(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y -

Tôi xin cam đoan đ y là công trình nghi n cứu c a ri ng tôi, c c kết

qu nghi n cứu đ c trình ày trong luận n là trung th c, kh ch quan và

ch a t ng đ c o v ở t k h c v nào

Tác iả luận án

N u ễn Th Thu Hi n

, , ,

, , , :

, ,

- , , ,

,

103, ,

-

,

, , , - ,

-

,

,

,

–

, , ổ ị

,

viên, khí ,

,

Tác iả luận án

NCS N u ễn Th Thu Hi n

ỜI C O N i

ỜI C N ii

ỤC ỤC iii

NH ỤC CHỮ VI T T T vii

NH ỤC N ix

NH ỤC IỂU Ồ xii

NH ỤC HÌNH xiii

ẶT VẤN 1

Chươn 1: TỔN QU N 3

1 1 Chẩn đo n và điều tr nh nh n hội chứng thận h 3

1 1 1 Kh i ni m, ph n lo i và nguy n nh n hội chứng thận h 3

1 1 2 Cơ chế nh sinh một số tri u chứng 6

1 1 3 Tri u chứng l m sàng, cận l m sàng 9

1 1 4 Biến chứng c a hội chứng thận h 12

1 1 5 Tiến triển và ti n l ng 15

1 1 6 Chẩn đo n hội chứng thận h 16

1 1 7 Điều tr hội chứng thận h 17

1 2 Thay đổi nồng độ IgA, IgG và IgM ở nh nh n hội chứng thận h nguyên phát 20

1 2 1 Đặc điểm IgA, IgG, IgM 20

1 2 2 Vai trò c a IgA, IgG và IgM trong tổn th ơng cầu thận ở nh nh n hội chứng thận h 25

1 2 3 C c ph ơng ph p đ nh l ng IgA, IgG và IgM trong m u và d ch tiết 28

1 2 4 Ph ơng ph p x c đ nh IgA, IgG và IgM t i mô 31

1 3 Những nghi n cứu trong và ngoài n ớc li n quan đến đề tài luận n 32

1 3 2 Nghi n cứu trong n ớc 37

Chươn 2: ỐI T ỢN VÀ PH N PH P N HI N CỨU 38

2 1 Đối t ng, thời gian và đ a điểm nghi n cứu 38

2 1 1 Ti u chuẩn l a ch n đối t ng nghi n cứu 38

2 1 2 Ti u chuẩn lo i tr nhóm nh 39

2 2 Nội dung và ph ơng ph p nghi n cứu 39

2 2 1 Thiết kế nghi n cứu 39

2 2 2 Nội dung nghi n cứu 40

2.2.3 Các ti u chuẩn chẩn đo n, ph n lo i sử dụng trong nghi n cứu 48

2 3 C c lo i sai số và c ch kh c phục 52

2 3 1 Một số sai số m c ph i 52

2 3 2 C ch kh c phục 52

2 4 Ph ơng ph p xử lý số li u 53

2 5 Đ o đức trong nghi n cứu 54

Chươn 3: K T QU N HI N CỨU 56

3 1 Đặc điểm c a đối t ng nghi n cứu 56

3 1 1 Đặc điểm chung 56

3 1 2 Một số đặc điểm l m sàng và cận l m sàng 58

3.2 Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng ở trẻ em và ng ời lớn m c hội chứng thận h 61

3 2 1 Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở nh nhi hội chứng thận h 61

3 2 2 Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở ng ời lớn m c hội chứng thận h 64

3 3 Mối li n quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với c c đặc điểm trẻ em, ng ời lớn m c hội chứng thận h và vai trò c a chúng trong ti n l ng đ p ứng corticosteroid liều điều tr t n công 68

nh nhi hội chứng thận h (n=61) 68

3 3 2 Li n quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với c c đặc điểm nh nh n ng ời lớn m c hội chứng thận h (n=87) 75

3 3 3 Vai trò c a IgA, IgG và IgM huyết t ơng trong đ nh gi đ p ứng với corticosteroid liều điều tr t n công ở trẻ em và ng ời lớn m c hội chứng thận h nguy n ph t 85

Chươn 4: ÀN U N 93

4 1 Đặc điểm chung c a đối t ng nghi n cứu 93

4 1 1 Đặc điểm chung 93

4 1 2 Một số đặc điểm l m sàng và cận l m sàng 95

4 2 Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng ở trẻ em và ng ời lớn m c hội chứng thận h 100

4 2 1 Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở nh nhi hội chứng thận h 100

4 2 2 Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở ng ời lớn m c hội chứng thận h 105

4.2.3 Mối li n quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM ở nh nh n hội chứng thận h 110

4 3 Mối li n quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với l m sàng, cận l m sàng và vai trò trong ti n l ng đ p ứng điều tr cortocosteroid liều t n công ở trẻ em, ng ời lớn m c hội chứng thận h nguy n ph t 111

4 3 1 Mối li n quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM với c c đặc điểm nh nhi hội chứng thận h 111

4 3 2 Li n quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với c c đặc điểm nh nh n ng ời lớn m c hội chứng thận h 116

ứng điều tr cortocosteroid liều t n công ở trẻ em và ng ời lớn

m c HCTH nguy n ph t 123

4 4 H n chế c a đề tài 125

K T U N 126

KI N N H 128

NH ỤC C C CÔN TRÌNH CÔN Ố 129

K T QU N HI N CỨU CỦ TÀI U N N 129 TÀI IỆU TH KH O

PHỤ ỤC

9 HDL-c : High Density lipoprotein cholesterol

(Lipoprotein cholesterol t tr ng cao)

Bảng Tên bảng Trang

3.1 So s nh tuổi và giới nhóm nh và chứng ở trẻ em 563.2 So s nh tuổi và giới nhóm nh và chứng ở ng ời lớn 573.3 Ph n ố nhóm nh theo tình tr ng chẩn đo n lần đầu hay t i ph t 583.4 Đặc điểm huyết p ở nhóm nh 583.5 Đặc điểm công thức m u ngo i vi ở nhóm nh 593.6 Đặc điểm nồng độ một số chỉ số sinh ho m u và mức l c cầu thận ở

nhóm nh 603.7 Đặc điểm Protein ni u 24 giờ ở nhóm nh 613.8 So s nh nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm nh và chứng trẻ em 613.9 T l nh nhi t ng/gi m nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng so

nhóm chứng 623.10 T ơng quan giữa nồng độ c c Ig ở nhóm nh nhi 623.11 So s nh nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm nh và chứng ng ời lớn 643.12 T l nh nh n t ng/gi m nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng so

nhóm chứng 643.13 T ơng quan giữa nồng độ c c Ig ở nh nh n ng ời lớn 653.14 So s nh t l nh nh n t ng/gi m nồng độ IgA, IgG và IgM huyết

t ơng ng ời lớn và trẻ em m c HCTH 673.15 Li n quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với giới 683.16 Li n quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với tuổi 693.17 Li n quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với nồng độ CRP 703.18 T ơng quan nồng độ IgA, IgG, IgM với một số chỉ số sinh ho m u

và mức l c cầu thận 713.19 Ph n tích hồi quy tuyến tính đa iến c c yếu tố li n quan đến IgG và

IgM 72

Bảng Tên bảng Trang

3.20 Li n quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với chẩn đo n lần

đầu ở trẻ em 733.21 Đặc điểm gi tr c a Protein, Al umin m u và Protein ni u d o

gi m IgG ở nhóm nh nhi 743.22 Li n quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với giới 753.23 Li n quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với tuổi 763.24 Li n quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với nồng độ CRP 773.25 T ơng quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với một số chỉ số sinh ho

máu và MLCT 783.26 Ph n tích hồi quy tuyến tính đa iến c c yếu tố li n quan đến IgA,

IgG và IgM huyết t ơng 803.27 Li n quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết t ơng với chẩn đo n lần

đầu ở nh nh n ng ời lớn 813.28 Đặc điểm gi tr c a Protein, Al umin m u và Protein ni u d o

gi m IgA ở nhóm ng ời lớn 823.29 Đặc điểm gi tr c a Protein, Al umin m u và Protein ni u d o

gi m IgG ở nhóm nh nh n ng ời lớn 833.30 Đặc điểm gi tr c a Protein, Al umin m u và Protein ni u d o

t ng IgM ở nhóm nh nh n ng ời lớn 843.31 So s nh đặc điểm Protein ni u 24 giờ tr ớc và sau đ t điều tr ở

nh nhi m c HCTH 863.32 So s nh một số đặc điểm l m sàng, cận l m sàng nh nhi ở nhóm

có và không đ p ứng với điều tr 873.33 Gi tr c a IgA, IgG và IgM huyết t ơng d o nh nhi không đ p

ứng điều tr Corticosteroid 88

Bảng Tên bảng Trang

3.34 So s nh đặc điểm Protein ni u 24 giờ tr ớc và sau đ t điều tr ở

ng ời lớn m c HCTH 903.35 So s nh một số đặc điểm l m sàng, cận l m sàng nh nh n ng ời

lớn ở nhóm đ p ứng và không đ p ứng điều tr 914.1 So s nh nồng độ IgA, IgG và IgM giữa c c nghi n cứu ở nh nhi

hội chứng thận h 1014.2 So s nh nồng độ IgA, IgG, IgM huyết t ơng ở c c nghi n cứu tr n

đối t ng ng ời lớn 106

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 T l nh nhi và ng ời lớn trong nghi n cứu 57

3.2 T ơng quan giữa IgM và IgG ở nh nhi 63

3.3 T ơng quan giữa IgG và IgA ở nh nhi 63

3.4 T ơng quan giữa IgM và IgA ở nh nh n ng ời lớn 65

3.5 T ơng quan giữa IgM và IgG ở nh nh n ng ời lớn 66

3.6 T ơng quan giữa IgG và IgA ở nh nh n ng ời lớn 66

3.7 Mối t ơng quan giữa nồng độ IgG với Protein ni u 24h 72

3.8 Đ ờng cong ROC c a một số yếu tố d o gi m nồng độ IgG huyết t ơng ở nh nhi m c HCTH 74

3.9 T ơng quan giữa nồng độ IgA với Protein ni u 24 giờ 79

3.10 Mối t ơng quan giữa nồng độ IgG với Protein ni u 24 giờ 79

3.11 T ơng quan giữa nồng độ IgM với Protein ni u 24 giờ 80

3.12 Đ ờng cong ROC c a một số yếu tố d o gi m nồng độ IgA huyết t ơng ở ng ời lớn m c HCTH 82

3.13 Đ ờng cong ROC c a một số yếu tố d o gi m IgG huyết t ơng ở ng ời lớn m c HCTH 83

3.14 Đ ờng cong ROC c a một số yếu tố d o t ng nồng độ IgM huyết t ơng ở ng ời lớn m c HCTH 84

3.15 T l nh nhi đ c đ nh gi kết qu tr ớc và sau đ t điều tr 85

3.16 Ph n ố nh nhi theo tình tr ng đ p ứng với điều tr Corticosteroid 86 3.17 Gi tr c a IgA, IgG, IgM trong d o nh nhi không đ p ứng điều tr Corticosteroid 88

3.18 T l ng ời lớn m c HCTH đ c đ nh gi kết qu đ t điều tr 89

3.19 Ph n ố nh nh n ng ời lớn theo tình tr ng có hay không đ p ứng điều tr corticosteroid 90

Hình Tên hình Trang

1.1 C u trúc kh ng thể IgA 21

1.2 C u trúc kh ng thể IgG 22

1.3 C u trúc kh ng thể IgM 24

2.1 M y đ nh l ng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết t ơng ở trẻ em 44

2.2 M y đ nh l ng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết t ơng ằng ELISA 45

2.3 Bộ kít xét nghi m nồng độ IgA, IgG và IgM 45

ẶT VẤN

Hội chứng thận h là một hội chứng l m sàng và sinh hóa đặc tr ng ởi protein ni u nhiều, al umin m u gi m, t ng nồng độ một số thành phần lipid máu và phù [1],[2],[3] Tổn th ơng màng l c cầu thận g y tho t nhiều protein qua n ớc tiểu với > 80% al umin là khởi đầu li n quan đến c c iến đổi l m sàng và sinh ho ở nh nh n hội chứng thận h [2],[3] Hội chứng thận h gặp c ở trẻ em và ng ời lớn, có thể t nguồn t nh cầu thận nguy n ph t (vi m cầu thận nguy n ph t hoặc nh cầu thận thay đổi tối thiểu) hoặc nh cầu thận thứ ph t (c c nh có tổn th ơng màng l c cầu thận nh lupus an

đỏ h thống; đ i th o đ ờng…)

Kh ng nguy n ở nh nh n có hội chứng thận h nguy n ph t th ờng gồm những kh ng nguy n nội sinh hoặc ngo i sinh [4],[5] Kh ng thể là những glo ulin mi n d ch th ờng gặp là IgA, IgG, IgM hoặc c c ổ thể nh C3; C1p hoặc c c chuỗi nh Lamda hoặc Kappa Qu trình hình thành phức

h p kh ng nguy n –kh ng thể có thể x y ra theo c c c ch: phức h p kh ng nguyên – kh ng thể kết h p với nhau l u hành trong m u, đến cầu thận không

l c đ c qua cầu thận g y l ng đ ng t i màng l c; hoặc kh ng thể t do l u hành trong m u đến cầu thận gặp kh ng nguy n t i cầu thận kết h p l ng

đ ng hoặc t i cầu thận ph n ứng vi m qua trung gian tế ào sinh kh ng nguyên – kh ng thể kết h p t i chỗ [4],[5],[6]

Lai W.L và cộng s [5] cũng nh Matovinović M S [6] đã khẳng đ nh

cơ chế nh sinh hội chứng thận h nguy n ph t đ c kết h p với những thay đổi trong ph n ứng mi n d ch c a cơ thể, s kết h p giữa c c phức h p mi n

d ch sẽ hình thành tổn th ơng mô nh đặc tr ng cho mỗi lo i C c t

th ờng chức n ng tế ào lympho T làm rối lo n vi c chuyển t tổng h p IgM sang tổng h p IgG (khiếm khuyết chuyển m ch), dẫn đến gi m nồng độ IgG, IgA và t ng nồng độ IgM và IgE trong m u

Điều tr hội chứng thận h nguy n ph t, cần điều tr theo cơ chế nh sinh, kết h p điều tr c c tri u chứng xu t hi n tr n mỗi nh nh n [1],[2] Corticosteroid là thuốc đ c chỉ đ nh để điều tr hội chứng thận h nguy n

ph t theo cơ chế nh sinh Đ nh gi đ p ứng điều tr , cần d a vào s thay đổi c c tri u chứng l m sàng, cận l m sàng, đặc i t cần đ nh gi iến đổi protein ni u 24 giờ

X c đ nh nồng độ c a IgA, IgG và IgM huyết t ơng đ c nghi n cứu

t c ch đ y hơn 40 n m [7], tuy nhi n vai trò c a chúng trong ti n l ng đ p ứng điều tr hội chứng thận h mới đ c một số t c gi tr n thế giới khẳng

đ nh ở nhóm nh nhi [7],[8],[9] T i Vi t Nam, ch a có nhiều nghi n cứu nồng độ IgA, IgG và IgM ở nh nh n hội chứng thận h nguy n ph t c trẻ

em và ng ời lớn, đặc i t ý nghĩa l m sàng c a IgA, IgG và IgM trong d o

đ p ứng điều tr Vì những lý do tr n, chúng tôi tiến hành nghi n cứu đề tài

“Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát ” nhằm hai mục ti u sau:

1 I A, I , I M

2 Phân tích I A, I , I M lâm sàng, sàng ị ị , nguyên phát

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán và đi u tr bệnh nhân hội chứng thận hư

1.1.1 Khái niệm, phân loại và nguyên nhân hội chứng thận hư

Hội chứng thận h (HCTH) là một hội chứng l m sàng và sinh hóa,

xu t hi n khi có tổn th ơng ở cầu thận do nhiều tình tr ng nh lý khác nhau, đặc tr ng ởi phù, protein ni u cao, protein m u gi m, rối lo n lipid m u và

có thể đ i ra mỡ [1],[2],[8],[9] HCTH là một tình tr ng nh lý trong đó tiểu

cầu thận tổn th ơng g y tho t protein t m u ra n ớc tiểu

Hội chứng thận h đ c ph n làm 2 lo i: nguy n ph t (chỉ nh lý tổn

th ơng t i cầu thận không rõ nguy n nh n) và thứ ph t (đó là iểu hi n tổn

th ơng cầu thận do c c nh kh c nh : đ i th o đ ờng, lupus an đỏ h thống…) [7],[8],[9] Đặc điểm chung ở nh nh n hội chứng thận h nguy n

ph t và thứ ph t là đều có tổn th ơng cầu thận

C c d ng tổn th ơng cầu thận hay gặp ở HCTH nguy n ph t gồm: nh cầu thận thay đổi tối thiểu, xơ cứng cầu thận ổ đo n, vi m cầu thận màng và

vi m cầu thận t ng sinh màng Thuật ngữ hội chứng thận h nguy n ph t, đôi lúc g y s hiểu nhầm, ởi hội chứng này xu t hi n có thể do một số yếu tố kích ho t, hoặc xu t hi n sau một số nh lý kh c C ch ph n lo i hội chứng thận h nguy n ph t là d a vào tổn th ơng mô nh h c cầu thận Thuật ngữ hội chứng thận h thứ ph t đề cập rõ hơn, thận h li n quan đến qu trình tiến triển nh nh nh đ i th o đ ờng, lupus an đỏ h thống [10],[11],[12]

- ệnh tha đổi tối thiểu

B nh thận thay đổi tối thiểu là nguy n nh n g y HCTH hay gặp nh t ở trẻ em, chiếm kho ng 80% c c tr ờng h p trẻ em 4-8 tuổi T l gặp ở ng ời lớn kho ng 20% Biểu hi n c a nh thay đổi tối thiểu là hình nh cầu thận ình th ờng trong m nh sinh thiết thận tr n kính hiển vi quang h c, nh ng có

s ng phồng h thống ch n tế ào iểu mô tr n kính hiển vi đi n tử [13] B nh

th ờng xu t hi n sau nhi m trùng đ ờng hô h p tr n hoặc li n quan nh

mi n d ch, nh ng hầu hết c c tr ờng h p là t ph t B nh thay đổi tối thiểu có

ti n l ng tốt mặc dù iểu hi n hội chứng thận h tr n l m sàng nặng nề

- Xơ cứn cầu thận ổ đoạn

Xơ cứng cầu thận ổ đo n chiếm kho ng 1/3 số nh nh n có HCTH ở

ng ời lớn, chiếm gần 50% số nh nh n HCTH tộc M Phi B nh nh n

th ờng xuy n có iểu hi n protein ni u nhiều, t ng HA, gi m chức n ng thận

và có thể có HC ni u [14],[15] Xơ cứng cầu thận xu t hi n ở một phần cầu thận và < 50% số cầu thận tr n m nh thận sinh thiết Xơ cứng cầu thận ổ đo n

có c nguy n ph t và thứ ph t Thứ ph t th ờng xu t hi n ở nh nh n HIV,

sử dụng heroin, nh hồng cầu hình l ỡi liềm, hoặc tr n ng ời éo phì Hầu hết c c tr ờng h p xơ cứng cầu thận ổ đo n nguy n ph t là t ph t trong đó tính gia đình chiếm 15%-20% Ổ xơ cứng th ờng xu t hi n l ng đ ng IgM và C3 Xơ cứng cầu thận ổ đo n đ p ứng kém với điều tr và ti n l ng kém hơn

so với nh thay đổi tối thiểu và nh cầu thận màng Một số yếu tố li n quan đến ti n l ng kém là nh nh n tộc M Phi, chức n ng thận gi m, protein

ni u không gi m khi dùng corticosteroids

- ệnh cầu thận màn

B nh cầu thận màng là một nguy n nh n g y HCTH phổ iến nh t, chiếm 30%-40% số nh nh n HCTH ng ời lớn Nam chiếm ch yếu và

th ờng xuy n xu t hi n ở độ tuổi 30-50 tuổi B nh nh n nh cầu thận màng

có tới 75% nh nh n có protein ni u nhiều, 50% có đ i m u vi thể Tr n

m nh sinh thiết thận, nh cầu thận màng đặc tr ng ởi dày lan to màng cơ

n, l ng đ ng d ng h t phức h p mi n d ch IgG và C3, v ng mặt c c yếu tố

vi m [16] Kho ng 20%-30% nh nh n HCTH nh cầu thận màng do nh

lý h thống nh lupus an đỏ h thống, vi m gan virus B, nh c tính hoặc

nh g y ra do thuốc đặc i t khi dùng pennicilin và thuốc chứa vàng dài ngày Thuốc chống vi m non-steroids đ c cho là g y nh cầu thận màng

Ngày nay vai trò c a kh ng nguy n phosphalipase A2 receptor (là thành phần

c a màng tế ào podocyte) trong vi c hình thành PHMD kh ng nguy n-kháng thể g y tổn th ơng màng l c cầu thận ở nh nh n HCTH

- Viêm cầu thận tăn sinh màng

Vi m cầu thận t ng sinh màng là nguy n nh n c a 5%-10% nh nh n HCTH và th ờng gặp ở trẻ em và ng ời trẻ tuổi [17],[18] Biểu hi n tr n l m sàng là s kết h p c a thận vi m và thận h và cũng có thể gặp protein ni u,

đ i m u không có tri u chứng l m sàng, ph t hi n khi xét nghi m n ớc tiểu

th ờng qui B nh đề cập đến phức h p tổn th ơng cầu thận với 3 đặc tính mô

nh h c sau:

+ T ng sinh tế ào nội m ch và gian m ch và t ng ch t nền gian m ch + Dày thành quai mao m ch do l ng đ ng c c phức h p mi n d ch d ới lớp nội m c và hoặc l ng đ ng đặc trong màng cơ n

+ Ch t nền gian m ch xen vào giữa thành mao m ch t o hình nh

đ ờng viền đôi hoặc đ ờng mờ ở giữa quai m ch tr n kính hiển vi quang h c

Vi m cầu thận t ng sinh màng có thể có nguy n nh n t ph t hoặc thứ ph t Lo i thứ ph t th ờng gặp nhiều hơn lo i t ph t cần ph i đ c chẩn đo n d a và c c iểu hi n l m sàng, xét nghi m cận l m sàng và hình

nh tổn th ơng mô nh h c thận D a vào hình nh tr n si u c u trúc,

vi m cầu thận t ng sinh màng có thể đ c chia làm 3 týp I, II và III C c týp có đặc tính nh sau:

+ Týp 1: L ng đ ng PHMD d ới lớp nội mô m ch m u

+ Týp 2: C c l ng l ng đặc trong màng cơ n cầu thận

+ Týp 3: L ng đ ng d ới lớp tế ào nội mô và iểu mô

C c đặc điểm tr n kính hiển vi quang h c hầu hết không ph n i t đ c

3 týp trên

Một c ch ph n lo i d a vào cơ chế nh sinh cũng đ c p dụng:

+ Vi m cầu thận t ng sinh màng qua trung gian PHMD

+ Vi m cầu thận t ng sinh màng qua trung gian ổ thể

+ Vi m cầu thận t ng sinh màng không li n quan đến cơ chế l ng đ ng

tế ào cũng nh ch t nền gian ào t i gian m ch, nh ng cũng có một t l nhỏ

có HCTH tr n l m sàng, ởi l ng đ ng vùng gian m ch lan to tới màng nền cầu thận

- ệnh cầu thận tăn sinh ian mạch

Vi m cầu thận t ng sinh gian m ch đặc tr ng ởi tổn th ơng t i gian

m ch cầu thận do t ng sinh tế ào và c c ch t nền gian m ch, t o ra do l ng

đ ng c c PHMD t i gian m ch C c glo ulin mi n d ch l ng đ ng th ờng không đặc hi u có thể có IgA, IgG và IgM kết h p với ổ thể Do l ng đ ng

t i gian m ch, do vậy t l nh nh n vi m cầu thận t ng sinh gian m ch có HCTH th ờng ít

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh một số triệu chứng

- Cơ chế bệnh sinh của protein niệu nhi u

Mao m ch cầu thận đ c giới h n ởi lớp nội m c lót lòng mao m ch,

g n tr n một màng cơ n (màng đ y), lớp màng đ y đ c ao ph ởi lớp iểu mô, còn g i tế ào khổng lồ (podocyte) ôm l y c c mao m ch đ c g i

là h thống chân [19],[20],[21] Giữa c c h thống ch n là c c lỗ l c Ba thành phần cơ n là lớp nội mô, màng đ y và lớp iểu mô t o n n một hàng rào l c c a cầu thận Bình th ờng, m u đ c l c qua thận, c c ch t cặn ã sẽ

đ c thận l c s ch, protein sẽ không đ c l c qua cầu thận, trở về tuần hoàn

để nuôi d ỡng cơ thể Tuy nhi n, protein trong m u, nh al umin có thể tho t vào n ớc tiểu khi cầu thận tổn th ơng

C u trúc c a cầu thận thay đổi dẫn đến protein ni u, có thể là s ph

hu ề mặt lớp nội m c, tổn th ơng màng cơ n hoặc lớp tế ào iểu mô có

ch n Hội chứng thận h xu t hi n khi có một hoặc 3 cơ chế tổn th ơng màng

+ Thay đổi huyết động cầu thận

Đặc điểm protein trong hội chứng thận h là protein ch n l c với hơn 85% al umin Al umin mang đi n tích m, nó m t nhiều qua màng l c ởi tổn th ơng màng l c g y thay đổi đi n tích màng Protein ni u không ch n

l c, l t qua cầu thận t t c c c lo i protein huyết t ơng, không li n quan đến

vi c thay đổi lớp đi n tích c a màng l c cầu thận, nh ng thay đổi ởi độ th m màng l c Thay đổi này không cho phép t ch i t rõ ràng c c nguy n nh n

g y protein ni u ngo i tr nh thận thay đổi tối thiểu, trong nh protein

ni u có tính ch n l c Hội chứng thận h có thể dẫn đến gi m protein m u do protein huyết t ơng m t nhiều qua n ớc tiểu

- Cơ chế phù

Cơ chế phù ở nh nh n HCTH là do gi m p l c keo do nồng độ albumin huyết t ơng gi m th p, n ớc t lòng m ch sẽ ra khoang gian ào

Gi m thể tích huyết t ơng sẽ kích thích h RAA và hormone chống ài ni u Tình tr ng giữ muối và n ớc có vai trò c a c c ống thận sẽ làm suy trì và gia

t ng tình tr ng phù c a nh nh n [22],[23],[24],[25] Có 2 gi thuyết gi i thích iểu hi n phù ở nh nh n hội chứng thận h

- Gi thuyết về gi m l c, đ c cho do m t al umin vào n ớc tiểu dẫn đến p l c keo và thể tích huyết t ơng trong m u gi m g y phù T ng tính

th m cầu thận, dẫn đến m t al umin vào n ớc tiểu và gi m al umin m u

Ng c l i, gi m al umin m u làm gi m p l c keo, dẫn đến t ng chuyển

n ớc t m u ra khoang gian ào làm xu t hi n phù Ở nh nh n HCTH, nguy n nh n phù do gi m thể tích tuần hoàn và t ng thứ ph t giữ muối và

n ớc do thận

- Gi thuyết về t ng l c gi i thích phù do giữ muối Gi thuyết cho rằng thiếu hụt số ống thận g y gi m ài tiết muối Điều này x y ra khi protein trong lòng ống thận tr c tiếp kích thích t i h p thu muối Có 2 yếu tố ng hộ cho gi thuyết này: (1) tình tr ng giữ muối xu t hi n tr ớc khi nồng al umin

m u t đầu gi m và (2) thể tích trong lòng m ch là ình th ờng, thậm chí còn t ng ở hầu hết c c nh nh n có HCTH

Cơ chế thứ 3 g y phù có thể kể đến là t ng tính th m c a mao m ch ngo i vi với al umin Điều này có thể dẫn đến t ng p l c keo ở mô và giữ

n ớc ở mô ngo i vi Gần đ y cơ chế phù còn đ c cho là protein ni u nhiều dẫn đến vi m khe ống thận và th i c c yếu tố co m ch, ức chế c c yếu tố giãn

m ch Tình tr ng này làm gi m l c cầu thận, t ng giữ muối và n ớc

- Cơ chế rối loạn lipid máu

Rối lo n c c thành phần lipid m u (t ng nồng độ c c chỉ số lipid m u)

là đặc điểm th ờng gặp ở nh nh n HCTH Nó li n quan đến gi m protein

m u và p l c keo th p ở nh nh n HCTH, sẽ dẫn đến t ng tổng h p protein

ở gan trong đó có c c lipoprotein [26],[27],[28] Th m nữa do gi m nồng độ các enzyme thoái iến lipoprotein làm gi m tho i iến lipid Một số lipoprotein đ c l c qua cầu thận dẫn đến xu t hi n lipid and xu t hi n một

số thể l ỡng triết quang và trụ ch t éo trong n ớc tiểu

C c lipoprotein có chứa apo-B t ng ao gồm c c lipoprotein tr ng

l ng ph n tử r t th p, lipoprotein tr ng l ng ph n tử trung ình, lipoprotein

tr ng l ng ph n tử th p và liprotein (a), dẫn đến t ng cholesterone toàn phần

và LDL-C Nồng độ lipoprotein tr ng l ng ph n tử cao ình th ờng hoặc

th p T ng nồng độ triglyceride có thể gặp khi gi m al umin m u qu nhiều

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Biểu hi n l m sàng và cận l m sàng hội chứng thận h nghèo nàn, c c iểu hi n li n quan đến kết qu tiến triển t ng nh nh n [29],[30]

- Triệu chứn lâm sàn

Tri u chứng l m sàng hay gặp nh t là phù [1],[2] Phù gặp ở 95% nh

nh n HCTH c trẻ em và ng ời lớn Phù đ c ph t hi n ở 2 ch n, mặt, vùng hốc m t, ìu, môi lớn (nữ), có thể có tràn d ch màng phổi, d ch ổ ụng B nh

nh n tràn d ch ổ ụng nhiều có thể g y khó thở Phù phổi, tràn d ch màng phổi cũng là nguy n nh n g y khó thở, suy hô h p T ng huyết p có thể gặp

ở nh nh n HCTH đặc i t ở những nh nh n HCTH do xơ cứng cầu thận ổ

đo n và vi m cầu thận màng t ng sinh

Những iểu hi n l m sàng có thể do c c iến chứng c a HCTH mang

l i Đau kh p ụng m ỉ có thể do t c m ch m c treo, đau ng c tr i có thể

do co th t m ch vành, đau ng c kết h p ho ra m u có thể do t c m ch phổi, cơn đau quặn thận hoặc đau m ỉ 2 hố thận có thể do t c m ch thận B nh

nh n có thể xu t hi n tụt huyết p, truỵ m ch có thể do sốc do gi m thể tích

d ch l u hành

Ngoài ra nh nh n còn xu t hi n th m c c iểu hi n c a c c nh lý

g y HCTH hoặc một số iểu hi n li n quan đến suy chức n ng thận Với nh

nh n HCTH do ĐTĐ l u ngày, có thể kèm theo c c iểu hi n tổn th ơng m t Nếu chức n ng thận gi m, nh nh n có thể xu t hi n iểu hi n THA và thiếu

m u hoặc c 2 iểu hi n cùng xu t hi n đồng thời

- Các xét n hiệm cận lâm sàn

+ í 10 ỉ : Protein ni u ở nh nh n HCTH

th ờng là 3+ đến 4+ khi thử ằng que thử hoặc n đ nh l ng ởi acid sulfosalicylic Với mẫu n ớc tiểu đ c 3+ t ơng ứng với 300 mg/dl protein hoặc hơn, nó t ơng đ ơng m t > 3 gram protein hàng ngày Với que thử

d ơng tính với al umin là protein chính

m u và THA) Th c tế l m sàng có thể th y nh nh n HCTH tr n nh nh n

có nh thận IgA hoặc vi m cầu thận t ng sinh Nếu có > 2 trụ h t tr n vi

tr ờng đ y là một d u hi u c a tổn th ơng nhu mô thận

+ é : C c xét nghi m đ nh gi chức n ng thận

là cần thiết Đ nh l ng creatinine huyết thanh đ nh gi chức n ng thận, ình

th ờng ở trẻ em có thể th p hơn ng ời lớn Khi t ng nồng độ creatinine huyết thanh tr n mức ình th ờng đ c x c đ nh có suy thận, ở nh nh n HCTH

th ờng suy thận cơ n ng do gi m thể tích m u

+ , máu: Albumin và protein máu đ c sử

dụng để chẩn đo n HCTH khi al umin < 30 g/l và protein < 60 g/l Ở nh

nh n HCTH nồng độ al unin và protein th ờng th p, có những nh nh n

albumin < 20 g/l và protein < 40 g/l

+ : Rối lo n chuyển ho lipid th ờng

gặp ở nh nh n HCTH với t ng nồng độ cholesterol và LDL-c huyết thanh Nồng độ HDL-c ình th ờng hoặc gi m nhẹ Nồng độ TG t ng khi nồng độ

al umin huyết thanh gi m th p

đo n nguy n nh n C c xét nghi m trong nh lupus an đỏ h thống nh

kh ng thể kh ng nh n, c c kh ng thể kh ng chuỗi đôi AND, ổ thể có thể có

gi tr chẩn đo n Xét nghi m kh ng thể kh ng ch cầu đa nh n trung tính không có gi tr chẩn đo n lo i HCTH, ởi vì th ờng d ơng tính kết h p với viêm cầu thận tiến triển nhanh, thể hi n với một nh c nh vi m thận hơn là chỉ có nh c nh HCTH C c xét nghi m minh chứng nhi m li n cầu khuẩn

nh ASLO, không th ờng xuy n gặp trong HCTH, tr khi nh nh n vi m cầu thận sau nhi m li n cầu khuẩn, mà nh c nh l m sàng thể hi n vi m thận hơn là thể hi n HCTH [1],[2]

+ Siêu âm

Si u m cho iết nh nh n có hai hay một thận Tr n nh nh n có 1 thận iểu hi n l m sàng có HCTH, có thể g i ý tổn th ơng mô nh là xơ cứng cầu thận ổ đo n Si u m cũng cho th y mức độ c n m, ranh giới tu và

vỏ Mức độ c n m c a thận t ng th ờng gặp có xơ ho nhu mô thận (ví dụ

1.1.4 Biến chứng của hội chứng thận hư

Biến chứng c a HCTH có thể li n quan tr c tiếp đến c c iểu hi n c a HCTH hoặc gi n tiếp qua điều tr [31],[32],[33],[34]

- Tổn thươn thận cấp

Tổn th ơng thận c p (suy thận c p) là một iến chứng hiếm gặp tr n

nh nh n HCTH, gặp kho ng 0,8% đặc i t ở trẻ em [35],[36],[37] Nguyên

nh n g y tổn th ơng thận c p th ờng là:

- Tiến triển nhanh nh nền g y HCTH (hay gặp nh g y HCTH hơn

là HCTH do thay đổi tối thiểu, HCTH thứ ph t)

- T c m ch thận 2 n

- Vi m khe thận c p do thuốc (nh dung kh ng sinh, thuốc chống

vi m gi m đau non-steroids hoặc l i tiểu)

- Ho i tử ống thận c p do nhi m khuẩn huyết hoặc gi m thể tích d ch tuần hoàn

Suy thận c p là một iến chứng không gặp th ờng xuy n, nh ng đ ng chú ý ở nh nh n HCTH Khi protein ni u nhiều và al umin m u gi m, thể

tích d ch tuần hoàn gi m, g y n n suy tuần hoàn hoặc t ng ure m u tr ớc thận, th ờng ở mức độ nhẹ Khi protein ni u nhiều, lòng ống l n xa ít

ởi c c trụ hoặc phù nề khe thận chèn ép làm t ng p l c ống l n gần, dẫn đến gi m mức l c cầu thận Suy thận c p th ờng xu t hi n sớm ở nh nh n

có nhi m khuẩn huyết, sử dụng thuốc c n quang, ho i tử ống thận c p do độc

c a kh ng sinh và c c thuốc kh ng vi m non-steroids Nếu suy thận c p di n

ra vài ngày, l c m u là cần thiết để thận hồi phục hoàn toàn [38],[39]

- Nhiễm khuẩn

Nhi m khuẩn là iến chứng th ờng gặp, có thể nhi m vi khuẩn gram

m hoặc gram d ơng, nhi m virus cũng th ờng gặp Những iến chứng nhi m khuẩn th ờng gặp là nhi m khuẩn huyết, vi m mô ào, vi m phổi và

vi m phúc m c ổ ụng [40],[41],[42] Có một số yếu tố nguy cơ li n quan đến nhi m khuẩn:

gi m chức n ng thận luôn đi kèm với nh tim m ch Với trẻ em HCTH thay đổi tối thiểu đ p ứng tốt với corticosteroids hầu nh không có nguy cơ nh tim m ch ởi rối lo n c c thành phần lipid m u chỉ t m thời và xu t hi n trong thời gian ng n Hẹp động m ch vành gặp ở nh nh n HCTH với t l

cao hơn so với nhóm ng ời không HCTH

Hội chứng thận h đ c iết đến là một yếu tố nguy cơ c a t c m ch, đặc i t những nh nh n có protein ni u nhiều [43],[44],[45] Những nh

nh n HCTH kh ng corticosteroid có iến chứng t c m ch nhiều hơn nhóm

nh nh n đ p ứng tốt với corticosteroid Nghẽn m ch ở nh nh n HCTH do

m t protein qua đ ờng ni u, li n quan đến ức chế qu trình đông ch y m u h thống, gia t ng tổng h p c c yếu tố tiền đông m u, hoặc ho t ho ho t động

h đông m u cầu thận

- Cơn khủn hoản thận hư

Có một số quan điểm vể có hay không có cơn kh ng ho ng thận h , cơn kh ng ho ng thận h là một iến chứng nặng ở nh nh n HCTH có iểu

hi n sốc do gi m d ch tuần hoàn, gặp kho ng 62/1000 (6,2%) nh nh n HCTH do c c nguy n nh n kh c nhau (vi m cầu thận m n, vi m thận lupus,

nh thận nhi m ột và do c c nguy n nh n kh c) [31],[32],[46] Biểu hi n

l m sàng chính c a cơn kh ng ho ng thận h th ờng là đau ụng, an đỏ và sốc do gi m d ch tuần hoàn, tr n nh nh n HCTH có suy thận c p, tràn d ch

c c khoang thanh m c, iến chứng t c m ch Sốc do m t d ch là một iến chứng đ ng quan t m ở nh nh n HCTH C c yếu tố nguy cơ c a cơn kh ng

ho ng ao gồm nồng độ al umin m u r t th p, l i tiểu liều cao Biểu hi n l m sàng là m ch nhanh, hai ch n l nh, xẹp c c mao m ch, đau ụng mức độ v a đến nặng, c c xét nghi m cận l m sàng cho th y hematocrite và nồng độ acid uric m u t ng

Cơn kh ng ho ng thận h ở trẻ em có thể gặp c c d ng đau ụng, sốc

do gi m d ch tuần hoàn, t c m ch hoặc d ng kết h p

- iến đổi nồn độ chất khoán và hormone

- M t qua n ớc tiểu c c protein g n hormone dẫn đến gi m nồng độ c c hormone trong m u nh nh n HCTH [47],[48],[49]

- Gi m canxi m u ở nh nh n HCTH cũng đ c xem nguy n nh n là

do gi m al umin m u, nó dẫn đến gi m canxi ở 50 – 80% số nh nh n HCTH Trẻ em có HCTH canxi m u th p là do gi m h p thu canxi ở ruột và

t ng th i canxi ở ống thận [46],[50]

1.1.5 Tiến triển và tiên lượng

B nh nh n HCTH nguy n ph t tiến triển phụ thuộc vào thể tổn th ơng

mô nh h c [31],[33] Ở nh nh n HCTH thứ ph t, tiến triển li n quan đến

qu trình nh lý g y HCTH nh ĐTĐ, lupus, thận nhi m ột…Trẻ sơ sinh HCTH có tiến triển nặng, có thể g y suy thận tiến triển nhanh, cần đ c l c

m u hoặc ghép thận

Tiến triển nh nh n nh thận thay đổi tối thiểu th ờng là tốt Hầu hết

đ p ứng tốt với corticosteroids, kho ng 50% trẻ em t i ph t 1-2 lần trong vòng 5 n m, tiếp tục kho ng 20% t i ph t trong 10 n m sau chẩn đo n Chỉ có kho ng 30% trẻ em không xu t hi n l i nh Chỉ có gần 3% nh nhi kh ng corticosteroids Với ng ời lớn, có t l t i ph t gần nh trẻ em Tuy nhi n,

ti n l ng dài ở những nh nh n này là tốt, có một số ít t l nh nh n có suy thận

Với nh nh n xơ cứng cầu thận ổ đo n, có kho ng 20% nh nh n có

gi m protein ni u, 10% c i thi n tốt nh ng vẫn còn protein ni u Nhiều nh

nh n t i ph t th ờng xuy n hoặc phụ thuộc corticoid hoặc kh ng corticoid Sau 5 n m có 25%-30% tiến triển nh thận m n tính giai đo n cuối và sau 10

n m t l này là 30% - 40%

Nói chung, những nh nh n đ p ứng kém khi điều tr corticoids thì có

ti n l ng kém Trẻ em có đ i m u và t ng huyết p, d ờng nh kh ng corticoids, có ti n l ng kém hơn những trẻ em không có đ i m u và t ng huyết p [51],[52],[53]

1.1.6 Chẩn đoán hội chứng thận hư

- Chẩn đoán hội chứn thận hư

Chẩn đo n hội chứng thận h d a vào iểu hi n l m sàng và sinh ho ,

tu theo nh nh n là trẻ em hay ng ời lớn có gi tr c c chỉ số kh c nhau

- Protein máu < 60 g/l, albumin máu < 30 g/l

- Cholesterol máu > 5,2 mmol/l

- Protein máu < 60 g/l, Albumin máu < 30 g/l

- Rối lo n lipid m u: t ng Cholesterol và LDL-C

- Phù

Trong đó Protein ni u 24 giờ ≥ 3,5 g và nồng độ Albumin < 30 g/l máu

có ý nghĩa chẩn đo n x c đ nh cho c 2 đối t ng ng ời lớn và trẻ em

- Chẩn đoán thể tổn thươn mô bệnh học

Ở nh nh n HCTH chẩn đo n thể tổn th ơng mô nh h c để làm cơ

sở cho vi c sử dụng c c thuốc ức chế mi n d ch là r t quan tr ng [1],[2] Ở trẻ

em, th ờng gặp thể hội chứng thận h thay đổi tối thiếu, các d ng vi m cầu thận chiếm t l ít, do vậy sinh thiết để chẩn đo n chỉ p dụng ở một số

tr ờng h p đặc i t đ p ứng điều tr r t kém Ở ng ời lớn, sinh thiết thận để chẩn đo n thể tổn th ơng mô nh h c đ c đặt ra Thông th ờng mỗi nh

nh n đ c sinh thiết 3 m nh, dùng cho mô nh h c x c đ nh tổn th ơng tr n kính hiển vi quang h c ( ao gồm c ho mô mi n d ch), kính hiển vi hu nh quang và si u c u trúc D a vào tình tr ng xu t hi n c c glo ulin mi n d chở

v trí nào, mức độ xu t hi n ra sao, có thể chia c c d ng không có vi m cầu thận (thể tổn th ơng tối thiểu) hoặc có vi m cầu thận (c c thể tổn th ơng kh c

nh : xơ cứng cầu thận ổ đo n, vi m cầu thận màng, vi m cầu thận màng t ng sinh…)

1.1.7 Điều trị hội chứng thận hư

- i u tr theo cơ chế bệnh sinh

Ở nh nh n HCTH cơ chế nh sinh tổn th ơng cầu thận m n tính li n quan đến qu trình l ng đ ng PHMD vào cầu thận, vi c sử dụng corticosteroids liều UCMD hoặc c c thuốc ức chế mi n d ch kh c đ c đặt ra [7],[54]

- Khi nh nh n vào vi n ch a có sinh thiết hoặc những nơi không th c

hi n đ c sinh thiết: B nh nh n đ c khuyến c o sử dụng Corticosteroid (Prednisolon) nh sau:

Ng ời lớn: 1,0 – 1,5 mg/kg c n nặng/24 giờ, trẻ em 1,5 – 2,0 mg/kg cân nặng/24 giờ x 4 – 8 tuần Sau đó gi m mỗi tuần 5 mg, đến khi còn ½ liều an đầu duy trì 4-6 th ng, tiếp đến gi m mỗi tuần 5 mg đến khi hết thuốc thì ng ng

- N n sinh thiết thận, d a vào thể tổn th ơng mô nh h c, điều tr đ c

c n nh c nh sau:

+ Thể tổn th ơng tối thiểu: Tiếp tục điều tr , nếu không đ p ứng hoặc

đ p ứng kém có thể kết h p với thuốc ƯCMD kh c nh : Cyclophosphamid; Cyclosporin A; Mycophenolate Mophetil; Tacrolimus hoặc Azathioprine Nếu trẻ em có kh ng thuốc có thể dùng Rituximab [55]

+ Xơ cứng cầu thận ổ đo n: T l nh nh n đ p ứng chỉ đ t t 20% - 50%, phụ thuộc vào t ng nh nh n (do mức độ tổn th ơng cầu thận) Vi c sử

dụng đồng thời c c thuốc ức chế mi n d ch và corticoid là cần thiết cho c c

tr ờng h p kh ng corticosteroid Vi c kết h p giữa corticosteroid và cyclosporine có hi u qu trong thuy n gi m trong nh xơ cứng cầu thận ổ đo n

+ Vi m cầu thận màng: Điều tr kết h p với corticosteroid và cyclosporine có hi u qu để gi m mức protein trong n ớc tiểu và ng n ng a

s suy gi m chức n ng thận so với điều tr ằng corticosteroid đơn thuần Trong nh thận màng kháng corticosteroid hoặc t i ph t, khuyến c o ổ sung mizori ine có hi u qu gi m protein ni u N n gi m liều mizori ine ở nh

nh n có suy thận m n Trong nh thận màng, khuyến c o ổ sung cyclophosphamide vào corticosteroid để gi m mức protein trong n ớc tiểu

và ng n ng a s suy gi m chức n ng thận

+ Vi m cầu thận màng t ng sinh: Ở trẻ em vi m thận cầu thận màng

t ng sinh, khuyến c o sử dụng corticosteroid để gi m mức protein trong n ớc tiểu và ng n ng a suy gi m chức n ng thận Mặc dù l i ích c a corticosteroid

ở ng ời lớn nh này không đ c iết đến, tuy nhi n sử dụng corticosteroid

có thể có hi u qu để gi m mức protein trong n ớc tiểu và ng n ng a suy

gi m chức n ng thận ở một số nh nh n tr ởng thành Nếu đ p ứng kém có thể sử dụng kết h p với c c thuốc ức chế mi n d ch kh c

- i u tr triệu chứn

- ử ụ RA

Với nh nh n HCTH có t ng huyết p, vi c l a ch n c c thuốc nhóm này đ m o 2 mục đích: điều tr HA và gi m th i protein ni u Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng c c ch t ức chế RAS làm gi m nồng độ protein trong n ớc tiểu ở nh nh n nh thận màng, vi m cầu thận màng t ng sinh

và xơ cứng cầu thận ổ đo n có hội chứng thận h ; tuy nhi n, s thuy n gi m hoàn toàn chỉ ằng sử dụng duy nh t c c ch t ức chế RAS và ở nh nh n HCTH không THA ít đ c công ố [54],[56],[57]

- ị ù

Đơn tr li u ằng thuốc l i tiểu quai hoặc thuốc l i tiểu quai kết h p với thuốc l i tiểu thiazide có hi u qu để gi m phù ở nh nh n m c hội chứng thận h Thuốc l i tiểu quai tĩnh m ch đ c coi là thích h p cho nh nh n phù nặng [58],[59],[60] Mặc dù cơ chế nh sinh c a phù li n quan đến gi m

p l c keo do al umin m u, tuy nhi n th c tế l m sàng cho th y không rõ li u dùng al umin có c i thi n chứng phù hay có t c dụng l i tiểu ở nh nh n

m c hội chứng thận h [54] Với nh nh n HCTH có THA cần c n nh c sử dụng al umin, có thể làm THA nặng l n

Nếu nh nh n phù lớn, không đ p ứng điều tr có thể sử dụng

ph ơng ph p si u l c ngo i ào để rút n ớc cho nh nh n, h n chế xu t

hi n iến chứng

- ị

Thuốc điều tr rối lo n lipid m u ở nh nh n HCTH đ c khuyến c o

sử dụng nhóm statin [54] Statin có thể làm gi m triglyceride, cholesterol toàn phần và mức cholesterol LDL và t ng mức cholesterol HDL ở nh nh n m c hội chứng thận h , t ơng t nh t c dụng tr n ng ời ình th ờng

B nh nh n HCTH t i ph t hoặc kh ng steroid, có rối lo n LDL-C nặng,

có thể dùng ph ơng ph p t ch huyết t ơng để lo i ỏ LDL-C, có t c dụng c i thi n protein ni u ở 50% số nh nh n này

- D ị : Cần chú ý d c phòng và điều tr t c

m ch khi nh nh n có cô m u hoặc nồng độ c c thành phần lipid qu cao

Có thể sử dụng kh ng sinh d phòng nhi m khuẩn

- Chế độ ăn và sinh hoạt

- : Góp phần trong điều tr nh nh n HCTH đặc i t giai

đo n toàn ph t [61],[62]

+ Đối với nh nh n ch a có suy thận: nồng độ ur , creatinin m u trong giới ình th ờng thì cho chế độ n t ng protein L ng protein cung c p

hàng ngày ph i ằng l ng protein theo nhu cầu cơ thể (1g/kg/24giờ) cộng với l ng protein m t qua n ớc tiểu trong 24 giờ

+ Đối với nh nh n đã suy thận: l ng protein cung c p hàng ngày

ph i gi m tu theo giai đo n suy thận (xem chế độ n đối với ng ời suy thận)

+ Cung c p đ n ng l ng, nh t là với trẻ em để h n chế suy dinh d ỡng

do hội chứng thận h Cung c p đ vitamin; ch t kho ng, nh t là canxi

+ L ng natri: nếu phù thì ph i cho nh nh n n nh t, l ng natri n hàng ngày không qu 3g (l ng natri này đã có sẵn trong th c phẩm) Nếu không có phù, không cần n nh t tuy t đối

+ Đối với kali: nếu nh nh n có thiểu ni u hoặc vô ni u thì cần h n chế l ng kali trong thức n vì có nguy cơ t ng kali m u

ni u sinh dục, đ ờng ti u ho L ng IgA tiết đ c sinh ra trong mỗi ngày lớn hơn l ng c a t k glo ulin mi n d ch nào kh c Mỗi ngày có kho ng

300 mg IgA tiết đ c tiết ra d c theo hỗng tràng

IgA tiết còn có một chức n ng hết sức quan tr ng trong vi c sinh ra

mi n d ch t i chỗ c a đ ờng ti u ho , đ ờng hô h p, tiết ni u sinh dục vì đ y

là những con đ ờng chính để phần lớn c c vi sinh vật g y nh x m nhập vào

cơ thể IgA tiết g n với c c c u trúc c a ề mặt vi khuẩn hoặc virus và ng n

c n c c vi sinh vật g n vào tế ào nhầy Vì vậy IgA tiết có t c dụng ng n c n

s nhi m virus và ức chế qu trình x m nhập c a vi khuẩn

IgA máu có kích th ớc kho ng 150 000 Dal Trong máu IgA tồn t i

d ới d ng monomer, nh ng đôi khi cũng tồn t i d ới d ng polymer nh dimer, trimer và c tetramer Nồng độ IgA chỉ chiếm 10 - 15% tổng l ng glo ulin mi n d ch trong máu, nồng độ này thay đổi với một số điều ki n

b nh lý kh c nhau: IgA t ng ở nh nh n xơ gan, nh lý h thống t mi n và

nh collagen nh : vi m khớp d ng th p, lupus an đỏ h thống, nhi m trùng

m n tính và đa u tu , nh thận IgA…Trong một số điều ki n nồng độ IgA

gi m trong máu nh : c c tr ng th i thiếu hụt mi n d ch, hội chứng h p thu kém hoặc nh nh n m t nhiều qua c c con đ ờng đặc i t qua đ ờng ni u…

B huyết t ơng Mỗi IgG có hai v trí g n kháng nguyên IgG có nồng độ cao

nh t trong huyết t ơng, chiếm kho ng 80% tổng l ng glo ulin mi n d ch trong huyết t ơng Ph n tử IgG là một monomer gồm có hai chuỗi nặng và

hai chuỗi nhẹ (Hình 1.2) Tr ng l ng ph n tử c a IgG kho ng 150 000 Dal, hằng số l ng 7S, vì vậy IgG có thể th y c ở trong lòng m ch và ở ngoài lòng m ch

Hình 1.2 Cấu trúc kháng thể IgG

* A ,(2018),[67]

IgG có t c dụng kiểm so t nhi m trùng các mô cơ thể ằng c ch li n kết nhiều lo i mầm nh nh virus , vi khuẩn và n m , IgG o v cơ thể khỏi nhi m trùng Nó th c hi n điều này thông qua một số cơ chế:

- Li n kết trung gian IgG c a mầm nh g y ra s cố đ nh và li n kết với nhau thông qua qu trình ng ng kết; Lớp ph IgG c a ề mặt mầm nh (đ c g i là opsonization ) cho phép chúng nhận iết và n vào ởi c c tế ào

mi n d ch th c ào dẫn đến vi c lo i ỏ chính mầm nh

- IgG kích ho t t t c c c con đ ờng cổ điển c a h thống ổ sung , một chuỗi s n xu t protein mi n d ch dẫn đến lo i ỏ mầm nh;

- IgG cũng li n kết và trung hòa độc tố;

- IgG cũng đóng một vai trò quan tr ng trong vi c g y độc tế ào qua trung gian tế ào và ph n gi i protein qua trung gian kh ng thể nội ào , trong

đó nó li n kết với TRIM21 (thụ thể có i l c lớn nh t với IgG ở ng ời) trong cytosol;

- IgG cũng li n quan đến ph n ứng qu mẫn lo i II và lo i III

Kh ng thể IgG tham gia ch yếu vào qu trình thích ứng lần sau IgG

đ c tiết ra d ới d ng monome có kích th ớc nhỏ cho phép nó d dàng t ới máu các mô Đ y là kiểu mẫu kh ng thể duy nh t có c c thụ thể để t o điều

ki n cho vi c đi qua nhau thai c a con ng ời, do đó cung c p s o v cho thai nhi trong tử cung Cùng với IgA đ c tiết ra trong sữa mẹ , IgG còn

l i đ c h p thụ qua nhau thai cung c p cho trẻ sơ sinh kh n ng mi n d ch

d ch thể tr ớc khi h thống mi n d ch c a chính nó ph t triển Ở những ng ời

có kh n ng mi n d ch tr ớc mầm nh, IgG xu t hi n kho ng 24 - 48 giờ sau khi kích thích kháng nguyên

IgG cũng tham gia vào vi c điều chỉnh c c ph n ứng d ứng Kh ng thể IgG có thể ng n ng a sốc ph n v qua trung gian IgE ằng c ch chặn một

kh ng nguy n cụ thể tr ớc khi nó li n kết với tế ào mast li n kết với IgE Do

đó, kh ng thể IgG ng n chặn sốc ph n v toàn th n do một l ng nhỏ kh ng nguy n g y ra nh ng có thể làm trung gian cho sốc ph n v toàn th n do số

xu t hi n trở l i, ở mức độ th p hơn, sau khi tiếp xúc lặp l i Kháng thể IgM không đi qua nhau thai ng ời Hai đặc tính sinh h c c a IgM làm cho nó hữu ích trong chẩn đo n nh truyền nhi m

IgM chiếm 5 - 10% tổng l ng glo ulin mi n d ch huyết t ơng, có nồng

độ kho ng 1 mg/ml IgM monomer xu t hi n ở tr n ề mặt tế ào B Lo i IgM này đ c ph t hi n ở tr n ề mặt c a 90% số tế ào B trong m u ngo i vi và có vai trò sinh h c nh một thụ thể dành cho kh ng nguy n IgM do tế ào plasma tiết ra có c u t o pentamer do 5 đơn v monomer nối với nhau ởi c c cầu disulfide giữa c c lãnh v c c a đầu C tận cùng chuỗi nặng (Hình 3), 5 đơn v monomer này ố trí sao cho phần Fc quay về phía trung t m c a pentamer và

10 v trí kết h p kh ng nguy n quay ra phía ngo i vi c a pentamer

IgM là lớp glo ulin mi n d ch đầu ti n xu t hi n trong đ p ứng lần đầu với một kh ng nguy n và cũng là lớp glo ulin mi n d ch đầu ti n đ c tổng

h p ở trẻ sơ sinh Để trung hoà c c virus thì l ng IgM cũng cần ít hơn l ng IgG IgM có hi u qu hơn IgG trong vi c ho t ho ổ thể S ho t ho ổ thể đòi hỏi ph i có 2 m nh Fc r t gần nhau, ph n tử IgM đã đ p ứng đ c điều này vì vậy chúng ho t ho m nh

Hình 1.3 Cấu trúc kháng thể IgM

* A ,(2018),[69]

Do có kích th ớc lớn với tr ng l ng ph n tử 990 000, hằng số l ng 19S, n n IgM chỉ có trong lòng m ch và có nồng độ r t th p ở d ch gian ào IgM đ c s n xu t ở d ng pentamer (5 đơn ph n IgM g n với nhau) IgM

t ng đ c g i là đ i kh ng thể (macroglo ulin) do c u trúc to lớn c a nó Cũng vì thế, IgM là kh ng thể m kh ng nguy n hi u qu nh t và trung hòa

kh ng nguy n hi u qu nh t S có mặt c a chuỗi J làm cho ph n tử có thể kết h p với c c thụ thể tr n tế ào tiết và đ c chuyển vận qua hàng rào iểu

mô vào d ch tiết Mặc dù IgA là lớp kh ng thể chính có trong d ch tiết, nh ng IgM cũng ho t động nh một glo ulin mi n d ch tiết ổ sung [69],[70]

Nồng độ IgM thay đổi ở một số tr ng th i nh lý kh c nhau IgM t ng trong: một số nh ký sinh trùng, n m, lupus an đỏ h thống và vi m khớp

d ng th p…IgM gi m trong: b nh không có kh ng thể; rối lo n sinh lympho,

nh ch cầu tu m n…

1.2.2 Vai trò của IgA, IgG và IgM trong tổn thương cầu thận ở bệnh nhân hội chứng thận hư

Qu trình g n c c glo ulin mi n d ch vào cầu thận là một qu trình di n

ra m thầm, d ới s kích ho t c a c c yếu tố nội sinh và ngo i sinh [71],[46]

Kh ng nguy n là yếu tố khởi động kích ho t c c kh ng thể đ c hình thành

ởi h thống mi n d ch cơ thể C c kh ng thể sau đó sẽ g n với c c kh ng nguy n và phức h p kh ng nguy n-kh ng thể này có thể sẽ kích ho t c c ho t động c a h mi n d ch, h thống đ c thiết lập để o v cơ thể [72],[73],[74] Trong qu trình này vi m có thể x y ra ở t cứ mô nào, nơi