Bệnh án hội chứng thận hư không thuần túy, lần đầu, thứ phát do lupus đỏ, biến chứng suy thận cấp, tại thận, thể không thiểu niệu, nn do tắc mạch máu thận

BỆNH ÁN NỘI KHOA THẬN HÀNH CHÍNH Họ và tên Châu N H Giới Nữ Tuổi 58 tuổi Nghề nghiệp công nhân kiểm hóa nhà máy may Địa chỉ Nhập viện 14h ngày 14/10/2016 khoa nội thận Bệnh viện N LÝ DO NHẬP VIỆN phù[.]

BỆNH ÁN NỘI KHOA THẬN

I HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Châu N H Giới: Nữ Tuổi: 58 tuổi

Nghề nghiệp: công nhân kiểm hóa nhà máy may

Địa chỉ:

Nhập viện 14h ngày 14/10/2016

khoa nội thận Bệnh viện N

II LÝ DO NHẬP VIỆN: phù toàn thân.

III BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 3 tháng, BN đột ngột thấy phù 2 mu bàn chân,phù mềm trắng không nóng ,ấn không đau, phù ít vào buổi sang khi ngủ dậy,tăng về chiều hay khi

đi lại nhiều kèm tiểu đục, nước tiểu nổi nhiều bọt, lâu tan, lượng không rõ Hôm

sau phù tăng dần,lan lên cẳng chân,đồng thời bệnh nhân thấy mặt sưng, nặng mi mắt Những ngày tiếp theo phù tăng dần, lan lên tay, tính chất tương tự, đi tiểu tính chất tương tự Bn đi khám ở Bv T chuẩn đoán và điều trị không rõ, phù giảm ít

Cách nhập viện 1 tuần, BN phù như trên tăng nhiều, kèm mệt, khó thở liên tục, hai thì, tăng khi nằm, giảm khi ngồi,BN vẫn nói chuyện thành câu không đứt quãng; ho khan tăng khi nằm hay khi thay đổi tư thế; đau ngực khi hít thở sâu hay khi thay đổi

tư thế đột ngột, không lan, ngồi im không thấy đau Nước tiểu có tính chất như trên, lượng không rõ, nhưng giảm so với lúc trước Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện T, chẩn đoán và điều trị không rõ, phù không giảm => Nhập BV N

Tình trạng lúc nhập viện

Mạch 80l/ph

HA: 130/80 mmHg

To= 37oC Nhịp thở: 18l/p

Diễn tiến từ lúc nhập viện: sau nhập viện 3 ngày BN không còn đau ngực, khó thở, phù giảm ít đến nay vẫn còn phù

Trong quá trình bệnh nhân không chán ăn, không vàng da, không xuất huyết dưới

da, không chảy máu mũi, chảy máu chân răng, không sốt, không khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm

tiêu phân vàng đóng khuôn

Bn tăng 6 kg, từ 59=>65kg/ 1 tháng Hiện tại nặng 62kg.

IV TIỀN CĂN:

1./ Bản thân:

Nội khoa:

- 7 năm trước bn sưng đau khớp gối và các đốt ngón tay,được bv T chuẩn đóan viêm đa khớp dạng thấp,uống thuốc 2 năm thì ngưng, không rõ loại

- Điều trị dãn tĩnh mạch chân 6 tháng, không rõ loại thuốc

- Cách nhập viện 5 tháng nhập cấp cứu bv N vì sốc phản vệ sau dùng Celecoxid

- Gần đây được chẩn đoán hở hai lá nhẹ khi đi khám phù tại bệnh viện T

- Chưa ghi nhận tiền căn phù trước đây

- Chưa chích ngừa viêm gan B

- Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ,THA, bệnh nội khoa gan thận…

Ngoại khoa: chưa ghi nhận

Thói quen: không rượu bia,không hút thuốc, ngoài uống thuốc theo đơn không

dùng các loại thuốc đông y

Dị ứng : thuốc

Sản khoa: PARA 0000, mãn kinh cách đây 6 năm

2./Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 8g ngày 1/11/2016

Tim mạch : hết đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

Hô hấp: hết khó thở, hết ho

Tiêu hóa: không buồn nôn, nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn,

Tiết niệu: tiểu vàng sậm , không gắt buốt , lượng 1800ml/ ngày

Thần kinh: không yếu liệt chi , không giới hạn vận động

Cơ xương khớp: không đau nhức khớp

VI KHÁM LÂM SÀNG: 8h ngày 1/11/2016

A: Tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt

Nằm đầu ngang

Sinh hiệu:

Mạch 80 lần/ phút Huyết áp 136/86 mmHg

Thở 18 lần/phút Nhiệt độ 37 0 C

Cao 1,58m nặng 62 kg

Niêm nhợt

Không xuất huyết dưới da, không chảy máu hầu họng

Không THBH, không lòng bàn tay son, không ngón tay dùi trống, không dấu móng trắng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

Phù mềm trắng không nóng không đau hai chân tới đùi,hai bàn tay và mặt.

B: Từng vùng:

1 Đầu mặt cổ:

khí quản không lệch

Môi không khô , lưỡi không dơ

Không tĩnh mạch cổ nổi /45 độ

Tuyến giáp, tuyến mang tai không to

Niêm mạc mắt nhợt.

2 Lồng ngực:

Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ , không điểm đau khu trú, không dấu sao mạch

- Tim: mỏm tim KLS V đường trung đoàn trái,diện đập 1x1 cm2

Không ổ đập bất thường, Harder (-)

T1 T2 đều rõ, nhịp 80 nhịp/phút

Âm thổi tâm thu, mỏm tim, cường độ 2/6, dạng tràn, không lan

- Phổi: rung thanh đều 2 phế trường

Gõ trong, rì rào phế nang đều 2 bên

Không rale

3 Bụng:

- Bụng cân đối di động theo nhịp thở, rốn lõm,không u, không quai ruột nổi

- Nhu động ruột : 5 l/ph, không âm thổi

- Gõ trong khắp bụng

- Bụng mềm, sờ ấn không đau

- Gan bờ trên gian sườn V trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm, cao 8cm

- lách, thận không sờ chạm, không cầu bàng quang

- Chạm thận (-), rung thận (-)

4 Thần kinh: không yếu liệt chi , không giới hạn vận động.

5 Cơ xương khớp: không đau nhức khớp

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ , 58 tuổi nhập viện vì phù toàn thân,bệnh 3 tháng qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận được:

TCCN:

 Sưng chân tay mặt

 Khó thở, ho, đau ngực kiểu MP

 Tăng 6kg/1 tháng

TCTT:

 Phù mềm trắng,không đỏ không đau hai chân tới đùi,tay,mặt

 Niêm nhợt

 Âm thổi tâm thu 2/6, ở mỏm, dạng tràn không lan

TIỀN CĂN :

Dãn tĩnh mạch chân

Viêm đa khớp dạng thấp

Sốc phản vệ với thuốc celecoxid

VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ:

1 Phù toàn thân

2 Ho khan, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi

3 Niêm nhạt

4 H/c van tim

IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Hội chứng thận hư thuần túy, lần đầu, nguyên phát, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP - thiếu máu mạn,hở hai lá

X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :

Hội chứng thận hư thuần túy,lần đầu, thứ phát do lupus, theo dõi biến chứng suy thận cấp - TDMP, thiếu máu mạn, hở hai lá

Hội chứng thận hư thuần túy,lần đầu, thứ phát do viêm khớp dạng thấp, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP, thiếu máu mạn, hở hai lá

Hội chứng thận hư không thuần túy, lần đầu, thứ phát do lupus, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP, thiếu máu mạn, hở hai lá

Hội chứng thận hư không thuần túy, lần đầu, thư phát do viêm khớp dạng thấp, theo dõi biến chứng suy thận cấp – TDMP, thiếu máu mạn, hở hai lá

XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

- Chẩn đoán: TPTNT, soi cặn lắng nước tiểu, đạm niệu 24h, BUN,creatinine máu,creatinin nước tiểu, CTM, ANA, anti-ds DNA, XQ phổi, siêu âm ngực, điện di đạm niệu, protein máu, albumin máu, cholesteron, triglyceride ,LDL, HDL máu, siêu âm tim

- Thường quy: ion đồ, đường huyết, AST, ALT, ECG

XII BIỆN LUẬN :

A Phù toàn thân:

Bn có phù chân, phù mặt, phù tay, phù mềm trắng không đau => nghĩ nhiều là phù toàn thân Phù toàn thân có các nguyên nhân sau:

1 Bệnh thận: bệnh nhân phù chân,sau đó phù mặt rồi toàn thân : tuy bệnh cảnh không điển hình nhưng bệnh nhân có tiểu vàng sậm, bọt nhiều lâu tan, nghĩ nhiều do tiểu đạm trong bệnh thận Các nguyên nhân gây phù do thận:

- HCTH: BN phù nhanh, phù nhiều, tiểu bọt nên nghĩ nhiều

- Suy thận cấp: BN ko có thiểu niệu,vô niệu nên ít nghĩ tuy nhiên 50% bệnh nhân STC không có thiểu niệu nên không thể loại trừ, đề nghị BUN, creatinine huyết,creatinin niệu 24h

- Viêm cầu thận cấp: bệnh nhân không có tiền căn viêm hầu họng,NT da trong hai tuần trước nhập viện,không có tiểu máu đại thể (ko loại trừ vi thể),không tăng huyết áp, không thiểu niệu nên không nghĩ

Trên BN nghĩ là HCTH thuần túy: BN không có THA, tiểu máu đại thể,không thiểu

niệu nên nghĩ nhiều là thuần túy,tuy nhiên không loại trừ tiểu máu vi thể, suy thận cấp đề nghị TPTNT,creatinine huyết

Các nguyên nhân gây HCTH:

+ Do thuốc: không nghĩ do BN không có dùng thuốc >2 tuần thì bị và ngưng thuốc thì triệu chứng giảm

+ Dị ứng: BN không có tiền căn dị ứng thức ăn, gần đây không bị côn trùng cắn,không nên ít nghĩ

+ Nhiễm trùng: BN không có sốt, không có hc nhiễm trùng, không có tiền căn NT đường hô hấp, NT da gần đây nên ít nghĩ

+ Bệnh hệ thống:

 Lupus ban đỏ: BN không có hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa,nhạy cảm ánh sáng, loét miệng tuy nhiên không thể loại trừ, đề nghị ANA,anti DNA

 Viêm khớp dạng thấp: BN đã được chuẩn đoán và điều trị viêm đa khớp dạng thấp nên ít nghĩ

 Hc Henoch-scholein: BN ko có ban xuất huyết sờ được, ko đau bụng, không đau khớp nên không nghĩ

 Hc Good-pasture: BN không ho ra máu,phổi không ran:ko nghĩ

 Ung thư: BN thể trạng tốt,58 tuổi,không chán ăn, sụt cân nên ko nghĩ

+ Bệnh di truyền và chuyển hóa:

 ĐTĐ: không nghĩ

 Nhược giáp: không mệt mỏi, chậm chạp, yếu cơ nên không nghĩ

 Hc Alport: không nghĩ do BN k có tiền căn gia đình điếc, RL thị lực, bệnh thận

HCTH nguyên phát: không thể loại trừ.

Các biến chứng của HCTH trên bn này:

 Suy thận cấp: ko thể loại trừ,đề nghị theo dõi creatinine HT,creatinine niệu

 Tắc mạch:

+ Huyết khối TM sâu chi dưới: BN có phù chân, nhưng không có sưng đau nên không nghĩ

+ Thuyên tắc phổi: không nghĩ do BN có ho, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi nhưng bệnh diễn tiến 1 tuần

+ Thuyên tắc TM thận: không nghĩ do BN không có tiểu máu đại thể, đau hông lưng

 Nhiễm trùng: ít nghĩ do BN không có sưng đỏ, nóng, đau vùng da phù

2 Xơ gan: thường BN báng bụng => phù chân,tay =>ít nghĩ vì BN phù chân=>phù mặt,không báng bụng,ngoài ra bn không có hc suy tb gan,hc tăng

áp tĩnh mạch cửa,không vàng da,chưa ghi nhận tiền căn bệnh gan trước đây

3 Suy tim: phù chân=> báng bụng,phù tăng về chiều,giảm buổi sáng,phù thay đổi theo tư thế => ít nghĩ do bệnh cảnh không điển hình,bn không có khó thở

về đêm,khó thở khi gắng sức,khám tim không to,không ổ đập bất thường

4 Suy dinh dưỡng: BN thể trạng trung bình, chưa ghi nhận ăn uống kém hấp thu,ăn uống kém kéo dài,phẫu thuật đường tiêu hóa nên ít nghĩ

B Ho, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi: BN khó thở ít, khó thở khi nằm, đau

ngực kiểu màng phổi,ho khan nghĩ BN có TDMP nhưng khám không có hội chứng

3 giảm đề nghị SA ngực

C Niêm nhạt: bệnh nhân có niêm nhạt nghĩ nhiều do thiếu máu: Bệnh nhân không

chóng mặt hoa mắt,sinh hiệu ổn,không nôn ra máu , tiêu phân đen, không vàng da, không vàng mắt, gan không to, lách không to, không sốt, không xuất huyết dưới da nên nghĩ nhiều là bệnh cảnh thiếu máu mạn đề nghị CTM

D Hội chứng van tim: bệnh nhân khám ở bệnh viện triều an ghi nhận hở hai lá

nhẹ, khám có âm thổi tâm thu cường độ 2/6, ở mỏm tim, dạng tràn, nghĩ có hở van

2 lá nhẹ

XIII K t qu c n lâm sàng: ế ả ậ

- X quang ngày 14-10: tràn dịch màng phổi trái lượng ít.

- Siêu âm ngày 16-10: tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít (P>T)

- X quang ngày 21-10: phổi bình thường.

- Xét nghiệm miễn dịch: C3, C4 giảm, ANA (+), anti – dsDNA (+) => bệnh

cảnh Lupus đỏ

- Công thức máu:

 Bạch

cầu

Ngày 18 20 24 25 27 31

**WBC 7.10 11.

32 12.8 2 9.57 12. 34 14.7 9 4.0-10.0 K/µL

Neu% 77.5 77

0 81.5 87.5 88. 0 87.4 40-77%

Lym% 19.4 12.

9 10.1 10.2 5.6 6.6 16-44%

Mono% 3.0 10

0 8.2 2.2 6.3 5.9 0-10%

Eos% 0.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0-7%

Baso% 0.1 0.1 0.2 0.1 0.1 0.1 0-1%

Neu 5.50 8.7

2 10.4 5 8.37 10. 86 12.9 3 2-7.5 K/µL

Lym 1.38 1.4

6 1.03 0.98 0.6 9 0.97 1-3.5 K/µL

Mono 0.21 1.1

3 1.05 0.21 0.78 0.87 0-1 K/µL Eso 0.00 0.0

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0-0.6 K/µL Baso 0.01 0.0

1 0.02 0.01 0.01 0.02 0.0-0.1 K/µL IG# 0.09 0.1

5 0.33 0.2 0.21 0.0-0.1 K/µL

**RBC 4.44 3.9

5 4.15 4.22 3.94 4.28 3.6-5.5 T/l

61 0.27 4 0.27 4 0.2 57 0.27 6 0.350-0.470 L/l

MCV 65.5 66.

1 66.0 64.9 65. 2 64.5 80-100 fL

MCH 21.2 21.

3 21.4 21.3 21. 6 21.0 26-34 pg

MCHC 323 322 325 328 331 326 310-360 g/L

RDW 17.5 17.

4 17.8 18.4 17. 5 18.7 9-16 % CV

**PLT 128 189 302 293 304 176 150-400 Giga/l

NRBC# 0.00 0.0

0 0.01 o.00 0.00 0.00 0.00-0.06 k/µL NRBC% 0.0 0.0 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0-0.1 /

100WBC

tăng (>11K/µL), Neu tăng chiếm ưu thế (>77%) ->BN có tình trạng nhiễm trùng

Hồng cầu:

Hgb và Hct giảm (Hgb cao nhất là 94 g/L<120 g/L, Hct cao nhất là 0.291g/L<0.35 g/L),

MCV giảm ( cao nhất là 65.5 fL< 80fL)

MCH giảm (cáo nhất 21.6 pg<26pg)

RDW tăng ( thấp nhất 17.4%CV > 16%CV)

BN có tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

Tiểu cầu giảm còn 128 Giga/L ngày 18/10, nhưng sau đó tăng lại giá trị bình thường

D-Dimer tăng cao 2780 (18/10/0, giảm dần nhưng vẫn cao 12.34 (27/10) và 14.79 (31/10)

Nghĩ đến biến chứng tắc mạch của HCTH:

+ Tắc TM thận, ĐM thận: phù hợp với biến chứng suy thận cấp tại thận + Thuyên tắc tĩnh mạch sâu: ít nghĩ do BN có tình trạng phù chân nhưng chỗ phù không có đau, sưng, nóng

+ Thuyên tắc phổi: ít nghĩ do các triệu chứng đã xuất hiện 1 tuần

Cần thêm cls để chẩn đoán và theo dõi các biến chứng

- Sinh hóa máu:

NGHIỆM

BÌNH THƯỜN G

TRỊ SỐ BÌNH THƯỜN G

Sinh hóa

máu Mmol/l Mg/dl

Urea 9.8 58.8 17.2 103.

2 17.3 103. 8

2.5-7.5 mmol/l

(15-45) mg/dL Creatinin 147.7 1.67 171.

5 1.94 166,

3

1.88 Nam:

62-120;

Nữ: 53-100 mmol/l

(Nam 0.7-1.35,

nữ 0.6-1.13)mg/ dL Ion đồ

(Na,K,Cl) 134.3 134.1

Sodium(Na

) 134.3 134.1 127. 3 127. 3 130. 3 5 135-145mmol/L (135-145)mEq/L Potassium(

K) 4.2 4.2 5.71 5.7 5.00 103.5 mmol/L3.5-5.0 (3.5-5)mEq/L Chloride 104.3 104

2

100

1

100

1

103

5

97 – 111 mmol/L

97 – 111 mmol/L

XÉT

NGHIỆM

BÌNH THƯỜN G

TRỊ SỐ BÌNH THƯỜN G

Sinh hóa

máu

Mmol /l

Mg/

dl Urea 28.1 168.6 30.7 184.

2

33.1 198.

6

2.5-7.5 mmol/l

(15-45) mg/dL Creatinin 198.1 2.24 212.

2 2.4 236. 4 2.67 Nam: 62-120; Nữ:

53-100 mmol/l

(Nam 0.7-1.35,

nữ 0.6-1.13)mg/ dL Ion đồ

(Na,K,Cl)

Sodium(Na

) 133.1 133.15 131. 1 131. 1 129. 8 129.8 135-145mmol/L (135-145)mEq/L Potassium(

K) 4.93 4.9 5.01 5.01 4.78 4.8 mmol/L3.5-5.0 (3.5-5)mEq/L Chloride 100.9 100.9 99.9 99.9 99.2 99.2 97 – 111

mmol/L

97 – 111 mmol/L

Bệnh nhân có ure và creatinine tăng nghĩ do tổn thương thận bệnh nhân không có creatinine nền, không có tiền căn phù trước đây nên nghĩ tổn thương thận cấp

**GFR (ml/ph/1,73m2 da)

15/10 18/10 19/10 24/10 25/10 26/10

Xét ngày 15/10, BUN/Creatinin= 17 => tổn thương tại thận

Từ ngày 24/10 => 26/10 creatinin tăng 0.43 => suy thận cấp

- TPTNT ngày 27/10

1

KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH

THƯỜNG

Nước tiểu – Phân

Ery 200 Negative , ≤ 10 Ery/µl

Urobilinogen 3.2 Normal, ≤17 µmol/L

Bilirubin Negative Negative, <3,4 µmol/L

Nitrite Negative

Ketones Negative Negative, <0,5

mmol/L Protein 10 Negative, < 0.1 g/L

Glucose Negative Normal, <1.7 mmol/L

S.G ( tỷ trọng ) 1.010

Leukocytes 70 Negative < 10 Leu/µL

Ery =200/µl => có hồng cầu trong nước tiểu, đề nghị soi cặn lắng để xác định tiểu

máu tại cầu thận hay ngoài cầu thận

Protein niệu = 10 g/l cao, ước lượng protein 24h = 8.93 mg/dl => nghĩ HCTH, đề nghị làm thêm đạm niệu 24g

Leukocytes = 70 nghi nghờ có NTT

Albumin ngày 25/10: 27g/l => phù hợp HCTH.

Siêu âm động tĩnh mạch chi dưới bình thường.

Siêu âm tim

- Hở van 2 lá ¼

- Hở van ĐMC nhẹ

- Chức năng tâm thất T bảo tồn EF = 69%

XIV CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Hội chứng thận hư không thuần túy, lần đầu, thứ phát do lupus đỏ, biến chứng suy thận cấp, tại thận, thể không thiểu niệu, NN do tắc mạch máu thận /tràn dịch màng phổi T lượng ít - hở hai lá ¼,hở van động mạch chủ nhẹ - thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc