Trong các trường hợp có giảm protein máu mà không có tổn thương thận, cơ chế điều hoà ngược của ống, cầu thận hoạt động trong sự bình lặng và ngăn ngừa sự tăng lên MLCT mặc dù áp lực keo
TỔNG QUAN
Khái niệm hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư (HCTH) không phải là một bệnh mà là một hội chứng hay nói cách khác là nhóm các triệu chứng xuất hiện ở nhiều bệnh thận khác nhau
Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Muller dùng lần đầu tiên năm
1905 để chỉ những bệnh thận mà các tổn thương giải phẫu bệnh học không có tính chất “viêm” mà chỉ có biểu hiện thoái hóa khi ông tiến hành nghiên cứu các tổn thương giải phẫu bệnh học thận
Sau đó Munk (1908), Volhard và Fahr (1914) nhận thấy rằng những bệnh nhân có phù và có albumin niệu thì hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh thận chủ yếu là hiện tượng xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống thận còn cầu thận bình thường Các tác giả này cho rằng: có một thể đặc biệt trong số những bệnh nhân bị thận hư đó là “thận hư nhiễm mỡ” Từ đó, thuật ngữ
“thận hư nhiễm mỡ” được sử dụng rộng rãi để chỉ một loại bệnh cầu thận mà người ta cho rằng tổn thương là do nhiễm mỡ ống thận [10], [24]
Cho đến năm 1917, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng thận hư nhiễm mỡ không phải là một bệnh đơn thuần, mà là một tình trạng rối loạn chung về chuyển hoá mỡ của cơ thể Quan niệm này đã được ủng hộ rộng rãi và trong một thời gian dài, nhiều tác giả đã gọi “thận hư nhiễm mỡ ” là bệnh Epstein
Cho đến những năm 50 của thế kỉ XX, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận, sinh hoá máu, chẩn đoán hình thái thận và đặc biệt là sự ra đời kính hiển vi điện tử người ta mới phát hiện ra những tổn thương ở bệnh nhân được gọi là
“thận hư nhiễm mỡ” không phải là nhiễm mỡ ống thận mà chủ yếu là tổn thương ở cầu thận Tiếp theo nữa là sự ra đời của miễn dịch huỳnh quang, với kính hiển vi huỳnh quang, các nhà thận học đã khẳng định rằng cái gọi là
“thận hư nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận
Những biểu hiện lâm sàng, những rối loạn về sinh hóa kiểu “thận hư nhiễm mỡ” gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau nên các nhà thận học thống nhất gọi là “hội chứng thận hư” thay cho “thận hư nhiễm mỡ” với các đặc trưng: phù, protein niệu > 3,5g/24h, protein máu < 60g/l, albumin máu < 30g/l, tăng cholesterol máu [2], [23].
Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư
1.2.1 Cấu tạo màng lọc và chức năng sinh lý cầu thận
2.2.1.1 Cấu tạo màng lọc cầu thận
Màng cầu thận gồm 3 lớp:
- Lớp tế bào nội mô của mao mạch: có hàng ngàn lỗ nhỏ gọi là các
- Màng đáy: là mạng lưới các sợi collagen và proteoglycan, lưới này cũng có những khoang rộng cho phép dịch lọc qua dễ dàng;
- Lớp tế bào biểu mô phủ trên mặt ngoài của mao mạch: có hàng ngàn, hàng triệu những chỗ lồi ra hình ngón tay phủ lên màng đáy Những “ngón tay” này tạo ra những khe hở để dịch lọc đi qua
Tính thấm của màng cầu thận (được biểu thị bằng tỷ lệ của nồng độ chất hòa tan trong dịch lọc so với nồng độ của chất đó trong huyết tương) với các chất có trọng lượng phân tử khác nhau thì khác nhau Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hơn hoặc bằng 5200 dalton sẽ được lọc qua màng cầu thận 100%; albumin chỉ qua được với tỷ lệ 0,5%
Tính thấm chọn lọc của màng phụ thuộc vào 2 yếu tố kích thước lỗ lọc và điện tích của thành lỗ lọc Các lỗ lọc có kích thước đủ lớn để cho các phân tử có đường kính 8nm đi qua Đường kính của phân tử albumin là 6nm nhưng không qua được là do các khoang của màng đáy được lát bằng phức hợp proteoglycan tích điện âm rất mạnh Các protein của huyết tương cũng tích điện âm nên bị lực đẩy tĩnh điện của thành lỗ lọc cản lại
1.2.1.2 Chức năng sinh lý của cầu thận
Chức năng sinh lý của thận được thể hiện thông qua quá trình hình thành và bài xuất nước tiểu Nước tiểu được bài tiết một cách thường xuyên, liên tục nhằm loại bỏ các sản phẩm chuyển hoá, các chất độc, tái hấp thu các chất cần thiết, duy trì hằng định nội môi Chức năng này gồm hai quá trình: lọc ở cầu thận và quá trình bài tiết, tái hấp thu ở ống thận
Nước tiểu muốn được lọc ở cầu thận phải phụ thuộc vào những áp lực được biểu diễn bằng công thức sau:
PH: áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận
PB : áp suất thủy tĩnh của bao Bowman
Pn : áp suất keo của mao mạch cầu thận
Như vậy, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lọc cầu thận bao gồm: lưu lượng máu qua thận, sự co của tiểu động mạch đến và sự co của tiểu động mạch đi
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận: phụ thuộc vào các đoạn khác nhau của ống thận và các chất khác nhau qua ống thận
- Hoạt động nội tiết của thận:
Thận là cơ quan sản xuất các chất có hoạt tính sinh học mạnh như: renin, 1,25 dihydroxycholecalciferol, erythropoietin, prostaglandin, kallikrein- kinin [4]
1.2.2 Cơ chế và vai trò của protein niệu
Thông thường, không có protein trong nước tiểu hoặc chỉ có một lượng rất nhỏ (< 150mg/24 giờ) Protein thoát ra nước tiểu có thể do tổn thương cầu thận khiến cho bộ lọc cầu thận trở nên dễ thấm đối các phân tử protein hoặc do nồng độ protein tăng cao quá mức trong huyết tương (trong một số trường hợp ung thư, đa u tủy xương ) hoặc do tổn thương ống thận gây rối loạn khả năng tái hấp thu (trong HCTH do thuốc) Cơ chế gây protein niệu gồm các yếu tố: tổn thương cấu trúc màng đáy cầu thận, thay đổi điện tích màng đáy cầu thận, rối loạn huyết động trong quá trình lọc cầu thận [31], [25], [21], [4]
1.2.2.1 Tổn thương cấu trúc của màng đáy cầu thận
Tổn thương cấu trúc dẫn đến sự chọn lọc về kích cỡ, thành phần các chất qua dịch lọc cầu thận
- Chỉ số chọn lọc (Selectivity) được quy ước là tỷ lệ giữa độ thanh thải của IgG và độ thanh thải của transferin Tỷ lệ này > 0.2 coi là không chọn lọc Nếu tỷ lệ này < 0.1 được coi là có tính chọn lọc cao Các trường hợp HCTH mà protein niệu có chọn lọc thường đáp ứng tốt với liệu trình corticoid hoặc giảm miễn dịch hay gặp ở bệnh nhân có tổn thương tối thiểu Các bệnh nhân HCTH có tổn thương xơ hoá cầu thận cục bộ và viêm cầu thận màng thì thường có protein niệu không chọn lọc và ít đáp ứng với điều trị Ở trẻ em, thường có sự chênh lệch chỉ số chọn lọc một cách rõ rệt nên không nhất thiết tiến hành sinh thiết thận khi đã đánh giá chỉ số này
Bệnh nhân HCTH luôn có giảm protein máu Các loại tổn thương cầu thận bao gồm: quá trình thoái hoá chân lồi biểu mô, lắng đọng thành phần miễn dịch mở rộng lỗ màng đáy, tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô Trên thực nghiệm, người ta đã chứng minh tổn thương do cầu thận bằng cách dùng huyết thanh người khoẻ mạnh đánh dấu chất đồng vị phóng xạ rồi tiêm cho người bị thận hư Người ta nhận thấy, protein được đánh dấu nhanh chóng lọt qua cầu thận, điều này chứng tỏ rằng trong giả thuyết trước đây cho là do cơ thể bị bệnh tạo ra các protein máu bất thường nên dễ lọt qua cầu thận Hơn nữa, sự giữ lại các phân tử lớn dựa vào cấu trúc dạng tổ ong ở vùng lọc cầu thận, ở đây có các lỗ đồng dạng, mỗi lỗ có bán kính xấp xỉ 50 A 0 Tuy nhiên, dạng lỗ kiểu tổ ong không đều nhau là phù hợp hơn cả cho việc giữ lại các phân tử lớn Mặc dù vậy, cỡ lỗ có thể bị tăng lên khi có tăng tính thấm của màng đáy cầu thận Điều đó giải thích sự mất protein mà chủ yếu là albumin qua màng lọc cầu thận [50]
1.2.2.2 Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận
Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận dẫn đến sự chọn lọc về điện tích Điện tích âm ở màng đáy cầu thận do các glycosaminoglycans như heparan sulfate và acid sialic bao quanh các khe ở biểu mô có tác động như một hàng rào đối với quá trình lọc máu Các chất mang điện tích âm (ví dụ: Dextan sulfate) rất ít được lọt ra nước tiểu, ngược lại các dextan mang điện tích dương thì được lọt ra nước tiểu nhiều hơn Do màng đáy cầu thận bình thường mang điện tích âm (anion) cho nên albumin cũng mang điện tích âm, khi đi qua màng đáy thì bị giữ lại, do đó trong nước tiểu không có albumin Ngược lại IgG mang điện tích dương (cation) nên được kéo hút đến màng đáy và dễ dàng lọt qua nước tiểu Sự toàn vẹn của màng đáy không những phụ thuộc vào sự vẹn toàn về kích thước lỗ lọc mà còn phụ thuộc vào sự vẹn toàn về điện tích âm Nghiên cứu ở bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu cho phép khẳng định có albumin niệu là do giảm điện tích âm ở cầu thận còn xấp xỉ 50% Sự giảm điện tích âm này đã được nhận thấy rõ ở các dữ liệu về HCTH bẩm sinh Nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện sự giảm một cách có ý nghĩa một nửa số lượng điện tích âm ở lớp glycosaminoglycans của màng đáy cầu thận Cơ chế biến mất này có thể do sự trung hoà hay sự thay đổi điện tích ở cầu thận ở các bệnh nhân HCTH Trường hợp thừa điện tích dương thì sẽ dẫn đến sự chọn lọc điện tích ở màng đáy và protein sẽ lọt ra nước tiểu
Dưới kính hiển vi điện tử, tổ chức thận sau khi được truyền protamin sulfate dẫn tới làm mất các điện tích âm ở cầu thận và thay đổi chân của tế bào biểu mô như trong HCTH
Từ những phát hiện trên, cho phép giả định rằng điện tích âm cầu thận có vai trò tạo ra sự tách biệt giữa các tế bào biểu mô nằm kề nhau
1.2.2.3 Thay đổi về huyết động trong quá trình lọc máu ở cầu thận
Huyết động học ở thận cũng ảnh hưởng đến tính thấm có chọn lọc của thành mao quản cầu thận Mọi nguyên nhân gây tăng huyết áp (THA) hệ thống hoặc gây THA trong cầu thận đều có thể gây protein niệu do tăng áp suất siêu lọc qua màng Cơ chế được cho là do tăng kích cỡ lỗ lọc Áp lực keo huyết tương là một trong những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp đến mức lọc ở cầu thận Giảm protein máu, dẫn đến giảm áp lực keo huyết tương và khi áp lực keo huyết tương khoảng 15 mmHg sẽ dẫn tới tăng áp lực lọc và mức lọc cầu thận (MLCT)
Tuy nhiên, ở động vật khi tiến hành làm giảm áp lực keo huyết tương trong thực nghiệm, MLCT vẫn bình thường Người ta cho rằng, ở đây có sự thay đổi có tính chất bù trừ, như giảm hệ số siêu lọc (Kf) hoặc giảm áp lực thuỷ tĩnh ở mao quản bằng cách co tiểu động mạch đến Trong các trường hợp có giảm protein máu mà không có tổn thương thận, cơ chế điều hoà ngược của ống, cầu thận hoạt động trong sự bình lặng và ngăn ngừa sự tăng lên MLCT mặc dù áp lực keo huyết tương giảm
1.2.2.4 Cơ chế gây phù và các triệu chứng khác
Khi mất nhiều protein qua nước tiểu gây giảm protein máu dẫn đến tình trạng giảm áp lực keo huyết tương, giảm thể tích huyết tương, giảm cung lượng tim, giảm tưới máu thận, giảm MLCT, ứ trệ nước và điện giải gây phù
Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức chức kẽ, gây hoạt hóa hệ renin- angiotensin- aldosteron (RAA), hệ arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù nặng lên Người ta thấy, mức độ nặng của triệu chứng phù tương quan với mức độ giảm protein máu [35], [8], [6]
Sơ đồ 1.1: Cơ chế phù và một số triệu chứng trong HCTH
Protein niệu nhiều Tổn thương ống thận
Hạ protid máu Tăng mỡ máu Áp lực keo máu giảm
Giảm thể tích huyết tương Giảm cung lượng tim
Giảm tưới máu thận Giảm MLCT
Hạ Na + huyết tương do pha loãng
Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hư
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh nhân thường đến viện với biểu hiện phù tăng nhanh trong vài ngày hay vài tuần Phù là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân thận hư, đầu tiên phù mặt, phù hai chân sau đó có thể phù toàn thân Đái ít cũng hay gặp thường số lượng nước tiểu < 500ml/ngày
THA, đái máu, STC có thể gặp ở một số ít bệnh nhân nhưng hiếm gặp ở nhóm bệnh nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu hay gặp hơn ở nhóm bệnh có xơ cầu thận ổ - cục bộ, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng – tăng sinh (có thể tới 50% các trường hợp)
Xét nghiệm máu có protein máu dưới 60g/l, albumin giảm dưới 30g/l Điện di protein máu thường thấy tăng tỷ lệ alpha2 – globulin Lipid máu thường rối loạn điển hình là tăng cholesterol và triglycerid Tình trạng rối loạn lipid máu thường được điều chỉnh khi HCTH hồi phục
Rối loạn điện giải thường gặp hạ natri máu do thừa nước khi phù to hoặc ăn nhạt
Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu cao trên 3,5g/24 giờ có thể tới 30-40g Một số bệnh nhân có hồng cầu và trụ niệu
1.3.2 Tổn thương mô bệnh học hội chứng thận hư nguyên phát
Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau nhưng các tổn thương mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ Dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận, có thể phân loại HCTH thành các tuýp chính như sau:
- Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu;
- Xơ cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan toả;
- Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch;
- Viêm cầu thận màng - tăng sinh;
- Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch [12], [22]
1.3.3 Biến chứng của hội chứng thận hư
Các biến chứng có thể do bản thân bệnh lý ở thận hoặc do điều trị
Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh do mất qua nước tiểu Có thể gặp nhiễm trùng đường hô hấp cấp, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát do trực khuẩn phế viêm và các loại vi khuẩn khác
Do kém hấp thu, mất nhiều protein qua nước tiểu
1.3.3.3 Rối loạn nước, điện giải, hạ calci máu
Thường có hạ natri máu do phù to, thừa nước hoặc chế độ ăn nhạt quá mức
Hạ calci máu do giảm protein máu, kém hấp thu
1.3.3.4 Biến chứng tắc mạch Đây là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm như tắc nghẽn các động mạch phổi, mạch não, mạch chi và tắc các tĩnh mạch ở thận, chi dưới, tắc mạch treo…
Triệu chứng của nghẽn tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện được dựa vào chức năng thận, MLCT suy giảm đột ngột Thận bên bị tắc tĩnh mạch to lên Nếu tắc tĩnh mạch thận trái ở đàn ông, thấy tĩnh mạch bìu giãn Thường gặp khi có triệu chứng phù không cân đối Siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận thấy có cục nghẽn Biến chứng nghẽn mạch máu có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có HCTH Rối loạn đông máu có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị mất qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính của protein C, protein S trong máu Tăng fibrin trong máu do tăng tổng hợp ở gan Giảm quá trình phân giải fibrin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin, tăng ngưng tập tiểu cầu [11], [24]
1.3.3.5 Biến chứng về tiêu hoá
- Chướng bụng do mất K + máu;
- Đau bụng do tắc mạch mạc treo;
1.3.3.6 Các tai biến do điều trị
Biến chứng thường gặp khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch là nhiễm trùng Việc điều trị ban đầu bằng corticosteroid (prednisolon, prednison) có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn ở nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào liều lượng, thời gian, tần suất dùng thuốc Trong khoảng 6 tuần điều trị đầu tiên, thường thấy các thay đổi nhẹ về tình trạng tinh thần, tăng cảm giác ngon miệng, vẻ mặt dạng Cushing, nhưng khi giảm liều thì các dấu hiệu cũng giảm dần và nhất là nếu dừng được thuốc thì các dấu hiệu này sẽ mất sau chừng từ 3 đến 6 tháng Khi sử dụng corticosteroid kéo dài hơn, nguy cơ biến chứng sẽ tăng lên và có thể nguy hiểm hơn, như các rối loạn nặng hơn về tinh thần, béo phì, ngừng lớn, giảm tạo xương, đục thủy tinh thể, THA, tăng đường máu, sỏi thận, rối loạn mỡ máu các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporin có thể gây độc cho tủy xương Cyclophosphamid gây rụng tóc, viêm bàng quang chảy máu, ở phụ nữ có thể giảm hoặc mất kinh, nam giới có thể dẫn đến vô sinh; ngoài ra còn có thể gây tăng nguy cơ bị ung thư Cyclosporin gây độc cho thận Các thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp cũng có thể gây biến chứng và độc tố đáng kể cho mỗi cá thể
Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có STC hay tổn thương thận cấp (TTTC) Protein niệu kéo dài, biến chứng THA, biến chứng mạch máu có thể dẫn tới bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối thường gặp sau 5- 20 năm tùy theo thể mô bệnh học, đáp ứng điều trị và các bệnh kèm theo.
Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư
1.4.1 Khái quát về tổn thương thận cấp nói chung
1.4.1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
STC là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm MLCT, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan) Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch trong cơ thể, STC nặng đồng thời với nguyên nhân của nó có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động [19], [48]
Tiêu chuẩn chẩn đoán STC có nhiều thay đổi, các tiêu chuẩn chẩn đoán mới đưa ra nhằm phát hiện STC sớm hơn ở giai đoạn biến đổi cận lâm sàng Các quan niệm trước đây vẫn dựa trên các triệu chứng đái ít, thiểu niệu và vô niệu xảy ra cấp tính, ure và creatinin máu tăng dần
Chẩn đoán STC thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó để chẩn đoán STC và STC được đưa ra khi đó:
- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5 àmol/l trong vũng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân <
- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nống độ creatinin nền của bệnh nhõn > 221 àmol/l
Theo Acute Dialysis Quality Initiatives (ADQI), năm 2004 STC (Acute kidney failure- AKF) được để nghị đổi tên thành TTTC (Acute Kidney Injury-AKI) với khuyến cáo chẩn đoán sớm STC theo những giai đoạn sớm theo phân độ RIFLE từ R (Risk- nguy cơ), I (Injury- tổn thương) đến F (Failure- suy), L (Loss- mất) cuối cùng là E (End-stade kidey disease- bệnh thận giai đoạn cuối) Với tiêu chuẩn này, TTTC được chẩn đoán sớm từ khi có thay đổi cung lượng nước tiểu, gia tăng nồng độ creatinin chứ không đợi đến khi bệnh nhân có vô niệu hay rối loạn toàn trạng nặng TTTC là thuật ngữ được mạng lưới nghiên cứu TTTC, Acute Kidney Injury Network (AKIN) đề xuất để mô tả các bệnh cảnh của tình trạng rối loạn chức năng thận
Bảng 1.1: Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ
Mức lọc cầu thận (creatinin huyết thanh)
Tăng creatinin huyết thanh gấp 1,5 lần hoặc giảm MLCT > 25%
Tăng creatinin huyết thanh gấp 2 lần hoặc giảm MLCT > 50%
Tăng creatinin huyết thanh gấp 3 lần hoặc giảm MLCT > 75%
4 tuần
Cần điều trị thay thế thận > 3 tháng
(suy thận giai đoạn cuối > 3 tháng)
Gần đây, mạng lưới nghiên cứu TTTC (Acute kidney injury network: AKIN) đã sửa đổi tiêu chuẩn RIFLE Năm 2012, AKIN đồng thuận đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC là tình trạng giảm đột ngột (trong vòng 48 giờ) chức năng thận được xác định bằng gia tăng tuyệt đối nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 26,5 àmol/l (0,3mg/dL), tăng phần trăm trong nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% hoặc giảm cung lượng nước tiểu (thiểu niệu < 0,5mL/kg/giờ trong quá 6 giờ)
TTTC được phân làm các giai đoạn:
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN
Nồng độ Creatinin Số lượng nước tiểu
Tăng 1.5–1.9 lần Hoặc ≥ 0.3 mg/dl ( ≥ 26.5 àmol/l)
< 0.5 ml/kg/giờ trong 6-12giờ
2 Tăng 2.0–2.9 lần < 0.5 ml/kg/giờ trong >12giờ
Tăng 3.0 lần Hoặc Creatinin máu tăng ≥ 4.0mg/dl
(≥353.6àmol/l) Hoặc Bắt đầu điều trị thay thế Hoặc
< 0.3 ml/kg/giờ trong 24giờ
Với tiêu chuẩn AKIN các bệnh nhân AKI được chẩn đoán sớm hơn và có biện pháp can thiệp sớm cải thiện tiên lượng bệnh rõ rệt [46], [32], [36]
TTTC phân loại theo cung lượng nước tiểu có 3 loại là: Loại không có thiểu niệu (cung lượng nước tiểu > 400ml/ngày), loại có thiểu niệu (cung lượng nước tiểu ≤ 400ml/ngày), loại vô niệu (cung lượng nước tiểu < 100ml/ngày)
Nếu phân loại theo nhóm nguyên nhân gây TTTC thì có 3 nhóm là TTTC trước thận, tại thận, sau thận
1.4.1.2 Cơ chế bệnh sinh suy thận cấp nói chung
STC do nhiều nguyên nhân, cho nên khó có thể diễn giải cơ chế bệnh sinh một cách đơn thuần Nói chung, có thể có 5 yếu tố đóng góp vào cơ chế sinh bệnh trong STC như sau:
- Khuyếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận do màng tế bào ống thận bị hủy hoại
- Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc các sản phẩm protein
- Tăng áp lực ở tổ chức kẽ của thận do phù nề
- Thay đổi tính thấm của màng đáy mao quản cầu thận
- Tất cả những yếu tố đó đều góp phần ít nhiều dẫn đến vô niệu Yếu tố nào chính, yếu tố nào phụ là tùy theo bệnh nguyên và diễn biến của quá trình bệnh lý
Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp
Có 3 nhóm nguyên nhân TTTC: tổn thương trước thận, tại thận, sau thận Đối với tổn thương sau thận thường có tồn dư nước tiểu hoặc có hình ảnh ứ nước thận trên chẩn đoán hình ảnh Trong bệnh cầu thận, chủ yếu gặp TTTC do nguyên nhân trước thận hoặc tại thận, để phân biệt hai nhóm này ta dựa vào một số chỉ số sau:
Sốc các loại (thiếu máu thận cấp)
Ngộ độc (khuyếch tán trở lại dịch lọc)
(có thể do phản xạ)
Hội chứng gan thận (thiếu máu thận cấp)
Viêm cầu thận cấp (giảm dịch lọc) Tan máu cấp (tắc ống thận)
Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân Tổn thương thận cấp
Chỉ số Tổn thương trước thận
Natri niệu (mmol/l) 40 Áp lực thẩm thấu niệu (mOsm/kg) >500 >350
Phân số bài xuất natri (FENa):
FENa = [(Una/Pna)/(Ucr/Pcr)] ×
Phân số bài xuất ure (FEUN):
FEUN = [(Uun/Pun)/(Ucr/Pcr)] × 100
Trong đó:- Una: nồng độ natri niệu;
- Pna: nồng độ natri máu;
- Pcr: nồng độ creatinin máu;
- Ucr: nồng độ creatinin niệu;
- Uun: nồng độ ure niệu;
- Pun: nồng độ ure máu [47], [33], [3]
1.4.2 Tổn thương thận cấp trong hội chứng thận hư
1.4.2.1 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư
Vì TTTC là biến chứng của HCTH nên ngoài các triệu chứng của HCTH tùy theo mức độ và nguyên nhân gây TTTC bệnh nhân có thể có thêm các đặc điểm sau:
- Đặc trưng của HCTH và STC là phù với nhiều mức độ, có thể phù ở mắt cá chân, mi mắt hoặc phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng cơ thể;
- Thiểu niệu – vô niệu: là dấu hiệu sớm và quan trọng, nhất là khi số lượng nước tiểu giảm đi một cách rõ rệt có khi chỉ được 100 – 200 ml/24h, đôi khi vô niệu hoàn toàn;
- Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng;
- Các biểu hiện của hội chứng ure máu tăng: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, xuất huyết, khó thở, co giật cuối cùng là hôn mê, kèm theo với biểu hiện của toan chuyển hoá;
- Ngộ độc nước: tuỳ theo lượng nước đưa vào khi bệnh nhân đã thiểu niệu, vô niệu Do bệnh nhân đã bị phù nếu cho bệnh nhân uống quá nhiều nước, truyền quá nhiều dịch, ăn mặn thì có thể bị phù phổi cấp, có trường hợp phù não gây co giật kiểu động kinh;
- Các biểu hiện của nhiễm khuẩn kèm theo như sốt, ho, đái buốt, đái dắt + Đặc điểm cận lâm sàng:
- Kali máu tăng, hạ natri máu;
- Điện tâm đồ có thể có sóng T cao nhọn đối xứng nhất là ở các chuyển đạo trước tim do K + máu tăng, nặng hơn sẽ có QRS dãn rộng, các rối loạn nhịp tim và ngừng tim
1.4.2.2 Tổn thương mô bệnh học
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ 11/2012 đến 5/2013 Địa điểm: Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang;
- Chọn mẫu có chủ đích;
Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tiền sử: lần đầu phát hiện HCTH hay từ lần thứ 2 trở lên
Bệnh nhân HCTH nguyên phát
Không có TTTC (nhóm chứng)
Xác định một số yếu liên quan gây STC
Mô tả đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng Khám lâm sàng & làm các xét nghiệm
Lấy kết quả khi bệnh nhân vào viện:
- Cân nặng, chiều cao, số cân nặng tăng thêm so với khi chưa có phù;
- Đau bụng, nôn, tiêu chảy
2.4.3 Chỉ tiêu cận lâm sàng
Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, tỷ lệ hematocrid, nồng độ fibrinogen
Xét nghiệm sinh hóa máu: nồng độ ure, creatinin, protein, albumin, cholesterol, triglycerid, LHL-C, HDL-C, điện giải đồ
Xét nghiệm nước tiểu: ure, creatinin, điện giải, protein/ 24 giờ.
Các bước nghiên cứu- cách thu thập số liệu
2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
Mỗi bệnh nhân được lập một bệnh án theo mẫu phù hợp với nghiên cứu bao gồm hỏi và đo các chỉ số: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, huyết áp, số lượng nước tiểu 24 giờ, mức độ phù, tràn dịch màng bụng, màng phổi, tình trạng viêm- nhiễm trùng
+ Cách đo huyết áp: đo huyết áp ở tư thế ngồi, bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước đó Bệnh nhân ngồi ngay ngắn, đặt tay lên bàn ở tư thế ngang tim Đo tối thiểu 2 lần Huyết áp tâm thu là khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên Huyết áp tâm trương là khi tiếng đập biến mất Đo 2 lần liên tiếp và lấy trung bình sẽ được huyết áp bệnh nhân
+ Cách đo chiều cao, cân nặng: bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát mặt cân, mắt nhìn thẳng, kéo thước đo từ trên xuống chạm đỉnh đầu, đọc chiều cao trên thước đo, đọc cân nặng trên mặt cân, đo vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn sáng, sau khi đi vệ sinh, bệnh nhân chỉ mặc quần áo mỏng của bệnh viện
+ Cách đo nước tiểu 24 giờ: buổi sáng 6 giờ bệnh nhân đi tiểu ra ngoài hết từ đó đong toàn bộ nước tiểu từ bãi tiếp theo tới bãi cuối cùng (kể cả khi đại tiện) là 6 giờ ngày hôm sau vào 1 chai hoặc bô sạch có chứa chất chống thối là 5ml dung dịch HCl Khi lấy xét nghiệm thì trước khi lấy nước tiểu vào ống xét nghiệm phải lắc đều chai hoặc bô nước tiểu
Một số chỉ tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng
- Đánh giá huyết áp [9] theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH):
THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg;
Tụt huyết áp khi huyết áp < 90/60 mmHg
- Đánh giá thể TTTC theo cung lượng nước tiểu [46], [3]:
Vô niệu: số lượng nước tiểu < 100mL/24 giờ;
Thiểu niệu: 100mL/24 giờ ≤ số lượng nước tiểu < 400ml/24 giờ; Bình thường: số lượng nước tiểu ≥ 400ml/24 giờ
- Mức độ phù đánh giá dựa vào kết quả khám lâm sàng kết hợp mức độ tăng cân theo phần trăm trọng lượng cơ thể khi chưa bị bệnh
Phù nhẹ: phù mi mắt và chân, cân nặng tăng 5- 10% cân bình thường Phù vừa: phù rõ mặt, chân, lưng, cân nặng tăng 10- 20% cân bình thường Phù nặng: phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng, cân nặng tăng thêm > 20% cân bình thường [2]
- Đánh giá nhiễm trùng: bệnh nhân có ho, sốt, hội chứng nhiễm trùng
- Rối loạn tiêu hóa bao gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy,chán ăn, ăn không tiêu, bụng đầy hơi, đau vùng thượng vị
2.5.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng
2.5.2.1 Xét nghiệm sinh hóa máu
Các bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng, khi chưa ăn sáng ngày thứ nhất và ngày thứ 3 tính từ thời điểm vào viện Mỗi lần lấy 2ml ống xét nghiệm có chất chống đông
Xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai trong vòng 4 giờ bằng máy phân tích tự động Modular Analytics
Các chỉ số xét nghiệm được theo dõi bao gồm: ure, creatinin, điện giải đồ, protein toàn phần, albumin, triglycerid, cholesterol, LDL - C, HDL - C
Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu theo tiêu chuẩn của WHO năm 1998
Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý
Bảng 2.4 Giới hạn bệnh lý điện giải đồ [14] , [15]
Phân loại Natri máu (mmol/l) Kali máu (mmol/l)
2.5.2.2 Xét nghiệm nước tiểu Đo số lượng nước tiểu 24 giờ
Xét nghiệm được làm bằng máy xét nghiệm tự động tại khoa Sinh hóa- Bệnh viện Bạch Mai Định lượng protein niệu/ 24 giờ Định lượng ure, creatinin, điện giải niệu
Chức năng thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận(MLCT) tính theo độ thanh thải creatinin nội sinh và nước tiểu 24 giờ:
- Ucr: nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/100ml)
- Pcr: nồng độ creatinin trong huyết thanh (mg/100ml)
- V: thể tích nước tiểu tính theo ml/ph
- S: diện tích da cơ thể tính theo bảng Dubois [5]
Bảng 2.5 Phân loại giai đoạn suy thận theo giai đoạn bệnh thận [37]
Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73 m 2 )
Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng 90-130
Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ 60-89
Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình 30-59
Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng 15-29
Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng 0,05
Bảng 3.18: Liên quan giữa phù và tổn thương thận cấp Đặc điểm phù
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ %
Tỷ lệ bệnh nhân có phù vừa, phù nặng ở nhóm có TTTC cao hơn nhóm không có TTTC với p < 0,05 Nhóm có TTTC có mức độ tăng cân thừa dịch nhiều hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
Bảng 3.19: Liên quan giữa tăng huyết áp và TTTC
Phân loại THA Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng tỷ lệ %
Nhóm bệnh nhân có TTTC có tỷ lệ bệnh nhân THA cao hơn nhóm không có TTTC với p < 0,05 Có mối liên quan giữa THA và TTTC
Bảng 3.20: Liên quan giữa thay đổi nước tiểu và TTTC
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng tỷ lệ %
Tỷ lệ bệnh nhân có thiểu niệu, vô niệu của hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 Tuy nhiên, số lượng nước tiểu nhóm có TTTC ít hơn nhóm không có TTTC với p < 0,05
Bảng 3.21: Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng khác và TTTC
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng
BN Tỷ lệ % Số lƣợng
Nhóm bệnh nhân có TTTC có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn nhóm không có TTTC, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Không có sự khác biệt về rối loạn tiêu hóa giữa 2 nhóm với p > 0,05
Bảng 3.22: Liên quan giữa thay đổi lipid máu và TTTC
Xét nghiệm Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng số lƣợng Tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ % p
Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có TTTC và không có TTTC với p > 0,05
Bảng 3.23: Liên quan giữa albumin máu và TTTC
Nhóm NC Nhóm chứng p số lƣợng Tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ %
Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân giảm albumin máu nặng giữa hai nhóm, nồng độ albumin máu ở 2 nhóm tương đương nhau với p > 0,05
Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ protein niệu và TTTC
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Tỷ lệ mức độ giảm albumin máu ở 2 nhóm không có sự khác biệt với p
> 0,05 nhưng nồng độ trung bình của protein niệu cao hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
Bảng 3.25: Liên quan giữa tình trạng cô đặc máu và TTTC
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % p
Nhóm có TTTC có tỷ lệ cô đặc máu cao hơn so với nhóm chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.