BỆNH ÁN NỘI KHOA TIÊU HÓA A HÀNH CHÁNH Họ và tên VÕ VĂN BA Tuổi 65 Giới Nam Địa chỉ An Lương B, Long An, huyện Long Hồ, Vĩnh Long Nghề nghiệp Mất khả năng lao động Vào viện lúc 17h45 ngày 10/11/2020 B[.]
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA TIÊU HÓA
A HÀNH CHÁNH
Họ và tên: VÕ VĂN BA Tuổi: 65 Giới: Nam
Địa chỉ: An Lương B, Long An, huyện Long Hồ, Vĩnh Long
Nghề nghiệp: Mất khả năng lao động
Vào viện lúc: 17h45 ngày 10/11/2020
B CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Chóng mặt
2 Bệnh sử:
Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân khai tiêu 1 lần, đi tiêu khó, phân đen như nhựa đường, phân sệt, mùi hôi khắm, lượng khoảng 300ml, bệnh nhân không
xử trí Sau đó bệnh nhân có ăn bún riêu có huyết và mắm ruốc kho Đến trưa cùng ngày, bệnh nhân đang đi thì chóng mặt, người nhà thấy da bệnh nhân nhợt nhạt, tay chân lạnh, tri giác lừ đừ, nên đưa vào bệnh viện Long Hồ Lúc vào viện bệnh nhân nôn 2 lần, dịch màu nâu đen có kèm đồ ăn, mùi hôi, lượng 200ml mỗi lần, kèm đau âm ỉ vùng thượng vị Tại đây cho thở Oxy 3l/phút, truyền 500ml NaCl 0.9% , tình trạng bệnh nhân không khá nên chuyển viện BVĐKVL
3 Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm nhạt, môi nhạt
Không nôn ói thêm
Đau âm ỉ vùng thượng vị
Chưa đi tiêu thêm
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
Thăm trực tràng: phân đen dính găng
DHST:
Mạch: 110 l/ph Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20l/ph Cân nặng: 60kg
4 Diễn tiến bệnh phòng:
10/11 - BN không nôn ói, không tiêu Truyền HC lắng 350ml
Trang 2(19h30) phân thêm
- Than đau âm ỉ vùng thượng vị
máu toàn phần
1 đơn vị x2(TTM) XXX giọt/ph 11/11 - BN không nôn ói, không tiêu
phân
- Còn đau âm ỉ vùng thượng vị
- HA: 120/70
-Natri clorid 0.9% 500ml
1 chai x2(TTM) -Gastrosanter 1g x 2(u) 10h-18h
5 Tình trạng hiện tại:
BN không nôn ói, chưa đi tiêu Giảm đau vùng thượng vị
6 Tiền sử:
a Bản thân:
- Tăng huyết áp cách đây 12 năm, chẩn đoán tại bệnh viện Bình Dương, huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg, huyết áp tối đa 200/100 mmHg Hiện tại đang dùng thuốc Amlodipine
- Tai biến mạch máu não cách đây 12 năm, được chẩn đoán tại bệnh viện Bình Dương
- Đái tháo đường cách đây 1 năm, chẩn đoán tại bệnh viện Long Hồ
- Táo bón từ tháng 8 đến nay, đi tiêu 2-3 lần/tuần và có đi khám mỗi tuần
b Gia đình: Không ai mắc bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng
7 Khám lâm sàng:
a Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Lòng bàn tay nhợt hết đốt giữa, da niêm nhợt, môi nhợt
- Tóc khô; móng khô, mất bóng, dễ gãy
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- DHST:
Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 60Kg
b Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không xuất huyết dưới da
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rales
Trang 3c Khám tim:
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập khoảng 1cm
- Rung miu (-), Harzer (-)
- Tim nằm trong giới hạn bình thường
- T1 T2 đều rõ, không nghe âm thổi
d Khám bụng :
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không vết mổ cũ
- Nhu động ruột 10l/ph
- Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
- Ấn đau thượng vị
e Khám thận :
- Hố thắt lưng 2 bên cân đối, không sưng nề
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn không đau các điểm niệu quản
f Khám cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
8 Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện vì chóng mặt Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận :
- Hội chứng thiếu máu : chóng mặt, da niêm nhạt, lòng bàn tay nhợt hết đốt giữa, tay chân lạnh, tri giác lừ đừ
- Triệu chứng tiêu hóa : + Nôn 2 lần, dịch màu nâu đen có kèm đồ ăn, mùi hôi, lượng 200ml mỗi lần
+ Tiêu 1 lần, phân đen như nhựa đường, phân sệt, mùi hôi khắm, lượng khoảng 300ml
+ Ấn đau thượng vị
Tiền sử : THA, tai biến mạch máu não, ĐTĐ, táo bón theo ROME III : tiêu phân 2-3 lần/tuần, trong 3 tháng gần đây, mỗi lần đi tiêu khó
9 Chẩn đoán và biện luận
a Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ : Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình nghĩ do loét dạ dày – tá tràng biến chứng thiếu máu mức độ trung bình/ đái tháo đường, tăng huyết áp, táo bón
Trang 4
Chẩn đoán phân biệt : + Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ do viêm dạ dày – tá tràng + Xuất huyết tiêu hóa dưới nghĩ do viêm loét đại trực tràng xuất huyết + Nôn dịch màu nâu đen, tiêu phân đen nghĩ do thức ăn
- Biện luận : + Nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình do bệnh nhân nôn ra dịch màu nâu đen 2 lần và tiêu ra phân đen 1 lần, huyết áp 100mmHg, mạch 110l/ph, tổng trạng lừ đừ, da xanh tái
+ Nghĩ do loét dạ dày – tá tràng do không có hội chứng nhiễm trùng, có
ấn đau thượng vị, nôn dịch nâu đen, tiêu phân đen, đang sử dụng Aspirin
+ Nghĩ bệnh nhân có biến chứng thiếu máu mức độ trung bình do bệnh nhân có hội chứng thiếu máu, da lòng bàn tay nhợt hết đốt giữa, niêm nhợt, tay chân lạnh kèm theo lừ đừ, chóng mặt, HA=100mmHg, mạch 110l/ph
+ Em cũng nghĩ BN xuất huyết do viêm dạ dày- tá tràng do có triệu chứng tương tự với loét dạ dày- tá tràng, nhưng không ghi nhận hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng
+ Em cũng nghĩ BN xuất huyết tiêu hóa dưới do bệnh loét đại trực tràng xuất huyết vì BN có tiền sử táo bón 3 tháng gần đây, tiêu phân đen, tổng trạng lừ đừ, kèm theo trên lâm sàng ghi nhận hội chứng thiếu máu Nhưng ít nghĩ do bệnh nhân đau âm ỉ, ấn đau vùng thượng vị ( không đau lan dọc theo khung đại trực tràng)
+ Ít nghĩ nôn dịch đen, tiêu phân đen do thức ăn, nhưng bệnh nhân có ăn thức ăn sẫm màu
10 CLS
a Đề nghị CLS
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi -> xem tình trạng thiếu máu
- Sinh hóa máu -> bệnh lý kèm theo (đái tháo đường…)
- Nội soi dạ dày -> phát hiện ổ loét
- Siêu âm bụng -> có tình trạng xuất huyết nội không ?
- ECG -> khảo sát bệnh lý tim mạch và phục vụ nội soi
b Kết quả CLS đã có
*Công thức máu
Ngày 10/11/2020 Ngày 11/11/2020
Trang 5HC*1012/L 2.12 2.85
Thiếu máu mức độ nặng, đẳng sắc đẳng bào
Bạch cầu tăng phản ứng
*Sinh hóa máu (10/11/2020)
- Ure máu : 15.04 mmol/l
- Creatinin : 106 umol/l
- AST: 20 u/l
- ALT: 16 u/l
=> Ure máu tăng
*Điện giải đồ
- Na: 137 mmol/l
- K: 4.41 mmol/l
- Cl: 98 mmol/l
=> Không rối loạn điện giải
*Siêu âm bụng: Gan nhiễm mỡ, bụng nhiều hơi
*Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng không sinh thiết: Loét sâu hành tá tràng Forrest IIC
11 Chẩn đoán sau cùng
Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình nghĩ do loét tá tràng Forrest IIC biến chứng thiếu máu cấp mức độ nặng/ đái tháo đường, tăng huyết áp, táo bón
12 Điều trị
a) Hướng điều trị
- Truyền máu
Trang 6- Điều trị hỗ trợ
b) Điều trị cụ thể
- Omeprazol 20mg 1v (uống) buổi tối
- Truyền khối HC lắng từ 350ml máu toàn phần 1 đơn vị nhân 2 (TTM)
XX giọt/phút
-13 Tiên lượng
- Gần: Trung bình, nội soi ghi nhận bệnh nhân loét tá tràng Forrest IIC nguy cơ tái xuất huyết thấp, trên lâm sàng bệnh nhân chưa đi tiêu ba ngày, chưa theo dõi được tình trạng xuất huyết
- Xa: Trung bình, bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nền tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử tai biến mạch máu não đang sử dụng Aspirin nên nguy cơ tái xuất huyết cao
14 Dự phòng
- Ăn thức ăn mềm, ăn nhiều bữa trong ngày, tránh ăn quá no, bữa ăn cuối cách giờ đi ngủ từ 3-4 giờ, không ăn quá khuya
- Ăn nhiều rau xanh, tránh thức ăn sẫm màu, uống nhiều nước
- Kiểm tra sức khỏe định kỳ
- Tránh căng thẳng