bất thường về mô bệnh học ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khácnhau: tồn thương tối thiểu, xơ cứng cầu thận từng ổ, từng đoạn, tăng sinh gianmạch lan toà Trcn lâm sàng xuất hiện khi có tồn thương ớ cầu thận do nhiều tìnhtrạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protcin niệu cao, protcin máu giảm, rốiloạn ỉipid máu [15] Ilội chứng thận hư gây ra nhiều biến chứng, các biến chửngnày lại làm cho thận hư tiến triển nặng thêm Các biến chứng thường gặp bao gồm:suy thận chức năng và suy thận mạn, rối loạn đông máu và tắc mạch, rối loạn lipidmáu, mất albumin và protcin dẫn đến suy dinh dưỡng [23]

Các yếu tố trên là nguyên nhân gây thiếu dưỡng, giảm tưới máu cho niêmmạc dạ dày đặc biệt ở những bệnh nhân cỏ viêm dạ dày do điều trị Coticoid.Nghiên cứu của tác giá Vũ Văn Khiên (2008) đã cho thấy ti lệ viêm dạ dày ở bệnhnhân Suy thận mạn lọc máu chu kỳ lên tói 74,4% [14], tác giã Chu Thị Tuyết vàNguyền Khánh Trạch (2006) tổn thương dạ dày trên bệnh nhân Suy thận mạn giaiđoạn III, IV chưa lọc máu là 63,3% [30]

1.5.2 Các thói quen trong sinh hoạt, tuổi, giới, thời gian dùng thuốc và liều thuốc Corticoỉd liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày

Một số nghiên cứu đã khẳng định các yếu tố nguy cơ như lứa tuổi trên 60tuổi, tiền sử loét dạ dày tá tràng, tiền sử xuất huyết tiêu hoá cao, thói quên trongsinh hoạt hàng ngày, dùng thuốc liều cao, thời gian dùng thuốc kéo dài cũng làmảnh hướng đến tổn thương niêm mạc dạ dày Theo tác giá Kuo-Wei

Hsiang (2010) tổn thương niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân hội chứng thận hư tại ĐàiBắc cho thấy: không có sự khác biệt đáng kế ở bệnh nhân loét dạ dày phân bố giớitính, thói quen hút thuốc, uống rượu, uống nước trà, cà phê, tiền sử loét dạ dày tá

tràng [50] Có một số yếu tố khác như giới tính, nghiện thuốc lá, rượu, nhiễmHelicobacter pylori, bệnh viêm khớp dạng thấp, sử dụng kết hợp với thuốc giảmđau chống viêm không steroid, tình trạng dinh dưỡng kém, các stress tinh thần cỏliên quan tới tổn thương niêm mạc dạ dày do dùng thuốc Corticoid như nghiên cứucủa Nguyền Thị Ngọc Lan (2003) [19], Cohn H.o and Poynard T (1994) [37],Huscher D và Cs (2009) [45], Lu J.C (2002) [51].

Corticoid dạng uống và cả khi dùng đường tiêm vừa có tác dụng gián tiếp,vừa cỏ tác dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị và pepsin, làm giảm tiếtprostaglandin E2, vì thế gây ra các tổn hại cho đường tiêu hóa [25], Các nghiêncứu cũng chỉ ra rằng thời gian dùng thuốc Corticoid kco dài, liều cao cùng làm tốnthương đến niêm mạc dạ dày đặc biệt có nguy cơ gây loét dạ dày Theo tác giảPhan Quang Hòa và Nguyễn Anh Trí (2008) [10] nghiên cứu tác dụng phụ củaCorticoid trong điều trị bệnh về máu thì tỷ lệ viêm dạ dày là 11,11% Theo nghiêncửu của Hernandez-Diaz s và Rodriguez L.A (2001) thì tốn thương dạ dày khi sửdụng liều cao thì tăng gấp 5,4 lần so với sử dụng liều thấp [44],

1.5.3 Vi khuẩn Helicobacter pylori

Năm 1983 hai nhà khoa học người úc là Warren J.R và Marshall B.J lầnđầu tiên đã tìm ra loại vi khuấn hình xoắn trên bệnh phẩm sinh thiết dạ dày ờ bệnhnhân viêm loét dạ dày tá tràng Xoắn khuấn này được gọi là Helicobacter pylori.Đến năm 1989, Helicobacter pylori được thế giới công nhận [12], [27]

❖ Đặc điếm sinh học cùa Helicobacter pylori

Helicobacter pylori là vi khuẩn Gram âm, ái khí, có hình chữ s hoặc hìnhcong, dài l,5-5pm, đường kính 0,3-Ipm, đầu tròn ở đầu có 4-6 lông, thích nghitrong môi trường acid của dạ dày [12],

❖ Helicobacter pylori đối với bệnh viêm loét dạ dày

Đen nay, đó có nhiều tài liệu nghiên cứu sự liên quan giữa Helicobacterpylori và viêm loét dạ dày như nghiên cứu của Nguyền Thị Hoà Bình (2001) [3],