DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADP Adenosine diphosphate AFLP Amplified fragment length polymorphism Sự đa hình các đọan khuếch đại APC Antigen presenting cell Tế bào trình diện kháng nguyên CAA
TỔNG QUAN
Tiểu cầu
1.1.1 Cấu trúc của tiểu cầu
Tiểu cầu cú đường kớnh 3-4 àm, hỡnh đĩa, khụng nhõn, số lượng khoảng từ 150.000-400.000/l (150-400G/l) trong máu ngoại vi
Giống như các tế bào khác, tiểu cầu có cấu trúc gồm màng tiểu cầu, hệ thống các hạt đặc hiệu (granules), hệ thống vi ống và vi sợi, cũng như hệ thống các kênh mở.
Màng tiểu cầu gồm hai lớp lipid (lớp lipid kép) Trong thành phần của màng có glycoprotein (GP) – kháng nguyên tiểu cầu (HPA), là thành phần quan trọng với trọng lượng phân tử khoảng 140 kDa và tham gia nhận diện miễn dịch cũng như tương tác trên bề mặt tiểu cầu.
+ GPIb: là protein xuyên màng có nhiệm vụ liên kết với yếu tố VonWillebrand (vWF) Đây là bước đầu tiên trong hoạt động đông cầm máu của tiểu cầu
+ GP IIb/IIIa: là protein màng, hoạt động phụ thuộc vào Ca⁺⁺, có nhiệm vụ liên kết với fibrinogen, giúp tiểu cầu ngưng tập thành “đinh cầm máu”
Hình 1.1.Cấu trúc tiểu cầu [1]
Bảng 1.1 Các glycoprotein quan trọng
Tên gọi Đối tượng hoạt động Chức năng
Collagen vWF Fibronectin Fibrinogen Thrombospondin Thrombin
Dính tiểu cầu vào collagen Gắn tiểu cầu vào lớp nội mạc Gắn tiểu cầu vào vách thành mạch
Ngưng tập tiểu cầu, gắn collagen Ngưng tập tiểu cầu, gắn collagen Chưa rõ chức năng
Ngưng tập tiểu cầu và chế tiết
1.1.2 Chức năng của tiểu cầu
Bao gồm ba chức năng:
Bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch, có thể do prostaglandin ức chế dính tiểu cầu Khi thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu được hoạt hóa và dính ngay tại vị trí tổn thương Quá trình dính tiểu cầu đòi hỏi collagen ở vùng gian bào mạch máu và sự tham gia của các yếu tố như GPIb, vWF, cùng các yếu tố khác như fibronectin, thrombospondin và Ca2+.
Chức năng ngưng tập tiểu cầu
Có bản chất là tiểu cầu tập trung thành “nút” nhờ sự kết dính (aggregation)
Chức năng chế tiết của tiểu cầu
Collagen or activated thrombin triggers the release of platelet granules—ADP, serotonin, fibrinogen, lysosomal enzymes, β-thromboglobulin, heparin, collagen, and thrombin—which drives the synthesis of prostaglandins in platelets, leading to enhanced platelet activation, increased vascular permeability, activation of protein C, and the production of thromboxane A2 and prostacyclin.
giảm Ca⁺⁺, ức chế ngưng tập tiểu cầu [1], [13]
Giai đoạn cầm máu ban đầu và vai trò của tiểu cầu
Hình 1.2 Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu [1]
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc lộ ra, khiến tiểu cầu dính vào vùng tổn thương nhờ sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu cầu GPIb.
Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc và tiết ra ADP, serotonin, epinephrine cùng các dẫn xuất prostaglandin, trong đó thromboxane A2 đóng vai trò nổi bật Các chất này kích hoạt và tăng cường quá trình ngưng tập tiểu cầu, góp phần hình thành huyết khối và kiểm soát quá trình cầm máu.
Các tiểu cầu dính vào nhau và hình thành nút tiểu cầu, bắt đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc Nút tiểu cầu nhanh chóng tăng thể tích và sau vài phút hoàn tất tại vị trí mạch máu bị tổn thương Đây là một quá trình phức tạp gồm phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và sự hoạt hóa của quá trình đông máu.
1.1.3 Sự hình thành và phá hủy tiểu cầu ở người trưởng thành
Tại tủy xương, tế bào gốc vạn năng sinh ra tế bào đa năng dòng tủy
Từ tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra tế bào mẹ dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) Từ đó tạo ra nguyên mẫu tiểu cầu (megakaryoblast), tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base, rồi đến mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu và cuối cùng là mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ phóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu.
Toàn bộ quá trình này ở người bình thường diễn ra trong tủy xương
Hình 1.3 Sơ đồ phát triển và trưởng thành tiểu cầu [1]
Quá trình hình thành tiểu cầu bắt đầu từ một nguyên mẫu và sau khi trưởng thành, tiểu cầu được phóng thích vào máu sau khoảng mười ngày Bình thường, khoảng một phần ba tiểu cầu còn lại tích tụ ở lách, trong khi khoảng hai phần ba tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi với nồng độ khoảng 150–400 G/L.
Theo phương pháp đồng vị phóng xạ, tiểu cầu lưu hành trong máu ngoại vi có tuổi thọ khoảng 8-14 ngày; sau đó chúng bị phá hủy chủ yếu ở lách và gan, có thể cả ở phổi Ở người bình thường, số lượng tiểu cầu duy trì ở mức khá ổn định.
Việc điều hòa sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện chính xác qua vai trò của các chất điều hòa:
Chất kích thích, gồm các Cytokin như: SCF, IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF Chất ức chế IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3 [1],[13].
Giảm tiểu cầu và các nguyên nhân giảm tiểu cầu
Giảm tiểu cầu: là số lượng tiểu cầu dưới 150G/l [11]
Phân độ giảm số lượng tiểu cầu: Nhẹ: 100-150G/l
Nguyên nhân gây giảm số lượng tiểu cầu
Nguyên nhân giảm số lượng tiểu cầu chia làm 3 nhóm:
+ Giảm sản xuất tiểu cầu
+ Tăng tiêu hao và phá hủy tiểu cầu
+ Tăng bắt giữ (sequestration) tiểu cầu tại lách
Giảm sản xuất tiểu cầu là tình trạng liên quan đến các vấn đề ở tủy xương (như trong bệnh giảm bạch cầu hạt: agranulocytosis); trong hầu hết các trường hợp này, giảm hồng cầu và bạch cầu cũng thường xảy ra Các nguyên nhân chính bao gồm nhiễm vi-rút như parvovirus, Rubella, quai bị, sốt Dengue, thủy đậu, nhiễm viêm gan B và C, nhiễm virus Epstein-Barr, HIV; thiếu máu bất sản tủy; thuốc hóa trị ung thư; thuốc lợi tiểu thiazide; ức chế tủy do ung thư (tại chỗ hoặc di căn); độc tủy do uống rượu kéo dài.
Tăng tiêu hao và phá hủy tiểu cầu
Xét theo tình trạng miễn dịch có thể chia thành hai nhóm: liên quan và không liên quan đến tình trạng miễn dịch
Các nguyên nhân miễn dịch gây giảm số lượng tiểu cầu bao gồm: thuốc có thể gây giảm tiểu cầu bằng cách tạo ra các phản ứng miễn dịch chống lại tiểu cầu, ví dụ các thuốc sulfonamide, heparin và các thuốc kháng đông tương tự; ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (ITP); một số bệnh lý về khớp và các bệnh tự miễn khác như lupus ban đỏ hệ thống (SLE); truyền máu và ghép tạng cũng được liệt kê là các nguyên nhân miễn dịch liên quan.
Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu không liên quan đến miễn dịch gồm Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) và hội chứng tan huyết - suy thận (HUS); đông máu nội mạc lan toả (DIC); tổn thương hoặc viêm mạch máu (vasculitis) và van tim nhân tạo; nhiễm trùng huyết hoặc chấn thương đôi khi có thể gây giảm tiểu cầu do tăng tiêu hao (không liên quan đến DIC) Các nguyên nhân liên quan đến thai nghén gồm HELLP và giảm tiểu cầu sinh lý thai kỳ.
Tăng bắt giữ tiểu cầu ở lách
+ Tăng thu gom bắt giữ của phì đại lách do nhiều lý do khác nhau (bệnh gan tiến triển (xơ gan, viêm gan B hoặc C mạn và ung thư máu)
+ Giảm tiểu cầu sẵn có sau khi sinh hay còn gọi là giảm tiểu cầu sơ sinh (di truyền hiếm gặp).
Giảm tiểu cầu trong thai kỳ
1.3.1 Các nguyên nhân giảm tiểu cầu xảy ra trong thai kỳ
Giảm tiểu cầu ở thai phụ được xem xét qua hai nguyên nhân chính: một là giảm tiểu cầu phát sinh do các bệnh lý nội khoa, và hai là giảm tiểu cầu liên quan đến các bệnh lý của thai kỳ.
Giảm tiểu cầu do thai kỳ được xem dưới hai nhóm chính: giảm tiểu cầu thứ phát do các bệnh lý thai kỳ và các nguyên nhân khác liên quan thai kỳ Các rối loạn như tiền sản giật, hội chứng HELLP, gan nhiễm mỡ cấp tính, đông máu nội mạc lan toả, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và hội chứng urê huyết tán có thể được chẩn đoán dựa trên các phát hiện lâm sàng bất thường và kết quả xét nghiệm thích hợp Ngoài ra, giảm tiểu cầu cũng có thể là biểu hiện của nhiễm vi-rút hoặc phản ứng có hại của nhiều loại thuốc và chất bổ sung, do đó cần được phân biệt kỹ bằng cách hỏi tiền sử và xem xét kết quả xét nghiệm.
Giảm tiểu cầu đơn độc trong thai kỳ bao gồm hai dạng chính: giảm tiểu cầu thai nghén (GT) và giảm tiểu cầu miễn dịch trong thai kỳ (ITP) ITP có thể xuất hiện lần đầu trong thai kỳ, và GT thường dễ bị nhầm lẫn với các tình trạng khác trong thực hành lâm sàng, khiến chẩn đoán và quản lý gặp nhiều thách thức.
Trong thai kỳ, khi giảm tiểu cầu không có triệu chứng lần đầu được phát hiện, chọc hút tủy xương không được thực hiện thường quy Bác sĩ huyết học và bác sĩ sản khoa phân biệt ITP (bệnh giảm tiểu cầu vô căn) và GT (giảm tiểu cầu thai kỳ) chủ yếu dựa vào thời gian khởi phát và số lượng tiểu cầu.
1.3.2 Giảm tiểu cầu thai nghén (GT)
Trong thai kỳ, cơ thể người mẹ trải qua những thay đổi đáng kể về giải phẫu và sinh lý để thích nghi với quá trình mang thai và nuôi dưỡng thai nhi phát triển Trong lĩnh vực huyết học, thể tích huyết tương tăng lên và các yếu tố đông máu cũng có sự thay đổi, tạo nên trạng thái phù hợp nhằm đảm bảo lưu thông máu và cung cấp dưỡng chất cho thai nhi, đồng thời tăng cường khả năng bảo vệ mẹ khỏi các biến chứng huyết học trong suốt thai kỳ.
Những thay đổi về mặt sinh lý của các yếu tố đông cầm máu trong thai kỳ bao gồm sự giảm nhẹ số lượng tiểu cầu; tăng các yếu tố chống đông và giảm tiêu sợi huyết → Giảm tiểu cầu thai nghén [17], [18]
Dưới tác dụng nội tiết của buồng trứng, rau thai, nồng độ của Renin- Angiotensin tăng lên → tăng thể tích huyết tương [19], [20] Thể tích huyết tương bắt đầu tăng từ tuần đầu tiên, tốc độ tăng cao nhất ở nửa đầu của ba tháng giữa và đạt đỉnh vào ba tháng cuối của thai kỳ [20], [21] Tổng lượng huyết tương tăng lên trong toàn bộ thai kỳ vào khoảng 1100-1600ml và kết quả là thể tích huyết ở thai phụ vào giai đoạn cuối là 4700-5200ml; cao hơn so với phụ nữ bình thường 30-50% Thể tích huyết tương giảm ngay sau sinh và trở về bình thường trong vòng sáu tuần [21], [22],[23]
Số lượng tiểu cầu thay đổi không đáng kể trong thai kỳ, số thai phụ có số lượng tiểu cầu giảm chỉ chiếm khoảng 6-10% tổng số thai phụ [24] Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu thai nghén là chưa rõ ràng, có thể do tăng thể tích huyết tương trong thai kỳ [4] → pha loãng Mặc dù thể tích huyết tương tăng 30-50% vào giai đoạn cuối thai kỳ tuy nhiên những nghiên cứu ở thai phụ khỏe mạnh cho thấy có sự tăng mức thrombopoietin [24], [25] nên Mặc dù thể tích huyết tương tăng 30-50% vào giai đoạn cuối thai kỳ tuy nhiên những nghiên cứu ở thai phụ khỏe mạnh cho thấy có sự tăng mức thrombopoietin
[26] Mức giảm này hiếm khi đủ lớn để tác động đến chảy máu [24], [25]
Giảm tiểu cầu thai nghén là tình trạng giảm nhẹ số lượng tiểu cầu, thường ở mức 80–150 G/L, không có triệu chứng và xuất hiện trong ba tháng cuối thai kỳ Người bệnh không có tiền sử giảm tiểu cầu (trừ trường hợp có thai trước đó) Tình trạng này không gây biến chứng cho mẹ, thai nhi hay trẻ sơ sinh, và số lượng tiểu cầu trở về bình thường sau khi sinh.
1.3.3 Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP)
Cơ chế bệnh sinh của ITP (immune thrombocytopenia) là miễn dịch; tiểu cầu sống nội mạch bị rút ngắn và sự phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi là nguyên nhân chính gây giảm tiểu cầu Kháng thể kháng tiểu cầu do lympho B tự sản xuất mang tính đặc hiệu với glycoprotein màng tiểu cầu và bị đại thực bào hoặc tế bào đuôi gai ở lách và gan phá hủy thông qua receptor Fcγ Hoạt động của cytokin như interleukin-2 làm tăng sinh lympho T-CD4 (Th1, Th2), và các tế bào T-CD4 này kích thích lympho B tăng sản xuất kháng thể kháng glycoprotein tiểu cầu.
Kháng thể kháng tiểu cầu có bản chất là IgG Những kháng thể này có thể vượt qua hàng rào rau thai, gây giảm tiểu cầu ở thai nhi và có thể dẫn tới chảy máu.
Giảm tiểu cầu đơn độc trong thai kỳ được chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác như tiền sản giật, sản giật và hội chứng HELLP Tuy nhiên, phân biệt nguyên nhân dẫn đến giảm tiểu cầu đơn độc trong thai kỳ giữa GT và ITP vẫn rất khó, đòi hỏi đánh giá lâm sàng và xét nghiệm huyết học để đưa ra quyết định quản lý phù hợp.
Khó phân biệt giữa giảm tiểu cầu thai kỳ (GT) và bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch ở thai phụ (ITP) thường gặp ở những thai phụ có số lượng tiểu cầu giảm nhẹ và không có tiền sử giảm tiểu cầu trước khi mang thai Điều này có ý nghĩa đối với thai nhi bởi vì dù giảm tiểu cầu nhẹ của mẹ có thể không ảnh hưởng đến tính mạng hay quá trình sinh đẻ của thai phụ, ITP có thể gây giảm tiểu cầu và xuất huyết ở thai nhi và trẻ sơ sinh, trong khi GT thường vô hại cho thai nhi [9], [29], [28].
Vì vậy, trong khuôn khổ luận án này chỉ quan tâm đến giảm tiểu cầu đơn độc do thai kỳ (tức là: GT và ITP)
1.3.4 Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh được sinh ra bởi những thai phụ giảm tiểu cầu thai kỳ
GT không gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh, trong khi ITP có thể sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu (IgG) đi qua hàng rào rau thai và gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh.
Theo các tài liệu tham khảo [25], [30], đây là một tiêu chuẩn minh chứng để chẩn đoán GT và ITP Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp ITP đều gây giảm tiểu cầu sơ sinh.
Kháng thể kháng tiểu cầu
Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP), kháng thể chống kháng nguyên của tiểu cầu được phát hiện, chủ yếu là IgG có thể kết hợp với IgM và IgA Cơ chế phá hủy tiểu cầu là khi kháng thể gắn lên bề mặt tiểu cầu trong máu ngoại vi, tiểu cầu bị đại thực bào ở hệ lưới võng nội mô phá hủy Nơi phá hủy tiểu cầu nhiều nhất là ở lách, bên cạnh đó quá trình này có thể diễn ra ở gan hoặc tủy xương.
1.4.1.1.Kháng nguyên tế bào máu
Trên bề mặt tiểu cầu có các kháng nguyên HPA (Human platelet alloantigens), kháng nguyên bạch cầu HLA (Human leukocyte antigen) và kháng nguyên nhóm máu ABO được hấp thu lên bề mặt tiểu cầu Trong những điều kiện nhất định có thể sinh các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên tiểu cầu của chính mình hoặc sinh kháng thể đồng loại chống các kháng nguyên tiểu cầu truyền vào.
Kháng nguyên nhóm máu ABO là các kháng nguyên hiện diện trên bề mặt hồng cầu và không phải là một cấu trúc của màng tiểu cầu; chúng đóng vai trò trọng yếu trong phân loại nhóm máu và truyền máu an toàn Hệ kháng nguyên ABO gồm bốn nhóm máu khác nhau là A, B, AB và O, được xác định dựa trên sự có mặt hoặc vắng mặt của kháng nguyên A và kháng nguyên B trên bề mặt hồng cầu, từ đó ảnh hưởng đến khả năng nhận và truyền máu giữa các người.
Kháng nguyên bạch cầu HLA: gồm có 2 lớp: lớp I gồm các locus HLA-A, HLA-B, HLA-C và lớp II gồm các locus HLA-DR, HLA-DQ, HLA-
HLA lớp I hiện diện trên bề mặt tiểu cầu và đóng vai trò như dấu ấn giúp nhận biết các đối tượng thuộc cơ thể hay không HLA lớp I tham gia chức năng của lympho T gây độc bằng cách trình diện kháng nguyên cho tế bào T tiêu diệt, liên quan đến miễn dịch chống virus và miễn dịch chống ung thư Trong khi đó HLA lớp II tham gia miễn dịch dịch thể, liên quan tới tế bào T-CD4; nó được đại thực bào trình diện kháng nguyên lạ và kích hoạt các tế bào miễn dịch khác sinh cytokine và kháng thể [35].
HLA lớp I có tính đa hình và được biểu hiện trên tiểu cầu, vì vậy sự khác biệt về kháng nguyên HLA giữa mẹ và con có khả năng kích thích hệ miễn dịch của thai phụ sinh kháng thể kháng tiểu cầu Hiện tượng này có ý nghĩa trong cơ chế miễn dịch thai kỳ và có thể đóng vai trò trong sự phát sinh các kháng thể kháng tiểu cầu ở người mẹ [36].
Kháng nguyên tiểu cầulà kháng nguyên thực sự của tiểu cầu HPA–
Quá trình miễn dịch nhắm vào tiểu cầu dẫn đến sản xuất kháng thể chống lại các kháng nguyên tiểu cầu và làm giảm số lượng tiểu cầu Nhiều phân tử trên bề mặt tiểu cầu đóng vai trò kháng nguyên và có thể bị hệ miễn dịch nhận diện, gây phá hủy tiểu cầu qua các cơ chế miễn dịch và dẫn tới các triệu chứng có thể nghiêm trọng Kháng nguyên tiểu cầu ở người (HPA) là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, có thể gặp ở trẻ sơ sinh hoặc sau truyền máu Các kháng nguyên HPA mới được nhận diện gần đây và liên quan tới giảm tiểu cầu miễn dịch, bao gồm ITP Theo Cơ sở dữ liệu đa hình miễn dịch (IPD-ImmunoPolymorphism Database), đã xác định 28 hệ thống HPA Sự đa dạng của HPA được hình thành thông qua thay thế một dư lượng axit amin duy nhất hoặc bằng cách xóa một dư lượng axit amin trong glycoprotein tiểu cầu, tạo nên nhiều kháng nguyên tiểu cầu khác nhau và cơ chế miễn dịch liên quan đến giảm tiểu cầu.
Hệ thống HPA trên gen ITGB3
Bi ến th ể T > C G > A A > C C > T G > A C > T C > G G > A G > T A A G > d el et io n C > T G > A G > A C > T
Hệ thống HPA trên gen ITGA2B
K h án g n g u y ên HL A - 22bw HL A - 24bw HL A -20w HL A - 28bw HL A -9w HL A - 27bw HL A -3
Hệ thống HPA trên gen ITGA2
Kháng nguyên HLA-5 HLA-18w HLA-13w HLA-25bw
Hệ thống HPA trên gen CD190
Hệ thống HPA trên gen
Hệ thống HPA trên gen
Biến thể C>A Biến thể C>T Biến thể G>A
Acid amin S703(682)Y Acid amin T161(145)M Acid amin G40(15)E
Kháng nguyên HPA-15 Kháng nguyên PHPA-2 Kháng nguyên HPA-12w
Bảng 1.2 Kháng nguyên tiểu cầu người [38]
Kháng nguyên tiểu cầu (HPA) có thể gắn đặc hiệu trên bề mặt tiểu cầu hoặc tồn tại tự do trong huyết tương; hiện đã xác định được 28 HPA trên sáu glycoprotein màng tiểu cầu, gồm GPIIb, GPIIIa, GPIbα, GPIbβ, GPIa và CD109, trong đó 12 kháng nguyên được xếp thành sáu cặp (HPA-1, HPA-2, HPA-3, HPA-4, HPA-5 và HPA-15) và phần kháng nguyên còn lại vẫn đang được nghiên cứu để làm rõ vai trò và đặc điểm sinh học của chúng.
+ Kháng nguyên trên GPIIb/GPIIIa
GPIIb và GPIIIa hợp thành phức hợp GPIIb/IIIa, phức hợp có số lượng lớn nhất trên bề mặt tiểu cầu Khi có tổn thương nội mạc, phức hợp này được kích hoạt và đóng vai trò trung tâm trong quá trình hình thành huyết khối gây tắc nghẽn Hầu hết HPA tập trung trên GPIIb và GPIIIa, như được thể hiện trong bảng 1.2 [41].
+ Kháng nguyên trên GPIbα/ GPIbβ
GPIbα (CD42b) và GPIbβ (CD42c) liên kết cộng hóa trị để tạo thành một phức hợp, đồng thời liên kết không cộng hóa trị với GPIX (CD42a) Ba phân tử này sau đó liên kết với GPV (CD42d) để hình thành phức hợp GPIbIXV (CD42) CD42 là một trong những phân tử phổ biến thứ hai trên bề mặt tiểu cầu, và nồng độ của phức hợp glycoprotein Ib-IX-V được ghi nhận là cao hơn trong máu dây rốn của trẻ sơ sinh so với máu của người trưởng thành [42].
+ Kháng nguyên trên GPIa/ GPIIa
GPIa (CD49b) liên kết với GPIIa (CD29) để tạo thành phức hợp integrin α2β1 (GPIa/IIa), được gọi là kháng nguyên rất muộn (VLA-
2) GPIa/IIa được thể hiện bởi các tế bào đơn nhân, tế bào T, tế bào B, tế bào
GPIa/IIa trên tiểu cầu liên quan đến quá trình kết dính ở lưu lượng dòng chảy thấp bằng cách liên kết với collagen và tham gia vào tín hiệu qua các trung gian trên màng tế bào, dẫn đến kích hoạt phức hợp GPIIb/IIIa và tăng khả năng kết dính Khoảng 800–2.800 phân tử GPIa/IIa có mặt trên mỗi tiểu cầu, cho thấy vai trò của chúng trong điều hòa quá trình bám dính và tín hiệu tế bào trong cơ chế đông máu.
Bốn hệ thống HPA (HPA-5, HPA-13, HPA-18, HPA-25) được đặt trên GPIa Đột biến HPA-13bw đặc biệt làm thay đổi chức năng của GPIa và tiểu cầu ở những người dương tính với HPA-13bw, dẫn tới phản ứng giảm với collagen và giảm khả năng lây lan trên bề mặt collagen.
CD109 được cho là đóng vai trò trong sự tương tác giữa tế bào T và tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) cũng như trong các tương tác giữa tế bào T và tế bào B, cho thấy CD109 tham gia vào quá trình nhận diện kháng nguyên và phối hợp đáp ứng miễn dịch giữa các thành phần của hệ miễn dịch.
CD109 trên bề mặt tiểu cầu cho thấy sự biến thiên đáng kể, chênh lệch hơn 100 tế bào trên mỗi tiểu cầu Tuy nhiên, mức độ biểu hiện của CD109 thường thấp hơn so với glycoprotein liên quan đến HPA, cho thấy sự khác biệt về mức biểu hiện giữa CD109 và các glycoprotein liên quan đến HPA trên tiểu cầu.
CD109 là thành phần có HPA-15 duy nhất [37], [43] Việc phát hiện kháng thể chống CD109 gặp khó khăn vì tiểu cầu biểu hiện mức CD109 thấp trên bề mặt và CD109 không ổn định khi tiểu cầu được làm lạnh hoặc đông lạnh Do đó, cần lựa chọn kỹ các panel tiểu cầu dựa trên mức độ CD109 và lưu trữ chúng ở các điều kiện thích hợp để đảm bảo độ nhạy và độ bền của xét nghiệm.
CD36, còn được gọi là GPIIb, PAS IV, PAS-4, translocase axit béo và glycoprotein IIIb/IV tiểu cầu, được biểu hiện trên nhiều loại tế bào, bao gồm tiểu cầu, và không phải là thành phần của HPA Là một trong bốn glycoprotein chính trên bề mặt tiểu cầu, CD36 còn đóng vai trò là thụ thể ở các tế bào khác ngoài tiểu cầu, tham gia vào các quy trình sinh học và miễn dịch liên quan đến giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) Nó liên kết với nhiều ligand đa dạng như collagen, phospholipid âm, lipoprotein mật độ thấp bị oxy hóa (oxLDL) và thrombospondin, từ đó trực tiếp tham gia và điều phối các đường dẫn tế bào học quan trọng Ngoài ra, CD36 đóng vai trò là chất trung gian liên kết Plasmodium falciparum với hồng cầu, và có khả năng nhận diện và vận chuyển axit béo bằng cách liên kết axit béo chuỗi dài hoặc điều chỉnh vận chuyển axit béo trực tiếp.
Hình 1.4 Mô tả hoạt hình về cấu trúc glycoprotein tiểu cầu (GP),
GPIIb/IIIa, GPIa/IIa, GPIb/IX và CD109 [47]
Bảng 1.3 Dữ liệu kháng nguyên tiểu cầu- Glycoprotein [38]
Hệ thống Kháng nguyên Tên gốc Glycoprotein CD
Br a , Zav a , Hc a GPIa CD49b
HPA-6bw Ca a , Tu a GPIIIa CD61
HPA-7bw Mo a GPIIIa CD61
HPA-8bw Sr a GPIIIa CD61
HPA-9bw Max a GPIIb CD41
HPA10bw La a GPIIIa CD61
HPA11bw Gro a GPIIIa CD61
HPA12bw Iy a GPIbbeta CD42c
HPA13bw Sit a GPIa CD49b
HPA14bw Oe a GPIIIa CD61
HPA-16bw Duv a GPIIIa CD61
HPA-17bw Va a GPIIb/IIIa CD61
HPA-18bw Cab a GPIa CD49b
HPA-19bw Sta GPIIIa CD61
Hệ thống Kháng nguyên Tên gốc Glycoprotein CD
HPA-20bw Kno GPIIb CD41
HPA-21bw Nos GPIIIa CD61
HPA-22bw Sey GPIIb CD41
HPA-23bw Hug GPIIIa CD61
HPA-24bw Cab2 a+ GPIIb CD41
HPA-25bw Swi a GPIa CD49b
HPA-26bw Sec a GPIIIa CD61
HPA-27bw Cab 3a+ GPIIb CD41
HPA-28bw War GPIIb CD41
Chẩn đoán và điều trị giảm tiểu cầu thai kỳ
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng xuất hiện trong thời kỳ mang thai
Dấu hiệu gợi ý hội chứng chảy máu thường biểu hiện ở da và niêm mạc, là dấu hiệu rối loạn chảy máu phổ biến Bệnh cũng có thể được phát hiện tình cờ trong khám sức khỏe định kỳ, khi xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi cho thấy số lượng tiểu cầu giảm.
+ Hội chứng xuất huyết: xuất hiện trong thai kỳ
Xuất huyết dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc kết hợp), nhiều lứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại có những xuất huyết mới)
Xuất huyết niêm mạc và các tạng: chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dạ dày
+ Hội chứng thiếu máu: có thể có tùy thuộc vào mức độ xuất huyết
1.5.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Trong trường hợp mất máu, số lượng hồng cầu có thể ở mức bình thường hoặc giảm tùy mức độ chảy máu, trong khi số lượng bạch cầu thường ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ do kích thích sinh tủy khi mất máu nặng.
+ Xét nghiệm miễn dịch: tăng immunoglobulin (thường là IgG, hay gặp nhất là IgG1 hoặc IgG2) trong giảm tiểu cầu miễn dịch
Kết quả dương tính khi xét nghiệm tìm kháng thể kháng tiểu cầu có thể được xác định bằng nhiều phương pháp, bao gồm phương pháp tế bào dòng chảy (flow cytometry), phương pháp MAIPA và xét nghiệm miễn dịch tìm kháng nguyên ELISA [1], [9], [13].
1.5.2.1 Chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu do các nguyên nhân nội khoa [9, 13]
Giảm tiểu cầu thai nghén cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân nội khoa như rối loạn tại tủy xương gây giảm tiểu cầu (suy tủy, bệnh bạch cầu, đa u tủy xương, ung thư di căn tới tủy xương, hội chứng rối loạn sinh tủy) và các bệnh hệ thống như lupus Hơn nữa, số lượng tiểu cầu giảm cũng có thể là biểu hiện chính của nhiễm vi-rút hoặc phản ứng có hại của nhiều loại thuốc và chất bổ sung, vì vậy cần phân biệt bằng cách khai thác tiền sử, khám lâm sàng và đánh giá kết quả xét nghiệm [14].
Việc chẩn đoán phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng:
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Tiền sử khỏe mạnh: không có tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu trước khi mang thai, không có tiền sử mắc các bệnh nội khoa hay nhiễm virút
+ Không có tiền sử dùng thuốc hay hóa chất
+ Không tìm thấy nguyên nhân nội khoa gây giảm tiểu cầu, ví dụ: Gan, lách, hạch không to ; không có ban hình cánh bướm,…
Các triệu chứng cận lâm sàng:
+ Sinh thiết tủy: Không có hiện tượng xâm lấn tủy xương
+ Sinh hóa máu: bình thường
+ Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
1.5.2.2 Giảm tiểu cầu do các nguyên nhân sản khoa
Giảm tiểu cầu trong thai kỳ được biểu hiện bằng sự giảm số lượng tiểu cầu, từ nhẹ đến nặng tùy từng trường hợp Nguyên nhân chính gồm thay đổi sinh lý thai kỳ gọi là giảm tiểu cầu thai nghén GT (chiếm khoảng 75%), rối loạn tăng huyết áp thai kỳ (15–20%), và rối loạn miễn dịch của thai kỳ ITP (3–4%) [5, 15] Các rối loạn như tiền sản giật, hội chứng HELLP, AFLP, đông máu nội mạc lan tỏa, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng urê huyết tán có thể được chẩn đoán dựa trên những phát hiện bất thường về lâm sàng và xét nghiệm [14].
Tiền sản giật chiếm khoảng 20% các trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ và hạ tiểu cầu đôi khi là triệu chứng cận lâm sàng duy nhất của tình trạng này Các triệu chứng điển hình của tiền sản giật bao gồm tăng huyết áp, phù và protein niệu [63].
Hội chứng HELLP là biến chứng nặng của tiền sản giật, đặc trưng bởi tan máu với các mảnh vỡ hồng cầu được ghi nhận trên tiêu bản máu ngoại vi, đồng thời tăng LDH và tăng men gan (GOT, GPT) kèm giảm tiểu cầu Hội chứng này xuất hiện ở khoảng 10-20% trường hợp tiền sản giật nặng, nhưng cũng có thể xảy ra mà không có protein niệu (khoảng 25%) hoặc khi không có tăng huyết áp (khoảng 40%) [3].
Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ (AFLP) là một bệnh cảnh hiếm gặp, ước tính gặp từ 1:7.000 đến 1:20.000 thai kỳ, xuất hiện ở ba tháng cuối thai kỳ Triệu chứng lâm sàng gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và chán ăn, kết hợp với các thay đổi cận lâm sàng như hạ đường huyết nặng, tăng acid uric máu và suy thận với creatinin cao; huyết áp ở mức bình thường Đôi khi AFLP đi kèm với giảm số lượng tiểu cầu ở mức độ nghiêm trọng (dưới 20 G/L).
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP-Thrombotic thrombocytopenic purpura) bao gồm các triệu chứng điển hình như thiếu máu tán huyết vi mô, số lượng tiểu cầu giảm, sốt và có thể kèm biểu hiện thần kinh hoặc suy thận Mức creatinin trong TTP không tăng và số lượng tiểu cầu trung bình thường ở khoảng 10-30 G/L Tuy nhiên, TTP có thể không đầy đủ các triệu chứng trên Dấu hiệu thần kinh có thể rất đa dạng, từ đau đầu, thay đổi tính cách, giảm nhận thức, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua đến mức độ thay đổi ý thức khác nhau như hôn mê.
Tuy nhiên, đối với ITP lần đầu xuất hiện trong thai kỳ và GT, chúng có thường vô tình bị nhầm lẫn trong thực hành lâm sàng[12]
1.5.2.3 Giảm tiểu cầu thai nghén (GT) và giảm tiểu cầu tự miễn (ITP) Đối với ITP lần đầu xuất hiện trong thai kỳ và GT thường vô tình bị nhầm lẫn trong thực hành lâm sàng Bác sĩ huyết học và bác sĩ sản khoa phân biệt ITP và GT chủ yếu dựa vào thời gian khởi phát và số lượng tiểu cầu [16]
GT là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ [67]
Cơ chế được đưa ra là do sự thay đổi sinh lý tăng thể tích huyết tương trong thai kỳ dẫn đến pha loãng máu, ngoài ra người ta còn nghĩ tới nguyên nhân do tăng tích tụ tiểu cầu ở lách và rau thai [68, 69] GT không gây ảnh hưởng đến mẹ và thai nhi Việc chẩn đoán chủ yếu là dựa vào loại trừ [4]
+ Xuất hiện muộn (xảy ra trong ba tháng cuối của thai kỳ)
+ Có thể có tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ
Phương pháp này không gây biến chứng cho mẹ Mức giảm tiểu cầu ở mức độ nhẹ nhưng không gây ra triệu chứng xuất huyết hay nguy cơ chảy máu trong và sau sinh Nhờ đó, quá trình mang thai và sinh nở diễn ra an toàn hơn cho mẹ và thai nhi.
+ Công thức máu của thai phụ:
Trước sinh số lượng tiểu cầu giảm nhẹ (theo các báo cáo số lượng tiểu cầu thường ở mức 80-150G/l) [24], [25]
Số lượng tiểu cầu trở về bình thường sau sinh [27] trong vòng 1-2 tháng [67]
+ Công thức máu sơ sinh: số lượng tiểu cầu >150G/l) [24]
+ Không có kháng thể kháng tiểu cầu
ITP là một bệnh huyết học tự miễn đặc trưng bởi giảm số lượng tiểu cầu do quá trình phá hủy tiểu cầu nhanh và ức chế sản xuất tiểu cầu [12, 70] Bệnh ITP thường được nghĩ đến khi bệnh nhân có tiểu cầu thấp mà không có nguyên nhân phổ biến khác giải thích được, và chẩn đoán được dựa trên đánh giá loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu và các xét nghiệm phù hợp.
+ Có thể xảy ra vào ba tháng đầu hoặc ba tháng giữa của thai kỳ
+ Có thể có biến chứng chảy máu ở cả bà mẹ và trẻ sơ sinh của họ [71,
Triệu chứng xuất huyết của thai phụ ITP trước, trong khi sinh hoặc sau sinh (hội chứng xuất huyết, băng huyết trong và sau sinh)
Triệu chứng xuất huyết ở trẻ sơ sinh từ nhẹ → nặng [73]
+ Công thức máu của thai phụ:
Số lượng tiểu cầu giảm dần khi thai kỳ tiến triển được nghĩ đến ITP
Số lượng tiểu cầu giảm nhẹ → nặng
+ Có thể tìm được kháng thể kháng tiểu cầu
Công thức máu của sơ sinh có thể cho thấy giảm tiểu cầu ở mức nhẹ đến nặng, là kết quả của kháng thể kháng tiểu cầu IgG của mẹ đi qua hàng rào nhau thai sang thai nhi [73].
+ Có thể tìm được kháng thể kháng tiểu cầu từ mẹ truyền sang con qua hàng rào rau thai
Trong thai kỳ, khi thai phụ có giảm tiểu cầu ở mức nhẹ, xuất hiện muộn (trong ba tháng cuối thai kỳ) và không ảnh hưởng đến sơ sinh, vẫn không thể loại trừ chẩn đoán ITP; do đó cần đánh giá lâm sàng và xét nghiệm để phân biệt ITP với các nguyên nhân khác và lên kế hoạch quản lý thai kỳ phù hợp cho mẹ và thai nhi.
Các nghiên cứu về giảm tiểu cầu trong thai kỳ trên thế giới và tại Việt Nam 34 1 Nghiên cứu trên thế giới
1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu của Michal Parnas và cộng sự trên 199 thai phụ bị giảm tiểu cầu trong thời gian từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 4 năm 2004 cho thấy tỷ lệ giảm tiểu cầu thai kỳ lên tới 59,7%, trong khi ITP chiếm 11,05% Tỷ lệ sinh non tăng đáng kể ở nhóm có số lượng tiểu cầu giảm từ vừa đến nặng, và tỷ lệ tử vong chu sinh cũng tăng lên [76].
Ozkan.H và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 29 thai phụ bị ITP từ năm 1998 đến năm 2008 Trong số này có 16 thai phụ được chẩn đoán ITP trước khi mang thai Phần lớn các thai phụ này sinh bằng đường âm đạo (72,5%) và không gặp biến chứng nào ở sơ sinh Số lượng tiểu cầu của trẻ sơ sinh dao động từ 20–336 G/L.
14 trẻ có số lượng tiểu cầu giảm khi sinh, trong đó có 3 trẻ bị giảm nhẹ, 4 trẻ giảm vừa và 7 trẻ có số lượng tiểu cầu giảm nặng [77]
Trong nghiên cứu năm 2018 của Amihai Rottenstreich và cộng sự trên 97 thai phụ có số lượng tiểu cầu dưới 100 G/l, 66 trường hợp (68%) được chẩn đoán là GT và 31 trường hợp ITP (32%) Tỷ lệ khởi phát giảm tiểu cầu sớm trong thai kỳ và số lượng tiểu cầu thấp hơn ở nhóm ITP so với GT lần lượt có p=0,004 và p=0,01 Không có sự khác biệt về tỷ lệ giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh (