BỆNH án NHI KHOA

Hiện tại, trẻ đã ngưng điều trị hen bằng thuốc viên cũng như Ventolin trong hơn 1 năm nay và chưa tái phát đợt nào sau khi cắt điều trị.• Chưa ghi nhận tiền sử phải nhập hồi sức, đặt nội

I - PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhi : VÕ NHƯ HUY NHẬT

2 Giới tính : Nam

3 Tuổi : 56 tháng tuổi (27/08/2016)

4 Địa chỉ : Điện Tiến, Điện Bàn, Quảng Nam

5 Họ và tên bố : Võ Như Long

6 Nghề nghiệp bố : Lái xe

7 Ngày nhập viện : 01h27 ngày 20/04/2021

8 Ngày làm bệnh án : 01h27 ngày 20/04/2021

ho, ho khan, ho dữ dội, sau ho trẻ khó thở, khó thở cả 2 thì, nhất là thì thở ra, trẻ gồng người để thở, không kèm tím tái, người trẻ nóng

không rõ nhiệt độ, ở nhà chưa xử trí gì, người nhà lo lắng nên đưa trẻ

vào khoa Cấp cứu Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng

III - TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Con so, sinh đủ tháng (39 tuần)

- Sinh mổ, cân nặng lúc sinh 3100g

- Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng

- Dinh dưỡng: ăn đủ 3 bữa chính có 1-2 bữa phụ

- Phát triển tinh thần và vận động bình thường

thuốc viên không rõ loại tại nhà theo đơn của bác sĩ Hiện tại, trẻ đã ngưng điều trị hen bằng thuốc viên cũng như Ventolin trong hơn 1 năm nay và chưa tái phát đợt nào sau khi cắt điều trị.

• Chưa ghi nhận tiền sử phải nhập hồi sức, đặt nội khí quản vì hen

• Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn, phấn hoa,

• Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý chàm, viêm da cơ địa,…

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI

- Chân tay ấm, hồng hào

- Không phù, không nổi ban, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

- Cân nặng: 19kg, chiều cao: 110cm

- Co kéo cơ liên sườn, rút lõm lồng ngực

- Không có phập phồng cánh mũi, không có hô hấp đảo ngược

- Nhịp thở 40 lần/phút

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang nghe rõ Ran rít, ran ngáy khắp 2 phế trường

c) Tiêu hóa

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Không đi lỏng, không táo bón, phân thành khuôn

- Bụng mềm, ấn không đau

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan, lách không sờ chạm

d) Thận-tiết niệu

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Tự tiểu, nước tiểu vàng trong

- Chạm thận (-)

- Cầu bàng quang (-)

e) Thần kinh - cơ xương khớp

- Trẻ tỉnh

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Dấu màng não (-)

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Không teo cơ, không cứng khớp

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f) Tai - mũi - họng

- Không chảy mủ tai

- Không chảy mũi nước

- Họng sạch, không đau rát họng

g) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

V - TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nam, 56 tháng tuổi, có tiền sử hen phế quản đã ngưng điều trị cách đây hơn 1 năm, nay vào viện vì khó thở Qua hỏi bệnh, tiền sử và thăm khám lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng nhiễm siêu vi

- Ho, ho khan, ho từng cơn

- Sốt 38°C

b Hội chứng tắc nghẽn đường thở dưới

 Ran rít, ran ngáy khắp 2 phế trường

 Thở khò khè Khó thở 2 thì, ưu thế thì thở ra

c) Hội chứng suy hô hấp cấp

- Cân nặng: 19 kg - Không có vẻ mặt nhiễm trùng- Không thở rít

- Không nổi ban, không nôn

- Không phù, không thấy tĩnh mạch cổ nổi, không có gan to

- Không nghe tiếng T3 ngựa phi, không nghe ran ẩm ở phổi

- Không chảy mũi nước

- Không đau rát họng

2 Biện luận

Về bệnh chính, bệnh nhi nam, 56 tháng tuổi có tiền sử hen phế

quản đã ngưng điều trị hơn 1 năm, nay vào viện vì khó thở cấp, xuất

hiện sau ho khi trẻ đang ngủ Lâm sàng ghi nhận trẻ khò khè, hội chứng tắc nghẽn đường thở dưới nên hướng đến một cơn hen cấp trên bệnh nhi này Đồng thời, trẻ trước khi vào viện có ho, lúc nhập viện có sốt 38°C, lâm sàng không có vẻ mặt nhiễm trùng, sốt nhẹ nên nghĩ đến nhiễm virus hơn là nhiễm khuẩn và đây cũng chính là yếu tố kích gợi gây khởi phát cơn hen trên bệnh nhi này

Về đánh giá mức độ nặng của cơn hen, trẻ 56 tháng tuổi (<5 tuổi)

Lâm sàng trẻ tỉnh, nói được cả câu, khó thở rõ với co kéo các cơ liên

sườn, rút lõm lồng ngực và SpO2 đo được là 92% với tần số thở là 40

lần/phút, mạch 124 lần/phút Từ đó, theo phác đồ Bộ y tế 2016 xếp vào cơn hen cấp mức độ trung bình

Về chẩn đoán phân biêt

Bệnh nhi nam, 56 tháng tuổi có tiền sử hen phế quản (đã ngưng điều trị hơn 1 năm), vào viện vì khó thở cấp tính Các bệnh lý có thể nghĩ đến: cơn hen cấp của hen phế quản, dị vật đường thở, viêm thanh khí phế quản, phản ứng phản vệ, suy tim sung huyết

Theo đó, lâm sàng trẻ không có thở rít, không có hội chứng xâm nhập nên

ít nghĩ đến dị vật đường thở hay viêm thanh khí phế quản cấp

Cũng ít nghĩ đến phản ứng phản vệ vì tiền sử chưa ghi nhận tiếp xúc dị

nguyên, cũng như các biểu hiện ở da, niêm mạc (mày đay, ban)

Lâm sàng trẻ không phù, không thấy tĩnh mạch cổ nổi, không có gan to,

không có tiếng gallot T3 hay ran ẩm ở phổi nên cũng ít nghĩ suy tim sung

huyết

Tuy vậy, để loại trừ các bệnh trên đề nghị chụp Xquang ngực thẳng khi tình trạng trẻ cho phép Ngoài ra, lâm sàng có dấu chứng nhiễm siêu vi có ho và sốt Tuy trẻ không có đau rát họng, khám họng sạch nhưng vẫn không loại trừ viêm long đường hô hấp trên Đề nghị xét nghiệm công thức máu cũng như CRP để theo dõi cũng như đánh giá tình trạng viêm, bội nhiễm của trẻ

Về biến chứng, trẻ 56 tháng tuổi vào viện với khó thở cấp, lâm sàng có hội

chứng suy hô hấp cấp với tần số thở 40 lần/phút, khó thở rõ với rút lõm lồng ngực, có co kéo cơ liên sườn, hơn nữa SpO2 92% cho thấy trẻ đang có tình trạng suy hô hấp cấp

Về mức độ suy hô hấp cấp, lâm sàng trẻ tỉnh táo, không có thay đổi tri giác, không có thở chậm, không thở ngáp, trẻ nói cả câu, nhịp tim 124 lần/phút, da môi hồng với khí trời, tần số thở 40 lần/phút kèm rút lõm lồng ngực và co kéo

cơ liên sườn nên phân độ suy hô hấp mức độ II

Tiếp tục theo dõi diễn tiến bệnh nếu trẻ có biểu hiện của cơn hen nặng/nguy kịch hay có triệu chứng của suy hô hấp nặng đề nghị lấy khí máu động mạch

để đánh giá tình trạng suy hô hấp

VI - ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG

b) Điều trị cụ thể

 Thở oxy 2 lít/phút qua Canula, đạt mục tiêu SpO2 ở mức 95 - 98 %

 Theo phác đồ Bộ y tế 2016, xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện: Cơn hen trung bình (trẻ 19kg) dùng Salbutamol 2,5mg/lần phun khí dung

Theo dõi sát mạch, nhiệt, nhịp thở và đánh giá mức độ cơn hen cấp sau 20 phút

 Về điều trị duy trì: trẻ không có chỉ định Tuy nhiên, trẻ vào viện vì cơn hen cấp mức độ trung bình, yếu tố khởi phát nghi nhiều do virus và hiện tại

đang trong thời điểm giao mùa Nên cân nhắc điều trị duy trì trong đợt tái khám (1-3 tháng) sau khi đã ổn định cơn hen cấp, để giảm thiểu nguy cơ diễn tiến xấu trong tương lai, giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp

2 Tiên lượng

a) Tiên lượng gần: Khá

Bệnh nhi nam, 56 tháng tuổi, có tiền sử Hen phế quản, nay vào viện vì khó thở cấp tính Tiền sử chưa ghi nhận cơn hen nặng hay nguy kịch trước đây, trẻ đã ngưng dùng thuốc cũng như bình xịt cắt cơn trong hơn 1 năm

và chưa tái phát đợt nào sau khi cắt điều trị, trẻ hợp tác điều trị Nên đánh giá trẻ ít có nguy cơ diễn tiến nặng Nay, trẻ vào viện được chẩn đoán cơn hen cấp mức độ trung bình với SpO2 92% được xử trí với Salbutamol 2,5mg/lần phun khí dung cũng như thở oxy 2 lít/phút qua Canula Cho thấy khả năng cao đáp ứng điều trị nên em đánh giá tiên lượng gần là khá

b) Tiên lượng xa: Dè dặt

Trẻ đã được chẩn đoán cũng như điều trị hen lúc 24 tháng, quá trình điều trị cho thấy hen kiểm soát tốt, trẻ đã ngưng thuốc uống cũng như bình xịt cắt cơn được hơn 1 năm Trẻ hợp tác trong quá trình điều trị Tuy nhiên, trẻ xuất hiện cơn hen cấp, mà yếu tố khởi phát lại nghi nhiều do nhiễm virus Trẻ còn đang tuổi đi mẫu giáo trong khi virus lại lây lan nhanh, tỷ lệ mắc cao Nên vẫn có nhiều khả năng lên cơn hen cấp trong tương lai nên đánh giá tiên lượng xa là dè dặt

- Tái khám trong vòng 1 tuần sau cơn hen cấp

- Tai khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị để đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ của thuốc

- Nắm vững cách sử dụng bình xịt ICS, tuân thủ điều trị