Tiếp cận bệnh nhân sau điều trị ung thư vú

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG THƯ o0o CHUYÊN ĐỀ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ NHÓM 1 – LỚP YA – KHOÁ 42 Cần Thơ, 2021 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG THƯ o0o CHUYÊN ĐỀ.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ MÔN UNG THƯ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ MÔN UNG THƯ

CHUYÊN ĐỀ

-o0o-TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SAU KHI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Phó tổng biên tập: Sadhna R Vora, MD

Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và quá trình đánh giángang hàng của chúng tôi đã hoàn tất

Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021 | Chủ đề này được cập nhật lần cuối: 02/02/2021.

GIỚI THIỆU

Theo thống kê của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), hiện có khoảng

44 triệu người mắc bệnh ung thư trên toàn thế giới [1] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sống sótsau năm năm đối với bệnh ung thư vú ở phụ nữ là khoảng 90 phần trăm [2] Ngoài

ra, mặc dù phần lớn những người sống sót sau ung thư vú là phụ nữ, khoảng 2500nam giới được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú hàng năm chỉ tính riêng ở Hoa Kỳ

và hầu hết sẽ đạt được khả năng sống sót không mắc bệnh lâu dài [3] (Xem "Ungthư vú ở nam giới".)

Những bệnh nhân đang sống trong nhiều thập kỷ sau bệnh ung thư trải qua các vấn

đề bình thường của quá trình lão hóa, thường là do tác động lâu dài của việc điều trịung thư và ung thư Những bệnh nhân này có nguy cơ tái phát ung thư vú (thườnggặp nhất trong năm năm đầu tiên nhưng có thể xảy ra thậm chí nhiều thập kỷ saukhi điều trị), ung thư vú nguyên phát mới, các bệnh ung thư khác và các tác dụngphụ ngắn hạn và dài hạn của việc điều trị Các vấn đề bổ sung cho những ngườisống sót sau ung thư liên quan đến các mối quan tâm về tâm lý, di truyền, sinh sản,

xã hội và việc làm

Thật không may, thiếu bằng chứng rõ ràng xung quanh nhiều vấn đề về những gìtạo nên các phương pháp tốt nhất trong việc chăm sóc bệnh nhân có tiền sử ungthư, và điều này góp phần vào sự khác biệt rộng rãi trong việc chăm sóc [4].Cáckhuyến nghị về giám sát sau điều trị sau khi điều trị ung thư vú chính sẽ được xemxét tại đây Thảo luận chi tiết về tiên lượng, các mô hình tái phát (tức là tái pháttheo khu vực,khối u vú nguyên phát thứ hai, bệnh di căn), và các biến chứng lâu dàicủa liệu pháp điều trị ung thư vú được trình bày riêng biệt (Xem "Tổng quan vềđiều trị ung thư vú mới được chẩn đoán, xâm lấn, không di căn", phần 'Tiên lượng'

và "Các yếu tố tiên lượng và dự đoán trong ung thư vú sớm, không di căn" và "Các

mô hình tái phát và biến chứng lâu dài của liệu pháp ở những người sống sót sauung thư vú ".)

Tổng quan chung về khả năng sống sót sau ung thư được đề cập riêng (Xem "Tổngquan về chăm sóc sống sót sau ung thư cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sứckhỏe ban đầu và ung thư".)

ĐỊNH NGHĨA BỆNH NHÂN SỐNG SÓT SAU UNG THƯ

Có nhiều định nghĩa và giai đoạn sống sót sau ung thư Chúng tôi định nghĩa mộtngười sống sót sau ung thư là bất kỳ người nào với bệnh ung thư, bắt đầu từ thờiđiểm chẩn đoán Điều này phù hợp với các định nghĩa từ Liên minh Sống sót sauUng thư Quốc gia [5] và Viện Ung thư Quốc gia [6]

Tổng quan này đề cập đến những người sống sót sau ung thư vú đã hoàn thành điềutrị ban đầu cho bệnh ung thư vú (tức là phẫu thuật, hóa trị và / hoặc xạ trị) và nhữngngười không có bằng chứng về bệnh tật

HƯỚNG DẪN THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) đề nghị rằng bệnhnhân ung thư vú giai đoạn đầu (khối u <5 cm và ít hơn bốn hạch dương tính) có thểtheo dõi chỉ với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP); đối với bệnhnhân và bác sĩ lâm sàng đồng ý với kế hoạch này, dịch vụ chăm sóc có thể đượcchuyển khoảng một năm sau khi chẩn đoán [7] Trong những trường hợp như vậy,

cả bệnh nhân và PCP nên được tư vấn về chiến lược theo dõi và quản lý thích hợp

Viện Y học đã đưa ra các hướng dẫn bổ sung về việc theo dõi sau điều trị; chúngđược thảo luận riêng (Xem "Tổng quan về chăm sóc sống sót sau ung thư cho cácnhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và ung thư", phần 'Các thànhphần của quá trình theo dõi sau điều trị'.)

Tiên lượng của ung thư vú không di căn được thảo luận ở những nơi khác (Xem

"Tổng quan về điều trị ung thư vú mới được chẩn đoán, xâm lấn, không di căn",phần 'Tiên lượng' và "Các yếu tố tiên lượng và dự đoán trong ung thư vú giai đoạnsớm, không di căn".)

Dữ liệu còn thưa thớt để cung cấp thông tin về việc theo dõi tối ưu những ngườinam sống sót sau ung thư vú; các khuyến nghị cho phụ nữ thường được áp dụngcho nam giới, với sự sửa đổi cho phù hợp

Đối với những bệnh nhân đang điều trị bằng nội tiết tố bổ trợ, các quyết định sángsuốt liên quan đến các lựa chọn dài hạn có thể yêu cầu chuyển viện định kỳ để đánh

giá ung thư vì các chiến lược điều trị đang phát triển theo thời gian Hơn nữa, đầuvào từ một chuyên gia ung thư được đảm bảo nếu có nghi ngờ hoặc bằng chứng về

sự tái phát của bệnh, hoặc nếu có thắc mắc liên quan đến tính an toàn của một sốbiện pháp can thiệp (ví dụ: estrogen âm đạo ở bệnh nhân bị viêm teo âm đạo)

Những người sống sót sau ung thư vú nên nhận được các nghiên cứu tầm soát phùhợp với lứa tuổi và chăm sóc phòng ngừa liên tục, phù hợp với các khuyến nghịcho dân số nói chung, đối với các tình trạng khác ngoài những điều kiện liên quanđến ung thư vú và cách điều trị của nó (Xem "Tổng quan về chăm sóc dự phòng ởngười lớn".)

CÁC THÀNH PHẦN CỦA VIỆC THEO DÕI

Các thành phần của việc theo dõi được thảo luận phía dưới và trong thuật toán( Thuật toán 1)

Tiền sử và kiểm tra thể chất – là phương tiện chính phát hiện tái phát ung thư vú

[8-10] Bệnh nhân được đề nghị khám mỗi 3 đến 6 tháng trong ba năm đầu sau khiđiều trị chính, mỗi 6 đến 12 tháng trong hai năm tiếp theo và sau đó là hàng năm( bảng 1 ), theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ( ASCO ) 2015 [11] Tuynhiên, không có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích của việc thăm khám lâm sàng íthơn ở những bệnh nhân nguy cơ thấp và thường xuyên hơn ở những bệnh nhânnguy cơ cao [12]

Tiền sử - Ngoài phần bệnh sử chung, bệnh nhân ung thư vú còn sống sót nên đươc

kiểm tra các triệu chứng của bệnh tái phát tại chỗ cũng như di căn Bệnh nhân nênđược hỏi về việc tuân thủ của họ với các phương pháp điều trị hỗ trợ được khuyến

cáo Cần thu thập bất kỳ thay đổi nào trong tiền sử gia đình để thảo luận về việc tưvấn di truyền ( Xem “Tư vấn di truyền” phía dưới )

Tiền sử nên bao gồm tất cả thay đổi trong môi trường xã hội của bệnh nhân ( baogồm: tình trạng của bạn đời, các sự kiện trong cuộc sống, nghề nghiệp ) có thể phátsinh từ khi kết thúc điều trị

Việc xem xét không chỉ nên sàng lọc bệnh di căn mà còn xác định các vấn đề liênquan đến việc điều trị trước đó Việc xem xét theo hê thống bao gồm các nội dungsau:

• Thể chất – chán ăn, sụt cân, khó chiu, mệt mỏi, mất ngủ

• Xương – sự xuất hiện các cơn đau với đặc điểm ( vị trí, tính chất cơn đâu,

mãn tính, không liên tục, các triệu chứng liên quan, các yếu tố làm trầmtrọng hơn, giảm bớt đi )

• Triệu chứng hô hấp – ho dai dẳng hoặc khó thở ( khi nghỉ ngơi hoặc khi

• Sản phụ khoa / Nội tiết – nóng bừng, khô âm đạo, rối loạn chức năng tình

dục, lo lắng về khả năng sinh sản (ở phụ nữ có chắc năng buông trứngnguyên vẹn)

Kiểm tra thể chất – theo hướng dẫn của ASCO, kiểm tra nên bao gồm[13,14]:

• Kiểm tra vú, thành ngực và nách – Nên kiểm tra kỹ lưỡng vú bị ảnh hưởng( nếu được bảo tồn ) và thành ngực, mặt bên, vùng nách hai bên, các hốthượng đòn

Khám vú ở bệnh nhân đã trải qua RT có thể không bổ ích Trong một bàiđánh giá, tóm tắt kết quả của bảy thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, dao độngcủa độ nhạy và độ đặc hiệu là 29 – 74%, 17 – 30% [15] ( Xem “Các mô hìnhtái phát và biến chứng lâu dài ở những người ung thư vú sống sót )

Sơ đồ của vú bị ảnh hưởng, cả những thay đổi sau phẫu thuật và xạ trị, có thểhữu ích trong việc ghi lại và theo dõi quá trình kiểm tra theo thời gian

Bằng chứng về sự tái phát cục bộ bao gồm các u cục mới phát hiện ( trên da,trong vú ), thay đổi về da ở vú ( bảng 2 ) Đối với bệnh nhân đã qua phẫuthuật cắt bỏ vú có hoặc không có tái tạo vú, vị trí vết mổ và vùng da xungquanh của thành ngực cần được kiểm tra bằng mắt thường và sờ nắn xem cóbất thường không

• Khám cơ xương – Nếu nghi ngờ phù bạch huyết, nên kiểm tra cánh tay với

phép đo chu vi chi trên ở hai bên (Xem “ Tính năng lâm sàng và phù bạchhuyết “) Ngoài ra, nên thương xuyên sờ nắn cột sống, xương ức, xươngchậu

• Khám phổi - đánh giá âm thanh của nhịp thở và sự thay đổi trong khám

phần gõ

• Khám bụng – đánh giá đau hạ sườn phải và/ hoặc bụng to

• Khám tim – đánh giá tình trạng suy tim

• Khám thần kinh – đánh giá thăng bằng, dáng đi, cảm giác, vận động

• Khám phụ khoa – nên tái khám phụ khoa định kỳ cho phụ nữ chưa cắt tử

cung toàn phần (bảng 1) [11], đặc biệt ở những phụ nữ đang dùng Tamoxifen

vì tăng nguy cơ mắc khối u nội mạc tử cung (Xem “ Quản lý tác dụng phụcủa Tamoxifen)

Hình ảnh học vú

Chụp nhũ ảnh – mục đích chụp nhũ ảnh sau điều trị là để phát hiện tái phát cục bộ

sau liệu pháp bảo tồn vú ( BCT ), phát triển tối đa ở 4% phụ nữ được điều trị ungthư vú giai đoạn đầu [16] Chụp nhũ ảnh còn để giám sát ung thư vú đối bên Đốivới phụ nữ được theo dõi dài hạn, nên được chụp nhũ ảnh hàng năm

Chúng tôi thường chụp nhũ ảnh hàng năm trong ba đến năm năm đầu sau khi chẩnđoán [19] Cơ sở cho việc này là nó phát hiện tái phát và bệnh còn sót lại trong một

tỷ lệ nhỏ các trưởng hợp, vì những thay đổi sau phẫu thuật và chiếu xạ thường ổnđịnh hơn sau ba năm ( Xem “ Hình nảnh tuyến vú để tầm soát ung thư: Chụp nhũảnh và siêu âm )

Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, chụp nhũ ảnh giám sát được mô vú còn sót lại sauBCT, cắt bỏ vú một bên giảm tỷ lệ tử vong ở mọi lứa tuổi [18,20,21].Điều này đượcminh hoa trong một nghiên cứu bệnh chứng năm 2008 so sánh chụp nhũ ảnh ở phụ

nữ trên 65 tuổi đã chết hoặc không chết vì ung thư vú và sống ít nhất 30 tháng sauchẩn đoán ung thu vú [20] Phụ nữ chụp nhũ ảnh giám sát trong vòng một năm ít

có khả năng chết vì ung thư vú hơn ( tỷ lệ OR =0,83, KTC 95% 0,72 – 0,95 )

Tái phát cục bộ (Local recurrence) - Không có thử nghiệm tiền cứu nào đề cập

đến lợi ích của chụp nhũ ảnh trong việc phát hiện tái phát cục bộ Dữ liệu từ loạthồi cứu gợi ý rằng chụp nhũ ảnh phát hiện tổn thương sớm hơn với tiên lượng tốthơn và tỷ lệ sống được cải thiện ở những phụ nữ có tổn thương được phát hiện trênnhũ ảnh so với những người được phát hiện bằng các phương tiện khác [22-24].Tuy nhiên, các dữ liệu khác cho thấy việc tầm soát nhũ ảnh ở những phụ nữ có tiền

sử ung thư vú biểu hiện kém hơn (độ nhạy thấp hơn và độ đặc hiệu thấp hơn một

chút) so với những phụ nữ không có tiền sử như vậy [25] Trong một nghiên cứu,phụ nữ có tiền sử ung thư vú có tỷ lệ ung thư khoảng cách cao hơn so với phụ nữkhông có tiền sử ung thư vú [25] May mắn thay, phần lớn cả ung thư được pháthiện trên màn hình và ung thư khoảng đều ở giai đoạn đầu (Xem "Biểu hiện lâmsàng và đánh giá sự tái phát theo vùng của ung thư vú".)

Ung thư vú một bên - Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đề cập đến vai trò

của chụp nhũ ảnh hoặc tác động sống còn của nó trong việc phát hiện ung thư vúmột bên Tuy nhiên, các khuyến nghị về giám sát chụp nhũ ảnh dựa trên những lợiích có được trong dân số nói chung không có tiền sử ung thư vú Nhìn chung,những người sống sót sau ung thư vú là những phụ nữ có nguy cơ cao hơn so vớidân số chung, và có vẻ hợp lý khi suy ra rằng họ thu được lợi ích nhiều hơn từ chụpnhũ ảnh của vú một bên (Xem "Tầm soát ung thư vú: Chiến lược và khuyếnnghị".)

Có bằng chứng gián tiếp từ loạt hồi cứu hỗ trợ tác động có lợi cho chụp nhũ ảnhđối với vú bên cạnh [26-28] Một nghiên cứu đã so sánh kết quả giữa một nhómthuần tập gồm những người sống sót sau ung thư vú, trong đó cả khám sức khỏe vàchụp nhũ ảnh đều được thực hiện để theo dõi sau điều trị so với một nhóm riêngbiệt gồm những phụ nữ chỉ được theo dõi bằng khám sức khỏe [26]

Mặc dù tần suất ung thư vú hai bên tương tự nhau ở cả hai nhóm, nhưng nhiều lầntái phát là âm tính ở những phụ nữ sử dụng chụp nhũ ảnh định kỳ (tương ứng là 75

so với 57%) Hơn nữa, các khối u bên cạnh thường nhỏ hơn 10 mm hoặc tại chỗ(không xâm lấn) (tương ứng là 35 so với 7%)

Chụp cộng hưởng từ vú - Chụp cộng hưởng từ vú (MRI) không được khuyến cáo

thường quy cho những người sống sót sau ung thư vú vì thiếu bằng chứng để cungcấp thông tin về vai trò của nó đối với dân số này Điều này đã được chứng minhtrong một hệ thống tổng quan năm 2012 bao gồm 10 loạt trường hợp (n = 494) vềvai trò của MRI trong việc phát hiện tái phát [29] Độ nhạy và độ đặc hiệu củaMRI để phát hiện ung thư vú tái phát không tốt hơn so với chụp nhũ ảnh trước đây.Tuy nhiên, MRI vú có thể hữu ích cho những bệnh nhân nghi ngờ tái phát ung thư

vú khi chụp nhũ ảnh (có hoặc không có siêu âm vú) không có kết quả [30]

MRI vú được chỉ định để theo dõi những phụ nữ có nguy cơ cao mắc bệnh tái phátdựa trên đột biến gen nhạy cảm với ung thư vú (BRCA) đã biết hoặc tiền sử giađình dương tính mạnh Tuy nhiên, việc làm này được loại trừ từ các chỉ định chụpMRI vú như một công cụ sàng lọc ở những phụ nữ có nguy cơ cao (Xem "Nguy

cơ ung thư và quản lý người mang gen BRCA1 / 2 không bị ung thư", phần 'Tầmsoát ung thư vú'.)

Siêu âm - Không nên sử dụng định kỳ siêu âm vú (Hoa Kỳ) như một phần của

việc giám sát Việc bổ sung siêu âm vú vào chụp nhũ ảnh tầm soát đã được đánhgiá trong một thử nghiệm trong đó 2809 phụ nữ có nguy cơ cao mắc ung thư vúđang được chụp nhũ ảnh tầm soát định kỳ được chỉ định ngẫu nhiên để chụp nhũảnh một mình hoặc với siêu âm vú [31] So với chụp nhũ ảnh đơn thuần, siêu âmcộng với chụp nhũ ảnh làm tăng năng suất chẩn đoán (từ 8 lên 12 trên 1000 phụ nữ,95% CI 1,1-7,2) nhưng cũng làm tăng tỷ lệ kết quả dương tính giả (4,4 so với10,4%) và do đó làm giảm giá trị dự đoán dương tính

Giám sát vú đã tái tạo - Đối với phụ nữ đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú, việc

giám sát thường được thực hiện bằng khám sức khỏe Kỹ thuật chụp nhũ ảnhthường quy bị hạn chế ở những bệnh nhân được cấy ghép nhân tạo và thường

không được ủng hộ Tuy nhiên, chụp nhũ ảnh khả thi về mặt kỹ thuật sau khi táitạo vạt cơ qua da tự thân, đặc biệt là sau tạo hình vú bằng vạt da- cơ thẳng bụnghoặc tái tạo vạt tưới máu vì mô mỡ bụng tạo thành phần lớn của vú được tái tạo[32] Mặc dù dữ liệu hiện có còn ít và không có sự thống nhất về vấn đề này, một

số cơ sở hình ảnh vú được tạo hình bằng vạt da cơ thẳng bụng bằng cách sử dụngchụp nhũ ảnh vì ngay cả sau khi cắt bỏ vú, một số mô bình thường có thể còn sótlại trên thành ngực mà đôi khi có thể phát sinh ung thư vú mới (Xem "Tổng quan

về tái tạo vú".)

Nơi duy nhất có thể xảy ra ung thư là ngay dưới da trong mô dưới da hoặc ngaytrên cơ ngực Khám sức khỏe vẫn là nền tảng của việc phát hiện ung thư vú táiphát sau khi tái tạo và các phương thức khác như MRI chỉ nên được sử dụng nhưcác phương pháp bổ trợ để làm rõ bất kỳ phát hiện thực thể nào Mặc dù một sốbác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ ủng hộ việc theo dõi MRI để đánh giá tính toàn vẹn của

bộ phận cấy ghép trong bộ ngực được tái tạo, dữ liệu hỗ trợ cho phương pháp nàycòn hạn chế (Xem "Tổng quan về tái tạo vú", phần 'Giám sát vú được tái tạo'.)

Ngừng chụp vú - Tiếp tục chụp nhũ ảnh tầm soát được đảm bảo cho những người

lớn tuổi sống sót có tình trạng chức năng và tuổi thọ hợp lý [33] Dữ liệu hiện cócho thấy chụp nhũ ảnh giám sát làm giảm nguy cơ tử vong do ung thư vú, ngay cả

ở phụ nữ lớn tuổi [18,20] Chúng tôi áp dụng phương pháp sau: chụp hình ảnh từ 6đến 12 tháng sau khi hoàn thành điều trị tại chỗ, tiếp theo là chụp nhũ ảnh hàngnăm cho phụ nữ khỏe mạnh so với ngừng chụp nhũ ảnh tầm soát ở những bệnhnhân có tuổi thọ dưới 5 đến 10 năm [34]

Một nghiên cứu tiền cứu đã đánh giá trên 1800 phụ nữ từ 65 tuổi trở lên bị ung thư

vú giai đoạn I và II và báo cáo rằng mỗi lần chụp X quang tuyến vú bổ sung có liênquan đến việc giảm đáng kể nguy cơ tử vong do ung thư vú (tỷ lệ chênh lệch 0,69,

95% Cl 0,52-0,92) [18] Một kết luận tương tự cũng được đưa ra trong một nghiêncứu từ cơ sở dữ liệu Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả Cuối cùng (SEER)-Medicare [20].

Đánh giá mật độ xương - Phụ nữ có tiền sử ung thư vú có thể tăng nguy cơ loãng

xương do điều trị ung thư trước đó Do đó, các hướng dẫn của ASCO bao gồm việcthực hiện đánh giá sàng lọc ban đầu (thường là bằng phương pháp đo hấp thụ tia Xnăng lượng kép) ở những bệnh nhân sau [35]:

● Phụ nữ trên 65 tuổi

● Phụ nữ từ 60 đến 64 tuổi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: tiền sử gia đình bịloãng xương, trọng lượng cơ thể <70 kg, tiền sử gãy xương không do chấn thươnghoặc các yếu tố nguy cơ khác của bệnh loãng xương (ví dụ: hút thuốc, lối sống ítvận động, sử dụng rượu)

● Phụ nữ sau mãn kinh dùng chất ức chế aromatase (AI), bao gồm cả những ngườidùng chất ức chế đã được khuyến nghị nhưng chưa bắt đầu

● Phụ nữ tiền mãn kinh phát triển mãn kinh sớm liên quan đến điều trị

Tuy nhiên, không rõ ràng là đánh giá mật độ xương có giá trị lúc ban đầu nếu bệnhnhân đã có kế hoạch bắt đầu dùng bisphosphonate hoặc chất kích hoạt thụ thể củaliệu pháp ức chế yếu tố hạt nhân kappa-B phối tử (RANKL), bất kể kết quả như thếnào Trong trường hợp đó, đánh giá mật độ xương khi hoàn thành điều trị bằngbisphosphonate hoặc chất ức chế RANKL có thể có giá trị lớn hơn và đây là cáchtiếp cận của chúng tôi Ngoài ra, vẫn chưa rõ vai trò của việc bổ sung vitamin Dđối với phụ nữ được điều trị ung thư vú, cũng như việc có nên kiểm tra mức độthường xuyên hay không Trong trường hợp không có dữ liệu triển vọng để thôngbáo những lợi ích cụ thể ở những bệnh nhân này, việc đánh giá nồng độ vitamin D

và vai trò của việc bổ sung vitamin D cho những phụ nữ có mức vitamin D thấpnên theo hướng dẫn tương tự như đối với những phụ nữ không có tiền sử ung thư

vú (Xem phần "Thiếu vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng vàcách điều trị" và "Bổ sung canxi và vitamin D trong bệnh loãng xương".)

Thảo luận sâu hơn liên quan đến sức khỏe của xương, bao gồm tầm soát, điều trị

và giám sát loãng xương, cho phụ nữ được điều trị ung thư vú được thảo luận riêng.(Xem "Tầm soát loãng xương ở phụ nữ và nam giới sau mãn kinh" và "Sử dụngchất ức chế tế bào hủy xương trong ung thư vú giai đoạn đầu" và "Đánh giá vàquản lý mất xương do chất ức chế aromatase".)

Tư vấn di truyền – Bệnh nhân bị ung thư vú còn sống chưa thực hiện xét nghiệm

di truyền có thể là đối tượng nghiên cứu thích hợp để xét nghiệm Xét nghiệmBRCA là một cân nhắc đặc biệt quan trọng đối với nam giới và phụ nữ được chẩnđoán ở độ tuổi dưới 50, hoặc chủng tộc Ashkenazi, và / hoặc tiền sử gia đình mắcung thư vú hoặc buồng trứng [33] Nếu ung thư vú âm tính gấp ba lần (không biểuhiện thụ thể estrogen [ER], thụ thể progesterone [PR], hoặc biểu hiện quá mức thụthể yếu tố tăng trưởng biểu bì ở người 2 [HER2]), nên xem xét xét nghiệm nếu mộtphụ nữ được chẩn đoán ở tuổi 60 Trước đó đối với xét nghiệm, điều quan trọng làbệnh nhân phải được tư vấn về khả năng phân chia kết quả xét nghiệm đối với bảnthân và gia đình của họ, cả về mặt y tế và tâm lý xã hội (Xem "Kiểm tra di truyền

và quản lý các cá nhân có nguy cơ mắc hội chứng ung thư vú và ung thư buồngtrứng di truyền" và "Ung thư vú ở nam giới".)

Các hội chứng di truyền hiếm hơn khác dẫn đến ung thư vú và xét nghiệm có thểđược thực hiện, tùy thuộc vào tiền sử gia đình và cá nhân của nhiều loại ung thư,

bao gồm hội chứng Li Fraumeni và Cowden Một chuyên gia tư vấn di truyền cóthể giúp phân biệt xem liệu thử nghiệm như vậy có đúng quy trình hay không.(Xem "Hội chứng Li-Fraumeni" và "Hội chứng u PTEN hamartoma, bao gồm cảhội chứng Cowden".)

Xét nghiệm di truyền của bệnh nhân ung thư vú còn sống là rất quan trọng, đặc biệt

là để tạo điều kiện thuận lợi cho việc xét nghiệm ở các thành viên khác trong giađình Khi một đột biến cụ thể đã được xác định, việc kiểm tra các thành viên kháctrong gia đình về mặt kỹ thuật là rất đơn giản Mặc dù có thể bắt đầu quá trình thửnghiệm di truyền ở một cá thể không bị ảnh hưởng, nhưng có nhiều khả năngnhững kết quả này sẽ không thể kết luận Do đó, người bị ung thư vú còn sống nênđược kiểm tra, đặc biệt nếu con cái của họ và những người thân cấp một cũng quantâm đến tính nhạy cảm di truyền của cá nhân họ (Xem "Kiểm tra di truyền", phần

"Các vấn đề thực tế".)

Vai trò của đánh giá trong phòng xét nghiệm và các hình ảnh khác - Phòng xét

nghiệm chuyên sâu và / hoặc giám sát bằng X quang không được chỉ định chonhững bệnh nhân ung thư vú còn sống không có triệu chứng Điều này đã đượcchứng minh trong một phân tích tổng hợp năm 2005 của hai thử nghiệm ngẫu nhiên

so sánh việc theo dõi định kỳ (khám sức khỏe thường xuyên và chụp nhũ ảnh) sovới giám sát chuyên sâu (bao gồm cả xét nghiệm X quang và xét nghiệm) [36].Không có sự khác biệt giữa các nhóm về thời gian sống thêm tổng thể (tỷ lệ nguy

cơ [HR] 0,96, KTC 95% 0,80-1,15) hoặc thời gian sống không bệnh (HR 0,84,KTC 95% 0,71-1,00)

Chẩn đoán sớm bệnh di căn, chỉ dựa vào hình ảnh và trước khi bắt đầu có các dấuhiệu hoặc triệu chứng lâm sàng, có thể dẫn đến can thiệp sớm hơn, với các độc tínhkèm theo, nhưng không cải thiện khả năng sống sót Mặc dù một tỷ lệ nhỏ bệnhnhân có bệnh di căn hạn chế (ví dụ, di căn phổi hoặc gan riêng biệt) có thể đượcđiều trị bằng phương pháp đa phương thức, liệu những bệnh nhân này có được xácđịnh tốt nhất bằng giám sát sau điều trị tích cực hay không vẫn chưa được biết Hơnnữa, các xét nghiệm hình ảnh và phòng thí nghiệm được sử dụng để giám sát có tỷ

lệ dương tính giả và âm tính giả đáng kể, và tăng chi phí [37] Xét nghiệm bổ sungkhông cần thiết do kết quả dương tính giả tạo ra và sự trấn an sai lệch do xétnghiệm âm tính giả tạo ra có thể ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân ung thư vú

Do đó, chúng tôi khuyến cáo không nên thực hiện các xét nghiệm sau ở phụ nữkhông có triệu chứng, bao gồm (bảng 1) [11]:

● Xét nghiệm chức năng gan - Xét nghiệm chức năng gan thường quy tăng giả ở

80% phụ nữ không có di căn gan [38-40]

● Dấu hiệu khối u huyết thanh - Một số dấu hiệu huyết thanh có sẵn có thể phát

hiện sớm tái phát ung thư vú, bao gồm CA 15-3, kháng nguyên carcinoembryonic(CEA) và CA 27,29 [41-44] Các dấu hiệu sinh học này của ung thư vú tăng lêncùng với sự tiến triển của giai đoạn bệnh nguyên phát và phản ánh tổng gánh nặngbệnh tật của cơ thể (bảng 3) [45-48] Tuy nhiên, chúng không nhạy và không đặchiệu đối với tái phát ung thư vú [44,45] Do đó, việc đo các chất chỉ điểm khối utrong huyết thanh chỉ nên được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhânung thư vú di căn, trong trường hợp không có bệnh tiến triển có thể đo được [49]

● Hình ảnh ngực - Không nên chụp X quang phổi hay chụp cắt lớp vi tính (CT) để

tầm soát di căn phổi ở bệnh nhân không có triệu chứng [50-52] Trong một loạt 416bệnh nhân được theo dõi bằng chụp ảnh ngực định kỳ sau khi hoàn thành điều trịban đầu cho bệnh ung thư vú, chỉ có chín bệnh nhân có di căn phổi biệt lập [53]

● Chụp cắt lớp xương và phosphatase kiềm trong huyết thanh - Không có bằng

chứng cho thấy việc phát hiện sớm di căn xương làm thay đổi diễn biến lâm sàngcủa bệnh Di căn đến xương hầu như luôn được chẩn đoán bằng các triệu chứng,ngay cả khi bệnh nhân được theo dõi định kỳ bằng chụp cắt lớp xương [54-57] Xạhình xương có độ nhạy và độ đặc hiệu ước tính để phát hiện di căn xương tươngứng là khoảng 86 và 81% [58]

Alkaline phosphatase không nhạy và không đặc hiệu đối với di căn xương Trongmột loạt 1601 bệnh nhân ung thư vú dương tính với nút, phosphatase kiềm chỉ tăngcao ở một nửa số bệnh nhân đã biết di căn xương, trong khi xét nghiệm cho thấybất thường ở 28 phần trăm những người không có di căn xương [57]

● Hình ảnh vùng bụng chậu - Không nên siêu âm gan hay chụp CT vùng bụng

như một thành phần thường quy của giám sát sau điều trị [59-61] Trong một loạtlớn hơn 2400 bệnh nhân bao gồm 6628 lần chụp CT vùng chậu được thực hiệntrong thời gian 9 năm, di căn vùng chậu là vị trí duy nhất của bệnh di căn ở 13(0,5%) [60] Tuy nhiên, những phát hiện đã dẫn đến hơn 200 phương pháp chụp Xquang và 50 phương pháp phẫu thuật bổ sung, trong đó 84% mang lại kết quả lànhtính hoặc tiêu cực

● Chụp PET - Không có vai trò nào đối với chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)

trong quá trình theo dõi sau điều trị Trong các nghiên cứu thuần tập hồi cứu và

phân tích tổng hợp 16 nghiên cứu, chụp PET luôn nhạy hơn các chất chỉ điểm khối

u trong huyết thanh và hình ảnh thông thường để chẩn đoán sớm bệnh tái phát 64] Tuy nhiên, tác động đến sự sống còn và chất lượng cuộc sống vẫn chưa đượcgiải quyết, và dường như cách tiếp cận này sẽ không mang lại lợi ích về sự tồn tạihoặc chất lượng cuộc sống

[62-● Tế bào khối u tuần hoàn - Bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng chất

chỉ điểm khối u hoặc tế bào khối u lưu hành (CTC) để đánh giá khả năng tái phátsau khi điều trị ung thư vú nguyên phát [49] Mặc dù sự hiện diện của CTC có liênquan đến tiên lượng xấu hơn đối với những người bị ung thư vú sớm, dữ liệu cònhạn chế và không hỗ trợ việc sử dụng chúng để ra quyết định lâm sàng thường quyliên quan đến các phương pháp điều trị bổ trợ hoặc đánh giá khả năng tái phát.(Xem "Các yếu tố tiên lượng và dự đoán trong ung thư vú giai đoạn đầu, không dicăn", phần ‘Gieo rắc và tuần hoàn các tế bào khối u’.)

THÚC ĐẨY LỐI SỐNG LÀNH MẠNH

Bệnh nhân thường hỏi họ có thể làm gì để cải thiện kết quả chung của họ khỏi ungthư vú Thay đổi lối sống có thể là một cách thay đổi và hiệu quả để tăng cường sứckhỏe thể chất và tinh thần ở những người bị ung thư vú còn sống, đồng thời có thểcải thiện kết quả bệnh tật và tử vong nói chung Dữ liệu quan sát cho thấy rằng tậpthể dục, tránh béo phì và giảm thiểu uống rượu có liên quan đến việc giảm nguy cơtái phát ung thư vú và tử vong ở những người ung thư sống sót [65-68]

Hoạt động thể chất, chế độ ăn uống và trọng lượng cơ thể - Chế độ ăn uống,

hoạt động thể chất và cân nặng được gọi chung là các yếu tố cân bằng năng lượng

vì chúng mô tả mối quan hệ giữa năng lượng tiêu thụ (chế độ ăn uống), năng lượngtiêu hao (hoạt động thể chất) và năng lượng dự trữ (độ béo) Chúng đều có liênquan đến kết quả ung thư, đặc biệt là ở những người sống sót sau ung thư vú (Xem

"Vai trò của chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và trọng lượng cơ thể đối vớinhững người sống sót sau ung thư".)

Một vấn đề dinh dưỡng được những người sống sót sau ung thư vú quan tâm là tácđộng của các sản phẩm đậu nành (có chứa phytoestrogen) đối với tỷ lệ tái phát ungthư vú Mặc dù không có bằng chứng thuyết phục rằng đậu nành ảnh hưởng đếnnguy cơ tái phát, nguy cơ lý thuyết rằng phytoestrogen có thể kích thích sự pháttriển của các bệnh ung thư nhạy cảm với nội tiết tố làm tăng lo ngại rằng ăn nhiềuđậu nành có thể nguy hiểm Vì vậy, điều độ lượng đậu nành thường được khuyếnnghị (Xem "Các yếu tố làm thay đổi nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ".)

Tính an toàn và hiệu quả của nhiều liệu pháp bổ sung dinh dưỡng khác bao gồmcây tầm gửi, vitamin liều cao và các nguyên tố vi lượng như selen, kẽm và đồngvẫn chưa chắc chắn [69] (xem "Các liệu pháp bổ sung và thay thế cho bệnh ungthư") Nồng độ vitamin D cao hơn tại thời điểm chẩn đoán có liên quan đến tiênlượng tốt hơn, đặc biệt là ở phụ nữ tiền mãn kinh [70], nhưng không có dữ liệu thửnghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để thông báo về tác động tiềm năng của việc bổsung vitamin D đối với nguy cơ tái phát

Các liệu pháp bổ sung - Các liệu pháp bổ sung, bao gồm bấm huyệt và chánh

niệm, liệu pháp âm nhạc và yoga đã được ứng dụng như những phương pháp điềutrị ở những người sống sót sau ung thư Mặc dù không có bằng chứng cho thấy

những biện pháp can thiệp này làm giảm số lần tái phát, nhưng chúng có thể cảithiện chất lượng cuộc sống và tinh thần bệnh nhân [71].

Trong một thử nghiệm trên 424 người sống sót sau ung thư vú chưa di căn được chỉđịnh ngẫu nhiên để thực hiện các phương pháp tự bấm huyệt thư giãn, bấm huyệtkích thích hoặc chăm sóc thông thường, cả hai phương pháp bấm huyệt đều làmgiảm sự mệt mỏi dai dẳng trên bệnh nhân và bấm huyệt thư giãn cũng cải thiện chấtlượng giấc ngủ và chất lượng cuộc sống [72] Dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên chothấy một số cải thiện trong tình trạng đau khớp bằng phương pháp châm cứu thực

sự so với châm cứu giả ở phụ nữ dùng thuốc ức chế aromatase [73] (Xem "Liệupháp nội tiết bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú có thụ thể vớihormone", phần 'Tác dụng phụ'.)

Mặc dù những người sống sót sau ung thư vú có thể gặp các tác dụng phụ về mặttâm lý và thể chất từ việc chẩn đoán và điều trị ung thư của họ, một số bằng chứngcho thấy sự cải thiện các triệu chứng này bằng việc thực hành chánh niệm [74-77].Chánh niệm liên quan đến việc nhận thức và chấp nhận những trải nghiệm hiện tạicủa một người, bao gồm suy nghĩ, cảm giác và thể chất [75] Trong một nghiên cứutrên 322 người sống sót sau ung thư vú được chỉ định ngẫu nhiên vào chương trìnhgiảm căng thẳng dựa trên chánh niệm kéo dài sáu tuần, các bệnh nhân trong nhómnghiên cứu đã cải thiện được hàng loạt các triệu chứng, bao gồm sợ tái phát, lo lắng

và mệt mỏi [74 ] Trong một thử nghiệm khác trên 71 bệnh nhân, ứng dụng phươngpháp chánh niệm trong sáu tuần đã giúp giảm căng thẳng và các dấu hiệu viêm Cảithiện về mệt mỏi, giấc ngủ, các triệu chứng vận mạch, và các ảnh hưởng cũng đãđược quan sát [75] Tuy nhiên, sau ba tháng thực hiện, nhiều lợi ích kể trên khôngđược duy trì, cho thấy rằng việc thực hành liên tục các kỹ thuật này thay vì thựchiên 1 lần có thể là chìa khóa để có được lợi ích lâu dài Dữ liệu dài hạn về các

phương pháp thực hành chánh niệm cũng như khả năng áp dụng chúng cho đôngđảo những người sống sót sau ung thư vú cần được nghiên cứu thêm.

Uống rượu - Bằng chứng cho thấy rượu có liên quan đến việc tăng nguy cơ tái

phát vẫn còn hạn chế [68,78-80] Trong nghiên cứu lớn nhất, 1897 phụ nữ sống sótsau ung thư vú (trung bình hai năm sau khi được chẩn đoán) đã tham gia vàonghiên cứu “Dịch tễ học Cuộc sống Sau Ung thư”- Life After Cancer Epidemiology(LACE) [68] Những người uống ≥6 gam rượu mỗi ngày (tương đương với ít nhất

ba đến bốn ly rượu mỗi tuần) có tỷ lệ tái phát cao hơn đáng kể (tỷ lệ nguy cơ [HR]1,35, 95% CI 1,0-1,83) và tử vong do ung thư vú ( HR 1,51, KTC 95% 1,0-2,29) sovới những người uống <0,5 gam mỗi ngày Phụ nữ thừa cân và sau mãn kinh dườngnhư chịu tác hại lớn nhất từ việc uống rượu liên quan đến nguy cơ tái phát ung thư

vú (Xem "Tổng quan về rủi ro và lợi ích của việc uống rượu", phần "Ung thư vú".)

CÁC VẤN ĐỀ TÌNH DỤC VÀ SINH SẢN

Các triệu chứng mãn kinh - Các triệu chứng mãn kinh như các cơn bốc hỏa, khô

và teo âm đạo có thể do lão hóa, hóa trị (ở phụ nữ tiền mãn kinh) và liệu pháp nộitiết (bất kể tình trạng mãn kinh) Cũng có thể có ảnh hưởng đến chức năng tình dụccũng như khả năng sinh sản Những vấn đề này được thảo luận dưới đây:

Các cơn bốc hỏa - Trong khi các thuốc chứa estrogen và progestin đôi khi

được sử dụng để điều trị chứng bốc hỏa ở phụ nữ không có tiền sử ung thư vú,chúng tôi tránh các phương pháp điều trị như vậy ở những phụ nữ có tiền sử ungthư vú vì có nguy cơ tái phát cao liên quan đến các phương pháp điều trị này Việc

xử trí cơn bốc hỏa ở những người sống sót sau ung thư vú cũng tương tự như ởnhững bệnh nhân đang được điều trị ung thư vú (đặc biệt là sự phụ thuộc vào cácphương pháp điều trị không liên quan hormon cho triệu chứng này) và được thảo