PHẪU THUẬT cắt bỏ HOÀN TOÀN TUYẾN vú TRONG điểu TRỊ UNG THƯ vú

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG BƯỚU CHUYÊN ĐỀ VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Lớp YAK42 Nhóm 10 GV Ths Bs Phạm Hoàng Minh Quân Danh sách thành viên nhóm 10.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ MÔN UNG BƯỚU

CHUYÊN ĐỀ VỀ PHẪU THUẬT CẮT

BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Lớp YAK42 Nhóm 10

GV: Ths.Bs Phạm Hoàng Minh Quân

PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN

VÚ TRONG ĐIỂU TRỊ UNG THƯ VÚ

Tác giả: Ava Kwong, MBBS, BSc, FRCS, FCSHK, FHKAM, Michael S Sabel,

II GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT:

Bộ ngực của người trưởng thành nằm giữa xương sườn thứ hai và thứ sáu trong trục tung và giữa cạnh xương ức và đường giữa xương ức theo trục hoành Vú bao gồm ba yếu tố chính: da, mô dưới da và mô vú Màng ngực bề ngoài bao bọc vú và liên tục với màng bụng bề ngoài Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu, bao phủ cơ ngực chính và cơ ngực trước Kết nối hai lớp

cơ này là các dải xơ (dây chằng treo Cooper) đại diện cho một phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú

III CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ

1 Bảo tồn vú chống chỉ định hoặc không thành công:

● Ung thư vú dạng viêm (IBC) Đối với bệnh nhân IBC, tiêu chuẩn chăm sóc là hóatrị liệu bổ trợ sau đó là phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc đã sửa đổi và xạ trị cắt bỏ hậu phẫu, ngay cả khi bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn với hóa trị liệu bổ trợ

● Bệnh đa tâm với hai hoặc nhiều khối u nguyên phát ở các góc phần tư riêng biệt của vú Tuy nhiên, nghiên cứu đang tiến hành đang đánh giá các kỹ thuật có thể chophép bảo tồn vú đối với các bệnh đa trung tâm được chọn với kết quả thẩm mỹ hài lòng

● Khuếch tán các vi vôi hóa đáng ngờ trên chụp nhũ ảnh để mức độ bệnh không thểhiện rõ ràng

● Tiền sử xạ trị trước đây bao gồm một phần vú bị ảnh hưởng, khi bổ sung xạ trị toàn bộ vú (WBRT), sẽ dẫn đến tổng liều bức xạ lên thành ngực cao quá mức Điềunày bao gồm những bệnh nhân đã từng bức xạ vú trước đó cũng như những bệnh nhân đã được bức xạ thành ngực vì những lý do khác, chẳng hạn như bức xạ lớp phủ đối với ung thư hạch Hodgkin Các nghiên cứu đang tiến hành đang đánh giá các lựa chọn thay thế chiếu xạ một phần vú cho WBRT cho những bệnh nhân này, điều này có thể cho phép bảo tồn vú

● Mang thai là một chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng chiếu xạ vú; tuy nhiên, có thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn vú trong tam cá nguyệt thứ ba, hoãn chiếu xạ vú cho đến sau khi sinh

● Không có khả năng xóa biên cắt bỏ dương tính liên tục sau những nỗ lực hợp lý

2 Xu hướng của người bệnh:

Một số bệnh nhân có thể chọn phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vú hơn là điều trị bảo tồn

vú vì nhiều lý do, bao gồm mong muốn tránh bức xạ sau phẫu thuật, sàng lọc thêm hoặc sinh thiết

Khi cả phẫu thuật bảo tồn tuyến vú và phẫu thuật cắt bỏ vú đều được chấp nhận về mặt lâm sàng và ung thư học, bệnh nhân nên được tư vấn về những ưu điểm và nhược điểm của cả hai phương pháp Điều này bao gồm giải thích về mặt thẩm mỹ

vì phẫu thuật bảo tồn tuyến vú có thể dẫn đến kết quả không thẩm mỹ nếu bệnh nhân có một lượng nhỏ mô vú Thảo luận cũng nên bao gồm đánh giá rủi ro thực tế

về khả năng tái phát hoặc nguyên phát lần thứ hai vì các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiều phụ nữ đánh giá quá mức về việc này Việc xem xét cẩn thận các rủi ro và lợi ích của cả hai lựa chọn, bao gồm các biến chứng lâu dài của việc cắt bỏ vú, các hạnchế và biến chứng của việc tái tạo vú và về lợi ích sống sót từ việc cắt bỏ vú, là rất quan trọng để đưa ra quyết định chung tối ưu

3.Giảm nguy cơ ung thư vú:

Đối với phụ nữ chưa ghi nhận tiền sử bản thân về ung thư có mang biến thể gây bệnh BRCA1 / 2, phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên dự phòng (hoặc phòng ngừa) làm giảm nguy cơ phát triển ung thư hơn 90%

Tương tự như vậy đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư

vú một bên và mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 có hại, phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng đối bên có thể là một lựa chọn

Cắt bỏ vú dự phòng hai bên hoặc đối bên cũng có thể có lợi cho những bệnh nhân

có đột biến gen nhạy cảm với ung thư vú khác Tuy nhiên, quyết định có phẫu thuậthay không dựa trên nhu cầu của bệnh nhân, vì đã có sàng lọc hiệu quả

IV LỰA CHỌN CẮT BỎ VÚ TOÀN BỘ:

Các loại phẫu thuật cắt bỏ vú được sử dụng trong phẫu thuật vú hiện đại bao gồm cắt bỏ vú triệt căn cải biên (MRM), cắt bỏ vú đơn giản (toàn phần), đoạn nhũ tiết kiệm da (SSM) và cắt vú tiết kiệm da bảo tồn quầng núm vú (NSM) Cắt bỏ vú triệt

để là một thủ thuật hiếm khi được chỉ định

Sau khi phẫu thuật cắt bỏ vú, quá trình tái tạo vú có thể bắt đầu đồng thời ("ngay lập tức") hoặc sau khi hoàn thành điều trị ung thư ("trì hoãn") Thời điểm thực hiện theo kế hoạch có ý nghĩa quan trọng đối với việc lựa chọn kỹ thuật cắt bỏ vú

1 Trì hoãn hoặc không tái tạo:

Đối với những bệnh nhân không được tái tạo ngay lập tức, thì sẽ thực hiện MRM hoặc phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản MRM bao gồm bóc tách hạch bạch huyết ở nách cấp độ 1 và 2 và được thực hiện trên những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt

bỏ vú có di căn nách đã được chứng minh bằng sinh thiết hoặc không xác định được vị trí sinh thiết của hạch Bệnh nhân âm tính về mặt lâm sàng nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản và sinh thiết hạch bạch huyết

2 Phẫu thuật cắt bỏ vú triệt căn cải biên:

MRM là loại bỏ hoàn toàn vú và phần bên dưới của cơ ngực lớn, cùng với các hạchbạch huyết ở nách cấp I và II Một số thử nghiệm ngẫu nhiên ghi nhận tỷ lệ sống sót tương đương giữa MRM so với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để, với tỷ lệ bệnh tật íthơn Kết quả sống sót tương đương của hai quy trình đã được khẳng định thêm trong một phân tích trên 3236 phụ nữ tham gia vào bốn thử nghiệm ngẫu nhiên

3 Cắt bỏ vú đơn giản:

Cắt bỏ toàn bộ hoặc đơn giản cũng đòi hỏi phải cắt bỏ hoàn toàn toàn bộ vú và phần bên dưới của cơ ngực lớn Sự khác biệt duy nhất giữa MRM và phẫu thuật cắt

bỏ vú đơn giản là phẫu thuật MRM bao gồm phẫu thuật cắt bỏ nách cấp độ 1 và 2 Với sự xuất hiện của sinh thiết nút trọng điểm, phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản được thực hiện thường xuyên hơn so với trước đây

4 Tái tạo ngay lập tức:

Đối với những bệnh nhân có kế hoạch điều trị hoặc dự phòng cắt bỏ vú kèm tái tạongay lập tức, nên xem xét SSM hoặc NSM Các quyết định liên quan đến việc bảo tồn bao nhiêu da, núm và quầng vú (NAC) có thể được giữ lại hoặc loại bỏ, và các vết mổ thích hợp cần có sự phối hợp giữa bác sĩ phẫu thuật vú và bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ

Đối với hầu hết bệnh nhân cắt bỏ vú vì mục đích dự phòng (thường là tái tạo ngay lập tức), SSM hoặc NSM thường sẽ mang lại kết quả thẩm mỹ tốt nhất Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp ngoại lệ (ví dụ: phụ nữ có kích thước ngực quá lớn hoặc quá nhỏ hoặc phụ nữ muốn cải tạo lại kích thước cúp ngực lớn hơn)

5 Đoạn nhũ tiết kiệm da:

SSM là một kỹ thuật phẫu thuật trong đó phần lớn da vú tự nhiên được bảo tồn;

ngược lại, một vết rạch cắt bỏ vú thông thường (đối với MRM hoặc cắt bỏ vú đơn giản) sẽ loại bỏ một phần lớn hơn của da bên trong

Toàn bộ nhu mô vú và NAC được cắt bỏ Trong một số trường hợp, vết sẹo sinh thiết hiện có và hoặc lớp da bên trên khối u cũng bị cắt bỏ Quy trình tái tạo thườngđược thực hiện như SSM Vì vậy, vết rạch da được tư vấn với bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ

Việc bảo tồn da của vú và nếp gấp tại đường tiêm giúp vú được tái tạo có hình dạng

và đường nét tự nhiên hơn Kết quả thẩm mỹ vượt trội đã dẫn đến sự phổ biến ngàycàng tăng của phương pháp này ở cả Hoa Kỳ và Châu Âu

Các nghiên cứu trước và sau cho thấy rằng tỷ lệ tái phát cục bộ sau một phạm vi SSM từ 0 – 7%, có thể so sánh với phẫu thuật cắt bỏ vú tiêu chuẩn, với điều kiện là

sự mổ xẻ giữa vú và da được thực hiện một cách tỉ mỉ Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu hồi cứu (thời gian theo dõi trung bình từ 37 đến 101 tháng), không xác định được sự khác biệt đáng kể về tái phát cục bộ giữa những bệnh nhân

có SSM và được tái tạo ngay lập tức (n = 1104) và những bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú thông thường mà không cần tái tạo (n = 2635).

SSM được chống chỉ định đối với ung thư vú dạng viêm vì sự xâm lấn của tế bào ung thư vào lớp bì bạch huyết

6 Cắt bỏ tuyến vú tiết kiệm núm vú:

NSM khác với các kỹ thuật cắt bỏ vú khác ở rằng nó bảo tồn lớp hạ bì và biểu bì của núm vú nhưng loại bỏ các ống dẫn chính từ bên trong lòng núm vú, trong khi các kỹ thuật khác loại bỏ NAC Nếu núm vú không được bảo quản, cũng có một tùy chọn loại bỏ núm vú và bảo tồn quầng vú (tiết kiệm quầng vú cắt bỏ vú), cũng

có thể bảo tồn kết quả thẩm mỹ, đặc biệt là ở những phụ nữ không một núm vú khá lớn

Trong lịch sử, phẫu thuật cắt bỏ vú đã nối NAC với tuyến vú vì NAC có thể chứa các tế bào khối u ẩn trong 5-12% bệnh nhân Theo thời gian, NSM để điều trị ung thư vú được chấp nhận rộng rãi hơn Vì kỹ thuật này mang lại hiệu quả lâu dài trên vạt da ghép, nó chủ yếu được sử dụng cho những phụ nữ có bộ ngực từ nhỏ đến trung bình với chứng sa mi mắt rất nhỏ NSM ở vú lớn có nguy cơ bị bong và hoại

tử núm vú, trong khi NSM ở vú nằm có nguy cơ hoại tử núm vú và sai vị trí

Hầu hết các nghiên cứu hồi cứu về NSM đã giới hạn việc sử dụng nó cho những phụ nữ có vị trí ngoại vi nhỏ khối u (khối u <2 cm với khoảng cách phức hợp khối

u đến NAC> 2 cm) mà không có đa trung tâm Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã gợi

ý rằng nó có thể hợp lý ở những bệnh nhân được chọn có khối u lớn hơn hoặc các khối u gần NAC hơn miễn là không có sự tham gia trực tiếp của NAC

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về NSM, và việc theo dõi dài hạn trong các chuỗi lâm sàng bị hạn chế Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống năm 2018 và phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt giữa NSM và SSM trong

tỷ lệ sống sót và tử vong không bệnh trong 5 năm, và tỷ lệ tái phát cục bộ là tương

tự ở mức 3,9% và 3,3% Một phân tích tổng hợp năm 2015 gồm 20 nghiên cứu cũng được báo cáo tỷ lệ sống sót và tái phát cục bộ của NSM tương đương với MRM và SSM

NSM có thể đặc biệt hấp dẫn đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ vú để điều trị dự phòng, mặc dù một số chất mang đột biến có thể không thoải mái khi để NAC chứatất cả các thiết bị đầu cuối ống dẫn, có nguy cơ ẩn chứa ung thư vú trên lý thuyết

Trong một nghiên cứu hồi cứu, tổng số 548 NSM giảm nguy cơ trong 346 người mang BRCA đã được thực hiện tại chín cơ sở Với thời gian theo dõi trung bình và trung bình lần lượt là 34 và 56 tháng, không ung thư vú hai bên xảy ra sau NSM dựphòng Sử dụng mô hình rủi ro cho đột biến BRCA ½ người mang mầm bệnh, dự kiến có khoảng 22 ca ung thư vú nguyên phát mới nếu không có NSM dự phòng Các nghiên cứu khác với thời gian theo dõi ngắn hoặc trung gian (3 - 4 năm) cũng đạt được kết quả tương tự kết luận Tuy nhiên, dữ liệu kết quả dài hạn còn thiếu.

Ưu điểm của NSM so với SSM chủ yếu là thẩm mỹ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh kết quả thẩm mỹ của NSM so với SSM Điểm chất lượng cuộc sống (đặc biệt

là tâm lý và tình dục) cũng cao hơn sau NSM Điều này là mặc dù thực tế là cảm giác núm vú phần lớn hoặc mất hẳn sau NSM và tăng các biến chứng như tụt núm

vú do thiếu máu cục bộ

Các tiêu chí đủ điều kiện cho NSM đang phát triển NSM được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị viêm ung thư vú, liên quan đến lâm sàng hoặc X quang của NAC, co rút núm vú, bệnh Paget, hoặc tiết dịch núm vú có máu

7 Cắt bỏ vú triệt để:

Cắt bỏ vú triệt để hiếm khi được sử dụng trong phẫu thuật vú hiện đại Một cấp tiến(Halsted) phẫu thuật cắt bỏ vú bao gồm cắt bỏ một khối của vú, lớp da bên ngoài, bầu ngực cơ chính và cơ phụ, và toàn bộ nội dung ở nách (các nút cấp I, II và III) Rộng rãi này cắt bỏ ban đầu được đề xuất để mang lại cơ hội kiểm soát bệnh tốt hơn cắt bỏ khối u một mình và là tiêu chuẩn chăm sóc điều trị ung thư vú trong nhiều năm, phần lớn trong thời đại mà liệu pháp toàn thân không có sẵn Tuy nhiên,bất chấp việc kiểm soát địa phương được cải thiện, việc chữa trị tiềm năng của hoạtđộng này vẫn còn hạn chế Trong một loạt theo dõi 1438 phụ nữ có đã trải qua phẫuthuật cắt bỏ vú triệt để hơn 30 năm, chỉ có 13% là khỏi bệnh và 57% đã chết vì ung thư vú Cố gắng mở rộng hơn nữa lĩnh vực cắt bỏ bằng cách bao gồm các nút bên trong tuyến vú, được gọi là "phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để mở rộng", không cải thiện được sự sống còn

V CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU:

1 Đánh dấu vị trí và mặt bên:

Bệnh nhân nên được kiểm tra ở khu vực tổ chức chu phẫu, và vú chính xác được cắt bỏ phải được xác định, xác nhận với bệnh nhân và đánh dấu bút đánh dấu da vĩnh viễn.

2 Thuốc kháng sinh:

Thuốc kháng sinh trước phẫu thuật bao gồm hệ vi khuẩn trên da, chẳng hạn như cefazolin, nên được tiêm trong vòng một giờ trước khi rạch da

3 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:

Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật vú Hoa Kỳ đề nghị dự phòng hóa học cho những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú có tái tạo ngay lập tức và/hoặc gây mê toàn thân trong > 3 giờ và dự phòng bằng hóa chất cho những người có nguy cơ mắc bệnh cao biến cố huyết khối tắc mạch (ví dụ, điểm Caprini> 5) Phục kích sớm và nén tuần tự thiết bị được đề xuất cho tất cả các bệnh nhân khác trải qua phẫu thuật cắt

bỏ vú

VI GÂY TÊ:

Phẫu thuật cắt bỏ vú thường được thực hiện bằng phương pháp gây mê toàn thân Các đám dây thần kinh vùng ngực (Pecs) loại I và II thường được bác sĩ gây mê thực hiện trước khi làm thủ thuật hoặc bởi bác sĩ phẫu thuật trong quá trình phẫu thuật Chúng là một phần của chiến lược giảm đau đa phương thức để giảm cả nhu cầu gây nghiện sau phẫu thuật và hội chứng đau sau phẫu thuật cắt bỏ hậu phẫu

VII PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT:

1 Tư thế:

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với cánh tay mở rộng trên bảng tay có đệm ở góc ≤

90 độ so với thành ngực Việc mở cánh tay với góc > 90 độ làm tăng khả năng kéo căng đám rối thần kinh cánh tay và nên được tránh Điều quan trọng là phải đặt cánh tay khi bệnh nhân khi đang thức để đảm bảo rằng cánh tay không bị dạng quá mức thoải mái của bệnh nhân, đặc biệt nếu có các vấn đề về cử động vai từ trước Cánh tay bên cạnh có thể được bao gồm trong trường đã chuẩn bị sẵn, cho phép cánh tay được huy động trong quá trình phẫu thuật

2 Phân đoạn ở nách:

Nếu bệnh nhân đang được sinh thiết hạch bạch huyết, nó nên được thực hiện trước khi phẫu thuật cắt bỏ vú, điều này có thể làm gián đoạn dòng chảy của bạch huyết Sinh thiết hạch bạch huyết hoặc bóc tách hạch nách có thể được thực hiện thông qua vết rạch cắt bỏ vú hoặc yêu cầu một đường rạch nách riêng biệt, tùy thuộc vào việc có thể tiếp cận đầy đủ đến vùng nách thông qua vết rạch cắt bỏ vú hay không Một nghiên cứu trên 44 bệnh nhân cho thấy sinh thiết nút trọng điểm có thể được loại bỏ qua đường rạch vú trong 98% trường hợp

3 Vết rạch mổ:

Việc lựa chọn đường rạch sẽ phụ thuộc vào vị trí khối u, kích thước khối u và việc tái tạo ngay lập tức có được lên kế hoạch hay không Do phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da (SSM) và cắt bỏ vú tiết kiệm núm vú (NSM) thường được thực hiện với việc tái tạo ngay lập tức, các đường rạch có thể được lên kế hoạch với bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ

• Đối với phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc đơn giản hoặc có sửa đổi (MRM) mà không cần tái tạo ngay lập tức, đường rạch phổ biến nhất là đường rạch hình elip ngang hoặc xiên bao gồm phức hợp núm vú - vùng cực (NAC) (the nipple-areolar complex) với một miếng đệm da thích hợp, với phần mở rộng về phía nách Tuy nhiên, nếu khối u liên quan đến da, vết mổ có thể cần được điều chỉnh theo vị trí khối u Vết rạch không được kéo dài qua đường nách trước để tránh sẹo co kéo có thể làm giảm phạm vi vận động của vai Các hạch bạch huyết ở nách được tiếp cận thông qua vết rạch cắt bỏ vú

• Đối với phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da (SSM), vết rạch có thể là một hình elip nhỏ xung quanh phức hợp núm vú - vùng cực (NAC) hoặc một đường rạch tròn có hoặc không có phần mở rộng sang bên nếu cần Sinh thiết hạch đôi khi được thực hiện thông qua một đường rạch nách riêng biệt, mặc dù điều này hiếm khi cần thiết

• Cắt bỏ vú tiết kiệm núm vú (NSM) có thể được thực hiện thông qua nhiều vết mổ (đường mổ, đường giữa, đường vòng hoặc kết hợp) tùy thuộc vào giải phẫu bệnh nhân và sở thích của bác sĩ phẫu thuật Vết rạch vòng quanh có liên quan đến nguy cơ hoại tử núm vú cao hơn

4 Vạt da:

Vạt da được nâng lên cao hơn so với mức của xương đòn, thấp hơn so với sự chèn

ép của bao cơ thẳng bụng, trung gian đến đường viền của xương ức bên và về phía bên đến mép cơ ức đòn chũm.( Skin flaps are raised superiorly to the level of the clavicle, inferiorly to the insertion of the rectus sheath, medially to the ipsilateral sternal border, and laterally to the latissimus dorsi muscle edge ) Độ dày của vạt sẽ thay đổi tùy theo thói quen cơ thể bệnh nhân và kỹ thuật được sử dụng (ví dụ: xối nước) nhưng nói chung là dày khoảng 7 đến 8 mm Các vạt được nâng lên trên mặt phẳng sâu đến mô dưới da và bề mặt đến nhu mô vú, sử dụng kéo, dao mổ hoặc đốtđiện

Một phương pháp thay thế để tạo vạt da là kỹ thuật trương phồng lên (the

tumescent technique) cho phép ít mất máu hơn Mô dưới da được thâm nhiễm với 1lít dung dịch Ringer hòa tan trộn với 30 mL lidocain hydroclorid 1% và 1 mL epinephrin loãng (1: 1000); mô vú sau đó được tách ra khỏi mô dưới da Phương pháp đốt điện thường không được sử dụng với kỹ thuật này

5 Đánh giá rìa núm vú cho NSM:

Trong NSM, điều đặc biệt quan trọng là phải loại bỏ tất cả các mô vú ngay sau núm

vú, cẩn thận để không làm tổn thương núm vú hoặc làm tổn hại đến nguồn cung cấp máu Mô ngay bên dưới núm vú thường được gửi như một mẫu vật riêng biệt ("rìa núm vú") cho nghiên cứu bệnh lý đối với phần đông lạnh trong phẫu thuật Phải cắt bỏ núm vú nếu xác định được bất kỳ ung thư biểu mô nào Tuy nhiên, những sinh thiết của quầng vú và núm vú này không hoàn toàn đáng tin cậy trong việc dự đoán sự liên quan đến những dự đoán bị che lấp ở bệnh nhân ung thư vú Mặc dù sinh thiết trong mổ của rìa sau cực âm phải âm tính về mặt mô học đối với bệnh ác tính, nhưng việc đo lường chính xác rìa âm tính vẫn chưa được xác định (However, these biopsies of the areola and nipple are not completely reliable in predicting occult involvement in patients with a breast cancer Although the

intraoperative biopsy of the retroareolar margin must be histologically negative for malignancy, the precise measurement of a negative margin has not been defined.)

6 Bóc tách từ thành ngực:

Mô vú được bóc tách khỏi cơ, sử dụng dao dốt để giảm chảy máu từ cơ Theo truyền thống, khối u vú được loại bỏ cùng với mô vú trong tất cả các trường hợp cắt bỏ vú hiện đại (MRM, đơn giản, SSM và NSM) Một thử nghiệm trên 247 bệnh nhân ung thư vú trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú đã chọn bệnh nhân ngẫu nhiên giữa

cắt bỏ (n = 122) và bảo tồn (n = 125) khối ngực và báo cáo xu hướng tăng nguy cơ tái phát thành ngực khi bảo tồn khối u Có 18 trường hợp tái phát thành ngực ở nhóm bảo tồn cơ ức đòn chũm so với 10 trường hợp ở nhóm cắt bỏ cơ ức đòn chũm(tỷ lệ nguy cơ 1,8, KTC 95% 0,8-4,0).

Sự dính chặt của khối u vào cơ đòi hỏi phải cắt bỏ phần đó của cơ vòng bằng tiêu bản vú với bờ xung quanh và đặt các kẹp để dự đoán cho xạ trị sau phẫu thuật cắt

bỏ hậu môn

Điều quan trọng là phải loại bỏ mô vú nằm ở ranh giới bên trên và bên, nơi mà cơ chính của bầu ngực chèn vào tuyến vú Khi đạt đến ranh giới bên của vú, cơ ngực được rút ra nhẹ nhàng ở giữa và rạch cơ ức đòn chũm để bộc lộ các chất bên trong nách, và có thể tiến hành phẫu thuật bóc tách nách hoặc sinh thiết hạch bạch huyết nếu có chỉ định

7 Ống dẫn lưu:

Các ống thoát nước hút kín được đặt qua các vết đâm riêng rẽ ngang với đường rạch chính và được khâu lại tại chỗ Nói chung, một ống dẫn lưu được đặt bên dưới vạt da của phẫu thuật cắt bỏ vú dưới, nơi nó sẽ dẫn lưu chất lỏng phụ thuộc tốt nhấtkhi bệnh nhân nằm thẳng Nếu thực hiện MRM, ống dẫn lưu thứ hai được đặt vào nách, được cắt bớt để không mài mòn tĩnh mạch nách Ống dẫn lưu thứ hai không được sử dụng nếu chỉ thực hiện sinh thiết hạch bạch huyết

Các ống dẫn lưu được giữ nguyên cho đến khi lượng dịch huyết thanh thoát ra giảmxuống còn khoảng 25 đến 30 mL mỗi ống dẫn mỗi ngày trong hai ngày liên tiếp hoặc khi chúng đã ở tại vị trí này lâu hơn 30 ngày Nếu ống dẫn lưu được rút ra quá sớm, huyết thanh có thể xảy ra, điều này cần xử trí bằng cách hút và/hoặc đặt ống thông huyết thanh

Ví dụ, một vết rạch hình chữ "Y" có thể được sử dụng để loại bỏ da thừa và tránh

dị dạng này Thay vì khâu toàn bộ chiều dài của vết thương, 1/3 giữa đến 2/3 vết thương đầu tiên được khâu bằng kỹ thuật khâu dưới da Đầu bên của vết rạch sau

đó xấp xỉ với đường giữa của vết mổ, da thừa được cắt bỏ và vết thương cuối cùng

sẽ có hình chữ "Y" hoặc "đuôi cá" với hai "cánh tay" hướng về phía bên của vết thương Trong một nghiên cứu trên 117 phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú với vết

mổ hình chữ "Y", kết quả thẩm mỹ được cải thiện và < 1% phát triển hoại tử vạt da.Ngoài ra, có thể thêm hai đường rạch xiên bổ sung vào đường rạch hình elip ngang truyền thống ở phần bên của vết rạch cắt bỏ vú Kết quả bên Vạt hình tam giác được nâng cao về phía trung gian trong quá trình đóng vết thương, và da thừa ở vùng trên và vùng dưới được cắt bỏ

Đối với những bệnh nhân có kế hoạch tái tạo chậm, những vết mổ này có thể làm phức tạp quá trình tái tạo đó, và do đó tốt hơn là tạm thời chấp nhận dị tật tai chó cho đến khi tái tạo, nơi nó sẽ được sửa chữa Đối với những bệnh nhân đang cân nhắc việc tái tạo chậm nhưng cuối cùng đã chọn không thực hiện, bất kỳ dị tật “tai chó” còn sót lại nào sau đó đều có thể được loại bỏ

VIII BIẾN CHỨNG:

Các biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ vú bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng vết thương, hoại tử vạt da, hoại tử núm vú (sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú tiết kiệmnúm vú [NSM]), đau thành ngực, hội chứng vú ảo và bệnh tật ở cánh tay

1 Nhiễm trùng huyết:

Sự hình thành huyết thanh, tập hợp chất lỏng huyết thanh dưới vạt da, thường thấy sau phẫu thuật vú và nách Sự hình thành huyết thanh không được điều trị dẫn đến chậm lành vết thương, nhiễm trùng vết thương, vết thương bị bong ra, hoại tử vạt, chậm hồi phục và kết quả thẩm mỹ kém Sinh lý bệnh của sự hình thành huyết thanh chưa được hiểu rõ, nhưng sự hình thành huyết thanh tăng lên khi béo phì, phẫu thuật rộng và sử dụng đốt điện để bóc tách vạt da Nhiễm trùng có nhiều khả năng xảy ra sau khi cắt bỏ vú hơn là khi bảo tồn vú

Ống thoát nước có hiệu quả trong việc ngăn ngừa huyết thanh trong hầu hết các trường hợp vì chúng xóa sạch không gian chết giữa vạt da và cơ ngực Một phươngpháp khác để giảm không gian chết là khâu các vạt da vào cơ bên dưới, mặc dù điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ và do đó hiếm khi được sử dụng

Các kỹ thuật khác, chẳng hạn như chất bịt kín và liệu pháp xơ hóa, tetracycline, keofibrin, miếng dán và việc sử dụng băng ép bên ngoài, thường không hữu ích.

Các bài tập vai mạnh sau phẫu thuật, trái ngược với các bài tập chuyển động nhẹ nhàng, có thể làm tăng sự hình thành huyết thanh Trong khi bệnh nhân được

khuyến khích sử dụng cánh tay bình thường sau phẫu thuật cho các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như chải tóc hoặc đánh răng, các bài tập chính thức nên được hoãn lại cho đến khi ống dẫn lưu được loại bỏ và hết huyết thanh Một phân tích tổng hợp của sáu thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc trì hoãn các bài tập chính thức làm giảm đáng kể sự hình thành huyết thanh (tỷ lệ chênh lệch 0,4; KTC 95% 0,2-0,5)

2 Nhiễm trùng vết thương:

Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật sau phẫu thuật vú thấp vì đây là những thủthuật sạch Ví dụ, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật vú là 2,9% trong một nghiên cứu trên 1400 bệnh nhân Béo phì, hút thuốc, tuổi già và đái tháo đường đã được xác định là có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật vú Đặc biệt, hút thuốc làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ gấp 4 lần sau khi phẫu thuật ngực

Một phân tích tổng hợp của 2587 thủ thuật phẫu thuật vú cho thấy tỷ lệ nhiễm trùngvết thương là 3,8% Hầu hết là nhiễm trùng do tụ cầu, gây ra bởi hệ thực vật ngoài da

Hầu hết viêm mô tế bào sau phẫu thuật có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống, nhưng không đáp ứng hoặc nhiễm trùng lan rộng cần dùng kháng sinh đườngtĩnh mạch Một số ít nhiễm trùng sau phẫu thuật sẽ phát triển thành áp xe cần dẫn lưu bằng cách mở lại vết mổ ban đầu

3 Hoại tử vạt da:

Tỷ lệ hoại tử vạt da do phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để (MRM) hoặc cắt bỏ vú đơn giản được ước tính vào khoảng 10% đến 18% Hoại tử toàn bộ vạt da dày đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ và có thể phải ghép da và dẫn đến chậm trễ trong điều trị bổ trợ

và giảm kết quả thẩm mỹ Trước khi điều trị bức xạ, béo phì, lớn tuổi và tiền sử hút thuốc có thể làm tăng tỷ lệ hoại tử vạt Các phương pháp kỹ thuật làm giảm nguy

cơ hoại tử vạt da bao gồm giảm thiểu việc sử dụng phương pháp đốt điện trong bóc tách, duy trì độ dày vạt da phù hợp và tránh căng khi đóng vết mổ

Việc sử dụng dung dịch phát quang (tức là 1% lidocain với epinephrine) tiêm vào

mô dưới da có liên quan đến nguy cơ hoại tử vạt cao hơn ở một số nhưng không phải tất cả các nghiên cứu

4 Hoại tử núm vú:

Hoại tử phức hợp núm vú (NAC) là một biến chứng xảy ra sau NSM Trong một phân tích tổng hợp của 12.358 thủ thuật NSM, tỷ lệ biến chứng tổng thể và tỷ lệ hoại tử núm vú lần lượt là 22 và 6% Các yếu tố dễ dẫn đến hoại tử núm vú bao gồm thể tích vú lớn, vú lép, hút thuốc, xạ trị trước và vết rạch quanh cực Tiêu chí lựa chọn NSM một phần dựa trên việc tránh các yếu tố nguy cơ này

Phần lớn trường hợp hoại tử một phần núm vú (6,5%) và một số trường hợp hoại tửtoàn bộ núm vú (2,9%) có thể được quản lý bảo tồn, mặc dù một tỷ lệ nhỏ đảm bảo loại bỏ hoàn toàn NAC

Trong một phân tích tổng hợp so sánh NSM với phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da (SSM), tỷ lệ biến chứng tổng thể của NSM cao hơn so với SSM (23% so với 14%), nhưng phần lớn tỷ lệ này là do tỷ lệ hoại tử núm vú 15% liên quan với NSM Tỷ lệ các biến chứng khác (như nhiễm trùng vết thương, mất da và mất mô cấy) không khác biệt đáng kể giữa NSM và các loại u vú khác

5 Đau:

Nóng rát, đau nhức và co thắt chặt chẽ của vùng nách, cánh tay trên và thành ngực với các nốt sần chồng lên nhau và nhạy cảm với sẹo là đặc điểm của đau sau phẫu thuật cắt bỏ hậu môn Trước đây, ít hơn 10% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ vú bị đau mãn tính; các cuộc khảo sát tiếp theo đã báo cáo đau mãn tính, dị cảm và cảm giác

ma cho tới một nửa số trường hợp Xu hướng này có thể liên quan đến xạ trị và hóatrị, thường cần thiết ngoài phẫu thuật Mặc dù dữ liệu có sẵn rất ít ỏi, nhưng ít nhất một cuộc theo dõi dài hạn nghiên cứu cho thấy rằng khoảng một nửa số trường hợp

tự khỏi theo thời gian, trong khi phần còn lại tồn tại lâu dài

Các yếu tố góp phần vào sự phát triển của cơn đau sau phẫu thuật cắt bỏ vú bao gồm bóc tách vùng nách và tái tạo vú bằng các mô cấy sau phẫu thuật cắt bỏ vú Vị trí cấy ghép dưới cơ có thể gây ra chấn thương cho các dây thần kinh ngực dài, ngực, bên - ngực và giữa - ngực Sự hình thành nang xung quanh mô cấy cũng có thể cuốn theo dây thần kinh ngực dài và hai dây thần kinh ngực