Bệnh án nhi khoa I) Phần hành chính 1) Họ và tên LÊ HOÀNG KHẢI Tuổi 09 Giới tính nam 2) Địa chỉ Mỹ Phú 5, xã Tường Lộc, huyện Tam bình, Vĩnh Long 3) Họ tên cha Lê Hoàng Anh Nghề nghiệp Buôn bán 4) Họ[.]
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA
I) Phần hành chính
1) Họ và tên: LÊ HOÀNG KHẢI Tuổi: 09 Giới tính: nam 2) Địa chỉ: Mỹ Phú 5, xã Tường Lộc, huyện Tam bình, Vĩnh Long
3) Họ tên cha: Lê Hoàng Anh Nghề nghiệp: Buôn bán
4) Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Kim Loan Nghề nghiệp: Buôn bán
5) Thời gian vào viện: 14 giờ ngày 31 tháng 8 năm 2020
II) Phần chuyên môn
1 Lý do vào viện: Phù toàn thân.
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày bé bắt đầu bị phù, phù xuất hiện theo thứ tự ở mặt- hai chân-hai tay- bụng=>toàn thân Phù đối xứng 2 bên, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù ngày càng tăng dần không giảm theo ngày đêm Nước tiểu có màu vàng sậm (bé khai) không theo dõi được số lượng (người nhà không theo dõi kỹ) nhưng bé không có tiểu rắt, tiểu buốt, số lần đi tiểu không tăng Bé không sốt, không khó thở, không ho, không nhức đầu chóng mặt, không vã mồ hôi, không tím tái Người nhà thấy phù ngày càng tăng, không xử trí gì tại nhà và đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
2) Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bé tỉnh
+ Môi hồng, chi ấm
+ Mạch quay rõ
+ Phù toàn thân kèm bụng báng (Cân nặng nhập viện: 28kg)
+ Dấu hiệu sinh tồn
Trang 2Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 110/60mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 26 lần/phút
Xử trí lúc cấp cứu: Mumcal 1 ống (uống)
3) Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày Vị trí phù
Cân nặng (kg)
Nhiệt độ ( o c) Nước tiểu
Huyết áp mmHg Điều trị N1 Phù toàn thân kèm
báng bụng 28
37
1300ml/24h 100/60 Mumcal 1
ống (u)
N2
Mi mắt, hai chân 29
Nước tiểu màu ánh hồng Prednisolon
5mg 10v uống sáng Kagasdin 1v x2(u)
N3
28
Nước tiểu màu ánh hồng
N4
Phù toàn thân kèm
phù bìu
Nước tiểu màu ánh hồng
1000 ml/24h
Mumcal 1 ống uống + Sterogyl 3 giọt uống
N6
N9 Phù bàn chân 2000 ml/24h 100/60
N10 Phù bàn chân Nước tiểu vàng trong, có
bọt (bọt lâu mất)
1800 ml/24h
N11 Nước tiểu vàng trong, có
bọt (bọt lâu mất)
1100 ml/24h
N12
Phù mi mắt 29 Nước tiểu vàng trong, cóbọt (bọt lâu mất)
1300 ml/24h
N13 30 Nước tiểu vàng trong, có
bọt (bọt lâu mất)
1600 ml/24h
4) Tình trạng hiện tại:
Trang 3+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Phù ở mí mắt: phù trắng, mềm, đối xưng 2 bên
+ Tiểu khoảng 2500ml/24 giờ, tiểu không đau, không gắt, không buốt, màu sắc nước tiểu vàng trong, có bọt (bọt lâu mất)
+ Không sốt, không đau đầu, chống mặt, không khó thở, không ho, không buồn nôn, không nôn ói, không tiêu chảy
+ Uống nước khoảng 1,5 lít
III) Tiền sử
1) Bản thân
- Sản khoa:
+ Bé sanh thường đủ tháng khóc ngay sau sanh
+ Cân nặng lúc sanh 2900gr
- Chủng ngừa: tiêm phòng theo lịch TCMR
- Bệnh tật:
+ Không phù trước đó
+ Chưa phát hiện bé tăng huyết áp trước đó
+ Dị ứng thức ăn trước đó khoảng 3 tháng, uống thuốc không rõ loại và điều trị trị bệnh viện bình dân
+ Đau dạ dày cách đây khoảng 2 tháng được điều trị nội trú 1 tuần không rõ loại thuốc tại BvNĐTPCT
+ Không có nhiễm trùng hầu họng, nhiễm trùng da trước đó
+ Không có bệnh lý hệ thống (lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp, …)
+ Không sử dụng thuốc uống thường xuyên
+ Không nhiễm virus trước đó (HBV, HCV, CMV, …)
Trang 4- Thói quen:
+ Ăn mặn
+ Ăn uống được, thực đơn đầy đủ dưỡng chất (thịt, cá, rau, củ, trái cây)
2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (bệnh thận, dị ứng, nhiễm trùng, bệnh hệ
thống,…)
IV) Khám lâm sàng: (8 giờ ngày 13 tháng 9 năm 2020, ngày thứ 14 bệnh phòng ).
1) Khám tổng trạng:
- Bé tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da
- Chi ấm
- Phù nhẹ ở mắt cá chân và mi mắt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sợ không chạm
- CN: 29 kg, CC: 130cm
- Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 100/60 mmHg (hai tay) Nhịp thở: 24 lần/phút
Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
2) Khám thận - tiết niệu - sinh dục
- Hố thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ, đau
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Không có cầu bàng quang
- Nước tiểu: màu vàng trong, có bọt, không cặn, lượng 1700ml/16h (từ 14 giờ chiều ngày trước – 6 giờ sáng hôm sau)
Trang 53) Khám bụng
- Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, bụng thấp hơn ngực, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bằng hệ, rốn lồi
- Nhu động ruột: 11 lần/2 phút Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Gõ trong, gõ đục vùng gan
- Bụng mềm, ấn không đau Gan, lách sờ không chạm
- Co cứng thành bụng (-)
4) Khám tim mạch
- Không biến dạng lồng ngực, không tuần hoàn bàng hệ, không thấy móm tim đập, không
có ổ đập bất thường Tĩnh mạch cổ nổi (-)
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T)
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý
5) Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên, không sờ thấy điểm đau thành ngực
- Gõ trong
- Phổi trong, không rale
6) Khám da, cơ, xương, khớp
- Da không sưng tấy, không đỏ, không đau
- Cơ xương khớp không sưng không đau
- Không biến dạng khớp, cơ không teo
Trang 6- Vận động trong giới hạn bình thường.
7) Khám thần kinh
Bé tỉnh táo, không co giật, không có dấu thần kinh khu trú
8) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
V) Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam, 9 tuổi, vào viện vì lý do phù toàn thân Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình:
+ Phù phù toàn thân, phù khởi phát ở mi mắt, mặt đến hai tay,hay chân và bụng Phù nhiều vào buổi sáng với tính chất phù đối xứng hai bên, trắng, mềm, ấn lõm và không đau
- Triệu chứng thận - tiết niệu: Nước tiểu màu đỏ, có bọt, không đóng cặn
- Triệu chứng tim mạch: Huyết áp 110/60 mmHg
- Triệu chứng toàn thân: không sốt
Tiền sử: Bản thân: Dị ứng thức ăn trước đó khoảng 3 tháng, đau dạ dày cách đây khoảng
2 tháng; Gia đình chưa ghi nhận bất thường
VI) Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng thận hư lần đầu nguyên phát không thuần túy chưa ghi nhận biến chứng
VII) Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm cầu thận cấp chưa rõ nguyên nhân
- Suy dinh dưỡng thể phù
VIII) Biện luận chẩn đoán
- Nghĩ là hội chứng thận hư vì bé có hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình, diễn tiến phù tăng nhanh kèm nước tiểu màu đỏ, có bọt lâu tan:
Trang 7+ Nghĩ là nguyên phát vì triệu chứng khởi phát từ lúc tuổi còn nhỏ (<10 tuổi), phù khởi phát đột ngột tiến triển nhanh và chưa tìm thấy dữ kiện gợi ý nguyên nhân của hội chứng thận hư (viêm nhiễm, bệnh hệ thống, dị ứng, thuốc, nhiễm siêu vi,…)
+ Nghĩ là không thuần tuý vì: Nước tiểu có màu đỏ có thể có tiểu máu đại thể
- Nghĩ viêm cầu thận cấp vì bé có phù kiểu thận, tiểu máu nhưng ít nghĩ hơn vì bé không
có tiền sử nhiễm trùng hầu họng/da trước đó, phù tiến triển nhanh, nước tiểu của bé có nhiều bọt lâu tan, nhưng cũng không thể loại trừ hẳn cần làm thêm một số cận lâm sàng như tổng phân tích nước tiểu hoặc soi cặn lắng nước tiểu
- Nghĩ suy dinh dưỡng thể phù vì phù tập trung đầu xa chi như mu bàn chân, cẳng chân nhưng ít nghĩ do bé ăn uống được, khẩu phần đầy đủ, điều kiện gia đình khá giả và bé lớn hơn 2 tuổi
IX) Đề nghị cận lâm sàng
1) Chẩn đoán hội chứng thận hư:
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Đạm niệu 24 giờ
+ Sinh hóa máu (Protein, Albumin, Cholesterol, Triglycerid)
2) Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm cầu thận cấp:
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Đạm niệu 24 giờ
+ Soi cặn lắng nước tiểu, làm cặn Addis
+ Định lượng ASO, bổ thể C3, C4
- Suy dinh dưỡng thể phù: Sinh hóa máu (protein, Albumin, Cholesterol, triglyceride), điện di đạm máu
- Cận lâm sàng thường quy: Công thức máu, Hóa sinh máu (ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ)
Trang 8X) Kết quả cận lâm sàng đã có và biện luận:
1) Tổng phân tích nước tiểu
+ Tỷ trọng (1,015 - 1,025): 1,010 1,005
+ Bạch cầu (< 10/µl): 75 (-)
+ VTC (0,28 – 0,56 mmol/L): (-) (-)
+ Cặn Addis: 342400HC/phút, 11600BC/phút
=> HC 300/µl: phù hợp với tình trạng tiểu máu & Protein: 5,0 g/L: phù hợp tình trạng
tiểu bọt, lâu tan và phù
2) Đạm niệu 24 giờ: 6.2g/24h (221.4 mg/kg/24h)
3) Công thức máu
+ Huyết sắc tố (nam 140-160g/L): 103 g/L ↓
+ Hct(nam;0,38-0,5l/L): 0,322 ↓
Trang 9+ MCV(83-92 fL): 79,3 fL ↓
+ MCHC(320-356 g/L): 329 g/L
+ Tiểu cầu(150-400x10^9/L): 449 x 10 9 /L ↑
+ Bạch cầu(4-10x1G/L): 12,0
Thành phần bạch cầu: Neu: 74,7 %, Eso: 2,15%, Baso: 0,849%, Mono: 3,78%, Lympho: 18,5%
=> Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc.
4) Hóa sinh máu
Creatinin (nam:62 – 120 mmol/L): 75,7
Glucose: không có kết quả
Protein toàn phần (65 – 82 g/L): 50,1 ↓
Cholesterol (3,9 – 5,2 mmol/L): 6,7 ↑
Triglycerid (0,46 – 1,88 mmol/L): 2,1 ↑
HDL – cholesterol (≥ 0,9 mmol/L): 1,0
LDL – cholesterol (≤ 3,4 mmol/L): 4,8 ↑
=> Protein toàn phần, Albumin ↓ phù hợp với tình trạng phù và tiểu bọt, lâu tan & Cholesterol, triglycerid ↑ củng cố thêm chẩn đoán HCTH.
XI) Chẩn đoán xác định:
Trang 10Hội chứng thận hư lần đầu nguyên phát không thuần túy không đáp ứng với corticoids chưa ghi nhận biến chứng/Theo dõi
XII) Điều trị
1) Hướng điều trị
- Điều trị không dùng thuốc
- Điều trị đặc hiệu
- Điều trị triệu chứng: phù
2) Điều trị cụ thể
- Hội chứng thận hư:
+ Điều trị không dùng thuốc:
Hạn chế muối (<2 g/ngày)
Số lượng nước nhập 15 ml/kg/ngày=>Trẻ uống 400ml/ngày
Hạn chế vận động nặng
+ Điều trị dùng thuốc:
Điều trị đặc hiệu: Prednisolon liều tấn công 2 mg/kg/ngày trong 4 tuần (liều tối đa 60mg/ngày)
Hướng điều trị hiện tại: Prednisolon 5mg 11 viên (u) sau khi ăn vào 8 giờ sáng/4 tuần
Theo dõi đáp ứng với corticoid, nếu có không đáp ứng sau 4 tuần và test kháng corticoid (+) đề kháng corticoid, đề nghị sinh thiết thận để xác định thể bệnh
Sau 4 tuần đáp ứng:
- 8 tuần kế: Prednisolon 2mg/kg/cách ngày
- 6 tuần kế: Prednisolon giảm liều dần: giảm 0,5mg/kg/2 ngày/2 tuần (trên bệnh nhân =<30kg)
*BN >30kg: giảm 15% tổng liều/mỗi tuần Sau 4 tuần không đáp ứng: Methylprednisolon 10-15mg/kg/ngày (TTM) 3 lần cách ngày
2 tuần không đáp ứng: Kháng Corticoids=> Sinh thiết thận
Điều trị triệu chứng: Phù
Trang 11Hướng điều trị hiện tại: Hiện tại chưa có ghi nhận phù gây khó thở, hoặc phù kèm với nhiễm trùng=> Sử dụng Prednisolon vừa có tác dụng điều trị đặc hiệu, vừa có tác dụng giảm phù
Hạn chế dụng Furosemid bởi vì sử dụng lợi tiểu không kiểm soát tốt sẽ là yếu tố thúc đẩy suy thận cấp trên trẻ Nên cân nhắc giữa tác dụng phụ và lợi ích Nên sử dụng trong trường hợp phù nặng kèm tràn dịch đa màng có khó thở hoặc phù phổi hoặc phù nứt da Furosemid 1 – 2 mg/kg/ngày (liều tối đa 40mg/ Furosemide 40 mg ½ viên x 2 (u)
Truyền albumin: Khi albumin máu<1,5g/dl kèm một trong hai tiểu chuẩn (sốc giảm thể tích không đáp ứng dung dịch điện giải hoặc phù nặng cần sinh thiết thận có kháng trị với liệu tiểu tối đa trong 3 ngày)
Dự phòng biến chứng do dùng corticoid liều cao kéo dài:
Loãng xương: Canxi D 30 mg/kg/ngày=> Mumcal 500mg: 1v x 2(u)
Viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa: Omeprazol 20mg 1 viên (u) sáng
XIII) Tiên lượng
- Gần: Hội chứng thận hư mặc dù bé không có đáp ứng với Corticoids nhưng vẫn chưa
đánh giá được mức độ không đáp ứng với corticoids được vì mới dùng liều tấn công được
2 tuần, cần theo dõi thêm 2 tuần
- Xa: Nặng vì bé tuổi còn nhỏ, hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy nhiều khả
năng là các thể kháng corticoid gây khó khăn trong điều trị và dễ diến tiến đến suy thận mạn sớm
XIV) Phòng bệnh
- Ăn nhạt, bổ sung thêm đạm
- Hạn chế muối nước trong giai đoạn phù
- Tuân thủ điều trị
- Kiểm soát huyết áp
- Tái khám định kỳ