Bệnh án NHI đầy đủ các khoa cho y3 y6

MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ và Tên Bệnh Nhân (Viết = chữ in hoa) Sinh ngày tháng năm (dương lịch) +) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi Ví dụ trẻ 3 tháng tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3) Giới Namnữ Dân tộc Họ tên bố Tuổi Trình độ văn hóa nghề nghiệp Họ tên mẹ Tuổi Trình độ văn hóa nghề nghiệp Địa chỉ Số nhà ,thôn.

MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA

Trình độ văn hóa……….nghề nghiệp

- Địa chỉ: Số nhà……,thôn,phố…… xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành………

- Nơi trẻ sống………

- vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……

II QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH:

1 Lý do vào viện: là lý do chính để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ

sở y tể tuyến trước chuyển viện)

2 Bệnh sử: là phần quan trọng cần đc hỏi kỹ càng vào tỷ mỉ Trường hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi bệnh sử sau khi trẻ đã đc sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau:

- Bệnh xuất hiện tử bao giờ?

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó

- các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó

- Đã được xử trí ở nhà hoawch cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc…

- Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí…

- Lý do tại sao phải chuyển viện…

- Triệu chứng khi đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, toàn than, thực thể có liên quanđến lý do vào viện

- Đã điều trị gì ở nhà or ở viện ntn? Thời gian bao lâu?

- Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao?

- Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính)

- ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn ăn trong 1 bữa?

- Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn ntn?

3 Phát triển

- Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian ntn? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói….)trẻ lớn thì học lớp mấy?học ntn?

- Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bò, ngồi, đứng….)

- Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lượng của Răng ntn?

4 Bệnh tật

- Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán

là bệnh gì?

- Các bệnh khác kèm theo là gì?

- Có dị tật từ sau khi sinh ko? Là dị tật gì?

5 Tiêm Phòng: các loại vacxin đã đc tiêm

B Gia đình và xung quanh

- Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có ai bị bệnh như bệnh nhân ko?

- có tiền sử mắc bệnh gì khác không: huyết thống, nhiễm độc trì,,,,

IV Khám Hiện Tại

A khám toàn thân:

- Toàn trạng: tỉnh, li bì hay hôn mê

- Thể trạng: béo, gày hay trưng bình

- Cân nặng:….kg, cao… cm, vòng đâu….cm, vòng ngực….cm

+) Da, niêm mạc: màu sắc, tổn thương bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết….)

+) tổ chức dưới da có mủ hay ko?

+) Đo lớp mỡ dưới da

+) Đánh giá sự đàn hổi da

+) Phần phụ cảu da: lông tóc móng

- Cơ:

+) Đọ lớn của cơ, đo vòng cánh tay, vòng đùi

+) Trương lực cơ ( cơ có chắc ko?)

+) Cơ lực

- Xương

+) xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước của thóp trước

+) xương lông ngực, xương chi, x.cột sống

2 Hô Hấp

- cơ năng

- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe

3 Tuần hoàn

Qua các triệu chứng trên nghĩ đên bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?

VI YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

- Yêu cầu xét nghiệm: nêu tên các xét nghiệm và mục đích từng xét nghiệm cần làm

- Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm

VII CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác đinh và phân biệt có thể đổi chỗ cho nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể, còn các CĐ khác cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể không nhất thiết bắt buộc phải chần đoán

1 CĐ XĐ: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể đã có đầy đủ triệu chứng lâm sang or xét nghiệm hoặc cả 2

2 CĐ phân biệt: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể còn thiếu các triệu chứng lâm sang or xét nghiệm quyết định để chẩn đoán bệnh đó

1 Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc này pải cụ thể hóa trên từng bệnh nhân

2 Điều trị cụ thể: trên bệnh nhân đó

IX TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: ngay trong đợt điều trị

2 Tiên lượng xa: khi ra viện or về lâu dài

X PHÒNG BỆNH: cụ thể cho từng bệnh nhân

MẪU BỆNH ÁN SƠ SINH

Sở Y tế:

Bệnh viện:

Khoa: Giường

BỆNH ÁN SƠ SINH Số lưu trữ:

Mã YT / / / ………

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên(In hoa): 2 Sinh ngày: 3 Giới: 1 Nam 2 Nữ 4 Họ tên mẹ: Sinh ngày: Nghề nghiệp: Đẻ lần mấy:

5 Họ tên bố: Sinh ngày: Nghề nghiệp: 6.Dân tộc: 7

Ngoại kiều:

8 Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường

Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố

9 Nhóm máu mẹ: 10 Tiền thai (Para) (Sinh (đủ tháng), Sớm (thiếu tháng), Sẩy (nạo, hút), Sống) 11 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Điện thoại số II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 12 Vào viện: giờ ph ngày / /

13 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác - Vào viện do bệnh này lần thứ Khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr 15 Vào khoa .Giờ phút / /

16 Chuyển .Giờ phút / /

Khoa .Giờ phút / /

.Giờ phút / /

17 Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK - Chuyển đến

18 Ra viện: giờ ngày / /

1 Ra viện 2 Xin về 3 Bỏ về 4.Đưa về 19 Tổng số ngày điều trị

III CHẨN ĐOÁN MÃ

MÃ 20 Nơi chuyển đến:

21 KKB, Cấp cứu:

22 Khi vào khoađiều trị

+ Thủ thuật sau sinh + Phẫu thuật sau sinh 23 Ra viện: + Bệnh chính:

+ Bệnh kèm theo

+ Tai biến + Biến chứng IV TÌNH TRẠNG RA VIỆN 24 Kết quả điều trị 1 Khỏi 4 Nặng hơn 2 Đỡ, giảm 5 Tử vong 3 Không thay đổi 25 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): 1 Lành tính 2.Nghi ngờ 3.Ác tÝnh 26 Tình hình tử vong: giờ ph ngày tháng năm

1 Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3 Khác 1 Trong 24 giờ vào viện 2.Sau 24 giờ vào viện 27 Nguyên nhân chính tử vong:

28 Khám nghiệm tử thi: 29 Chẩn đoán giải phẫu tử thi:

………

Ngày tháng năm

Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa Họ và tên Họ và tên

A- BỆNH ÁN

I Lý do vào viện:

II Hỏi bệnh: (diễn biến bệnh của sơ sinh)

b Tình trạng sơ sinh khi ra đời: 1 Khóc ngay 2 Ngạt 3 Khác

Họ tên, chức danh người đỡ đẻ, phẫu thuật:

Apgar 1 phút 5 phút 10

phút Cân nặng (g)

Tình trạng dinh dưỡng sau sinh:

c- Phương pháp hồi sinh ngay sau đẻ:

III Khám bệnh: Họ tên, chức danh người chuyển sơ sinh:

1 Toàn thân: - Dị tật bẩm sinh : - Có hậu môn:

Cụ thể dị tật:

- Tình hình sơ sinh khi vào khoa:

Cân : gr

Chiều dài cm

Vòng đầu cm

+ Tình trạng toàn thân:

10 Ngày làm bệnh án: 06/05/2019

II/ CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: sốt, ho, kém ăn

co giật Trẻ ho tăng nhiều, ho cơn kéo dài, đờm xanh vàng, không khò khè, không tím tái Trẻ ăn uống được , không nôn, đại tiểu tiện bình thường Ở nhà chưa xử lý gì=> vv

Tình trạng vào viện:

- Trẻ tỉnh, tự thở

- Chảy nước mũi, ho nhiều, ho cơn kéo dài, ho có đờm, đờm màu xanh

- Phổi có nhiều rales ẩm 2 bên

- Không tím môi, đầu chi

- Không nôn trớ, bụng mềm

- Tim đều

- Nhiệt độ 39 độ C, Thở nhanh 48 lần/ phút, Mạch 170 lần/phút, SPO2 94%

Diễn biến các ngày tiếp theo:

29/04/2019: Trẻ được dùng kháng sinh cefoprazon 2g

30/04/2019: trẻ ngủ yên, mệt, ăn kém, phổi rales rít, ngáy, ẩm, RLLN (-), bụng mềm, tim đều, được chỉ định khí dung Ventolin, Pulmicort

1/5/2019: trẻ sốt cao 39 độ, mệt, thở nhanh 60 lần/phút, SpO2 (không O2): 88-93%, (O2 mask 5l/phút): 98% , RLLN (+), thông khí phổi giảm

4/5/2019: trẻ mệt, ăn kém, sốt 3 cơn, nhiệt độ 38.6oC, nhịp thở 60 lần/phút, SpO2 (không O2): 80-81%, (O2 mask 5l/phút): 95-96%, RLLN nhẹ, phổi thông khí đều 2 bên, rales ẩm nhỏ hạt, rales ngáy 2 phổi, tim đều, mạch ngoại vi bắt rõ, bụng mềm không chướng, đại tiểu tiện bình thường, hội chẩn chuyển kháng sinh nhóm carbapenem, aminosid (imipenem + cisplastin)

5/5/2019: trẻ tự thở,RLLN (-), da môi hồng, không sốt, nhịp thở 40 lần/phút, SpO2 (thở O2 ngắt quãng): 94%, phổi thông khí đều 2 bên, ít rales ẩm

III/ TIỀN SỬ

Bản thân:

a Sản khoa: Con thứ 1, PARA 1001, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng 2900gram

Sau đẻ khóc ngay, không tím tái, mẹ hậu sản 3 ngày xuất viện, không nhiễm trùng sơ sinh,

b Bệnh lý: Chưa bị bệnh trước đây

c Dị ứng: Chưa phát hiện dị ứng

d Quá trình phát triển thể chất – tâm lý:

- Tinh thần ổn định

- Vận động bình thường

e Cân nặng hiện tại: 10kg

f Dinh dưỡng: Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu, sau đó ăn sữa công thức, cháo dinh dưỡng

g Tiêm chủng:

- Bé đã được tiêm Lao + VGB lúc sinh

- Tiêm BH – HG – UV – BL

· Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

IV/ KHÁM (hiện tại sau 6 ngày điều trị)

- Không phù, không ban, không xuất huyết dưới da

- Hạch cổ, Hạch sau tai, góc hàm không sờ thấy

2 Hô hấp

- Trẻ còn ho ít, không còn chảy dịch mũi

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Không rút lõm lồng ngực, không phập phồng cánh mũi, không co kéo cơ hô hấp, Không rối loạn nhịp thở, SpO2 (thở O2 ngắt quãng): 94%, NT 40 lần/ phút

- Phổi thông khí đều 2 bên, còn ít rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 trường phổi ( phải > trái)

- Bụng mềm, không chướng Không sẹo mổ cũ

- Không có điểm đau khu trú

- Gan, lách không sờ thấy

5 Thận – tiết niệu

- Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường

- Hố hông lưng 2 bên không đầy

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Không yếu liệt

Không có dấu hiệu cứng ngáy

7 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nam, 16 tháng tuổi, nhập viện vì sốt, ho,kém ăn Tiền sử chưa phát hiện bệnh lý liên quan Bệnh diễn biến 3 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

Hội chứng suy hô hấp (+) : NT nhanh 48-60 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, SPO2 không oxy 81-93%.

Có Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39 độ, nôn ra đờm xanh vàng, kém ăn, kém chơi

HCMN (-)

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

VI/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: VIÊM PHỔI NẶNG

- Xquang phổi: Nốt mờ rải rác 2 trường phổi

- Đề nghị thêm CLS: Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong dịch tỵ hầu

CASE 2: BỆNH ÁN VIÊM PHỔI THÙY TRẺ EM

BỆNH ÁN NHI KHOA

I Hành chính

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Ho, sốt

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 7 ngày, trẻ xuất hiện sốt 2-3 cơn/ ngày, sốt cao nhất 39 độ, có đáp ứng thuốc hạ sốt, trongcơn sốt có rét run, trẻ không nổi ban da, không co giật Kèm theo đó trẻ ho húng hắng, ho khan Trẻ không nôn, ăn uống được, chơi ngoan, đại tiểu tiện bình thường Gia đình cho đi khám tại phòng khám

tư chẩn đoán viêm mũi họng cấp, có cho điều trị kháng sinh nhóm Macrolid 3 ngày Triệu chứng không giảm, trẻ ho tăng lên, ho đờm, nôn ra đờm xanh vàng, số lượng ít, không khò khè, không thở rít, trẻ không giảm sốt, trẻ vẫn chơi ngoan, ăn được => vào viện

3 Tiền sử:

Tiền sử sản khoa: Con thứ 3, sinh thường, đủ tháng (40 tuần), cân nặng lúc sinh 3,2 kg, sau sinh khóc to, không ngạt

Tiền sử phát triển tinh thần, vận động chưa phát hiện bất thường

Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

Dinh dưỡng: Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu, sau đó ăn sữa công thức, cháo dinh dưỡng

Tiêm chủng: Bé đã được tiêm Lao + VGB lúc sinh; Tiêm BH – HG – UV – BL

Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

Dịch tễ: Bé chưa đi học, xung quanh hàng xóm chưa phát hiện tình trạng bệnh tương tự

4 Khám

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Cân nặng: 14Kg

DHST: M:112l/ phút; T: 37,2 độ C; NT: 31 lần/ phút

4.2 Hô hấp:

Trẻ ho nhiều, ho có đờm, không chảy dịch mũi

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Không rút lõm lồng ngực, không phập phồng cánh mũi, không co kéo cơ hô hấp, Không rối loạn nhịp thở, NT 30 lần/ phút

Nghe phổi: Thông khí giảm ở đáy phổi Phải, ít rale ẩm

- Bụng mềm, không chướng Không sẹo mổ cũ

- Không có điểm đau khu trú

- Gan, lách không sờ thấy

- Thận – tiết niệu

- Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường

- Hố hông lưng 2 bên không đầy

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa (-)

- Thần kinh:

- Trẻ tỉnh

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Không yếu liệt

- Không có dấu hiệu Kegnic

- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

Khám phổi: Thông khí giảm đáy phổi phải, ít rale ẩm

Trẻ sốt nhiều ngày, 2-3 cơn/ ngày, trong cơn sốt rét run, có đáp ứng thuốc hạ sốt, không nổi ban da

Có dấu hiệu nhiễm trùng: Trẻ sốt cao 39 độ C, sốt nhiều ngày

Không có hội chứng suy hô hấp: NT: 30 lần/ phút, không co kéo cơ hô hấp, không phập phồng cánh mũi.Không có hội chứng màng não: Trẻ sốt cao 39 độ, trẻ không nôn vọt, đại tiểu tiện bình thường, không có dấu hiệu cổ cứng

Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

IV Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi theo dõi do Mycoplasma

XQ: Hình mờ thùy dưới phổi phải

Đề nghị thêm CLS: Siêu âm màng phổi

V Chẩn đoán xác định: Viêm phổi thùy do Mycoplasma

VI Hướng điều trị:

Chống nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh phù hợp theo nguyên nhân, với Mycoplasma có thể dùng kháng sinh nhóm Macrolide

Chống suy hô hấp: Trẻ nằm nơi thoáng mát, theo dõi thông thoáng đường thở, thở oxy nếu cần

Điều trị các rối loạn nước, điện giải

Điều trị biến chứng ( Nếu có)

Cụ thể: Zidimbiotic 1000 (1g)x 01 lọ (Truyền tĩnh mạch pha 10ml Nacl 0.9 %)

Klacid SR 60mlx01 lọ Uống 4,5 ml/ lần

Halixon 15mg/ 5 ml x 01 lọ Uống 3ml/ lần

CASE 3: BỆNH ÁN SƠ SINH

Hành chính

2 Sinh: 11 ngày tuổi

2 Địa chỉ:

3 Bố: tuổi Nghề Nghiệp:

4 Mẹ: tuổi Nghề nghiệp:

5 Khi cần báo tin cho bố: SĐT

6 Vào viện: 23h-10 phút -19/10/2014 ( giờ thứ 4)

Tại Bv PSNĐ, trẻ được đặt nội khí quản bóp bóng chuyển cấp cứu bệnh viện NHP trong tình trạng:

+ Li bì

+ Tím tái toàn thân

+ Thở oxy qua nội khí quản.

Tại khoa cấp cứu trẻ được tiến hành đặt lại NKQ, oxy hỗ trợ chuyển khoa sơ sinh

Trẻ nằm khoa sơ sinh 11 ngày

+ 3 ngày đầu thở máy: trẻ vẫn lơ mơ, ngày thứ 3 thở máy trẻ tự thở yếu, còn tím, ăn quasone

+ 6 ngày tiếp theo trẻ thở CPAP: toàn trạng khá dần, nhịp thở dần trở về bình thường , trẻ tự thở, hết tím=> được cai máy, ăn qua sone

Hiện tại sau 2 ngày cai máy, trẻ tỉnh, hết tím, ăn qua sone, đại tiểu tiện bình thường

3 Tiền sử

Sản khoa:

+ Mẹ tiền PARA 1021, quá trình mang thai lần này không mắc bệnh lý gì, tiêm UV tháng thứ 6.+ Ra máu âm đạo trước sinh 2 ngày, chuyển dạ 3h, không vỡ ối sớm, không có nhiễm khuẩn ối( ối trong )

+ Đã được tiêm trưởng thành phổi

Gia đình:

+ Con đầu 2,5 tuổi, khỏe mạnh

+ GĐ chưa ai phát hiện mắc các bệnh lý về hô hấp, chuyển hóa, hay các bênh lý nội ngoại khoa khác

4 Khám

4.1 Khám vào viện:

+ Trẻ lơ mơ.nhiệt độ:36‘ C

+ Tím toàn thân, không xuất huyết

+ Thở oxy qua bóp bóng nội khí quản: Spo2 có oxy 90%, không oxy 80%

+ Da, niêm mạc hồng.

+ Không phù , không xuất huyết dưới da

+ Tóc tốt, thóp trước không phồng( kt 2*2.5cm), chồng khớp sọ, núm vú 0.5mm, móng tay moc đến đầu ngón, sụn vành tai rõ hình, bật trở lại ngay, tinh hoàn chưa xuống bìu, 2/3 nếp ngang trên lòng bàn chân.=> 15đ tương đương tuổi thai 33w

+ Hạch ngoại vi không sờ thấy

Khám hô hấp:

+ Lồng ngực cân đối; đi động ngực bụng cùng chiều

+ Không phập phồng cánh mũi, co kéo nhẹ hõm trên ức, co kéo nhẹ vùng hạ sườn

+ Không có liệt khu trú

+ KHông có dấu hiện tổn thương thần kinh sọ

+ Trương lực cơ bình yếu

+ Phản xạ bú(-), phản xạ Moro(+), phản xạ nắm(+-), phản xạ root(-), phản xạ bước đi.(???)Khám bụng

+ Bụng mền, không chướng

+ Rốn khô, không tấy đỏ, không phù nề

+ Gan, lách không to

+ Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)

Các cơ quan bộ phận khác: chưa có phát hiện bất thường.

+ Hội chứng suy hô hấp: Khó thở, tím toàn thân( hiện tại hết)

+ Spo2: 80% không có oxy,( hiện tai 99% thở khí trời)

+ Phổi thông khí kém, không rale

+ gan lách không to

+ HCMN(-), không có dấu hiệu thần kinh khu trú, phản xạ sơ sinh yếu

+ Đẻ non 31w, không rõ ngạt sau sinh Mẹ không mắc bệnh khi mang thai, không vỡ ối sớm, không nhiễm trùng, nhiễm độc ối Đã được tiêm trưởng thành phôi

6 Chẩn đoán sơ bộ

Suy hô hấp độ 3 – phổi chưa trưởng thành/ Sơ sinh non tháng

7 Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân

+ Bệnh màng trong

+ Các bệnh của đường hô hấp dưới

Tại thanh quản: mền sun thanh quản, màng nắp thanh quản

Tai khí phế quản: hẹp khi quản, dò khí-thực quản

Các bệnh phổi bẩm sinh: bất sản phôi, thiểu sản phổi; kén hơi bẩm sinh; ứ khí phổi; teo phổi; thoat vị hoành

Các bệnh phổi mắc phải khác: xẹp phổi; xuất huyết phổi; HC chậm hấp thu dịch phổi.+ Các bệnh lý tim mạch bảm sinh loại shunt P-T tím sớm

8 Cận lâm sàng

8.1 Xét nghiêm yêu cầu:

Xét nghiêm phuc vụ chẩn đoán:

+ Khí máu

+ X-Quang tim phổi

+ Siêu âm tim

Suy hô hấp độ 3- bệnh màng trong/ sơ sinh non tháng.

CASE 4: HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Địa chỉ:

Ngày giờ vào viện: 17h 02/04/2019

Ngày giờ làm bệnh án: 12h 03/04/2019

II Chuyên môn

LDVV: nặng mặt, mệt nhiều, nước tiểu đỏ

Bệnh sử: Cách vào viện 3 tuần, trẻ xuất hiện sụp mí mắt, nặng mặt, sau lan xuống ngực, bụng, tay chân nhanh chóng, tình trạng tăng dần, tiểu ít hơn bình thường, nước tiểu vàng đậm, Trẻ tăng 6 kg/ 1 tuần Trẻ không nôn, không sốt, không khó thở, không nổi ban da, không đau nhức xương khớp, không rụng tóc Gia đình đưa đi khám tại bệnh viện trẻ em tỉnh được chẩn đoán HCTH thể kết hợp (THA, suy thận, đái máu) ĐIều trị nội trú 15 ngày, sử dụng liều pred 12v/ngày X15 ngày, có sử dụng lợi tiểu, Amlor, Capto Sau đó trẻ giảm các triệu chứng nặng mặt, béo tay chân, nước tiểu vàng trong, được cho ra viện Một ngày sau tình trạng nặng mặt, ngực, bụng, tay chân nặng trở lại, nước tiểu đỏ, trẻ mệt nhiều >> vào khoa Nhi

Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: khám 17h 02/04/2019

Sự phát triển vận động, ngôn ngữ, tinh thần chưa phát hiện bất thường

Bệnh xuất hiện lần đầu

Không có tiền sử bệnh nội khoa, ngoại khoa đáng lưu ý trước đó

Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

Tiêm chủng: Đã tiêm Lao + VGB lúc mới sinh, tiêm chủng BH-HG-UV, viêm màng não mủ, thủy đậu, sởiGia đình: chưa phát hiện bất thường

IV Khám:

Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mệt

Thể trạng trung bình

T: 37,5 C, Huyết áp: 120/80, M: 110l/p, SpO2: 95%

Da niêm mạc hồng,Không có ban da

Không có xuất huyết dưới da

Phù to toàn thân, phù trắng mềm ấn lõm

Tuyến giáp không to, hạch không sờ thấy

2 Hô hấp

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

Khoang liên sườn không giãn rộng

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Nghe RRPN giảm đáy phổi 2 bên, không có tiếng rale bệnh lý

3 Tim mạch

Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ

Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái

Dấu hiệu Hartzer (-)

T1, T2 đều rõ, không có tiếng tim bất thường

BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt, không khó thở

Phù to toàn thân, Đầu tiên phù mặt rồi lan nhanh xuống ngực, bụng, tay, chân, phù trắng mềm ấn lõmBụng chướng căng, gõ đục vùng thấp

RRPN giảm 2 đáy phổi

Nước tiểu đỏ, 2,5L/24h

Không ban da, không sưng đau các khớp, không rụng tóc

SPO2: 95%, HA: 120/80 (dùng amlor và capto), M 110/p

Không có hội chứng thiếu máu

Không có hội chứng nhiễm trùng

VI Chẩn đoán sơ bộ: TD HCTH thể không đơn thuần - Suy thận cấp

Siêu âm: Có dịch màng phổi 2 bên (dày nhất 14mm), Ổ bụng nhiều dịch tự do (dày nhất 4.8cm)

VI CĐXĐ: HCTH thể không đơn thuần - Suy thận cấp

VII Hướng xử trí:

Bổ sung dinh dưỡng, chăm sóc nghỉ ngơi, giảm muối

Điều trị triệu chứng: Furosemid, Amlor,captopril, Enterogermina, Unasyn, vitamin, truyền albumin, giảm kali máu,dùng kháng sinh (không nên dùng nhóm aminogis như gentamicin, kanamycin) có thể dùng penicilin, macrolid, cloramphenilcol

Điều trị nguyên nhân: Prednisolon/methyl prednisolon

ĐIều trị liều tấn công: 6-8 tuần: 2mg/kg/24h, không quá 80mg/ngày

Liều duy trì :6 tuần, Sau 4 tuần nếu giảm (hết phù, protein niệu <4mg/kg/ giờ) 1mg/kg/24h

Nếu sau 4 tuần liều tấn công không giảm, tiếp tục 4 tuần nữa hoặc truyền tĩnh mạch

methylprednisolon(30mg/kg/30p) Tuần 2-3 lần

Sau liều duy trì giảm xuống 0,5-0,15 mg/kg/ngày Dùng 4 ngày / tuần trong 3 tháng

Nếu k đáp ứng steorid (khi dùng Pred liều tấn công trong 4 tuần, tiếp 3 liều bonus trong 1 tuần mà k giảm protein niệu >50mg/kg/24h) thì chuyển phác đồ

VIII Tiên lượng:

Cần phụ thuộc vào sự đáp ứng với liệu pháp corticoid của bệnh nhân

Tuy nhiên, ở đối tượng trẻ em tiên lượng tốt hơn so với người lớn

CASE 5: BỆNH ÁN VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI:

9 Ngày giờ vào viện: 23h20 phút ngày 21/05/2019

10 Ngày làm bệnh án: 22/05/2019

II Quá trình diễn biến bệnh

1 Lý do vào viện: Ho, sốt cao

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện ho thành cơn kéo dài 1-2 phút, ho nhiều về ban đêm và sáng sớm, holọc xọc đờm, không khạc được đờm, sốt nhẹ 37,6 độ C, không khó thở khám phòng khám tư và chẩn đoán Nhiễm khuẩn hô hấp trên uống cefpodoxim và augmentin được 1 ngày trẻ ho nhiều hơn, thành cơn kèm khó thở, tím tái đầu chi, sốt 39 độ không xuất hiện cơn vắng ý thức, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường, không nôn, không đau bụng vào viện Nhi E

a Sản khoa: Con đầu, PARA 1001, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng 3200gram

Sau đẻ khóc ngay, không tím tái, mẹ hậu sản 4 ngày xuất viện, không nhiễm trùng sơ sinh

b Bệnh lý: Viêm phổi năm 1 tuổi

b Dị ứng: Chưa phát hiện dị ứng

b Quá trình phát triển thể chất – tâm lý: Hiện tại bé chạy nhảy tốt, đi mẫu giáo, sinh hoạt, giao tiếptốt

Cân nặng hiện tại: 19,5kg

Chiều cao: 110 cm

e Dinh dưỡng: Bú mẹ đến 1 tuổi, hiện tại ăn cơm 2 bát/ bữa, ăn uống tốt

e Tiêm chủng:

 Bé đã được tiêm Lao + VGB lúc sinh

 Tiêm BH – HG – UV – BL – VMN mủ, thuỷ đậu, sởi, viêm não nhật bản

g Dịch tễ:

 Một tuần trước bệnh, trong lớp có nhiều bạn ho, sốt

 Các bé quanh nhà chưa khai thác được

 Gia đình không ai mắc bệnh gì gần đây

 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

 Không phù, không ban, không xuất huyết dưới da

 Hạch cổ, Hạch sau tai, góc hàm, bẹnh không sờ thấy

2 Hô hấp

 Thở êm, tần số 40 lần/phút

 Không rút lõm lồng ngực, Không co kéo cơ liên sườn

 Phổi thông khí tốt, rale ẩm nhỏ hạt đáy phổi P

3 Tim mạch

 Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ

 Nhịp tim đều, tần số 120 lần/phút

 Không có tiếng thổi bệnh lý

4 Tiêu hoá

 Ăn uống kém, không nôn, không đau bụng

 Đi ngoài phân vàng, thành khuôn

 Bụng mềm, không chướng

 Không có điểm đau khu trú

 Gan, lách không sờ thấy

5 Thận – tiết niệu

 Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường

 Hố hông lưng 2 bên không đầy

 Chạm thận (-)

 Bập bềnh thận (-)

 Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa (-)

6 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

IV Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 5 tuổi, vào viện vì ho, sốt cao diễn biến 3 ngày đã được điều trị cefpodoxim và

augmentin Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

 Trẻ tỉnh, tiếp xúc được

 Hội chứng tắc nghẽn: Khó thở, rale ẩm, tím tái

 Hội chứng nghiễm trùng: Sốt 39 độ, mệt mỏi

 Không có hội chứng thiếu máu

 Không có hội chứng suy hô hấp: Thở nhanh: 55 lần/phút, không có rút lõm lồng ngực, SpO2 lúc vào viện: 96-98%

 Ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường

 Tim đều, T1, T2 rõ không có tiếng thổi bệnh lý

V Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi

V Đề nghị cận lâm sàng

 CTM

 SHM

 CRP

VII Chẩn đoán phân biệt:

 Viêm tiểu phế quản

CASE 6: VIÊM PHỔI

II) CHUYÊN MÔN:

1) Lý do vào viện: Sốt, ho, nôn

2) Bệnh sử:

Cách vào viện khoảng 10 ngày, trẻ xuất hiện sốt từng cơn, vã mồ hôi, không gai rét, nhiệt độ cao nhất 390C, kèm ho liên tục, ho đờm trắng, sổ mũi, không khàn giọng, không nôn, không buồn nôn, khôngđau đầu Trẻ đi khám tại khoa Nhichẩn đoán viêm phổi – cúm A(+), điều trị theo đơn ngoại trú 1 tuần (Augmentin, halixol) trẻ không đỡ, sốt từng cơn 390C, ho liên tục, đau đầu Ngày qua trẻ nôn 4 lần khôngliên quan đến bữa ăn, nôn trước bữa ăn ra dịch đờm trắng nhầy, nôn sau bữa ăn ra dịch thức ăn, không nôn ra dịch vàng xanh, không lẫn máu, không đau bụng, không đau đầu, trẻ đại tiểu tiện bình thường => khoa nhi

3) Tiền sử:

- Trẻ là con lần 1, tiền sử sản khoa, tiền sử dinh dưỡng, vận động chưa phát hiện gì bất thường

- Tiền sử nội khoa, ngoại khoa, tiền sử dị ứng chưa phát hiện bất thường

- Tiền sử gia đình: Em gái 6 tuổi viêm phổi – cúm A(+) cách 1 tuần, hiện đã điều trị khỏi

4) Khám:

- Phổi thông khí 2 bên đều, không rõ rale

- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

- Đại tiểu tiện bình thường

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

4.2.2) Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, nhịp thở 25 lần/phút

- Không có kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Phổi thông khí 2 bên đều, không rõ rale

4.2.3) Tim mạch:

- Mỏm tim vị trí khoang liên sườn 4 – 5 giao đường giữa đòn trái, không ổ đập bất thường

- Nhịp tim đều, tần số 83 chu kỳ/phút, tiếng tim rõ, không tiếng thổi

4.2.4) Tiêu hóa:

- Bụng mềm, cân đối, không chướng, không có điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ thấy, gõ trong

- Đại tiện phân vàng

4.2.5) Thận – tiết niệu:

- Hố hông lưng đầy, không sưng nóng đỏ đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)

- Không có cầu bàng quang

- Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng

4.2.6) Thần kinh:

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, gáy mềm

- Cơ lực 5/5, trương lực cơ 2 bên đều

4.2.6) Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường

5) Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nữ 9 tuổi, vào viện vì sốt, ho, nôn, bệnh diễn biên 10 ngày, tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnhthăm khám phát hiện:

- Trẻ tỉnh

- Không có hội chứng suy hô hấp: tự thở, không có kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở 25 lần/phút

- Có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, ho đờm trắng nhầy

- Có hội chứng viêm long đường hô hấp: ho, sổ mũi

- Không có hội chứng màng não: Không đau đầu, không nôn vọt, gáy mềm

- Phổi thông khí đều 2 bên, không rõ rale

6) Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi viêm phổi do virus cúm A

7) Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm phổi do Mycoplasma

8) Cận lâm sàng:

8.1) Đề xuất CLS:

- Công thức máu

- Sinh hóa máu

- Sinh hóa nước tiểu

- Cấy dịch tỵ hầu

- Test cúm A

- Xquang ngực

8.2) CLS đã có:

- Công thức máu: BC: 11.71 G/l (bt) Neu: 8,88 G/l (75,9%)

- Sinh hóa máu: CRP: 18,6 mg/l (tăng)

- Sinh hóa nước tiểu: vết bạch cầu, không có hồng cầu, không có protein

- Dịch tỵ hầu:

+ Mycoplasma Pneumonia Real – time PCR: âm tính

- Xquang ngực: Mờ kẽ rải rác, không có tràn dịch – khí màng phổi

9) Chẩn đoán xác định:

Viêm phổi theo dõi do cúm A– Nhiễm khuẩn tiết niệu

10) Hướng điều trị:

- Duy trì thăng bằng nước – điện giải

- Sử dụng kháng sinh phù hợp nếu nhiễm khuẩn

- Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tổn

- Thở oxy nếu có biến chứng suy hô hấp

CASE 7: VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

II Chuyên môn

 Ăn kém, không nôn, đại tiểu tiện bình thường

Tình trạng bệnh nhân hiện tại:

 Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ một phần, ăn dặm vào tháng thứ 6, ăn tốt ngày 3 bữa

 Phát triển tinh thần, vận động chưa ghi nhận bất thường

 Bệnh tật: Trẻ có TS Viêm TPQ điều trị tại bệnh viện …cách 4 tháng

4 Khám

4.1 Khám lúc vào viện:

 Trẻ tỉnh, môi hồng

 Tự thở, không li bì, kích thích, không tím tái

 Ho nhiều không thấy đờm, chảy nước mũi, thở khò khè

 Phổi thông khí giảm, rale rít, rale ngáy 2 bên

 Tim đều, không tiếng thổi bệnh lý, mạch cánh tay bắt rõ

 Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

 Khám thần kinh:

 Trẻ tỉnh, không có cơn co giật

 Không có Hội chứng màng não

 Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú

III Tóm tắt bệnh án

Trẻ nữ, 11 tháng tuổi, vào viện vì ho, sốt, thở khò khè Tiền sử đẻ mổ-sinh non 30 tuần, điều trị viêm TPQ cách 4 tháng Bệnh diễn biến 9 ngày nay, hiện tại điều trị 5 ngày tại viện Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

 Trẻ tỉnh, không lì bì, không kích thích

 Thở khò khè, rale ẩm nhỏ hạt, rale rít rải rác 2 trường phổi

 Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+): hắt hơi, chảy nước mũi, ho nhiều

 Không có hội chứng suy hô hấp

 Không có dấu hiệu mất nước

 Trẻ ăn kém (hiện tại ăn được), không nôn

 Đại tiểu tiện bình thường

IV Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tiểu phế quản không Suy hô hấp

V Đề nghị CLS:

 CTM: HC: 4.75 T/L; BC: 9.5 G/L, BC TT: 20.7%

 Định lượng CRP: 0.032 mg/ dL

 XQ: Hình ảnh dày thành phế quản

 Test nhanh xác định RSV (hút dịch tỵ hầu): (+)

VI Chẩn đoán xác định: Viêm TPQ không Suy hô hấp

VII Hướng điều trị

 Nguyên tắc:

+ Chống suy hô hấp: Thở O2 khi cần

+ Bồi phụ nước, điện giải, phòng mất nước: Cho ăn khi trẻ vẫn dung nạp được

+ Điều trị thuốc giãn phế quản: Ventolin 2,5mg-2,5mlx2 ống; Pulmicort 500mcg/2mlx2 ống chia 2 lần+ Điều trị kháng sinh phòng lây nhiễm chéo

VII Tiên lượng

 Khỏi sau 2 tuần

CASE 9: VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Ho, sốt, nôn nhiều

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 4 ngày, trẻ xuất hiện ho khan, ho ít kèm sốt 38 độ C, không nôn, không co giật, có đáp ứngvới thuốc hạ sốt Trẻ khám tại BV Nhi được chẩn đoán viêm tiểu phế quản, điều trị ngoại trú không đỡ Cách vào viện 1 ngày, trẻ ho tăng, ho đờm, chảy nước mũi, thở khò khè, không tím tái, bú kém, đi ngoài phân xanh nát nhầy 3 lần/2 giờ, phân không lẫn máu Sau đó trẻ nôn nhiều, nôn sau ăn, sốt 38,5 độ C, không co giật, đi ngoài nhiều lần hơn (khoảng 20p 1 lần) => vào viện

3 Tiền sử:

3.1 Tiền sử bản thân:

 Sản khoa: Con thứ 2, đẻ thường, đẻ đủ tháng, câng nặng 3800g, khi sinh ra khóc to, không ngạt

 Nuôi dưỡng: Bú mẹ là chủ yếu, có ăn thêm sữa ngoài

 Phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường

 Tiêm chủng: BCG, Vacxin 6 in 1

 Bệnh tật: Chưa phát hiện bất thường

3.2 Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

4.1 Khám toàn thân:

 Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều

 Da, niêm mạc hồng Môi khô

 Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch không sờ thấy

 Mỏm tim 2cm ngoài đường vú trú, KLS IV

 Tim đều, 190l/p, nghe rõ T1-T2, không thấy tiếng thổi bệnh lý

 Khó thở: Nhịp thở nhanh 64l/p, phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực

 Ran ẩm 2 đáy phổi, ran rít phổi P

 Biểu hiện rối loạn tim mạch: nhịp tim nhanh 190l/p

 Biểu hiện rối loạn tiêu hóa: Phân xanh nát nhầy (không lẫn máu), đi ngoài nhiều lần (20p một lần)

 HCNT (+): Sốt cao, mô khô, quấy khóc, kém ăn

III Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm tiểu phế quản

 Chẩn đoán phân biệt: Viêm phế quản phổi

IV CLS

7.1 Đề xuất CLS:

 CLS để chẩn đoán: XQuang ngực thẳng, vi sinh, CTM, Sinh hóa máu

 CLS để điều trị, tiên lượng: Khí máu, sinh hóa máu, điện giải đồ, sinh hóa nước tiểu

7.2 CLS đã có

 XQ: Trường phổi tăng sáng, tăng đậm quanh phế quản vùng rốn phổi 2 bên

 CTM: RBC (3.7T/L); Hb(106g/L); PLT(343G/l) WBC(13.15G/l); NEUT% (73.7%) CRP.hs (1.588mg/dL)

 Khí máu động mạch: PCO2 (41mmHg), PO2 (67 mmHg)

V Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản/ SHH tuýp I

VI Tiên lượng

 Các yếu tố tiên lượng xấu:

 Trẻ < 3 tháng tuối

 Dấu hiệu: NT nhanh >60l/p; phập phồng cánh mũi, Rút lõm lồng ngực

 Các yếu tố tiên lượng tốt: Trẻ đẻ đủ tháng, chưa phát hiện mắc bệnh gì trước đây, bú mẹ đầy

đủ, quá trình mang thai không xảy ra bất thường

Đẻ trẻ nằm trong phòng thông thoáng

Hỗ trợ hô hấp: hút thông đường thở, thở oxy kính 2l/p

Bù điện giải và nước

II Quá trình diễn biến bệnh

1 Lý do vào viện: sốt, ho, kém ăn

co giật Trẻ ho tăng nhiều, ho cơn kéo dài, đờm xanh vàng, không khò khè, không tím tái Trẻ mệt mỏi,

ăn kém, chơi kém, không nôn, đại tiểu tiện bình thường Ở nhà chưa xử lý gì=> vv

· Tình trạng vào viện:

- Trẻ tỉnh, mệt, ít hoạt động

- Chảy nước mũi, ho nhiều, ho cơn kéo dài, nôn ra đờm xanh vàng