CASE lâm SÀNG VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG

PHÂN TÍCH OCHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng nghĩ do hít sặc biến chứng suy hô hấp, suy thận cấp, đái tháo đường type 2 biến chứng nhồi máu não, tăng huyết áp giai đoạn

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

CASE LÂM SÀNG

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Nhóm 10 – Tổ 3 - Lớp D5K5

PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ

Phân tích O

Phân tích A: Các vấn đề gặp phải ở BN, phân tích bất thường, đánh giá BN

Phân tích A: Phân tích sử dụng thuốc trên BN

Phân tích P

TỔNG QUAN VỀ BỆNH

1 Định nghĩa.

- Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng,bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ củaphổi Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trênphim X quang phổi Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩnlao

2 Nguyên nhân

Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Staphylococcus aureus , Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E coli …) [3] Các virus như virus

cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thểgây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm

3 Đường lây nhiễm

Đường hô hấp, đường máu, nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp), đường bạch huyết

Hình ảnh viên phổi mắc phải cộng đồng

Kế hoạch điều trị

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Họ và tên: NGUYỄN VĂN C

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 59 tuổi, tiền sử Đái tháo đường type 2, Tăng huyết áp cách nay 5 năm, Nhồi máu não cáchnay khoảng 2 năm, Động kinh cách nay 2 năm, vào viện ngày 05/04/2017 do co giật giật toàn thân, mắt trợntrắng, sùi 1 ít bọt mép kéo dài 15 phút Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hộichứng sau:

+ Triệu chứng thần kinh: co giật, liệt cứng ½ người (P),

+ Triệu chứng hô hấp: khó thở, lơ mơ, vật vã co kéo cơ hô hấp phụ, khò khè, sốt, phổi ran ngáy 2 bên, ran ẩm đáy phổi (P)

Diễn biến bệnh: Khi đang nằm nghỉ bệnh nhân đột ngột lên cơn co giật toàn thân, mắt trợn trắng, sùi 1 ít bọt mép kéo dài 15 phút Sau cơn co giật bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm nên người nhà đưa bệnh nhân vào bệnh viện huyện Phú Tân Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não tái phát, được truyền dịch và cho

thuốc (không rõ loại) nằm điều trị khoảng 3h BN xuất hiện khó thở cả 2 thì, không giảm khi nghỉ ngơi, tình trạng ngày càng không giảm nên bệnh nhân được chuyển tiếp đến bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Qua 9 ngày nằm viện (từ ngày 5/4/2017 đến 14/4/2017)

-Ngày 1: Sau 6h nhập viện: bệnh nhân sốt, lơ mơ, khó thở ngày càng tăng dần, co kéo cơ hô hấp phụ, vật vã,khò khè, SpO2 :70% Được xử trí: đặt nội khí quản, chuyển khoa ICU thở máy

-Ngày 2-5: bệnh nhân tỉnh, thở máy êm, còn sốt

-Ngày 5-8: bệnh nhân tỉnh, thở máy êm, hết sốt

PHÂN TÍCH S

Triệu chứng: cơn co giật toàn thân, mắt trợn trắng, sùi 1 ít bọt mép kéo dài 15 phút, sau cơn co giật bệnh

nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm , xuất hiện khó thở cả 2 thì, không giảm khi nghỉ ngơi, tình trạng ngày càngkhông giảm, sau 6h nhập viện sốt, lơ mơ, khó thở ngày càng tăng dần, co kéo cơ hô hấp phụ, vật vã, khòkhè, SpO2 :70%

• Động kinh cách nay 2 năm, chẩn đoán cùng nơi và điều trị bằng Depakin 1 viên x 2 (u) sáng - chiều

• Hút thuốc lá 30 gói - năm

Tiền sử gia đình: Bố không ghi nhận bệnh lý liên quan Mẹ tiền sử Đái Tháo Đường.

Lối sống: Bệnh nhân hút thuốc lá, có uống rượu.

Tiền sử dị ứng: chưa có ghi nhận về dị ứng thuốc và các tác nhân dị ứng khác.

Tiền sử dùng thuốc: Diamicron MR 1 viên mỗi buổi sáng, Coveram 5/5, Depakin 1 viên mỗi sáng và

PHÂN TÍCH O

Kết quả thăm khám lâm sàng

Phân tích O:

Bằng chứng khách quan

PHÂN TÍCH O Kết quả thăm khám lâm sàng

- Toàn trạng: Bệnh tỉnh, không tiếp xúc, da niêm hồng Tuyến giáp không to, hạch

ngoại vi sờ không chạm Không phù, không dấu hiệu mất nước.

Sinh hiệu: Mạch: 102 l/p Huyết áp: 160/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 38oC

Mỏm tim ở vị trí liên sườn V đường nách trước (T)

Tiếng tim T1,T2 đều rõ, tần số 102 lần/phút; không âm thổi

PHÂN TÍCH O

Kết quả thăm khám lâm sàng

Khám thần kinh:

-Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, không nói được

-Vận động: Liệt ½ người phải Sức cơ tay chân (P): 5/5

-Phản xạ: Gân xương: nhị đầu, tam đầu, gân gối, gân gót (+++) bên (P)

Babinski (+) bên P

-12 đôi dây thần kinh:

Liệt VII trung ương (T)

Liệt chức năng nhìn ngang

-Dấu hiệu màng não: Cổ mềm, Kernig(-), Bruzinski(-)

Khám bụng:

Bụng cân đối đều 2 bên, di đông theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, rốn lõm không dịch, không có khối u bất thường

Không âm thổi động mạch, nhu động ruột: 10 lần/ phút

Gõ trong, không diện đục bất thường

PHÂN TÍCH O

Cận lâm sàng

Công thức máu: ngày 5/4/2017

=>BC cầu máu tăng, chủ yếu là neutrophil

PHÂN TÍCH O

Sinh hóa máu

Procalcitonin tăng, gợi ý

AST: 38 U/L HbA1C: 8,04

nhiễm trùng.

ALT: 97 U/L Procalcitonin: 1,22 ng/ml

rất cao, HbA1C: 8,06 kiểm

soát đường huyết gần đây

Cl- 96 100

thận cấp

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat

PHÂN TÍCH O

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng nghĩ do hít sặc biến chứng suy hô

hấp, suy thận cấp, đái tháo đường type 2 biến chứng nhồi máu não, tăng huyết áp giai đoạn II (theo

Glucose: >55

Cetonic (-)

Loại trừ nhiễm toan

ceton do đái tháo

(11/4/2017) Streptococus mitus

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH cộng đồng mức độ nặng nghĩ do hít sặc biến chứng suy hô hấp, suy thận cấp, đái tháo đường type 2 biến chứng nhồi máu não, tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC VII) nguy cơ C, động kinh.

PHÂN TÍCH O Hướng điều trị

 Theo dõi , chăm sóc, xoay trở đề phòng loét do nằm lâu

PHÂN TÍCH O Điều trị cụ thể (ngày thứ 4)

 Nằm đầu cao 30o.

 Thông khí qua máy thở xâm nhập:

 Mode: VAC VT: 500 ml f: 16 lần/phút O2: 5 lít/phút.

 Lactate Ringer 500 ml: 2 chai (TTM) XX g/phút

 Linod 600mg: 1 chai x 2 (TTM) mỗi 12h

 Meronem 1 g 1 lọ

 NaCl 0,9% đủ 500 \ x3: TTM qua SE 16 ml/h mỗi 8h

 Clyodas 0,6g (Clindamycin) 1A x 3 (TMC) mỗi 8h

 Paracetamol 1g 1 lọ x3 (TTM) C giọt/phút

 Pantoloc 40 1 lọ (TMC) 10h

 Coversyl 5mg 1v (u) 10h

TÍCH

A

 Các vấn đề gặp phải ở bệnh nhân và lý giải

 Đánh giá bệnh nhân theo CURB-65

 Đánh giá bệnh nhân theo PSI

 Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat

PHÂN TÍCH A

Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý

 Bệnh nhân có sốt, khó thở, khò khè, nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran ẩm ứ đọng: nghĩ nhiều đến viêm phổi vì do hít sặc, bệnh nhân có tiền sử liệt ½ người phải nằm lâu, ứ đọng đàm khởi phát khó thở,sốt, nghe phổi có nhiều ran ứ động sau cơn động kinh kéo dài, bệnh nhân mất ý thức nguy cơ hít sặc là rất cao

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng do hít sặc biến chứng suy hô hấp, suy

thận cấp.

 Bệnh nhân khó thở nặng lên, vật vã, co kéo cơ hô hấp phụ, nghe phổi có ngáy,

ran ẩm Phù phổi cấp tuy nhiên ít nghĩ đến vì bệnh nhân có sốt, khó thở ngày càng

tăng dần, chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý suy tim Nên nghĩ nhiều đến viêm phổi hơn.

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat

PHÂN TÍCH A Đánh giá bệnh nhân theo CURB-65

Theo CURB65 (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn – Bộ Y

tế 2020 ), thang điểm CURB-65:

Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65:

+ Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lượt là:  Nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%

 Nhóm 2 (2 điểm): 9,2%

 Nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%

 Nhóm 1: Điều trị ngoại trú

 Nhóm 2: Điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát

 Nhóm 3: Điều trị nội trú, trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65

PHÂN TÍCH A

Đánh giá bệnh nhân theo CURB-65

Điểm

Confusion - Lú lẫn Bệnh nhân tỉnh, không tiếp xúc 0

Uremia – Ure máu >

7mmol/LRespiratory rate – Tần số thở

=> Viêm phổi mức

độ nhẹ, điều này không phù hợp với chẩn đoán, do bệnh nhân có tiền sử huyết áp cao và có bệnh liên quan đến chuyển hoá nên đánh giá theo PSI mới hợp lí và chính xác trong trường hợp này.

PHÂN TÍCH A

Đánh giá bệnh nhân theo PSI

 Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn – Bộ Y tế 2020 ,

chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index)

- Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng gồm: + (1) Tuổi;

+ (2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở);

+ (3) Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận);

+ (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch);

+ (5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi trên

X-quang hay siêu âm)

 Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI:

PHÂN TÍCH A

Đánh giá bệnh nhân theo PSI

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20 0

Thân nhiệt < 35 o C hoặc ≥ 40 o C + 15 0

PHÂN TÍCH A Đánh giá bệnh nhân theo PSI

Kết quả xét nghiệm

BUN > 10,7 mmol/L + 20 +20 (11 mmol/L)

Đường máu > 13,9 mmol/L + 10 +10 (29,2 mmol/L)

PaO 2 < 60 mmHg hoặc SpO 2 < 90% + 10 +10 (40,3 mmHg)

PHÂN TÍCH A Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Điều trị cụ thể (Ngày Thứ 4)

Nằm đầu cao 30°

Thông khí qua máy thở xâm nhập:

Mode: VAC VT: 500 ml f: 16 lần/phút O2: 5 lít/phút

PHÂN TÍCH A Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Nằm đầu cao 30°: giúp thay đổi tư thế cho bệnh nhân để tăng dẫn lưu trong các trường hợp có các dấu hiệu dịch tiết ứ đọng (trong điều trị triệu chứng của nguyên tắc điều trị )

=> Hợp lý

Thông khí qua máy thở xâm nhập: do bệnh nhân Bệnh nhân VPMPCĐ mức

độ nặng, nằm ICU nên phải luôn đảm bảo thông khí qua máy thở giúp bệnh nhân luôn được cung cấp đầy đủ oxy.

=> Hợp lý

PHÂN TÍCH A

Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân

1 Lactate Ringer 500 ml: 2 chai (TTM)

 Dạng thuốc: Dung dịch truyền tĩnh mạch

 Thành phần:

 Chỉ định:

Natri clorid có hàm lượng 3 gramNatri lactat có hàm lượng 1,6 gramKali clorid có hàm lượng 0,2 gramCacl.2H2O 0,135 gram

Tá dược : acid hydrocloric ( để điều chỉnh pH)Nước cất pha tiêm vừa đủ 500ml

 Chỉ được dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc (lâm sàng, điện giải - đồ, hematocrit)

 Mất nước (chủ yếu mất nước ngoài tế bào) nặng, không thể bồi phụ được bằng đường uống (người bệnh hôn

mê, uống vào nôn ngay, trụy mạch)

 Giảm thể tích tuần hoàn nặng, cần bù nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuất huyết )

 Nhiễm toan chuyển hóa (dùng Ringer lactat có glucose)

PHÂN TÍCH A

Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân

1 Lactate Ringer 500 ml: 2 chai (TTM)

 Liều dùng: Truyền và theo dõi nồng độ điện giải đến khi đạt giá trị cân bằng

 Tương kỵ: Dung dịch này chứa calci, nên không được truyền cùng với máu trong cùng một bộ dây truyền vì có nguy cơ gây đông máu.

 Công dụng:

 Giúp làm loãng chất nhầy trong phổi, dễ ho khạc ra hơn

 Do bệnh nhân hôn mê Dùng để bồi phụ nước và điện giải: Ringer lactat có glucose cung cấp thêm

glucose cho cơ thể

 Cân băng nươc xuât nhâp, bu lai nươc mât do sôt va thơ nhanh

 Cung câp chât dinh dưỡng vưa chông mât nươc

 => Hợp lý

 Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện gây ra bởi staphylococcus aureus(cả kháng và nhạy cảm với

methicillin) và streptococcus pneumonia, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bởi

staphylococcus pneumonia bao gồm cả bệnh nhân đang mắc nhiễm khuẩn đồng thời, hoặc

nhiễm staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin

 Bệnh nhân nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới da: nhiễm khuẩn chân do đái tháo đường, không có viêm tủyxương hoặc gây ra bởi staphylococcus aureus( cả kháng và nhạy cảm với methicillin), streptococcus pyogeneshoặc streptococcus agalactiae, nhiễm khuẩn không biến chứng gây ra bởi staphylococcus aureus nhạy cảm vớimethicillin hoặc streptococcus pyogenes

 Bệnh nhân nhiễm khuẩn do Enterococus faecium kháng vancomycin

PHÂN TÍCH A

Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân

2 Linod 600

 Liều dùng, cách dùng:

• Thuốc dùng theo đường tiêm truyền tĩnh mạch

• Người lớn: Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi

mắc phải ở cộng đồng: 600mg/12 giờ, dùng trong 10-14 ngày

 Những lưu ý đặc biệt và thận trọng khi sử dụng:

 Thận trọng khi dùng thuốc cho các bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp, rối loạn máu( công thức máu cấp), khối u hoặc hội chứng carcinoid, bệnh tuyến giáp hoạt động quá mức không được điều trị

 Với bệnh nhân tiểu đường: thuốc có thể làm giảm lượng đường trong máu, cần kiểm tra lượng đườngtrong máu thường xuyên theo chỉ dẫn của bác sĩ Thông báo ngay cho bác sĩ nếu có các triệu chứng hạ đườnghuyết: căng thẳng, run rẩy, tim đập nhanh, đổ mồ hôi, đói

 Không sử dụng thuốc cho bệnh nhân đang dùng thuốc trầm cảm

=>Thuốc và liều dùng phù hợp với bệnh nhân

 Với bệnh nhân tiểu đường: thuốc có thể làm giảm lượng đường trong máu, cần kiểm tra lượng đường trong máu thường xuyên theo chỉ dẫn của bác sĩ

PHÂN TÍCH A

Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân

3 Meronem 1 g 1 lọ +NaCl 0,9% 500ml x3 ; TTM qua SE 16ml/h mỗi 8h

 Hoạt chất: Meropenem

• Hàm lượng: 1g

• Dạng thuốc: bột pha tiêm truyền

• Nhóm thuốc: Kháng sinh nhóm carbapenem

 Chỉ định:

 Meronem được chỉ định để điều trị các bệnh nhiễm trùng sau đây ở người lớn và trẻ em từ 3 tháng tuổi trở lên

 Viêm phổi nặng, bao gồm viêm phổi liên quan đến bệnh viện và máy thở

 Nhiễm trùng phế quản-phổi trong bệnh xơ nang

 Viêm màng não cấp do vi khuẩn Meronem có thể được sử dụng trong điều trị bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính bị sốt nghi ngờ là do nhiễm vi khuẩn Điều trị bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết có liên quan hoặc nghi ngờ có liên quan đến bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào được liệt kê ở trên Cần xem xét hướng dẫn chính thức về việc

sử dụng thích hợp các chất kháng khuẩn

PHÂN TÍCH A

Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân

3 Meronem 1 g 1 lọ +NaCl 0,9% 500ml x3 ; TTM qua SE 16ml/h mỗi 8h

 Cách dùng và liều dùng:

 Liều dùng với bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: 500mg hoặc 1g mỗi 8h

 Không cần hiệu chỉnh liều với người già có chức năng thận bình thường hoặc có độ thanh thải creatininetrên 50ml/phút, bệnh nhân suy gan Phải hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

 NaCl 0,9% 500 ml: dung môi pha thuốc tiêm truyền

=> hợp lý ,chỉ dùng một lần nên pha meronem với một chai dung dịch

NaCl 0,9% 500 ml

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat

 Dạng thuốc: lọ bột đông khô pha tiêm + 1 ống dung môi 4ml

 Nhóm thuốc: Kháng sinh nhóm lincosamid

 Chỉ định:

 Điều trị những bệnh nhiễm vi khuẩn nhạy cảm với clindamycin như Bacteroides fragilis và

Staphylococcus aureus, và đặc biệt điều trị những người bệnh bị dị ứng với penicillin Clindamycin được dùng trong những trường hợp sau:

 Phòng ngừa viêm màng trong tim hoặc nhiễm khuẩn do cấy ghép phẫu thuật

 Viêm phổi sặc và áp xe phổi, nhiễm khuẩn đường hô hấp nặng do các vi khuẩn kỵ khí, Streptococcus, Staphylococcus và Pneumococcus

• Thuốc tiêm bắp hay tĩnh mạch ngắt quãng hay liên tục với dung dịch pha loãng không vượt quá 12mg/ml,với tốc độ không quá 30mg/phút Trong 1 giờ không tiêm tĩnh mạch quá 1,2g, cũng không nên tiêm bắp quá600mg một lần.

Liều dùng: Liều dùng được qui về số lượng tương đương với clindamycin

• Viêm phổi sặc: Tiêm tĩnh mạch chậm 600mg clindamycin, 8 giờ một lần

• Người suy thận và suy gan: Nên giảm liều clindamycin đối với người bệnh suy gan và suy thận nặng, không cần thiết điều chỉnh liều nếu suy thận nhẹ đến vừa và bệnh gan