NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TỪ RUỘT NON

Tuy hiếm gặp nhưngnếu gặp thì thường là một bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá nặng, một cấp cứutrong thực hành lâm sàng cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời, tuy nhiên chẩnđoán sớm nguyên n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hoá từ ruột non là một bệnh lý hiếm gặp chiếm khoảng 4%trong xuất huyết tiêu hoá nói chung, do nhiều nguyên nhân gây ra trong đó haygặp nhất là u ruột non, túi thừa Meckel, bệnh lý mạch máu Tuy hiếm gặp nhưngnếu gặp thì thường là một bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá nặng, một cấp cứutrong thực hành lâm sàng cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời, tuy nhiên chẩnđoán sớm nguyên nhân chảy máu ở ruột non gặp nhiều khó khăn vì bệnh không

có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, cũng như hạn chế trong các phương phápthăm dò hình ảnh phát hiện tổn thương ở lòng ống tiêu hoá[18,19] Hiện nay cácnghiên cứu lâm sàng về xuất huyết tiêu hoá ở ruột non trong nước còn ít, vì vậynhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, và giá trị của các phương pháp chẩn đoánhình ảnh cũng như là nguyên nhân hay gặp là cần thiết góp phần cho chẩn đoáncũng như thái độ xử trí xuất huyết tiêu hoá do nguyên nhân ở ruột non

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TỪ RUỘT NON

I.TỔNG QUAN

1 Đại cương giải phẫu ruột non

Ruột non đi từ lỗ môn vị đến lỗ hồi manh tràng

Ruột non bao gồm: tá tràng, hồng tràng và hồi tràng Chiều dài từ 5 - 9 m, trungbình 6,5 m, riêng đoạn hồi tràng chỉ dài 70 - 80 cm Đường kính trung bình

khoảng 2 - 3 cm Ở người lớn, hồng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt, trừ một số người (khoảng 2%) thì giới hạn giữa hai phần này được nhận biết

qua túi ruột Meckel[1]

1.1 Hình thể ngoài và sự sắp xếp

Tiểu tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc treo tràng trên nên có 2 bờ,

1 bờ chính là chỗ mạc treo bám, còn 1 bờ tự do Bình thường tiểu tràng có màu hồng, có lúc màu đỏ sẫm hoặc màu xanh (tùy giai đoạn tiêu hoá).

Nhìn chung tiểu tràng cuộn lại thành các quai tiểu tràng, có từ 14 - 16 quai, cácquai ở phía trên nằm ngang, các quai ở phía dưới nằm dọc, đoạn cuối nằmngang và đổ vào manh tràng, đoạn này chỉ dài độ 10 - 15 cm Mỗi quai tiểutràng có thể dài 20 - 25 cm

1.2 Mối liên quan với các tạng xung quanh

- Phía trước qua mạc nối lớn, liên quan với các lớp của thành bụng trước

- Phía sau ở bên trái liên quan với đại tràng xuống, với các tạng ở sau phúc mạc;bên phải liên quan với manh tràng, và đại tràng lên

- Phía trên liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và một phầnnhỏ của khối tá tụy

- Phía dưới liên quan với các tạng nằm trong chậu hông bé (bàng quang, sinhdục, trực tràng)

1.3 Cấu tạo

Hồi tràng có 4 lớp:

Lớp thanh mạc: chính là phần phúc mạc sau khi bọc quanh tiểu tràng rồi liêntiếp với hai lá mạc treo của nó Nên có một phần ruột không có phúc mạc chephủ

- Lớp cơ: gồm hai loại thớ: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở trong, các thớ dọc ở chỗ

bờ mạc treo rất thưa và mỏng

- Lớp dưới niêm mạc: rất chắc và có nhiều huyết quản

- Lớp niêm mạc: gồm có những nhung mao, các van ruột, các tuyến, các nangbạch huyết Đặc biệt là các nang bạch huyết tập trung nhiều ở đoạn cuối củaruột tạo thành từng mảng gọi là mảng Payer

1 4 Túi ruột Meckel (túi thừa hồi tràng)

Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai Là 1 túi nhỏ và dính vào bờ tự

do của ruột ở cách góc hồi manh tràng từ 70 - 80 cm Khi bị viêm cũng cónhững triệu chứng và biến chứng giống viêm ruột thừa

Từ nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên chạy chếch xuống và sang phải, đi

từ sau cổ tụy, lướt qua móc tụy ra mặt trước khúc III tá tràng rồi chui vào rễ mạctreo và nằm trong 2 lá của mạc treo tiểu tràng, đến cách góc hồi manh tràng 70 -

80 cm thì phân ra hai nhánh cùng

Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho 3 vùng:

- Một phần của khối tá tụy: bởi động mạch tá tụy trái, động mạch tụy dưới

- Cho đại tràng phải

- Cho tiểu tràng

Ruột non bắt đầu từ góc Treizt đến góc hồi manh tràng, với gần 5 m chiều dài

và các thăm dò còn rất hạn chế vì vậy nó là một thách thức đối với bác sỹ lâmsàng khi có nghi ngờ chảy máu ở ruột non Nội soi ruột non là kỹ thuật để chẩnđoán cũng như là điều trị các nguyên nhân xuất huyết từ ruột non, nội soi ruộtnon cho phép chẩn đoán khoảng 38% các nguyên nhân xuất huyết từ ruột nonsau khi đã loại trừ nguyên nhân khi soi dạ dày và đại tràng

2.2 Chẩn đoán xác định:

Tiền sử lâm sàng có thể gợi ý vị trí chảy máu ở ruột non nhưng không chínhxác, dấu hiệu đi ngoài phân đen có thể là báo hiệu nguồn chảy máu trên gócTreitz, tuy nhiên màu sắc phân đen hoặc đỏ tươi cũng ít giá trị định hướng được

vị trí chảy máu vì nó còn phụ thuộc vào thời gian vận chuyển qua ruột và sốlượng máu chảy

Hoặc đi ngoài ra phân đen Biểu hiện đi ngoài phân đỏ hoặc đen là dấu hiệu gặp

ở tất cả các bệnh nhân có nguyên nhân xuất huyết ở ruột non

+ Mạch nhanh, huyết áp tụt, và có thể bệnh nhân có biểu hiện dấu hiệu sốc domất máu Da xanh niêm mạc nhợt các biểu hiện khác của mất máu cấp tính:choáng hoặc ngất.

+ Triệu chứng đau bụng có thể gợi ý các tổn thương khối u trong lòng ống tiêu hóa, các triệu chứng nuốt khó hoặc ợ chua gợi ý các triệu chứng của viêm thực quản trào ngược

+ Khám thực thể có thể sờ thấy khối ở vùng bụng, trong trường hợp xuất huyết

do u ruột non, nhưng trường hợp này ít gặp

+ Thăm khám lâm sàng không có triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổtrướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân loại trừ các nguyên nhân xuấthuyết do nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Các bệnh nhân cao tuổi cần đánh giá thêm các bệnh lý kèm theo: bệnh tim phổi mạn tính, giúp tiên lượng tình trạng bệnh nhân

Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu

Xét nghiệm cho thấy tình trạng thiếu máu Hồng cầu, huyết sắc tố tụt, để đánhgiá mức độ thiếu máu

- Soi dạ dày: loại trừ các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa ở đường tiêu hóa trên

từ các tổn thương tại thực quản, dạ dày và hành tá tràng

- Soi đại tràng toàn bộ: loại trừ các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa từ đạitràng, có thể thấy máu đỏ tươi chảy qua van hồi manh tràng

- Siêu âm bụng: có thể phát hiện một số trường hợp xuất huyết tiêu hóa do uruột non (tuy nhiên ít có giá trị)

- MSCT ruột non là một phương tiện chẩn đoán khá chính xác các tổn thương ởruột non Có nhiều phương tiện tiên tiến dựa trên hình ảnh CT để chẩn đoán cáctổn thương ở ruột non, gồm CT đa đầu dò ( multidetector CT: MDCT), một số

báo cáo cho thấy với MSCT (multislice computed tomography) hoặc MRI cho

độ chính xác trong chẩn đoán tới 73% các trường hợp có nguyên nhân xuấthuyết từ ruột non

Hình 1. Hình ảnh CT ruột non khối u hồi tràng có tăng sinh mạch trong khối u

- Nội soi ruột non: có thể dung nội soi bóng đơn và nội soi bóng kép, chẩn đoánchính xác được vị trí tổn thương và loại tổn thương ở ruột non, qua nội soi cóthể tiến hành điều trị cầm máu bằng điện đông, cắt polyp[23]

- Nội soi trong mổ

Là một kỹ thuật thực hiện trong khi phẫu thuật đánh giá tổn thương ruột nonngay trong khi phẫu thuật nhằm chẩn đoán chính xác và xử trí kịp thời[10]

- DSA ngoài là một công cụ chẩn đoán tổn thương ở ruột non còn là phươngpháp điều trị tạm thời

Hình 2 Hình ảnh chụp mạch số hoá nền chọn lọc động mạch mạc treo tràng trên

cho thấy hình ảnh u tăng sinh mạch ở đoạn đầu hỗng tràng.

- Soi bằng con nhộng

Một kỹ thuật hiện đại tiên tiến phục vụ chẩn đoán các nguyên nhân xuất huyếttiêu hóa từ ruột non là nội soi capsule, con nhộng điện tử sẽ đi qua ruột non theonhu động ruột, không cần phải gây tiền mê hoặc gây mê, bệnh nhân có thể thựchiện ngoại trú, tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là không thể tiến hànhsinh thiết các tổn thương ở ruột non, cũng như là áp dụng các biện pháp điều trịnếu phát hiện các tổn thương có thể thực hiện điều trị qua nội soi, một hạn chếkhác là khó xác định chính xác vị trí tổn thương ở ruột non, mặc dù các hạn chế

đó nhưng con nhộng điện tử vẫn là một phương pháp chẩn đoán cao hơn so vớinội soi ruột non từ 20% đến 40% ở một số nghiên cứu, tuy nhiên một số trườnghợp không chẩn đoán được chính xác và các tổn thương thấy qua nội soi connhộng cần được xem lại bằng nội soi ruột non trong mổ[1,17]

- Theo dõi sau phẫu thuật xác định rõ tổn thương gây xuất huyết giúp xác địnhchính xác được nguyên nhân gây xuất huyết về mặt đại thể

Hình 3 Hình ảnh đại thể u ruột non sau phẫu thuật.

- Theo dõi mô bệnh học để có quyết định cho kế hoạch điều trị tiếp theo

Hình 4 (A) Hình ảnh giải phẫu bệnh u mô đệm hỗng tràng là các tế bào hình thoi.

(B) Hình ảnh tế bào u mô đệm bắt màu dương tính với CD 117( bắt màu nâu).

giãn mạch, bệnh nhân nên ngừng sử dụng các thuốc này nếu có dấu hiệu chảymáu.

- Nếu bệnh nhân có biểu hiện chảy máu từ ruột non do các nguyên nhân chốngđông như Coumadin thì các thuốc này cũng nên ngừng sử dụng và bệnh nhânnên được truyền plasma tươi đông lạnh

- Các thuốc có nguồn gốc Ginkgo biboba là các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gâythay đổi chức năng của tiểu cầu và các thuốc này cũng nên ngừng sử dụng

- Octreotide

Octeotide với liều 0,1 mg tiêm dưới da 2 lần/ngày, ở vài báo cáo cho thấy khảnăng làm giàm chảy máu ở bệnh nhân có giãn mạch[16]

3.3 Điều trị qua nội soi

Các trường hợp có giãn mạch, có thể dùng phương pháp đốt điện đông vào tổnthương giãn mạch gây chảy máu, giống như điều trị đốt điện ở bệnh nhân có tổnthương giãn mạch ở đại tràng chảy máu, nguyên tắc là đốt trên bề mặt tổnthương

- Phương pháp dùng điện đông Argon plasma

Phương pháp này là dùng năng lượng cao tần đi qua tổ chức bằng khí được ionhóa, về mặt lý thuyết thì APC dễ sử dụng, điều trị được nhiều tổn thương,nhanh, an toàn vì không ăn sâu vào tổ chức

- Phương pháp chụp mạch

Có thể xác định rõ vị trí tổn thương đưa catheter gây tắc hoặc truyềnvasopressin để ngừng chảy máu

Điều trị qua phương pháp chụp mạch có giá trị trong các trường hợp bệnh nhân

có giãn mạch và bệnh nhân có u ruột non

Điều trị tắc mạch khối u có ý nghĩa ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành hoặc cáctình trạng khác mà vasopressin chống chỉ định, đây là một biện pháp có thể tiếnhành trước khi bệnh nhân có thể tiến hành phẫu thuật

- Điều trị phẫu thuật

Chỉ định với những trường hợp không rõ được nguồn gốc chảy máu, mà vẫnphải truyền máu, đặc biệt là những bệnh nhân dưới 50 tuổi có thể tiến hànhđồng thời biện pháp can thiệp nội soi trong mổ để có thể khu trú tổn thương.Phẫu thuật cắt u ruột non và túi thừa Meckel, cũng như các tổn thương dò mạchvào ruột

- Angiography

Urgery

II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân(BN) có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa dưới, được loại trừ nguyênnhân xuất huyết từ dạ dày tá tràng, đại tràng bằng nội soi dạ dày tá tràng và nộisoi đại tràng toàn bộ sau khi nhập viện từ năm 2009 đến 2013 tại khoa tiêu hóabệnh viện Bạch mai

Bệnh nhân làm bệnh án theo mẫu chung

2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân được chẩn đoán nghi xuất huyết tiêu hóa từ nguyên nhân ruột non

các bước thăm khám và xét nghiệm cũng như theo dõi bệnh nhân

- Biểu hiện nôn ra máu

- Đi ngoài phân đen hoặc máu đỏ tươi, số lần đi ngoài, ước lượng số lượng phânnếu trên 1000 ml được coi là xuất huyết tiêu hóa nặng, tính chất phân màu đỏ tươi thường là xuất huyết tiêu hóa nặng

- Khai thác triệu chứng đau bụng: triệu chứng đau bụng xuất hiện trước khi có biểu hiện đi ngoài ra máu

- Khai thác tiền sử bệnh nhân: xem có tiền sử xuất huyết tiêu hóa mà chưa xác định được nguyên nhân

Tỉnh hay lơ mơ

- Nội soi đại tràng toàn bộ tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch mai để loại trừ các nguyên nhân gây xuất huyết ở đại trực tràng

- Tiến hành xử trí mất máu do xuất huyết tiêu hóa: truyền dịch và truyền máu sau khi bệnh nhân ổn định có thể tiến hành các thăm dò sâu hơn để tìm các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa

- Chụp cắt lớp ổ bụng thường và chụp CT ruột non ( MSCT ) được thực hiện tạitrung tâm chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai kết quả được ghi chép cẩn thận và lưu giữ hình ảnh tổn thương nằm ở vị trí hồi tràng hay hỗng tràng, tính chất tổn thương là U ruột non, túi thừa Meckel, dị dạng mạch, hoặc tổn thương loét

- Chụp mạch số hoá nền (DSA) chọn lọc tiến hành tại trung tâm chẩn đoán hìnhảnh bệnh viện Bạch mai kết quả được ghi chép cẩn thận và lưu giữ hình ảnh tổnthương nằm ở vị trí hồi tràng hay hỗng tràng, tính chất tổn thương là U ruộtnon, túi thừa Meckel, dị dạng mạch, hoặc tổn thương loét

- Nội soi ruột non bóng đơn hoặc bóng kép tiến hành tại khoa thăm dò chứcnăng bệnh viện Bạch mai và khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch mai, kết quả nội soiđược ghi chép đầy đủ cả về hình ảnh cũng như tính chất tổn thương là U ruộtnon, túi thừa Meckel, dị dạng mạch, hoặc tổn thương loét

- Theo dõi kết quả mổ về nguyên nhân xuất huyết về các nhóm nguyên nhân Uruột non, túi thừa Meckel, dị dạng mạch, hoặc tổn thương loét

- Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh: tính chất tổn thương U ruột non là u mô đệm(GIST) hoặc các tổn thương loét, lành tính hay ác tính

Phương pháp nghiên cứu:

nghiên cứu tiến cứu, mô tả từ 6/2009 đến 6/2013

Phân tích số liệu:

test Khi bình phương đương đưa vào phân tích, p < 0,05 có ý nghĩa thống kê

III KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU

1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 28 bệnh nhân

- Đặc điểm về tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở tất cả các lứa tuổi

từ 18 đến 74 tuổi, trong đó tuổi trung bình 45,6 ± 17,8 tuổi

- Về giới trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu là nam giới với tỷ lệ60,7%(17 bệnh nhân ), nữ chiếm tỷ lệ 39,3% (11 bệnh nhân), đặc điểmnày cũng giống ở hầu hết các nghiên cứu khác trên thế giới

- Đặc điểm lâm 100% các bệnh nhân đều có biểu hiện đi ngoài ra phân đenhoặc máu đỏ tươi tùy thuộc vào lượng xuất huyết đặc điểm lâm sàngđược tóm tắt trong bảng 1

- Một đặc điểm nữa về lâm sàng là các bệnh nhân đều bị chảy máu tái phátnhiều lần và phải nhiều lần nằm bệnh viện trong nghiên cứu của chúng tôi

số lần nằm viện 1,9±0,9 (1-5)

- 57,1% bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá mức độ nặng ( lượngphân đen, máu trong phân > 1000 ml ), dấu hiệu sock gặp ở 10/28 bệnhnhân chiếm tỷ lệ 35,7% ( biểu hiện sock khi mạch > 100 chu kỳ/phút;huyết áp < 90/60 mmHg ) 17/28(60,7%) bệnh nhân có biểu hiện xuấthuyết tiêu hoá tái phát, đặc biệt có bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá tái phát

và không tìm thấy nguyên nhân tái nhập viện tới 5 lần, khoảng thời giangiữa các đợt tái phát khác nhau có thể vài năm đến tháng

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Kết quả về thông số cận lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện trung bình sốlượng Hồng cầu 2,6± 0,68 T/L(1- 4 T/L) ; trung bình số lượng Tiểu cầu177,1 ± 84,6 G/L(41- 292 G/L); trung bình hàm lượng Huyết sắc tố 66,7g/L (25 - 93 g/L) Nồng độ Creatinin máu tăng cao hơn bình thường2/28(7,1%) bệnh nhân, nồng độ Ure máu tăng cao hơn giới hạn bìnhthường 6/28(21,4%) bệnh nhân Các kết quả cận lâm sàng được tóm tắttrong bảng 2

- Siêu âm ổ bụng là xét nghiệm thường quy tuy nhiên chúng tôi chỉ phát hiện được 3 trường hợp chiếm 10,7% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa các trường hợp đó là có u ruột non

- Chẩn đoán nguyên nhân trước mổ: dựa vào CT, MSCT ruột non, nội soiruột non 75% (21/28)

- MSCT ruột non có hiệu quả chẩn đoán khá cao trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện được 17 trường hợp chiếm 60,7% các ca chẩn đoán được nguyên nhân chảy máu trước mổ

- CT ổ bụng thường phát hiện được hai trường hợp có nguyên nhân gâychảy máu từ ruột non, một u ruột non lớn và đã có di căn gan, một trườnghợp là khối lồng hỗng tràng do u hỗng tràng

- Hai trường hợp phải mổ cấp cứu do chảy máu ồ ạt mổ ngay sau khi hồisức ổn định được chỉ số sinh tồn và soi dạ dày, đại tràng cấp cứu khôngphát hiện được nguyên nhân, cả 2 trường hợp này đều được chẩn đoán uruột non