Bảo tồn vú là một trong những phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm và cho kết quả sống còn tương đương đoạn nhũ và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tốt hơn
Trang 1ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM
BẰNG LIỆU PHÁP BẢO TỒN
TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG1, NGUYỄN ANH LUÂN2, NGUYỄN ĐỖ THÙY GIANG3, THẠCH XUÂN HOÀNG4
TÓM TẮT
Giới thiệu: Bảo tồn vú là một trong những phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh nhân carcinôm vú
giai đoạn sớm và cho kết quả sống còn tương đương đoạn nhũ và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tốt hơn
Phương pháp: Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2017, có 146 bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm được
điều trị bảo tồn đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Trong điều trị bảo tồn, phẫu thuật cắt rộng quanh bướu với rìa di ện cắt cách bờ bướu tối thiểu 1cm và không còn tế bào bướu trên vi thể, nạo hạch nách nhóm I – II nếu
có chỉ định Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chỉ định xạ trị toàn bộ tuyến vú ± xạ khu trú nền bướu, hạch nách hay đỉnh nách - trên đòn Điều trị hỗ trợ với hóa trị nếu có chỉ định, phối hợp với điều trị nội tiết khi có thụ thể nội tiết ER/PR dương tính, hoặc với liệu pháp nhắm trúng đích nếu HER2 dương tính
Kết quả: Tuổi trung bình 45,0 tuổi, kích thước bướu trung bình 1,8cm Tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng là
4,1%, tình trạng di căn hạch làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ tái phát xa là 3,4%, yếu tố như tuổi trẻ, tình trạng di căn hạch làm tăng tỉ lệ di căn xa có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ sống còn toàn bộ (SCTB) và sống còn không bệnh (SCKB) 5 năm lần lượt là 97,3% và 92,0% Các yếu tố tiên lượng độc lập đối với SCTB và SCKB 5 năm gồm tuổi, tình trạng di căn hạch và thụ thể nội tiết ER/PR
Kết luận: Bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn có kết quả sống còn cao, phương
pháp này nên được tiếp tục triển khai trong tương lai nhằm tăng cường khả năng bảo tồn tuyến vú cũng như nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân
ABSTRACT
Treatment of early breast cancer by breast conserving therapy Introduction: Breast conserving therapy is a standard method for early breast cancer, with similar OS and
better cosmetic outcome compared to mastectomy
Method: 146 patients with early breast cancer treated with conserving therapy from January 2008 to
December 2017 Lumpectomy with negative margins and sentinel node biopsy or axillary lymph node dissection at level I – II, followed by radiotherapy Hormonal therapy is indicated for positive ER/PR and/or targeted therapy for positive HER2
Results: Mean age: 45.0 years, mean tumor size: 1.8cm, follow-up median time: 85.1 months
Locoregional recurrence rate: 4.1%, distant recurrence rate is 3.4% Metastatic lymph node status statistically increases the rate of recurrence Young age, positive lymph node are the prognostic factors Five-year OS and 5-year DFS rates are 97.3% and 92.0%, respectively Age, metastatic lymph node and endocrine status are independent factors of OS and DFS
Conclusion: Breast cancer patients treated with breast conserving therapy have good OS and DFS and should be a standard option for early breast cancer treatment
1 TS.BS Phó Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
2BSCKII Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
3 ThS.BS Phó Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
4 Học viên cao học - Bộ môn Ung thư - Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là ung thư thường gặp và gây
tử vong nhiều nhất ở phụ nữ Trước đây, UTV được
xem là bệnh lý tại chỗ - tại vùng nên việc đoạn nhũ
tận gốc được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn Phẫu
thuật Halsted hay Patey với việc cắt bỏ toàn bộ
tuyến vú cùng với các cơ ngực kèm nạo hạch nách
nhóm I, II và III Phương pháp này đã để lại nhiều di
chứng khó phục hồi và có nhiều nhược điểm về mặt
thẩm mỹ do tồn tại khuyết hổng tổ chức khó bù
đắp[30]
Từ những năm 1970, nhờ vào tiến bộ về sinh
học phân tử cùng với thành tựu nghiên cứu khoa
học trên nhiều lĩnh vực, UTV được xem là bệnh toàn
thân Việc điều trị là sự phối hợp đa mô thức, bao
gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp nội tiết và
sinh học Các nghiên cứu ban đầu của Veronesi và
Fisher về liệu pháp bảo tồn vú đã ghi nhận kết quả
sống còn lâu dài tương đương với đoạn nhũ tận gốc
biến đổi[13]
Từ năm 1991, nhằm hạn chế tối đa ảnh hưởng
của các phương pháp đoạn nhũ đem lại, nhưng vẫn
đảm bảo kết quả sống còn và mang lại kết quả thẩm
mỹ tốt hơn cho người bệnh, phẫu thuật bảo tồn vú
được áp dụng để điều trị những bệnh nhân carcinôm
vú ở giai đoạn còn sớm[27].
Nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã
chứng minh không có sự khác biệt về kết quả sống
còn giữa phẫu thuật đoạn nhũ và phẫu thuật bảo tồn
vú sau 10 - 20 năm theo dõi, và cũng không có sự
khác biệt về tỉ lệ tái phát carcinôm vú đối bên, di căn
xa và xuất hiện ung thư thứ hai[36]
Tại Bệnh viện (BV) Ung Bướu thành phố Hồ
Chí Minh, từ tháng 9/2002, phương pháp bảo tồn vú
đã được triển khai áp dụng trong điều trị carcinôm vú
giai đoạn sớm Nghiên cứu tại bệnh viện Ung bướu
TPHCM vào năm 2008 trên 102 bệnh nhân được
theo dõi từ tháng 9/2002 đến tháng 12/2007 cho
thấy tỉ lệ sống còn không bệnh (SCKB) sau 4 năm và
5 năm lần lượt 91,8% và 89,9% và tỉ lệ sống còn
toàn bộ (SCTB) sau 4 năm và 5 năm lần lượt 97,9%
và 93,8%[1] Nhìn chung, tiên lượng của bệnh nhân
carcinôm vú ở các giai đoạn này khá tốt Tuy nhiên,
vì trung vị thời gian theo dõi tương đối ngắn (45,1
tháng), nên chưa khẳng định được mối liên quan có
ý nghĩa của một số yếu tố tiên lượng lên kết quả
sống còn và tái phát
Nhằm đóng góp thêm kinh nghiệm trong việc
chọn lựa điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân
carcinôm vú được điều trị với liệu pháp bảo tồn trong
tương lai đạt kết quả tốt hơn, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu hồi cứu nhằm “Đánh giá sống còn bệnh
nhân carcinôm vú giai đoạn sớm được điều trị bảo
tồn” qua thời gian theo dõi 10 năm (từ năm 2008 đến 2017) Mục tiêu của chúng tôi là đánh giá kết quả sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh và khảo sát các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả sống còn của bệnh nhân, cũng như đánh giá tỉ lệ tái phát
và khảo sát các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến khả năng tái phát ở nhóm bệnh nhân này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng đưa vào nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán carcinôm vú giai đoạn 0,
I, II (Tis, T1-2 với T2 ≤ 4cm, N0-1, M0) theo bảng xếp hạng TNM của AJCC năm 2010 Được điều trị bảo tồn tại khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP
Hồ Chí Minh từ năm 2008 đến 2017
Phẫu thuật bảo tồn theo phương pháp cắt rộng với diện cắt cách bờ bướu ≥ 1cm, có thể phối hợp sinh thiết hạch lính gác, nạo hạch nách nhóm I - II khi có chỉ định Diện cắt được đánh giá bằng phương pháp cắt lạnh trong lúc phẫu thuật và cắt thường sau đó Hóa trị tân hỗ trợ hoặc hỗ trợ nếu có chỉ định Điều trị với liệu pháp nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính Điều trị với liệu pháp nhắm trúng đích nếu HER2 dương tính Xạ trị toàn bộ tuyến vú
50 Gy/25 lần ± khu trú vào nền bướu 10 - 16Gy/5 - 8 lần, xạ vào hạch nách, đỉnh nách - trên đòn 46 - 50 Gy/23 - 25 lần Hoặc phác đồ giảm phân liều với liều
xạ toàn bộ tuyến vú 41,6 Gy/16 lần ± tăng cường vào nền bướu 10,4 Gy/4 lần, hạch nách hay đỉnh nách - trên đòn nếu có chỉ định
Số liệu được sử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20 Phân tích mối tương quan giữa các biến
số bằng phép kiểm Chi bình phương và Test chính xác Fisher, với độ tin cậy 95% và p<0,05 có ý nghĩa thống kê Khảo sát thời gian sống còn không bệnh
và thời gian sống còn toàn bộ 5 năm bằng phương pháp Kaplan - Meier Dùng phép kiểm Log - rank, hồi qui Cox để so sánh các kiểu phân bố thời gian sống còn theo từng biến số, với độ tin cậy 95% và p<0,05 có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Chúng tôi khảo sát được 146 trường hợp carcinôm vú giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn trong thời gian từ năm 2008 đến 2017 tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh
Tuổi trung bình là 45,0 tuổi Có 24 trường hợp
≤35 tuổi (16,4%), và 122 trường hợp >35 tuổi (83,6%) Số trường hợp có BMI <23 chiếm tỉ lệ cao hơn so với BMI ≥23 (62,3% so với 37,7%) Có 36 trường hợp đã mãn kinh trước khi điều trị (24,7%) Tuổi mãn kinh trung bình là 50,1 tuổi
Kích thước bướu trung bình 1,8cm, có 125 trường hợp có kích thước ≤2 cm (85,6%) Tỉ lệ UTV
Trang 3bên phải tương đối thấp hơn so với bên trái (45,9%
và 54,1%) Vị trí phần tư trên ngoài chiếm tỉ lệ cao
nhất (49,3%), tiếp đến là vị trí 12 giờ (26,7%) và vị trí
phần tư trên trong (13%), ít gặp hơn là các vị trí
phần tư dưới ngoài (4,8%), phần tư dưới trong,
trung tâm và 6 giờ (đều chiếm 2,1%) Giai đoạn I
chiếm tỉ lệ 65,8%, cao hơn các giai đoạn còn lại là
giai đoạn 0, IIA và IIB (lần lượt 5,5%, 20,5%
và 8,2%)
Có 76 trường hợp thuộc nhóm Lumial A, chiếm
tỉ lệ cao nhất (57,1%), 16 trường hợp là luminal B
(chiếm 12,1%), gồm 3 trường hợp có HER2 âm tính
và 13 trường hợp có HER2 dương tính Nhóm HER2
dương không thuộc nhóm luminal là 9 trường hợp
(6,8%) Nhóm tam âm hay dạng đáy có 32 trường
hợp (24,0%) Carcinôm tại chỗ (Tis) có 8 trường hợp
(5,5%), và carcinôm xâm lấn là 138 trường hợp
(94,5%)
Trong phân loại mô học, dạng NOS chiếm đa
số, có đến 122 trường hợp (87,8%), các dạng khác
có số lượng ít hơn: 11 trường hợp dạng nhầy
(7,9%), 3 trường hợp dạng ống nhỏ (7,9%), 2 trường
hợp dạng nhú (1,4%), và 1 trường hợp dạng đỉnh
tiết (0,7%) Phần lớn là grad 2, với 110 trường hợp
(76,9%), tiếp đến là grad 1 có 27 trường hợp
(18,9%) và grad 3 có 6 trường hợp (4,2%)
Số lượng hạch nách nhóm I và II được lấy ra
trung bình 11,4 ± 4,1 hạch Có 25 trường hợp di căn
1 - 3 hạch, thuộc giai đoạn pN1 (16,4%) và 8 trường
hợp di căn 4 - 6 hạch, thuộc giai đoạn pN2 (5,5%);
số hạch di căn trung bình là 2,3 ± 1,6 hạch, không có
trường hợp nào thuộc pN3 (di căn ≥10 hạch)
Tính đến thời điểm chấm dứt theo dõi, có 6
trường hợp tái phát tại chỗ - tại vùng (4,1%), và 5
trường hợp di căn xa (3,4%) Có 5 trường hợp tử
vong (3,4%), tất cả đều thuộc nhóm tái phát tại chỗ -
tại vùng hoặc di căn xa
Tương quan giữa tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng
và di căn xa với các yếu tố tiên lượng
Tình trạng di căn hạch nách làm tăng tỉ lệ tái
phát tại chỗ - tại vùng có ý nghĩa thống kê
(p=0,009) Yếu tố tuổi liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ
di căn xa, trong đó nhóm tuổi ≤ 35 có di căn xa cao
hơn nhóm tuổi >35, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê, với p=0,032
Nhóm được điều trị nội tiết đối với ER/PR
dương tính có tỉ lệ di căn xa ít hơn nhóm có ER/PR
âm tính (0,96% so với 9,5%) và sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p=0,024)
Đặc điểm về sống còn
Tính đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu (ngày
30/6/2018), trung vị thời gian theo dõi là 85,14 tháng,
thấp nhất là 11 tháng và cao nhất là 125 tháng Tỉ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm và 7 năm lần lượt
là 92,0% và 90,8% Tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm và 7 năm lần lượt là 97,3% và 95,1%
Yếu tố tuổi liên quan đến SCKB 5 năm và SCKB 5 năm có ý nghĩa thống kê, với p<0,05 Các giai đoạn lâm sàng liên quan có ý nghĩa thống kê đến SCTB 5 năm, với p=0,043 Tuy nhiên, khi phân tích dưới nhóm, chỉ có giai đoạn I và giai đoạn IIB là khác nhau có ý nghĩa, với p=0,003 Phân tích mối liên quan với phân nhóm sinh học chung không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa, nhưng khác biệt giữa nhóm luminal A và nhóm tam âm/dạng đáy thì có ý nghĩa thống kê đến SCKB 5 năm khi phân tích dưới nhóm (p=0,01)
Tình trạng di căn hạch cũng liên quan có ý nghĩa đến SCTB và SCKB 5 năm (lần lượt p=0,015
và p=0,002)
Trong các đặc điểm liên quan điều trị, chỉ có yếu tố điều trị hỗ trợ bằng nội tiết có liên quan có ý nghĩa thống kê đến SCTB 5 năm (p=0,012)
Bảng 1 Tương quan giữa tỉ lệ sống còn 5 năm với
các yếu tố tiên lượng
Đặc
SCTB 5 năm SCKB 5 năm
Tỉ lệ
Tuổi ≤ 35
> 35
24
122
81%
96% 0,021
63%
94% 0,002
BMI
< 23
≥ 23
91
55
91%
97% 0,600
87%
88%
0,551
Tình trạng mãn kinh
Mãn kinh Chưa
36
110
100%
91%
0,247 100%
84%
0,08
Kích thước (cm)
≤ 2
> 2
125
21
93%
94% 0,155
89%
80% 0,843 Bên tổn
thương
Phải Trái
67
79
91%
94%
0,468 90%
86%
0,555
Giai đoạn lâm sàng
0
I IIA IIB
8
96
30
12
100%
94%
96%
75%
0,043
100%
91%
78%
77%
0,214
Nhóm sinh học
Lumina A Luminal B
- HER2 (-) Luminal B
- HER2 (+)
76
3
13
9
98%
100%
100%
100%
0,72
90%
100%
82%
100%
0,317
Trang 4HER2
dương
Tam
âm/Dạng
đáy
Số
hạch di
căn
0
1 - 3
≥ 4
113
25
8
95%
95%
67%
0,000
91%
85%
51%
0,000
Hạch di
căn
Có
Không
33
113
88%
95%
0,015 77%
91%
0,002
Hóa trị Có
Không
119
27
92%
100% 0,412
86%
100% 0,212
Xạ trị Có
Không
142
4
93%
100%
0,673 87%
100%
0,560
Nội tiết Có
Không
104
42
99%
80% 0,012
90%
82% 0,144
Phân tích đa biến
Bằng phương pháp hồi qui Cox, ghi nhận các
yếu tố tiên lượng độc lập lên SCTB 5 năm như tuổi
(p=0,009), tình trạng di căn hạch (p=0,017) và điều
trị nội tiết (p=0,006) Các yếu tố tiên lượng độc lập
lên SCKB 5 năm gồm tuổi (p=0,04) và tình trạng di
căn hạch (p=0,012)
Bảng 2 Tương quan giữa tỉ lệ sống còn 5 năm với
các yếu tố tiên lượng qua phân tích đa biến
Đặc
SCTB 5 năm SCKB 5 năm
Tỉ lệ
Tuổi ≤ 35
> 35
24
122
81%
96% 0,009
63%
94% 0,04 Hạch
di
căn
Có
Không
33
113
88%
95% 0,017
77%
91% 0,012 Nội
tiết Có
Không
104
42
99%
80%
0,006
BÀN L UẬN
Ngay từ những ngày đầu triển khai phương
pháp bảo tồn đối với carcinôm vú giai đoạn sớm
thay thế cho phương pháp đoạn nhũ vốn tồn tại từ
nhiều năm trước đó, vấn đề đáng lo ngại vẫn là nguy
cơ tái phát tại chỗ - tại vùng và di căn xa sau điều trị
Tuy nhiên, sau nhiều năm theo dõi, với nhiều báo
cáo từ các nghiên cứu lớn ở các trung tâm khác
nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ sống
còn giữa hai phương pháp điều trị này, tuy có sự
khác biệt về tỉ lệ tái phát Tại bện viện Ung Bướu TPHCM, phương pháp bảo tồn cho carcinôm vú giai đoạn sớm được bắt đầu áp dụng từ tháng 9/2002,
và đã có tổng kết bước đầu về tình trạng tái phát tại chỗ - tại vùng, di căn xa vào năm 2008 Trong đó, tỉ
lệ tái phát tại chỗ - tại vùng và di căn xa là lần lượt là 2,9% và 1%, với trung vị thời gian theo dõi là 45,1 tháng[1] Trong snghiên cứu của chúng tôi, sau trung
vị thời gian theo dõi 85,1 tháng, tỉ lệ trên lần lượt là 4,1% và 3,4% So sánh với một số nghiên cứu lớn trên thế giới, nhìn chung tỉ lệ tái phát trong nghiên cứu chúng tôi tương đối thấp hơn
Bảng 3 Tỉ lệ tái phát tại chỗ (hoặc tại chỗ - tại vùng)
theo các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên
(RCT)
Nghiên cứu Năm Số ca
Trung vị theo dõi (năm)
Giai đoạn
Tái phát tại chỗ (%)
EORTC-10801 2000 448 13,4 I - II 19,7% * Milan I 2002 352 20 I 8,8%
NSABP-B06 2002 628 20 I - II 2,7%
NCI 2003 121 18,4 I - II 22,0%
DBCG-82TM 2008 367 19,6 I - II 4,5%
BV Ung Bướu 2008 102 3,8 I - II 2,9%
NC này 2018 146 7,1 0-I-II 4,1% *
(Chú thích: * Tái phát tại chỗ - tại vùng) (Nguồn: Current Oncology, 2013) [7]
Tuy nhiên, sự khác biệt này do nhiều nguyên nhân: 1) Nghiên cứu chúng tôi có trung vị thời gian theo dõi tương đối ngắn, có thể chưa đủ thời gian để phát hiện thêm các trường hợp tái phát mới 2) Tiêu chuẩn chọn vào khác nhau tùy theo các nghiên cứu, chúng tôi chọn carcinôm vú giai đoạn sớm bao gồm
cả carcinôm tại chỗ (giai đoạn 0), do đó có thể làm cho tiên lượng chung của cả nhóm tốt hơn Hai nghiên cứu từ Gustave-Roussy và Milan I lựa chọn bệnh nhân với kích thước bướu dưới 2cm và lâm sàng không có hạch di căn Nghiên cứu NSABP-B06 chọn kích thước bướu ≤ 4 cm, các nghiên cứu còn lại từ NCI, EORTC và DBCG chọn kích thước bướu lên đến 5cm 3) Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) này không đồng nhất về những chi tiết điều trị trong phẫu thuật, xạ trị, và liệu pháp toàn thân theo từng thời kỳ, trung tâm nơi tiến hành nghiên cứu 4) Ngoài ra, sự không thống nhất
Trang 5trong định nghĩa về tái phát tại chỗ giữa các nghiên
cứu đưa đến kết quả ghi nhận được cũng khác biệt
nhau Trong nghiên cứu NSABP-B06, là nghiên cứu
với số mẫu lớn nhất, định nghĩa về tái phát tại chỗ
chỉ bao gồm tình trạng tái phát ở thành ngực và trên
sẹo mổ cũ, còn tái phát trên mô tuyến vú cùng bên
được xếp vào thất bại về mặt thẩm mỹ[7]
Mặt khác, các nghiên cứu lớn trước đó đã thực
hiện cách nay hơn 10 năm, tỉ lệ tái phát thấp trong
nghiên cứu chúng tôi cũng có thể do hiệu quả của
phương pháp điều trị ngày nay tốt hơn, các phương
thức tiếp cận tiến bộ và sự hiểu biết về bản chất sinh
học UTV cũng tốt hơn Hơn nữa, tiêu chuẩn chọn
vào điều trị bảo tồn của chúng tôi bao gồm cả
trường hợp thuộc giai đoạn 0, là nhóm có tiên lượng
tốt Để có đánh giá chính xác hơn, cần so sánh thêm
với các nghiên cứu gần đây nhất
Theo nhiều nghiên cứu khác trên thế giới, tình
trạng tái phát tại chỗ - tại vùng sau điều trị bảo tồn
có liên quan chặt chẽ đến khả năng tăng nguy cơ di
căn xa và tử vong Phân tích các yếu tố về dịch tể,
lâm sàng, bệnh học và điều trị, chúng tôi ghi nhận
yếu tố về tình trạng di căn hạch sau phẫu thuật có
liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại
vùng sau điều trị bảo tồn, với p=0,009 Sự liên quan
này cũng phù hợp với nhiều báo cáo trên thế
giới[3],[12],[34] Trong nghiên cứu này, không ghi nhận
có trường hợp nào vừa tái phát tại chỗ - tại vùng
vừa di căn xa Tuy nhiên, tái phát tại chỗ - tại vùng
làm tăng tỉ lệ tử vong một cách có ý nghĩa thống kê
(p=0,013)
Ngoài yếu tố tiên lượng trên, còn có các yếu tố
về tuổi tác, chủng tộc, tình trạng thừa cân, khoảng
thời gian phẫu thuật đến tái phát, tình trạng thụ thể
nội tiết, xạ trị và các liệu pháp toàn thân cũng ảnh
hưởng đến khả năng tái phát tại chỗ - tại
vùng[3],[12],[34] Một phân tích gộp được thực hiện vào
năm 2011, gồm hai nghiên cứu là DBCG-82TM và
EORTC-10801 trên 1.772 bệnh nhân được đưa vào,
với trung vị thời gian theo dõi là 118 tháng, qua phân
tích đa biến cho thấy nhóm bệnh nhân ≤35 tuổi được
điều trị bằng phương pháp bảo tồn có liên quan có ý
nghĩa đến tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng cao hơn so
với phương pháp đoạn nhũ (35% so với 7%)
Nghiên cứu khác là EORTC 22881/10882 trên 5.569
bệnh nhân có UTV giai đoạn sớm được điều trị bảo
tồn, có hoặc không xạ trị vào nền bướu, qua trung vị
thời gian theo dõi 77,4 tháng, ghi nhận nhóm bệnh
nhân trẻ (≤40 tuổi) có tỉ lệ tái phát cao hơn nhóm còn
lại (p=0,003)[5]
Một báo cáo từ Trung tâm ung thư Anderson
thuộc Đại học Texas về nguy cơ tái phát tại chỗ - tại
vùng trên 652 bệnh nhân trẻ tuổi (≤ 35 tuổi) có UTV
được điều trị bảo tồn, trong thời gian theo dõi 10
năm, ghi nhận tỉ lệ tái phát là 20%, cũng tương tự với tỉ lệ ở các nghiên cứu trước đó[5] Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi ≤35 làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng cao hơn so với nhóm tuổi > 35 (14,3% so với 2,5%), tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,056) Tỉ lệ tái phát ở nhóm tuổi này không khác biệt nhiều so với các báo cáo khác trên thế giới Tỉ lệ tái phát từ nghiên cứu của các tác giả khác như Elkhuizen và cộng sự năm
1998, Coulombe và cộng sự năm 2007, BV Đại học Chiang Mai năm 2016 cũng lần lượt là 28,0%, 18,0%, 10,27%[5]
Bảng 4 Tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng ở nhóm bệnh nhân trẻ (≤ 35 tuổi )
Nghiên cứu Năm Số ca Thời gian theo dõi (năm) Tái phát tại chỗ (%)
Elkhuizen và
Coulombe
và cs 2007 1.597 10 18,0% M.D
Anderson 2009 652 10 20,0% Chiang Mai 2016 185 7,5 10,27
(Nguồn: Semin Radiat Oncol, 2011) [5]
Mặc dù có nhiều báo cáo về nguy cơ tái phát cao đối với UTV được điều trị bảo tồn ở nhóm phụ
nữ trẻ, nhưng việc quyết định phương pháp phẫu thuật đoạn nhũ cho nhóm tuổi này còn nhiều tranh cãi và còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác Có thể do không có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt sống còn giữa phương pháp bảo tồn và đoạn nhũ đối với nhóm tuổi này[7]
Tình trạng di căn hạch nách có liên quan đến tỉ
lệ tái phát tại chỗ - tại vùng sau điều trị bảo tồn Tuy
nhiên, còn phụ thuộc vào phương thức điều trị trước
đó, bệnh nhân có được xạ trị vào hạch vùng hay không Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn đóng vai trò căn bản trong việc kiểm soát tại chỗ - tại vùng Theo Fisher và cộng sự, phẫu thuật bảo tồn và xạ trị sau
đó làm giảm đáng kể tỉ lệ tái phát[19] Kết quả từ một phân tích tổng hợp được thực hiện bởi Nhóm hợp tác các nhà thử nghiệm lâm sàng UTV giai đoạn sớm (EBCTCG) báo cáo về sự cần thiết của xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn[16] Mặc dù vai trò của xạ trị
đã được chứng minh, nhưng chưa thống nhất về chỉ định của xạ trị vào vùng hạch di căn Theo hướng dẫn từ NCCN, xạ trị vào vùng hạch dưới đòn và trên đòn nên được khuyến cáo cho các bệnh nhân có hạch nách di căn từ 1 - 3 hạch[2], một số nghiên cứu khác báo cáo tỉ lệ tái phát thấp ở nhóm di căn 1 - 3
Trang 6hạch dù có hay không xạ trị vào hạch vùng
này[11],[20],[23]
Đặc điểm di căn xa và các yếu tố tiên lượng
Sự biểu hiện của di căn xa trong UTV cũng như
ung thư ở các cơ quan khác, đều được xem là yếu
tố tiên lượng xấu Tất cả các bệnh nhân được chẩn
đoán UTV và có thêm bằng chứng của di căn xa
(được xác định bằng khám lâm sàng hay phương
tiện chẩn đoán hình ảnh) nên được xem như UTV
tiến triển di căn xa
Mặc dù UTV có di căn xa liên quan đến tiên
lượng xấu hơn, và trước đây được xem là giai đoạn
không còn điều trị hiệu quả, nhưng với các liệu pháp
điều trị toàn thân ngày này, tỉ lệ sống còn bệnh nhân
với UTV ở giai đoạn này được cải thiện rõ rệt, với
trung vị thời gian sống còn tăng lên đến 2 năm (từ
vài tháng đến nhiều năm)[10],[15],[21],[22] Tỉ lệ di căn xa
trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được là 3,4%,
với trung vị thời gian theo dõi là 85,1 tháng Tỉ lệ này
trong nghiên cứu năm 2018 tại BV Ung Bướu về
UTV sau điều trị bảo tồn là 1%, với trung vị thời gian
theo dõi là 45,1 tháng[1] Tính đến thời điểm chấm
dứt nghiên cứu, có 3 trong 5 trường hợp di căn xa tử
vong, 2 trường hợp còn sống, với trung bình thời
gian sống còn sau di căn xa là 9,5 tháng (1,5 - 24,4
tháng) Tình trạng di căn xa có liên quan có ý nghĩa
đến tỉ lệ tử vong sau điều trị bảo tồn (p=0,000) Tất
cả 5 trường hợp đều có di căn xa đến phổi, trong đó
có 1 trường hợp di căn xương So với các báo cáo
trong y văn về UTV, các cơ quan thường di căn đến
là phổi - màng phổi, xương, gan, não, các hạch
ngoài vùng nách,… và có nhiều trường hợp di căn
từ 2 cơ quan trở lên[14]
Các yếu tố tiên lượng liên quan đến tỉ lệ tái phát
tại chỗ - tại vùng và di căn xa được ghi nhận từ các
báo cáo của nhiều nghiên cứu trên thế giới gồm yếu
tố tuổi, tình trạng di căn hạch, biểu hiện thụ thể nội
tiết cũng như các phân nhóm sinh học bướu[24], [32],
[33] Trong nghiên cứu này, sau phân tích, chúng tôi
ghi nhận yếu tố về tuổi và liệu pháp nội tiết có liên
quan có ý nghĩa đến tình trạng di căn xa Trong đó, tỉ
lệ di căn xa ở nhóm tuổi ≤35 cao hơn nhóm tuổi >35
(12,5% so với 1,64%, p=0,032), tương tự, nhóm
không được điều trị nội tiết cho tỉ lệ di căn xa cao
hơn so với nhóm được điều trị nội tiết (9,52% so với
0,96%, p=0,024)
Nhiều nghiên cứu báo cáo về tỉ lệ di căn xa cao
hơn ở nhóm tuổi trẻ (≤35 tuổi hoặc ≤40 tuổi tùy
nghiên cứu) Điều này có thể được giải thích rằng,
phụ nữ trẻ tuổi có mật độ tuyến vú dày đặc hơn, là
yếu tố nguy cơ xuất hiện bệnh lý ác tính ở vú cao
gấp 4 đến 6 lần, và độ nhạy phát hiện các sang
thương trên phương tiện hình ảnh học như nhũ ảnh
và siêu âm cũng thấp hơn so với đậm độ vú ở phụ
nữ lớn tuổi[9],[17]; do đó, có thể dễ dàng bỏ sót các sang thương không điển hình Mặt khác, phụ nữ trẻ tuổi có xu hướng thuộc phân nhóm sinh học tam âm/dạng đáy nhiều hơn, nhóm luminal A và B ít hơn, cũng như có grad mô học cao, nhiều thành phần trong ống lan rộng (EIC) hơn, xâm lấn khoang mạch máu lymphô (LVSI) và có biểu hiện thụ thể nội tiết ER/PR âm tính nhiều hơn[4],[6],[8],[28] Tuy UTV ở phụ
nữ trẻ tuổi có đặc tính sinh học xâm lấn hơn, chỉ riêng lẻ các yếu tố trên không thể giải thích được một cách đầy đủ sự khác biệt về kết quả điều trị, và nhóm tuổi này không phải là chống chỉ định của phương pháp bảo tồn
Một nghiên cứu tổng hợp từ hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tại châu Âu là DBCG-82TM và EORTC-10801 trên 1.772 bệnh nhân, với 879 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, 893 bệnh nhân được đoạn nhũ tận gốc biến đổi, cho thấy rằng kích thước bướu lớn, tình trạng di căn hạch, grad mô học cao, tình trạng xâm lấn khoang mạch máu lymphô (LVSI) có ý nghĩa tiên lượng đến nguy
cơ di căn xa ở cả hai nhóm (p<0,01) Tuổi ≤ 35 và
sự xâm lấn vi thể ở diện cắt có ý nghĩa tiên lượng độc lập đến tỉ lệ di căn xa sau điều trị bảo tồn (p<0,01)[5],[35]
Cùng với yếu tố tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm không được điều trị nội tiết có liên quan có ý nghĩa đến tình trạng di căn xa so với với nhóm còn lại (p = 0,024) Trong tất cả các trường hợp không có chỉ định điều trị nội tiết thì có 75,6% thuộc nhóm tam âm/dạng đáy và 24,4% thuộc nhóm
có biểu hiện quá mức HER2 Đây là nhóm có thụ thể nội tiết ER/PR âm tính và không có chỉ định với liệu pháp nội tiết Cả hai nhóm có chỉ định điều trị toàn thân với hóa trị, và phối hợp với liệu pháp nhắm trúng đích là trastuzumab cho nhóm có biểu hiện quá mức HER2 Tuy nhiên, không ghi nhận trường hợp nào được điều trị với trastuzumab (có thể do chi phí cao) trong hai nhóm này, và không có trường hợp di căn xa nào có biểu hiện quá mức HER2 (80% là nhóm tam âm/dạng đáy và 20% là nhóm luminal A)
Nhiều nghiên khác cũng báo cáo về tiên lượng của các phân nhóm sinh học trong UTV, cũng như vai trò của liệu pháp nội tiết hay nhắm trúng đích Trong đó, nhóm luminal A hoặc B (ER/PR dương tính) có tiên lượng tốt hơn so với nhóm còn lại là tam âm/dạng đáy và nhóm có biểu hiện quá mức HER2 (ER/PR âm tính) nếu bệnh nhân không tiếp cận được liệu pháp nhắm trúng đích[18],[29],[32]
Đặc điểm sống còn sau điều trị bảo tồn
Các bệnh nhân carcinôm vú ở giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn có tiên lượng tốt, tỉ lệ sống còn cao Đã có báo cáo về kết quả sống còn sau điều trị
Trang 7bảo tồn đối với giai đoạn này nhằm đánh giá hiệu
quả điều trị và so sánh với các phương pháp điều trị
khác Theo báo cáo từ nghiên cứu tại BV Ung Bướu
năm 2008 trên 102 bệnh nhân UTV được điều trị
bảo tồn, với trung vị thời gian theo dõi 45,1 tháng,
tỉ lệ SCTB 4 năm và 5 năm lần lượt là 97,9% và
93,8%, tỉ lệ SCKB 4 năm và 5 năm lần lượt 91,8%
và 89,9%[1] Trong nghiên cứu của chúng tôi, được
thực hiện trong năm 2018 trên 146 bệnh nhân, với
trung vị thời gian theo dõi 85,1 tháng, ghi nhận tỉ lệ
SCTB 5 năm và 7 năm lần lượt là 97,3% và 95,1%, tỉ
lệ SCKB 5 năm và 7 năm lần lượt là 92,0% và
90,8%
So sánh với 5 nghiên cứu lớn trước đây trên
thế giới, được thực hiện từ năm 2000 đến 2008, đều
đánh giá SCTB 10 năm hoặc 20 năm Nhìn chung,
thời gian theo dõi càng lâu hơn thì tỉ lệ SCTB càng
giảm[7]
Bảng 5 Tỉ lệ sống còn toàn bộ qua các nghiên cứu
RCT
Nghiên cứu Năm Số ca đoạn Giai
Thời gian sống còn (năm)
SCTB (%)
EORTC-10801 2000 448 I - II 10 65,2%
Milan I 2002 352 I 20 41,2%
NSABP-B06 2002 628 I - II 20 46,0%
Gustave-Roussy 2003 88 I 10 65,0%
NCI [31] 2003 121 I - II 20 54,0%
DBCG-82TM 2008 367 I - II 20 57,8%
BV Ung
Bướu 2008 102 I - II 5 93,8%
NC này 2018 146 0-I-II 5 97,3%
(Nguồn: Current Oncology, 2013) [7]
Tỉ lệ SCTB 10 năm trong nghiên cứu
EORTC-10801 và Gustave-Roussy lần lượt là 65,2% và
65% Nếu xét thêm giai đoạn, với giai đoạn I có tiên
lượng tốt hơn giai đoạn II, thì tỉ lệ SCTB 10 năm ở
nghiên cứu Gustave-Roussy thấp hơn Tuy nhiên,
cỡ mẫu ở hai nghiên cứu này khác xa nhau, và còn
phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau trong điều trị
như phương pháp phẫu thuật bảo tồn, kỹ thuật xạ trị
và các điều trị hỗ trợ khác
Tương tự, tỉ lệ SCTB 20 năm trong nghiên cứu
Milan I, NSABP-B06, NCI, và DBCG-82TM lần lượt
là 41,2%, 46,0%, 54,0% và 57,8% Sự khác biệt về tỉ
lệ SCTB giữa các nghiên cứu này không nhiều, và
có sự tăng dần tỉ lệ SCTB 20 năm theo sự tăng dần
các mốc thời gian từ năm 2000 đến 2008 Nếu bỏ qua các yếu tố không đồng nhất về tiêu chuẩn chọn vào, thì sự tăng dần về tỉ lệ này có thể do có những cập nhật mới cho phương pháp điều trị bảo tồn, cũng như những tiến bộ về phương tiện chẩn đoán, theo dõi, và đặc biệt là sự hiểu biết sâu hơn về bản chất sinh học của UTV đã giúp phân loại, lựa chọn từng cá thể phù hợp cho từng phương thức điều trị
So với nghiên cứu tại BV Ung Bướu năm 2008,
tỉ lệ SCTB 5 năm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (97,3% so với 93,8%) Tuy nhiên, trung vị thời gian theo dõi khác nhau và tiêu chuẩn chọn vào của chúng tôi bao gồm cả trường hợp carcinôm vú tại chỗ (giai đoạn 0), là nhóm có tiên lượng rất tốt Mặt khác, việc bổ sung các tiêu chuẩn phân nhóm sinh học bướu trong những năm sau này có thể đã góp
phần tiên lượng và cải thiện hiệu quả điều trị tốt hơn
Theo tác giả Lee và cộng sự với nghiên cứu hồi cứu vào năm 2015 tại Hàn Quốc, thực hiện trên 11.073 trường hợp được phẫu thuật bảo tồn từ tháng 11/1995 đến tháng 12/2011, ghi nhận có 787 trường hợp tái phát tại chỗ - tại vùng (7,1%), trong
đó có 157 trường hợp tái phát ở vú cùng bên và được phẫu thuật đoạn nhũ Trung vị thời gian theo dõi từ lần phẫu thuật đầu tiên đến lần phẫu thuật thứ hai là 45,0 tháng, tỉ lệ SCTB 5 năm sau tái phát ở vú đối bên là 87,1% Qua phân tích đa biến, các yếu tố như khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật, loại
mô bệnh học, tình trạng di căn hạch, hóa trị hỗ trợ,
xạ trị, và liệu pháp nội tiết là các yếu tố tiên lượng độc lập đối với tỉ lệ SCTB Tình trạng thụ thể nội tiết dương tính và việc dùng liệu pháp nội tiết sau lần phẫu thuật thứ hai có liên quan có ý nghĩa đến khả năng cải thiện tỉ lệ SCTB ở các trường hợp được phẫu thuật cứu vớt sau tái phát ở vú cùng bên[26] Cũng theo tác giả Kim và cộng sự tại Hàn Quốc trong một nghiên cứu hồi cứu năm 2005 gồm 611 bệnh nhân UTV giai đoạn I - II từ tháng 11/1994 đến 12/2001 được phẫu thuật bảo tồn và xạ trị toàn bộ tuyến vú sau đó, với trung vị thời gian theo dõi 47 tháng, xác định về tỉ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng và di căn xa lần lượt là 2,5%, 2,6% và 7,1% Tỉ lệ SCTB 5 năm và SCKB 5 năm lần lượt là 95,3% và 88,5% Qua phân tích đa biến, các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến SCKB 5 năm được xác định bao gồm tuổi (p = 0,02), số lượng hạch nách di căn (p=0,01) và grad mô học (p=0,001) Đối với SCTB 5 năm, các yếu tố liên quan có ý nghĩa gồm giai đoạn
T (p=0,02), số lượng hạch nách di căn (p=0,01) và tình trạng biểu hiện quá mức HER2 (p=0,05) Ngoài ra, các bệnh nhân với hai yếu tố nguy cơ trở lên, bao gồm tuổi ≤ 35, tình trạng di căn hạch nách
và grad mô học cao có tiên lượng xấu đến sống còn không tái phát (SCKTP) tại chỗ 5 năm (p=0,001); và bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố, gồm kích thước bướu
Trang 8>1cm, tình trạng di căn hạch nách và grad mô học
cao cũng có ảnh hưởng đến SCKB 5 năm có ý nghĩa
(p=0,0005)[25]
Một nghiên cứu khác của tác giả Wong và cộng
sự tại Singapore năm 2018, thực hiện trên 2.492
trường hợp UTV giai đoạn I - II được điều trị bảo tồn
từ năm 1989 đến 2012, ghi nhận tỉ lệ SCTB và
SCKB 5 năm lần lượt là 97,5% và 89,5% Qua phân
tích đa biến, các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến kết
quả SCTB 5 năm như tuổi (p<0,001), grad mô học
(p<0,001), tình trạng di căn hạch (p=0,031) và phân
nhóm sinh học (p=0,024) Tương tự, các yếu tố liên
quan có ý nghĩa đến SCKB 5 năm cũng bao gồm
tuổi (p<0,001), grad mô học (p<0,001), tình trạng di
căn hạch (p=0,001) và phân nhóm sinh học
(p=0,007)[37]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua phân tích,
xác định được các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến
SCTB 5 năm gồm tuổi (p=0,021), giai đoạn lâm sàng
(p=0,043), tình trạng di căn hạch (p=0,015) và điều
trị nội tiết (p=0,012) Đối với các phân nhóm sinh học
bướu, không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa đến
SCTB 5 năm (p=0,72), tuy nhiên, khi phân tích dưới
nhóm thì có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm
luminal A với nhóm tam âm/dạng đáy (p=0,011) Đối
với SCKB 5 năm, chúng tôi ghi nhận các yếu tố có
liên quan có ý nghĩa gồm tuổi (p=0,002), và tình
trạng di căn hạch (p= 0,002)
Qua phân tích đa biến, các yếu tố tiên lượng
độc lập đến SCTB 5 năm gồm tuổi, tình trạng di căn
hạch và điều trị nội tiết Các yếu tố tiên lượng độc
lập đến SCKB 5 năm gồm tuổi và tình trạng di căn
hạch
Như vậy, so với hai nghiên cứu tại Hàn Quốc và
một nghiên cứu tại Singapore, cũng là các quốc gia
tại châu Á, nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm
tương đồng về kết quả SCTB 5 năm và SCKB 5
năm Trong đó, có chung các yếu tố có ý nghĩa tiên
lượng độc lập lên kết quả sống còn của bệnh nhân
carcinôm vú giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn
như tuổi, tình trạng di căn hạch, và điều trị nội tiết
KẾT LUẬN
Ung thư vú giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn
tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM có kết quả sống
còn cao Phương pháp này nên được tiếp tục triển
khai trong tương lai nhằm tăng cường khả năng bảo
tồn tuyến vú cũng như nâng cao chất lượng sống
cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đỗ Thùy Giang và CS (2008), "Phẫu
thuật bảo tồn điều trị carcinôm vú giai đoạn I-II
tại BV Ung bướu TPHCM: kết quả về mặt ung
thư học", Y học TP Hồ Chí Minh 12(4), tr
289-299
2 Anderson K C et al (2009), "NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma", J Natl Compr Canc Netw 7 (9), pp 908-942
3 Anderson Stewart J et al (2009), "Prognosis After Ipsilateral Breast Tumor Recurrence and Locoregional Recurrences in Patients Treated by Breast-Conserving Therapy in Five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols of Node-Negative Breast Cancer", Journal of Clinical Oncology 27 (15), pp
2466-2473
4 Bauer K R et al (2007), "Descriptive analysis of estrogen receptor (ER)-negative, progesterone receptor (PR)-negative, and HER2-negative invasive breast cancer, the so-called triple-negative phenotype: a population-based study from the California cancer Registry", Cancer
109 (9), pp 1721-1728
5 Beadle B M., Woodward Wendy A , Buchholz Thomas A (2011), "The Impact of Age on Outcome in Early-Stage Breast Cancer", Semin Radiat Oncol 21 (1), pp 26-34
6 Cancello G et al (2010), "Prognosis and adjuvant treatment effects in selected breast cancer subtypes of very young women (<35 years) with operable breast cancer", Ann Oncol
21 (10), pp 1974-1981
7 Cao J Q., Olson R A , Tyldesley S K (2013),
"Comparison of recurrence and survival rates after breast-conserving therapy and mastectomy
in young women with breast cancer", Current Oncology 20 (6), pp e593-e601
8 Carey L A et al (2006), "Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study", Jama 295 (21), pp 2492-2502
9 Checka C M et al (2012), "The relationship of mammographic density and age: implications for breast cancer screening", AJR Am J Roentgenol
198 (3), pp W292-295
10 Chia S K et al (2007), "The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival in a population-based cohort of women with metastatic breast cancer", Cancer 110 (5),
pp 973-979
11 Coen J J et al (2003), "Risk of lymphedema after regional nodal irradiation with breast conservation therapy", Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (5), pp 1209-1215
Trang 912 Connor CS Touijer AK, Krishnan L, Mayo MS
(2000), "Local recurrence fol-lowing breast
conservation therapy in African-American
women with invasive breast cancer", Am J Surg
;179, pp 22-26
13 Coulombe G et al (2007), "Is mastectomy
superior to breast-conserving treatment for
young women?", Int J Radiat Oncol Biol Phys
67 (5), pp 1282-1290
14 Cummings M C et al (2014), "Metastatic
progression of breast cancer: insights from
50 years of autopsies", The Journal of
Pathology 232 (1), pp 23-31
15 Dafni U et al (2010), "Fifteen-year trends in
metastatic breast cancer survival in Greece",
Breast Cancer Res Treat 119 (3), pp 621-631
16 Darby S et al (2011), "Effect of radiotherapy
after breast-conserving surgery on 10-year
recurrence and 15-year breast cancer death:
meta-analysis of individual patient data for
10,801 women in 17 randomised trials", Lancet
378 (9804), pp 1707-1716
17 Devolli-Disha E et al (2009), "Comparative
accuracy of mammography and ultrasound in
women with breast symptoms according to age
and breast density", Bosn J Basic Med Sci 9 (2),
pp 131-136
18 Emi Y et al (2002), "Metastatic breast cancer
with HER2/neu-positive cells tends to have a
morbid prognosis", Surgery 131 (1 Suppl), pp
S217-221
19 Fisher B et al (2002), "Tamoxifen, radiation
therapy, or both for prevention of ipsilateral
breast tumor recurrence after lumpectomy in
women with invasive breast cancers of one
centimeter or less", J Clin Oncol 20 (20), pp
4141-4149
20 Fortin A et al (2006), "The impact of the number
of excised axillary nodes and of the percentage
of involved nodes on regional nodal failure in
patients treated by breast-conserving surgery
with or without regional irradiation", Int J Radiat
Oncol Biol Phys 65 (1), pp 33-39
21 Gennari A et al (2005), "Survival of metastatic
breast carcinoma patients over a 20-year period:
a retrospective analysis based on individual
patient data from six consecutive studies",
Cancer 104 (8), pp 1742-1750
22 Greenberg P A et al (1996), "Long-term
follow-up of patients with complete remission following
combination chemotherapy for metastatic breast cancer", J Clin Oncol 14 (8), pp 2197-2205
23 Grills I S et al (2003), "Risk factors for regional nodal failure after breast-conserving therapy: regional nodal irradiation reduces rate of axillary failure in patients with four or more positive lymph nodes", Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (3), pp 658-670
24 Hayes D F et al (2006), "Circulating tumor cells
at each follow-up time point during therapy of metastatic breast cancer patients predict progression-free and overall survival", Clin Cancer Res 12 (14 Pt 1), pp 4218-4224
25 Kim K J et al (2005), "Treatment results and prognostic factors of early breast cancer treated with a breast conserving operation and radiotherapy", Jpn J Clin Oncol 35 (3), pp
126-133
26 Lee J H et al (2015), "Independent Prognostic Factors for Overall Survival after Salvage Operation for Ipsilateral Breast Tumor Recurrence Following Breast-Conserving Surgery", Journal of Breast Cancer 18 (4), pp 386-393
27 Negenborn V L., et al (2017), "Breast-conserving therapy for breast cancer: Cosmetic results and options for delayed reconstruction", J Plast Reconstr Aesthet Surg 70(10), pp
1336-1344
28 Nixon A J et al (1994), "Relationship of patient age to pathologic features of the tumor and prognosis for patients with stage I or II breast cancer", J Clin Oncol 12 (5), pp 888-894
29 Pan X B et al (2017), "Systematic review and meta-analysis of the efficacy of breast conservation therapy followed by radiotherapy in four breast cancer subtypes", Oncotarget 8 (34),
pp 57414-57420
30 Plesca M et al (2016), "Evolution of radical mastectomy for breast cancer", Journal of Medicine and Life 9 (2), pp 183-186
31 Poggi M M et al (2003), "Eighteen-year results
in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy: the National Cancer Institute Randomized Trial", Cancer 98 (4), pp 697-702
32 Stuart-Harris R et al (2009), "The prognostic significance of single hormone receptor positive metastatic breast cancer: an analysis of three randomised phase III trials of aromatase inhibitors", Breast 18 (6), pp 351-355
Trang 1033 Tazhibi M., Fayaz M , Mokarian F (2013),
"Detection of prognostic factors in metastatic
breast cancer", Journal of Research in Medical
Sciences : The Official Journal of Isfahan
University of Medical Sciences 18 (4), pp
283-290
34 Van der Sangen M J C et al (2006), "The
prognosis of patients with local recurrence more
than five years after breast conservation therapy
for invasive breast carcinoma", European
Journal of Surgical Oncology 32 (1), pp 34-38
35 Veronesi U et al (2002), "Twenty-Year
Follow-up of a Randomized Study Comparing
Breast-Conserving Surgery with Radical Mastectomy for
Early Breast Cancer", New England Journal of Medicine 347 (16), pp 1227-1232
36 Werkhoven E V., Hart G , Tinteren H V et al (2011), "Nomogram to predict ipsilateral breast relapse based on pathology review from the EORTC 22881-10882 boost versus no boost trial", Radiother Oncol 100, pp 101-107
37 Wong F Y et al (2018), "Age exerts a continuous effect in the outcomes of Asian breast cancer patients treated with breast-conserving therapy", Cancer Commun (Lond)
38 (1), pp 39