TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ MÔN Ung thư đại cương Lớp YA K42 Nhóm 4 Danh sách thành viên nhóm 4 STT Họ và tên Mã số sinh viên 1 Lê Thị Mỹ Tiên 1653010036 2 Dư.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ
LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ
MÔN: Ung thư đại cương
Lớp : YA K42 Nhóm 4
Trang 4LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ
Tác giả: Michael S Sabel, MD
Biên tập: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS (C), Daniel F Hayes, MD
Phó tổng biên tập: Wenliang Chen, MD, PhD
1.GIỚI THIỆU
Liệu pháp bảo tồn vú (Breast-conserving therapy - BCT) đề cập đến phẫu thuật bảo tồn vú (Breast-conserving Surgery-lumpectomy) tiêu biểu như liệu pháp bức xạ liều vừa phải để loại bỏ bất kỳ vi mô bệnh nào còn sót lại Nó là một giải pháp thay thế cho việc cắt bỏ vú cho những bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn đầu
Trước khi BCT ra đời, tất cả các bệnh ung thư vú đều được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vú Mặc dù thực tế rằng các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại ít tổn thương hơn so với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để Các mục tiêu của BCT là cung cấp sự hiệu quả tương đương với cắt bỏ vú, một vú được chấp nhận về mặt thẩm
mỹ và tỷ lệ tái phát thấp ở những người được điều trị
Các chỉ định, kỹ thuật, biến chứng và kết quả của BCT sẽ được xem xét ở bài viết này BCT yêu cầu xạ trị bổ trợ ở hầu hết các bệnh nhân, điều này sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác
2.LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO BCT
Mặc dù liệu pháp bảo tồn vú (BCT) cung cấp một giải pháp thay thế có thể chấp nhận được cho việc phẫu thuật cắt bỏ vú để điều trị ung thư vú xâm lấn, nó không được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân Việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp có ý nghĩa quyết định đối với sự thành công của BCT Hầu hết các chống chỉ định đối với BCT là do không kiểm soát được biên độ bằng phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) hoặc không có khả năng dung nạp với xạ trị bổ trợ
*Chống chỉ định tuyệt đối cho BCT
- Chẩn đoán lâm sàng về ung thư vú dạng viêm (IBC) hoặc sự hiện diện của các thay đổi trên da rộng rãi hoặc liên quan đến bạch huyết ở da phù hợp vớiIBC Đối với bệnh nhân bị IBC, chúng tôi đề nghị phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc thay vì BCS, ngay cả sau khi đáp ứng lâm sàng hoàn toàn với hóa trị liệu hỗ trợ
Trang 5- Bệnh đa nhân với hai hoặc nhiều khối u nguyên phát ở các góc phần tư riêng biệt của vú sao cho chúng không thể bao bọc trong một lần cắt bỏ Trong khi bệnh đa nhân vẫn được coi là một chống chỉ định tuyệt đối đối với BCT, dữ liệu sơ bộ cho thấy điều này có thể thay đổi Trong thử nghiệm Alliance Z11102,
198 phụ nữ có hai (96 phần trăm) hoặc ba (4 phần trăm) vị trí bệnh ác tính đã được chứng minh bằng sinh thiết cách nhau ≥2 cm trong cùng một bên vú đã trảiqua BCS Bảo tồn vú khả thi ở 93 phần trăm và đạt được chỉ với một ca phẫu thuật ở 73 phần trăm; chỉ có 7 phần trăm được yêu cầu cắt bỏ vú do lợi nhuận dương [1] Tại thời điểm hai năm, phần lớn phụ nữ trải qua BCT cho biết có chỉ
số cosmesis từ khá đến xuất sắc [2] Dữ liệu tái phát khu vực vẫn đang chờ xử
lý, điều này được yêu cầu trước khi bệnh đa nhân không còn được coi là một chống chỉ định tuyệt đối đối với BCS
- Khuếch tán vi vôi hóa ác tính trên chụp nhũ ảnh
- Tiền sử điều trị bằng bức xạ trị liệu (RT) trước đây bao gồm một phần
vú bị ảnh hưởng, khi kết hợp với phương pháp điều trị được đề xuất, sẽ dẫn đến tổng liều bức xạ lên thành ngực cao quá mức Hai kịch bản phổ biến nhất là xạ trị lớp phủ trước vào thành ngực đối với ung thư hạch Hodgkin và xạ trị toàn bộ
vú trước đối với ung thư vú Mặc dù có nghiên cứu đang diễn ra khám phá tiềm năng của chiếu xạ một phần vú theo phương pháp 3D ở một số bệnh nhân được chọn bị tái phát ở vú và trước đó đã chiếu xạ toàn bộ vú [3], nó vẫn còn đang nghiên cứu
-Mang thai là một chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng chiếu xạ vú
Vì vậy, ung thư vú được chẩn đoán trong ba tháng đầu nên được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vú Ung thư vú được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba có thể được quản lý bằng BCS sau đó là hóa trị hỗ trợ, hoặc hóa trị
bổ trợ sau phẫu thuật và xạ trị sau sinh Đối với ung thư vú được chẩn đoán muộn trong tam cá nguyệt thứ ba, có thể thực hiện BCS trong tam cá nguyệt thứ
ba, hoãn chiếu xạ vú cho đến sau khi sinh Ung thư vú khi mang thai sẽ được thảo luận thêm
- Diện cắt vẫn còn tổn thương u mặc dù đã cố gắng cắt bỏ nhiều lần sau khi BCS
*Chống chỉ định tương đối của BCT
- Bệnh mô liên kết - Một số bệnh nhân có tiền sử bệnh mô liên kết chịu được chiếu xạ kém, và do đó việc sử dụng bức xạ như một phần của BCT phải được cân nhắc với các biến chứng có thể xảy ra
- Xơ cứng bì và hội chứng Sjögren chống chỉ định xạ trị vì da mỏng Bệnhnhân ung thư vú với hai rối loạn mô liên kết này nên phẫu thuật cắt bỏ vú thay vìBCT
- Bệnh lupus ban đỏ và viêm khớp dạng thấp cũng có thể làm tăng nguy
cơ nhiễm độc bức xạ, nhưng dữ liệu còn ít Do đó, việc quản lý ung thư vú ở những bệnh nhân này có thể được cá nhân hóa
Trang 6- Kích thước khối u và vú - Ngày nay người ta đã chấp nhận rộng rãi rằng khả năng đủ điều kiện BCS của bệnh nhân được xác định nhiều hơn bởi kết quả thẩm mỹ dự đoán, cũng như khả năng đạt được kiểm soát rìa và cung cấp bức xạ
hỗ trợ, hơn là kích thước của khối u nguyên phát [9] Kích thước khối u so với kích thước vú là một cân nhắc quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân cho BCS Một khối u lớn ở vú nhỏ là một chống chỉ định tương đối, vì một cuộc cắt
bỏ thích hợp sẽ dẫn đến thay đổi thẩm mỹ đáng kể
- Tuy nhiên, kích thước ngực không phải là chống chỉ định đối với BCT Phụ nữ có bộ ngực lớn hay nhỏ có thể chiếu xạ vú thành công miễn là khả năng tái tạo của bệnh nhân có thể đảm bảo và về mặt kỹ thuật có thể đạt được sự thống nhất về liều lượng thích hợp Tuy nhiên, béo phì có thể loại trừ BCT vì thiết bị tại các cơ sở xạ trị thường có trọng lượng giới hạn
- Bản thân kích thước khối u cũng không phải là một chống chỉ định tuyệtđối với BCT Điều trị bổ trợ với liệu pháp hóa trị hoặc nội tiết tố có thể làm giảmđáng kể kích thước khối u và cho phép bảo tồn vú với tỷ lệ tái phát tại chỗ có thểchấp nhận được [10] Liệu một bệnh nhân có đủ điều kiện hay không đối với BCS phụ thuộc vào mức độ liên quan của khối u sau điều trị bổ trợ
-Không phải là chống chỉ định cho BCT - Nhóm ứng cử viên cho BCT đang
mở rộng tương xứng với những tiến bộ trong liệu pháp bổ trợ, kỹ thuật phẫu thuật và xạ trị, và đánh giá bệnh lý [11] Các yếu tố không còn được coi là chốngchỉ định đối với BCT bao gồm những điều sau:
• Tuổi tác không phải là chống chỉ định đối với BCT Đối với phụ nữ lớn tuổi, tuổi sinh lý và sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm nên là yếu tố quyết định chính của liệu pháp điều trị tại chỗ, hơn là tuổi theo thời gian Tuổi trẻ, được định nghĩa là ≤40 tuổi trong phần lớn các nghiên cứu, bởibản thân nó, không phải là một chống chỉ định đối với BCT và là một yếu tố tiên lượng hơn là tiên đoán [12-21] Hơn nữa, tỷ lệ tái phát sau BCT rất giống với tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ vú ở phụ nữ trẻ trong loạt bệnh đương thời [22,23] Tuy nhiên, cắt bỏ vú hai bên có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân tương đối trẻ bị ung thư vú di truyền, chẳng hạn như người mang đột biến BRCA1 / BRCA2, hoặc những người
có tiền sử gia đình mạnh mẽ Ở những bệnh nhân đó, phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên nhằm mục đích giảm thiểu rủi ro
• Sự liên quan tại chỗ hoặc sự co rút của da hoặc phức hợp núm vú-quầng không nhất thiết chống chỉ định BCT Tuy nhiên, một phần da hoặc vùng phức hợp núm vú có thể sẽ cần phải được cắt bỏ để đạt được diện cắt không còn tổn thương u, do đó, các tác động thẩm mỹ của điều này phải
là được đưa vào quyết định tiến hành BCT
Trang 7• Các loại phụ mô học khác với ung thư biểu mô ống xâm lấn (ví dụ, ung thư tiểu thùy xâm lấn) không liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát ungthư vú; những phụ nữ này là ứng cử viên cho BCT nếu sự phân bố khối u không lan tỏa và nó có thể bị cắt bỏ với diện cắt phẫu thuật âm tính.
Bởi vì các khối u có mô học tiểu thùy thường biểu hiện một cách âm thầm, nên việc thực hiện BCS ở những bệnh nhân này có thể khó khăn hơn [24] Tuy nhiên, miễn là có thể thu được biên âm, việc kiểm soát cục bộ của ung thư tiểu thùy xâm lấn có thể so sánh được với ung thư ống dẫn lưu xâm lấn
Sự hiện diện của ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát cục bộ, và LCIS cổ điển ở rìa cắt bỏ khối u không có ý nghĩa lâm sàng và không đảm bảo phải cắt bỏ lại Tuy nhiên, LCIS đa hình thái hoạt động giống ung thư biểu mô ống dẫn tại chỗ hơn và yêu cầu mở rộng diện cắt
• Thành phần nội dẫn rộng (EIC) được định nghĩa là ung thư biểu mô ống xâm lấn trong đó ung thư nội dẫn (ung thư biểu mô ống tại chỗ [DCIS]) hiện diện trên 25% khối u Cả hai yêu cầu phải được đáp ứng trước khi EIC có thể được chẩn đoán: sự hiện diện của ung thư xâm lấn và DCIS chiếm> 25 phần trăm tổng thể tích của khối u Vì EIC đề cập đến thành phần DCIS của bệnh ung thư xâm lấn, nó không áp dụng cho DCIS thuần túy
Sự hiện diện của EIC là một dấu hiệu cho thấy mức độ bệnh có thể lớn hơn mức độ nghi ngờ về mặt lâm sàng Trong khi ung thư EIC dương tính với diện cắt còn khối u có tỷ lệ tái phát cục bộ cao hơn so với ung thư EIC âm tính, ung thư dương tính EIC với diện cắt bỏ âm tính không có nguy cơ tái phát một bên sau BCT [25] Do đó, bản thân EIC không phải là một chống chỉ định đối với BCT, mặc dù đánh giá thường quy các biên của cắt bỏ là mộtthành phần quan trọng của đánh giá mô học ở phụ nữ có EIC; bệnh nhân có
tỷ suất diện cắt âm tính vẫn là ứng cử viên được chấp nhận cho BCT
• Tình trạng dương tính của hạch bạch huyết là dấu hiệu tiên lượng xấu hơn, nhưng hạch dương tính không phải là chống chỉ định đối với BCT, vìBCT và phẫu thuật cắt bỏ vú có kết quả tương đương độc lập với di căn hạch
• Vị trí khối u không nên quyết định nhưng có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị Các khối u ở vị trí bề mặt dưới siêu âm có thể yêu cầu cắt bỏ phức hợp núm vú-vùng cực để đạt được biên âm; kết quả ung thư sẽ không bị ảnh hưởng, nhưng kết quả thẩm mỹ có lẽ Mặc dù các
kỹ thuật nội soi cải thiện tình trạng tắc tuyến vú, nhưng bệnh nhân và bác
Trang 8sĩ lâm sàng của cô ấy cần phải đánh giá xem liệu phẫu thuật cắt bỏ như vậy có thích hợp hơn phẫu thuật cắt bỏ vú hay không.
• Tính nhạy cảm di truyền đối với ung thư vú và các bệnh ung thư khác có liên quan đến đột biến dòng mầm trong gen BRCA1 và BRCA2 ở một số phụ nữ Những phụ nữ trẻ có tiền sử gia đình bị ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng có xác suất đáng kể mang một trong những đột biến và nên được tư vấn di truyền về những đột biến này
Mặc dù tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú không phải là chống chỉ định đối với BCT, nhưng phụ nữ bị ung thư vú di truyền (ví dụ, người mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2) nên được thông báo về việc tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư thứ phát lên tới 2 đến 5% mỗi năm [26], và phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên có thể làm giảm nguy cơ ung thư thứ phát Tuy nhiên, những người dự định phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên phải hiểu rằng phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng hai bên (CPM) không được chứng minh là có lợi ích sống sót [27] Đó là bởi vì tỷ lệ sống sót có xu hướng bị thúc đẩy bởi khả năng di căn của ung thư đầu tiên và phẫu thuật cắt bỏ vú không loại bỏ nguy cơ tái phát thành ngực hoặc tái phát ungthư nguyên phát mới (Xem "Tổng quan về các hội chứng ung thư vú và ung thưbuồng trứng di truyền liên quan đến các gen khác ngoài BRCA1 / 2" )
Quyết định theo đuổi BCT đối với những người mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 đã biết nên được đưa ra sau khi thảo luận sâu rộng với một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và một cố vấn di truyền học
• BCS không chống chỉ định cho những phụ nữ có mô vú dày đặc Trong một nghiên cứu trước đó trên 1052 bệnh nhân đang thử BCS, những bệnh nhân có mô vú dày đặc có khả năng được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ
vú ban đầu cao hơn đáng kể so với những phụ nữ có mô vú ít đặc hơn (74
so với 52%, tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,94, 95% KTC 1,44-2,62) [28] Điều này có thể phản ánh sự chênh lệch của bác sĩ phẫu thuật hoặc bệnh nhân hơn là không có khả năng đáp ứng các tiêu chí cho BCS
Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ (MRI) được thực hiện thường xuyên hơn ở nhữngbệnh nhân có mô vú dày đặc (65 so với 33%) Tuy nhiên, mật độ vú không liên quan đến lợi nhuận dương tính đối với BCS hoặc chuyển đổi sang phẫu thuật cắt
bỏ vú, và MRI trước phẫu thuật không làm giảm nguy cơ biên lợi nhuận dương tính (Xem 'Đánh giá trước phẫu thuật' bên dưới )
Cắt bỏ vú là bắt buộc để kiểm soát khối u ở bệnh nhân ung thư vú và một hoặc nhiều chống chỉ định tuyệt đối hoặc tương đối đối với BCT, và nó có thể mang lại kết quả khả quan hơn ở những bệnh nhân khác Các chỉ định cụ thể và kỹ thuật cắt bỏ vú được thảo luận riêng (Xem "Cắt bỏ vú" )
Trang 9Ra quyết định chung - Trước đây, BCT không được sử dụng nhiều ở Hoa Kỳ [29-32] vì lý do cả bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân [33-36] Để đưa ra lựa chọn tối ưu, cần đánh giá chính xác nhu cầu và mong đợi của từng bệnh nhân Điều này đòi hỏi bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng thảo luận về lợi ích và rủi ro của việc cắt bỏ vú so với BCT liên quan đến khả năng sống sót lâu dài, khả năng và hậu quả của việc tái phát cục bộ, và tác động đến kết quả thẩm mỹ và điều chỉnh tâm
lý xã hội (Xem 'Kết quả' bên dưới )
Để xóa tan quan niệm sai lầm phổ biến rằng cắt bỏ vú là một cách tiếp cận "tích cực" hơn để điều trị ung thư nhằm đảm bảo rằng họ sẽ không bao giờ phải đối mặt với bệnh ung thư hoặc điều trị bổ sung nữa, bệnh nhân nên được thông báo
(Xem "Biểu hiện lâm sàng và đánh giá sự tái phát theo vùng của ung thư vú" )
- Xạ trị bổ trợ vẫn có thể được chỉ định sau phẫu thuật cắt bỏ vú nếu có các đặc điểm lâm sàng tăng nguy cơ tái phát thành ngực (Xem phần "Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới được chẩn đoán, ung thư vú chưa di căn", phần 'Chỉ định cho bệnh nhân không được điều trị bổ trợ mới' )
- Các quyết định về hóa trị được đưa ra độc lập với các phương pháp phẫu thuật (ví dụ: BCS so với phẫu thuật cắt bỏ vú) (Xem "Tổng quan về điều trị ung thư
vú mới được chẩn đoán, xâm lấn, không di căn", phần 'Liệu pháp bổ trợ' )
Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ có 50 đến 70 phần trăm phụ nữ bị ung thư vú giai đoạn đầu tham gia tích cực vào quyết định phẫu thuật [35,38] Việc
sử dụng các phương tiện hỗ trợ quyết định (giấy, hình ảnh, băng ghi âm hoặc máy tính nghe nhìn) có thể nâng cao kiến thức của bệnh nhân về các lựa chọn điều trị [39]
3.ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú nên được đánh giá sau đây, kết quả đánh giá giúp xác định xem mỗi cá nhân tốt hơn với liệu pháp bảo tồn vú (BCT) hay cắt bỏ vú [ 8,40 ]:
● Xem xét toàn bộ tiền sử và thể chất
Trang 10● Sinh thiết mô với lấy mẫu bằng kim sinh thiết lõi để cung cấp bằng chứngkết luận về tính ác tính Sinh thiết kim được ưu tiên hơn sinh thiết phẫu thuật để giảm phẫu thuật không cần thiết và tránh những vết sẹo có thể làm phức tạp vị trí của vết cắt khối u sau đó (Xem "Sinh thiết vú")
● Đánh giá mô học chính xác cho khối u tiên phát, bao gồm cả kiểu mô học, tình trạng thụ thể hormone và trạng thái HER2
● Một khi chẩn đoán ung thư được thực hiện, phối hợp đa ngành giữa vú vàcác bác sĩ phẫu thuật tái tạo, phóng xạ và bác sĩ ung thư, và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và các nhà bệnh học tạo điều kiện cho việc lập kế hoạch điềutrị và sắp xếp việc chăm sóc bệnh nhân [41] Ở một số trường hợp, hóa trị liệu bổ trợ được đảm bảo để giảm kích thước khối u và cải thiện tỷ lệ thành công của bảo tồn vú
● Chụp nhũ ảnh trước khi phẫu thuật để xác định phạm vi bệnh và nhận dạng ung thư đa ổ hoặc ung thư đa trung tâm có thể ngăn cản bảo tồn vú hoặc làm cho nó khó làm sạch trong phẫu thuật rìa Hình ảnh thường bao gồm một sự kết hợp của đánh giá hình ảnh x-quang, với góc độ phóng đại thích hợp, và siêu âm, nếu thích hợp Kích thước khối u nên được bao gồm báo cáo hình ảnh x-quang, cũng như tài liệu về các vi hóa học liên quan, và mức độ vôi hóa bên trong và bên ngoài khối u (nếu có)
● Mặc dù chụp cộng hưởng từ ngực (MRI) được kết hợp trong quá trình đánh giá của một số bệnh nhân cho liệu pháp bảo tồn vú, việc sử dụng thường xuyên của nó trong mục đích này không phải là tiêu chuẩn Các nghiên cứu đã xác nhận rằng MRI ngực dẫn đến tỉ lệ cắt vú cao hơn nhưng không làm giảm tái cắt bỏ hoặc tỉ lệ tái phát ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng liệu pháp bảo tồn vú [42]
Các trường hợp bệnh có thể cho MRI vú trước phẫu thuật bao gồm phụ nữ
bị ung thư di truyền và những người bị di căn ở nách nhưng chụp nhũ ảnh không thấy khối u vú tiên phát [43] Việc sử dụng MRI cho ung thư vú mới được chẩn đoán thì có nhiều ý kiến khác nhau
Liệu pháp bổ trợ trước BCT - Lợi ích của hóa trị liệu bổ trợ ở phụ nữ với ung
thư vú không thể cắt bỏ được đã được ghi nhận vài thập kỷ trước, mặc dù thành công nhưng các bệnh nhân trầm trọng thường xuyên trải qua phẫu thuật cắt bỏ
vú trong thời kỳ đó Những nghiên cứu tiếp theo xác nhận rằng cách tiếp cận bổ trợ hóa trị cũng có thể làm tăng tỉ lệ bệnh nhân đủ điều kiện cho phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) mà không tăng tỉ lệ tái phát tại chổ [11]