ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRONG BỆNH VIỆN Ts Bs Lưu Ngân Tâm Bệnh viện Chợ rẫy

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRONG BỆNH VIỆN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRONG BỆNH VIỆN Ts Bs Lưu Ngân Tâm Bệnh viện Chợ rẫy Nội dung Suy dinh dưỡng và dự hậu của bệnh nhân P.

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRONG

BỆNH VIỆN

Ts Bs Lưu Ngân Tâm Bệnh viện Chợ rẫy

Nội dung

• Suy dinh dưỡng và dự hậu của bệnh nhân

• Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng

• Phương pháp đánh giá tình trạng dinh

dưỡng

Bệnh nhân nào bị SDD?

SDD là “tình trạng bệnh lý thứ phát do sự thiếu hụt hay quá thừa

một hay nhiều chất dinh dưỡng tương đối hay tuyệt đối”

Jeliffe DB The Assessment of the Nutritional Status of the Community Geneva WHO Monograph Series, No 53,1966

Rò dịch tiêu hóa sau mổ lần 3 rò

TH sau mổ nhiễm trùng đường mậtNhiễm trùng VM: Acinobacter

Baumanni

Viêm phổi nặng: Candida AlbicanSuy dinh dưỡng nặng: 55 còn

khoảng 45kg/ 1 tháng nằm viện

Pichard et al, Clin Nutr 2009; 4 (Suppl 1): 3-7

Viêm Phổi

Suy HH Ngưng tim Suy tim Lọan nhịp Bung vết

mổ

SDD liên quan với tăng biến chứng

129,218

12,65,710,15,111

2015,643

208,916,710,2**/ 25,8***

Tần suất SDD bệnh nhân vào

việnTác giả Loại bệnh BMI<18,

2006 (n=438) PT bụngPhẫu thuật lớn 55,7% 77,7% Nguyễn Thùy An (CR,

SDD (SGA) tăng tần suất biến chứng

sau PT tiêu hóa

2012 (n=209) Nhiễm trùng vết mổRò RR 3,5 (1,1-12,1), p=0,03

RR 2,3 (1,1-4,6), p=0,02

SDD được định nghĩa như thế nào?

“SDD là một từ bao quát có thể được

dùng để mô tả bất cứ rối loạn dinh

dưỡng nào, từ các bệnh của các nước

phát triển do thừa dinh dưỡng, đến

thiếu dinh dưỡng được thấy trong các

bệnh viện hay trong các nạn đói

SDD cũng có thể được dùng để mô tả sự dinh dưỡng mất cân đối với sự thiếu hụt

một hay nhiều vi chất dinh dưỡng hay

chất khoáng”

Allison SP Nutrition 2000;16:590-593.

SDD là tình trạng tiếp nối

“SDD mô tả tình trạng tiếp nối SDD bắt

đầu khi bệnh nhân không ăn đủ để đáp

ứng nhu cầu của họ và tiến triển qua hàng loạt các rối loạn chức năng xảy ra trước

bất cứ các rối loạn nào trong thành phần của cơ thể Thành phần của cơ thể liên

quan đến tình trạng kéo dài và sự trầm

trọng của việc giảm lượng thức ăn nhập

vào”

Jeejeebhoy K Nutrition 2000;16:585-589

SDD là bất lợi trong điều trị

 Bệnh nhân nhập viện cần được:

 Sàng lọc (phân loại) bệnh nhân nào có nguy cơ dinh dưỡng:

– Nhóm có nguy cơ DD

– Nhóm không có nguy cơ DD

 Ý nghĩa của sàng lọc/ tầm soát nguy cơ DD

– Tiên lượng được dự hậu của bệnh nhân có nguy cơ DD/SDD: tăng tần suất biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện và tăng nguy cơ tử vong

– Đưa ra được kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng kịp thời

Nội dung

• Suy dinh dưỡng và dự hậu của bệnh nhân

• Phương pháp sàng lọc/ tầm soát nguy cơ dinh dưỡng

• Phương pháp đánh giá tình trạng dinh

dưỡng

• Một bệnh nhân nữ 62 tuổi, vào viện vì nhiễm trùng bàn

chân, có tiền căn đái tháo đường trong 10 năm Cân

nặng lúc vào viện là 48kg, CC 1,53m (BMI: 20,5)

• Bn bị sụt 3kg trong vòng 2 tháng trước vào viện do

biếng ăn

• Có nguy cơ SDD không?

Ví dụ 1:

Tầm soát nguy cơ SDD

 Tầm soát nguy cơ SDD:

 Đơn giản, không xâm lấn, nhanh

 Giúp phân loại nhóm không nguy cơ và nhóm có

nguy cơ

 Có chứng cứ về tiên lượng lâm sàng

 Các phương pháp: MUST, NRS- ESPEN 2002; MNA (cho người cao tuổi) Hiện nay nhiều bệnh viện trên thế giới áp dụng NRS-ESPEN 2002

NRS Nutrition

Risk Screening

(Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng- Tất cả

BN mới nhập viện)

NRS- Nutrition Risk Sreening- ESPEN

2002 Tầm soát nguy cơ DD- ESPEN 2002

• Theo khuyến nghị ESPEN (European Society of

Parenteral Enteral Nutrition)

• Dựa trên 128 RCTs (NC có nhóm chứng ngẫu nhiên)

• Gồm 2 bước đánh giá:

– Bước 1: Trả lời có hay không? chỉ cần 1 trả lời có

 bước 2:

– Bước 2: Tính điểm mỗi phần: Tình trạng dinh

dưỡng, độ nặng của bệnh và độ tuổi Kết quả: cộng điểm 3 phần Nếu ≥ 3 điểm: bệnh nhân có nguy cơ SDD.

Kondrup et al Clinical Nutrition 2003

Bước 1: Tầm soát ban đầu

 BMI có < 20,5?

 Có sụt cân trong vòng 3 tháng gần đây?

 Có ăn kém trong vòng 1 tuần nay?

 Bệnh có nặng? (như nằm ICU)

 Chỉ cần 1 câu có   chuyển sang bước 2

Bước 2: Tầm soát cuối cùng

Mức độ Điểm Dấu hiệu

Nhẹ 1 Sụt cân >5%/ 3 tháng hoặc ăn còn

75%-50% trong tuần trướcVừa 2 Sụt cân >5%/ 2 tháng hoặc BMI

18,5- 20,5 +  Tình trạng sức khỏe chung hoặc ăn còn 50%- 25% trong tuần trước

Nặng 3 Sụt cân >5%/ 1 tháng (hay >15%/

3 tháng) hoặc BMI <18,5 +  Tình trạng sức khỏe chung hoặc ăn 25%- 0% trong tuần trước

Bước 2: Tình trạng dinh dưỡng

Mức độ Điể

m Dấu hiệu

Không 0 Nhu cầu dinh dưỡng bình thường

Nhẹ 1 Gãy xương đùi; bệnh mãn tính đặc

biệt trong biến chứng cấp (COPD, ĐTĐ, xơ gan, lọc thận mãn, ung thư)

Vừa 2 Phẫu thuật bụng lớn, đột quỵ, viêm

phổi nặng, ung thư máuNặng 3 Chấn thương đầu, ICU (APACHE

score >10) hay ghép tủy xương

≥ 70 tuổi: cộng thêm 1 điểm

Kết quả: ≥ 3 điểm có nguy cơ DD

<3 điểm: không có nguy cơ DD

Bước 2: độ nặng của bệnh (

Stress chuyển hóa)

• Bệnh lý mãn tính kèm:

– BMI < 20,5 hoặc

– Sụt cân >5%/ 1-2 tháng gần đây hoặc

– Ăn kém < 50% trong vòng 1 tuần

• Bệnh lý cấp nặng:

– ICU

– Đa chấn thương nặng/ CTSN nặng/ bỏng nặng– Viêm tụy cấp nặng/ nhiễm trùng nặng/ ghép tạng

Lưu ý: NRS luôn ≥ 3

Bệnh nhân ICU có nguy cơ DD

cao

Congress- 2014): ≥ 5 điểm

ASPEN/ SCCM Guideline 2016

NUTRIC Score- Heyland 2011

Heyland DK et al Critical Care 2011

Bệnh nhân có nguy cơ DD cần có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng

 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng toàn diện

 Xác định nhu cầu dinh dưỡng phù hợp

 Đưa ra phương pháp dinh dưỡng tối ưu

Nội dung

• Suy dinh dưỡng và dự hậu của bệnh nhân

• Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng

• Phương pháp đánh giá tình trạng dinh

dưỡng:

– Định nghĩa

– Phương pháp đánh giá

Chế độ ăn ảnh hưởng đến sức

khỏe/ bệnh tật

Đủ, cân đối, tốt

(Healthy)

• Cơ thể cân đối

• Không thiếu, không

thừa (Khối cơ, mỡ,

• Nguy cơ bệnh tật/

Bệnh

Tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng

• Bệnh rối loạn chuyển

hóa (Xơ vữa mạch

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

bệnh nhân

• Tình trạng DD biểu hiện nhiều mức độ:

1 Tổng thể: CN so với CC (như BMI); SGA (đánh giá

tổng thể theo chủ quan)

2 Đo thành phần cơ thể: khối mỡ, khối cơ, khối nạc

(cơ, xương), khối ngoài tế bào; nồng độ các chất trong máu (albumin, lipid/máu, ion đồ…)

3 Ảnh hưởng chức năng cơ thể: sức cơ (cơ bàn tay;

cơ chân; hô hấp); miễn dịch (tế bào lympho/mm 3 )

4 Điều tra khẩu phần ăn/ Khả năng ăn uống/ dung

nạp thức ăn/ dung nạp dinh dưỡng

• Không có 1 tiêu chuẩn đơn lẻ nào phản ánh đủ TTDD Không có 1 tiêu chuẩn đơn lẻ nào phản ánh đủ TTDD

của một người!

Đánh giá tổng thể

1 BMI (Body Mass Index)

2 SGA (Subjective Global Assessment-

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan)

Đo chiều cao/ Chiều dài trẻ em

Tiêu chuẩn WHO: CC/CD so

với tuổi  SDSuy dinh dưỡng khi <-1 SD)

Qui đổi chiều dài cẳng chân ra

TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ

Tiêu chuẩn WHO: CN so với

tuổi  SDSuy dinh dưỡng khi <-1 SD)

SDD trẻ em (Còi cọc hay gầy mòn)

(Waterlow)

Cấp)

SDD còi cọc (Mạn tính, di chứng)

SDD gầy mòn & còi

cọc(Mạn, tiến triển)

Chỉ số khối cơ thể (BMI- Body Mass Index)

BMI ở người trưởng thành

Hạn chế của BMI

• Không đúng: Đoạn chi, gù vẹo

• Nếu BMI bình thường: chưa chắc bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng!

– Sụt cân nặng

– Phù

– Báng bụng

• Cần PP đánh giá chính xác hơn!

Phương pháp đánh giá tổng thể theo chủ quan- SGA (Subjective Global Assessment

of nutritional status)

• Gồm 2 phần:

1 Bệnh sử:

• % sụt cân không chủ ý: <5%; 5-10%; ≥ 10%/ 6 tháng

• Thay đổi ăn uống: Bao lâu? Như thế nào?

• Triệu chứng đường tiêu hóa

1 Thay đổi cân nặng:

% Mất cân/ 6 tháng gần đây: ….(kg mất/ CN

thường có)

Thay đổi CN trong 2 tuần trước:  tăng

 không thay đổi  giảm

2 Thay đổi ăn uống:

 không thay đổi

 thay đổi: thời gian ……… (tuần)

Loại:  sệt  lỏng hoàn toàn  dịch ít năng lượng  đói

40

A Bệnh sử

3 Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2

tuần)

 nôn ói  tiêu chảy  biếng ăn

4.Chức năng (khả năng sinh hoạt hàng ngày)

 không thay đổi  Thay đổi: thời gian ……… (tuần)

Loại:  hạn chế sinh hoạt  đi lại yếu

 nằm hoàn toàn trên giường

5.Bệnh lý và nhu cầu dinh dưỡng liên quan

 4 mức: không ; nhẹ; vừa; nặng:

…… teo lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam

đầu; từ đầu đùi)

…… Teo cơ (delta, tứ đầu đùi, thái

Lớp mỡ dưới da vùng cơ tam đầu

Bình thường (>12mm 2 )

Teo lớp mỡ nặng

Teo cơ thái dương

44

Bình

thường

Bình thường

Suy mòn cơ nặng

Suy mòn cơ nặng

Vùng cơ tứ đầu đùi

Bình thường

Teo mỡ, cơ nặng

Phù chi

48

Cách phân loại SGA

 SGA- A: Tình trạng DD bình thường: CN ổn định

hay sụt rồi phục hồi tăng cân; không chứng cứ SDD khi thăm khám

 SGA-B: SDD nhẹ hay nghi ngờ SDD: Mất cân

không chủ ý 5- <10% trong vòng 2 tuần trước, ăn ít

và mất ít lớp mỡ dưới da, teo cơ nhẹ

 SGA-C: SDD nặng: Mất cân ≥ 10%, có dấu chứng SDD nặng, kèm ăn kém, hay chỉ ăn được thức ăn

lỏng

Lưu ý: Phân biệt rõ giữa SGA-A và SGA-C Nếu không

rõ giữa A và C thì đưa vào nhóm SGA-B

Đo từng thành phần cơ thể

(Body composition)

a Đo phân bố mỡ, cơ ngoại vi

Cách đo vòng thắt lưng/ Vòng

mông

 WHO: Thước đo đi ngang qua điểm

giữa của bờ dưới xương sườn và bờ

trên mào chậu

 NIH: Đo ngang qua bờ trên mào

chậu

Phát hiện thừa cân, béo phì, béo

bụng

Chỉ số khối cơ thể (BMI) Vòng TL

Cân nặng (kg) : Chiều cao

Dự trữ mỡ, cơ ở cánh tay

Mỡ dưới da Xương

Cơ

Véo da ở điểm giữa mặt sau cánh tay Nâng nếp da khỏi mặt cơ thể 1cm, đặt mỏm calliper đo

Nâng nếp da khỏi mặt cơ thể 1cm tại điểm xác định, đo như

cơ tam đầu Nếp gấp

da dưới

xương bả

vai

Điểm đo trên đường

bờ chéo của xương bả vai trái, góc dưới

xương bả vai

Nâng nếp gấp da một góc 45 o

so mặt phẳng ngang, đo như

cơ tam đầu

Nâng nếp gấp da lên với trục song song với đường lõm da theo chiều chếch vào trong

Cách đo nếp gấp da ở một số vị trí

b Máy trở kháng điện giúp phân

tích thành phần cơ thể

BIA (Bioelectrical Impedance

Analysis): dựa trên tính dẫn điện của

nước trong tế bào cơ thể

DEXA (Dual Energy X-Ray

lý

< 2,1 Công cụ dự đoán tốt cho

nguy cơ PT và mức độ nặng

Ảnh hưởng bệnh lý (Gan, thận, viêm, thừa hay

thiếu dịch)

Prealb

(mg/dL) 150 - 350 110 - 150 50 - 109 < 50 Half-life từ 2-3 ngày, theo dõi tốt hơn albumin.

Cũng bị tạc động viêm, thừa hay thiếu dịch

3 Đánh giá chức năng

Đánh giá tốc độ đi (Lớn tuổi)

Đo sức cơ bàn tay

Là 1 thông số quan trọng trong xác định HC

Suy giảm khối cơ (Sarcopenia)- Bệnh nhân lớn

tuổi

- > 0,89 m/s: làm việc nhà

< 0,6 m/s - Nguy cơ té ngã

- Cần chăm sóc với ADL

- ≥ 0,49 m/s: băng qua đường

< 0,4 m/s - Nằm viện kéo dài

- Cần chăm sóc tại nhà

Đánh giá chức năng cơ qua tốc độ đi ở người lớn

tuổi

3 Đánh giá chức năng

1 trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nam, 68 tuổi nhập viện vì nôn ói kéo dàiBệnh sử:

• Thường nôn sau khi ăn, ăn kém kéo dài 2

tháng, điều trị nhiều nơi với chẩn đoán: viêm

1 Thay đổi cân nặng:

% Mất cân/ 6 tháng gần đây: ….(kg mất/ CN

thường có)

Thay đổi CN trong 2 tuần trước:  tăng

 không thay đổi  giảm

2 Thay đổi ăn uống:

 không thay đổi

 thay đổi: thời gian …8… (tuần)

Loại:  sệt  lỏng hoàn toàn  dịch ít năng lượng  đói

65

A Bệnh sử

3 Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2

tuần)

 nôn ói  tiêu chảy  biếng ăn

4.Chức năng (khả năng sinh hoạt hàng ngày)

 không thay đổi  Thay đổi: thời gian ……… (tuần)

Loại:  hạn chế sinh hoạt

 đi lại yếu  nằm hoàn toàn trên giường

5.Bệnh lý và nhu cầu dinh dưỡng liên quan

Cách phân loại SGA

 SGA- A: Tình trạng DD bình thường: CN ổn định hay sụt rồi phục hồi tăng cân; không chứng cứ

SDD khi thăm khám

 SGA-B: SDD nhẹ hay nghi ngờ SDD: Mất cân

không chủ ý 5- <10% trong vòng 2 tuần trước, ăn

ít và mất ít lớp mỡ dưới da, teo cơ nhẹ

 SGA-C: SDD nặng: Mất cân ≥ 10%, có dấu chứng SDD nặng, kèm ăn kém, hay chỉ ăn được thức ăn lỏng

Lưu ý: Phân biệt rõ giữa SGA-A và SGA-C Nếu không

rõ giữa A và C thì đưa vào nhóm SGA-B

• XQ phổi: chưa phát hiện bất thường

• Siêu âm bụng: bình thường

• Nội soi DD: Viêm dạ dày phù nề sung huyết

1 trường hợp lâm sàng

Điều tra khẩu phần/ chế độ ăn

trong bài xác định nhu cầu

dinh dưỡng bệnh nhân